Fa Guias Abril 2011

8/2/2019 Fa Guias Abril 2011

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Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83 1e

ARTCULO ESPECIA L

Otras entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento:Asociaciones: European Association of Echocardiography (EAE), European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), HeartFailure Association (HFA).Grupos de Trabajo: Cardiovascular Surgery, Developmental Anatomy and Pathology, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Thrombosis,

Acute Cardiac Care, Valvular Heart Disease.Consejos: Cardiovascular Imaging, Cardiology Practice, Cardiovascular Primary Care.

*Correspondencia: A.J. Camm.St. Georges University of London.Cranmer Terrace. London SW17 ORE. Reino Unido.Correo electrnico: [email protected]

Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidenciasdisponibles en el momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan

su juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora detomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente,con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a losfrmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.

El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y educa-cional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna de suspartes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorial deEuropean Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.

The European Society of Cardiology 2010. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a: [email protected]

Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de la Gua han sido realizados por el Dr. Ignacio Fernndez Lozano (Madrid, Espaa).

Este artculo completo solo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Esta 2. edicin incorpora las correcciones que la ESC publicahead of print el 5 de abril de 2011y que afectan a la tabla 15 y a la figura 9

Palabras clave: Fibrilacin auricular. European Society of Cardiology. Guas de Prctica Clnica. Anticoagulacin.Control de la frecuencia. Control del ritmo. Tratamiento de la enfermedad causal. Aislamiento de la vena pulmonar.

Ablacin de la aurcula izquierda.

Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular2. edicin corregida. 8 de abril de 2011

Grupo de Trabajo para el Manejo de la Fibrilacin Auricular de la Sociedad Europea de

Cardiologa (ESC).

Desarrolladas con la contribucin especial de European Heart Rhythm Association (EHRA)

Aprobado por European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: A. John Camm (Moderador) (Reino Unido)*, Paulus Kirchhof(Alemania), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Ulrich Schotten (Pases Bajos), Irene Savelieva (ReinoUnido), Sabine Ernst (Reino Unido), Isabelle C. Van Gelder (Pases Bajos), Nawwar Al-Attar (Francia),Gerhard Hindricks (Alemania), Bernard Prendergast (Reino Unido), Hein Heidbuchel (Blgica), OttavioAlfieri (Italia), Annalisa Angelini (Italia), Dan Atar (Noruega), Paolo Colonna (Italia), Raffaele De Caterina(Italia), Johan De Sutter (Blgica), Andreas Goette (Alemania), Bulent Gorenek (Turqua), MagnusHeldal (Noruega), Stefan H. Hohloser (Alemania), Philippe Kolh (Blgica), Jean-Yves Le Heuzey(Francia), Piotr Ponikowski (Polonia) y Frans H. Rutten (Pases Bajos)

Comit de la ESC para la Prctica de las Guas (CPG): Alec Vahanian (Moderador) (Francia), Angelo Auricchio (Suiza), Jeroen Bax

(Pases Bajos), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia),

Richard Hobbs (Reino Unido), Peter Kearney (Irlanda), Theresa McDonagh (Reino Unido), Bogdan A. Popescu (Rumana), Zeljko Reiner

(Croacia), Udo Sechtem (Alemania), Per Anton Sirnes (Noruega), Michal Tendera (Polonia), Panos E. Vardas (Grecia) y Petr Widimsky

(Repblica Checa)

Revisores del documento: Panos E. Vardas (Coordinador de la Revisin del CPG) (Grecia), Vazha Agladze (Georgia), Etienne Aliot

(Francia), Tosho Balabanski (Bulgaria), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suecia), Alessandro Capucci (Italia), Harry Crijns (Pases Bajos),

Bjrn Dahlf (Suecia), Thierry Folliguet (Francia), Michael Glikson (Israel), Marnix Goethals (Blgica), Dietrich C. Gulba (Alemania), Siew

YenHo (Reino Unido), Robert J.M. Klautz (Pases Bajos), Sedat Kose (Turqua), John McMurray (Reino Unido), Pasquale Perrone Filardi

(Italia), Pekka Raatikainen (Finlandia), Mara Jess Salvador (Espaa), Martin J. Schalij (Pases Bajos), Alexander Shpektor (FederacinRusa), Joao Sousa (Portugal), Janina Stepinska (Polonia), Hasso Uuetoa (Estonia), Jos Luis Zamorano (Espaa) y Igor Zupan (Eslovenia)

Los formularios de autorizacin de todos los autores y revisores se encuentran en la pgina web de la ESC www.escardio.org


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2e Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1483.e1-e83

Camm AJ et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular. 2. edicin

4.1.6.5. Intervencin coronariapercutnea electiva 25

4.1.6.6 Infarto de miocardiosin elevacin del ST 25

4.1.6.7. Infarto agudo de miocardiocon elevacin del ST e intervencin

coronaria percutnea 254.1.6.8. Accidente cerebrovascular agudo 264.1.6.9. Aleteo oflutter auricular 27

4.1.7. Cardioversin 274.1.7.1. Cardioversin guiada por

ecocardiografa transesofgica 274.1.8. Mtodos no farmacolgicos para

la prevencin de accidentescerebrovasculares 28

4.2. Manejo de la frecuencia y el ritmo 284.2.1. Manejo agudo de la frecuencia

y el ritmo 284.2.1.1. Control agudo de la frecuencia 28

4.2.1.2. Cardioversin farmacolgica 314.2.1.3. Enfoque pastilla en el bolsillo 354.2.1.4. Cardioversin elctrica 35

4.3. Manejo a largo plazo 374.3.1. Control de la frecuencia y el ritmo 374.3.2. Control de la frecuencia a largo plazo 424.3.3. Control farmacolgico

de la frecuencia 424.3.4. Ablacin y modificacin del nodo

auriculoventricular 434.3.5. Control del ritmo a largo plazo 46

4.3.5.1. Frmacos antiarrtmicospara mantener el ritmo sinusal 46

4.3.5.2. Ablacin con catter de la aurculaizquierda 52

4.3.5.3. Ablacin quirrgica 594.4. Tratamiento de la enfermedad causal 60

4.4.1. Inhibidores de la enzima deconversin de la angiotensinay antagonistas de los receptoresde angiotensina II 60

4.4.2. Antagonistas de la aldosterona 614.4.3. Estatinas 614.4.4. cidos grasos poliinsaturados 63

5. Poblaciones especficas 64

5.1. Insuficiencia cardiaca 645.2. Atletas 655.3. Enfermedad valvular 665.4. Sndrome coronario agudo 675.5. Diabetes mellitus 675.6. Ancianos 685.7. Gestacin 695.8. Fibrilacin auricular postoperatoria 705.9. Hipertiroidismo 725.10. Sndrome de Wolff-Parkinson-White 735.11. Miocardiopata hipertrfica 745.12. Enfermedad pulmonar 75

Bibliografa 76

NDICE DE CONTENIDOS

Abreviaturas y acrnimos 31. Prembulo 42. Introduccin 5

2.1. Epidemiologa 6

2.1.1. Episodios cardiovascularesrelacionados con la fibrilacin auricular 62.1.2. Enfermedades cardiovasculares

y otras asociadas a la fibrilacinauricular 7

2.2. Mecanismos de la fibrilacin auricular 82.2.1. Factores auriculares 82.2.2. Mecanismos electrofisiolgicos 92.2.3. Predisposicin gentica 92.2.4. Correlato clnico 9

3. Deteccin, historia naturaly manejo agudo 103.1. Definicin 10

3.2. Deteccin 113.3. Curso temporal natural 113.4. Tcnicas electrocardiogrficas para

diagnosticar y monitorizar la fibrilacinauricular 11

3.5. Tipos de fibrilacin auricular 123.6. Manejo inicial 133.7. Seguimiento clnico 14

4. Manejo 154.1. Manejo antitrombtico 15

4.1.1. Estratificacin de riesgode accidentes cerebrovascularesy tromboembolia 17

4.1.2. Tratamiento antitrombtico 194.1.2.1. Tratamiento anticoagulante

con antagonistas de la vitamina Kfrente a control 19

4.1.2.2. Tratamiento antiplaquetariofrente a control 20

4.1.2.3. Tratamiento anticoagulantecon antagonistas de la vitamina Kfrente a tratamiento antiplaquetario 21

4.1.2.4. Otros regmenes farmacolgicosantitrombticos 21

4.1.2.5. Frmacos en fase

de investigacin 214.1.3. Recomendaciones actualespara el tratamiento antitrombtico 21

4.1.4. Riesgo de sangrado 224.1.5. Razn normalizada internacional

ptima 234.1.6. Situaciones especiales 24

4.1.6.1. Fibrilacin auricularparoxstica 24

4.1.6.2. Anticoagulacin perioperatoria 244.1.6.3. Enfermedad vascular estable 244.1.6.4. Sndrome coronario agudo o

intervencin coronaria percutnea 24


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CV: cardioversin.DAFNE: Dronedarone Atrial FibrillatioN study

after Electrical cardioversion.DIONYSOS: Randomized Double blind trIal to

evaluate efficacy and safety of drOnedarone[400 mg b.i.d.] versus amiodaroNe [600 mg q.d.for 28 daYS, then 200 mg qd thereafter] for atleast 6 mOnths for the maintenance of Sinusrhythm in patients with atrial fibrillation.

EAPCI: European Association of PercutaneousCardiovascular Interventions.

EAFC: electrocardiograma auricularfraccionado complejo.

ECG: electrocardiograma.EHRA: European Heart Rhythm Association.EMA: European Medicines Agency.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva

crnica.ETE: ecocardiografa transesofgica.EURIDIS: EURopean trial In atrial fibrillation

or flutter patients receiving Dronedarone forthe maIntenance of Sinus rhythm.

FA: fibrilacin auricular.FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo

izquierdo.GISSI-AF: Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nellInsufficienza cardiacaAtrial Fibrillation.

GRACE: Global Registry of Acute CoronaryEvents.

HAS-BLED: hypertension, abnormal renal/liver

function (1 point each), stroke, bleeding historyor predisposition, labile INR, elderly (>65),drugs/alcohol concomitantly (1 point each).

HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation.HOT CAFE: How to Treat Chronic Atrial

Fibrillation.HR: hazard ratio.IC: intervalo de confianza.ICP: intervencin coronaria percutnea.IECA: inhibidores de la enzima de conversin de

la angiotensina.INR: razn normalizada internacional.i.v.: intravenoso.

J-RHYTHM: Japanese Rhythm ManagementTrial for Atrial Fibrillation.LIFE: Losartan Intervention For Endpoint

reduction in hypertension.lpm: latidos por minuto.NYHA: New York Heart Association.o.d.: omni die (todos los das).OR: odds ratio.PIAF: Pharmacological Intervention in Atrial

Fibrillation.PROTECT-AF: System for Embolic PROTECTion

in patients with Atrial Fibrillation.

