FACTORES EXPLICATIVOS PARA LA CARDIOMIOPATÍA INDUCIDA …

FACTORES EXPLICATIVOS PARA LA CARDIOMIOPATÍA INDUCIDA POR

ARRITMIAS EN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS EN UNA INSTITUCIÓN

DE SERVICIOS DE SALUD EN MEDELLÍN ENTRE 2012 Y 2020

Investigador principal

Farley Johanna González Patiño

Proyecto de investigación para optar al título de

Magíster en Epidemiología

Universidad CES

Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública

Grupo de investigación en Epidemiología y Bioestadística

Medellín

2021

2

FACTORES EXPLICATIVOS PARA LA CARDIOMIOPATÍA INDUCIDA POR

ARRITMIAS EN PACIENTES MAYORES DE 18 AÑOS EN UNA INSTITUCIÓN

DE SERVICIOS DE SALUD EN MEDELLÍN ENTRE 2012 Y 2020

Investigador principal

Farley Johanna González Patiño MD.

Asesor

Paola Sánchez Zapata MD.

Especialista en Epidemiología, cPhD en Ciencias de la Salud

Profesora Departamento de Salud Pública

Universidad CES

Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública

Grupo de investigación en Epidemiología y Bioestadística

Medellín

2021

3

CONTENIDO

Página

LISTA DE TABLAS 6

LISTA DE FIGURAS 7

RESUMEN 8

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 10

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 10

1.2. JUSTIFICACION 14

1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 16

2. MARCO TEÓRICO 17

2.1. Las arritmias cardiacas 17

2.2. Mecanismos desencadenantes de las arritmias cardiacas 18

2.3. Definición de cardiomiopatía 22

2.4. Cardiomiopatía inducida por arritmias 23

2.5. Mecanismos fisiopatológicos de la cardiomiopatía inducida por arritmias 38

2.6. Causas de cardiomiopatía inducida por arritmias 41

2.7. Presentación clínica 41

2.8. Diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias 42

2.8.1. Criterios diagnósticos para cardiomiopatía inducida por arritmias de 42

Fenelon

2.8.2. Criterios diagnósticos adaptados de Gupta 42

4

Página

2.9. Tratamiento 45

2.10. Pronóstico y seguimiento 48

3. HIPÓTESIS 50

4. OBJETIVOS 50

4.1. OBJETIVO GENERAL 50

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 50

5. METODOLOGÍA 51

5.1. ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN 51

5.2. TIPO DE ESTUDIO 51

5.3. POBLACIÓN 51

5.4. DISEÑO MUESTRAL 54

5.5 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 56

5.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 61

5.7. PRUEBA PILOTO 63

5.8. CONTROL DE ERRORES 63

Errores ajenos al muestreo, no muestrales o sistemáticos 63

Error de subregistro y contenido 63

Sesgo de selección 64

Sesgos de información 65

Confusión e interacción 66

5.9. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS 66

5

Página

6. CONSIDERACIONES ÉTICAS 73

7. RESULTADOS 75

8. DISCUSION 84

9. CONCLUSIONES 95

CONFLICTOS DE INTERES 98

AGRADECIMIENTOS 98

10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 100

ANEXOS

Ficha técnica general 108

Ficha técnica Comité de Ética en humanos 110

6

LISTA DE TABLAS

Página

Tabla 1. Variables de estudio 47

Tabla 2. Análisis univariado 59

Tabla 3. Análisis bivariado 60

Tabla 4. Análisis multivariado 61

Tabla 5. Características demográficas, hábitos, tratamiento y 77

condiciones de salud de la población total

Tabla 6. Características demográficas, hábitos y 79

condiciones de salud de la población

Tabla 7. Características clínicas y tratamientos en la población 80

Tabla 8. Factores asociados a la cardiomiopatía inducida por 81

arritmias

Tabla 9. Análisis de confusión e interacción 83

Tabla 10. Factores explicativos de la cardiomiopatía inducida por 84

arritmias

7

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Análisis del problema 13

Figura 2. Algoritmo diagnóstico para la cardiomiopatía inducida 49

arritmias

8

RESUMEN

Objetivo: Determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones

de salud que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en pacientes mayores

de 18 años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución

prestadora de servicios de salud en Medellín entre el 2012 y 2020. Materiales y

métodos: estudio observacional de casos y controles no pareados. Se realizó

análisis univariado, bivariado y multivariado mediante una regresión logística

binaria. Se evaluó la confusión e interacción a través de un análisis estratificado.

Resultados: se incluyeron 348 historias clínicas, se encontró una mediana en la

edad de los casos de 74,5 años (RIC= 60,7-85,2) y 72 años (RIC=60-79) en los

controles. Las variables fibrilación auricular, flutter auricular, infarto de miocardio

previo e hipercolesterolemia se comportaron como confusoras. Se encontró que las

variables que mejor explican el desarrollo de la cardiomiopatía inducida por arritmias

fueron la fibrilación auricular OR= 10,17 (IC 95%=4,93-20,99, p=0,000), ablación

eléctrica OR=10,57 (IC 95%=3,65-30,54, p=0,000), enfermedad coronaria OR=0,13

(IC 95%=0,05-0,29, p =0,000), contracciones ventriculares prematuras OR=6,30 (IC

95%=2,48-15,95, p=0,000) y la cardioversión eléctrica OR= 4,17 (IC 95%=1,55-

11,23 p=0,005). Discusión: La cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica fueron

factores de riesgo para la cardiomiopatía inducida por arritmias, similar a lo

reportado por algunos estudios observacionales; en los cuales se observó mayor

exposición a estos procedimientos secundaria a arritmias atriales recidivantes o

contracciones ventriculares prematuras de morfología compleja.

Palabras clave: Cardiomiopatía inducida por arritmias, Cardiomiopatía, Factores

de riesgo, Fibrilación auricular, Adultos.

9

ABSTRACT

Objective: Determine the demographic factors, habits, and treatment and health

conditions that explain the arrhythmia induced cardiomyopathy in patients over 18

years of age who attended an outpatient cardiology consultation at a health service

provider institution in Medellin between 2012 and 2020. Materials and methods:

observational study of unpaired cases and controls. Univariate, bivariate and

multivariate analyzes were performed using binary logistic regression. Confusion

and interaction were assessed through a stratified analysis. Results: 348 medical

records were included, a median age of the cases was 74.5 years (IQR = 60.7-85.2)

and 72 years (IQR = 60-79) in the controls. The variables atrial fibrillation, atrial

flutter, previous myocardial infarction and hypercholesterolemia behaved as

confusing. It was found that the variables that best explain the development of

arrhythmia-induced cardiomyopathy was atrial fibrillation OR = 10.17 (95% CI =

4.93-20.99, p = 0.000), electrical ablation OR = 10.57 (95% CI = 3.65-30.54, p =

0.000), coronary artery disease OR = 0.13 (95% CI = 0.05-0.29, p = 0.000),

premature ventricular contractions OR = 6, 30 (95% CI = 2.48-15.95, p = 0.000) and

electrical cardioversion OR = 4.17 (95% CI = 1.55-11.23 p = 0.005).Discussion: the

electrical cardioversion and electrical ablation were risk factor for arrhythmia induced

cardiomyopathy, similar to that reported by some observational studies; in which

greater exposure to these procedures was observed secondary to recurrent atrial

arrhythmias or premature ventricular contractions of complex morphology

Key words: Arrhythmia induced cardiomyopathy, Cardiomyopathy, Risk factors,

Atrial fibrillation, Adults.

10

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó en sus Estadísticas Mundiales de 2020, una estimación de 41 millones de muertes secundarias a enfermedades no transmisibles en el 2016 (1); de las cuales un 44%, correspondieron a enfermedades cardiovasculares (1). Según proyecciones de la OMS para el año 2030, aproximadamente 23.6 millones de personas (1), morirán a causa de alguna enfermedad cardiovascular. Para la región de las Américas, la Organización Panamericana de la Salud(OPS) informo que para el 2019, la tasa de mortalidad por enfermedades no transmisibles fue de 436,5 por 100,000 habitantes (2). Para el 2016, Colombia registro un total de defunciones por enfermedades no transmisibles de 211.400, con una proporción de defunciones debidas a enfermedades no transmisibles de 29,7% (2). Colombia ha presentado un incremento en los casos de mortalidad prematura por

enfermedades crónicas no transmisibles desde el 2012, pasando de 42.517 a

45.041 casos en el 2014, afectando principalmente a hombres en edad

productiva(3). Según el reporte de la Federación Mundial del Corazón, para el año

2015, el 17,4% de la población adulta de Colombia fue afectada por alguna

enfermedad cardíaca, es decir, 5,6 millones de personas, lo que represento el 6,6%

del total del gasto en salud para ese año y una pérdida de la productividad

correspondiente al 0,33% del producto interno bruto (4). Para el año 2019, el mayor

número de defunciones se concentró en el grupo de edad entre los 65 a 94 años,

dentro de las 10 primeras causas de muerte se ubicaron las enfermedades

isquémicas del corazón (16,0%) y las enfermedades cerebrovasculares (6,5%). En

relación con el sexo, se observó mayor afectación de enfermedades isquémicas del

corazón en los hombres con una 54,8% y un 53,2% en mujeres por las

enfermedades cerebrovasculares(5).

Las enfermedades cardiovasculares han presentado un incremento en la morbilidad

en los últimos 30 años, siendo la falla cardiaca y los diferentes tipo de

cardiomiopatía, las que más aportan a los ingresos hospitalarios principalmente en

personas mayores de 60 años y a los gasto en salud (6), en el contexto de un

presupuesto cada vez más restringido. Las arritmias cardiacas son consideradas

una causa importante y potencialmente reversible de disfunciones ventriculares

izquierdas, cardiomiopatías no isquémicas y falla cardiaca (7), su presentación

11

clínica es variable, pudiendo ser desde asintomáticas hasta generar muerte súbita

(8). Un tipo específico de cardiomiopatía es la cardiomiopatía inducida por arritmias,

una entidad clínica que afecta a los seres humanos en todas las etapas de la vida y

puede generar mayor morbilidad en personas mayores de 60 años, los cuales

pueden presentar una recuperación parcial de la disfunción ventricular izquierda

(9,10).

La cardiomiopatía inducida por arritmias fue reportada en la literatura científica

desde principios del siglo pasado, sin embargo, no hay un consenso universal en

su definición, debido al reconocimiento de que otras alteraciones en el ritmo,

diferentes a las taquicardias como causantes de esta entidad clínica. La mayoría de

los autores coinciden en que se trata de una condición clínica caracterizada por una

disfunción diastólica o sistólica que se manifiesta como una disfunción auricular o

ventricular, causada por una frecuencia cardiaca persistentemente elevada o por

ritmos irregulares originados en las aurículas o los ventrículos. Su principal

característica es parcial o completa reversibilidad de la disfunción ventricular

izquierda posterior a eliminar o controlar la arritmia causante. Asimismo, los

mecanismos fisiopatológicos de esta entidad, no han sido entendidos

completamente; a pesar de los valiosos aportes recibidos de la Biología molecular,

la Electrofisiología cardíaca y la Radiología.

La asociación de esta entidad clínica con los hábitos, enfermedades metabólicas

como la dislipidemia y la diabetes mellitus, entidades reconocidas en la literatura

científica como factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares han sido

poco estudiadas; puesto que la mayoría de los estudios se han enfocado en los

diferentes tipos de arritmias y variables que pueden ser medidas cuantitativamente

utilizando el ecocardiograma transtorácico y el monitoreo ambulatorio del ritmo

cardíaco. De acuerdo con lo anterior, es necesario determinar los factores de riesgo

y protectores asociado a la cardiomiopatía inducida por arritmias, cuyo

reconocimiento e intervención temprana disminuyen la progresión a disfunción

ventricular izquierda y cardiomiopatía.

12

Desde el año 2000, se ha observado un incremento en las investigaciones sobre las

arritmias cardiacas y su relación con la cardiomiopatía, la disfunción ventricular

izquierda y la falla cardíaca; lo anterior, desencadenado en alguna medida por el

aumento en la prevalencia e incidencia de trastornos del ritmo cardíaco con el

envejecimiento de las poblaciones y aparición de nuevos métodos diagnósticos y

de tratamiento para las arritmias cardiacas.La prevalencia e incidencia de esta

entidad clínica ha sido difícil de evaluar por el reducido número de estudios

publicados, la heterogeneidad entre ellos y el reducido tamaño de las poblaciones

de los estudio (9); lo anterior, representan limitaciones para la evaluación

estadística de los resultados. Igualmente, la búsqueda en diferentes bases de datos

evidenció poca disponibilidad de artículos científicos relacionados con la

cardiomiopatía inducida por arritmias a nivel mundial y regional; en el caso de

Latinoamérica, la mayoría corresponden a reportes de casos, revisiones de tema,

resultados de análisis secundarios de investigaciones sobre falla cardíaca y un

número reducido de estudios observacionales.

Esta investigación buscó determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento

y condiciones de salud que explicaron la cardiomiopatía inducida por arritmias en

pacientes mayores de 18 años, que asistieron a la consulta externa de Cardiología

de una institución prestadora de servicios de salud de alta complejidad en la ciudad

de Medellín, conocida como referente regional y nacional para el manejo de

enfermedades cardiovasculares, entre enero de 2012 y enero de 2020. Se utilizó

como fuente secundaria de información las historias clínicas de los pacientes, los

hallazgos obtenidos en esta investigación pueden ser aplicados a la población de la

cual fue extraída la muestra y a pacientes con características similares a la

población estudiada.

13

Tabaquismo pesado Alcoholismo

Sexo Edad

Tratamiento

Hábitos Demográficos

Uso tardío de dispositivos cardiacos Realización tardía de ablación eléctrica Cardioversión eléctrica tardía Uso tardío de medicamentos antiarrítmicos

Condiciones de salud

Arritmias

cardiacas

Enfermedades

previas

Fibrilación auricular Taquicardia sinusal permanente Flutter auricular Taquicardia atrial Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular Taquicardia reciproca permanente de la unión auriculoventricular Taquicardia ectópica de la unión auriculoventricular Taquicardia ventricular idiopática Taquicardia fascicular idiopática izquierda Contracciones ventriculares prematuras Bloqueos de rama

Enfermedad coronaria previa Cardiomiopatía tóxica Infarto de miocardio previo Hipertensión arterial Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Hipertiroidismo Enfermedad renal crónica Hipertrofia ventricular

izquierda por

ecocardiograma

Remodelación del

ventrículo izquierdo

CARDIOMIOPATIA INDUCIDA POR

ARRITMIAS

Figura 1. Análisis del problema

14

1.2. JUSTIFICACION

La Estrategia global para la prevención y el control de las enfermedades crónicas

no transmisibles (ECNT) fue promulgada en el año 2000 por la Organización

Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de proveer a los gobiernos las mejores

intervenciones para abordar esta problemática y generar respuestas transectoriales

para lograr su control desde el ámbito nacional, regional y mundial (11).

Posteriormente, en el 2012 la Asamblea Mundial de la Salud refrendó el Plan de

Acción Mundial para la prevención y control de las ECNT 2013-2020 (12), cuyo

cuarto objetivo priorizó la gestión de las enfermedades cardiovasculares desde su

prevención, detección precoz, tamización, adecuado tratamiento hasta el cuidado

paliativo (12). Para dar cumplimiento a éste, Colombia creo el Plan Decenal de

Salud Pública 2012-2021 (13), dentro de sus metas a 2021 contempla incrementar

un 20% la cobertura en prevención y detección temprana de las ECNT y reducir en

un 25% la mortalidad prematura secundaria en especialmente en la población entre

30 y 70 años(13).

Para alcanzar las metas propuestas por la Organización Mundial de la Salud en el

marco de las enfermedades crónicas no transmisibles para el año 2030, es

necesario comprender sus mecanismos fisiopatológicos, la presentación clínica, la

vulnerabilidad y la exposición a factores de riesgo, mediante la investigación

científica. Conocer los perfiles de morbilidad de una población, les permite a los

tomadores de decisiones en salud pública de los países de bajos a moderados

ingresos, hacer un uso más eficiente de los limitados recursos económicos y

humanos.

Esta investigación aporto conocimientos sobre una población local, en relación con

sus condiciones de salud, características demográficas, hábitos y tratamiento

médico, teniendo en cuenta que la mayoría de los estudios reportados en la

literatura científica han sido realizados en poblaciones anglosajonas, cuyas

características demográficas, condiciones de salud y acceso a tratamiento médico

difieren de las características locales. Igualmente, se constituyó como una

posibilidad para aportar al personal sanitario conocimientos relacionados con los

factores de riesgo y protectores para la cardiomiopatía inducida por arritmias, puesto

que un diagnóstico precoz y oportuna intervención, disminuyen el tiempo de

exposición a la arritmia causante, proporcionando una recuperación más rápida de

la disfunción ventricular izquierda y disminuyendo la progresión a falla cardíaca

15

crónica, que a largo plazo podría mejorar la calidad de vida de los pacientes y

disminuir los gastos en salud (14,15). La información recolectada permitió construir

un modelo explicativo para la cardiomiopatía inducida por arritmias en esta

población de estudio, los resultados obtenidos fueron comparados con la literatura

internacional con el fin de encontrar similitudes y diferencias. Se aportó un artículo

científico a la reducida literatura científica regional relacionada con esta entidad

clínica, cuyos resultados podrán ser usados a nivel institucional en los protocolos

sobre manejo de cardiomiopatía y falla cardíaca. A nivel regional y nacional los

hallazgos de esta investigación podrán ser usados para consensos de sociedad

científicas y guías de práctica clínica del Ministerio de Salud y Protección Social

relacionados con cardiomiopatía.

Se generó un aporte a la Salud Pública, debido a que la identificación de los factores

de riesgo y protectores para la cardiomiopatía inducida por arritmias, permiten

generar estrategias preventivas a escala individual y poblacional. A nivel individual

se utilizarían estrategias para evitar la aparición de factores de riesgo, tales como

la fibrilación auricular, cuya aparición se ha relacionado con condiciones clínicas

como la obesidad, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio y con hábitos

como el tabaquismo y el alcoholismo; las cuales pueden ser evitadas con estilos de

vida saludables que incluyan el control de peso corporal, la suspensión de hábitos

nocivos, entre otros. A nivel poblacional se pueden implementar políticas de

tamización para la detección temprana de arritmias cardíacas en pacientes con

factores de riesgo cardiovascular. De acuerdo con lo anterior, si se controla la

fibrilación auricular, considerada como el mayor factor de riesgo para la

cardiomiopatía inducida por arritmias, podría reducirse el costo en salud de

aproximadamente 578.000 millones de pesos colombianos por año generados por

la dicha arritmias y 1,7 billones de pesos generados por atenciones relacionadas

con la falla cardiaca (16).

Para esta investigación se utilizaron los recursos propios de investigador, se dio un

manejo de la información de acuerdo con los lineamientos nacionales estipulados

en la Ley 1581 de 2012 y las indicaciones de la institución prestadora de servicios

de salud, y no se presentaron conflictos de interés. Finalmente, a nivel profesional

se busco dar cumplimiento a una exigencia del programa de Maestría en

Epidemiología, demostrando la aplicación práctica de los conocimientos adquiridos

durante la formación académica.

16

1.3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud

que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en pacientes mayores de 18

años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución prestadora

de servicios de salud en Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020?

17

2. MARCO TEÓRICO

2.1. Las arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas se definen como condiciones clínicas en las que se presenta

una alteración o una disincronía en el sistema de conducción eléctrica del corazón

(17), dependiendo de la etiología y el mecanismo fisiopatológico pueden ser desde

asintomáticas hasta generar muerte súbita; su clasificación depende de la

frecuencia, el ritmo, la localización o el mecanismo de origen (17,18). Para

comprender el mecanismo fisiopatológico de las arritmias cardiacas, es necesario

conocer la electrofisiología cardiaca normal de los miocitos, los cuales se encargan

de la conducción eléctrica y mecánica en el miocardio.

Algunos mocitos poseen automaticidad, que es la capacidad de sufrir

despolarizaciones diastólicas espontaneas e iniciar un impulso eléctrico en

ausencia de un estímulo externo (18), esta propiedad depende del voltaje y de

mecanismos dependientes del calcio (19). La corriente eléctrica generada en los

miocitos, se representa mediante los potenciales de acción, los cuales resultan de

una secuencia de apertura y cierre de canales iónicos presentes en las membranas

de los miocitos y del acoplamiento eléctrico entre los miocitos mediante las uniones

gap (17), las cuales son estructuras de membrana formados por canales iónicos

intercelulares que facilitan la comunicación eléctrica y química entre los miocitos

(18).

El potencial de acción cardíaco se compone de cinco fases (0 a 4), la fase 0

comienza con la despolarización del nodo sinoauricular, cuyo potencial de

membrana en reposo es de – 60mV (18), éste es considerado en condiciones

normales como el principal marcapaso del corazón. Se inicia con el flujo neto de

sodio a través de los canales de sodio, generando un gradiente electroquímico de -

40mV entre el espacio extracelular y el interior del miocito. Simultáneamente, se

produce una retroalimentación positiva que genera la apertura de otros canales de

sodio y el avance en la despolarización de la membrana, finalizando la fase 0;

simultáneamente, el gradiente de sodio activa los transportadores iónicos de calcio,

el cual predomina durante la fase de ascenso del potencial de acción en las células

marcapasos (18).

