FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DE VIAS … · MARCO TEORICO 23 5.1 CAMBIOS ANATOMICOS Y...

FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS. GESTANTES ESE MANUEL CASTRO TOVAR. MUNICIPIO DE PITALITO. 2012

ANA MILENA QUIMBAYO SUAREZ LUZ ADRIANA CALDERON BERNAL

MARIA FERNANDA TORREJANO DELGADO

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

ESPECIALIZACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA NEIVA - HUILA

2013

FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS. GESTANTES ESE MANUEL CASTRO TOVAR. MUNICIPIO DE PITALITO. 2012

ANA MILENA QUIMBAYO SUAREZ LUZ ADRIANA CALDERON BERNAL

MARIA FERNANDA TORREJANO DELGADO

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al titulo de Especialista en Epidemiología.

Asesora ALEXANDRA PORRAS

Bacterióloga y Laboratorista Clínico Master en Epidemiología.

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA FACULTAD DE SALUD

ESPECIALIZACION EN EPIDEMIOLOGIA NEIVA - HUILA

2013

Nota de aceptación:

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------------------------------------------------ Firma del presidente del jurado

------------------------------------------------- Firma del jurado

-------------------------------------------------- Firma del jurado

Neiva, Mayo del 2013.

DEDICATORIA

Dedicamos este logro a Dios,

A las familias y a todas las personas que nos apoyaron con su aprecio, amor, paciencia y creyeron en nuestras capacidades para lograr la meta propuesta

ANA MILENA LUZ ADRIANA

MARIA FERNANDA

AGRADECIMIENTOS

Las autoras expresan sus más sinceros agradecimientos a: A la Universidad Surcolombiana, Facultad de Salud, por permitirnos realizar esta especialización. A la Doctora Alexandra Porras, Bacterióloga y Laboratorista Clínico, Master en Epidemiología, por su dedicación permanente.

A las personas que de una u otra forma influyeron en el desarrollo de este proyecto. A todos los participantes, Mil gracias!

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN

1.

ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

16

2.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

18

3.

JUSTIFICACION

20

4.

OBJETIVOS

22

4.1 OBJETIVO GENERAL 22 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 22 5.

MARCO TEORICO

23

5.1 CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS EN LA GESTACION

23

5.2 EPIDEMIOLOGIA DE LA IVU EN GESTANTES 24 5.3 CLASIFICACIÓN Y SINTOMATOLOGIA 24 5.3.1 Asintomática (Bacteriuria Asintomática, BA) 24 5.3.2 Sintomática 25 5.3.2.1 Cistitis 25 5.3.2.2 Uretritis 26 5.3.2.3 Pielonefritis aguda 27 5.4 PRUEBAS DIAGNOSTICAS 27 5.4.1 Bacteriuria asintomática 27 5.4.2 Sintomática 28 5.4.2.1 Cistitis aguda 28 5.4.2.2 Uretritis 28 5.4.2.3 Pielonefritis aguda 29 5.5 TRATAMIENTO 30 5.6 COMPLICACIONES 30

Pág.

5.7 FACTORES ASOCIADOS A LA IVU EN GESTANTES 32 6.

HIPOTESIS

35

6.1 HIPÓTESIS NULA 35 6.2 HIPÓTESIS ALTERNA 35 7.

DISEÑO METODOLOGICO

36

7.1 TIPO DE INVESTIGACION 36 7.2 POBLACION Y MUESTRA 36 7.2.1 Selección de muestra (Casos y controles) 37 7.2.2 Sesgo de confusión 37 7.3 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTO PARA LA

RECOLECCIÓN DE INFORMACION 38

7.3.1 Instrumento de recolección de información 38 7.3.2 Prueba piloto 38 7.3.3 Codificación y tabulación 38 7.3.4 Procesamiento de la información 38 7.4 PLAN DE ANÁLISIS 39 7.5 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 40 8.

ASPECTOS ETICOS

42

9.

ANALISIS DE RESULTADOS

43

9.1 DESCRIPTIVO 43 9.1.1 Variables sociodemograficas 43 9.1.2 Variables gineco-obstétricas 46 9.2 ANÁLISIS BIVARIADO 48 9.3 MULTIVARIADO 53 10.

DISCUSION

54

11.

CONCLUSIONES

57

12.

RECOMENDACIONES

58

Pág.

BIBLIOGRAFIA

59

ANEXOS

62

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1 Distribución por edad y régimen de seguridad social

43

Tabla 2 Distribución por lugar de residencia, estado civil y escolaridad

44

Tabla 3 Distribución por estado civil y nivel socioeconómico

45

Tabla 4 Distribución por antecedente de planificación familiar e IVU

46

Tabla 5 Distribución de antecedentes Gineco-obstétricos

47

Tabla 6 Distribución número de controles, edad gestacional al inicio de control prenatal y período intergenesico

47

Tabla 7 Antecedente de IVU en relación con la presencia de IVU en embarazo

48

Tabla 8 Lugar de residencia en relación a la presencia de IVU en el embarazo

48

Tabla 9 Estado laboral con relación a la presencia de IVU en el embarazo

49

Tabla 10 Escolaridad en relación a la presencia de IVU en el embarazo

49

Tabla 11 Antecedentes de embarazo en relación a la presencia de IVU en la gestación actual

50

Tabla 12 Paridad en relación a la presencia de IVU en el embarazo

51

Tabla 13 Inicio de control prenatal en relación a presencia de IVU (semanas)

51

Tabla 14 Planificación familiar en relación con la presencia de IVU en el embarazo

52

Pág.

Tabla 15 Relación IVU en el embarazo con escolaridad, antecedente de IVU y paridad

53

LISTA DE ANEXOS

Pág.

Anexo A Factores asociados a infección de vías urinarias en gestantes Ese Manuel Castro Tovar. Enero- Junio 2012

63

Anexo B Diseño administrativo

65

Anexo C Presupuesto 66

GLOSARIO DE TERMINOS

IVU: Infección de vías urinarias IPS: Institución Prestadora de servicios de salud SEPSIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica IRA: Insuficiencia Renal Aguda UFC: Unidades formadores de Colonia BA: Bacteuria Asintomática CA: Cistitis aguda CLED: Cystine lactose electrolyte deficient

FDA: Administración de Medicamentos y Alimentos

RESUMEN

La infección de vías urinarias es una de las patologías prevalentes durante la gestación, que de no ser intervenidas a tiempo, presentan complicaciones como parto prematuro y bajo peso al nacer. Por lo anterior, se realizo un estudio analítico tipo casos y controles, con el objetivo de identificar los factores asociados a la infección de vías urinarias en Gestantes de la ESE Manuel Castro Tovar de la ciudad de Pitalito en el año 2012. Igualmente, se planteó la hipótesis de asociación de factores específicos como antecedente de IVU, paridad y nivel educativo con la presencia de IVU durante el embarazo en dicha población; la información se recolecto mediante la revisión de historias clínicas a través del diligenciamiento de un cuestionario. Se incluyeron 90 gestantes (45 casos y 45 controles) emparejadas por edad con diagnostico de infección de vías urinarias confirmado por laboratorio quienes asistieron a control prenatal. Como resultado se encontró relación epidemiológica entre la presencia de IVU en el embarazo y el “bajo” nivel educativo (OR: 1,33 IC 0.51-3.58), así como el antecedente de gestación (OR: 1,8 IC 0.54-6.83), control prenatal tardío (OR: 1,7 IC 0.55-5.58), y paridad (OR: 1,67 IC 0.55-5.58). No se halló asociación entre la presencia de IVU en el embarazo con antecedente de IVU y estado laboral; así mismo, se realizo un análisis multivariado con las variables propuestas en la hipótesis en donde se obtuvo asociación epidemiológica entre IVU en la gestación y los factores bajo nivel de escolaridad así como multiparidad, aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa. Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el tamaño de muestra así como la calidad de las historias clínicas. En conclusión, la presencia de IVU en el embarazo está sujeta a múltiples factores que van más allá del aspecto biológico, los cuales se debe tener en cuenta para su tratamiento integral, optimizando el bienestar del binomio madre e hijo. Palabras claves. Infección de vías urinarias, gestación, factores asociados.

ABSTRACT

Urinary tract infection is one of the prevalent diseases during pregnancy, which if not intervened on time, complications such as premature delivery and low birth weight. Therefore, an analytical study was conducted case-control, in order to identify the factors associated with urinary tract infections of ESE Pregnant Manuel Castro Tovar Pitalito city in 2012. Similarly, it was hypothesized association of specific factors such as a history of UTI, parity and educational level with the presence of UTI during pregnancy in this population, information was collected by reviewing medical records through filling out a questionnaire. We included 90 pregnant women (45 cases and 45 controls) matched for age with a diagnosis of urinary tract infection confirmed by laboratory who attended antenatal care. As a result epidemiological relationship was found between the presence of UTI in pregnancy and the "low" level of education (OR: 1.33 CI 0.51-3.58) and a history of pregnancy (OR: 1.8 CI 0.54-6.83), Late prenatal care (OR 1.7 CI 0.55-5.58)., and parity (OR 1.67 CI 0.55-5.58). No association was found between the presence of UTI in pregnancy with a history of UTI and employment status, likewise, multivariate analysis was performed with the variables proposed in the hypothesis which yielded epidemiological association between UTI in pregnancy and factors under educational level and multiparity, although this difference is not statistically significant. Within the limitations of the study is the sample size and the quality of medical records. In conclusion, the presence of UTI in pregnancy is subject to many factors beyond the biological aspect, which should be considered for comprehensive treatment, optimizing the welfare of mother and son.

Keywords. Urinary tract infection, pregnancy, associated factors.

