Formato de proceso

DECLARACIN JURADA DE INTEGRACIN, INGRESOS Y EGRESOS DEL NCLEO FAMILIAR y ESTADO PATRIMONIALDaMesAo

De uso interno de ANV

Motivo de la declaracin

Declaro bajo juramento y en conocimiento de las responsabilidades penales en el presente indicadas, que constituimos ncleo familiar y que los ingresos, egresos y bienes del mismo son los que se indican a continuacin:

Doc. IdentidadApellidosNombreVnculo (*)Fecha de nacimientoIngresos lquidos mensualesOrigen del ingreso

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(*) Indicar si es Titular o el grado de parentesco con el titular

Gastos mensualesBienes inmuebles

UTE$Gastos comunes$Otros gastosTipoDpto.Localidad

Seccin CatastralN padrnValor estimado

OSE$Educacin$$

Salud$Telefona$$

Deudas$Locomocin$$

Otros bienes (indicar tipo y valor estimado):

Declaro no poseer (

Penalidades En caso de FALSEDAD, OCULTAMIENTO o ADULTERACIN de esta Declaracin Jurada, incurro en responsabilidad civil y penal castigada con 3 a 24 meses de prisin, o 2 a 6 aos de penitenciara segn lo dispuesto por los artculos 237 y 239 del Cdigo Penal. Art. 237: El particular o funcionario pblico que, fuera del ejercicio de sus funciones, hiciere un documento falso o alterare un documento pblico verdadero, ser castigado con dos a seis aos de penitenciara. Art. 239: El que, con motivo de otorgamiento o formalizacin de un documento pblico ante un funcionario pblico, prestare una declaracin falsa sobre su identidad o estado, o cualquier otra circunstancia de hecho, ser castigado con tres a veinticuatro meses de prisinFirmas

C.I.

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