18

La fase 1 del potencial de acción, comienza con la repolarización temprana

generada por la activación en las corrientes transitorias rápidas y lentas de potasio

hacia el exterior (19), esto inactiva las corrientes de calcio y disminuye el potencial

de membrana, debido a la reducción del flujo de salida de potasio (18). La entrada

de calcio y sodio por las uniones gap genera un potencial de acción, produciendo

el ingreso de sodio por la apertura transitoria de los canales de sodio; dicha

corriente es inactivada rápidamente, generando una corriente de salida de potasio

que inicia la repolarización del miocito en la fase 2 del potencial de acción (18). La

fuerza del flujo de salida del potasio permanece elevada durante la fase de meseta

debido a la diferencia entre el potencial de membrana y potencial de flujo del

potasio.

Paralelamente, los canales de calcio están inactivados, predominando la corriente

de potasio al exterior, la cual genera la repolarización, lleva el potencial de la

membrana hacia el potencial de equilibrio del potasio y libera el calcio del retículo

sacroplásmico, generando la contracción del miocito, el cual es responsable de la

fase 3 del potencial de acción (19). El potencial de membrana regresa a su valor

basal después de la repolarización completándose la fase 4 de la repolarización

entre -80 y -64mV relativo al espacio extracelular (19); después de la contracción,

los miocitos están en fase refractaria, es decir, no pueden ser despolarizados por

falta de una corriente despolarizante de sodio (18).

2.2. Mecanismos desencadenantes de las arritmias cardiacas

Se conocen tres mecanismos desencadenantes de las arritmias cardiacas: la

alteración en el automatismo cardíaco, los mecanismos de reentrada y la alteración

en la actividad desencadenada (18,19).

2.2.1. Trastorno de la formación del impulso

Automatismo normal alterado: las células marcapasos están presentes en el nodo

sinoauricular, el nodo auriculoventricular, el sistema de His-Purkinje y algunas

células atriales; la supresión o potenciación del automatismo en dichas células,

puede generar arritmias cardiacas (18,19). La frecuencia normal de descarga del

nodo sinoauricular está entre 60 y 100 latidos por minuto, dicha frecuencia está

determinada por la interacción del potencial diastólico máximo, el potencial umbral

19

al que se inicia el potencial de acción y la rapidez de la despolarización final en la

fase 4; un cambio en alguno de estos factores, modifica la frecuencia de generación

de los impulsos cardiacos (18).

La actividad de marcapaso del corazón es controlada por el sistema nervioso

autónomo, presentando una disminución en la frecuencia de descarga de las células

marcapasos, cuando predomina su actividad parasimpática y un aumento en la

frecuencia sinusal durante la actividad simpática. Otras causas de alteración en el

automatismo normal del corazón son: la hipoxia, la hipovolemia, la isquemia

cardiaca, los trastornos hidroelectrolíticos y degenerativos que afectan el sistema

de conducción cardíaco. Un incremento en la automaticidad del nodo

auriculoventricular puede presentarse durante el infarto agudo de miocardio, la

toxicidad por digitálicos, la administración de isoprenalina y cirugía cardíaca reciente

(19). Este tipo de trastorno se observa en la taquicardia sinusal asociada al ejercicio,

los ritmos auriculares y ventriculares acelerados y la taquicardia sinusal inapropiada,

ritmos de la unión auriculoventricular (18).

Otra alteración en el automatismo cardiaco se presenta cuando la velocidad de

descarga del nodo auriculoventricular es mayor a la del nodo sinoauricular, lo cual

produce un ritmo de unión acelerado. Este tipo de ritmo, puede ocurrir en sitios

cercanos a las aurículas, tales como: las venas pulmonares, la vena cava superior,

la cresta terminalis, el seno coronario, el septum atrial y la región parahisiana que

incluye la cánula tricúspidea y mitral; conduciendo a una taquicardia atrial focal(19).

Automatismo anormal: se presenta cuando las células miocárdicas no marcapasos de

las aurículas o ventrículos presentan automaticidad. Esto puede ocurrir cuando el

potencial diastólico máximo se eleva hasta el potencial umbral, generando una

corriente despolarizante de entrada y una reducción de la conductancia de potasio

(18). La frecuencia intrínseca de un foco automático anormal depende del potencial

de membrana, cuanto más positivo el potencial de membrana, más rápida será la

frecuencia(18). Este mecanismo se presenta con: concentraciones elevadas de

potasio extracelular, pH intracelular bajo, exceso de catecolaminas, hipertrofia

cardiaca y falla cardiaca (18,19). Se explican mediante este mecanismo las

extrasístoles supraventriculares, la taquicardia auricular, la taquicardia ventricular

y el ritmo idiopático ventricular acelerado (18).

20

Actividad desencadenada: se define como la iniciación del impulso causado por

postpotenciales, es decir, oscilaciones del potencial de membrana que se producen

durante o inmediatamente después de un potencial de acción precedente (18,19).

Cuando alcanzan el potencial umbral del miocito, se genera un nuevo potencial de

acción que produce una nueva respuesta desencadenada, la perpetuación de este

mecanismo genera arritmias. Existen dos tipos de postpotenciales: los precoces y

los postpotenciales tardíos; en el caso de los precoces, estos se producen durante

la segunda y tercera fase del ciclo cardiaco, y los postpotenciales tardíos se

producen después de completar la fase de repolarización (18,19). La taquicardia

fascicular bidireccional secundaria a digitálicos es una arritmia secundaria al

mecanismo de actividad desencadenada.

Puede presentarse después de la finalización de algunos tipos de taquiarritmias

como: la taquicardia atrial, el flutter atrial, la taquicardia ventricular y la fibrilación

ventricular(19). Las siguientes arritmias son causadas por actividad desencadena

mediante postpotenciales tardíos: taquicardia auricular, taquicardia inducida por

intoxicación digitálica, ritmos ventriculares en presencia de infarto agudo de

miocardio, taquicardias ventriculares monomórficas repetitivas, arritmias inducidas

por la reperfusión, taquicardia ventricular del tracto de salida del ventrículo derecho,

taquicardia ventricular inducida por ejercicio como la polimórfica catecolaminérgica.

Igualmente, la taquicardia ventricular polimórfica y el Torsades de Pointes son

explicados por actividad desencadenada por postpotenciales precoces.

2.2.2. Trastornos de la conducción del impulso

Bloqueo: se producen cuando falla la propagación del impulso eléctrico, la velocidad

y producción satisfactoria en la conducción del impulso cardiacos son determinadas

por las propiedades activas y pasivas de la membrana celular, la eficacia

estimuladora del impulso y la excitabilidad del tejido al que se transmite el impulso

(18). Las uniones gap desempeñan un papel fundamental en la velocidad de

propagación del impulso cardiaco, una alteración en dicho mecanismo genera

retrasos en la conducción del impulso.

Cuando un impulso llega a un tejido que todavía se encuentra refractario, no se

produce la conducción o se transmite como un latido anormal, este mecanismo

explica el bloqueo o la conducción funcional solo por una de las ramas del haz de

21

His de un latido prematuro (18). La conducción de un impulso cardiaco puede ser

afectado por: la frecuencia cardíaca, el tono del sistema autónomo, bloqueadores

de los canales de calcio, digitálicos, betabloqueadores y procesos degenerativos

cardiacos.

Reentrada: ocurre cuando un grupo de fibras no se ha activado durante la onda inicial

de despolarización, éstas pueden excitarse antes de que se extinga el impulso,

actuando como vinculo para volver a excitar las zonas previamente despolarizadas

que se habían recuperado de la despolarización inicial (18,20). Este mecanismo,

recibe las siguientes denominaciones: excitación reentrante, movimiento circular,

latidos recíprocos y ecos o taquicardia reciprocante(18).

El mecanismo de reentrada se divide en dos tipos: reentrada anatómica o clásica y

la reentrada funcional. En el caso de la reentrada anatómica ocurre en la presencia

de un obstáculo funcional o anatómico no excitable, mediante el cual el potencial de

acción viaja y reexcita el sitio de origen; este mecanismo genera la taquicardia de

reentrada auriculoventricular asociada a una vía accesoria, la taquicardia de

reentrada del nódulo auriculoventricular, el flutter auricular, la taquicardia ventricular

de reentrada de la rama del haz y la taquicardia ventricular postinfarto (18). La

reentrada funcional ocurre dentro de un obstáculo funcional sin límites anatómicos

(19), son ejemplo de este mecanismo la fibrilación auricular y ventricular y la

taquicardia ventricular polimórfica.

2.2.3. Combinación de los trastornos de la formación del impulso y trastornos de la

conducción del impulso

Reciclaje: consiste en el acto de adelantar un impulso de la taquicardia como

consecuencia de estímulos eléctricos aplicados prematuramente; para que se

produzca el reciclaje de la una taquicardia, el frente de onda estimulo debe llegar

del lugar desde donde se ha aplicado al circuito de la taquicardia y entrar en el

intervalo excitable, una vez ingresa al circuito se propagará en ambos sentidos y

colisionara en sentido retrogrado con el impulso de taquicardia previo (18).

Fusión: Un latido de fusión posee una morfología intermedia entre un complejo

plenamente estimulado y el complejo de una taquicardia. Para que la fusión se

produzca, la onda de la taquicardia debe salir del circuito y colisionar con el estımulo

22

eléctrico siguiente antes de que se haya despolarizado el miocardio circundante, lo

anterior requiere que el circuito reentrante posea zonas de entrada y salida bien

diferenciadas (18).

2.3. Definición de cardiomiopatía

La cardiomiopatía fue definida en el 2006 por la Sociedad Americana del Corazón

como un grupo heterogéneo de enfermedades del miocardio, asociadas con una

disfunción mecánica o eléctrica, que usualmente pero no invariablemente exhibe

una hipertrofia ventricular o dilatación, se deben a una variedad de causas

incluyendo las genéticas; pueden limitarse al compromiso cardiaco o ser parte de

una trastorno sistémico (21), afectan la función del musculo cardíaco y conduce a

la incapacidad del corazón para funcionar correctamente en su función de bomba

(22). Se clasifica en primaria y secundaria, en el caso de la cardiomiopatía primaria,

la enfermedad esta confinada al corazón, pueden ser genéticas, adquiridas o de

etiología mixta, mientras que las cardiomiopatías secundarias ocurren como

resultado de una enfermedad sistémica o multiorgánica, puede ser causada por

trastornos endocrinos, infecciosos, tóxicos , autoinmunes, nutricionales y

neuromusculares (22,23).

A nivel molecular, la homeostasis de la función cardiaca está regulada por

mecanismos neurohormonales, tales como: la estimulación adrenérgica, el sistema

renina angiotensina aldosterona y la movilización de péptido natriurético atrial que

inicialmente compensan el deterioro de la función cardíaca aumentado el

inotropismo, el tono vascular y la retención de sodio y agua (22). Las

manifestaciones de la cardiomiopatía varían desde alteraciones microscópicas en

los miocitos cardiacos hasta la falla cardiaca descompensada con una inadecuada

perfusión tisular, acumulación de líquidos y disfunciones del ritmo cardiaco(23).

Recientemente se identificó la cardiomiopatía secundaria a la falta de compactación

del ventrículo izquierdo, como una condición de origen embrionario que interfiere

con el desarrollo del musculo cardíaco, en la que se observa una significativa

trabeculación del miocardio en adición al desarrollo de recesos intertrabeculares en

el ventrículo izquierdo (23).

23

2.4. Cardiomiopatía inducida por arritmias

2.4.1. Historia de la cardiomiopatía inducida por arritmias

El primer caso de cardiomiopatía inducida por arritmias fue reportado en 1913 por

Gossage y Hicks, quienes describieron el caso de un hombre con cardiomiopatía

dilatada secundaria a fibrilación auricular crónica (24). Posteriormente, en 1949

Philips y Levine reportaron la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida

como desencadenante de falla cardiaca en pacientes con corazones

estructuralmente sanos (24,25). Luego en 1962 Whipple y colaboradores, usaron

un modelo experimental para demostrar que la estimulación rápida de origen

auricular o ventricular inducia disfunción severa del ventrículo izquierdo, causando

cardiomiopatía dilatada con severa disfunción sistólica y diastólica (13,32). Fue en

1996, cuando Fennelon y colaboradores propusieron los criterios diagnósticos para

la cardiomiopatía inducida por arritmias (24).

Solo transcurrieron dos años para que la Sociedad Americana del Corazón

aceptará al flutter auricular y las contracciones ventriculares prematuras y en el 2006

a los bloqueos de rama y disincronías ventriculares como causas de cardiomiopatía

inducida por arritmias (7,27,30). Actualmente, esta entidad clínica continua siendo

poco reconocida e incluso erróneamente diagnosticada como cardiomiopatía

idiopática o isquémica o falla cardiaca descompensada (9,27,31), debido a la falta

de sospecha de ésta, como la causa de la disfunción ventricular(7).

2.4.2. Definición y características generales de cardiomiopatía inducida por arritmias.

Respecto a la definición de cardiomiopatía inducida por arritmias no hay un

consenso universal, sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que se

trata de una condición clínica caracterizada por una disfunción cardiaca sistólica o

diastólica que se manifiesta como una disfunción auricular o ventricular, causada

por una frecuencia cardiaca persistentemente elevada o por ritmos irregulares

originados en las aurículas o ventrículos (7,24,25,32). Su principal característica es

parcial o completa reversibilidad con la posterior recuperación de la función

ventricular izquierda con la eliminación o adecuado control de la arritmia (7,25,33),

pueden aparecer de novo en personas con corazones estructural y funcionalmente

sanos, con enfermedad cardiaca previa o en pacientes con trasplante cardiaco

24

(7,25,34).Otra definición de cardiomiopatía inducida por arritmias establece esta

entidad como una subforma no familiar de cardiomiopatía dilatada caracterizada por

una disfunción ventricular izquierda secundaria a una frecuencia ventricular rápida

o irregular (10,35), que puede empeorar la disfunción ventricular en el caso de

enfermedad estructural cardiaca preexistente y podría ser parcialmente reversible

(10,36).

Su definición se encuentra en constante evolución, debido a los aportes realizados

por la Electrofisiología cardiaca y la Biología molecular, los cuales han facilitado el

entendimiento de su fisiopatología. Recibe otras denominaciones, tales como:

taquimiopatias (10), taquicardiomiopatias (5,10), taquicardias inductoras de

cardiomiopatía (10,29), arritmias inductoras de cardiomiopatía (24), ritmos

inductores de cardiomiopatía (24), taquicardia asociada a cardiomiopatía (29). A

partir de 1998, se reconoció el flutter auricular, las contracciones ventriculares

prematuras (7,10), los ritmos ventriculares crónicos, el bloqueo de la rama izquierda

y la preexcitación (7,26) como causas de cardiomiopatías no isquémicas. De

acuerdo con lo anterior, se prefiere el uso de cardiomiopatía inducida por arritmias

porque sus causas sobrepasan a las taquiarritmias como se consideró inicialmente.

Para esta investigación se utilizó la definición aceptada por la Asociación Americana

del Corazón de cardiomiopatía inducida por arritmias como: “una condición clínica

caracterizada por una disfunción ventricular izquierda, causada por una frecuencia

cardiaca persistentemente elevada o por ritmos irregulares o asincrónicos

originados en las aurículas o ventrículos; dicha disfunción puede o no ser

completamente reversible posterior al tratamiento o supresión de la arritmia

causante” (7,33).

2.4.3. Clasificación de la cardiomiopatía inducida por arritmias

Cardiomiopatía inducida por arritmias pura o tipo 1: cuando la arritmia crónica produce

lesión del miocardio normal, siendo este el único mecanismo que produce el

deterioro en la función ventricular izquierda (24,25).

Cardiomiopatía inducida por arritmias impura o tipo 2: cuando la arritmias exacerban la

disfunción ventricular de otra etiología o empeoran una falla cardiaca preexistente

(7,26,29).

25

2.4.4. Arritmias cardíacas causantes de cardiomiopatía

Taquicardia sinusal y taquicardia sinusal inapropiada

La taquicardia sinusal fisiológica corresponde a una potenciación de la descarga del

nodo sinoauricular en respuesta al estrés fisiológico, se caracteriza por el aumento

de la pendiente de despolarización de la fase 4 del potencial de acción (18) y la

taquicardia sinusal inapropiada, es un trastorno en el que la frecuencia sinusal esta

aumentada de forma continua o en un modo desproporcionado para el grado de

estrés fisiológico, se debe a un aumento en el automatismo normal (18).

Taquicardia recurrente y taquicardia supraventricular

Se ha observado que las arritmias con frecuencias cardíacas elevadas generan

mayor recurrencia de cardiomiopatía inducida por arritmias y síntomas de falla

cardiaca (7,10,26), lo cual sugiere mayor severidad y persistencia de las

anormalidades. La taquicardia supraventricular pertenece a las arritmias

supraventriculares y rara vez desencadena cardiomiopatía inducida por arritmias en

la adultez; sin embargo, se considera el trastorno subyacente más frecuente en la

niñez, reportándose hasta en el 90% de los niños con cardiomiopatía inducida por

arritmias (24). Se sospecha como mecanismo causante de la cardiomiopatía

inducida por taquicardia supraventricular, un aumento persistente pero

relativamente moderado de la frecuencia cardiaca entre 150 a 200 latidos por

minuto. Para esta cardiomiopatía se recomienda un tratamiento curativo mediante

ablación con catéter, logrando una curación entre 80% y 95% de los pacientes

dependiendo del mecanismo de la taquicardia supraventricular (33).

Taquicardia atrial focal

La taquicardia auricular focal puede generarse por alteraciones en el automatismo,

la actividad desencadenada o por un mecanismo de reentrada(18). Las taquicardias

incesantes tienen mayor riesgo de desarrollar cardiomiopatía inducida por arritmias,

según lo reportado por un estudio realizado con pacientes con taquicardia atrial focal

(25). Se estudiaron 102 pacientes con diagnóstico de disfunción del ventrículo

izquierdo y taquicardia atrial, en los cuales se observó una relación fracción de

eyección del ventrículo derecho / fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor

26

a la observada en pacientes con cardiomiopatía dilatada; y se concluyó que la

disfunción sistólica y la dilatación del ventrículo izquierdo fueron características

diagnósticas de la cardiomiopatía inducida por arritmias, lo cual facilita el

diagnóstico diferencial con la cardiomiopatía dilatada (24).

Flutter atrial

En el flutter atrial típico el frente de onda circula por la aurícula derecha alrededor

del anillo de la válvula tricúspide en sentido antihorario u horario y en flutter auricular

atípico se presenta un obstáculo anatómico o una zona de conducción lenta que

posibilita la reentrada(18). El control farmacológico de la frecuencia cardiaca es

más difícil en comparación con la fibrilación auricular, debido a una conducción

menos oculta en el nodo auriculoventricular; por lo anterior, se recomienda la

ablación con catéter cuando se sospecha que sea el causante de una

cardiomiopatía (33). El análisis de más de 1000 pacientes con flutter atrial encontró

que la prevalencia de cardiomiopatía inducida por arritmias fue del 8% (10), siendo

más frecuente en pacientes con frecuencias ventriculares elevadas durante el flutter

comparado con la disfunción ventricular izquierda por otras etiologías.

Fibrilación auricular

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente en los

adultos(20,37,38), su mecanismo fisiopatológico no ha sido entendido

completamente, se propone una interacción entre estímulos que causan iniciación,

asociado a un sustrato anatómico auricular necesario para la perpetuación del

potencial de acción (18). El origen dichos impulsos se encuentran en las venas

pulmonares, el seno coronario, la vena cava superior o el ligamento de Marshall.

Allí, se produce por un mecanismo de automatismo focal anormal o de actividad

desencadenada en la vena o a circuitos de microentrada alrededor de las

desembocaduras de las venas bajo una intensa influencia del sistema

autónomo(18).La cardiomiopatía por fibrilación auricular se define como una

disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con fibrilación paroxística

o permanente después de controlar la frecuencia cardiaca. Se desconoce el

mecanismo, sin embargo, se sospechan dos mecanismos: el primero corresponde

a una frecuencia cardiaca irregular con alteraciones en el transporte del calcio y el

segundo a una pérdida de la contracción y llenado auricular asociado a activación

27

simpática que contribuyen con un llenado ventricular limitado, un incremento en la

presión de llenado, regurgitación mitral y disfunción diastólica(7). Se considera un

diagnóstico de exclusión, se debe sospechar en pacientes con cardiomiopatías no

isquémicas y fibrilación auricular persistente, que no se resuelve después de aplicar

una terapia medica apropiada que incluya el control de la frecuencia cardíaca (7).

Se corrobora solo si se recupera o normaliza la función sistólica ventrículo izquierdo

después de la eliminación de la fibrilación auricular(38). La prevalencia de pacientes

con fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda se calcula entre el 25% -

50% (7).

Contracciones ventriculares prematuras

En 2016 la Asociación Americana del Corazón reconoció esta entidad como una

entidad clínica diferente de la taquicardia y la ubicó como causante de la

cardiomiopatía dilatada(7). Pueden ser causa de cardiomiopatía inducida por

arritmia en pacientes sin daños estructurales cardiacos o empeorar la disfunción

ventricular en aquellos con daño preexistente (10,26,33). La principal causa de las

disfunción contráctil en las contracciones ventriculares prematuras inductoras de

cardiomiopatía, parece ocurrir por desórdenes inducidos por mecanismos

intracelulares mediados por el calcio, debido a una alteración en el receptor de la

Rianodina y los canales de calcio tipo L (7).