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INTRODUCCION

La infección de vías urinarias (IVU) se considera como la invasión de los tejidos que hacen parte del aparato urinario con microorganismos patógenos. Es una de las patologías más prevalentes en la gestación1

, durante la cual se presentan cambios anatómicos importantes que contribuyen a su aparición y/o complicación como disminución del tono uretral y vesical por la acción de la progesterona, aumento del filtrado glomerular con aumento del pH, entre otros; así mismo, se presentan complicaciones para el binomio madre e hijo como el parto prematuro y el bajo peso al nacer2. Siendo esta patología de fácil diagnóstico y tratamiento es importante su detección oportuna durante la gestación mediante eficientes controles prenatales donde se detecten a tiempo los posibles factores que predisponen y modificables que contribuyen a mejorar la salud materna y disminuir el riesgo para el feto. La presente investigación pretende establecer los factores asociados a la infección de vías urinarias en gestantes de la Ese Manuel Castro Tovar de Pitalito (Huila) para que se implementen medidas de control desde el primer nivel, enfocadas en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad y así, contribuir a la disminución de la prevalencia de las IVU en este grupo etario, impactando en los costos del sistema de salud evitando la presencia de complicaciones y dando cumplimiento a las políticas nacionales entorno a la salud materno – infantil de nuestro país. La investigación es de tipo analítico observacional, el cual no se presentaron limitaciones durante el desarrollo de la misma. Se utilizaron métodos epidemiológicos y estadísticos para llevar a cabo el análisis de los resultados.

1 HEILBERG, ItaPfeferman and SCHOR, Nestor. Abordagem diagnóstica e terapêuticanainfecção do trato urinário: ITU.Rev. Assoc. Med. Bras.2003, vol.49, n.1, pp. 109-116. ISSN 0104-4230. (on line) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12724822 citado en 30 de septiembre de 2012 2 DUARTE, Geraldo; MARCOLIN, Alessandri Cristina; QUINTANA, Silvana María and CAVALLI, Ricardo. Carvalho. Infecçãourinárianagravidez. Rev. Bras. Ginecol.Obstet. [Online].2008, vol. 30, n. 2, pp. 93-100. ISSN 0100-7203. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032008000200008. [citado el 30/19/2012]

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1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

La Dra. Gilda Lorena Álvarez3 en Argentina, establece que el embarazo es una condición de riesgo en las mujeres para adquirir alguna IVU; las características como la mayoría de edad, multiparidad, bajo nivel socioeconómico e historia previa de infección aumenta aún más el riesgo de adquirir una IVU durante la gestación. Igualmente afirman que el 2 al 30% de las pacientes desarrollan bacteriuria asintomática, de estas el 30 al 50% evolucionan a pielonefritis, que se puede asociar a insuficiencia renal aguda, sepsis y finalmente a shock septico. En el recién nacido aumenta el riesgo de ser prematuro, de bajo peso y afecta la mortalidad fetal cuando la IVU ocurre15 días antes del parto. En un estudio realizado en el Hospital Universitario de Caracas, Sánchez y colaboradores, investigaron la relación entre el embarazo y factores de riesgo que promueven la infección de vías urinarias en este estado como la edad, multiparidad, vida sexual activa, en el mismo no se pudo establecer una relación efecto entre las variables estudiadas4. Vallejo y López, encontraron a través de un estudio retrospectivo en México, que las infecciones urinarias se presentan principalmente en el último trimestre de la gestación. La prevalencia es de 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la literatura, y el grupo de edad más vulnerable es el de 20-24 años, contrario a lo que refiere la literatura: que a mayor edad, mayor predisposición a una infección urinaria, que se atribuye al estado socioeconómico bajo y malos hábitos higiénicos5. Según Fierro, en el Hospital Departamental de Neiva Hernando Moncaleano6, del 5 al 10% de los partos preterminos presentaban una infección extrauterina por lo

3 ÁLVAREZ, Gilda Lorena; ECHEVERRÍA, Juan Cruz; GARAU, Aníbal Alejandro y LENS, Viviana Alejandra. Argentina. Infección urinaria y embarazo. Diagnostico y terapéutica. Argentina. Consultado en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista155/6_155.htm. 4 SANCHEZ B, C, ;RODRIGUEZ, ME, ;RIVAS, KB et al. Factores de riesgos para Infecciones Urinarias Bajas en Embarazadas Mayo 1999-Marzo 2000. RFM, ene. 2004, vol.27, no.1, p. 42-45. ISSN 0798-0469. 5 CLOTILDE VALLEJOS, Medic, ; LÓPEZ VILLEGAS, María del Rosario ; ENRÍQUEZ GUERRA, Miguel Ángel y RAMÍREZ VALVERDE, Benito. Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. Enfermedades Infecciosas y Microbiología, vol. 30, núm. 4, octubre-diciembre 2010.Mexico. Disponible en:http://www.amimc.org.mx/revista/2010/30_4/prevalencia. pdf 6 FIERRO, Nelson; TOVAR, Oswaldo y VERGARA, Oscar. Factores de riesgo relacionados al parto pretermino al parto pretermino en mujeres que consultaron al departamento de gineco-obstetricia del hospital departamental de Neiva Hernando Moncaleano Perdomo.1996-1997

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general en el tracto urinario siendo dos o tres veces mayor el riesgo de trabajo de parto pretermino. Según Polania en el Hospital Departamental de Neiva Hernando Moncaleano7, el 9.7% es la incidencia de parto pre-termino y dentro de las primeras 4 patologías maternas relacionadas, se encuentro que el 13% de las gestantes tenían IVU. Según Ortiz y Suarez8, el 5,6% de las gestantes presentan IVU de los cuales 2.1% asociada a bacteriuria asintomática, 2% a Cistitis aguda y 1,4% pielonefritis aguda. Plantea que la gestación se presenta cada vez en edades tempranas y hace que la IVU se desplace al grupo etareo de 16 a 25 años; establece como factor de riesgo el nivel socioeconómico para la IVU en el embarazo y que la edad no es un factor de riesgo de importancia para predecir complicaciones asociadas a la IVU.

7 POLANIA POLANIA, Luis Eduardo ; ROJAS ROJAS, Hugo Hernando y SÁNCHEZ POLANIA, Sandra Liliana. Incidencia de patologías maternas y del recién nacido relacionadas con parto pretermino atendidos en el hospital departamental de Neiva. Universidad Surciolombiana.1998. 8 ORTIZ, Carlos Andrés ; SUAREZ LEMUS, Adriana Lucia y GONZÁLEZ, Carlos Alberto. Comportamiento, características clínicas y epidemiológicas de la infección de vías urinarias en mujeres gestantes ESE Laura Perdomo de García. Facultad de salud. Universidad Surcolombiana. Neiva – Huila. 2001.

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2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En el proceso de gestación se presentan cambios anatómicos que conllevan a poseer más riesgo de desarrollar una IVU. Esta, tiene una prevalencia de BA en embarazadas de 4-7%; la importancia de su detección radica en que un 30% de las no tratadas progresan a pielonefritis; en gestantes con infección sintomática, la tasa de prematuridad va del 20 al 50% y la posibilidad de recidiva aun recibiendo tratamiento es del 20 – 30%9. El municipio de Pitalito es la segunda ciudad del Huila, llamado así por el acelerado desarrollo de los últimos años, con dotación e infraestructura suficiente para atender a su creciente población, cuenta con la Ese Manuel Castro Tovar, institución que presta servicios de primer nivel de atención, Consulta Externa, Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad (Planificación Familiar, Crecimiento y Desarrollo, toma de citología Cervicouterina, control Prenatal, vacunación, Odontología e Higiene Oral), además cuenta con el servicio de urgencias en el corregimiento de Bruselas10. La infraestructura consta de 4 sedes, la sede principal en el barrio cálamo ubicada en la comuna 1 donde se encuentra toda el área administrativa además de prestar servicios misionales. La sede de paraíso en la comuna 2, la sede de panorama en la comuna 4 y el hospital de Bruselas (corregimiento que lleva su mismo nombre) ubicado a 15 Km del casco urbano de Pitalito, con una población de 25000 habitantes y ofrece los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, vacunación, laboratorio, odontología, consulta externa y urgencias11. La población beneficiaria de los servicios de la Ese Manuel Castro Tovar son 93000 laboyanos residentes en el municipio distribuido en los regímenes subsidiado, vinculado y contributivo de la Nueva EPS12.

9 GONZALES, Adelina. Embarazo e infección de vías urinarias. Dirección general adjunta de salud materna y perinatal. Junio 2011. Consultado de la pag: http://saludmaternamedicos.blogspot.com/2011/06/embarazo-e-infeccion-de-vias-urinarias.html 10 ESE MANUEL CASTRO TOVAR. [Internet]. [citado 2012 sep 30]. Consultado de la pag: http://esemanuelcastrotovar-pitalito.gov.co/index.shtml 11 Ibíd., p. 1 12 Ibid., p. 1

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Entre los usuarios se encuentran 1200 gestantes que asisten al control prenatal; el 20% (240)13 presentan infección de vías urinarias. Conociendo la prevalencia en las gestantes y que esta patología precede a problemas de salud importantes para la madre y el producto, es relevante saber qué factores están incidiendo en la presencia de dicha enfermedad en este tipo de población con el fin de crear y/o promover estrategias que disminuyan el riesgo de padecerla durante esta etapa de la vida de la mujer; por consiguiente para la presente investigación se ha planteado el interrogante: ¿Cuáles son los factores asociados a la presencia de infecciones de vías urinarias en gestantes de la Ese Manuel Castro Tovar. Municipio de Pitalito. 2012?

13 ESE MANUEL CASTRO TOVAR. Reporte base de datos programa detección temprana alteraciones del embarazo 2012.

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3. JUSTIFICACION La Salud Materno-Infantil es el pilar del progreso social de una comunidad así como lo indicó la UNICEF en el 2010: “El resultado de las políticas sociales dirigidas a la primera infancia condiciona, en gran medida, el éxito o fracaso de las otras políticas sociales y las intervenciones que logran buenos resultados conllevan notorios beneficios en educación, en salud y en convivencia social durante la vida adulta. Por ello se dice que invertir en la primera infancia tiene un muy alto rendimiento económico y social”14. Teniendo en cuenta que esa inversión abarca desde la etapa gestacional, es primordial enfocar todo tipo de acciones que prevenga la morbi-mortalidad del binomio madre-hijo. La gestación es una etapa que predispone a la mujer a la presencia de diversas patologías entre ellas la Infección de Vías Urinarias, afectando el desarrollo normal del embarazo y su producto. Las complicaciones para la gestantes es pielonefritis, sepsis y muerte; en el recién nacido parto pretérmino acompañado del bajo peso al nacer15. Para el 2010 según DANE, la proporción de parto pretermino fue 6,04% en Pitalito y en el Huila 12,8%. A nivel local, aun el establecimiento de los factores de riesgo para la presencia de IVU en las gestantes es precario. A través de los objetivos de desarrollo del milenio a cumplir en el 2015, se retomo la salud materna e infantil como uno de los indicadores a mejorar para impactar en el desarrollo de los países. En Colombia se retomo a través de las prioridades 1 (mejorar la salud infantil disminuyendo la mortalidad infantil, en la niñez y cumpliendo coberturas útiles de vacunación) y 2 (mejorar la salud sexual y reproductiva disminuyendo la mortalidad materna) del decreto 3039 del 2007 que definió las metas a alcanzar para el 2010. Por lo anterior la presencia de complicaciones secundario a las infecciones de las vías urinaria afecta el cumplimiento de las anteriores metas y las demás trazadas por el gobierno nacional que busca mejorar la cobertura, calidad de la atención institucional de la gestación, parto, puerperio y fortalecer las acciones de vigilancia, prevención y atención de la mortalidad perinatal.