ABREVIATURAS Y ACRNIMOS

ACO: anticoagulacin oral.ACTIVE: Atrial fibrillation Clopidogrel Trial

with Irbesartan for prevention of VascularEvents.

ACV: accidente cerebrovascular.ADONIS: American-Australian-African trialwith DronedarONe In atrial fibrillation orflutter for the maintenance of Sinus rhythm.

AF-CHF: Atrial Fibrillation and CongestiveHeart Failure.

AFFIRM: Atrial Fibrillation Follow-upInvestigation of Rhythm Management.

ANDROMEDA: ANtiarrhythmic trial withDROnedarone in Moderate-to-severecongestive heart failure Evaluating morbidityDecreAse.

APAF: Ablation for Paroxysmal AtrialFibrillation.

ARB: bloqueador del receptor de angiotensina.ARMYDA: Atorvastatin for Reduction of

MYocardial Dysrhythmia After cardiacsurgery.

ATHENA: A placebo-controlled, double-blind,parallel arm Trial to assess the efficacy ofdronedarone 400 mg b.i.d. for the preventionof cardiovascular Hospitalisation or deathfrom any cause in patiENts with Atrialfibrillation/atrial flutter.

ATRIA: AnTicoagulation and Risk factors In

Atrial fibrillation.AVRO: A Phase III prospective, randomized,doubleblind, Active-controlled, multicentre,superiority study of Vernakalant injection vs.amiodarone in subjects with Recent Onsetatrial fibrillation.

AVERROES: Apixaban VERsus acetylsalicylicacid to pRevent strOkES.

BAFTA: Birmingham Atrial FibrillationTreatment of the Aged.

b.i.d.: bis in die (dos veces al da).CACAF: Catheter Ablation for the Cure of

Atrial Fibrillation.

CHA2DS2-VASc: cardiac failure, hypertension,age 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age 65-74 and sex category(female).

CHADS2: cardiac failure, hypertension, age,diabetes, stroke (doubled).

CHARISMA: Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and Ischemic Stabilisation,Management, and Avoidance.

CHARM: Candesartan in Heart failure:Assessment of Reduction in Mortality andmorbidity.


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mejor estrategia de manejo posible para el trata-miento de un paciente individual con una afeccinconcreta, teniendo en cuenta el impacto que va atener en el resultado clnico y tambin la relacinentre los riesgos y los beneficios de un diagnsticoparticular o de un procedimiento teraputico. Las

guas de prctica clnica no son un sustituto de loslibros de texto. Las implicaciones legales de lasguas de prctica clnica se han discutidopreviamente.

En los ltimos aos, diferentes organizacioneshan elaborado un gran nmero de guas de prcticaclnica y documentos de consenso de expertos,como la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) yotras sociedades y organizaciones. Debido al im-pacto que tienen en la prctica clnica, se han esta-blecido criterios de calidad para el desarrollo de lasguas que permiten tomar las decisiones de formatransparente para el usuario. Las recomendaciones

para la elaboracin de las guas de prctica clnica ylos documentos de consenso de expertos puedenconsultarse en la pgina web de la ESC (http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).

Resumidamente, se designa a una serie de ex-pertos sobre el tema para que realicen una revisinresumida de las evidencias publicadas sobre el ma-nejo y/o la prevencin de una enfermedad determi-nada. Se realiza una evaluacin crtica de los proce-dimientos diagnsticos y teraputicos, incluida laevaluacin de la relacin riesgo/beneficio. Cuandohay datos disponibles, se incluyen tambin estima-ciones de los resultados en salud esperados para po-blaciones ms grandes. El nivel de evidencia y lafuerza de la recomendacin de una opcin terapu-tica particular se sopesan segn escalas predefi-nidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.

Los expertos de los Comits de Redaccin handeclarado por escrito cualquier relacin que sepueda considerar conflicto de intereses real o poten-cial. Estas declaraciones escritas se conservan en losarchivos de la Casa Europea del Corazn, la oficinacentral de la ESC. Si durante el periodo de redac-cin se produce una modificacin en la relacin quese pueda considerar conflicto de intereses, debe ser

notificada a la ESC. El informe del Grupo deTrabajo ha sido financiado en su totalidad por laESC y se ha desarrollado sin ninguna participacinde la industria.

El Comit para la Prctica de las Guas (CPG) dela ESC supervisa y coordina la preparacin denuevas guas de prctica clnica y documentos deconsenso de expertos elaborados por los Grupos deTrabajo, grupos de expertos o paneles de consenso.

El Comit es responsable tambin de la aproba-cin de estas guas de prctica clnica y documentosde consenso de expertos o de sus comunicados. Unavez que se ha finalizado el documento y ha sido

PUFA: cido graso poliinsaturado.RACE: RAte Control versus Electrical

cardioversion for persistent atrial fibrillation.RACE II: RAte Control Efficacy in permanent

atrial fibrillation.

RAAFT: Radiofrequency Ablation AtrialFibrillation Trial.RE-LY: Randomized Evaluation of Long-

term anticoagulant therapY with dabigatranetexilate.

RIKS-HIA: Register of Information andKnowledge about Swedish Heart Intensivecare Admissions.

RR: riesgo relativo.SAFE-T: Sotalol, Amiodarone, atrial

Fibrillation Efficacy Trial.SAFE: Screening for AF in the Elderly.SCA: sndrome coronario agudo.

SPAF: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation.STAF: Strategies of Treatment of AtrialFibrillation.

STOP-AF: Sustained Treatment Of ParoxysmalAtrial Fibrillation.

t.i.d.: ter in die (tres veces al da).TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction.TRANSCEND: Telmisartan Randomized

AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjectswith cardiovascular Disease.

TRC: tratamiento de resincronizacin cardiaca.VALUE: Valsartan Antihypertensive Long-term

Use Evaluation.

VKA: antagonista de la vitamina K.WASPO: Warfarin versus Aspirin for Stroke

Prevention in Octogenarians with AF.

1. PREMBULO(*)

Las guas de prctica clnica y los documentos deconsenso de expertos tienen como objetivo pre-sentar todas las evidencias relevantes sobre un temaparticular para ayudar a los mdicos a escoger la

(*) La nueva Gua Europea de manejo de la fibrilacin auricular incorporalos avances realizados en el manejo de la enfermedad durante los ltimosaos. Incorpora los resultados de nuevos frmacos antiarrtmicos comola dronedarona y cambia las recomendaciones de anticoagulacin,preparndose para la llegada al mercado de nuevos frmacosanticoagulantes por va oral.La fibrilacin auricular es la arritmia sostenida ms frecuente, en relacincon la edad y factores de riesgo cardiovascular. En nuestro medio ocurreen ms del 10% de los pacientes hipertensos mayores de 65 aos1.Un correcto manejo del tratamiento anticoagulante es esencial paraminimizar las complicaciones durante el seguimiento.1. Morillas P, Pallars V, Llisterri JL, Sanchis C, Snchez T, Fcila L, et al.Prevalencia de fibrilacin auricular y uso de frmacos antitrombticos enel paciente hipertenso 65 aos. El registro FAPRES. Rev Esp Cardiol.2010;63:943-50.


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Este tipo de sondeos y registros tambin posibilitala evaluacin del impacto que la implementacinestricta de sus recomendaciones tiene en el resul-tado clnico de los pacientes. Las guas de prcticaclnica y las recomendaciones deben asistir a losprofesionales de la salud a tomar decisiones clnicasen su ejercicio diario; no obstante, el juicio ltimosobre el cuidado de un paciente en particular debeser tomado por el mdico que est a su cargo.

2. INTRODUCCIN

La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia car-diaca sostenida ms frecuente, y tiene lugar en un1-2% de la poblacin general. Ms de 6 millones deeuropeos padecen esta arritmia, y se calcula que suprevalencia se va a doblar, como mnimo, en losprximos 50 aos a medida que la poblacin enve-

jezca. Han pasado 4 aos desde que se publicaronlas ltimas Guas de Prctica Clnica de FA y ya senecesita una nueva versin.

La FA aumenta 5 veces el riesgo de accidente ce-rebrovascular (ACV) y 1 de cada 5 ACV se atribuyea esta arritmia. Los ACV isqumicos asociados a

FA son a menudo fatales, y los pacientes que sobre-viven quedan ms discapacitados por su episodioisqumico y son ms propensos a sufrir recurrenciasque los pacientes con otras causas de ACV. En con-secuencia, el riesgo de muerte por ACV relacionadocon FA es el doble, y los costes de su manejo estnaumentados 1,5 veces. Se ha realizado mucho tra-bajo de investigacin sobre la prevencin de losACV, lo que ha tenido una clara influencia en estasGuas.

En la mayora de los pacientes parece haber unaprogresin inexorable de la FA hacia formas persis-tentes o permanentes asociadas al desarrollo ulte-

aprobado por todos los expertos que forman partedel Grupo de Trabajo, se enva a especialistas ex-ternos para su revisin. El documento se revisa y fi-nalmente es aprobado por el CPG y publicadodespus.

Despus de su publicacin, es primordial que seproduzca una difusin del mensaje. Para ello, puedeser de ayuda la publicacin de resmenes ejecutivosy la produccin de versiones de bolsillo o versionesque puedan descargarse en PDA. Sin embargo, lossondeos han demostrado que los usuarios a los quevan dirigidas estas Guas a menudo no conocen suexistencia o simplemente no las ponen en prctica;por lo tanto, son necesarios los programas de im-plementacin, que forman una parte importante dela diseminacin del conocimiento. La ESC organizareuniones que se dirigen a sus sociedades nacionalesy a los lderes de opinin en Europa. Tambinpueden llevarse a cabo reuniones para la implemen-tacin nacional de estas recomendaciones, una vezque las Guas han sido aprobadas por las socie-dades miembro de la ESC y traducidas al idiomanacional. Los programas de implementacin sonnecesarios porque se ha demostrado que los resul-

tados clnicos se ven favorablemente influidos porla aplicacin de las recomendaciones clnicas.En conjunto, la funcin de las guas de prctica

clnica o los documentos de consenso de expertosincluye no solamente la integracin de la investiga-cin ms reciente, sino tambin la creacin de ins-trumentos educacionales y programas de implemen-tacin para las recomendaciones. El crculo entre lainvestigacin clnica, la redaccin de las Guas y suimplementacin en la prctica clnica slo puedecompletarse si se organizan sondeos y registros paraverificar que la prctica clnica actual se hace deacuerdo con lo que se recomienda en las Guas.