La incidencia de contracciones ventriculares prematuras en el electrocardiograma

se estima entre 1% al 4% en pacientes sin enfermedad cardiaca; esta es mayor en

monitoreos continuos de 24 y 48 horas (40% y 75% respectivamente), lo cual se

explica por la significativa variabilidad en la frecuencia de éstas en el tiempo. La

prevalencia de las contracciones ventriculares prematuras, depende de la edad,

siendo cercana al 70% en las personas mayores a 75 años (7,10,33).

Se reportó la cardiomiopatía secundaria a contracciones ventriculares prematuras

entre el 9% y el 30% de los pacientes referidos para ablación por radiofrecuencia

(7). La prevalencia de cardiomiopatía dependió de la cantidad de contracciones

ventriculares prematuras; si presentaba menos de 1000 en 24 horas, la prevalencia

fue 4%, entre 1.000 a 10.000 en 24 horas fue de 12% y más de 100.000 en 24 horas,

la prevalencia fue de 34% (26). En la actualidad, no se tiene un consenso en relación

al corte de carga necesario para desencadenar una cardiomiopatía, se han

28

propuesto diversos límites que servirían para distinguir a los pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias de aquellos con miocardiopatía dilatada

primaria (26).

Se encontró que una carga de contracciones ventriculares mayor a 24%, está

asociada independientemente con cardiomiopatía inducida por contracciones

ventriculares prematuras (sensibilidad 79% y especificidad 78%) (26), un punto de

corte más bajo, elevo la sensibilidad a 90% y redujo la especificidad a 58% (26). En

un seguimiento de 5,6 años realizado a 259 pacientes con contracciones

ventriculares prematuras, se observó que 13 pacientes ( 5,4%) presentaron

cardiomiopatía inducida por arritmias (7). La prolongación en la duración del

intervalo QRS como un reflejo de la extensión de la asincronía ventricular, parece

incrementar la probabilidad de desarrollar cardiomiopatía inducida por arritmias

(10). Además, se encontró una fuerte asociación entre la disfunción ventricular

izquierda y las contracciones ventriculares prematuras, aumentando el riesgo de

falla cardiaca sistólica y mortalidad, ajustado por la edad y otras alteraciones en el

electrocardiograma(7).

Taquicardia ventricular

Los mecanismos subyacentes de la taquicardia ventricular son el automatismo

anormal, la actividad desencadenada y la reentrada (18). Se considera una causa

rara de cardiomiopatía inducida por arritmia, generalmente asociada a cardiopatía

estructural, siendo la más frecuente, la cardiopatía isquémica vinculada a una

cicatriz en el miocardio (20,39). El ventrículo izquierdo es el responsable de

aproximadamente el 50% de las taquicardias idiopáticas (39); otras zonas

frecuentemente implicadas son las zonas del tracto de salida, el anillo tricúspideo,

la zona periHis, la arteria pulmonar o la región basal del ventrículo derecho (39).

Adicionalmente, se ha demostrado efectos deletéreos de la estimulación apical del

ventrículo derecho atribuidos a un patrón anormal en la activación ventricular,

eléctrica y mecánica, las cuales generan dilatación del ventrículo izquierdo y

deterioro de la función sistólica (26).

Taquicardia de reentrada del nodo auriculoventricular

29

Este tipo de arritmia se produce por un mecanismo de reentrada, debido a la

presencia de dos vías en el nodo auriculoventricular, si la conducción es

suficientemente lenta, la vía rápida previamente bloqueada puede tener tiempo de

recuperarse, creando un circuito de reentrada, que se traduce en una taquicardia

del nodo auriculoventricular cuando se perpetua (18,40,41). Es más frecuente en

niños, que han sido sometidos a cirugías cardiacas por anomalías congénitas, se

asocia con una alta morbimortalidad, un estudio reporto una mortalidad del 34%

con muerte súbita en lactantes (33). El tratamiento farmacológico se realizó

inicialmente con betabloqueadores, pero solo el 11% logro supresión total de la

arritmia, la mayoría requirió uso combinado de betabloqueadores y amiodarona. La

ablación con catéter se puede lograr con la preservación del nodo

auriculoventricular y la crioablación ha presentado tasas de éxito similares a la

ablación por radiofrecuencia pero sin bloqueo auriculoventricular (33). En los

adultos se presenta como una taquicardia RP prolongada, asociada con

cardiomiopatía inducida por taquicardia, en el electrocardiograma se observa una

forma rápida –lenta de reentrada del nodo auriculoventricular (40), la presentación

clínica más frecuente son las palpitaciones, la disnea, frecuencia cardíaca mayor de

170 latidos /minuto(41) .

Taquicardia reciproca permanente de la unión

Es una forma de taquicardia supraventricular observada principalmente en lactantes

y escolares, mediada por una vía accesoria con un intervalo PR largo. Puede

ubicarse en cualquier lugar en la unión auriculoventricular, pero puede ser

posteroseptal, generando con una conducción lenta y tortuosa, generando una

taquicardia incesante (33). Las manifestaciones típicas en el electrocardiograma

son un intervalo PR largo y ondas P negativas en las derivadas inferiores, durante

más de 12 horas por día. Una revisión reporto que el 27% de los niños que

presentaron esta arritmia, el 7% presento hidrops fetalis como manifestación de

cardiomiopatía inducida por arritmias (33). Se debe hacer un diagnóstico diferencial

con la taquicardia atrial y una taquicardia por reentrada nodal atípica en los adultos.

En recién nacidos y lactantes se observó que la supresión completa de la arritmia

con medicamentos estuvo entre un 25% que utilizo solo betabloqueadores y un 80%

que utilizo betabloqueadores y amiodarona. La literatura reporta poco éxito con el

tratamiento farmacológico, por la cual se indica el manejo con ablación,

observándose un buen pronóstico a largo plazo (42).

30

Bloqueo de rama del haz de His: disincronía desencadenante de cardiomiopatía

El bloqueo de la rama izquierda del haz de His esta mediado por un mecanismo de

disincronía, aproximadamente entre el 20% al 30% de los pacientes con

cardiomiopatía isquémica y no isquémica tienen evidencia de disincronía entre el

septum ventricular y la pared lateral del ventrículo izquierdo, en la cual una pared

se contrae más lento que la otra. Este mecanismo, causa disminución del volumen

sistólico, aumento en la regurgitación de la válvula mitral y empeoramiento de la

disfunción ventricular. Los pacientes con fracción de eyección del ventrículo

izquierdo ≤ 35% y bloqueo de la rama izquierda con una duración del QRS mayor a

130ms y clase NYHA II o III, son candidatos a terapia con resincronización con

desfibrilador (20).

2.4.5. Factores asociados a la cardiomiopatía inducida por arritmias

Sexo

Algunos autores consideran el sexo masculino como un factor de riesgo para la

cardiomiopatía inducida por arritmias (33,43,44), un estudio realizado con 241

pacientes referidos para ablación por radiofrecuencia de las contracciones

ventriculares prematuras halló mayor prevalencia del sexo masculino en los

pacientes con cardiomiopatía (675) comparado con los pacientes con función

normal del ventrículo izquierdo ( 39%), con una p = 0.0001). Otro estudio realizado

con 214 pacientes, que buscaba evaluar los factores predictores de la

cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras, no encontró

asociación entre el sexo masculino y la cardiomiopatía inducida por arritmias con

una p=0,18(45).

Edad

Varios autores reportan la edad como un factor de riesgo para la cardiomiopatía inducida por arritmias (24,26,46), Fenelon et al., reportaron que los adultos mayores con cardiomiopatía isquémica crónica que desarrollaban taquicardia ventricular incesante, eran más propensos a desarrollar disfunción ventricular izquierda, progresar a falla cardíaca, choque cardiogénico y finalmente a la muerte, sino se trataba rápidamente la arritmia causante(38,47). La literatura reporta la relación entre el tipo de arritmia con la edad, se considera que las taquicardias supraventriculares rara vez desencadenan cardiomiopatía inducida por arritmias en los adultos, al contrario, son causa común de cardiomiopatía en la edad pediátrica.

31

Un estudio multicéntrico con 81 niños halló que la taquicardia supraventricular fue el trastorno subyacente en el 90% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias, el 59% correspondió a taquicardia auricular focal permanente y el 23% a taquicardia reciproca permanente de la unión auriculoventricular (10).

Hipertensión arterial

Un estudio realizado con 214 pacientes referidos para ablación eléctrica de las

contracciones ventriculares prematuras como causa primaria de cardiomiopatía,

encontró la hipertensión arterial en el 33% de los pacientes con disfunción

ventricular izquierda y en el 21% de los paciente con función ventricular normal, sin

embargo, no halló una asociación significativa entre la hipertensión arterial y la

cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras con una

p=0,17(45).

Diabetes mellitus

Investigaciones realizadas utilizando modelos animales, sugieren que la diabetes

mellitus provoca remodelación eléctrica en el corazón, disfunción ventricular

izquierda y falla cardíaca (48). Se ha detectado una disfunción contráctil en los

miocitos capaz de generar arritmias cardiacas y cambios en el electrocardiograma,

observados como alteraciones en la repolarización ventricular e inversiones en la

onda T. Dichos cambios son atribuidos a una prolongación del potencial de acción

secundario a una disminución en las corrientes de potasio causadas por la diabetes

mellitus (48). Para explicar este fenómeno, se han propuesto dos hipótesis: la

primera se relaciona con una deficiencia de insulina que afecta la expresión génica

del ARN mensajero y algunas proteínas, incluidas las proteínas de los canales de

potasio; la segunda hipótesis se relaciona con un metabolismo defectuoso de la

glucosa, apoyado en la reversión de las corrientes de potasio en miocitos de

pacientes con diabetes mellitus a niveles normales después de 6 horas de

incubación con potenciadores metabólicos como la L-carnitina, el glutatión o el

piruvato (48). Otros mecanismos propuestos como causante de alteración en el

potencial de acción eléctrico en los miocitos están relacionados con irregularidades

en las corrientes de sodio, cambios en las corrientes de calcio y alteraciones en el

transporte de calcio intracelular en miocitos de pacientes con diabetes mellitus (48).

Algunos investigadores han evaluado la posible asociación entre la diabetes mellitus

y la cardiomiopatía inducida por arritmias, un estudio realizado con 214 pacientes

referidos para ablación de las contracciones ventriculares prematuras como causa

de cardiomiopatía inducida por arritmias, encontró que el 13% de los pacientes con

32

disfunción ventricular izquierda y el 6% de los pacientes con función ventricular

normal tenían diabetes mellitus, no se encontró una diferencia estadísticamente

significativa entre los dos grupos con un p=0,15(45). Asimismo, un estudio con 107

pacientes que busco evaluar la recurrencia de la cardiomiopatía inducida por

arritmias, encontró que el 13% de la población tenía diabetes mellitus y no encontró

asociación con la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p=0,081 (49).

Hipercolesterolemia

Un estudio encontró que el 26% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por

contracciones ventriculares prematuras tenía hipercolesterolemia, no se observó

asociación estadísticamente significativa entre la hipercolesterolemia y la

cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras con una p=0,44

(45). Otro estudio, realizado con 107 pacientes, halló que el 37% de los pacientes

tenían hipercolesterolemia, sin embargo, no encontró asociación entre

hipercolesterolemia y cardiomiopatía inducida por arritmias con una p= 0,474 (49)

Enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria es el resultado de cambios estructurales o funcionales en

la microcirculación, que limitan la perfusión miocárdica generando eventos

isquémicos repetitivos que conllevan a una cardiomiopatía y falla cardíaca. Los

mecanismos patológicos observados en la enfermedad coronaria son: cambios

estructurales secundarios a obstrucción vascular, remodelación e hipertrofia,

disfunciones vasculares como alteraciones en la capa arteriolar intramural, células

de musculo liso y endotelial, cambios extravasculares evidenciados en reducción

del llenado diastólico y aumento en el metabolismo cardiaco. Todos estos

mecanismos conducen a anomalías progresivas e irreversibles resultando en

alguna forma de cardiomiopatía (38,50).

33

Infarto agudo de miocardio previo

Se considera el infarto agudo de miocardio como un factor de riesgo para la

cardiomiopatía inducida por arritmias (24,26), debido a que este puede afectar la

extensión y el curso temporal de la disfunción ventricular izquierda precipitando una

cardiomiopatía, que puede desencadenar una falla cardiaca o empeorarla si ya

existía; sin embargo, la presencia de infarto de miocardio no excluye la reversibilidad

de la cardiomiopatía inducida por arritmias después del manejo apropiado de la

arritmia (29). Asimismo, la cardiomiopatía postinfarto de miocardio, se genera en

áreas focales de la cicatriz postinfarto, las cuales promueven el desarrollo de

arritmias ventriculares debido a la anisotropía y la reentrada(51).

Hipertiroidismo

Un estudio observacional prospectivo con 107 pacientes, encontró que el 6% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias tenia hipertiroidismo, pero no hallo asociación con una p=0,273(49). Aproximadamente, el 1% de los pacientes que presentan tiroxicosis secundaria a hipertiroidismo desarrollan cardiomiopatía dilatada con reducción de la función ventricular izquierda; debido a un mecanismo mediado por taquicardia que conduce al aumento de los niveles séricos de calcio durante la diástole, con reducción de la contracción ventricular y disfunción diastólica. La mayoría de los pacientes recuperan la función ventricular izquierda después del control de la taquicardia y recuperación a un estado eutiroideo (52).

Enfermedad renal crónica

Un estudio observacional prospectivo realizado entre el 2012 y el 2018, con 107

pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%,

busco evaluar la asociación entre la enfermedad renal crónica con la recurrencia de

la cardiomiopatía inducida por arritmias, halló que el 21% de la población tenía

enfermedad renal crónica, de éstos el 12% presento recurrencia de la

cardiomiopatía, sin embargo, no se observó asociación estadísticamente

significativa entre la enfermedad renal crónica y la cardiomiopatía inducida por

arritmias con una p =0,328 (49).

Medicamentos antiarrítmicos

Los medicamentos que actúan sobre el sistema neurohormonal pueden

desencadenar arritmias cardiacas, el uso de medicamentos diuréticos, los

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de la

34

aldosterona pueden causar desequilibrios hidroelectrolíticos que contribuyen a la

arritmogénesis y aumentan el efecto arritmogénico de otros fármacos (51). Un

estudio realizado con 214 pacientes comparo la disfunción ventricular izquierda con

una función ventricular izquierda normal, evaluó la asociación entre varios

medicamentos antiarrítmicos y la cardiomiopatía inducida por contracciones

ventriculares prematuras, halló una asociación estadísticamente significativa con el

soltalol (6%, p=0,001) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/

inhibidores de ARA2 (31%, p=0,001); no se encontró asociación con la amiodarona

(8%, p= 0,72), los betabloqueadores (41%, p=0,36) y los bloqueadores de canales

de calcio (12%, p=0,91) (45). Asimismo, un estudio realizado en 81 pacientes con

cardiomiopatía inducida por contracciones ventriculares prematuras halló

asociación con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (p=0,05)

y no halló asociación entre los medicamentos betabloqueadores (p= 0,67)(53).

Tabaquismo

La nicotina como componente del tabaco ha sido implicada en varios trastornos del

ritmo cardiaco, tales como: el paro sinusal transitorio, la taquicardia sinusal, la

fibrilación auricular, el bloqueo sinoauricular, el bloqueo auriculoventricular completo

y la taquicardia ventricular. Se postulan dos mecanismos mediante los cuales la

nicotina puede generar arritmias: la elevación en la concentración sérica de las

catecolaminas y el bloqueo directo sobre los canales de entrada de potasio. Un

estudio dosis-respuesta realizado en perros sanos anestesiados que fueron

expuestos a dosis crecientes de nicotina intravenosa, observaron la aparición de

arritmias cardiacas a dosis de 50mg/kg, lo que equivale en un ser humano a fumar

dos cigarrillos seguidos; las arritmias observadas fueron la taquicardia

supraventricular, taquicardia de la unión auriculoventricular y arritmias

ventriculares(54).

Alcoholismo

El abuso crónico de las bebidas alcohólicas puede generar una disfunción

ventricular sistólica y una dilatación biventricular, la cual mejora con la abstinencia

del alcohol (55,56), éste genera daño en la mitocondria del miocito afectando el

ingreso de calcio, lo que lleva a una alteración en la actividad miocárdica (55). Los

miocitos no contienen la enzima alcohol deshidrogenasa por lo cual se ven

afectados por los efectos tóxicos del etanol y el acetaldehído sintetizado

periféricamente. El acetaldehído reduce la síntesis de proteínas e inhibe la

35

activación de la ATP asa miofibrilar, la combinación de estos efectos se refleja en

una disminución de la contractilidad y función miocárdica (55) y el consumo de más

de 36 gramos/día de etanol se ha asociado con la generación de fibrilación auricular

(57).

Clasificación funcional de la Asociación del corazón de New York (NYHA)

Un estudio realizado con 107 pacientes evaluado la asociación entre la clase funcional NYHA y la cardiomiopatía inducida por arritmias, encontró que el 17% de los pacientes tenían clase funcional NYHA II, el 58% una clase funcional NYHA III y el 25% una clase funcional NYHA IV; no halló asociación estadísticamente significativa entre la clasificación funcional NYHA y la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p= 0,730 (49). Un estudio con 81 pacientes, buscó evaluar las características clínicas de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias previa a la ablación eléctrica, no encontró asociación entre la clase funcional NYHA y la cardiomiopatía inducida por arritimias con una p= 0,46 (53).

Ablación eléctrica

La ablación eléctrica percutánea mediante radiofrecuencia se considera una opción

efectiva y relativamente segura en los pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias, logrando restablecer de manera satisfactoria la función ventricular y

superior respecto al tratamiento farmacológico en pacientes con cardiomiopatía

inducida por contracciones ventriculares prematuras. Un estudio multicéntrico con

1.185 pacientes con contracciones ventriculares prematuros tratados con ablación

eléctrica se observó una tasa global de éxito de 84%, se encontró como factores

predictores de éxito: la localización de las contracciones ventriculares prematuras

en el tracto de salida del ventrículo derecho y el carácter monomórfico de las

contracciones ventriculares, se observó que 245 pacientes con cardiomiopatía

inducida por arritmias una recuperación en la fracción de eyección del ventrículo

izquierdo del 38 % al 50% con una p=0,01 posterior a la ablación eléctrica (44,58).

Resincronización cardiaca y cardioversión eléctrica

La terapia de resincronización cardíaca ha demostrado revertir la cardiomiopatía inducida por marcapasos en pequeñas cohortes, principalmente en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35% (59). Asimismo , la cardiomiopatía inducida por estimulación del ventrículo izquierdo es parcialmente

36

reversible y responde favorablemente en el 66% de los casos a la resincronización cardiaca, se ha observado que los pacientes con estimulación ventricular derecha mejorar significativamente después de cambiar el marcapasos unicameral a un marcapasos bicameral, este beneficio fue superior al observado en pacientes con falla cardiaca y bloqueo de la rama izquierda que fueron sometidos a terapia de resincronización (60).

Dispositivos cardíacos

Los marcapasos son dispositivos cardiacos usualmente implantados para el manejo

del bloqueo auriculoventricular completo, se ha observado que la estimulación

crónica del ventrículo derecho puede generar disfunción del ventrículo izquierdo y

producir síntomas sugestivos de falla cardiaca; lo cual se conoce como

cardiomiopatía inducida por estimulación del ventrículo derecho, cuya definición

corresponde a una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

debido a una alta carga de estimulación del ventrículo izquierdo. Se consideran

como factores de riesgo para la cardiomiopatía inducida por estimulación del

ventrículo derecho: la edad, el sexo masculino, la duración del complejo QRS, la

disfunción basal del ventrículo izquierdo, la historia familiar de fibrilación auricular,

la disminución del complejo QRS estimulado, la disminución de la deformación

longitudinal global y el porcentaje de estimulación del ventrículo derecho (61).

Hipertrofia ventricular izquierda

En pacientes con disfunción ventricular izquierda se activan múltiples mecanismos compensatorios para mantener el gasto cardíaco, los cuales pueden generar áreas arritmogénicas. La hipertrofia ventricular izquierda genera cambios electrofisiológicos proarrítmicos como: la reducción en el acoplamiento célula- célula, la reducción en el potencial de membrana e isquemia subendocárdica, aumento de la precarga y la postcarga, debido a la reducción de la fase de repolarización de potencial de acción y el aumento de presión de llenado del ventrículo izquierdo (51).

Remodelación del ventrículo izquierdo

Un estudio realizado en pacientes con taquicardia auricular focal incesante que recibieron manejo con ablación eléctrica, se observó persistencia de la remodelación ventricular izquierda usando ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética cardíaca a pesar de la normalización de la función ventricular

37

izquierda. Un seguimiento a 5 años, posterior a la ablación eléctrica y la normalización de la función ventricular izquierda, evidencio en el ecocardiograma transtorácico menor deformación longitudinal global del ventrículo izquierdo y mayores volúmenes indexados del ventrículo izquierdo y presencia de fibrosis difusa en la resonancia magnética cardiaca (29). La fibrilación auricular puede conducir a un remodelamiento ventricular progresivo por taquicardia y ritmos ventriculares irregulares, a nivel celular, acoplamiento excitación –contracción está comprometido por la desregulación de proteínas de calcio asociados con taquicardia y ritmo ventricular irregular (38).