14 INVERSIÓN_EN_PRIMERA_INFANCIA_web_(set2010).pdf (objeto application/pdf) [Internet]. [citado 2012 sep 30]. Available a partir de: http://www.unicef.org/uruguay/spanish/inversion_en_primera_infancia_web_(set2010).pdf 15 HEILBERG, Itafeferman and SCHOR, Nestor. Abordagem diagnóstica e terapêuticanainfecção do trato urinário: ITU.Rev. Assoc. Med. Bras.2003, vol.49, n.1, pp. 109-116. ISSN 0104-4230. (on line) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12724822 citado en 30 de septiembre de 2012

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La presente investigación es factible puesto que se cuenta con el apoyo gerencial de la Ese Manuel Castro Tovar. Se tiene acceso a la base de datos e historias clínicas de las gestantes que acuden al control prenatal de la institución. Es novedosa en la región, puesto que no se encontraron estudios relacionadas con la temática en el municipio de Pitalito y en el departamento del Huila puesto que los realizados se han enfocado en describir las complicaciones de las IVU.

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4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL Identificar factores socioeconómicos y gineco-obstetricos asociados a la infección de vías urinarias en Gestantes de la Ese Manuel Castro Tovar. Enero a Junio 2012 para brindar recomendaciones sobre su prevención. 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Describir las características socioeconómicas de las gestantes de la Ese Manuel Castro Tovar. Enero a Junio 2012. Identificar los factores gineco-obstétricos que influyen en la ocurrencia de infecciones de vías urinarias en gestantes de la Ese Manuel Castro Tovar. Enero a Junio 2012. Establecer asociación entre las características socioeconómicas, gineco-obstétricos y la presencia de IVU en las gestantes Ese Manuel Castro Tovar. Enero a Junio 2012.

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5. MARCO TEORICO La Infección de Vías Urinarias comprende la presencia de agentes patógenos en el tracto urinario, “cuando este es habitualmente estéril, asociado a sintomatología clínica variable”, es decir, la manifestación clínica depende de la ubicación del patógeno en el tracto urinario, conduciendo al deterioro de la función renal de manera crónica. 5.1 CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS EN LA GESTACION Los cambios anatómicos y fisiológicos del tracto urinario de la mujer durante la gestación predisponen a la transformación de bacteriuria asintomática en sintomática por lo tanto se puede ver un mayor número de IVU en esta etapa de la vida. Estos cambios pueden ser dilatación del sistema colector, compresión extrínseca de la vejiga por el útero grávido y el plexo vascular ovárico dilatado al nivel del infundíbulo pélvico, hipertrofia de la musculatura longitudinal del tercio inferior del útero, aumento de la éxtasis urinaria o el reflujo vesico-ureteral transformando infecciones asintomáticas en sintomáticas. La reducción de la capacidad renal reduce la actividad antibacteriana y la excreción menor de potasio, mayor de glucosa y aminoácidos además de productos de degradación normal y el pH más alcalino favorece un medio apropiado para la proliferación bacteriana en el tracto urinario en especial de Escherichia coli por el hiperestrogenismo gestacional que contribuye a su proliferación16. Otros cambios que influyen directamente en la fisiología renal son hidroureteronefrosis, aumento de la circulación de estrógenos y progestágenos y prostaglandina que causan ureterectasis. La dextrorrotación del útero en expansión es el principal factor mecánico que lleva a hidroureteronefrosis en el embarazo. Se incrementa el gasto cardiaco, disminuye la resistencia vascular renal, aumenta los niveles de progesterona, aldosterona, desoxicorticosterona patógeno la placenta y gonadotropina corionica todo esto eleva la tasa de filtración glomerular y el flujo plasmático renal durante el embarazo , por el efecto de la prolactina y hormona de crecimiento aumenta el volumen renal en 30% del tamaño normal, se presenta

16 DUARTE, Gerardo Marcolin. Op. cit., p. 96.

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también hipercalciuria por el aumento de la filtración glomerular del calcio y absorción de calcio intestinal por altos niveles de calcitriol plasma17.

5.2 EPIDEMIOLOGIA DE LA IVU EN GESTANTES De las formas clínicas de la IVU la que se presenta más frecuentemente es la bacteriuria asintomática (BA), las mujeres embarazadas con BA presentan características epidemiológicas similares a las no embarazadas su incidencia aumenta con la actividad sexual, la paridad, la susceptibilidad individual, el nivel socioeconómico bajo y con edad de 24 a 25 años. Los factores de riesgo de las embarazadas son las hemoglobinopatías, anemia, hipertensión, diabetes mellitus, anomalías del tracto urinario y tabaquismo. Se observa que el 30% de las mujeres embarazadas con BA desarrolla una sintomática durante la gestación. Aproximadamente el 50% de las mujeres con BA no tiene una bacteriuria significativa (<105 colonias/ml de orina) y 30% de urocultivos son negativos, también hay que tener en cuenta que los principales agentes etiológicos de la uretritis generalmente se encuentran en la cavidad vaginal y causan infecciones genitales y no se pueden detectar en el parcial de orina de rutina, tales como Chlamydia trachomatis y Mycoplasmahominis sin embargo el potencial de invasión de estas bacterias es baja en el tracto urinario18. 5.3 CLASIFICACIÓN Y SINTOMATOLOGIA Según los criterios de Stam puede ser19: 5.3.1 Asintomática (Bacteriuria Asintomática, BA). Hay presencia de bacterias en el tracto urinario, pero no se acompañan de síntomas clínicos. La prevalencia de embarazadas es del 4-7% y la importancia de su detección radica en que un 30% de las no tratadas progresan a pielonefritis. Por el contrario no es tan clara su asociación con otros hechos que agravan la morbimortalidad perinatal como la anemia, pre eclampsia y enfermedades renales crónicas.

17 JEFFREY P., Weiss, “Urologic Issues During Pregnancy,” The Scientific World JOURNAL, vol. 4, pp. 364-376, 2004. doi:10.1100/tsw.2004.92. (on line) http://www.tswj.com/2004/207150/abs/ 18 HEILBERG, ItaPfeferman, Op. cit., p.3 19 R. ABENGOZAR y otros. Problemas de salud en el embarazo. Infecciones de vías urinarias en el embarazo. Océano, 2010 p 120-125.

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Suelen manifestarse ya en el primer trimestre, si no se trata en esos momentos, un 30% desarrollara una pielonefritis durante el segundo o tercer trimestre. En algunos estudios se ha encontrado que tratando las BA adecuadamente se puede prevenir el 66% de las pielonefritis gravídicas y se ha demostrado que reduce la incidencia de parto pre-término y bajo peso al nacer. El embarazo no aumenta la incidencia de IVU asintomática, pero si agrava sus consecuencias y favorece la progresión de las formas asintomáticas a las sintomáticas 5.3.2 Sintomática. Según su localización anatómica se trata de una cistitis, uretritis y pielonefritis aguda. 5.3.2.1 Cistitis. En el embarazo, esta se considera una IVU primaria pues no se desarrolla a partir de una BA previa. La cistitis aguda (CA) durante la gestación se caracteriza por urgencia miccional, nicturia, polaquiuria, disuria, molestias supra púbicas y urocultivo positivo con piuria. No hay afectación del estado general, dolor lumbar ni fiebre, la CA se presenta generalmente en el segundo trimestre. En el 95% de los casos la infección es monomicrobiana. El germen responsable más frecuente es Escherichia coli, seguido de klebsiellaspp y proteus spp. Así como la incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo20. Los síntomas miccionales con urocultivo negativo se denominan síndrome uretral agudo o cistitis bacteriurica que suele asociarse con infección de chlamydiatrachomatis21. La disuria y polaquiuria no son síntomas exclusivos de la CA, la vaginitis y la inflamación periuretral pueden producir disuria que no se alivia con antibióticos.

20 JIMENEZ LOPEZ, Gistet; CALVO BARBADO, Dulce y colaboradores. Terapéutica de enfermedades frecuentes en el embarazo y puerperio. Boletín de Información terapéutica para la atención primaria en salud (APS) No.30. CUBA. Julio, 2011. ISSN: 1608-7518. pdf. Consultado en Internet: 30 de Septiembre de 2012. http://files.sld.cu/cdfc/files/2011/11/boletinaps30septiembre2011.pdf 21 Ibíd., p. 7

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La disuria que se relaciona con la infección vesical se produce con el inicio de la micción mientras que la asociada con vulvo-vaginitis se produce durante o después de la micción. La orina en la CA es turbia y al presionar la vejiga se produce dolor en la uretra. 5.3.2.2 Uretritis. Sensación de ardor y dolor durante la micción, asociada a la eliminación de secreciones anormales por la uretra, principalmente de característica muco-purulenta, de comienzo intermitente y predominantemente de origen infeccioso; en las mujeres en edad reproductiva está asociada 3 al 10 % de los casos de disuria22. Se clasifica en uretritis gonocócica secundaria a la infección por Neisseria Gonorrea y la uretritis no gonocócica o inespecífica. La uretritis Gonocócica secundaria a infección de transmisión sexual, es producida por Neisseria gonorrea. Ocupa el segundo lugar de causa de uretritis en general (la primera causa es la uretritis por clamidia). La uretritis inespecífica o no gonococcica, en el 40% de los casos es producida por Chlamydia Trachomatis, el 25% por el Micoplasma geniatum, entre el 15 a 25% por el Ureaplasmaurealyticum (pero debe considerarse que el 50% de infección por este germen es asintomática), el 17% por Trichomona vaginalis y en casos extraordinarios, por agentes virales como el virus del Herpes simple y el Citomegalovirus23. Los síntomas incluyen secreción ureteral presente en el 95% de los casos. Es el síntoma sobresaliente de la uretritis. La secreción puede ser escasa, profusa, purulenta o clara. La disuria se asocia con la micción; suele presentarse dentro de los 4 días de la exposición, no obstante los síntomas pueden retardarse hasta 2 semanas, el dolor es de tipo interno con urgencia miccional. En la uretritis no gonocócica suele aparecer de 7 a 14 días después de la exposición, pero puede retardarse hasta 5 semanas; los síntomas suelen ser menos intensos que la uretritis gonocócica. La polaquiuria, con disminución del intervalo entre las micciones diarias menor a 2 horas. La nicturia, como necesidad de miccional más de lo normal por las noches. El dolor, asociado al contacto sexual en la mujer. En algunos casos

22 PACHECO D., Evelin. Uretritis. Revista paceña de medicina familiar 2006; 3(3): 22-25 [online]. http://www.mflapaz.com/Revista_3_PDF/7%20Uretritis.pdf [citado 2012 sep 30] 23 Ibíd., p. 22.