TABLA 1. Clases de recomendacin

Clases de recomendacin Definicin

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamientoes beneficioso, til y efectivo

Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficaciaClase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin

Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puedeser perjudicial

TABLA 2. Niveles de evidencia

Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos con distribucin aleatoria o metaanlisisNivel de evidencia B Datos procedentes de un nico ensayo clnico con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin aleatoriaNivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros


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Las crecientes y diversas posibilidades y restric-ciones de la atencin mdica dentro de Europa difi-cultan la formulacin de unas Guas que sean vlidasen todos los pases europeos. Existen diferencias en ladisponibilidad de los tratamientos, el acceso a la aten-cin mdica y las caractersticas de los pacientes en

Europa y otras partes del mundo. Por lo tanto, estasGuas de Prctica Clnica europeas, aunque estn ba-sadas en gran medida en datos recopilados global-mente, pueden necesitar algunas modificacionescuando se aplican a mltiples contextos sanitarios.

2.1. Epidemiologa

La FA afecta a un 1-2% de la poblacin, y esteporcentaje probablemente aumentar en losprximos 50 aos1,2. En pacientes con ACV agudo,la monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) siste-mtica puede identificar la FA en 1/20 individuos,

un nmero significativamente mayor que el que sepuede identificar mediante un ECG estndar de 12derivaciones. La FA puede permanecer sin diagnos-ticar durante mucho tiempo (FA silente)3 y muchospacientes con FA nunca van a acudir al hospital4.Por lo tanto, la prevalencia real de la FA proba-blemente est ms cerca del 2% de la poblacin3. Laprevalencia de la FA aumenta con la edad, desde el0,5% a los 40-50 aos hasta un 5-15% a los80 aos1,2,5-7. Los varones estn afectados ms fre-cuentemente que las mujeres. El riesgo de sufrir FAa lo largo de la vida est en torno al 25% en las per-sonas que han alcanzado la edad de 40 aos8. Laprevalencia e incidencia de FA en las poblacionesno caucsicas no est tan bien estudiada. La inci-dencia de FA parece seguir una tendencia al alza (el13% en las pasadas dos dcadas).

2.1.1. Episodios cardiovasculares relacionadoscon la fibrilacin auricular

La FA est asociada a una tasa aumentada demuerte, ACV y otros episodios tromboemblicos,insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, prdidade calidad de vida, capacidad reducida para el ejer-

cicio y disfuncin ventricular izquierda (tabla 3).La FA dobla la tasa de mortalidad, independien-temente de otros predictores conocidos de morta-lidad3,9. Slo el tratamiento antitrombtico se hademostrado capaz de reducir las muertes relacio-nadas con la FA10.

Los ACV en la FA son a menudo graves y pro-ducen discapacidad a largo plazo o muerte.Aproximadamente 1 de cada 5 ACV se debe a FA;adems, la FA silente no diagnosticada es unacausa probable de algunos ACV criptognicos3,11.La FA paroxstica conlleva el mismo riesgo de ACVque la FA persistente o permanente12.

rior de la enfermedad que puede subyacer al meca-nismo de la arritmia. Se han logrado algunosavances en la comprensin del desarrollo dinmicode la FA desde su estado preclnico, como unaarritmia en espera, hasta su expresin final, comouna arritmia cardiaca irreversible y terminal aso-

ciada a episodios cardiovasculares adversos serios.Una gran parte del esfuerzo teraputico recientecon los tratamientos causales (upstream thera-pies) se ha invertido en retrasar o detener la progre-sin de la FA debida a la enfermedad cardiovas-cular subyacente y a la propia FA. El xito logradoes escaso, y as se hace constar en estas Guas.

La frustracin clnica ha sido alimentada por nu-merosos ensayos clnicos que han descrito que elobjetivo estratgico de mantener el ritmo sinusal notiene un valor demostrable cuando se compara conla aproximacin laisser-faire de dejar que la FAsiga su curso, excepto en la restriccin de la fre-

cuencia ventricular. No se ha establecido ningunaventaja del control estricto de la frecuencia. Estoshallazgos aleccionadores no encajan con las gravescomplicaciones asociadas a la FA en los registros yestudios epidemiolgicos. No obstante, los nuevostratamientos antiarrtmicos pueden aportar valoraadido y han estimulado algunas recomendacionesde estas Guas.

El problema del diagnstico precoz de la FA seencuentra agravado por la naturaleza a menudosilente del trastorno del ritmo. En aproximada-mente un tercio de los pacientes con esta arritmia,el paciente no es consciente de la existencia de FAasintomtica. Una deteccin mucho ms precoz dela arritmia puede facilitar la administracin atiempo de tratamientos para proteger al paciente noslo de las consecuencias de la arritmia, sino tam-bin de la progresin de la FA desde una condicinfcilmente tratable hacia un problema totalmenterefractario. La monitorizacin y la bsqueda siste-mtica, tal como se defiende en estas Guas, puedenayudar a alcanzar este objetivo.

En la dcada pasada se ha producido un desa-rrollo rpido e importante de intervenciones no far-macolgicas dirigidas a evitar que ocurra la FA o

limitar su expresin. Algunas tcnicas de ablacin,normalmente realizadas de forma percutnea conayuda de un catter, se han demostrado tiles parael tratamiento de FA, especialmente para reducir lacarga sintomtica asociada a la arritmia, hasta ungrado tal que en algunos pacientes se puede al-canzar la curacin. Las nuevas Guas reconocenestos avances. Cuando se aplican junto con losprincipales frmacos de nuevo desarrollo, talescomo frmacos antitrombticos nuevos y frmacosantiarrtmicos emergentes ms seguros, estas op-ciones teraputicas deberan ayudar a mejorar el re-sultado clnico en los pacientes con FA.


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dores del riesgo cardiovascular total y/o dao car-diaco, y no slo simples factores causales.

El envejecimiento aumenta el riesgo de FA, pro-bablemente por prdida y aislamiento del miocardioauricular dependiente de la edad y por los tras-tornos de conduccin asociados a ello (vase sec-cin 2.2).

La hipertensin es un factor de riesgo de la inci-dencia (diagnosticada por primera vez) de FA y lascomplicaciones relacionadas con la FA, tales comolos ACV y la tromboembolia sistmica.

La insuficiencia cardiaca sintomtica (clase fun-cional II-IV de la New York Heart Association[NYHA]) est presente en un 30% de los pacientescon FA14,15, y la FA se encuentra en hasta un 30-40%de los pacientes con insuficiencia cardiaca, depen-diendo de la causa subyacente y la gravedad de la in-suficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca puedeser tanto una consecuencia de la FA (p. ej., en la ta-quimiocardiopata o descompensacin en la fase ini-cial aguda de la FA) como una causa de la arritmiadebida al aumento de la presin auricular y sobre-carga de volumen, disfuncin valvular secundaria o

estimulacin neurohumoral crnica.Debe sospecharse taquimiocardiopata cuando ladisfuncin ventricular izquierda se presenta en pa-cientes con ritmo ventricular rpido en ausencia designos de cardiomiopata estructural. Se confirmamediante normalizacin o mejora de la funcin delventrculo izquierdo cuando se consigue un buencontrol del ritmo en la FA o una reversin a ritmosinusal.

Las valvulopatas se encuentran en un 30%aproximadamente de los pacientes con FA14,15. LaFA causada por una distensin de la aurcula iz-quierda es una manifestacin precoz de estenosis

Las hospitalizaciones debidas a FA son causa deun tercio de todos los ingresos por arritmias car-diacas. Las principales causas son por sndrome co-ronario agudo (SCA), empeoramiento de la insufi-ciencia cardiaca, complicaciones tromboemblicasy manejo agudo de la arritmia.

La disfuncin cognitiva, incluida la demencia vas-cular, puede estar relacionada con la FA. Algunosestudios observacionales pequeos indican que losepisodios emblicos asintomticos pueden contri-buir a la disfuncin cognitiva en pacientes con FAen ausencia de un ACV manifiesto11.

La calidad de vida y la capacidad para el ejercicioestn disminuidas en los pacientes con FA. Los pa-cientes con FA tienen una calidad de vida significa-tivamente peor que la de controles sanos, la pobla-cin general o los pacientes con cardiopataisqumica en ritmo sinusal13.

La funcin ventricular izquierda a menudo estdeteriorada por el ritmo ventricular irregular y r-pido y por la prdida de la funcin contrctil auri-cular y el aumento de la presin telediastlica dellenado del ventrculo izquierdo. Tanto el control

de la frecuencia como el mantenimiento del ritmosinusal pueden mejorar la funcin ventricular iz-quierda en pacientes con FA.

2.1.2. Enfermedades cardiovasculares y otrasasociadas a la fibrilacin auricular

La FA est asociada a diversas enfermedadescardiovasculares14,15. Las condiciones mdicas con-comitantes tienen un efecto aditivo en la perpetua-cin de la FA al promover la existencia de un sus-trato que mantiene la FA (vase la seccin 2.2). Lasenfermedades asociadas a FA tambin son marca-

TABLA 3. Eventos clnicos (resultados) afectados por la fibrilacin auricular

Parmetro clnico Cambio relativo en pacientes con FA

1. Muerte Se dobla la tasa de mortalidad

2. Accidente cerebrovascular (incluye accidente cerebrovascular Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular; la FA se asocia a accidenteshemorrgico y sangrado cerebral) cerebrovasculares ms graves

3. Hospitalizaciones Las hospitalizaciones son frecuentes en los pacientes con FA y puedencontribuir al deterioro de la calidad de vida

4. Calidad de vida y capacidad para el ejercicio Amplia variacin, desde ausencia de efecto a gran reduccin. La FA puedecausar una angustia importante por las palpitaciones y otros sntomasrelacionados con la FA

5. Funcin ventricular izquierda Amplia variacin, desde ausencia de cambios a taquimiocardiopatacon insuficiencia cardiaca aguda

FA: fibrilacin auricular.Los episodios clnicos se enumeran por orden jerrquico modificado a partir de una propuesta surgida en un documento de consenso reciente 3. La prevencin de estosepisodios clnicos es el principal objetivo teraputico en pacientes con FA.


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2.2. Mecanismos de la fibrilacin auricular

2.2.1. Factores auriculares

Cambios fisiopatolgicos que preceden a la fibrila-cin auricular. Cualquier tipo de cardiopata estruc-

tural puede desencadenar un proceso lento peroprogresivo de remodelado estructural tanto en losventrculos como en las aurculas. En las aurculas,la proliferacin y diferenciacin de los fibroblastosen miofibroblastos y el aumento del depsito de te-

jido conectivo y fibrosis son los marcadores distin-tivos de este proceso. El remodelado estructuralproduce una disociacin elctrica entre los hacesmusculares y heterogeneidad de la conduccin localque facilita el inicio y la perpetuacin de la FA.Este sustrato electroanatmico permite que se pro-duzcan mltiples circuitos pequeos de reentradaque pueden estabilizar la arritmia. Las anomalas

estructurales descritas en los pacientes con FA seresumen en la tabla 4.