2.4.6. Epidemiología

La prevalencia e incidencia de la cardiomiopatía inducida por arritmias continua

siendo desconocida y subestimada (9,22,37); debido a las dificultades para evaluar

el reducido número de estudios publicados, la heterogeneidad entre ellos, el

pequeño tamaño de las poblaciones (9,26), la disponibilidad retrospectiva del dato

(26) y los sesgos de selección de las poblaciones (25). Lo anterior, se constituye

en limitantes para la evaluación estadística de los resultados, presentando cálculos

de prevalencia limitados a cada tipo de arritmia (24). Un estudio de cohorte realizado

con paciente con taquiarritmias que habían sido referidos para ablación por

radiofrecuencia reportó que el 2,7% tenían cardiomiopatía inducida por arritmias

(24), asi como un estudio realizado en la ciudad de Medellín, en un hospital de alta

complejidad realizó una investigación en 511 pacientes, encontrando la

cardiomiopatía inducida por arritmias en el 6,5% de la población (63).

La cardiomiopatía inducida por arritmias puede afectar a los seres humanos durante

toda la vida, sin embargo, el tipo de arritmia desencadenante de la cardiomiopatía

se relaciona con la edad; siendo frecuente la fibrilación auricular y las contracciones

ventriculares prematuras en pacientes mayores de 60 años, en contraste la

taquicardia atrial focal y la taquicardia reciproca permanente de la unión fueron más

frecuentes en la edad pediátrica (25). Se ha reportado que en la población adulta,

el 10% de los pacientes con taquicardia atrial, el 37% pacientes con taquicardia

atrial incesante y entre el 9% y el 34% de los pacientes con contracciones

ventriculares prematuras desarrollan cardiomiopatía inducida por arritmias (25). La

taquicardia reciproca permanente de la unión auriculoventricular se reportó entre el

20% y el 50% de los niños con cardiomiopatía inducida por arritmias (22,27,31).

38

En pacientes con fibrilación auricular y falla cardiaca sistólica, el 33% presentaron

disfunción ventricular izquierda idiopática; de éstos, entre el 58% y el 88% de los

casos presentaron cardiomiopatía inducida por fibrilación auricular (26,62). Un

estudio de cohorte con 1.269 pacientes con flutter atrial, encontró que la

cardiomiopatía inducida por arritmia represento el 56% de los casos del subgrupo

de disfunción ventricular izquierda posterior a la ablación. Igualmente, reportó que

el 2,7% de los pacientes con contracciones ventriculares prematuras referidos para

ablación por radiofrecuencia tenían cardiomiopatía inducida por arritmias (7,10); un

metanálisis que incluyo 11 estudios y un total de 388 pacientes con cardiomiopatía

inducida por arritmias, reportó una mediana de edad de 53,8 años y una

discrepancia en el género, debido a que los hombres constituían el 73.8% de la

población(34).

2.5. Mecanismos fisiopatológicos de la cardiomiopatía inducida por arritmias

Los mecanismos fisiopatológicos de la cardiomiopatía inducida por arritmias, no

han sido completamente comprendidos (23,24), se han propuesto: la activación

neurohormonal (24–26), remodelación del ventrículo izquierdo (33) , defectos del

metabolismo intracelular del calcio (24,25), estrés oxidativo y remodelación de la

matriz extracelular (25,26).


Los modelos animales han sido claves para comprender la fisiopatología de la

cardiomiopatía inducida por arritmias y se consideran potencialmente extrapolables

a los seres humanos (7,24). Se observó que los animales expuestos a frecuencias

cardiacas elevadas de manera persistente usando estimulación rápida auricular o

ventricular, pueden desarrollar síntomas sugestivos de falla cardiaca, disfunción y

dilatación del ventrículo izquierdo (7,24), disminución del flujo sanguíneo miocárdico

(2,26), incremento en el estrés sobre la pared del ventrículo izquierdo e incremento

en la presión diastólica final (7,10). Se plantea un posible mecanismo de

hibernación miocárdica que explicaría la reversión parcial o completa de la

disfunción ventricular posterior al control de la arritmia (26).

Durante los 3 a 7 días de exposición a la arritmia cardíaca, se genera una

declinación en la fracción de eyección y una dilatación con leve adelgazamiento del

39

ventrículo izquierdo (7,24), sin hipertrofia o cambios en la masa cardiaca; estos

cambios, no causan interferencia con el gasto cardiaco ni la presión de perfusión

sistémica (24). Entre la segunda y cuarta semana, se genera una disminución en

la fracción de eyección asociado a incremento en la presión venosa central, en la

presión capilar y en la resistencia vascular sistémica desarrollando síntomas

sugestivos de falla cardiaca (10,23,25). Se propone que las frecuencias cardiacas

rápidas y las arritmias ventriculares causan una disincronía en la estimulación

eléctrica del corazón, generando una estimulación ventricular con pérdida en la

secuencia fisiológica auriculoventricular y activación sincrónica del ventrículo

izquierdo (10), sin embargo, no hay estudios que soporten dicha hipótesis.

Defectos en el metabolismo intracelular de calcio

Los modelos animales han demostrado que la remodelación eléctrica y las

alteraciones en la hemostasis del calcio (22) podrían ser los responsables de la

alteración del acoplamiento excitación – contracción y la disfunción ventricular

diastólica (7,65). El ciclo del calcio, la inhibición de los canales de calcio y la

actividad basal de la ATPasa, han demostrado correlación estadística con la

disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (26,36) teniendo en

cuenta que la normalización del ciclo del calcio se presenta en las primeras 4

semanas posteriores al control de la arritmia (7).

El control de la taquicardia normaliza la presión auricular derecha y la presión

arterial, con una significativa recuperación en la fracción de eyección del ventrículo

izquierdo en las primeras 48 horas y una recuperación total en las siguientes 1 a 2

semanas en modelos animales comparativamente con seres humano. Una semana

después de la resolución de la taquicardia, persiste un incremento de hasta un 26%

de la masa del ventrículo izquierdo, permaneciendo dilatado y con una disfunción

contráctil. Algunos cambios como la fibrosis parecen persistir a pesar del control de

la arritmia y la normalización de la función ventricular izquierda (7,36).

Estrés oxidativo

El estrés oxidativo se plantea como un mecanismo contribuyente a la lesión

miocárdica, debido a que genera un desequilibrio entre las vías prooxidantes y

antioxidantes generando un daño al ADN mitocondrial (26). Se observan cambios

40

específicos en la distribución mitocondrial en los pacientes con cardiomiopatía

inducida por arritmias comparativamente con otras cardiomiopatías no isquémicas

(45). La exposición persistente a la taquicardia demostró el agotamiento de los

depósitos de energía en forma de creatina, fosfocreatina y trifosfato de adenosina,

así como una disminución de los niveles de actividad de la Na-K-ATPasa

secundarias al incremento de la actividad de las enzimas del ciclo de Krebs y la

lesión mitocondrial (26). En las contracciones miocárdicas asincrónicas

secundarias al ventrículo derecho o a los bloqueos de rama, se produce una

alteración en la actividad eléctrica y cambios de los patrones de activación mecánica

que redistribuyen la carga y el trabajo miocárdico con la consiguiente disminución

de la efectividad de la contracción (26). Asimismo, en biopsias miocárdicas

utilizando análisis de mRNA para la mitofusina 1 y 2, proteínas encargadas de la

regulación de la fisión mitocondrial, se encontró alteraciones en los mecanismos de

la dinámica mitocondrial (64) y se demostró mayor expresión de mitofusina 1 y 2 en

pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias al compararlos con los

pacientes con cardiomiopatía dilatada (p<0.01)(64).

Activación neurohormonal y remodelación de la matriz extracelular

Los ritmos cardíacos rápidos crónicos en modelos animales demostraron cambios

en las vías neurohormonales y en la secreción de péptidos bioactivos (24); la

dilatación del ventrículo izquierdo genera un aumento en las concentraciones del

péptido natriurético atrial y el péptido natriurético tipo B en los primeros estadios de

la cardiomiopatía inducida por arritmias, con una posterior disminución o meseta en

su síntesis al controlar la arritmia causante (24). Adicionalmente, se observó una

activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, un desbordamiento de la

norepinefrina por estimulación de las vías simpáticas (24,55), la activación y

secreción de endotelina, factor de necrosis tumoral alfa y las citoquinas

proinflamatorias y una liberación de óxido nítrico por los mediadores de la

vasoconstricción (12). También, se evidencio remodelación en la matriz extracelular

de los miocitos, con pérdida del contenido y distribución del colágeno fibrilar, lo que

causa alteraciones en el soporte de los miocitos, alineación de la pared del

ventrículo izquierdo, disminución en la capacidad del miocito para adherirse a la

matriz extracelular(64) y una elevada actividad y expresión de la metaloproteinasas

que contribuyeron a la perdida de soporte y arquitectura de la matriz extracelular

(24).

41

2.6. Causas de cardiomiopatía inducida por arritmias

El riesgo de desarrollar cardiomiopatía inducida por arritmias depende

principalmente del tipo de arritmia y la duración de la arritmia (9,25,27); se

consideran como causas de esta entidad clínica: las frecuencias cardiacas

persistentemente elevadas (7,22,24), la irregularidad en el ritmo cardiaco (26), la

asincronía cardiaca determinada por la estimulación ventricular derecha (26,27,39),

las frecuencias ventriculares rápidas secundarias a arritmia supraventriculares (26)

y la cardiomiopatía estructural o funcional de base (27,28,34). Sin embargo, no es

claro porque algunos pacientes no desarrollan cardiomiopatía inducida por arritmias

a pesar de estar expuestos a cargas arrítmicas similares.

En relación con el tipo de arritmia, la fibrilación auricular y el flutter auricular con

respuesta ventricular rápida son las causas más frecuentes en adultos (22,23);

seguidos de la taquicardia atrial incesante (7,24,25), la taquicardia atrial paroxística,

la taquicardia atrioventricular reciprocante persistente, la taquicardia por reentrada

nodal, la taquicardia sinusal sostenida, los bloqueos de rama del haz de His, los

bloqueos fasciculares, la taquicardia mediada por marcapasos, las contracciones

ventriculares prematuras (7,24,25) y las taquicardias ventriculares idiopáticas

(2,5,12). Asimismo, se han reportado como causas poco comunes la taquicardia

asociada al hipertiroidismo y taquicardias secundarias al uso sustancias

psicoactivas (24).

2.7. Presentación clínica

Los síntomas más frecuentes en los pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias son: palpitaciones (29%), clase funcional NYHA III o IV (47%), sincope y

presíncope (12%), disnea y la disminución de la tolerancia al ejercicio (14%) (7,24).

Se ha observado que los síntomas sugestivos de falla cardiaca se presentan más

rápidamente en pacientes con frecuencias cardiacas mayores de 150 latidos por

minuto(7) y la muerte súbita se presentó en 8% al 12% de los pacientes posterior al

tratamiento y la resolución de la cardiomiopatía (7,66). Se ha encontrado un tiempo

variable entre el inicio de los síntomas y el desarrollo de la disfunción ventricular

con fracción de eyección reducida, teniendo en cuenta que la arritmia podría estar

presente semanas e incluso meses antes de la aparición de la disfunción ventricular

izquierda (7,10,26,62).

42

2.8. Diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias

La cardiomiopatía inducida por arritmias debe sospecharse en pacientes con

cardiomiopatía sin causa aparente que presentan de manera concomitante

frecuencias cardiacas mayores a 100 latidos por minuto, arritmias auriculares o

ventriculares y bloqueos de rama (7,34).

2.8.1. Criterios diagnósticos para cardiomiopatía inducida por arritmias de Fenelon y

colaboradores (26,27):

1. Disfunción ventricular izquierda de aparición súbita

2. Taquicardia crónica o recurrente con frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos

por minuto.

3. Sin signos de síndrome coronario agudo u otras causas no isquémicas de

cardiomiopatía.

4. Ausencia de hipertrofia ventricular izquierda como causa de falla cardiaca

5. Normalización de las dimensiones del ventrículo izquierdo

6. Recuperación de la función ventricular izquierda después del control de la

taquicardia en los siguientes 6 meses.

7. Rápida disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, seguido

de la recurrencia de la taquicardia, en pacientes con previa recuperación de la

función ventricular después del control de la arritmia.

2.8.2. Criterios diagnósticos adaptados de Gupta (24)

1. Ninguna otra causa determinable de cardiomiopatía no isquémica, como

hipertensión arterial, alcohol, consumo de drogas o estrés.

2. Ausencia de hipertrofia ventricular izquierda

3. Dimensiones del ventrículo izquierdo relativamente normales, con una dimensión

diastólica final del ventrículo izquierdo menor de 5,5 cm.

4. Restauración de la función ventricular izquierda entre 1 y 6 meses después del

control de la taquicardia, mediante el control de la frecuencia cardiaca, la ablación

o cardioversión por radiofrecuencia

5. Rápida declinación en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo después

de la recurrencia de la taquicardia en pacientes con función del ventrículo izquierdo

restaurada tras el control de la taquicardia.

43

El criterio diagnóstico clave para la cardiomiopatía inducida por arritmias es la

detección de una arritmia persistente en presencia de una disfunción ventricular

izquierdo, que no puede ser explicada por otra causa. La confirmación del

diagnóstico se realiza de manera retrospectiva; posterior a la recuperación de la

función sistólica ventricular izquierda en los siguientes 6 meses después del control

o eliminación de la arritmia(34). El desafío consiste en determinar si la arritmia es

causa o una consecuencia de la cardiomiopatía, debido a que la presencia

concomitante de la arritmia y la disfunción ventricular izquierda, no es fácil

establecer la relación causa-efecto (25,26).

Se realizó una investigación con 21 pacientes buscando evaluar un algoritmo

diagnóstico para la cardiomiopatía inducida por arritmias, partiendo de la posible

etiología de la disfunción ventricular izquierda; se halló que se deben descartar

anormalidades cardiacas subyacentes, evaluar la presencia de una frecuencia

cardiaca mayor de 100 latidos por minuto, la presencia de disnea severa y/o dolor

en el pecho que sugieran otro tipo de cardiomiopatía(24).

2.8.3. Ayudas diagnósticas

Electrocardiograma y monitoreo electrocardiográfico continuo

Los pacientes con sospecha de cardiomiopatía inducida por arritmia deben tener un

electrocardiograma basal de 12 derivaciones, que permita determinar el ritmo y la

frecuencia cardiaca al ingreso, siendo estos, particularmente importantes en los

pacientes que ingresan con taquicardia atrial persistente (24); se debe evaluar

cambios en la frecuencia cardiaca con la actividad física o mental y repetir a las 12

horas. Si no se logra determinar la causa de la arritmia, se recomienda realizar un

ecocardiograma transtorácico y un monitoreo electrocardiográfico continuo para

definir la causa en las siguientes 2 semanas al evento agudo (7).

Ecocardiograma transtorácico

El ecocardiograma transtorácico se considera una importante herramienta

diagnóstica y pronostica en el manejo de pacientes con arritmias cardiacas, debido

a que provee un diagnóstico temprano de enfermedades miocárdicas, valvulares y

congénitas asociadas con arritmias (17). En la cardiomiopatía inducida por arritmias

44

se observó una rápida reversión de la disfunción ventricular izquierda en el

ecocardiograma, un estudio reportó una recuperación del 24,4% en la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo al pasar de un porcentaje inicial de 31,7% a 56,1%

(24) .

Los índices ventriculares ecocardiográficos han sido utilizados para predecir la

cardiomiopatía inducida por arritmias, encontrándose un mayor tamaño del

ventrículo izquierdo al ingreso en pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias (diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo:57.6± 7.2mm, diámetro

telesistólico de 49,4 ± 8,0mm) comparado con el tamaño observado en los pacientes

con cardiomiopatía dilatada (diámetro telediastólico del VI 63,4 ±8,8mm, diámetro

telesistólico del VI:55,3 ± 9,6mm y p<0.05) (26). Igualmente, un diámetro

telediastólico del ventrículo izquierdo ≤ 61mm predijo la cardiomiopatía inducida por

arritmias con una sensibilidad de 100% y una especificidad del 71,4% (10,26), se

encontró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor en pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias (29,3 ± 6.6%), comparado con pacientes con

cardiomiopatía dilatada (32 ± 10,2%) o inflamatoria (41,9± 12,9%) con una p<0,01

(7). Los volúmenes diastólicos del ventrículo izquierdo muestran regresión gradual

e incompleta, con tendencia a la normalización en las siguientes 4 semanas de la

del control de la arritmia (26). Se observó que todos los pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias mostraron una mejoría en la fracción de

eyección mayor al 15%, comparado con el 5% observado en los pacientes con

cardiomiopatía dilatada(26).

Resonancia magnética cardíaca

Este método diagnóstico se considera superior a otros métodos para el diagnóstico

diferencial entre cardiomiopatía y enfermedad cardíaca inflamatoria; muy sensible

para determinar contenido de colágeno miocárdico y afecciones cardiacas en

pacientes con distrofias musculares esqueléticas (21). Se perfila como un potencial

método para el diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias, dado que

las lesiones cardiacas se observan como áreas hiperintensas y ausencia del

gadolinio después de 15 minutos de su administración; éstas áreas pueden

corresponder a zonas de necrosis, cicatrización o fibrosis miocárdica (7,10).

45

Biopsia miocárdica

Se considera una importante técnica para descartar cardiomiopatías no isquémicas

(64), la biopsia miocárdica de pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias

se caracteriza por la ausencia o escasa presencia de fibrosis miocárdica (10,64), un

incremento en la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad clase II e

infiltración de CD 68 y macrófagos (10,64,65), alteración en la distribución

mitocondrial por intercalación de discos (64); lo cual puede generar alteraciones en

la homeostasis mitocondrial, afectando la fisión y fusión mitocondrial, mecanismos

fundamentales para la regeneración del ATP (64).Sin embargo, su potencial uso en

el diagnóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias requiere más

investigaciones prospectivas (10).

Biomarcadores neurohormonales

La elevación del péptido natriurético cerebral y el Pro-péptido natriurético (proBNP)

dependen del grado de cardiomiopatía y falla cardiaca, se observa una elevación

durante la descompensación, seguido de una disminución súbita de los niveles

séricos de proBNP, una semana después del control o eliminación de la arritmia

cardíaca (7,25). En los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias posterior

a la cardioversión eléctrica, se evidencio una disminución más rápida en los niveles

séricos, con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 90% (24).

2.9. Tratamiento

Se han planteado diferentes estrategias terapéuticas dependiendo de la meta

primaria del tratamiento: control del ritmo, control de la frecuencia cardíaca o el alivio

de la asincronía ventricular (26). El tratamiento inicial se realiza con los

medicamentos indicados para el manejo de la falla cardiaca sistólica; sin embargo,

no hay estudios que evidencien sus efectos y beneficio en el curso y pronóstico de

esta condición clínica, así como la duración del tratamiento. Se busca optimizar el

manejo farmacológico de la disfunción ventricular izquierda, con el uso de

medicamentos: betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, diuréticos y

bloqueadores de la aldosterona; con el objetivo de revertir la remodelación

46

miocárdica. La eliminación o control de la arritmia, mejora la disfunción del

ventrículo izquierdo, en los siguientes 4 a 12 meses (24,25), teniendo en cuenta que

las alteraciones histológicas, la disfunción diastólica, la dilatación ventricular y la

hipertrofia, pueden persistir incluso después de la normalización de la disfunción

ventricular izquierda.

2.9.1. Estrategias para el control del ritmo


Se indica el uso de medicamento antiarrítmicos solos o en combinación, con el fin

de lograr el control del ritmo cardiaco; estos incluyen el uso de betabloqueadores,

digitálicos, inhibidores de los canales de calcio no dihidropiridínicos o

combinaciones de estos (25,26). Inicialmente, se recomienda controlar la frecuencia

cardiaca con betabloqueadores o digitales, persiste una controversia respecto a la

frecuencia ventricular óptima, puesto que ésta no ha sido establecida (25).Se

recomienda una frecuencia cardiaca de entre 60 a 100 latidos por minuto en reposo

y menor a 110 latidos por minuto durante el ejercicio (10). Si persisten los síntomas

y no se ha logrado un adecuado control de la frecuencia cardiaca o persiste la

disfunción ventricular izquierda, se recomienda usar la cardioversión eléctrica

directa en los casos en los cuales no este contraindicada, asociada a agentes

antiarrítmicos clase IC y III (26). Cabe anotar que los medicamentos antiarrítmicos

logran mantener el ritmo sinusal entre el 30% a 50% de los pacientes reportándose

una interrupción frecuente debido a sus efectos secundarios(34).

Se espera una recuperación casi completa de los síntomas y de la función

ventricular después de 3 meses de controlar la arritmia cardíaca (26). Para el

manejo de los volúmenes ventriculares aumentados, se indica el uso a largo plazo

de betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(25,26) y en el caso de contracciones ventriculares prematuras, que se originan en

los tractos de salida ventriculares, se propone el manejo farmacológico inicial con

amiodarona o inhibidores de canales de calcio no dihidropiridínicos, siempre que no

se produzca deterioro del estado de clínico del paciente por sus efectos inotrópicos

negativos (10).