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erupción cutánea o mucosa en la región genital puede ocasionar dolor o prurito. Finalmente, adenitis de la región inguinal en ambos sexos. 5.3.2.3 Pielonefritis aguda. Es otra de las IVU sintomáticas, siendo una de las complicaciones médicas más frecuentes de la gestación, su incidencia en el embarazo es del 1-2%. El factor más importante es la bacteriuria asintomática, aunque también influyen los procesos obstructivos y urológicos del árbol urinario, los cálculos ureterales y renales. Con la detección y tratamiento de bacteriuria asintomática se ha logrado disminuir la tasa de pielonefritis en 2 tercios. Las mayorías de las pielonefritis agudas aparecen en el tercer trimestre de embarazo. La clínica de esta entidad incluye además de los síntomas de cistitis, fiebre alta (39-39.5 °C) escalofríos y dolor abdominal que se irradia por el trayecto uretral por los flancos hacia las fosas iliacas. Puede haber anorexia, nauseas y vomito. La exploración física suele ser muy demostrativa: la puño-percusión lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa. Hay que hacer el diagnostico diferencial con la apendicitis, cólico nefrítico, amenaza de parto pretérmino y colecistitis. Las complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las respiratorias y el choque séptico (el 15 a 20% cursan con bacteriemia). Son signos de mal pronóstico la hipotensión arterial, la taquipnea, la taquicardia y la fiebre extrema24. 5.4 PRUEBAS DIAGNOSTICAS 5.4.1 Bacteriuria asintomática. Para su diagnóstico cierto se acepta que es necesaria la aparición de 100000 UFC/ml de orina en 2 muestras sucesivas. Sin embargo, la aparición de este resultado en una sola muestra la gestante ya debe ser tratada y controlada.

24 R. ABENGOZAR y otros. Op. cit., p.175

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Igualmente, la presencia de flora bacteriana aumentada (OR=10.62; 95%CI=3.95–28.56; p<0.001) y leucocituría (OR=2,8; IC95%=1,0–7,8; p=0,04) son predictores independientes de bacteriuria asintomática25. La persistencia de un urocultivo después del tratamiento de bacteriuria, sugiere infección del parénquima renal. El urocultivo en la embarazada requiere métodos que permitan detectar estreptococos del grupo B (streptococus agalactiae) que crece en medio de CLED (cystinelactoseelectrolytedeficient) y no puede detectarse hasta las 48 horas. La posibilidad de recidiva aun recibiendo tratamiento es del 20 – 30%. Esto sugiere que existiría una infección parenquimatosa asintomática y seria esta afectación tisular la responsable de la recolonización de la orina26 5.4.2 Sintomática 5.4.2.1 Cistitis aguda. Para hablar de CA será necesario tener un urocultivo con más de 100000 UFC/ml sin embargo en pacientes con clínica de disuria aguda será suficiente una cifra de 1000 UFC/ml. En el análisis de orina podemos ver piuria en el sedimento (en general 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) hay que hacer el diagnóstico diferencial con la uretritis, la cistitis tuberculosa y la cistitis vírica. 5.4.2.2 Uretritis. Se realiza toma de secreciones uretrales, que debe extraerse directamente de la uretra, sin aseo previo, es necesaria la inserción de una pequeña torunda de calcio-alginato o similar en la uretra anterior y con examen de un frotis, para descubrir leucocitos, la obtención de por lo menos 5 leucocitos polimorfo nucleares sugiere diagnóstico de uretritis. Estas muestras se deben analizar inmediatamente a su obtención, para no disminuir la posibilidad de detectar al germen responsable. La Tinción Gram debe realizarse de toda secreción uretral como parte de la evaluación de paciente sospechoso de uretritis ya que tiene una sensibilidad el 25 REVISTA BRASILERIA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. vol. 33 no. 8 Rio de Janeiro Aug. 2011. Disponible:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032011000800005&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Consultado el 24/01/2012. 26 GONZALES, Adelina, Op. cit., p. 2

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0.83-0.95 para el diagnóstico de uretritis gonocócica; pero no es diagnóstica en la uretritis no gonocócica. Puede utilizarse tinción con azul de metileno para un diagnóstico más rápido. El examen de orina una toma adecuada debe recogerse los primeros 10 ml de orina al comienzo de la micción o preferentemente realizar una toma de gotas directamente de la uretra. La presencia de piuria (>5 glóbulos blancos por campo en muestra centrifugada) es un indicador sensible en presencia de uretritis (se define como 100 o más bacterias uropatógenas por ml. en orina). Debe examinarse una muestra de los primeros 10 ml. de la primera orina de la mañana, que se considera una muestra uretral, en pacientes sospechosos de uretritis por Tricomonas (hasta un 85% de los infectados presentan tricomonas móviles en el preparado fresco y 95% en el cultivo). Los cultivos en la uretritis gonocócica se utilizan en caso en que deje dudas al diagnóstico, para descartar organismos resistentes. Los cultivos para Clamidia son costosos y no se encuentran en todos los lugares, por lo que puede utilizarse ensayos para detección de antígenos para clamidia. Técnicas de diagnóstico genético como la reacción en cadena de la polimerasa o la reacción de la ligasa, podrán facilitar el diagnóstico de estos procesos en pacientes asintomáticos que han tenido contactos sexuales con mujeres infectadas27. 5.4.2.3 Pielonefritis aguda. El diagnostico se confirma con el cultivo de orina donde se encuentran recuentos elevados de bacterias (>10000UFC/ml) y leucocitaria. En el examen de orina aparece piuria, cilindros leucocitarios proteinuria y hematuria. Antes de instaurar el tratamiento hay que recoger urocultivos y hemocultivo. Se debe solicitar un hemograma completo, proteína c reactiva, función renal y electrolitos es conveniente la realización de una ecografía renal28.

27 PACHECO, Evelyn. Op. cit., p. 23 28 R. ABENGOZAR y otros. Op. cit., p. 176

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5.5 TRATAMIENTO Con el fin de prevenir las complicaciones ginecoobstétricos y neonatales secundarias a las infecciones de vías urinarias, no existe un esquema de tratamiento único pues depende de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana prevalentes en cada área, la duración de la terapia, los efectos adversos, la farmacocinética del antibiótico, el huésped. En la mujer en estado de embarazo se recomienda la terapia antibiótica en cursos de 7 a 10 días29, con el objetivo de evitar infecciones recurrentes. Los antibióticos más utilizados para el manejo de este tipo de patología son: las penicilinas (ampicilina), cefalosporinas (cefalexina, cefradina) y la nitrofurantoína, teniendo en cuenta la categorización de los medicamentos para el uso en la gestante según la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA)30. El tratamiento adecuado disminuye la pielonefritis de un 30% a 1-2% en este tipo de población, y un 80% de pielonefritis en las bacteriuria asintomáticas, por consiguiente es necesario realizar seguimiento continuo con paraclínicos (parcial de orina y/o urocultivo) a fin de documentar la erradicación de la infección de la mujer durante su gestación31. 5.6 COMPLICACIONES Las complicaciones que se pueden presentar pueden ser maternas y neonatales. Las complicaciones maternas son secundarias al daño residual causado por las endotoxinas bacterianas principalmente pielonefritis, bacteriemia e insuficiencia respiratoria debido al aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo- capilar, resultando en edema pulmonar; el cuadro puede ser agravado por el uso de hiper-hidratacion o tocoliticos para inhibición del trabajo de parto pretérmino. También se pueden presentar otras complicaciones como hipertensión, preeclampsia, anemia, corioadmionitis y endometritis. También alteraciones locales

29 MANUAL DE URGENCIAS. http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Infecciosos/Infeccion_de_la_via_urinaria_inferior.pdf .Bogota 30 MESA R, Clara M. infección urinaria en el embarazo. En consultor salud (en línea) http://www.consultorsalud.com/biblioteca/articulos/Infeccion%20Urinaria%20en%20el%20Embarazo.pdf citado en 30 de septiembre de 2012. 31 Ibid., p. 11

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como obstrucción urinaria, absceso y celulitis perinefretica que son más asociados a litiasis o cuadros resistentes a tratamiento antimicrobiano32. Entre las complicaciones perinatales, se encuentra la amenaza de parto pretérmino, recién nacidos de bajo peso, ruptura prematura de membranas amnióticas, retraso en el crecimiento intrauterino, parálisis cerebral, retardo mental y óbito perinatal. Reciente mente se habla de complicaciones como leucomalasia encefálica, y aumento en la mortalidad fetal.33 Como describe Chavéz en su estudio en el hospital Apollo III Sullana en el Perú, entre los factores de riesgo de muerte fetal se determina la IVU durante la gestación con una proporción de 14,13% del total de los casos (92)34. El parto prematuro es la presencia de contracción irregular después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37, contados a partir de la última fecha de menstruación (FUM) y que se asocian con cambios en el cuello. Así mismo, el parto prematuro causa la mortalidad en los fetos sin anomalías, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas y exotoxinas, que generan factores inflamatorios como citoquinas, produciendo la síntesis y liberación de prostaglandinas, que modifican el cuello y estimulan la contractilidad uterina, igualmente hay disminución de la matriz colágeno extracelular lo cual favorece a la Ruptura Prematura de Membranas Ovulares.35 Las consecuencias en el neonato por este acontecimiento pueden ser: La parálisis cerebral, retardo mental, ceguera y sordera (a largo plazo), bacteriemia fetal, bajo peso al nacer por el retardo en el crecimiento intrauterino que se presenta, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia interventricular lo cual disminuye la esperanza de vida del mismo36. Al igual se ha encontrado la infección urinaria materna como un factor asociado a la infección urinaria en el neonato como complicación, un estudio de caso – control realizado en Irán37, encontró una relación significativa entre la infección materna

32 HEILBERG, ItaPfeferman and SCHOR, Nestor. Op. cit., p. 15. 33 Ibíd., p. 13. 34CHÁVEZ WILBER y otros. Muerte fetal intraútero: factores de riesgo. Hospital de Apoyo III - Sullana. Perú Ginecología y Obstetricia - Vol. 42 Nº3 Diciembre 1996. Online http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/ginecologia/vol_42n3/muerte_fetal_intrautero.htm 35 BOTERO, Jaime.; JUBIZ, A. y HENAO, G. Obstetricia y Ginecologia. Texto integrado. Octava Edición. p. 602 36 Ibid. p. 603. 37 FATEMEH, Emamghorashi ; NASRINMAHMOODI, Zahra; Tagarod, Seyed Taghi Heydar. Maternal Urinary Tract Infection as a Risk Factor For Neonatal Urinary Tract Infection. Irán J KidneyDis 2012 Mayo, 6 (3) :178-80.