Cambios fisiopatolgicos como consecuencia de lafibrilacin auricular. Despus del inicio de la FA, seproduce una serie de cambios en las propiedadeselectrofisiolgicas, la funcin mecnica y la ultraes-tructura de las aurculas, con una evolucin tem-poral diferente y con distintas consecuencias fisio-patolgicas18. En humanos se ha documentado unacortamiento del periodo refractario efectivo auri-cular en los primeros das de FA19. El proceso de re-modelado elctrico contribuye al aumento de la es-tabilidad de la FA durante los primeros dasdespus del inicio. Los principales mecanismos ce-lulares que subyacen al acortamiento del periodorefractario son la regulacin a la baja de la corrientede entrada de Ca2+ a travs de los canales de tipo L

y/o insuficiencia mitral. La FA ocurre en fases tar-das de la valvulopata artica. Mientras que laFA reumtica era un hallazgo frecuente en el pa-sado, hoy es relativamente rara en Europa.

Las miocardiopatas, incluidas las enfermedadescardiacas elctricas primarias16, suponen un riesgo

aumentado de FA, especialmente en pacientes j-venes. Ciertas miocardiopatas relativamente rarasse encuentran en un 10% de los pacientes conFA14,15. Una pequea proporcin de pacientes conFA aislada presentan mutaciones conocidas paramiocardiopatas elctricas.

La comunicacin interauricular se asocia a FA enun 10-15% de los pacientes de los registros ms an-tiguos. Esta asociacin tiene importantes implica-ciones clnicas para el manejo antitrombtico depacientes con ACV previo o accidente isqumicotransitorio previo y un defecto septal auricular.

Otros defectos cardiacos congnitos con riesgo de

FA son los pacientes con ventrculos nicos, tras laoperacin de Mustard para la transposicin de lasgrandes arterias o despus de la ciruga de Fontan.

La cardiopata isqumica est presente en msdel 20% de la poblacin con FA14,15. No se conoce sila enfermedad coronaria no complicada per se (is-quemia auricular) predispone a la FA ni cmo laFA interacciona con la perfusin coronaria17.

La disfuncin tiroidea manifiesta puede ser lanica causa de FA y puede predisponer a complica-ciones relacionadas con la FA. En registros re-cientes, se ha visto que el hipertiroidismo y el hipo-tiroidismo son causas relativamente infrecuentes enla poblacin con FA14,15, aunque la disfuncin ti-roidea subclnica puede contribuir a ella.

La obesidad se encuentra en un 25% de los pa-cientes con FA15, y el ndice de masa corporal mediofue 27,5 (equivalente a una obesidad moderada) enun registro alemn de gran tamao.

La diabetes mellitus que requiere tratamiento m-dico se encuentra en un 20% de los pacientes conFA y puede contribuir al dao auricular.

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) se encuentra en un 10-15% de los pacientescon FA, y probablemente es ms un marcador de

riesgo cardiovascular total que un factor predispo-nente a la FA especfico.La apnea del sueo, especialmente cuando se

asocia a hipertensin, diabetes mellitus y cardio-pata estructural, puede ser un factor fisiopatol-gico de FA debido a los aumentos en la presin y eltamao auriculares inducidos por la apnea o loscambios autonmicos.

La enfermedad renal crnica est presente en un10-15% de los pacientes con FA. La insuficienciarenal puede aumentar el riesgo de complicacionescardiovasculares relacionadas con la FA, aunquehay pocos datos controlados.

TABLA 4.Anomalas estructurales asociadasa la fibrilacin auricular

Alteraciones de la matriz extracelularFibrosis intersticial y de reemplazoCambios inflamatorios

Depsito amiloide

Alteraciones de los miocitosApoptosisNecrosisHipertrofiaDesdiferenciacinRedistribucin de las gap junctions

Acumulacin de sustratos intracelulares (hemocromatosis, glucgeno)

Cambios microvasculares

Remodelado endocrdico (fibrosis endomiocrdica)


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ples ondas mantienen la arritmia. Aunque en la ma-yora de los pacientes con FA paroxstica se puedeidentificar el origen localizado de la arritmia, estoes mucho ms difcil de conseguir en pacientes conFA persistente o permanente.

2.2.3. Predisposicin genticaLa FA tiene un componente familiar, especial-

mente la FA de inicio temprano22. Durante los l-timos aos, se han identificado numerosos sn-dromes cardiacos hereditarios asociados a la FA.Tanto el sndrome de QT largo como el sndromede QT corto y el sndrome de Brugada estn aso-ciados a arritmias supraventriculares, que a me-nudo incluyen la FA23. La FA tambin ocurre fre-cuentemente en diversas enfermedades hereditarias,como la miocardiopata hipertrfica, una forma fa-miliar de preexcitacin ventricular, y la hipertrofia

ventricular izquierda anormal asociada a muta-ciones del gen PRKAG. Otras formas familiares deFA estn asociadas a mutaciones en el gen que co-difica el pptido natriurtico auricular24, mutacionesde prdida de funcin en el gen del canal cardiacode sodio SCN5A25 o ganancia de funcin en el canalcardiaco de potasio26. Adems, varios locigenticosque se encuentran prximos a los genes PITX2 yZFHX3 se asocian a FA y ACV cardioemblicos enestudios poblacionales27. Se desconoce actualmentecul es el papel fisiopatolgico de otras anomalasgenticas en el inicio y la perpetuacin de la FA23.

2.2.4. Correlato clnico

Conduccin auriculoventricular. En pacientes conFA y un sistema de conduccin normal (en ausenciade vas accesorias auriculoventriculares o disfun-cin His-Purkinje), el nodo auriculoventricular fun-ciona como un filtro de frecuencia para prevenirfrecuencias ventriculares rpidas. Los principalesmecanismos que limitan la conduccin auriculoven-tricular son la refractariedad intrnseca del nodoauriculoventricular y la conduccin oculta. Los im-pulsos elctricos que llegan al nodo auriculoventri-

cular pueden no ser conducidos hasta los ventr-culos, pero pueden alterar la refractariedad delnodo auriculoventricular y enlentecer o bloquearlos latidos auriculares siguientes.

Las fluctuaciones en el tono simptico y parasim-ptico producen variaciones en la frecuencia ventri-cular durante el ciclo diurno o durante el ejercicio.La alta variabilidad de la frecuencia ventricular amenudo es un reto teraputico. Los digitlicos, queenlentecen la frecuencia ventricular al aumentar eltono parasimptico, son efectivos para controlar lafrecuencia cardiaca en reposo, pero su efectividades menor durante el ejercicio. Los bloqueadores

y la regulacin al alza de las corrientes rectifica-doras de entrada de K+. La recuperacin de la re-fractariedad auricular normal tiene lugar en los pri-meros das del restablecimiento del ritmo sinusal.

La perturbacin de la funcin contrctil auriculartambin ocurre en el plazo de unos das desde el

inicio de la FA. Los principales mecanismos celu-lares de la disfuncin contrctil auricular son la re-gulacin a la baja de la corriente de entrada deCa2+, la alteracin de la liberacin de Ca2+ desde losreservorios intracelulares y alteraciones energticasmiofibrilares.

En pacientes con FA aislada, se han documen-tado cambios inflamatorios y fibrosis20.

2.2.2. Mecanismos electrofisiolgicos

El inicio y la perpetuacin de una taquiarritmiarequieren la existencia de unos desencadenantes y

un sustrato para su mantenimiento. Estos meca-nismos no son mutuamente excluyentes y probable-mente coexisten en diferentes momentos.

Mecanismos focales. Los mecanismos focales quepotencialmente contribuyen al inicio y la perpetua-cin de la FA han sido objeto de gran atencin21.Los mecanismos celulares de la actividad focalpueden incluir tanto la actividad desencadenadacomo la reentrada. Debido a la existencia de pe-riodos refractarios ms cortos y los cambiosabruptos en la orientacin de las fibras de miocitos,las venas pulmonares tienen un potencial mayorpara iniciar y perpetuar las taquiarritmiasauriculares.

La ablacin de las regiones que tienen una fre-cuencia dominante elevada, localizadas fundamen-talmente en (o cerca de) las uniones entre las venaspulmonares y la aurcula izquierda, se acompaa deuna prolongacin progresiva de la longitud del ciclode FA y la conversin a ritmo sinusal en pacientescon FA paroxstica, mientras que en la FA persis-tente las regiones con una frecuencia dominanteelevada estn dispersas por las aurculas y la abla-cin o conversin a ritmo sinusal es ms difcil.

La hiptesis de mltiples ondas. Segn la hiptesisde mltiples ondas, la FA se perpeta por una con-duccin continua de varias ondas independientesque se propagan por la musculatura auricular si-guiendo lo que parece ser un patrn catico. Losfrentes de onda de fibrilacin sufren continuamenteinteracciones con otras ondas, en el sentido de laprogresin y en el sentido inverso, lo que produceuna fractura y la generacin de nuevos frentes deonda, su colisin y fusin, que tiende a reducir sunmero. Mientras el nmero de frentes de onda nodescienda por debajo de un nivel crtico, las mlti-


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siva, la denudacin endocrdica y la infiltracinedematosa/fibroelstica de la matriz extracelular.La orejuela izquierda es la fuente dominante de em-bolia (> 90%) en la FA no valvular29. Las anoma-las de los elementos sanguneos (clulas o factoreshumorales) estn bien descritas en la FA e incluyen

la activacin plaquetaria y hemosttica, as como lainflamacin y las alteraciones del factor decrecimiento29.

3. DETECCIN, HISTORIA NATURALY MANEJO AGUDO

3.1. Definicin

La FA se define como una arritmia cardiaca conlas siguientes caractersticas:

1. El ECG de superficie muestra intervalos R-R

absolutamente irregulares (por ello, la FA se co-noce a veces como la arritmia absoluta), es decir,los intervalos R-R no siguen un patrn repetitivo.

2. No hay ondas P definidas en el ECG de super-ficie. Se puede observar una cierta actividad elc-trica auricular regular en algunas derivaciones delECG, ms frecuentemente en la derivacin V1.

3. La longitud del ciclo auricular (cuando es vi-sible), es decir, el intervalo entre dos activaciones au-riculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).

Diagnstico diferencial

Diversas arritmias supraventriculares, sobre todolas taquicardias auriculares y el aleteo oflutter auri-cular, pero tambin algunas formas raras de ectopiaauricular frecuente o incluso la conduccin nodalauriculoventricular antergrada dual, pueden pre-sentarse con intervalos R-R rpidos e irregulares yparecerse a la FA. La mayor parte de las taquicar-dias auriculares y el aleteo presentan ciclos auricu-lares de duracin 200 ms. Los pacientes quetoman frmacos antiarrtmicos pueden tener ciclosauriculares de duracin ms lenta durante la FA.