47

Terapias con catéter

La ablación con catéter se considerada como una estrategia de manejo que logra

mayor control del ritmo comparado con el uso de medicamentos antiarrítmicos

(11,15,34), con una tasa de éxito de hasta el 80% (39). La ablación eléctrica se

puede aplicar a casi todas las arritmias supraventriculares, especialmente: la

taquicardia supraventricular, el flutter atrial, la taquicardia auricular, la fibrilación

auricular y la taquicardia de reentrada nodal auriculoventricular; logrando un buen

control de los síntomas y la recuperación de la disfunción miocárdica (9,25,26). Se

halló que la ablación eléctrica del flutter atrial en pacientes con disfunción ventricular

izquierda concomitante, mejoro la función ventricular en más del 50% de los

pacientes, con una completa normalización en el 75% de los casos (10).

Para el tratamiento de la fibrilación auricular refractaria o permanente asociada a

una frecuencia ventricular que no logra ser adecuadamente controlada con los

medicamentos antiarrítmicos; el uso combinado de la ablación del nodo

atrioventricular y la estimulación ventricular puede ser una tratamiento efectivo y

seguro (10,25) . La recuperación del ritmo sinusal posterior a la ablación se reportó

entre un 50 % al 88% de los pacientes con cardiomiopatía secundaria fibrilación

auricular paroxística y permanente, con tasas de complicaciones posteriores al

procedimiento menores del 5%, requiriendo una segunda ablación en algunos

casos(10). Para el manejo de las contracciones ventriculares prematuras, la

ablación con catéter demostró reducción de la carga arritmogénica y mejoría en la

función ventricular, con tasas de éxito entre 66% y 90% , similar a lo observado en

el manejo de taquicardias ventriculares monomórficas asociadas a disfunción

ventricular izquierda sin causa claramente definida (39).

Terapia de resincronización cardíaca

Se recomienda el uso de dispositivos cardiacos como cardiodesfibriladores,

marcapasos y resincronizadores asociados con la cardioversión eléctrica, en el

manejo de la cardiomiopatía inducida por algunos tipos de arritmias (30,31). No se

recomienda el uso profiláctico de los desfibriladores en disfunciones ventriculares

izquierdas severas o cardiodesfibriladores como terapia puente, debido a que la

cardiomiopatía inducida por arritmias es una forma reversible de cardiomiopatía

(10).

48

2.10. Pronóstico y seguimiento

El pronóstico de la cardiomiopatía inducida por arritmias generalmente es favorable,

observándose una recuperación parcial o completa de la función ventricular

izquierda y una posible restauración del ritmo sinusal, éste depende principalmente

de la frecuencia y duración de la arritmia, los cuales influencian la severidad de la

disfunción ventricular. Otro factor pronóstico, es una mayor recuperación de la

función ventricular izquierda, definida como una fracción de eyección del ventrículo

izquierdo mayor o igual a 50%, en el siguiente mes a la terminación o control de la

arritmia, seguido por una recuperación lenta, hasta la completa normalización

dentro del año siguiente.

Un pronóstico pobre se asocia con la presencia de taquicardia recurrente, según lo

reportado por estudio de seguimiento a 17 pacientes con cardiomiopatía inducida

por arritmias durante 12 años, se encontró que esta arritmia, causaba una rápida

declinación de la función ventricular izquierda, falla cardiaca descompensada y alta

incidencia de muerte súbita (24). Otro factor pronóstico es la edad, se halló mejor

pronóstico en los recién nacidos y niños, debido a la completa recuperación de la

función ventricular izquierda (24).

Un metaanálisis incluyo 11 estudios (n= 388) con diagnóstico de cardiomiopatía

inducida por arritmias y un periodo de seguimiento entre 27,1 a 82 meses; halló un

periodo de recuperación de la función ventricular izquierda de aproximadamente 6

meses (24). En pacientes con cardiomiopatía inducida por fibrilación auricular

demostró una mediana de recuperación de la función ventricular izquierda de 5,8

meses. Igualmente, el 66% de los pacientes que recibieron un tratamiento adecuado

de las contracciones ventriculares prematuras, recuperaron la función ventricular

izquierda a los 4 meses (25). Se recomienda seguimiento clínico ambulatorio cada

1 a 3 meses con electrocardiograma, monitoreo electrocardiográfico continuo y

ecocardiograma durante el primer año posterior al diagnóstico y luego cada 6

meses si el paciente continua clínicamente estable (10).

49

Figura 2. Algoritmo diagnóstico para la cardiomiopatía inducida por arritmias

Signos clínicos de disfunción ventricular izquierda

Arritmia cardiaca

Si No

Historia clínica Examen físico Electrocardiograma basal Laboratorio: Propéptido BNP* Ecocardiograma transtorácico Monitoreo electrocardiográfico continuo

Medicamentos antiarrítmicos Cardioversión farmacológica Cardioversión eléctrica Ablación eléctrica

1. Control o eliminación de la

arritmia cardiaca 2. Mejoría de la función ventricular izquierda evidenciado en ecocardiograma

Presencia

Cardiomiopatía inducida por arritmias

Ecocardiograma transtorácico Angiografía coronaria Resonancia magnética cardíaca Biopsia miocárdica

*Si está disponible Cardiomiopatía isquémica Cardiomiopatía valvular Cardiomiopatía mixta Cardiomiopatía idiopática Cardiomiopatía hipertrófica Cardiomiopatía por ventrículo izquierdo no compacto Cardiomiopatía con fracción de eyección conservada

50

3. HIPÓTESIS

Hipótesis nula (Ho):

No hay asociación entre los factores demográficos, hábitos, tratamiento y

condiciones de salud con la cardiomiopatía inducida por arritmias

Hipótesis alternativa (H1):

Si hay asociación entre los factores demográficos, hábitos, tratamiento y

condiciones de salud con la cardiomiopatía inducida por arritmias

4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud

que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en pacientes mayores de 18

años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución prestadora

de servicios de salud en Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.2.1. Describir las características demográficas, hábitos, tratamiento y condiciones

de salud de los participantes del estudio.

4.2.2. Determinar la prevalencia de la cardiomiopatía inducida por arritmias

4.2.3 Identificar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de

salud asociados a la cardiomiopatía inducida por arritmias.

4.2.4. Explicar la cardiomiopatía inducida por arritmias según los factores

demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de salud estudiados.

51

5. METODOLOGÍA

5.1. ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN

Esta investigación se realizó según el paradigma positivista y un enfoque

cuantitativo, se recolectaron los datos a partir de los registros de historias clínicas

de pacientes mayores de 18 años que asistieron a consulta externa de Cardiología,

en una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de alta complejidad en la

ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero 2020. El investigador observó las

variables de estudio en su contexto natural, manipulación intencional y no se asignó

aleatoriamente a los participantes de la investigación a un grupo determinado.

5.2. TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio de tipo observacional analítico, utilizando un diseño de casos

y controles (3 controles por 1 caso) seleccionados de una cohorte; con una

direccionalidad hacia atrás y una disponibilidad retrospectiva de la información.Se

empleó una fuente de información secundaria, correspondiente a las historias

clínicas de la consulta externa de una institución de salud de alta complejidad en la

ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.

5.3. POBLACIÓN

Población de referencia

La población de referencia fueron las historias clínicas de los pacientes que

asistieron a consulta externa de Cardiología en una IPS de alta complejidad en la

ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.

Población de estudio

Se constituyó a partir de dos grupos: casos y controles

Definición de caso: paciente con diagnóstico confirmado por Cardiología de

cardiomiopatía inducida por arritmias, que asistió a consulta externa de la IPS entre

enero de 2012 y enero de 2020.

52

Criterios utilizados por Cardiología de la IPS para el diagnóstico de cardiomiopatía inducida por

arritmias

Un paciente tiene un diagnóstico confirmado por Cardiología de cardiomiopatía

inducida por arritmias si cumple los siguientes criterios:

1. Presentó una disfunción ventricular izquierda de inicio súbito

2. La disfunción ventricular izquierda se presentó de manera simultánea con una

arritmia cardíaca, la cual fue diagnosticada mediante un electrocardiograma o un

monitoreo electrocardiográfico continuo

3. Se descartó el síndrome coronario agudo y otras causas no isquémicas de

disfunción ventricular izquierda

4. Se descartó la hipertrofia ventricular izquierda como causa de disfunción

ventricular izquierda

5. Se observó una recuperación en la función ventricular izquierda en los siguientes

1 a 6 meses, evidenciada en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el

ecocardiograma transtorácico después del control o eliminación de la arritmia

cardíaca usando medicamentos antiarrítmicos, la cardioversión eléctrica, la

resincronización cardiaca o la ablación eléctrica.

Esta investigación partió de la suposición de que la cardiomiopatía inducida por

arritmias era una enfermedad más severa en comparación con otros tipos de

cardiomiopatías, debido a la rápida instauración de la disfunción ventricular

izquierda y el potencial desencadenamiento de disfunciones en otros sistemas

(33,36).

Definición de control: paciente sin diagnóstico confirmado de cardiomiopatía

inducida por arritmias que asistió a consulta externa de Cardiología, entre enero de

2012 y enero de 2020, con la posibilidad de convertirse en un caso.

5.3.1. Criterios de inclusión para los casos:

1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología entre enero de 2012 y

enero de 2020.

2. Edad mayor a 18 años

3.Paciente con cardiomiopatía de base o con corazón estructural y funcionalmente

sano

53

4. Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía inducida por

arritmias, que cumplan los siguientes criterios:

a). Diagnóstico confirmado por un especialista en Cardiología.

b). Se realizó un diagnóstico retrospectivo, basado en un ecocardiograma

transtorácico, realizado intra o extrainstitucional, que demostró una

disfunción ventricular izquierda de inicio súbito (medido por la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo), en presencia de una arritmia cardiaca.

c). Se descartaron otras causas de disfunción ventricular izquierda, tales

como: síndrome coronario agudo, hipertrofia ventricular izquierda,

cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía

hipertrófica, cardiomiopatía idiopática, cardiomiopatía mixta, cardiomiopatía

secundaria a ventrículo izquierdo no compacto, cardiomiopatía valvular y

cardiomiopatía con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada.

d). En los siguientes 1 a 6 meses, posterior al control o eliminación de la

arritmia cardíaca, se evidenció en el ecocardiograma transtorácico, realizado

intra o extrainstitucionalmente, una recuperación mínima del 15% en la

fracción de eyección del ventrículo izquierdo, comparado con la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo durante la disfunción ventricular.

5.3.2. Criterios de exclusión para los casos:

1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología por disfunciones

ventriculares derechas debido a las diferencias funcionales entre el ventrículo

derecho y el ventrículo izquierdo.

2. Paciente con diagnóstico confirmado de cardiomiopatía inducida por arritmias, en

cuya historia clínica no se evidenció mínimo dos reportes de ecocardiogramas

transtorácicos intra o extrainstitucionales y sus fracciones de eyección del ventrículo

izquierdo, realizados con una diferencia mínima de 3 meses.

3. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica

no se reportó ninguna fracción de eyección del ventrículo izquierdo en

ecocardiograma transtorácico realizado intra o extrainstitucional.

4. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica,

se reportó únicamente una fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el

ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente.

5. Paciente con diagnóstico de cardiomiopatía mixta, en la cual una de las causas

era una arritmia cardíaca.

54

5.3.3. Criterios de inclusión para los controles

1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología entre enero de 2012 y

enero de 2020.

2. Edad mayor a 18 años

3.Paciente con cardiomiopatía de base o con un corazón estructural y

funcionalmente sano

4.Historias clínicas de pacientes sin diagnóstico confirmado de cardiomiopatía

inducida por arritmias, que cumplan los siguientes criterios:

a). Diagnóstico descartado por un especialista en Cardiología.

b). La disfunción ventricular izquierda no se desencadeno por una arritmia

cardiaca.

c). La disfunción ventricular izquierda mejoró o persistió a pesar de recibir un

manejo médico adecuado.

5.3.4. Criterios de exclusión para los controles:

1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología por disfunción ventricular

derecha debido a las diferencias estructurales y funcionales entre el ventrículo

derecho y el ventrículo izquierdo, así como el uso de otras ayudas imaginológicas

necesarias para diagnosticar la disfunción ventricular derecha.

2. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica

no se reportó ni una sola fracción de eyección del ventrículo izquierdo en un

ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente

3. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica,

se evidenció únicamente un reporte de fracción de eyección del ventrículo izquierdo

en un ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente

4.Paciente con diagnóstico de cardiomiopatía mixta, en el cual no se descartó de

manera definitiva las arritmias cardiacas como causante de cardiomiopatía.

5.4. DISEÑO MUESTRAL

5.4.1. MUESTREO

De una cohorte constituida por 1.674 pacientes que asistieron a consulta externa de

55

Cardiología entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de enero de 2020; se seleccionaron

todos los pacientes con diagnostico confirmado de cardiomiopatía inducida por

arritmias usando un muestreo no probabilístico, obteniéndose un total de 86 casos,

teniendo en cuenta la posibilidad de que éstos no representen la población de

referencia. Para seleccionar los controles, se realizó un muestreo aleatorio simple

en el programa Excel con los 1.588 pacientes restantes, los cuales tenían otros tipos

de cardiomiopatía, tales como: cardiomiopatía congénita, cardiomiopatía dilatada,

cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía no isquémica, cardiomiopatía periparto,

cardiomiopatía tóxica, cardiomiopatía postquimioterapia, cardiomiopatía por

ventrículo izquierdo no compacto, cardiomiopatía mixta y cardiomiopatía con

fracción de eyección conservada. Finalmente, se recolectaron 262 pacientes para

el grupo de controles y se completó una muestra de 348 pacientes, con una relación

de 3 controles por cada 1 caso.

Fórmula para el cálculo de la muestra

Para calcular el tamaño de la muestra, se utilizó la fórmula para estudios de casos

y controles propuesta por la Organización Mundial de la Salud (67) , en la cual se

debe suponer un OR >1.

Para el cálculo es necesario conocer mínimo dos de los siguientes parámetros:

1. Probabilidad prevista de exposición al factor en individuos enfermos P1= [a/(a+b)]

-Probabilidad prevista de “exposición” en individuos sin la enfermedad P2 = [c/(c+d)]

-Razón de probabilidad prevista: OR

2. Nivel de confianza: (1- α) 100%

3. Precisión relativa ε

Fórmula para el cálculo de una muestra en estudios de casos y controles:

1 + 1

n = ( Z 1-α/2)2 [ P1 ( 1-P1) ] [ P 2 ( 1-P2) ]

[ log e (1- ε)] 2

Si se conoce el valor de P1 y OR, se puede calcular P2, así: P2 = P1

OR (1-P1) + P1

56

Reemplazando en la fórmula:

P1= 0.09 (Estudio reportó una prevalencia de 9% de flutter auricular en pacientes

con cardiomiopatía inducida por arritmias)(68)

OR= 2 (valor supuesto como significativamente mayor de 1)

ε= 0,80

α= 0,05

P2 = 0,047

Reemplazando en la fórmula

1 + 1

n = (1,96)2 [0,09 (1- 0,09)] [ 0,047 (1- 0,047)]

[ log e( 1-0.80) ]2

n = (3,84) [ ( 1/ 0,08) + ( 1/ 0,045) ] = (3,84) [ 12,5+ 22,22] = ( 3,84) (13,40) = 51,48

[ loge(0,2)]2 2,59 2,59

El tamaño de la muestra se calculó a partir de la suposición de lograr como mínimo

un OR= 2, obteniéndose como resultado 52 casos y 52 controles. Para efecto de

controlar las perdidas en la recolección de la muestra, se incrementó el tamaño de

la muestra en un 10%, quedando cada muestra ampliada de mínimo 80 casos y 80

controles. Se utilizaron casos prevalentes debido a la recolección retrospectiva de

la información, lo que dificulta conocer la fecha exacta del diagnóstico.

5.5 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES

5.5.1. TABLA DE VARIABLES

57

Tabla 1. Variables de estudio

No Nombre de la

variable Definición Naturaleza

Nivel de

medición

Unidad de

medida Categorías

1. Sexo Genotípico, reportado en

la historia clínica Cualitativa Nominal

Mujer

Hombre

2. Edad

Años cumplidos

Reportada en la historia

clínica

Cuantitativa Razón

Años

cumplidos

3.

Cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Presencia o ausencia de la

enfermedad, diagnóstico

confirmado y reportado en la

historia clínica

Cualitativa Nominal Si

No

4.

Tabaquismo

pesado

Presencia o ausencia del

hábito- Reportado en

historia clínica con 10

paquetes/año o más.

Cualitativa Nominal

Si

No

5.

Alcoholismo


hábito, consumo de más

de 5 copas/día en los

hombres y más de 4

copas /día en las mujeres

por más de 10 años.

Reportado en historia

clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

6.

NYHA

Clasificación funcional de

pacientes con falla

cardiaca basado en

limitaciones en la

actividad física, reportado

en historia clínica

Cualitativa

Ordinal

I

II

III

IV

7.

FEVI*inicial

Porcentaje de expulsión

de sangre por el corazón

cada vez que se contrae,

en el ecocardiograma,

reportado en historia

clínica

Cuantitativa

Razón

Porcentaje

8.

FEVI*

intermedia

Porcentaje de expulsión de

sangre por el corazón cada

vez que se contrae, en el

ecocardiograma , reportado

en historia clínica

Cuantitativa Razón

Porcentaje

*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

58

Tabla 1.(continuación) Variables de estudio

No Nombre de la


Nivel de

medición

Unidad de

medida Categorías

9. FEVI* final

Medición del porcentaje

de expulsión de sangre

por el corazón cada vez

que se contrae, en el

ecocardiograma,


clínica

Cuantitativa

Razón

Porcentaje

10.

Hipertensión

arterial

Presencia o ausencia de

la enfermedad


clínica el diagnostico

confirmado

Cualitativa

Nominal

Sí

No

11. Diabetes

Mellitus tipo 2


la enfermedad


clínica

Cualitativa Nominal Sí

No

12. Hipercolestero-

lemia


la enfermedad


clínica


No

13. Enfermedad

coronaria


la enfermedad


clínica


No

14. Cardiomiopatía

tóxica


la enfermedad


clínica


No

15.

Infarto de

miocardio

previo


la enfermedad


clínica


No

16. Hipertiroidismo


la enfermedad


clínica


No

17.

Enfermedad

renal crónica


la enfermedad


clínica

Cualitativa Nominal

Sí

No

59


No Nombre de la


Nivel de

medición

Unidad de

medida Categorías

18.

Anticoagulación


tratamiento


clínica


No

19. Medicamentos

antiarrítmicos

Medicamento para control

de ritmo cardíaco ,

reportado en la historia

clínica

Cualitativa

Nominal

Clase 1a

Clase 2b

Clase 3c

Clase 4d

Clase 5e

20.

Cardioversión

eléctrica


procedimiento


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

21.

Cardioversión

eléctrica


procedimiento


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

22.

Ablación

eléctrica


procedimiento


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

23.

Resincroniza-

ción cardíaca


procedimiento


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

24.

Dispositivo

Cardíaco

Ausencia de dispositivo o

tipo de dispositivo

presente en el paciente,


clínica

Cualitativa

Nominal

Ninguno

Marcapasos

Cardiodesfi-

brilador

Cardiorresin

cronizador

aPropafenona b Carvedilol/Metoprolol cAmiodarona dVerapamilo/Diltiazem e Digoxina/ Ivabradina

60


No. Nombre de la


Nivel de

medición

Unidad de

medida Categorías

25. Fibrilación

auricular


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

26. Taquicardia

sinusal


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

27. Flutter atrial


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

28.

Taquicardia

atrial


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

29.

Taquicardia

reciproca

permanente de

la unión

auriculoven-

tricular


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

30.

Taquicardia

ectópica de la

unión

auriculoven-

tricular


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

31. Taquicardia

ventricular


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

32.

Taquicardia

fascicular

idiopática

izquierda


la enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

33.

Contracciones

ventriculares

prematuras


enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

61


No. Nombre de la


Nivel de

medición

Unidad de

medida Categorías

34.

Bloqueo de

rama


enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

35.

Bloque de la

rama izquierda


enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

36.

Contracciones

atriales

prematuras


enfermedad


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

37.

Hipertrofia

ventricular

izquierda


cambio estructural


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

38.

Remodelación

del ventrículo

izquierdo


cambio estructural


clínica

Cualitativa

Nominal

Si

No

5.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

5.6.1. FUENTES DE INFORMACIÓN

Se utilizaron dos fuentes de información secundaria, correspondientes a la base de

datos de consulta externa de Cardiología y las historias clínicas de los pacientes

seleccionados para la población de estudio. Se tramito autorización al

Departamento de investigación de la IPS para acceder a la información, mediante

un formato provisto por la institución y la carta de solicitud del Comité de

investigación e innovación de la Universidad CES.

5.6.2. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN

Se analizó la base de datos de consulta externa de falla cardíaca de la IPS, se

seleccionaron los casos y controles de acuerdo con los criterios de selección y

62

exclusión. Posteriormente, se buscaron las historias clínicas en la base de datos de

historias clínicas de la IPS, se seleccionaron aquellas que fueron realizadas en

consulta externa, se realizó una lectura exhaustiva de las mismas, se extrajo la

información de interés y se ingresaron a una base de datos.