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prenatal y la infección neonatal (OR: 5,9; IC 95%: 1,9-18,3; P= 0,001), lo que hace pertinente la evaluación de la esta patología durante el embarazo. La relevancia de las infecciones de vías urinarias durante la gestación es gran tema de interés para el sector salud ya que su complicación o consecuencia más importante es el parto prematuro, seguido de la ruptura prematura de membranas entre otros. Ya que en gestantes con infección sintomática la tasa de prematuridad va del 20 al 50%38. 5.7 FACTORES ASOCIADOS A LA IVU EN GESTANTES Debido a la relevancia de este tipo de patología en la gestante por las complicaciones que acaecen en esta población y con el fin de prevenir y/o detectar a tiempo una IVU se ha establecido factores de riesgo asociados a esta patología. Según Rondón39 los factores asociados para presentar una IVU durante la gestación son: ser mayor de 30 años, nivel socioeconómico bajo, multíparas, poseer antecedentes de IVU, rasgo falciforme (anemia). Así mismo, en un estudio realizado en el Hospital Universitario Komfo Anokye, en Ghana40, en donde su objetivo era determinar la prevalencia de BA en las gestantes asistentes a CPN, se encontró que el 13% de la usuarias poseen entre 30-35 años, el 16,1% de las gestantes tenían de paridad 4 o más hijos y 10 de cada 16 mujeres se encontraban en el primer trimestre de embarazo; en otro estudio realizado en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Liaquat, HyderabadSindh en Pakistán41, cuyo objetivo era determinar la frecuencia, factores de riesgo y pautas de quejas urinarias durante el embarazo se concluyó por un

38 GONZALES, Adelina. Embarazo e infección de vías urinarias. Dirección general adjunta de salud materna y perinatal. Junio 2011. Consultado de la pág.: http://saludmaternamedicos.blogspot.com/2011/06/embarazo-e-infeccion-de-vias-urinarias.html 39 RONDÓN, Miguel; RONDÓN, Ana y ORENCE, Onelia. Infección del tracto urinario. Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela. ISBN: 978-980-11-1075-0. Primera edición digital. Publicaciones Vicerrectorado Académico, CODEPRE. 2011 40 CA TURPIN, Bridget Minkah; KA, Danso and EH Frimpong. Asymptomatic Bacteriuria in Pregnant Women Attending Antenatal Clinic at Komfo Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana. Ghana Med J. 2007 March; 41(1): 26–29. Consultado en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1890540/?tool=pmcentrez, el día 24 mayo 2012. 41 HAIDERG, N ZEHRA, MUNIR AA , A HAIDER. Risk factors of urinary tract infection in pregnancy. Department of Obstetrics & Gynaecology, Liaquat University Hospital, Hyderabad Sindh, PAKISTAN. JPakMedAssoc. 2010.Mar; 60 (3) : 213-6. Consultado el: 24 Mayo 2012 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20225781.

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estudio descriptivo que la mayoría de los síntomas urinarios es por los cambios del aparato urinario durante la gestación y los factores como “antecedentes de infección urinaria, actividad sexual, menor nivel socioeconómico y paridad de varios fueron los factores de riesgo significativos para infección del tracto urinario” . En Pakistán, en el Hospital Universitario de Isra42 se realizó un estudio descriptivo con el fin de determinar la frecuencia, factores de riesgo de las infecciones urinarias durante el embarazo, en donde los principales factores de riesgo significativos para esta población fueron: el bajo nivel socioeconómico, antecedente de IVU, multiparidad; contrario a la edad materna que no se considera un factor de riesgo significativo para la incidencia de esta patología. Una revisión literaria científica manifiesta que la “prevalencia de la bacteriuria esta muy relacionada con el nivel socioeconómico”43, así como el antecedente de infección de vías urinarias y aunque aun es discutido factores como la edad y la paridad son menos claros, como evidencia en un estudio retrospectivo en condados de carolina del Norte44,45 en donde el antecedente de infección urinario tenia un prevalencia ajustada de odds ratio de 2,1 (IC 95% 1,4- 3,2). Así como en el hospital universitario de Zagazig, Egipto46, donde se realizo un seguimiento a 249 mujeres que acudían a dicho hospital en un periodo de tres meses, se encontró una asociación entre el bajo nivel socioeconómico, paridad (4 partos y más), la higiene personal junto al bajo nivel educativo son factores significativos para padecer IVU durante el embarazo. Según las investigaciones el nivel educativo, nivel socioeconómico, conductas de higiene, paridad, actividad sexual y antecedente de infecciones urinarias son

42 GULFAREEN, Haider; 1NISHAT, Zehra ; 2 AFTABAFROZE, Munir y 3 AMBREEN, Haider4. Risk factors of urinary tract infection in pregnancy. Department of Obstetrics & Gynaecology,1-3 Department of Cardiology, 4 Liaquat University Hospital, Hyderabad Sindh, Pakistan. J PakMedAssoc. 2010 Mar; 60(3): 213-6. 43 SCHNARR, J. and SMAILL, F. (2008), Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy.European Journal of Clinical Investigation, 38: 50–57. doi: 10.1111/j.1365-2362.2008.02009.x 44 Ibid. p. 45 PASTORE LM,; SAVITZ DA, y THORP JM Jr. Predictors of urinary tract infection at the first prenatal visit. Epidemiology 1999; 10: 282–7. 46 DIMETRY, SR, ; EL-TOKHY HM ; ABDO NM,; EBRAHIM, MA, Eissa M. Urinary tract infection and adverse outcome of pregnancy. Community Medicine Department, Zagazig Faculty of Medicine, Egypt. Publicado en: J Egypt Public Health Assoc. 2007; 82(3-4): 203-18.

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posibles factores de riesgo para la presencia de infecciones de vías urinarias en las gestantes.

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6. HIPOTESIS

Teniendo en cuenta los objetivos de la investigación se plantea las siguientes hipótesis: 6.1 HIPÓTESIS NULA No existe una asociación entre los Factores de Riesgo (Historia previa de IVU, paridad y nivel educativo) y la Infección de Vías Urinarias en gestantes en la Ese Manuel Castro Tovar de Pitalito. 6.2 HIPÓTESIS ALTERNA Existe una asociación entre los Factores de Riesgo (Historia previa de IVU, paridad y nivel educativa) y la Infección de Vías Urinarias en la gestante en la Ese Manuel Castro Tovar de Pitalito

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7. DISEÑO METODOLOGICO

7.1 TIPO DE INVESTIGACION La presente investigación es de tipo cuantitativo, debido a que se desea medir el fenómeno de manera numérica, buscando establecer la frecuencia o magnitud con que se distribuyen las variables en el estudio47. Al igual se aplica el diseño epidemiológico observacional analítico de casos y controles hospitalarios, pues se pretende observar el sujeto de estudio, se poseen dos grupos de comparación y se busca asociación entre el factor de exposición y el efecto. 7.2 POBLACION Y MUESTRA La población de acuerdo a los objetivos de la investigación son todas las gestantes de la Ese Manuel Castro Tovar que ingresan al control prenatal el cual tienen diagnostico de Infección de Vías Urinarias. Se aplicara el diseño de CASOS Y CONTROLES HOSPITALARIOS con el fin de “explorar la relación entre exposición y enfermedad”48; la selección de casos y controles, se hizó con relación de 1:1. Así mismo, se define el caso y control para la presente investigación. Caso: Gestante de la Ese Manuel Castro Tovar con Infección de vías urinarias confirmada por parcial de orina y/o urocultivo, que no presenta ninguna otra patología, que ingrese al Control Prenatal entre enero-junio 2012. Control: Gestante de la Ese Manuel Castro Tovar que no presenta infección de vías urinarias y ningún otro tipo de patología, que ingrese al Control Prenatal entre enero-junio 2012. Para el cálculo de la muestra se tuvo en cuenta la exposición de los controles de un 10% y se considera como diferencia entre ambos grupos un odds ratio de 4.5, con un nivel de confianza del 95% y un poder estadístico del 80%; con una población 47 http://juanherrera.files.wordpress.com/2008/11/investigacion-cuantitativa.pdf. Consultado: 6 de mayo 2012. 48 FOCUS on Field. Epidemiology. Estudios de casos y controles. North Carolina Center for Public Health Preparedness—The North Carolina Institute for Public Health. Volumen 3. Nume ro 2.pdf