Normalmente se requiere una monitorizacin por

ECG durante la arritmia para diferenciar el diag-nstico habitual de FA de otros ritmos supraventri-culares raros con intervalos R-R irregulares o de lapresencia habitual de extrasstoles ventriculares.Cualquier episodio de sospecha de FA debe moni-torizarse mediante ECG de 12 derivaciones de du-racin y calidad suficientes para valorar la acti-vidad auricular. Ocasionalmente, cuando el ritmoventricular es rpido, el bloqueo del nodo auriculo-ventricular durante la maniobra de Valsalva, el ma-saje carotdeo o la administracin intravenosa deadenosina30 pueden ayudar a desenmascarar la acti-vidad auricular.

beta y los antagonistas no dihidropiridnicos delcalcio reducen la frecuencia ventricular tanto en re-poso como durante el ejercicio.

Se pueden producir frecuencias ventriculares r-pidas que pueden poner en riesgo la vida de los pa-cientes con sndromes de preexcitacin. En pa-

cientes con FA y sndromes de preexcitacin, laadministracin de compuestos que reducen la con-duccin del nodo auriculoventricular sin prolongarlos periodos refractarios entre la aurcula y la vaaccesoria (p. ej., verapamilo, diltiazem y digitlicos)puede acelerar la conduccin a travs de la vaaccesoria.

Cambios hemodinmicos. Los factores que afectana la funcin hemodinmica en pacientes con FA in-cluyen la prdida de contraccin auricular coordi-nada, frecuencias ventriculares elevadas, irregula-ridad de la respuesta ventricular y reduccin del

flujo sanguneo miocrdico, as como alteraciones alargo plazo, como miocardiopata auricular oventricular.

La prdida aguda de la funcin mecnica auri-cular coordinada tras el inicio de FA reduce el gastocardiaco en un 5-15%. Este efecto es ms pronun-ciado en pacientes con distensibilidad ventriculardisminuida en los que la contraccin auricular con-tribuye de forma significativa al llenado ventricular.Las frecuencias ventriculares elevadas limitan el lle-nado ventricular debido a un intervalo diastlicocorto. El retraso en la conduccin intraventricularo interventricular relacionado con la frecuenciapuede conducir a una desincronizacin del ventr-culo izquierdo y posteriormente a una reduccin delgasto cardiaco.

Adems, la irregularidad de la frecuencia ventri-cular puede reducir el gasto cardiaco. Debido a larelacin que existe entre fuerza e intervalo, las fluc-tuaciones de los intervalos R-R producen una granvariabilidad en la fuerza del latido cardiaco ulteriory a menudo causan un dficit en el pulso.

La elevacin persistente de la frecuencia ventri-cular por encima de 120-130 lpm puede producir ta-quimiocardiopata ventricular28. La reduccin de la

frecuencia cardiaca es capaz de restablecer la fun-cin ventricular normal y prevenir la dilatacinposterior y el dao auricular.

Tromboembolia. El riesgo de ACV y embolia sis-tmica en pacientes con FA est ligado a diversosmecanismos fisiopatolgicos subyacentes29. Lasanomalas de flujo en la FA se evidencian por laestasis dentro de la aurcula izquierda, con velo-cidad de flujo reducida en la orejuela izquierda, y sevisualizan como ecocontraste espontneo en la eco-cardiografa transesofgica. Las anomalas endo-crdicas incluyen la dilatacin auricular progre-


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3.3. Curso temporal natural

La FA progresa desde episodios cortos y raroshacia ataques ms frecuentes y prolongados. Con eltiempo (aos), muchos pacientes adquieren formaspersistentes de FA (fig. 1). Slo una pequea pro-

porcin de pacientes que no tienen enfermedadesque favorecen la FA (vase seccin 2.1.2) perma-necen en FA paroxstica durante varias dcadas (un2-3% de los pacientes con FA)32. La distribucin delas recurrencias de FA paroxstica no es aleatoria,sino que se encuentra agrupada3. La carga de FApuede variar notablemente durante meses o inclusoaos en pacientes individuales3. La FA asintom-tica es comn incluso entre pacientes sintomticos,independientemente de si la presentacin inicial fueparoxstica o persistente. Este aspecto tiene impor-tantes implicaciones para la continuacin o la inte-rrupcin de los tratamientos dirigidos a prevenir las

complicaciones asociadas a la FA.

3.4. Tcnicas electrocardiogrficas paradiagnosticar y monitorizar la fibrilacinauricular

La intensidad y la duracin de la monitorizacindebe determinarse segn la necesidad clnica paraestablecer el diagnstico, y debe estar dirigida fun-damentalmente por el impacto clnico de la FA. Amenudo se requiere una monitorizacin ms intensade la FA en los estudios clnicos que en la prcticaclnica3,33.

Pacientes con sospecha de FA no diagnosticada

En pacientes con sospecha de FA, se recomiendacomo primer paso para establecer el diagnstico

3.2. Deteccin

La existencia de pulso irregular debe despertarsiempre la sospecha de FA, aunque es necesariauna monitorizacin por ECG para diagnosticarla FA. Cualquier arritmia que tenga caracters-

ticas electrocardiogrficas de FA y dure lo sufi-ciente para que se pueda registrar con un ECG de12 derivaciones, o por lo menos 30 s en tira deritmo, se debe considerar como FA3,31. La fre-cuencia cardiaca en la FA se puede calcular apartir de un ECG estndar de 12 derivacionesmultiplicando por 6 el nmero de intervalos R-Rsobre la tira de ritmo de 10 s (registrada a25 mm/s). El riesgo de complicaciones relacio-nadas con la FA no es diferente entre los episo-dios de FA cortos y las formas persistentes de laarritmia12. Por lo tanto, es importante detectar laFA paroxstica para prevenir las complicaciones

relacionadas con la FA (como los ACV). Sin em-bargo, los episodios cortos de taquicardia auri-cular rpida, como los detectados por marca-pasos, desfibriladores y otros dispositivos im-plantables, pueden no estar relacionados concomplicaciones tromboemblicas, a menos que suduracin exceda varias horas (vase seccin 3.4).

La FA puede manifestarse inicialmente como unACV isqumico o un ataque isqumico transitorio,y es razonable presumir que la mayor parte de lospacientes experimentan episodios asintomticos dearritmia, a menudo autolimitados, antes de que sediagnostique la FA por primera vez. La tasa de re-currencia de la FA es del 10% en el primer ao des-pus del diagnstico inicial y un 5% anual despus.Las comorbilidades y la edad aceleran significativa-mente la progresin de la FA y la aparicin decomplicaciones3,23.

Persistente

FA

Silente Paroxstica Persistente delarga duracin

Permanente

Tratamiento causal de condiciones concomitantes

Anticoagulacin

Control de la frecuencia

Antiarrtmicos

Ablacin

Cardioversin

FAdocumentada

porprimeravez

Fig. 1. Curso temporal natural de la FA.Los recuadros beige muestran una secuen-cia tpica de periodos en FA sobre un estadode fondo en ritmo sinusal e ilustran la pro-gresin de la FA desde una forma silente yno diagnosticada hacia formas paroxsticasy crnicas, algunas veces sintomticas. Las

barras superiores indican las medidas tera-puticas que pueden aplicarse. Los recua-dros rojos indican los tratamientos que sehan demostrado efectivos contra los episo-dios adversos de la FA, como los accidentescerebrovasculares o la insuficiencia cardiacaaguda. Los recuadros verdes indican trata-mientos actualmente en uso para aliviar lossntomas, pero que pueden contribuir en elfuturo a reducir las complicaciones relacio-nadas con la FA. El control de la frecuenciacardiaca (recuadro azul) es til para aliviarlos sntomas y puede mejorar los resultadoscardiovasculares. FA: fibrilacin auricular.


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Holter de 24 h y otro ECG Holter de 7 das incre-menta con cada uno la tasa de deteccin de la FAen un grado similar34.

Herramientas para la monitorizacin continuadel ECG

Los dispositivos implantables capaces de registrarde forma intracardiaca el electrocardiograma auri-cular, como los marcadores de doble cmara y losdesfibriladores, pueden detectar la FA adecuada-mente, sobre todo cuando se utiliza una arritmia de 5 min como valor de corte. Los episodios de fre-cuencia auricular elevada ms prolongados (comolos que duran > 5,5 h) pueden asociarse a eventostromboemblicos35,36. Las grabadoras de bucle im-plantables sin cables permiten obtener una monito-rizacin continua durante un periodo de 2 aos conuna deteccin automtica de la FA basada en el

anlisis del intervalo R-R. Los datos clnicos preli-minares indican que tienen una buena sensibilidad,pero menor especificidad para la deteccin de FA40.No hay datos disponibles sobre la implementacinde este tipo de dispositivos para la monitorizacinde la FA en la prctica clnica habitual.

3.5. Tipos de fibrilacin auricular

Clnicamente, es razonable distinguir cinco tiposde FA basndose en la presentacin y la duracinde la arritmia: FA diagnosticada por primera vez,paroxstica, persistente, persistente de larga dura-cin y permanente (fig. 2).

1. A cada paciente que se presenta por primeravez con FA se lo considera como con FA diagnosti-cada por primera vez, independientemente de la du-racin de la arritmia o de la presencia y la gravedadde los sntomas relacionados con la FA.

2. La FA paroxstica es autolimitada, normal-mente dentro de las 48 h. Aunque los paroxismosde FA pueden continuar hasta 7 das, el momentode las 48 h es clnicamente importante: despus deese momento, la probabilidad de una conversin es-

pontnea es baja y debe considerarse la anticoagu-lacin (vase la seccin 4.1).3. Se considera FA persistente cuando un episodio

de FA dura ms de 7 das o cuando se requiere ter-minarlo por cardioversin, ya sea farmacolgica oelctrica.

4. La FA persistente de larga duracin es la que hadurado 1 ao o ms en el momento en que se decideadoptar una estrategia de control del ritmo.

5. Se considera que hay FA permanente cuando laarritmia es aceptada por el paciente (y el mdico).Por lo tanto, las intervenciones de control del ritmono son, por definicin, un objetivo en pacientes con

realizar un ECG de 12 derivaciones. La presenciade sntomas clnicos como palpitaciones o disneadeben inducir a realizar monitorizacin con ECGpara demostrar la FA o correlacionar los sntomascon el ritmo subyacente. Hay pocos datos que com-paren el valor de las diferentes estrategias de

monitorizacin3,34-37

. Est justificada una monitori-zacin ms intensa y prolongada en pacientes muysintomticos (clase IV de la European HeartRhythm Association [EHRA IV]) (vase la seccin3.6), pacientes con sncope recurrente y pacientescon indicacin potencial de anticoagulacin (espe-cialmente tras ACV criptognico)34,38. En pacientesseleccionados, se puede considerar implantar undispositivo sin cables de monitorizacin de FA paraestablecer el diagnstico39.