5.6.3. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Para la recolección de los datos se construyó en el programa Excel, una base de

datos estandarizada y específica, que contenía las variables de estudio. Se aplicó

a las celdas criterios de validación mediante la creación de listas cerradas, las

variables dicotómicas se codificaron como 0 y 1 de acuerdo con la presencia o

ausencia de la característica y para las variables politómicas se crearon listas

cerradas con categorías. Las variables numéricas se presentaron como números

enteros, los cuales se restringieron a intervalos. Se especificó en otra hoja dentro

del mismo archivo, la codificación correspondiente a cada variable, se realizó

búsqueda de datos faltantes usando el comando filtros y se buscó duplicidad en el

número de la historia clínica.

5.6.4. PROCESO DE OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN

La recolección de los datos se realizó de manera presencial únicamente por el

investigador en departamento de Estadísticas y archivo clínico de la IPS; posterior

a la autorización del Departamento de investigación y el aval expedito por el Comité

de investigaciones e innovación de la Universidad CES. Inicialmente se revisó la

base de datos de consulta externa de Cardiología, se identificaron 86 pacientes con

diagnóstico confirmado por Cardiología de cardiomiopatía inducida por arritmias.

Seguidamente, se realizó una selección aleatoria de pacientes con diagnósticos

diferentes a la entidad de interés hasta completar los 262 pacientes para el grupo

de controles. La información se recolecto en una base de datos que se diligenció de

manera presencial los días miércoles, jueves y viernes de cada semana, entre los

meses febrero y marzo de 2020 y luego entre julio y noviembre del mismo año, entre

las 3:00 a 5:00pm. Fue necesario ajustar el cronograma de recolección de la

información por la emergencia sanitaria generada por el coronavirus.

63

5.7. PRUEBA PILOTO

Previa autorización de la IPS se realizó una prueba piloto con 15 historias clínicas,

buscando probar el instrumento de recolección; se verificó la presencia o ausencia

de las variables de interés. Se observó la presencia de la mayoría de las variables

e información que permitió determinar la presencia o ausencia de algunas variables,

que no estaban descritas explícitamente; es decir, para definir la presencia o

ausencia de hipercolesterolemia, se utilizó información relacionada con el uso de

medicamentos hipolipemiantes, a las dosis indicadas por los consensos nacionales

e internacionales para el manejo de la enfermedad.

5.8. CONTROL DE ERRORES

Los estudios de casos y controles se clasifican en una posición baja dentro de los

estudios de causalidad, dado que no pueden argumentar que la asociación hallada

entre el evento de interés y la exposición sean de tipo causal, por la dificultad para

medir adecuadamente la incidencia y controlar el tiempo de exposición. Para lograr

que las asociaciones encontradas fueran válidas, los controles se reclutaron de la

misma base poblacional de la que se extrajeron los casos, buscando cumplir la

condición de que si hubieran desarrollado el evento de interés habrían participado

como casos.

Errores ajenos al muestreo, no muestrales o sistemáticos

El control del error relacionado con la medición de la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo por el ecocardiógrafo, dependió de la calibración y el

mantenimiento de los equipos usados, dichos procesos estuvieron a cargo de la

IPS; la cual contrato una entidad certificada en Ingeniería biomédica para hacer el

mantenimiento preventivo y correctivo. El proceso de codificación y tabulación de la

información, se controló mediante el manejo exhaustivo y cuidadoso por parte del

investigador de los datos recolectados a partir de las historias clínicas.

Error de subregistro y contenido

Para controlar el error de subregistro se eliminaron: las historias clínicas con más

de 5 variables faltantes, las historias clínicas que no cumplían los criterios de

64

inclusión o cumplían los criterios de exclusión. Para controlar los errores de

contenido se crearon variables y se eliminaron las variables cuyas frecuencias

absolutas fueron cero.

5.8.1. CONTROL DE SESGOS Y CONFUSION

Para lograr validez interna y externa de la investigación, se realizaron las siguientes

estrategias:

Sesgo de selección

Para controlar este sesgo se seleccionaron todos los casos disponibles de la

cohorte, se aplicaron de manera estricta los criterios de inclusión y exclusión para

los casos y controles; los casos y controles se eligieron a partir de la misma

población de referencia y los casos y controles fueron similares en la mayoría de las

características excepto en la entidad clínica en estudio. Se asignó al grupo de casos,

las historias clínicas de pacientes con diagnostico confirmado de cardiomiopatía

inducida por arritmias por Cardiología usando los criterios diagnósticos y para el

grupo de controles, se asignaron las historias clínicas de pacientes que asistieron a

consulta externa de Cardiología, las cuales al momento del ingreso al estudio no

tenían diagnóstico confirmado de la cardiomiopatía inducida por arritmias, pero que

tenían riesgo de convertirse en casos. Se usaron los casos prevalentes, teniendo

en cuenta que este grupo puede estar formado por los casos más benignos de la

enfermedad, lo cual se discutió en la sección de resultados. Se usó una estrategia

metodológica para controlar el sesgo de selección en el grupo de los controles

usando un muestreo aleatorio simple

La cohorte de estudio estaba conformada por algunos pacientes sin enfermedad

cardiaca estructural de base y pacientes con cardiomiopatías de base, la poca

cantidad de pacientes sin enfermedad cardíaca estructural de base, se reconoce

como una limitación del estudio y un potencial sesgo de selección; cabe anotar que

la complejidad de IPS, pudo generar que los pacientes que asistieron a consulta

externa podían tener las presentaciones más severas de la enfermedad o que solo

hayan asistido aquellas pacientes que presentaron una forma benigna y lograron

sobrevivir al evento agudo de la enfermedad.

65

Sesgos de información

El sesgo de mala clasificación y el sesgo de identificación del desenlace se controló

aplicando estrictamente los criterios diagnósticos de la cardiomiopatía inducida por

arritmias para definir el grupo de los casos desde el inicio de la investigación, con el

fin de disminuir la posibilidad de errores en la etapa de recolección de los datos. Se

aplicaron los criterios diagnósticos para cardiomiopatía inducida por arritmias

usados por el grupo de Cardiología de la IPS y se compararon los resultados de la

fracción de eyección del ventrículo izquierdo reportados en las historias clínicas para

corroborar si se trataba de un caso o un control.

La medición de la exposición a las arritmias cardiacas se realizó de manera similar

en ambos grupos, es decir, usando la información contenida en las historias clínicas,

específicamente en el ítem ayudas, donde se reportaron el ecocardiograma y los

monitoreos electrocardiográficos continuos. El sesgo en la identificación del

desenlace se controló usando un marcador objetivo: la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo medido en el ecocardiograma, la cual es menos propensa al

error de medición y es independiente del observador, puesto que lo mide

directamente el ecocardiógrafo. La recopilación de la información se realizó de

manera similar en ambos grupos y los factores de confusión se midieron de igual

manera para los casos y controles.

El sesgo de recuerdo se controló con la revisión de las historias clínicas, se verificó

la recopilación de la información y el diagnóstico comparando dos historias clínicas

realizadas de manera independiente por diferentes profesionales en Cardiología. El

sesgo de incidencia-prevalencia se discutió en la sección de análisis, teniendo en

cuenta que algunos casos pudieron no se admitidos por presentar formas severas

de la enfermedad que desencadenaron el fallecimiento, lo cual puede debilitar la

asociación. El sesgo de clasificación debido al uso de una fuente secundaria de

información, se controló mediante la aplicación de los criterios diagnósticos de la

cardiomiopatía inducida por arritmias a las historias clínicas evaluadas para

determinar su asignación al grupo de casos o controles.

Se excluyeron del estudio los pacientes con disfunciones ventriculares derechas

debido a las diferencias anatómicas y funcionales entre el ventrículo derecho y el

66

ventrículo izquierdo y al uso de la resonancia magnética cardiaca para lograr

determinar el diagnostico de disfunción ventricular derecha, debido a que esta no

fue usada como método diagnóstico en la población de estudio. Adicionalmente, se

excluyeron las historias clínicas de pacientes que no contenían dos mediciones de

la fracción de eyección del ventrículo izquierdo medidos con mínimo 3 meses de

diferencia, debido a que no se podía evaluar los criterios diagnósticos para

clasificarlo como caso y debido a que los controles se les debía aplicar las mismas

mediciones que a los casos.

Confusión e interacción

Se evaluaron las variables obtenidas en el análisis bivariado que se asociaron con

otras variables de exposición y la variable desenlace y aquellas reportadas por la

literatura científica como confusoras y se les aplico un análisis estratificado y una

regresión logística binaria. Se analizó la interacción usando el análisis estratificado,

no se incluyeron variables intermedias ni consecuencia de la variable desenlace.

5.9. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS

5.9.1. TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO

El procesamiento fue automatizado durante el manejo de las fuentes de información,

la recolección de los datos y el análisis estadístico. Se utilizaron para el análisis

estadístico el programa SPSS versión 24.0(licencia Universidad CES) y para la

presentación del informe se utilizó el procesador de texto de Microsoft Word.

5.9.2. ANÁLISIS DE LOS DATOS

Análisis descriptivo (univariado)

Para el análisis de las variables cualitativas se realizó el cálculo de frecuencias

absolutas y relativas, se reportaron en la tabla 5 las frecuencias relativas de las

variables sin discriminar si se trataba de un caso o control; en las tablas 6 y 7 se

reportaron las frecuencias relativas de acuerdo con su condición de caso o control.

Se evaluó la normalidad a las variables cuantitativas, usando la prueba de Shapiro

Wilks, si la variable tenía una distribución normal, se reportó la media y la desviación

67

estándar y si presentó una distribución no normal, se informó la mediana y el rango

intercuartílico; los resultados se reportaron en las tablas 5, 6 y 7.

Análisis analítico(bivariado)

Para evaluar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud

asociados a la presencia de cardiomiopatía inducida por arritmias; se crearon

variables dummy para las variables cualitativas polinomiales y ordinales, se evaluó

la asociación con la prueba Chi cuadrado de independencia de Pearson o Test de

Fisher si la variable tenía un valor esperado menor de 5. Para las variables

cuantitativas, la diferencia de medianas se evaluó mediante la prueba U de Mann-

Whitney, se consideró estadísticamente significativo un alfa de 0,05. Se calcularon

los odds ratio (OR) crudos, su intervalo de confianza de 95% y un valor de

signficancia estadística p <0.05; los resultados se reportaron en la tabla 8.

Análisis trivariado

Se realizó un análisis trivariado para evaluar la confusión e interacción, se evaluaron

las variables que por literatura podrían ser factores de confusión. Se calculó la

prueba de Chi cuadrado de independencia de Pearson o Test de Fisher, se calculó

la prueba de Tarone y los OR corregidos utilizando la prueba de Mantel y Haenzel,

los resultados obtenidos se reportaron en la tabla 8. Se evaluó la interacción

mediante el cálculo de la prueba de Tarone y el método multiplicativo.

Análisis analítico multivariado

Para identificar los factores demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de

salud que explicaron la cardiomiopatía inducida por arritmias en la población de

estudio, se realizó una regresión logística binaria. Inicialmente se evaluó la

normalidad y la monotonía de la edad y la fracción de eyección intermedia y final

del ventrículo izquierdo. Para la variable cualitativa: dispositivo cardíaco se creó una

variable dummy para ingresarla al modelo, asimismo, se ingresaron el sexo y la

edad por literatura y por el criterio de Hosmer y Lemeshow con p <0.25. Igualmente

se adicionaron las variables confusoras: hipercolesterolemia, fibrilación auricular,

flutter auricular, dislipidemia, enfermedad coronaria, anticoagulación e infarto de

miocardio previo, para hacer los ajustes en el análisis

68

Las variables se ingresaron al modelo utilizando el método de backward, de acuerdo

con el valor de p, comenzando por p=0,001 hasta llegar a las variables con p ≤ 0,05;

en los modelos provisionales se adicionaron las variables: edad y sexo de acuerdo

a lo reportado por la literatura; sin embargo, el OR ajustado fue igual a 1, su intervalo

de confianza era muy cercano a 1 y no aportaba cambios en los parámetros

evaluados, razón por la cual se retiraron del modelo. A cada modelo provisional que

se obtenía al ingresar una variable, se revisaron: los coeficientes utilizando el

estadístico de Wald, el criterio de información de Akaike y la prueba de bondad de

ajuste de Hosmer y Lemeshow, finalmente se eligió el modelo cuyos resultados

presentaron el mejor ajuste, dicho modelo se presenta en una tabla simple ( tabla

10) que contiene los odds ratio crudos y los odds ratio ajustados, para este último

se reportaron sus intervalos de confianza del 95% y el valor p.

69

Tabla 2. Análisis univariado

Objetivo

Variable

dependiente

Variables independientes

Nivel de

medición

Medida

Presentación

de resultados

1.Describir las

características

demográficas,

hábitos,

tratamiento y

condiciones de

salud de los

participantes

del estudio

Presencia o

ausencia de

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Sexo

Tabaquismo pesado

Alcohol pesado

NYHA


Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia


Cardiomiopatía tóxica

Infarto de miocardio previo

Hipertiroidismo

Enfermedad renal

Anticoagulación


Cardioversión eléctrica


Resincronización eléctrica

Dispositivos cardiacos


Taquicardia sinusal

Flutter atrial

Taquicardia atrial

Taquicardia reciproca permanente

de la unión auriculoventricular

Taquicardia ectópica de la unión

auriculoventricular


Taquicardia fascicular idiopática

izquierda

Contracciones ventriculares

prematuras

Bloqueo de rama/ Bloqueo de la

rama izquierda

Contracciones atriales prematuras


Remodelación del ventrículo

izquierdo

Edad

Fracción de eyección del

ventrículo izquierdo inicial


ventrículo izquierdo intermedia


ventrículo izquierdo final

Nominal

Razón

Frecuencia

absoluta y

porcentaje

Media y

desviación

estándar

Mediana y

rango

intercuar-

Tílico

Tablas simples

Tabla simples

70

Tabla 2( continuación) Análisis univariado

Objetivo

Variable

dependiente

Variables independientes

Nivel de

medición

Medida

Presentación

de resultados

2. Determinar

la prevalencia

de la

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Presencia o

ausencia de

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Cardiomiopatía inducida por

arritmias

Razón (Número de

casos(nuevo

s y antiguos)

de

cardiomiopat

ía inducida

por arritmias

/ población

total de la

cohorte )

*100

personas

Escrito en

texto

71

Tabla 3. Análisis bivariado

Objetivo Variable

dependiente

Variables independientes Nivel de

medición

Medida Presentación

de resultados

3. Identificar los

factores

demográficos,

hábitos,

tratamiento y

condiciones de

salud asociados

a la

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Presencia o

ausencia de

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Sexo

Tabaquismo pesado

Alcohol pesado

NYHA


Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia


Cardiomiopatía tóxica


Hipertiroidismo

Enfermedad renal

Anticoagulación




Resincronización eléctrica



Taquicardia sinusal

Flutter atrial

Taquicardia atrial

Taquicardia reciproca permanente de

la unión auriculoventricular


auriculoventricular



izquierda


prematuras

Bloqueo de rama/ Bloqueo de la rama

izquierda

Contracciones atriales prematuras



Edad

FEVI* inicial

FEVI*intermedia

FEVI*final

Nominal

Razón

Chi cuadrado

de independe

dencia de

Pearson o

Test de Fisher

Test de U

Mann Whitney

Odds ratio

crudo con

intervalo de

confianza de

95% y el valor

de signficancia

estadística p

Tablas

tetracóricas


72

Tabla 4. Análisis multivariado

Objetivo Variable

dependiente

Variables

independientes

Nivel de

medición

Medida Presentación

de resultados

4. Explicar la

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

según los

factores

demográficos,

hábitos,

tratamientos y

condiciones de

salud

estudiados

Presencia o

ausencia de

cardiomiopatía

inducida por

arritmias

Sexo

Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia



Anticoagulación





Flutter atrial


prematuras


izquierdo

Edad

FEVI*intermedia

FEVI*final

Nominal

Razón

Regresión

logística

binaria

Prueba de

Chi cuadrada

Criterio de

Hosmer y

Lemeshow

con p <0.25

Estadístico

de Wald

Criterio de

información

de Akaike

Prueba de

bondad de

ajuste de

Hosmer y

Lemeshow.

Odds ratio

crudo y

ajustado con

intervalo de

confianza de

95% y el

valor de

signficancia

estadística p

Tablas

tetracóricas


73

6. CONSIDERACIONES ÉTICAS

La investigación se acogió a la normatividad ética nacional e internacional,

relacionada con la investigación en salud en seres humanos; específicamente la

Resolución 8430 de 1993 (69), CIOMS (70) y la declaratoria de Belmont (71). Se

alineo con la normatividad nacional vigente en la Constitución Política de

Colombia(72), la Ley 1581 de 2012 (73) y la ley 23 de 1982 (74), relacionadas con

el manejo de la información, la protección de datos personales y los derechos de

autor, respectivamente. En relación a la pauta 1 de CIOMS (70) sobre el valor social

y científico de la investigación; se realizó un estudio con validez científica,

sustentado en la planificación, ejecución y análisis de los datos desde un estricto

enfoque epidemiológico y estadístico, cuyos resultados aportaron conocimientos

sobre los factores asociados a las cardiomiopatía inducida por arritmias, con el fin

de mejorar la situación en salud y la calidad de vida de las personas que padecen

esta entidad clínica. Asimismo, dichos conocimientos podrían ayudar en la toma de

decisiones a los profesionales de la salud, funcionarios de salud pública y

formuladores de políticas en salud y tomadores de decisiones.

Se realizó una evaluación de los riesgos y beneficios de la investigación conforme

al artículo 6 de la resolución 8430 de 1993 (69), encontrándose un posible riesgo

sobre la intimidad del sujeto de investigación secundario al acceso a datos sensibles

de la historia clínica, para control este riesgo, se aplicaron medidas de protección

de la información contenida en las historias clínicas, buscando proteger la intimidad

de los pacientes y proteger su buen nombre. De acuerdo con lo anterior, se suprimió

la identidad de los titulares, se asignó un número en la base de datos al documento

de identidad del titular, generando una base de datos anonimizadas, estandarizada

y especifica en formato Excel.

Se resguardó la identidad de la IPS, evitó referenciar alguna característica distintiva

que pudiera llevar al lector a la deducción de la identidad de la misma. Según el

artículo 11 de la misma resolución, la investigación se clasificó sin riesgo, dado que

emplearon técnicas y métodos de investigación documental retrospectivo sobre

registros de historias clínicas, no realizó ninguna intervención o modificación

intencionada de variables biológicas o fisiológicas de los pacientes y no se trataron

aspectos sensitivos de la conducta del titular de la información.

74

En concordancia con el artículo 16 de la resolución 8430 de 1993(69) , la pauta 12

numeral 3 de CIOMS (70), al artículo 10 de la Ley 1581 de 2012 (73) y al decreto

reglamentario 1377 de 2013 (75); se dispenso al investigador de la obtención del

consentimiento informado, permitiendo el uso de datos almacenados que fueron

recolectados con fines clínicos, estadísticos o científicos para su uso en una

investigación sin riesgos o con riesgos mínimos. Se asumieron principios básicos

de beneficencia y valoración del riesgo-beneficio, buscando proteger la

confidencialidad de la historia clínica y la intimidad de los participantes.

Asimismo, el investigador se acogió a los lineamientos y disposiciones de la IPS

relacionados con el acceso y manejo de la información contenido en las historias

clínicas, mediante la firma de un acuerdo con la IPS entregado al Departamento de

investigaciones de la misma. La recolección de los datos se realizó únicamente por

el investigador, respetando los intereses personales del titular de la información

sobre cualquier interés científico y social. No se recolectaron datos de historias

clínicas, cuyo titular había expresado de manera verbal o escrita la prohibición del

uso de su información con fines investigativos. El acceso a las bases de datos y las

historias clínicas fue únicamente con fines científicos y académicos. La base de

datos generada fue analizada por el investigador principal y el asesor de

investigación garantizando la confidencialidad de la información. Se firmó un

acuerdo en el que se contemplaba que cualquier información suministrada por al

IPS de forma escrita o mediante otro medio de comunicación tangible e intangible

sería propiedad exclusiva de la institución. Al finalizar el proyecto se entregó la base

de datos al Departamento de investigaciones de la IPS, no se utilizó la información

contenida en la historia clínica ni en la base de datos de Cardiología en beneficio

propio o de terceros, no se reprodujo, modificó, cedió ni se vendió la información

contenida en ella.

Se aplicaron medidas de protección de los datos obtenidos de medios digitales,

según la pauta 22 de CIOMS (70) para resguardar información sensible que podría

revelar directamente información personal o ser inferidas cuando el conjunto de

datos se publiquen. Para el cumplimiento de esta pauta, se garantizó que los datos

recolectados no estuvieron disponibles en internet u en medios de comunicación

masivas con acceso libre; para su manipulación se utilizó el computador personal

del investigador y el asesor, y el correo institucional de la Universidad CES. Se

acogió al artículo 34 de la Ley 23 de 1982, para la realización del informe, la

construcción del marco teórico y la discusión de resultados, citando al autor y título

de la obra (74). Se realizó la recolección y el análisis de la información de manera

75

independiente y según el principio 24 de CIOMS (,70) a presentaron los resultados

exactos de la investigación y se divulgaron los resultados en medios científicos con

previa autorización de la IPS. En relación a la pauta 25 de CIOMS(70) el

investigador declaro no tener ningún conflicto de interés, ninguna relación laboral

con la IPS, no haber sido sujeto de influencia en la planificación ni ejecución del

proyecto con el fin de favorecer intereses de terceros y no tener ningún tipo de

vínculos con los con grupos farmacéuticos.