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de 916 gestantes, se calcula una muestra de 48 casos y 48 controles mediante OpenEpi versión 2.3.1.La relación entre casos y controles fue 1:1. 7.2.1 Selección de muestra (Casos y controles). Se obtuvo la base de datos inicial de gestantes de todas las sedes de la Ese Manuel Castro Tovar con un total de 1203, siendo 916 las que ingresaron al control Prenatal en Enero – Junio de 2012, posterior a ellos se aplicaron los criterios de exclusión e inclusión en donde se obtuvo 342 gestante incluyendo aquellas con datos incompletos en dicha base. Se realizó revisión de las historias clínicas físicas y sistematizadas de las usuarias que tenían pendiente reporte de laboratorios. Posterior al diligenciamiento de información faltante en la base de datos extraída de las historias clínicas se procedió a la depuración de los casos y controles. En este proceso se aplicaron nuevamente los criterios de exclusión seleccionando 186 gestantes probables para ser seleccionados en el grupo control y 45 casos (Inicialmente 289 controles y 53 casos). Las causas de exclusiones para el grupo control (aplicado a 103 controles) se distribuyó de la siguiente forma: 8.73% con falta de reporte de parcial de orina que no permitían la clasificación en el grupo caso o control, 5.8% controles que pasan al grupo de caso por información errada de la base de datos y 85.4% con laboratorios alterados distribuidos: Frotis de flujo vaginal alterado 54.5%, toxoplasmosis 4.55%, diagnostico de NIC I 2.27%, cuadro hemático anormal 6.82%, obesidad 2.27%, diabetes 6.28%, amenaza de aborto 15.9%, preeclampsia 2.27%, malformación fetal 2.27% y trombocitopenia 2.27%. Aplicando las exclusiones a los casos (59 incluyendo los 6 controles que se convierten en casos), se obtuvo 14 gestantes con paraclínicos anormales: el 71,42% con FFV alterado, 7,14% con diabetes gestacional, 7,14% con anemia, 7,4% con sobrepeso, 7,4% con hemorragia; finalizando con 45 casos. Los controles se seleccionaron al azar en relación 1:1 con los casos según edad, finalizando con 45 casos y 45 controles. 7.2.2 Sesgo de confusión. La confusión se controló con el pareamiento de casos y controles por edad, la aleatorización en la selección de los sujetos de estudio y el modelamiento matemático.

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El sesgo de información y de memoria se evitó tomando varias fuentes de información tales como la historia clínica archivada en medio físico, magnético y el reporte del SISBEN (En el cual se indago sobre nivel socioeconómico para las gestantes que no tenían datos en la historia clínica). Con respecto al sesgo de mala clasificación se evitó con la depuración detallada realizada a la base de datos antes de la selección de casos y controles teniendo como soporte la historia clínica. 7.3 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACION Se utilizó la técnica de Revisión de Documentos, entre los que se incluyeron bases de datos, revisión de Historias Clínicas y consulta en el sistema de información del SISBEN. Se solicitó permiso y autorización por parte de la Ese Manuel Castro Tovar de Pitalito. La recolección de la información se realizó los fines de semana a partir del mes de febrero y se contó con la participación de tres investigadores capacitada e idónea para la misma. 7.3.1 Instrumento de recolección de información. Teniendo en cuenta las variables definidas se elaboró un cuestionario (Anexo A.). 7.3.2 Prueba piloto. Para validar el instrumento se realizó una prueba Piloto con el 10% del tamaño muestral con usuarias de la misma patología de la Ese Manuel Castro Tovar, previa autorización y revisión del mismo por parte de un experto en Epidemiologia y Ginecología; una vez realizada la prueba piloto se realizo los ajustes correspondientes. 7.3.3 Codificación y tabulación. Para el procesamiento de la información se utilizó una codificación establecida por el grupo investigador y la tabulación se realizó mediante tablas estadísticas. 7.3.4 Procesamiento de la información. La información se procesó en el programa Excel Microsoft office 11 y se analizó en el programa Stata/ SE 11.0.

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7.4 PLAN DE ANÁLISIS Se realizó análisis univariado describiendo las variables por proporciones y razones en las ya definidas, luego se realizó un análisis bivariado por emparejamiento de la variable edad donde el estimador epidemiológico del riesgo fue el odds ratio (OR). Las pruebas de significancia que se utilizó fue el test de Mac Neimar chi² con confiabilidad del 95%. Para el ajuste de los OR pareados, se realizó regresión logística condiciona.

40

7.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICION INDICADOR O CATEGORIA

NIVEL DE MEDICION INDICE

Lugar de Residencia Sitio donde vive la madre

Rural Urbana

Nominal Proporción

Edad Tiempo que transcurre desde el nacimiento hasta la fecha Años cumplidos Razón Rango

Escolaridad Formación académica certificada por una Institución educativa

-Primaria Completa -Primaria Incompleta -Secundaria Completa -Secundaria incompleta -Técnico -Tecnólogo -Profesional -Posgrado

Ordinal

Proporción de mujeres por cada nivel de Formación académica.

Nivel Socioeconómico

Estratificación Social basadas en las remuneraciones que reciben o los impuestos que pagan las personas

Estratos: 1,2,3,4,5,6 Ordinal

Proporción de pacientes por estrato Socioeconómico

Régimen de Salud

Vinculación de la persona al Sistema general de Seguridad Social en Salud

Contributivo Subsidiado Población pobre no asegurado

Nominal Proporción

Etnia

Conjunto de personas que comparten rasgos culturales, lengua, religión, festividades, vestimenta, tipo de alimentación, una historia, y comúnmente un territorio.

Raizal Rom Gitano Indigena Afro Mestizo Blanco

Nominal Proporción

Su situación jurídica en la familia y la Soltera; Unión libre; Nominal

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Estado Civil sociedad, determina su capacidad para ejercer ciertos derechos y contraer ciertas obligaciones

Casada; Viuda; Separada; Divorciada

Proporción

Estado Laboral

Vínculo entre una persona natural o jurídica a través de un contrato escrito o verbal

Empleada Desempleada Ama de casa Trabajadora independiente pensionada

Nominal

Proporción

Edad gestacional al inicio de los

controles prenatales

Edad gestacional en semanas al inicio de los controles prenatales. El inicio tardío de los mismos se presenta a partir del segundo trimestre.

Primer trimestre; segundo trimestre; tercer trimestre.

Ordinal Porcentaje

Antecedentes Obstétricos

Historial de la mujer acerca de sus embarazos y la culminación de los mismos.

Número de embarazos, partos, cesáreas, abortos, gemelares, vivos, muertos

Nominal Proporción

Periodo Intergenesico

Periodo de tiempo entre el ultimo parto y el inicio de la gestación actual

Menos de 2 años, más de 2 años, no aplica Ordinal Proporción

Antecedente de IVU

Presencia de infecciones de vías urinarias en cualquier momento de la vida

Si No Nominal Proporción

Asistencia a controles

prenatales

Número de controles prenatales asistido durante la gestación

Número de controles prenatales Ordinal Proporción

Método de planificación

familiar

Elemento y/o producto utilizado por la mujer para impedir o reducir la posibilidad de embarazo

Anticonceptivo Oral Anticonceptivo inyectable condón DIU Implante Subdermico No planifica

Nominal Proporción

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8. ASPECTOS ETICOS De acuerdo a la Resolución 8430 de 1993 en donde se establecen “las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud”, la presente investigación comprende el desarrollo de acciones que contribuyan a la prevención y control de los problemas de salud49, al identificar los factores asociados a la presencia de infecciones de vías urinarias en gestantes en la Ese Manuel Castro Tovar, además se cuenta con la autorización y apoyo de la presente institución por medio del consentimiento informado. Así mismo, la investigación se clasifica como sin riesgo ya que el sujeto de investigación no sufrirá daño pues se hará revisión de historias clínicas y no se “modificará variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en este estudio”50. Por ultimo, se garantiza la privacidad del sujeto estudio de investigación, además que la realización de la investigación se llevó a cabo por personal profesional debidamente asesorado y previamente aprobado por el comité de Ética, prevaleciendo la protección de los derechos y bienestar de dicho sujeto

49 Resolución 8430 de 1993. Articulo 4. 50 Ibíd., p. 18. Articulo 11.

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9. ANALISIS DE RESULTADOS

9.1 DESCRIPTIVO 9.1.1 Variables sociodemográficas Tabla 1. Distribución por edad y régimen de seguridad social.

EDAD

CARACTERISTICAS N=90 14 - 22 Años 37 (41.11%) 23- 30 Años 38 (42.22%) 31- 38 Años 15 (16.67%) TOTAL 90

REGIMEN

DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Contributivo 4 (4.44%) Subsidiado 84 (93.33%) Pobre no asegurado 2 (2.22%) TOTAL 90

Para la presente investigacion se recolectaron datos Sociodemográficos y clínicos, de 90 pacientes en estado de Gestación, en donde el factor de desenlace es la presencia de IVU; se obtuvo una mediana de 23 años y el 83% de la muestra en encontraron entre edades de 14 y 30 años, observándose una población joven en estado de embarazo. El 93% de las mujeres embarazadas se encuentran afiliadas al Régimen del sistema General de Seguridad en Salud lo cual beneficia al binomio madre e hijo en la accesibilidad a los servicios de la salud; las Empresas Promotoras de salud mas frecuentes fueron: Comfamiliar (39%), Cafesalud Subsidiado (24%) y Asmetsalud (13%). La EPS con mayor número de afiliadas en la muestra fue Comfamiliar, dicha EPS para el 2012 tuvo el 42%51 de los afiliados del régimen subsidiado en el municipio.

51 Secretaria de Salud Departamental del Huila. Reporte aseguramiento 2013.

44

Tabla 2. Distribución por lugar de residencia, estado civil y escolaridad.

LUGAR DE

RESIDENCIA

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Urbana 54 (60%) Rural 36 (40%) TOTAL 90

OCUPACION

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Ama de casa 72 (80%) Empleada 7 (7.7%) Trabajadora Independiente 6 (6.6%)

Estudiante 5 (5.6%) TOTAL 90

ESCOLARIDAD

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Analfabeta 1 (1.1%) Primaria completa 13 (14.4%) Primaria incompleta 13 (14.4%) Secundaria incompleta 32 (35.56%)

Secundaria completa 29 (32.22%) Técnico 1 (1.1%) Universitario 1 (1.1%) TOTAL 90

El lugar de procedencia de la muestra es en su mayoría urbano (60%), así como la ocupación que predomina es la de Ama de casa con un 80%, hay una baja proporción de gestantes que tienen empleo o son trabajadoras independientes (6,6%) esto se refleja en su estrato socioeconómico. En cuanto a escolaridad el 50% de la muestra no culminaron sus estudios de primaria y/o bachillerato.

45

Tabla 3. Distribución por estado civil y nivel socioeconómico.