Pacientes con FA conocida

Las indicaciones para la monitorizacin de FAen pacientes con diagnstico previo de FA difierende las de los pacientes no diagnosticados. Cuandose sospecha arritmia u otros sntomas relacionadoscon el tratamiento, se debe considerar la monitori-zacin Holter u otros sistemas externos de graba-cin de eventos. En pacientes con tratamiento parael control de la frecuencia o el ritmo y sin otros sn-tomas de arritmia (o sntomas relacionados con eltratamiento), se debe realizar un registro con ECGde 12 derivaciones a intervalos regulares. En pa-cientes que reciben tratamiento farmacolgico an-tiarrtmico, la frecuencia de registro con ECG de 12derivaciones depende del tipo de tratamiento far-macolgico, los potenciales efectos secundarios, lascomplicaciones y los riesgos de proarritmia.

Herramientas para la monitorizacin no continuadel ECG

Los mtodos para la monitorizacin no continuadel ECG disponibles incluyen ECG programado oECG estndar activado por sntomas, monitoriza-cin Holter (24 h a 7 das) y registros transtelef-nicos, dispositivos activados por el paciente, dispo-

sitivos activados automticamente y grabadoras debucle externas. Si la FA est presente en el mo-mento del registro, el uso del ECG estndar de 12derivaciones es suficiente para confirmar el diag-nstico. En la FA paroxstica, la monitorizacinprolongada no continua puede facilitar la deteccinde FA. Se ha calculado que el registro Holter de7 das o diario y el Holter de eventos activado porsntomas pueden documentar la arritmia en un 70%de los pacientes con FA y que su valor predictivonegativo para la ausencia de FA est entre el 30 y el50%3. En los supervivientes a un ACV, la adicinpaso a paso de cinco ECG cortos diarios, un ECG


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Evaluacin diagnstica

Recientemente se ha propuesto una clasificacin(la clasificacin EHRA3) (tabla 6) que proporcionauna herramienta clnica simple para evaluar los sn-tomas durante la FA. La Canadian CardiovascularSociety41 ha validado una escala muy similar. Laclasificacin EHRA slo considera los sntomasque son atribuibles a la FA y pueden revertirse o re-ducirse despus de la restauracin del ritmo sinusalo con un control eficaz de la frecuencia.

El trabajo de diagnstico inicial debe guiarse porla presentacin inicial. Se debe establecer el momentode inicio del episodio de arritmia para definir el tipode FA (fig. 2). La mayor parte de los pacientes conFA de menos de 48 h de duracin pueden ser cardio-vertidos (vase la seccin 4.1.7) con heparina de bajopeso molecular sin riesgo de ACV. Si la duracin dela FA es > 48 h o hay dudas sobre su duracin, sepuede utilizar la ecocardiografa transesofgica (ETE)para descartar la presencia de trombos intracar-diacos previamente a la cardioversin42, aunque

puede ser difcil en pacientes que se encuentren ines-tables y puede no estar disponible en los servicios deurgencias. El ecocardiograma transtorcico puedeaportar informacin til para guiar la decisin cl-nica, aunque no puede excluir la presencia de untrombo en la orejuela izquierda.

Los pacientes con FA y signos de insuficienciacardiaca aguda requieren un control urgente de lafrecuencia y, a menudo, cardioversin. Se debe rea-lizar un ecocardiograma de urgencia en pacientescon deterioro hemodinmico para evaluar la fun-cin del ventrculo izquierdo, las vlvulas cardiacasy la presin del ventrculo derecho.

FA permanente. En caso de que se adopte una es-trategia de control del ritmo, se redefine la arritmiacomo FA persistente de larga duracin.

Esta clasificacin es til para el manejo clnico delos pacientes con FA (fig. 2), especialmente cuandose tiene en cuenta tambin los sntomas relacio-nados con la FA. Muchas decisiones teraputicasrequieren una consideracin cuidadosa de factoresindividuales adicionales y comorbilidades.

La FA silente (asintomtica) se puede manifestarpor una complicacin relacionada con la FA (ACVisqumico o taquimiocardiopata) o puede ser diag-nosticada por un ECG oportuno. La FA silente sepuede presentar en cualquiera de las formas tempo-rales de FA.

3.6. Manejo inicial

Se debe realizar una historia clnica rigurosa enpacientes con sospecha de FA o FA conocida(tabla 5). El manejo agudo de los pacientes con

FA se debe centrar en aliviar los sntomas y va-lorar el riesgo asociado a la FA. La evaluacin cl-nica debe incluir la determinacin de la clasifica-cin EHRA3 (tabla 6), la estimacin del riesgo deACV (vase la seccin 4.1) y la bsqueda de fac-tores que predisponen a la FA (vase la seccin2.1.2) y complicaciones de la arritmia (vese la sec-cin 2.1.1). Se debe analizar el ECG de 12 deriva-ciones en busca de signos de cardiopata estruc-tural (p. ej., infarto de miocardio agudo o crnico,hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de ramao preexcitacin ventricular, signos de miocardio-pata o isquemia).

Persistente de largaduracin (> 1 ao)

Episodio de fibrilacin auricular diagnosticadopor primera vez

Persistente(> 7 das o que requiere CV)

Paroxstica

(normalmente 48 h)

Permanente(aceptada)

Fig. 2. Diferentes tipos de FA. La arrit-mia suele progresar desde la formaparoxstica (autolimitante, normal-mente < 48 h) hacia la forma persis-tente (no autolimitante o que requierecardioversin), persistente de largaduracin (que dura ms de 1 ao) y,finalmente, FA permanente (aceptada).La FA de comienzo reciente se pue-de presentar como el primero de unaserie de ataques recurrentes o puedeser permanente desde el principio. CV:cardioversin; FA: fibrilacin auricular.


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(normalmente determinacin srica de la tirotro-pina), recuento sanguneo completo, determinacinde creatinina srica y anlisis de proteinuria, deter-

minacin de la presin arterial y una prueba paradiabetes mellitus (normalmente determinacin deglucosa en ayunas). En determinados pacientes,puede considerarse el estudio de la funcin hep-tica. Es razonable realizar una prueba de estrs enpacientes con signos o factores de riesgo de cardio-pata isqumica. Los pacientes con signos persis-tentes de disfuncin ventricular izquierda o signosde isquemia miocrdica son candidatos para angio-grafa coronaria.

3.7. Seguimiento clnico

El especialista que atiende a un paciente con FAno slo se debe encargar de evaluar el estado basaly establecer el tratamiento adecuado, sino que tam-bin debe proponer un plan estructurado deseguimiento.

A continuacin se enumeran algunas considera-ciones importantes que tener en cuenta durante elseguimiento del paciente con FA:

Ha cambiado el perfil de riesgo (p. ej., dia-betes mellitus de nueva aparicin o hipertensin),sobre todo en lo que se refiere a la indicacin de

anticoagulacin? Se necesita ahora la anticoagulacin (se handesarrollado nuevos factores de riesgo) o ha des-aparecido la necesidad de anticoagulacin, porejemplo en poscardioversin en un paciente conriesgo tromboemblico bajo?

Han mejorado los sntomas del paciente conel tratamiento? Si no es as, se debe considerarotros tratamientos?

Hay signos de proarritmia o riesgo deproarritmia? Si es as, se debe reducir la dosisde frmaco antiarrtmico o cambiar a otro trata-miento?

Se debe realizar un diagnstico inmediato deACV en pacientes con ACV o ataque isqumicotransitorio, normalmente por tomografa computa-rizada de urgencia, y proceder al tratamientoadecuado.

Se debe valorar el riesgo de ACV. La mayora delos pacientes con FA aguda necesitan anticoagula-cin, a menos que tengan un riesgo bajo de compli-caciones tromboemblicas (sin factores de riesgo deACV) y no necesiten cardioversin (p. ej., cuandola FA termina dentro de las 24-48 h).

Despus del manejo inicial de los sntomas y las

complicaciones, se debe buscar las causas subya-centes de FA. El ecocardiograma es til para de-tectar enfermedad ventricular, valvular y auricular,as como algunas formas raras de cardiopata con-gnita. Es til realizar pruebas de funcin tiroidea

TABLA 5. Cuestiones relevantes que se debe preguntar a un paciente con FA sospechada o conocida

Siente que el ritmo cardiaco durante el episodio es regular o irregular?

Hay algn factor precipitante, como el ejercicio, una emocin o consumo de alcohol?

Los sntomas durante el episodio son moderados o graves? La gravedad puede expresarse utilizando el sistema de puntuacin EHRA3, que esparecido a la puntuacin CCS-SAF41

Los episodios son frecuentes o raros? Son de duracin corta o larga?

Hay historia clnica de enfermedad concomitante como hipertensin, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular perifrica,enfermedad cerebrovascular, ictus, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crnica?

Hay hbito de consumo excesivo de alcohol?

Hay historia familiar de FA?

CCS-SAF: Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation; EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilacin auricular.

TABLA 6. Puntuacin EHRA de los sntomasrelacionados con la FA(*)Grado EHRA Explicacin

EHRA I Sin sntomas

EHRA II Sntomas leves: la actividad diaria normalno est afectada

EHRA III Sntomas graves: la actividad diaria normalest afectada

EHRA IV Sntomas incapacitantes: se interrumpela actividad diaria normal

EHRA: European Heart Rhythm Association; FA: fibrilacin auricular.

(*) Una de las novedades de las guas es incorporar lasrecomendaciones de EHRA sobre los sntomas de la fibrilacin auricular.Se trata de una clasificacin sencilla que nicamente evala los sntomasproducidos por la fibrilacin auricular que se revierten cuando se restaurael ritmo sinusal o se consigue un control efectivo de la frecuenciacardiaca. Su incorporacin a las recomendaciones de tratamiento aportauna mejor adaptacin al estado clnico de los pacientes.


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reevaluar peridicamente los factores de riesgo deACV.

Advertencias e inconcordancias

En algunas series, el uso concomitante de aspi-rina puede haber influido en las tasas de eventostromboemblicos. Es importante sealar que, engeneral, las tasas de ACV estn declinando.Adems, la monitorizacin de la anticoagulacinest mejorando para los pacientes que toman anta-gonistas de la vitamina K (AVK), y empiezan a

El riesgo de ACV de los pacientes con FA pa-roxstica se debe considerar similar al de los pa-cientes con FA persistente o permanente en pre-sencia de factores de riesgo.