7. RESULTADOS

El análisis univariado de la población sin segregar de acuerdo con su condición de

caso o control, halló que el 63,5% de los pacientes tenían sexo masculino y la

mediana de la edad fue 72 años (RIC = 60,2 - 81,0). En relación con los hábitos, se

observó que el 10,1% de los participantes informaron tabaquismo pesado y el 4,9%

reportaron alcoholismo. Respecto a las condiciones clínicas, se halló la hipertensión

arterial y la hipercolesterolemia en el 72,7% de los pacientes y la diabetes mellitus

en el 29,9%; se observó que más del 50% de los pacientes presentaron una fracción

de eyección inicial del ventrículo izquierdo menor al 30% y la clase funcional NYHA

II se reportó en el 55,5% de los pacientes NYHA II, es decir, no presentan síntomas

en reposo, pero presentaban una ligera limitación en su actividad física manifestada

como disnea, cansancio o angina. El uso de medicamentos anticoagulantes y

antiarrítmicos clase II se halló en el 47,7% y 90,2% respectivamente; las arritmias

cardiacas más frecuentes fueron la fibrilación auricular (36,5%) y las contracciones

ventriculares prematuras (12,4%) y se halló que el 59,8% de los pacientes no

usaban ningún tipo de dispositivos cardiacos, las demás características pueden ser

consultadas en la tabla (5).

El análisis univariado de acuerdo con la clasificación de caso o control se observó

que el sexo masculino fue similar en ambos grupos, correspondiendo al 67,4% en

los casos y 62,2% en los controles, respecto a la edad, se halló que el 50% de los

pacientes en ambos grupos tenían 70 años o más. En relación con los hábitos, se

observó que los casos presentaron mayor tabaquismo pesado en los casos,

correspondiendo al 12,8% y en los controles al 9,2% respectivamente y el

alcoholismo se encontró en el 8,1% de los casos y el 3,8% de los controles. En

relación con las condiciones clínicas, la hipercolesterolemia (76%), la enfermedad

coronaria (48,5%) la diabetes mellitus (32,8%) y el infarto de miocardio previo

(30,5%) fueron más frecuentes en el grupo de los controles y en el grupo de casos

76

predominó la anticoagulación con un 72,1% respecto a un 39,7% en el grupo de

controles. La clasificación funcional NYHA II, se presentó en más del 50% de ambos

grupos, la segunda clasificación más frecuente en el grupo de los casos fue NYHA

I, con un 22,1% y en los controles predominó la clasificación funcional NYHA III con

un 22,9%.

La mediana de la fracción de eyección inicial del ventrículo izquierdo en el grupo de

los casos fue 26% y en el grupo de los controles fue de 30%; la fracción de eyección

intermedia del ventrículo izquierdo fue similar en ambos grupos con un 35% y la

fracción de eyección final del ventrículo izquierdo en el grupo de los casos fue 50,0%

y en los controles de 40,0%. Las arritmias cardiacas más frecuentes en los casos

fueron: la fibrilación auricular (60,9%), el flutter auricular (16,3%) y las contracciones

ventriculares prematuras (20,9%) y en el grupo de los controles predomino la

taquicardia ventricular (9,2%) y taquicardia atrial (3,8%). En relación con los

tratamientos aplicados, la cardioversión eléctrica (26,8%) y la ablación eléctrica

(30,2%) fueron más utilizados en los casos y los medicamentos antiarrítmicos clase

2 fueron los más utilizados en ambos grupos, con un 94,3% en los controles y un

77,9% en los casos. Aproximadamente el 60% de los pacientes en ambos grupos

no tenían ningún tipo de dispositivo cardíaco, en aquellos con algún dispositivo, el

más usado fue el cardioresincronizador, con un 15,6% de los controles y un 11,6%

de los casos, las demás características pueden ser consultadas en las tablas (6 y

7). Se determinó una prevalencia de 5,13 pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias por cada 100 pacientes en la cohorte.

En análisis bivariado encontró una asociación estadísticamente significativa con los

siguientes característica: la diabetes mellitus (OR=0,54 IC 95%:0,30-0,97, p=0,037),

la hipercolesterolemia (OR=0,53 IC 95%:0,32-0,90, p=0,013), el infarto de miocardio

previo (OR=0,17 IC 95%: 0,07-0,41, p=0.001), la anticoagulación (OR=3,92 IC

95%:2,30-6,68, p=0,001), la fibrilación auricular(OR=7,24 IC 95%:4,21-12,47,

p=0,001), las contracciones ventriculares prematuras (OR=2,51, IC 95%:1,29-4,88,

p=0,005), la fracción de eyección final del ventrículo izquierdo( OR =0,27 IC

95:0,16-0,46, p=0,000) la cardioversión eléctrica (OR= 9,2, IC 95%:1,29-4,88,

p=0,005), la ablación eléctrica (OR=13,76 IC 95%:5,93-31,88, p=0,001), el

cardiodesfibrilador (OR=0,28 IC 95%:0,10-0,83 p=0,01), entre otros (tabla 8); no se

halló asociación estadísticamente significativa entre las demás características

evaluadas y la cardiomiopatía inducida por arritmias.

77

Tabla 5. Factores demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de salud

de toda la población

Factores Población total (n=348)(%)

Cardiomiopatía inducida por arritmias 86(24,7)

Hombres 221(63,5)

Tabaquismo pesado 35(10,1)

Alcoholismo 17(4,9)

Hipertensión arterial 253(72,7)

Diabetes mellitus tipo 2 104(29,9)

Hipercolesterolemia 253(72,7)

Enfermedad coronaria 140(40,2)

Cardiomiopatía tóxica 4(1,1)

Infarto de miocardio previo 86(24,7)

Hipertiroidismo 2(0, 6)

Enfermedad renal crónica 115(33,0)

Anticoagulación 166(47,7)

NYHA

I 71(20,4)

II 193(55,5)

III 74(21,3)

IV 10(2,9)

Edad ( años, mediana- RIC) 72(60,25-81)

FEVI * inicial 30(21,25-40)

FEVI * intermedio 35(26-35)**

FEVI * final 42(30-55)


78

Tabla 5(continuación). Factores demográficos, hábitos, tratamientos y

condiciones de salud de la población total

Factores Población total (n=348)(%)

Fibrilación auricular 127(36,5)

Taquicardia sinusal 4(1,1)

Flutter auricular 24(6,9)

Taquicardia atrial 12(3,4)

Taquicardia reciproca permanente de la unión

auriculoventricular 0(0,0)

Taquicardia ectópica de la unión auriculoventricular 1(0,3)

Taquicardia ventricular 30(8,6)

Taquicardia fascicular idiopática izquierda 0(0,0)

Contracciones ventriculares prematuras 43(12,4)

Bloqueo de rama 42(12,1)

Bloqueo de la rama izquierda 36(10,3)

Contracciones atriales prematuras 13(3,7)

Hipertrofia ventricular izquierda 36(10,3)

Remodelación del ventrículo izquierdo 34(9,8)

Medicamento antiarrítmico

Clase 1a 4(1,1)

Clase 2b 314(90,2)

Clase 3c 28(8,0)

Clase 4d 1(0,3)

Clase 5e 1(0,3)

Cardioversión eléctrica 23(26,8)

Ablación eléctrica 26(30,2)

Resincronización cardíaca 1(1,2)

Dispositivo cardíaco

Ninguno 208(59,8)

Marcapasos 46(13,2)

Cardiodesfibrilador 43(12,4)

Cardioresincronizador 51(14,7)

aPropafenona b Carvedilol/Metoprolol cAmiodarona dVerapamilo/Diltiazem e Digoxina/Ivabradina

79

Tabla 6. Factores demográficos, hábitos y condiciones de salud de la

población.

Factores

Cardiomiopatía

inducida por

arritmias(n=86)(%)

Sin cardiomiopatía

inducida por

arritmias(n=262)(%)

p

Hombres 58(67,4) 163(62,2) 0,383

Tabaquismo pesado 11(12,8) 24(9,2) 0,331

Alcoholismo 7(8,1) 10(3,8) 0,107

Hipertensión arterial 65(75,6) 188(71,8) 0,490

Diabetes mellitus tipo 2 18(20,1) 86(32,8) 0,037

Hipercolesterolemia 54(62,8) 199(76) 0,013

Enfermedad coronaria 13(15,1) 127(48,5) 0,001

Cardiomiopatía tóxica 0(0,0) 4(1,5) 0,249

Infarto de miocardio previo 6(7,0) 80(30,5) 0,001

Hipertiroidismo 0(0,0) 2(0,8) 0,416

Enfermedad renal crónica 24(27,9) 91(34,7) 0,243

Anticoagulación 62(72,1) 104(39,7) 0,001

NYHA 0,270

I 19(22,1) 52(19,8)

II 50(58,1) 143(54,6)

III 14(16,3) 60(22,9)

IV 3(3,5) 7(2,7)

Edad ( años, mediana- RIC) 74,5(60,7-85,2) 72(60,0-79,0)

0,214 FEVI * inicial 26(21,0-35,8) 30(23,0-40,0) 0,188

FEVI * intermedio 41,0(29,0-53,0)** 35(25,0-45,0) 0,001

FEVI * final 50(40,5-55,0) 40(30,0-50,0) 0,000

*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo **Media- DS

80

Tabla 7. Factores clínicos y tratamientos en la población

Factores

Cardiomiopatía

inducida por

arritmias(n=86)(%)

Sin cardiomiopatía

inducida por

arritmias(n=262)(%)

p

Fibrilación auricular 61(60,9) 66(25,2) 0,001

Taquicardia sinusal 2(2,3) 2(0,8) 0,238

Flutter auricular 14(16,3) 10(3,8) 0,001

Taquicardia atrial 2(2,3) 10(3,8) 0,511

Taquicardia reciproca permanente de la

unión auriculoventricular 0(0,0) 0(0,0)

No aplica


auriculoventricular 0(0,0) 1(0,4)

0,566

Taquicardia ventricular 6(7,0) 24(9,2) 0,531


izquierda 0(0,0) 0(0,0)

No aplica

Contracciones ventriculares prematuras 18(20,9) 25(9,5)

0,005

Bloqueo de rama 0(0,0) 42(16,0) 0,001

Bloqueo de la rama izquierda 0(0,0) 36(13,7) 0,001

Contracciones atriales prematuras 1(1,2) 12(4,6) 0,147

Hipertrofia ventricular izquierda 9(10,5) 27(10,3) 0,966

Remodelación del ventrículo izquierdo 2(2,3) 32(12,2) 0,007

Medicamento antiarrítmico 0,410

Clase 1a 1(1,2) 3(1,1)

Clase 2b 67(77,9) 247(94,3)

Clase 3c 17(19,8) 11(4,2)

Clase 4d 1(1,2) 0(0,0)

Clase 5e 0(0,0) 1(0,4)

Cardioversión eléctrica 23(26,8) 10(3,8) 0,001

Ablación eléctrica 26(30,2) 8(3,1) 0,001

Resincronización cardíaca 1(1,2) 1(0,4) 0,406

Dispositivo cardíaco 0,010

Ninguno 55(64,0) 153(58,4)

Marcapasos 17(19,8) 29(11,1)

Cardiodesfibrilador 4(4,7) 39(14,9)

Cardioresincronizador 10(11,6) 41(15,6)

aPropafenona b Carvedilol/Metoprolol cAmiodarona dVerapamilo/Diltiazem e Digoxina/Ivabradina

81

Tabla 8. Factores asociados a la cardiomiopatía inducida por arritmias.

Factor

Cardiomiopatía

inducida por

arritmias

(n=86)(%)

Sin cardiomiopatía

inducida por

arritmias

(n=262)(%)

OR

crudo IC (95%) p

Diabetes mellitus tipo 2

Si 18(20,1) 86(32,8) 0,54 0,30-0,97 0,037

Hipercolesterolemia

Si 54(62,8) 199(76,0) 0,53 0,32-0,90 0,013


Si 13(15,1) 127(48,5) 0,19 0,10-0,36 0,001


Si 6(7,0) 80(30,5) 0,17 0,07-0,41 0,001

Anticoagulación

Si 62(72,1) 104(39,7) 3,92 2,30-6,68 0,001

FEVI * intermedio 41,0(29,0-53,0)** 35(25,0-45,0) 0,39 0,23-0,64 0,001

FEVI * final 50(40,5-55,0) 40(30,0-50,0) 0,27 0,16-0,46 0,000


Si 61(60,9) 66(25,2) 7,24 4,21-12,47 0,001

Flutter auricular

Si 14(16,3) 10(3,8) 4,90 2,09-11,50 0,001


prematuras

Si 18(20,9) 25(9,5) 2,51 1,29-4,88 0,005


Si 23(26,8) 10(3,8) 9,2 4,17-20,31 0,001


Si 26(30,2) 8(3,1) 13,76 5,93-31,88 0,001

Dispositivo cardíaco

Ninguno 55(64,0) 153(58,4) 1 - 0,01

Marcapasos 17(19,8) 29(11,1) 1,63 0,83-3,20

Cardiodesfibrilador 4(4,7) 39(14,9) 0,28 0,10-0,83

Cardioresincroni-

zador 10(11,6) 41(15,6) 0,67 0,32-1,45


izquierdo

Si 2(2,3) 32(12,2) 0,17 0,04-0,73 0,007

*Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ** Media-DS

82

El análisis estratificado halló que la hipercolesterolemia, la enfermedad coronaria,

el infarto de miocardio previo, la fibrilación auricular y flutter auricular se

comportaron como variables confusoras; la hipercolesterolemia actúo como variable

de confusión para la diabetes mellitus y la ablación eléctrica, la enfermedad

coronaria se comportó como variable confusora para la diabetes mellitus y la

fracción de eyección final del ventrículo izquierdo, el infarto de miocardio previo fue

variable confusora para la diabetes mellitus. Asimismo, la cardioversión eléctrica fue

una variable confusora para la anticoagulación, la hipercolesterolemia y el flutter

auricular; la fibrilación auricular fue una variable confusora para el flutter auricular,

la anticoagulación y la cardioversión eléctrica y el flutter auricular fue una variable

de confusión para la anticoagulación. En el análisis estratificado no se halló ninguna

variable de interacción, se presentan algunos resultados en la tabla 9.

El análisis multivariado halló que las variables que mejor explican la cardiomiopatía

inducida por arritmias en esta población fueron: la fibrilación auricular (OR=10,17 IC

95%: 4,93-20,99, p= 0,000), la ablación eléctrica (OR= 10,57 IC 95%: 3,65-30,54,

p=0,000), enfermedad coronaria (OR=0,13 IC 95%: 0,05-0,29 p=0,000), las

contracciones ventriculares prematuras (OR=6,30 IC 95%: 2,48-15,95, p= 0,000) y

la cardioversión eléctrica (OR =4,17 IC 95%: 1,55-11, 23, p= 0,005). El modelo

evaluado mediante el análisis de regresión logística binaria podría explicar el 51,4%

de la cardiomiopatía inducida por arritmias en esta población, con un logaritmo de

la verosimilitud (Deviance)=241, un criterio de información de Akaike=253 y una

prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow: 0,909 (tabla 10).

83

Tabla 9. Análisis de confusión e interacción

Factor

Cardiomiopatía

inducida por

arritmias(n=86)

Sin

cardiomiopatía

inducida por

arritmias(n=262)

OR IC (95%) p

Test de

Breslow

Day

OR de

Mantel -

Haenszel

IC (95%) p

Hipercolestero-

lemia

Cardioversión

eléctrica 13(24,1) 5(2,5) 12,3 4,2-36,4 0,000 0,297 8,17 3,7-18,1 0,000

Sin cardioversión

eléctrica 41(75,9) 194(97,5)

Sin hipercoles-

terolemia

Cardioversión

eléctrica 10(31,3) 5(7,9) 5,3 1,6-17,2 0,003

Sin cardioversión

eléctrica 22(68,2) 58(92,1)

Fibrilación

auricular

Flutter auricular 10(16,4) 6(9,1) 1,961 0,67-5,77 0,215 0,08 2.94 1,21-7,15 0,017

Sin flutter auricular 51(83,6) 60(90,9))

Sin fibrilación

auricular

Flutter auricular 4(16,0) 4(2,0) 9,143 2,13-39,26 0,007

Sin flutter auricular 21(84,0) 192(98,0)

Infarto de

miocardio

previo

Diabetes mellitus 1(16,7) 32(40,0) 0,300 0,03-2,69 0,399 0,508 0,58 0,33-1,08 0,090

Sin diabetes

mellitus 5(83,3) 48(60,0)

Sin infarto de

miocardio

previo

Diabetes mellitus 17(21,3) 54(29,7) 0,64 0,34-1,19 0,158

Sin diabetes

mellitus 63(78,8) 128(70,3)

Flutter auricular

Anticoagulación 13(92,2) 9(90,9) 1,44 0,08-26,23 1,00 0,545 3,41 1,97-5,88 0,278

Sin

anticoagulación 1(7.1) 1(10, 0)

Sin flutter

auricular

Anticoagulación 49(68,1) 95(37,7) 3,52 2,02-6,15 0,00

Sin

anticoagulación 23(31,9) 157(62,3)

84

Tabla 10. Factores que explican la cardiomiopatía inducida por arritmias en la

población

Factor Beta

OR

crudo

OR

ajustado IC 95% p

Fibrilación auricular 2,32 7,24 10,17 4,93-20,99 0,001

Ablación eléctrica 2,36 13,36 10,57 3,65-30,54 0,001

Enfermedad coronaria -2,06 0,19 0,13 0,05-0,29 0,001

Contracciones ventriculares prematuras 1,84 2,51 6,29 2,48-15,95 0,000

Cardioversión eléctrica 1,43 9,20 4,17 1,55-11,23 0,005

8. DISCUSION

Las arritmias cardíacas continúan siendo en los servicios de urgencias y consulta

externa general y especializada, una causa poco sospechada de disfunción

ventricular izquierda, cardiomiopatía y falla cardíaca. Inicialmente se consideró que

la cardiomiopatía inducida por arritmias era causada únicamente por arritmias

supraventriculares o ventriculares, que cursaban con frecuencias cardíacas

persistentemente elevadas. Sin embargo, los avances en la Biología molecular y la

Electrofisiología cardíaca, hallaron que la disincronía cardiaca y los ritmos de

estimulación del marcapasos podían desencadenar una disfunción ventricular

izquierda y por ende una cardiomiopatía (40).

La literatura científica reporta dos factores fundamentales para que se presente la

cardiomiopatía inducida por arritmias: el tipo de la arritmia y la duración de la

arritmia (9,25,27,37); asimismo, se ha planteado la existencia de algunos factores

que podrían estar asociados a esta entidad clínica y que no han sido evaluados de

manera extensiva en investigaciones previas. se conocen los efectos

proarritmogénicos del etanol, la asociación entre el tabaquismo pesado y la

fibrilación auricular, la generación de arritmias cardíacas secundaria al uso de

medicamentos antiarrítmicos, entre otros. Algunos estudios han evaluado si existe

asociación entre los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos reportados

en la literatura científica con la cardiomiopatía inducida por arritmias, tales como la

enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, el infarto de miocardio, la enfermedad

renal crónica y la hipercolesterolemia.

85

En modelo multivariado reportó un incremento en el odds ratio ajustado para las

contracciones auriculares prematuras (OR ajustado= 6,30 IC 95%: 2,48-15,95 p=

0,000), la fibrilación auricular (OR ajustado= 10,17 IC 95% 4,93-20,99, p =0,000) y

una disminución en el OR ajustado para la enfermedad coronaria (OR ajustado=

0,13 IC 95%: 0,05-0,29, p= 0, 000) , la cardioversión eléctrica (OR ajustado= 4,17

IC 95%: 1,55-11,23 p= 0,005) y la ablación eléctrica ( OR ajustado= 10,57 IC 95%:

3,65-30,54 p=0,000). Se corroboró la hipótesis alternativa de asociación entre

algunos factores de tratamiento y condiciones clínicas con la cardiomiopatía

inducida por arritmias.

Esta investigación halló que las arritmias cardíacas más frecuentes en los pacientes

con cardiomiopatía inducida por arritmias fueron la fibrilación auricular en un 60,9%,

el flutter auricular en un 16,3%, las contracciones ventriculares prematuras en un

20,9% y la taquicardia ventricular en un 7,0%. En contraste, Montero et al. hallan la

fibrilación auricular en un 72%, el flutter auricular en un 25% y las contracciones

ventriculares prematuras en un 3% en los pacientes con cardiomiopatía (66) y Muller

et al. reportan la fibrilación auricular en el 84,2%, el flutter auricular en el 10,5% y la

taquicardia ventricular en el 0,0% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias (65). La diferencia entre los resultados de esta investigación y la literatura,

puede ser consecuencia de la manera de medición de esta variable, en dichas

investigaciones se utilizó el monitoreo electrocardiográfico continuo de 24 horas

como instrumento de medición, el cual incrementa la posibilidad diagnostica de

acuerdo con lo reportado por Ramkunar et al. quienes encuentran que la

probabilidad de detección de fibrilación auricular se incrementa de acuerdo con el

método utilizado; para el electrocardiograma de una única medición es 1,7% y para

la monitorización electrocardiográfica continua es 5,5% (76). En contraste esta

investigación determino la presencia o ausencia de estas arritmias de acuerdo a la

información reportada en la historia clínica, lo cual al ser una fuente secundaria de

información pudo afectar la calidad del dato, presentarse errores en la clasificación

de las arritmias o subregistro de las mismas.