ESTADO CIVIL

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Soltera 24 (26.6%) Casada 13 (14.4%) Unión Libre 52 (57.7) Sin dato 1 (1.1%) TOTAL 90

ETNIA

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Mestizo 48 (53.3%) Blanco 4 (4.4%) Otro 38 (42.2%) TOTAL 90

NIVEL SOCIOECONOMICO

CARACTERISTICAS FRECUENCIA 1 73 (88.8%) 2 9 (10%) 3 1 (1.11 %) Sin dato 7 (7.7%) TOTAL 90

Según la revisión de historias clínicas, las gestante han tenido algún tipo de unión de hecho o de derecho, durante el tiempo establecido de la investigación se encontró que el 57% estaban en unión libre y un 26% solteras, sobre todo en las de menor edad, la cual vivían con sus padres y la menor proporción es de mujeres casadas 14,4%. En cuanto a la etnia, el 53.3% se cataloga como mestizo y 42.2% como otro. Finalmente, el 89% de la muestra se encuentran en nivel socioeconómico 1, lo cual es congruente con su tipo de régimen de afiliación.

46

9.1.2 Variables gineco-obstétricas Tabla 4. Distribución por antecedente de planificación familiar e IVU.

PLANIFICACION FAMILIAR

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Anticonceptivo oral 5 (5.5%) Anticonceptivo Inyectable 26 (28.89%)

DIU 10 (11.1%) Condón 0 (0%) No Planifica 49 (54.4%) TOTAL 90

ANTECEDENTE DE IVU

CARACTERISTICAS FRECUENCIA SI 35 (39%) NO 55 (61%) TOTAL 90

Se observa que el 54.4% de las gestantes no planificaban antes del embarazo actual. Entre las gestantes que planificaban, se observa una proporción mayor en el uso del metodo inyectable (26%), lo que refleja la tendencia de las preferencias de las mujeres de la región. Hay que aclarar que estas cifras no determinan la efectividad o fracaso de los métodos de planificación si no su uso previo a la gestación. Asi mismo, el 39% de las gestantes han tenido alguna vez una infección de vías urinarias tratados medicamente.

47

Tabla 5. Distribución de antecedentes Gineco-obstétricos.

ANTECEDENTE GINECOBSTETR

ICO

CARACTERISTICA

GESTACIONES

PARTOS

CESAREA

ABORTO

0 30 (33%) 44 (48%)

80 (89%)

78 (87%)

1-2 43 (48%) 30 (37%)

10 (11%)

11 (12%)

3 o Más 15 (19%) 12 (13%) 0 1 (1%)

TOTAL 100% La muestra en su mayoría por ser una población joven, presentan menos de 3 embarazos (81%), el 33% son primigestantes lo cual las hace de alto riesgo por su exposición al embarazo por primera vez, asi mismo la relación entre parto/cesarea es de 4.6, es decir que por cada mujer que ha tenido una cesarea 4 han tenido parto vaginal. Tabla 6. Distribución número de controles, edad gestacional al inicio de control prenatal y período intergenesico.

ASISTENCIA A CONTROL PRENATAL

CARACTERISTICAS FRECUENCIA 01-04 48 (53%) 05-07 30 (33%) 08-10 12 (13%) TOTAL 90

EDAD GESTACIONAL AL INICIO DE CPN

CARACTERISTICAS FRECUENCIA 1° Trimestre 49 (54.4%) 2° Trimestre 33 (36.6%) 3° Trimestre 8 (8.8%) TOTAL 90

PERIODO INTERGENESICO

CARACTERISTICAS FRECUENCIA Menos de 2 años 14 (14.4%) Más de 2 años 42 (47%) No aplica 34 (38%) TOTAL 90

48

La captación al control Prenatal se observa oportuna pues más del 50% de las gestantes inician durante el primer trimestre de embarazo, aunque es importante fortalecer la adherencia al mismo pues solo un 13% cumplen con mayoría de los controles prenatales; en cuanto al periodo intergenesico el 47% de las gestantes cumplen más de 2 años respecto a su ultimo embarazo lo cual es positivo para un adecuado desarrollo de su gestación. 9.2 ANÁLISIS BIVARIADO Tabla 7. Antecedente de IVU en relación con la presencia de IVU en embarazo.

Controles Casos Expuestos No Expuestos Total

Expuestos 7 10 17 No Expuestos 11 17 28 Total 18 27 45

McNemar's chi2 (1) = 0.05 Prob > chi2 = 0.8273 Exact McNemar significance probability = 1.0000 Odds Ratio 0.9090909 (IC95% 0.3461317 - 2.357881) La tabla 7 muestra que no existe asociacion estadisticamente significativa entre tener un factor antecedente de IVU y tener IVU actualmente (OR 0,9, IC 95% 0,3-2.3) Tabla 8. Lugar de residencia en relación a la presencia de IVU en el embarazo.

Controles Casos Rural Urbano Total Rural 8 9 17 Urbano 12 16 28 Total 20 25 45

49

McNemar's chi2 (1) = 0.43 Prob > chi2 = 0.5127 Exact McNemar significance probability = 0.6636 Odds ratio: 0.75 (IC 95% 0.2790944 - 1.939393) No se observa asociación entre area de residencia rural y presencia de IVU durante la gestación (OR 0.75 IC95% 0,27-1,93) Tabla 9. Estado laboral con relación a la presencia de IVU en el embarazo.

Controles

Casos Expuestos No Expuestos Total

Expuestos 32 6 38 No Expuestos 7 0 7

Total 39 6 45 McNemar's chi2 (1) = 0.08 Prob > chi2 = 0.7815 Exact McNemar significance probability = 1.0000 Odds ratio: 0.8571429 (IC95% 0.2379799 - 2.978588) No se encontró asociación entre la ocupación e IVU en las madres estudiadas (OR 0.85, IC 95% 0.24 – 3) Tabla 10. Escolaridad en relación a la presencia de IVU en el embarazo.

Controles



Total 28 17 45

50

McNemar's chi2(1) = 0.43 Prob > chi2 = 0.5127 Exact McNemar significance probability = 0.6636 Odds Ratio: 1.333333 (IC 95% 0.5156253 - 3.583017) La oportunidad de presentar IVU durante la gestación en las mujeres de bajo nivel educativo es 1.33 veces comparado con las gestantes que tienen nivel educativo adecuado (OR: 1,33 IC95% 0.51-3.58, Mc Neimar´s chi²=0.43, P > 0.05), aunque esta diferencia no es estadisticamente significativa. Tabla 11. Antecedentes de embarazo en relación a la presencia de IVU en la gestación actual.

Controles



Total 28 17 45 McNemar's chi2 (1) = 1.14 Prob > chi2 = 0.2850 Exact McNemar significance probability = 0.4240 Odds Ratio: 1.8 (IC 95% 0.541735 - 6.837087) La oportunidad de presentar IVU durante la gestación en las mujeres con antecedentes de embarazo es 1.8 veces comparado con las mujeres que no poseen gestaciones anteriores aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa (OR: 1,8 IC 0.54-6.83, Mc Neimar´s chi²=1.14, P > 0.05).

51

Tabla 12. Paridad en relación a la presencia de IVU en el embarazo.

Controles



Total 21 24 45 McNemar's chi2 (1) = 1.00 Prob > chi2 = 0.3173 Exact McNemar significance probability = 0.4545 Odds Ratio: 1.66 (IC 95% 0.5488174 -5.579654) La oportunidad de presentar IVU durante la gestación en las mujeres multíparas es 1.67 veces comparado con las gestantes que no han tenido un parto, aunque esta diferencia no es estadísticamente significativo (IC 0.55-5.58, Mc Neimar´s chi²=1, P > 0.05). Tabla 13. Inicio de control prenatal en relación a presencia de IVU (semanas).

Controles



Total 18 27 45 McNemar's chi2 (1) = 1.32 Prob > chi2 = 0.2513 Exact McNemar significance probability = 0.3593 Odds Ratio: 1.71 (IC 95% 0.6222651 - 5.139268)

52

La oportunidad de presentar IVU durante la gestación en las mujeres que iniciaron control prenatal de forma tardía es 1.7 veces comparado con las gestantes que empiezan control prenatal en el primer trimestre de gestación aunque esta diferencia no es estadísticamente significativo (IC 0.62-5.14, Mc Neimar´s chi²=1.32, P > 0.05). Tabla 14. Planificación familiar en relación con la presencia de IVU en el embarazo.

Controles



Total 24 21 45 McNemar's chi2 (1) = 0.04 Prob > chi2 = 0.8348 Exact McNemar significance probability = 1.0000 Odds Ratio: 1.1 (IC 95% 0.4406689 - 2.728614) La oportunidad de presentar IVU durante la gestación en las mujeres que no planifican es 1.09 veces comparado con las gestantes que planificaban aunque esta diferencia no es estadisticamente significativo (IC 0.44-2.72, Mc Neimar´s chi²=0.04, P > 0.05).

53

9.3 MULTIVARIADO Tabla 15. Relación IVU en el embarazo con escolaridad, antecedente de IVU y paridad.

paridad 1.753009 .9685183 1.02 0.310 .5936146 5.176828antecedent~u .8075769 .4039991 -0.43 0.669 .3029431 2.152815 escolaridad 1.821198 .9193296 1.19 0.235 .6771362 4.898222 ivu Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

Log likelihood = -38.086734 Pseudo R2 = 0.0286 Prob > chi2 = 0.5233 LR chi2(3) = 2.24Conditional (fixed-effects) logistic regression Number of obs = 81

Según el modelo de regresión logística condicionada para las variables propuestas en la hipótesis no se obtuvo asociación estadística entre IVU en la gestación y los factores planteados en la hipótesis, ya que no es estadísticamente significativo.