Los pacientes de menos de 60 aos con FA ais-lada, es decir, sin historia clnica previa o evidenciaecocardiogrfica de enfermedad cardiovascular,tienen un riesgo acumulado de ACV muy bajo, cal-culado en un 1,3% a los 15 aos. La probabilidadde ACV en los pacientes jvenes con FA aislada pa-rece aumentar con la edad o el desarrollo de hiper-tensin, lo que pone de relieve la importancia de

Recomendaciones para el diagnstico y el manejo inicial

Recomendaciones Clasea Nivelb Ref.c

El diagnstico de FA requiere documentacin por ECG I B 3, 31

En pacientes con sospecha de FA, se debe intentar registro ECG cuando aparezcan sntomascompatibles con FA

I B 3, 43

Se recomienda un sistema de puntuacin simple (EHRA) para cuantificar los sntomasrelacionados con la FA

I B 3, 41

Todos los pacientes con FA deben someterse a examen fsico, y se debe hacer una historiaclnica cardiaca y de las arritmias

I C

Se recomienda ecocardiografa en pacientes con sntomas graves, sospecha o documentacinde cardiopata o factores de riesgo

I B 3, 23, 44

Se debe registrar un ECG de 12 derivaciones a intervalos regulares durante el seguimiento enpacientes tratados con antiarrtmicos

I C

Se debe considerar un ECG adicional para documentar la arritmia en pacientes con sospechade FA sintomtica

IIa B 3, 33

Se debe considerar un registro ECG adicional para la deteccin de la FA silente en pacientesque pueden haber sufrido una complicacin relacionada con la FA

IIa B 3, 34

Se debe considerar registro Holter para evaluar el control de la frecuencia o la bradicardia enpacientes con FA tratados con control de la frecuencia

IIa C

Se debe considerar una prueba de esfuerzo para evaluar el control de la frecuencia en pacientesjvenes y activos con FA tratados con control de la frecuencia

IIa C

Se debe considerar un ecocardiograma en pacientes con FA documentada o sospecha de FA IIa C

Se debe considerar derivar al cardiolgo a los pacientes con FA sintomtica o complicacionesrelacionadas con la FA

IIa C

Es til tener un plan de seguimiento estructurado preparado por un especialista para el mdicode cabecera IIa C

Se puede considerar repetir registro ECG para valorar la eficacia del tratamiento en pacientescon control del ritmo

IIb B 3, 45, 46

La mayora de los pacientes con FA se pueden beneficiar de un seguimiento a intervalosregulares realizado por un especialista

IIb C

FA: fibrilacin auricular; ECG: electrocardiograma; EHRA: European Heart Rthythm Association.aClase de recomendacin.bNivel de evidencia.cReferencias.


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con una tasa estimada de filtracin glomerular< 45 ml/min. Por lo tanto, la enfermedad renal cr-nica puede aumentar el riesgo de tromboemboliaen la FA, aunque este tipo de pacientes tambintiene un mayor riesgo de hemorragias y mortalidady no se los ha estudiado en ensayos clnicos

prospectivos.Los pacientes con tirotoxicosis se encuentran enriesgo de sufrir FA, pero el riesgo de ACV puedeestar ms relacionado con la presencia de factoresclnicos asociados de riesgo de ACV. Otras afec-ciones, como la miocardiopata hipertrfica y laamiloidosis, pueden ser factores de riesgo de ACV,pero no se las ha estudiado ni incluido en los estu-dios clnicos de tromboprofilaxis.

4.1.1. Estratificacin de riesgo de ACVy tromboembolia

La identificacin de varios factores de riesgo deACV clnicos ha llevado a la publicacin de di-versos esquemas de riesgo de ACV. La mayora deellos ha categorizado (artificialmente) el riesgo deACV en elevado, moderado y bajo. El esquemams simple de evaluacin de riesgo es la clasifica-cin CHADS2, tal como se muestra en la tabla 7. Elndice de riesgo CHADS2 (insuficiencia cardiaca,hipertensin, edad, diabetes mellitus, ACV [doble])se ha desarrollado a partir de los criterios de los in-vestigadores del AF Investigators and StrokePrevention in Atrial Fibrillation (SPAF), y se basaen un sistema de puntuacin en el que se asigna 2puntos a una historia de ACV o ataque isqumicotransitorio y 1 punto a cada una de las siguientescondiciones: edad > 75 aos, historia de hiperten-sin, diabetes mellitus o insuficiencia cardiacareciente50.

De esta forma, el esquema de estratificacin deriesgo de CHADS2 puede usarse como una formainicial, rpida y fcil de memorizar de valoracindel riesgo de ACV. En pacientes con una clasifica-cin CHADS2 2, se recomienda tratamiento deanticoagulacin oral crnico con AVK ajustando ladosis para alcanzar una razn normalizada interna-

cional (INR) de 2,5 (intervalo, 2-3), a menos queest contraindicado. Este enfoque parece dar me-jores resultados clnicos en los pacientes con FA enla prctica habitual10,51.

Tal como se muestra en la tabla 7, hay una clararelacin entre la clasificacin CHADS2 y la tasa deACV50. La validacin original de este esquema haclasificado la puntuacin CHADS2 de 0 comoriesgo bajo, 1-2 como riesgo moderado y > 2 comoriesgo elevado.

El Grupo de Trabajo sobre AccidenteCerebrovascular en la FA (Stroke in AF WorkingGroup) ha comparado 12 esquemas de estratifica-

aparecer nuevos frmacos anticoagulantes oralesque pueden no requerir monitorizacin.

Por otra parte, las definiciones y la categoriza-cin de los factores de riesgo no han sido cons-tantes. Por ejemplo, la edad como factor de riesgono es un fenmeno de tipo s/no, y el riesgo de

ACV en la FA empieza a aumentar a partir de edad> 65 aos, aunque est claro que los pacientes conFA de 75 o ms aos (incluso sin otros factores deriesgo asociados) tienen un riesgo significativo deACV y el beneficio que obtienen de los AVK estpor encima de los de la aspirina47,48. A medida quelos pacientes con FA envejecen, la eficacia relativadel tratamiento antiplaquetario para prevenir ACVisqumicos se reduce, mientras que no cambia la delos AVK. Por lo tanto, el beneficio absoluto de losAVK en la prevencin de un ACV aumenta con laedad del paciente con FA. Esto est respaldado porotros resultados del mundo real.

En los estudios clnicos ms antiguos, la hiperten-sin se defina a menudo como una presin arterialno tratada > 160/95 mmHg o uso de frmacos anti-hipertensivos. La presin arterial bien controladapuede representar un riesgo bajo de ACV y trom-boembolia. Adems, el diagnstico clnico de insu-ficiencia cardiaca no ha sido siempre un factor deriesgo de ACV en las revisiones sistemticas men-cionadas antes; de hecho, una etiqueta de insufi-ciencia cardiaca no necesariamente refleja dete-rioro de la funcin ventricular izquierda sistlica.Mientras que el riesgo de tromboembolia cuandohay un deterioro sistlico de moderado a grave esclaro, el riesgo de tromboembolia en la insuficienciacardiaca con fraccin de eyeccin preservada estmenos definido44,47,48.

La presencia de enfermedad vascular ateroscler-tica puede contribuir al riesgo de ACV. En la ma-yora de los estudios (aunque no en todos) se ob-serva un aumento del riesgo de ACV ytromboembolia cuando ya ha habido previamenteinfarto de miocardio49, pero un diagnstico de an-gina per se es poco fiable, ya que la mayora deeste tipo de pacientes no tiene enfermedad coro-naria. La FA confiere un mal pronstico a los pa-

cientes con enfermedad arterial perifrica, y la pre-sencia de placas articas complejas en la aortadescendente en la ETE es un factor de riesgo inde-pendiente de ACV y tromboembolia.

El sexo femenino tiene un RR de tromboemboliaajustado de 1,6 (intervalo de confianza [IC] del95%, 1,3-1,9). El anlisis de sexos a partir de estu-dios poblacionales, estudios de cohortes, cohortesde estudios clnicos y registros tambin indica ma-yores tasas de tromboembolia en mujeres.

En un anlisis reciente, la proteinuria aument elriesgo de tromboembolia en un 54% (RR = 1,54;IC del 95%, 1,29-1,85), con mayor riesgo de ACV


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nidos como clasificacin CHADS2 = 1, es decir, unfactor de riesgo) todava obtengan un beneficio sig-

nificativo del tratamiento con anticoagulantesorales por encima de la aspirina, a menudo contasas bajas de hemorragias mayores. Es importantesealar que la prescripcin de un frmaco antipla-quetario no se asoci a menor riesgo de episodiosadversos. Adems, la clasificacin CHADS2 no in-cluye muchos factores de riesgo de ACV, y es nece-sario considerar otros modificadores del riesgo deACV para una evaluacin integral del riesgo deACV (tabla 8).

Los factores de riesgo mayores (previamentedenominados factores de riesgo elevado) son elACV o ataque isqumico transitorio previos, latromboembolia y la edad avanzada ( 75 aos). Lapresencia de algunos tipos de valvulopatas (este-nosis mitral o prtesis valvular) tambin puede ca-tegorizar a los pacientes con FA valvular comopacientes en riesgo elevado.

Los factores de riesgo clnicamente relevantes nomayores (previamente denominados factores deriesgo moderado) son la insuficiencia cardiaca(especialmente la disfuncin sistlica ventricular iz-quierda de moderada a grave, definida arbitraria-mente como fraccin de eyeccin del VI 40%), hi-pertensin o diabetes mellitus.

Otros factores de riesgo clnicamente relevantesno mayores (previamente considerados factoresde riesgo menos validados) incluyen el sexo feme-nino, la edad de 65-74 aos y la enfermedad vas-cular (especficamente, infarto de miocardio, placaartica compleja y enfermedad arterial perifrica).Es importante subrayar que los factores de riesgoson acumulativos, y la presencia simultnea de doso ms factores de riesgo clnicamente relevantes nomayores justificara un riesgo de ACV lo suficien-temente elevado para requerir anticoagulacin.

El enfoque basado en factores de riesgo para lospacientes con FA no valvular puede expresarse

cin de riesgo publicados para predecir un ACV enpacientes con FA no valvular, y ha concluido que

hay diferencias sustanciales y clnicamente rele-vantes entre los esquemas publicados diseadospara estratificar el riesgo de ACV en pacientes conFA. La mayora de ellos tiene un valor predictivomoderado para los ACV (estadstico C como me-dida del valor predictivo de ~0,6); adems, laproporcin de pacientes asignados a categoras deriesgo individuales variaba mucho entre los dis-tintos esquemas. La clasificacin CHADS2 catego-rizaba a la mayora de los sujetos como en riesgomoderado y tena un estadstico C = 0,58 para pre-decir 1 ACV en la cohorte entera.

En las presentes Guas de Prctica Clnica hemosintentado restar protagonismo al uso de categorasde riesgo bajo, moderado y elevado, teniendo encuenta el pobre valor predictivo de este tipo de ca-tegoras artificiales, y reconocer que el riesgo es uncontinuo. Por lo tanto, animamos al uso de un en-foque basado en los factores de riesgo para una va-loracin ms detallada del riesgo de ACV que per-mita recomendar un tratamiento antitrombticosegn la presencia o ausencia de factores de riesgode ACV.

El respaldo para este tipo de enfoque procede devarios anlisis publicados, donde incluso los pa-

cientes con riesgo moderado (actualmente defi-

TABLA 7. Puntuacin CHADS2 y tasa de accidente cerebrovascular(*)Puntuacin CHADS2 Pacientes (n = 1.733) Tasa ajustada de ACV (%/ao)a (IC del 95%)

0 120 1,9 (1,2-3)1 463 2,8 (2-3,8)2 523 4 (3,1-5,1)3 337 5,9 (4,6-7,3)4 220 8,5 (6,3-11,1)5 65 12,5 (8,2-17,5)6 5 18,2 (10,5-27,4)

ACV: accidente cerebrovascular; CHADS2: insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular (doble); FA: fibrilacin auricular; IC:intervalo de confianza.aLa tasa ajustada de accidente cerebrovascular se deriva del anlisis multivariable en el supuesto de que no hay consumo de aspirina; las tasas de accidente cerebrovascularse basan en datos de una cohorte de pacientes hospitalizados con FA, publicada en 2001, con nmeros bajos en aquellos que tienen una puntuacin CHADS2 de 5 y6, para poder tener una valoracin precisa del riesgo en estos pacientes. Teniendo en cuenta que se est produciendo un descenso general de las tasas de accidentecerebrovascular, las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporneas no hospitalizadas tambin pueden variar respecto a estos clculos.

Adaptado de Gage BF et al50.

(*) Las tablas 7 y 8 resumen uno de los cambios ms relevantes de lasguas. Los autores tratan de incorporar los datos de varios estudios enlos que pacientes en riesgo moderado segn la clasificacin CHADS2obtienen un beneficio clnico con anticoagulacin. Por ello proponen unanueva tabla de estratificacin que clasifica a los pacientes en funcindel sexo y la presencia de enfermedad vascular y da un mayor peso a laedad > 75 aos. En la prctica esto supone anticoagular a un nmero depacientes significativamente mayor que con las guas previas.La recomendacin de anticoagular se mantiene en un ndice 2.Sin embargo, con la clasificacin CHADS2 el riesgo de accidentecerebrovascular era de un 4% anual en esta categora. Con laclasificacin CHA2DS2-VASc, se encuentra un riesgo del 4% con un

score de 4. Esta, sin duda, va a ser una de las recomendaciones mspolmicas de las nuevas guas.


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(tabla 8). Por lo tanto, el acrnimo ampla el es-quema CHADS2 considerando factores de riesgoadicionales de ACV que pueden influir en la deci-

sin de anticoagular o no (vase la seccin 4.1.1).

4.1.2. Tratamiento antitrombtico

Numerosos estudios clnicos han aportado evi-dencias que respaldan el uso de tratamiento anti-trombtico en la FA.

4.1.2.1. Tratamiento anticoagulante con antago-nistas de la vitamina K frente a control. Existencinco grandes estudios clnicos aleatorizados publi-cados entre 1989 y 1992 que han evaluado la efi-cacia de los AVK principalmente para la preven-

tambin como un acrnimo, CHA2DS2-VASc (in-suficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, edad 75 [doble], diabetes mellitus, ACV [doble], enfer-

medad vascular, edad 65-74 aos y categora desexo [femenino])52. Este esquema est basado en unsistema de puntuacin en el que se asigna 2 puntosa una historia clnica de ACV o ataque isqumicotransitorio o edad 75 aos y se asigna 1 punto acada una de las siguientes condiciones: edad 65-74aos, historia de hipertensin, diabetes mellitus, in-suficiencia cardiaca reciente, enfermedad vascular(infarto de miocardio, placa artica compleja y en-fermedad arterial perifrica, incluida revasculariza-cin previa, amputacin debida a enfermedad arte-rial perifrica o evidencia angiogrfica deenfermedad arterial perifrica, etc.) y sexo femenino

TABLA 8. Puntuacin CHA2DS2-VASc y tasa de accidente cerebrovascular(*)Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolias en la FA no valvular

Factores de riesgo mayores Factores de riesgo no mayores clnicamente relevantes

Accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistmica; edad 75 aos Insuficiencia cardiaca o disfuncin sistlica ventricular izquierdamoderada a grave (FEVI 40%); hipertensin, diabetes mellitus,

sexo femenino, edad 65-74 aos, enfermedad vasculara

Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuacin, con el acrnimo CHA2DS2-VASc

(Nota: la mxima puntuacin es 9, ya que la edad puede contribuir con 0, 1 o 2 puntos)

Factor de riesgo Puntuacin

Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1Hipertensin 1Edad 75 aos 2Diabetes mellitus 1

Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia 2Enfermedad vasculara 1Edad 65-74 aos 1

Categora de sexo (es decir, sexo femenino) 1

Puntuacin mxima 9

Tasa ajustada de accidente cerebrovascular de acuerdo con la puntuacin CHA2DS2-VASc

Puntuacin CHA2DS2-VASc Pacientes (n = 7.329) Tasa ajustada de ACV (%/ao)b

0 1 01 422 1,32 1.230 2,23 1.730 3,24 1.718 45 1.159 6,76 679 9,8

7 294 9,68 82 6,79 14 15,2

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (documentada porecocardiografa, ventriculografa isotpica, cateterizacin cardiaca, imagen cardiaca por resonancia magntica, etc.).aInfarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica, placa artica. Las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporneas pueden variarrespecto a estos clculos.bBasado en Lip et al53.

Vase el texto para las definiciones.


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ACV discapacitantes y una reduccin del 29% (ICdel 95%, 6% a 53%) en los ACV no discapaci-tantes. Cuando slo se consideraron los ACV clasi-ficados como isqumicos, la aspirina produjo unareduccin en la aparicin de ACV del 21% (IC del95%, 1% a 38%). Cuando se incluyeron los resul-

tados de todas las comparaciones de frmacos anti-plaquetarios y los grupos placebo o control en unmetaanlisis, el tratamiento antiplaquetario redujolos ACV en un 22% (IC del 95%, 6%35%).

La dosis de aspirina difiere marcadamente entrelos estudios, desde 50 a 1.300 mg diarios, y no hayheterogeneidad significativa entre los resultados delos distintos ensayos clnicos individuales. Unaparte importante del efecto beneficioso de la aspi-rina se debe a los resultados de un nico estudio cl-nico positivo, el estudio SPAF-I, que describe un42% de reduccin del riesgo de ACV con aspirina325 mg frente a placebo. En ese estudio hay hetero-

geneidad interna, con ciertas inconcordancias encuanto al efecto de la aspirina entre los resultadosde los brazos del estudio en los que el uso de warfa-rina era posible (reduccin del RR del 94%) y en losque no (reduccin del RR del 8%). Adems, la aspi-rina tuvo menor efecto en las personas mayores de75 aos y no previno los ACV graves o recurrentes.El ensayo clnico SPAF-I tambin se interrumpiprecozmente y sus resultados pueden estar exage-rados. Desde el punto de vista farmacolgico, con75 mg de aspirina se alcanza una inhibicin plaque-taria casi completa. Adems, las dosis bajas de as-pirina < 100 mg son ms seguras que las dosis altas(como 300 mg), teniendo en cuenta que las tasas dehemorragia con dosis altas de aspirina son signifi-cativas. Por lo tanto, si se usa aspirina, es razonableutilizar dosis en el extremo inferior del intervalopermitido (75-100 mg diarios).

La magnitud de la reduccin de ACV en el grupode aspirina frente a placebo en el metaanlisis (19%)es ms o menos similar a la observada cuando laaspirina se administra a pacientes vasculares. Te-niendo en cuenta que la FA coexiste habitualmentecon vasculopatas, el moderado beneficio obser-vado con la aspirina en la FA probablemente se

deba a su efecto en ellas. Otros ensayos clnicos msrecientes sobre prevencin primaria cardiovascularen cohortes sin FA no han demostrado un beneficiosignificativo de la aspirina en la reduccin del riesgode episodios cardiovasculares.

En el estudio Japan Atrial Fibrillation StrokeTrial55, se aleatoriz a los pacientes con FA aisladaa un grupo de aspirina (150-200 mg/da) o un grupocontrol sin tratamiento anticoagulante ni antipla-quetario. Los episodios principales (el 3,1% anual)en el grupo de aspirina fueron peores que en elgrupo control (el 2,4% anual), y el tratamiento conaspirina produjo ms riesgo de hemorragias ma-

cin primaria de tromboembolia en pacientes conFA no valvular. Hay un sexto estudio clnico que seha centrado en la prevencin secundaria en pa-cientes que han sobrevivido a un ACV o ataque is-qumico transitorio no discapacitante.

En un metaanlisis, la reduccin del RR con los

AVK fue muy significativa y lleg hasta un 64%, loque corresponde a una reduccin absoluta anualdel riesgo en todos los ACV de un 2,7%54. Cuandose consideraron nicamente los ACV isqumicos, eluso de AVK con la dosis ajustada se asoci a unareduccin del RR del 67%. Esta reduccin fue si-milar para la prevencin primaria y la secundaria ypara los ACV discapacitantes y no discapacitantes.Es importante sealar que muchos ACV que tu-vieron lugar en pacientes tratados con AVK ocu-rrieron cuando estos no estaban tomando el trata-miento o cuando estaban anticoagulados de formasubteraputica. La mortalidad por cualquier causa se

redujo significativamente (26%) en el grupo con AVKcon dosis ajustada comparadas con los controles. Elriesgo de hemorragia intracraneal fue bajo.

Cuatro de estos estudios clnicos estaban contro-lados con placebo; de los 2 que tenan diseo dobleciego respecto a la anticoagulacin, uno se inte-rrumpi precozmente debido a evidencia externa deque la anticoagulacin oral con AVK era superioral placebo, y el otro no incluy a mujeres. En 3 delos estudios clnicos, la dosis de AVK se regulsegn el cociente del tiempo de protrombina, mien-tras que dos estudios usaron intervalos objetivo deINR de 2,5-4 y 2-3.

Segn los resultados de estos estudios clnicos, eltratamiento con AVK se debe considerar en los pa-cientes con FA con al menos un factor de riesgo deACV siempre que no haya contraindicaciones, rea-lizando una evaluacin cuidadosa de la relacinriesgo-beneficio y teniendo en cuenta las preferen-cias del paci

Fa Guias Abril 2011

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