54

10. DISCUSION En nuestro estudio se encontró relación epidemiológica entre la presencia de IVU durante el embarazo y el bajo nivel educativo, así como con la paridad, aunque no es estadísticamente significativo por el tamaño de la muestra (n=90), como se evidencia en estudios descriptivos realizados en hospital universitario de Zagazig, Egipto, donde se encontró asociación del evento con el bajo nivel educativo y en el Hospital Universitario de Isra, Pakistán con el evento paridad. Así mismo, se rechaza la hipótesis planteada en la presente investigación debido a que el estimador no es estadísticamente significativo. En la presente investigación no se encontró asociación epidemiológica entre el antecedente de IVU con el evento durante el embarazo, contrario a lo establecido por la Dra Gilda Lorena Álvarez52 en el estudio realizado en Argentina. Lo anterior se relaciona con la representatividad de la muestra que al ser pequeña, no permite evidenciar otros factores asociados a la IVU. El bajo nivel socioeconómico, descrito en los estudios de Álvarez53, Vallejo54, Ortiz y Suarez55 como factor asociado a la presencia de IVU en las gestantes, no fue posible incluirlo en el presente estudio para el análisis de asociación puesto que el 7,7% de la muestra no tenían el dato en la historia clínica y al ser verificadas en sistema de información del Sisben (Con el cual se puede calcular el nivel socioeconómico), no arrojo información al respecto. Esto podría relacionarse con que las gestantes participantes del estudio procedan de otro municipio y lleven poco tiempo residiendo en Pitalito, por lo cual no se han actualizado los datos. Con respecto a la variable etnia, aunque no está determinada en otros estudios como factor asociado, en la presente investigación no se tomó en el análisis bivariado puesto que en la información consignada en las historias clínicas (el 53.3% se cataloga como mestizo y 42.2% como otro) evidencia que este concepto es confuso en la población y en el profesional de salud ya que trasciende más allá de los conceptos biológicos.

52 ÁLVAREZ. Op. cit., p 3. 53 Ibíd., p. 45. 54 VALLEJO. Op. cit., p. 5. 55 ORTIZ Y SUAREZ. Op. cit., p. 8.

55

Así mismo, el lugar de residencia rural y el estado laboral se analizaron con respecto al evento IVU, en donde se observó ausencia de asociación entre las variables explicadas por analogía y consistencia de estudios realizados. La asociación no estadísticamente significativa del antecedente de planificación familiar con la presencia de IVU durante la gestacion, sugiere la necesidad de realizar otros estudios acerca del método de planificación familiar que está predisponiendo a la aparición de dicha enfermedad. Igualmente se resalta el hecho de el no uso del condón en las gestantes participantes, elemento importante para la prevencion de enfermedades de transmision sexual. Llama la atención la captación tardía de las gestantes como factor asociado a la presencia de IVU durante la gestación en el estudio. Esto se podría explicar con la adecuada educación que se brinda a las gestantes evitando eventos infecciosos durante este periodo. Igualmente estos hallazgos evidencia la falta de cumplimiento de la norma técnica de detección temprana de alteraciones del embarazo en la cual se define como actividad la captación de la gestante en las primeras 12 semanas de gestación para detectar, educar, intervenir y controlar los factores de riesgo. De la misma manera, los antecedentes de embarazos se asociaron a la presencia de IVU en el presente estudio posiblemente por actitudes y prácticas que asumen las multigestantes durante su proceso de gestación. Con respecto a la edad, se emparejo durante la selección de casos y controles, debido a que se discute sobre la influencia de esta variable en la presencia de la IVU durante la gestación, así como lo establece el estudio del Sánchez realizado en el Hospital de Caracas56 y Vallejo cuyo estudio fue en México57. Lo anterior por la edad en que las mujeres se embarazan en el municipio, evidenciado en las metas establecidas en el plan de desarrollo del mismo (Disminuir en 0,5% el embarazo en adolescentes). Limitaciones del estudio: Debido a la regular calidad de las historias clínicas en general que conllevo a una reducción del tamaño muestral el cual se evidenció en la significancia estadística y por el tipo de diseño metodológico de casos y controles no es posible realizar inferencia de los resultados a otra población, puesto que la

56 SÁNCHEZ. Op. cit., p. 4. 57 VALLEJO Y LÓPEZ. Op. cit., p. 5.

56

muestra al ser tomada de base hospitalaria las características de representatividad, simultaneidad y homogeneidad afectan la estimación del riesgo relativo verdadero. Así mismo, a pesar que existen antecedentes investigativos sobre la influencia de las variables malos hábitos higiénicos y vida sexual activa en la IVU durante la gestación, estas variables no se pudieron obtener en el estudio al no quedar registradas en las historias clínicas. Según Eduardo Lascano Ponce y colaboradores58, los estudios de casos y controles están sujetos a sesgos de selección (no respuesta) y de información (Recordatorio) los cuales se evitó tomando varias fuentes de información tales como la historia clínica archivada en medio físico, magnético y el reporte del SISBEN. Con respecto al sesgo de mala clasificación se evitó con la depuración detallada realizada a la base de datos antes de la selección de casos y controles teniendo como soporte la historia clínica. En nuestro estudio la confusión se controló con el emparejamiento de casos y controles por edad, la aleatorización en la selección de los sujetos de estudio y el modelamiento matemático, a través de la regresión logística condicionada. Esta última confirmo la asociación entre bajo nivel educativo, multiparidad, y la ausencia de asociación con la variable antecedentes de IVU.

58 LIZCANO-PONCE, Eduardo; SALAZAR-MARTÍNEZ, Eduardo y HERNÁNDEZ-ÁVILA, Mauricio, Ph. D. Estudios epidemiológicos de casos y controles. Fundamentos teóricos, variantes y aplicaciones.

57

11. CONCLUSIONES

Las mujeres gestantes sujetas de estudio en su mayoría presentan características homogéneas en cuanto a edad, Régimen de Seguridad Social de Salud y etnia. El proceso de captación al control prenatal no es oportuno, el 54% de las gestantes del estudio ingresan en su primer trimestre de gestación, contrario a las políticas nacionales en las cuales se establece la captación temprana de las gestantes. El factor antecedente de IVU, lugar de residencia y estado laboral para las gestantes asistentes a la Ese Manuel Castro Tovar no está asociado a la presencia de IVU durante el embarazo. Aunque existe una relación epidemiológica entre multiparidad, bajo nivel educativo, antecedentes de embarazo, inicio temprano de controles prenatales y antecedente de planificación familiar en relación a la presencia de IVU durante la gestación para las gestantes del estudio, no se evidencia asociación entre dichos factores y la Infección de vías Urinarias Es necesaria la inclusión de prácticas sociales durante el seguimiento de la gestación de la mujer, y no solo aspectos biológicos. El profesional de la salud debe capacitarse en temas sociales que influyen o no en el proceso salud – enfermedad de la mujer gestante como es la etnia.

58

12. RECOMENDACIONES Realizar estudios de casos y controles con muestra poblacional, teniendo en cuenta el tiempo de residencia en el municipio, ya que el presente estudio estima asociación epidemiológica entre factores sociales, gineco-obstétricas y la presencia de IVU durante el embarazo en las gestantes que hacen parte de la muestra, cuyos datos no pueden ser utilizados para inferir a la población. Fortalecer en la Ese Manuel Castro Tovar el componente educativo de la planificación familiar en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad Los antecedentes de planificación al ser factores asociados a la IVU en gestantes en la presente investigación, se sugieren incluirlo como variable de estudio posterior en el tema. Mejorar la captación de las gestantes en el primer trimestre de gestación, puesto que es un factor que según resultados de la presente investigación, se comporta como factor de riesgo en gestantes que empiezan de forma tardío los mismos. Realizar un estudio cualitativo y/o cuantitativo que determine la influencia del comportamiento de las mujeres multigestantes y la presencia del evento durante la gestación Se indague durante los controles prenatales sobre la práctica de hábitos higiénicos y vida sexual activa.

59

BIBLIOGRAFIA

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62

ANEXOS

63

Anexo A. Factores asociados a infección de vías urinarias en gestantes Ese Manuel Castro Tovar. Enero- Junio 2012.

65

Anexo B. Diseño administrativo. Cronograma de actividades. ACTIVIDADES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Julio Agosto Septie

mbre Octubre Noviem

bre Diciem

bre Enero Febrero Marzo Abril

1s

2s

3s

4 s

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4s

1s

2s

3s

4s

Anteproyecto x x x x x x x x x x x x x x x x

Elaboración Marco teórico

x x x x x x x x x

Diseño metodológico

x x x x x x x x x x x x

Ajuste de instrumento

x x x

Aprobación comité ética e institucional

x x x

Recolección de datos

x x

Análisis de datos

x x x

Elaboración informe final

x

Entrega x

66

Anexo C. Presupuesto. Descripción de los gastos de personal (en miles de $)

INVESTIGADOR/ EXPERTO

FORMACION ACADEMICA

FUNCION DENTRO

DEL PROYECTO

DEDICACION RECURSOS

LUZ ADRIANA CALDERON Universitaria Investigadora 10 horas

semanales $7.600.000

MARIA TORREJANO. Universitaria Investigadora 10 horas


ANA MILENA QUIMBAYO Universitaria Investigadora 10 horas


ALEXANDRA PORRAS Posgrado Asesora

experta $700.000

TOTAL $23.500.000= Materiales, suministros (en miles de $)

MATERIALES JUSTIFICACION VALOR

Papelería

Fotocopias de documentos de

anteproyectos, oficios, documento borrador y final

$250.000

Cartucho de tinta $180.000

Otros materiales Cd, calculadora, lápices, lapiceros, resaltadores,

borradores. $50.000

Total $480.000=

67

Descripción y cuantificación de los equipos de uso propios (en miles de $)

EQUIPO VALOR Portátil DELL (MARIA) $1.200.000 Portátil HP (LUZ) $1.300.000 Portátil TOSHIBA (ANA) $700.000 Impresora (HP) $ 300.000 Total $3.500.000=

Descripción y justificación de los viajes (en miles de $)

Ítem JUSTIFICACION PASAJES ESTADIA TOTAL DIAS RECURSOS

Desplazamiento a IPS PITALITO

Realizar recolección de información de la muestra

100.000 1 100.000

Total $100.000 Descripción de salida de campo (en miles de $)

ÍTEM COSTO UNITARIO NUMERO TOTAL

Desplazamiento hacia la IPS 5000 20 100.000

Total 100.000

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Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación (en miles de $).

RUBROS TOTAL PERSONAL $23.500.000= EQUIPOS $3.500.000= SOFTWARE 0 MATERIALES $480.000= SALIDAS DE CAMPO $100.000= MATERIAL BIBLIOGRÁFICO 0 PUBLICACIONES Y PATENTES 0 SERVICIOS TECNICOS 0 VIAJES 100.000= CONSTRUCCIONES 0 MANTENIMIENTO 0 ADMINISTRACION 0 TOTAL $27.680.000=

FACTORES ASOCIADOS A LA INFECCIÓN DE VIAS … · MARCO TEORICO 23 5.1 CAMBIOS ANATOMICOS Y...

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