Cabe anotar que el 25,0% de los controles tenían fibrilación auricular, similar a lo

reportado por Noubiap et al. quienes encuentran que 2 de cada 10 pacientes con

algún tipo de cardiomiopatía tienen fibrilación auricular, lo que aumenta

significativamente el riesgo de eventos tromboembólicos, falla cardíaca crónica,

transplante cardíaco y mortalidad (77). El análisis bivariado y multivariado reportó

86

una asociación significativa entre la fibrilación auricular y la cardiomiopatía inducida

por arritmias con un OR ajustado= 10,17 (IC 95%:4,93-20,99 p= 0,000), lo cual

sugiere que la fibrilación auricular fue un factor de riesgo para la cardiomiopatía

inducida por arritmias; dicha asociación se mantuvo al ajustar por las demás

variables en el análisis multivariado. Sin embargo, existe colinealidad entre la

fibrilación auricular y la cardiomiopatía inducida por arritmias, razón por la cual no

se considera como un factor de riesgo. Asimismo, el flutter auricular se encontró en

el 16,3% de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias, similar a lo

reportado por Stronati et al. quienes encuentran el flutter auricular en el 15% de los

pacientes con cardiomiopatía inducida (49) y mayor a lo reportado por Brembrilla-

Perrot et al. quienes hallan el flutter auricular en el 8,1% de los pacientes con

cardiomiopatía inducida (30). A pesar de la asociación positiva y significativa hallada

en el análisis bivariado, ésta no se conservó en el análisis multivariado al ajustar por

las demás variables, lo que sugiere que la asociación hallada fue consecuencia del

efecto confusor generado por la fibrilación auricular y por tanto no se constituye

como un factor de riesgo.

La tercera arritmia cardíaca más frecuente en los pacientes con cardiomiopatía

inducida por arritmias fue las contracciones ventriculares prematuras, las cuales se

hallaron en el 20,9% de los pacientes, similar a lo reportado por Yokokawa et al.

quienes encuentran que el 21% de los pacientes con cardiomiopatía tienen

contracciones ventriculares prematuras (78). De manera similar, el análisis

bivariado halló una asociación positiva entre esta arritmia y la cardiomiopatía

inducida por arritmias; la cual se incrementó en el análisis multivariado al ajustar por

las demás variables, obteniendo una OR = 6,29 (IC 95%= 2,48-15,95, p=0,000). Del

mismo modo, se observó colinealidad entre las contracciones ventriculares

prematuras y la cardiomiopatía inducida por arritmias, por lo cual no se considera

como factor de riesgo.

Otras arritmias observadas en los pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias fueron la taquicardia ventricular en un 7% y la taquicardia sinusal en un

2,3%; en contraste Muller et al. no hallan ningún paciente con taquicardia ventricular

o taquicardias supraventriculares (65). En el grupo de los controles predomino el

bloqueo de rama (16,0%) principalmente el correspondiente a la rama izquierda del

haz de His (13,0%), el cual se relaciona con la enfermedad cardiaca isquémica y la

enfermedad coronaria. La taquicardia atrial se halló en el 3,8% de los controles, sin

embargo, no se halló asociación con la cardiomiopatía inducida por arritmias con

87

una p=0,511. Cabe anotar, que no se halló ningún paciente con taquicardia

reciproca permanente de la unión auriculoventricular, taquicardia ectópica de la

unión auriculoventricular y taquicardia fascicular idiopática izquierda, similar a lo

reportado por la literatura especializada; la cual reporta que dichas arritmias son

causa frecuente de cardiomiopatía inducida por arritmias en la edad pediátrica,

principalmente en menores de 10 años y rara vez son causantes de cardiomiopatía

en adultos (33). Respecto a la prevalencia de esta entidad clínica, se halló una

prevalencia de 5,13 pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias por cada

100 pacientes en la cohorte, en contraste Brembrilla-Perrot et al. hallan una

prevalencia de 8,1% de cardiomiopatía inducida por flutter auricular (30) y

Saldarriaga et al. reportan una prevalencia de 6.5% de cardiomiopatía inducida por

arritmias(79)

Dentro de las condiciones clínicas, se observó que los controles presentaron mayor

frecuencia de enfermedad coronaria (48,5%) comparativamente con los casos

(15,1%), se halló una asociación entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía

inducida por arritmias en el análisis bivariado y multivariado con un OR ajustado=

0,13 (IC 95%=0,05-0,29, p=0,001). Lo anterior sugiere que la enfermedad coronaria

era un factor protector para la cardiomiopatía inducida por arritmias, lo cual

contradice la evidencia científica, puesto que la enfermedad coronaria ha sido

reportada como factor de riesgo para múltiples enfermedades cardiovasculares.

Este hallazgo reporta una menor exposición en los casos a la enfermedad coronaria

y una sobreexposición de los controles, lo cual genero una asociación protectora

para los casos (80). Sin embargo, la enfermedad coronaria presento colinealidad

con la cardiomiopatía inducida por arritmias, debido a que está incluida dentro de

las condiciones necesarias a descartar para diagnosticar la cardiomiopatía inducida

por arritmias y por tanto no puede considerarse como un factor de riesgo. Asimismo,

la sobreexposición de los controles a la enfermedad coronaria se debe a un error

en el diseño de la investigación, puesto que se partió de la premisa que la

cardiomiopatía inducida por arritmias era una condición clínica más severa que los

otros tipos de cardiomiopatía. De igual manera, Sairaku et al. no observan

asociación entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía inducida por arritmias

(p=0,24)(81) y Yokokawa et al. no hallan asociación con un OR =1,7(IC 95% = 0,84-

3,42 p =0.14) (78).

Con respecto a los tratamientos, se observó que la ablación eléctrica (30,2%) y la

cardioversión eléctrica (26,8%) fueron procedimientos más usados en los pacientes

88

con cardiomiopatía inducida por arritmias; se halló asociación en el análisis

bivariado y multivariado para ambas variables con la variable de interés. Al realizar

el ajuste por las demás variables en el análisis multivariado se evidenció con una

disminución en los OR ajustados; para la ablación eléctrica se halló un OR

ajustado=10,57 (IC 95%=3,65-30,54, p =0,001) y la cardioversión eléctrica un OR=

4,17 (IC 95%= 1,55-11,23 p=0,005). Teniendo en cuenta que no hubo colinealidad

entre estas variables y la cardiomiopatía inducida por arritmias, se considera que la

cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica fueron factores de riesgo para la

cardiomiopatía inducida por arritmias. En contaste la literatura reporta la

superioridad de estos procedimientos, en comparación con el tratamiento

farmacológico en el tratamiento de las arritmias cardiacas causantes de

cardiomiopatía, con la consiguiente mejoría en la fracción de eyección del ventrículo

izquierdo y los síntomas de falla cardíaca posterior su aplicación; Sharma et al.

reportan una recuperación del ritmo sinusal entre un 60% a 100% de los pacientes

con cardiomiopatía (82) y Yokokawa et al. observan un aumento en la fracción de

eyección del ventrículo izquierdo del 38% al 50% de los pacientes con

cardiomiopatía por contracciones ventriculares prematuras sometidos a ablación

eléctrica, empeora o no presenta mejoría el 15% de los pacientes, el 18% recupera

menos del 15% de la fracción de eyección y un 67% recupera un 10% en la fracción

de eyección (78). Sin embargo, los resultados de la ablación cardiaca continúan

siendo pobres para lograr el control de ritmo en arritmias atriales y contracciones

ventriculares prematuras con morfologías polimorfas, lo que puede generar

recurrencia de la cardiomiopatía (82,83).

Se plantea como explicación para el comportamiento como factores de riesgo de la

ablación eléctrica y la cardioversión eléctrica con la cardiomiopatía inducida por

arritmias, a un mayor uso de estos procedimientos para el tratamiento de arritmias

cardíacas atriales recidivantes, tales como: la fibrilación auricular recurrente, el

flutter auricular recurrente y las contracciones ventriculares prematuras de

morfología compleja. Yamashita et al. reportan recurrencia de las arritmias atriales

en 255 pacientes (53%) después de primera ablación eléctrica, de éstos 205

pacientes (81%) requieren una segunda ablación eléctrica y 25 pacientes (10,1%)

requieren hasta tres ablaciones eléctricas, Latchamsetty et al. reportan la necesidad

de repetir la ablación eléctrica en el 22% de los pacientes con cardiomiopatía

inducida por contracciones ventriculares prematuras que se iniciaron en el epicardio

o el músculo papilar (44), para comprender mejor este hallazgo es necesario realizar

estudios clínicos prospectivos tipo cohorte o estudios clínicos aleatorizados que

89

comparen los diferentes manejos propuestos para la cardiomiopatía inducida por

arritmias.

Otras condiciones clínicas que reportaron una asociación protectora en el análisis

bivariado fueron el infarto de miocardio previo, la diabetes mellitus y la

hipercolesterolemia; lo anterior contradice de manera extensiva la evidencia

científica, dado que son reconocidas ampliamente como factores de riesgo para

algunas enfermedades cardiovasculares. Estos hallazgos se atribuyen a un error en

el diseño, puesto que se consideró la cardiomiopatía inducida por arritmias como

una forma más severa de cardiomiopatía respecto a los otros tipos basado en la

información reportada en las revisiones de tema y a un retraso en la detección de la

mayor morbilidad en el grupo de controles, el cual no se detectó durante la

recolección de los datos, sino durante el análisis univariado de los datos.

El infarto de miocardio fue más frecuente en los controles y el análisis bivariado

reportó para los casos un OR crudo = 0,17 (IC 95% =0,07-0,41, p=0,001), lo cual

sugiere un efecto protector, debido a una menor exposición de los casos al infarto

de miocardio previo y una mayor exposición de este factor en los controles; este

hallazgo se considera una consecuencia del diseño e indica mayor morbilidad entre

los controles. Asimismo, al realizar el ajuste por las demás variables realizado en el

análisis multivariado no se mantuvo la asociación entre el infarto de miocardio previo

y la cardiomiopatía inducida por arritmias. Similar a lo reportado por Brembilla-

Perrot et al. quienes informan que los pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias y enfermedad cardiaca isquémica (OR=0,32 IC 95%=0,15-0,68, p=0,003)

tienen menor probabilidad de recuperación de la fracción de eyección del ventrículo

izquierdo durante al seguimiento(68).

Se halló la diabetes mellitus en el 20,1% de los pacientes con cardiomiopatía

inducida por arritmias, inferior a lo reportado por Montero et al. quienes hallan la

diabetes mellitus en el 33% de sus pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias (66), y la diabetes mellitus en el 32,8% de los controles, superior a lo

reportado por Brembilla-Perrot et al. quienes encuentran la diabetes mellitus en el

21% de los pacientes sin cardiomiopatía inducida por arritmias(30). Esta

investigación halló en el análisis bivariado una asociación significativa entre la

diabetes mellitus y la cardiomiopatía inducida por arritmias con un OR crudo = 0,54

(IC 95%=0,30-0,97 p=0,037), en contraste Montero et al. no reportan asociación

entre la diabetes y la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p=0,073 (66) y

90

Ju et al. con una p=0,50 (85). El hallazgo de la diabetes mellitus en el análisis

bivariado como un posible factor protector para la cardiomiopatía inducida por

arritmias se contradice con la evidencia actual y es consecuencia de un error en el

diseño y una sobreestimación del efecto protector del OR debido al efecto confusor

ejercido por la hipercolesterolemia, la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio

previo sobre esta variable; esta asociación no logro mantenerse en el análisis

multivariado, lo cual indica que la asociación entre la diabetes mellitus y la

cardiomiopatía inducida por arritmias fue una consecuencia de la relación existente

entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía inducida por arritmias. Similar a

lo reportado por Brembilla-Perrot et al. reportan un OR=0,77 (IC 95%= 0,36-1,60

p=0,492) entre la diabetes mellitus y la cardiomiopatía inducida por flutter

auricular(30), esto indica que los resultados no son concluyentes respecto al efecto

protector de la diabetes mellitus.

De manera similar, se encontró que la hipercolesterolemia fue más frecuente en los

controles (76,0%) respecto al 62.8% en los casos. En el análisis bivariado halló un

OR= 0,53 (IC 9,5%=0,32-0,90, p=0,013), lo cual reportó un efecto protector sobre

los casos, sin embargo, esta estimación del efecto protector se debe a mayor

exposición entre los controles y al efecto confusor de la cardioversión eléctrica y la

ablación eléctrica sobre la hipercolesterolemia. Se evidencio en el análisis

multivariado una pérdida de la asociación en la medida que se ajustaba por las

demás. En contraste, Stronati et al. no hallan asociación entre la hipercolesterolemia

y la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p=0,474 (49) , igual que Montero

et al. con una p=0,141 (66). Igualmente, el análisis bivariado halló una asociación

significativa entre el uso de cardiodesfribrilador y la cardiomiopatía inducida por

arritmias, con un OR=0,28 (IC 95%=0,10-0,83, p=0,01), lo cual sugería un efecto

protector, que no se conservó al ingresar la variable en el análisis multivariado, se

observó que el intervalo de confianza para el OR ajustado contenía la unidad, no se

logró hallar un estudio que hubiera incluido dispositivos cardíacos dentro sus

variables de estudio.

Se observó la anticoagulación en el 72,1% de los pacientes con cardiomiopatía

inducida y se halló en el análisis bivariado una asociación con OR crudo = 3,92 (IC

95:2,30-6,68, p=0,001); este resultado sugiere que podría ser un factor de riesgo

para la cardiomiopatía inducida por arritmias. El análisis estratificado evidenció el

efecto confusor ejercido por la cardioversión eléctrica, la fibrilación auricular y el

flutter auricular sobre la anticoagulación, lo cual sugiere una sobreestimación como

91

factor de riesgo e indica que la asociación hallada entre la anticoagulación y la

cardiomiopatía inducida por arritmias fue consecuencia de la relación entre la

fibrilación auricular y la cardiomiopatía inducida por arritmias, razón por lo cual no

se considera un factor de riesgo. Asimismo, se halló una asociación significativa

entre la remodelación del ventrículo izquierdo y la cardiomiopatía inducida por

arritmias, con un OR= 0,17 (IC 95% =0,04-0,73 p=0,007), lo cual contradice la

literatura, se evidenció menor exposición en los casos y mayor exposición en los

controles debidos al error de diseño no detectado durante el diseño. En contraste,

Brembilla-Perrot et al. observan mayor proporción de fracaso en la ablación inicial

en pacientes que no recupera la función ventricular izquierda, lo cual puede ser

consecuencia de una remodelación del ventrículo izquierdo (9). Kusunose et al.

evaluaron varias variables ecocardiográficas, tales como: volumen y diámetro del

ventrículo izquierdo, pero no evaluaron la remodelación del ventrículo izquierdo

mediante el grosor del diámetro de la pared del ventrículo izquierdo (86).

Se observó una asociación positiva entre la fracción de eyección inicial del

ventrículo izquierdo con la cardiomiopatía inducida por arritmias, la mediana de la

fracción de eyección inicial para la cardiomiopatía inducida por arritmias fue de 26%

(RIC=21-35,8), menor a lo reportado Brembilla–Perrot et al. con una media de 29.3±

7,8% (9) y Muller et al. con un 29,3±6.6% (65). Esta diferencia en los resultados

puede ser consecuencia de la forma de medición de la variable, puesto que ambas

investigaciones usaron el ecocardiograma una de ellas en modo biplano y la otra en

monoplano, en comparación en esta investigación se extrajo la información

registrada en las historias clínicas, en estas no se reportó cual método fue usado en

el ecocardiograma. Esta investigación no halló una asociación entre la fracción de

eyección inicial del ventrículo izquierdo y la cardiomiopatía inducida por arritmias,

similar a lo reportado por Stronati et al. con una p=0,917 (49), Yamashita et al. con

un OR crudo= 1 (IC 95% =0,97-1,03 p=0.80) (83) y Brembilla-Perrot et al. quienes

no hallan asociación significativa entre la fracción de eyección inicial con la

recuperación de la disfunción del ventrículo izquierdo (9).

El análisis bivariado halló asociación entre la fracción de eyección intermedia del

ventrículo izquierdo, con un OR crudo=0,39 (IC 95%=0,23-0,64 p=0,001), dicha

asociación no se conservó al ajustar por las demás variables en el análisis

multivariado, debido a un incremento en el OR ajustado=1,02 con un (IC

95%=1,002-1,05, p=0,033), se consideró que el intervalo de confianza contenía la

unidad, razón por la cual no se consideró como un factor protector ni un factor de

92

riesgo. De manera similar, se halló asociación significativa entre la fracción de

eyección final del ventrículo izquierdo y la cardiomiopatía inducida por arritmias, con

un OR crudo=0,27(IC 95%=0,16-0,46, p=0,000). Se observó en el análisis inicial a

la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un factor protector para la

cardiomiopatía inducida por arritmias, pero al ajustarla por las demás variables, se

observó un incremento en el OR ajustado= 1,03 (IC 95%= 1,00-1,05, p=0, 019),

cuyo intervalo de confianza contiene la unidad, es decir, en algunos escenarios se

comportara como factor de protección, en otros no se observara diferencia entre los

grupos y en otros casos será un factor de riesgo, por lo anterior no se consideró

como un factor de protección. Es importante anotar que se observó una

recuperación en la mediana de la fracción de eyección final del ventrículo izquierdo

de los casos de hasta el 50%, igual a lo reportado por Stronati et al. quienes

observan un aumento del 50% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

de los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias a los 12 meses de

seguimiento (49).

En relación con la edad y el sexo, se encontró que más del 50% de los pacientes

en ambos grupos tenían 70 años o más, la mediana de edad de los pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias fue 74,5 años (RIC=60,7-85,2), en contraste

Montero et al. reportan una media de 61 ± 1 año (66) y Stronati et al. informan una

media de 66,7 ±14,5 años (49). La mediana en la edad hallada en esta investigación

fue mayor a la reportada en la literatura, lo cual podría ser consecuencia de retraso

en el acceso a ayudas diagnósticas, a los servicios de salud de alta complejidad y

la valoración por subespecialidades, según lo reportado en el estudio de

disponibilidad y distribución de la oferta de médicos especialistas en servicios de

mediana y alta complejidad en Colombia (67) y por Pérez et al. en la que reporta

que en Colombia para el año 2012, se contaba con 2,6 cardiólogos por cada

100.000 habitantes (88). En análisis bivariado no halló asociación entre la edad y la

cardiomiopatía inducida por arritmias, con una p = 0,214, similar a lo reportado por

Muller et al. quienes no hallan asociación entre estas variables con una p=0,15 (65)

y Yokokawa et al. con una p=0,42(89).

Las revisiones de tema reportan al sexo como un factor de riesgo para la

cardiomiopatía inducida por arritmias, esta investigación halló que el 67,4% de los

pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias fueron hombres, similar a lo

reportado por Muller et al. quienes encuentran que el 63,8% de los pacientes son

hombres (65) y Sairaku et al. reportan que el 65,6 % eran de sexo masculino (81).

93

Sin embargo, no encontró asociación entre el sexo y la cardiomiopatía inducida por

arritmias, una p=0,383, consistente con los hallazgos reportados por Yokokawa et

al. con una p=0,89 (89) y Yamashita et al. con una p=0.3 (83). En contraste, con lo

hallado en esta investigación y la mayoría de los estudios observacionales,

Latchamsetty et al. reportan asociación significativa entre el sexo masculino y la

cardiomiopatía inducida por arritmias y hallan un OR ajustado= 1,66 (IC 95%=1,06-

2,58 p= 0,02), lo consideran como un predictor independiente de cardiomiopatía

inducida por contracciones ventriculares prematuras, adicionalmente indican que

dicha asociación fue posible debido al gran tamaño de la muestra utilizado en el

estudio (78). La mayoría de los estudios hallan que el sexo masculino es más

frecuente en los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias, se ha

propuesto que dicha diferencia podría ser consecuencia de algún mecanismo

molecular o genético, pero a la fecha no se cuenta con estudios que sustente dicha

suposición.

Se evaluó los hábitos del tabaquismo pesado y el alcoholismo, debido a que

algunas investigaciones reportan la capacidad proarritmogénica de la nicotina y el

etanol, este investigación halló que el tabaquismo pesado (12,8%) y el alcoholismo

(8,1%) fueron más frecuentes en los pacientes con cardiomiopatía inducida por

arritmias, pero no se halló asociación entre el tabaquismo pesado (p= 0,331) o el

alcoholismo (p = 0,107) con la cardiomiopatía inducida por arritmias, conforme a lo

reportado por Montero et al. quienes encuentran el tabaquismo en el 33% de los

pacientes sin hallar asociación estadística con una p=0,441 (66).

Asimismo, se encontró que la hipertensión arterial fue más frecuente en los casos

con un 75,6% comparativamente con los controles con un 71,8%, no se halló

asociación entre la hipertensión arterial y la cardiomiopatía inducida por arritmias

con una p=0,490, similar a lo reportado por Stronati et al. con una p=0,911 (49),

Sairaku et al, con una p=0,06(81) y Latchamsetty et al. con una OR cruda=0,80 (IC

95%=0,5-1,35 p=0,44). La clasificación funcional NYHA II predominó en ambos

grupos, con un 58,1% en los casos y un 54,6% en los controles, pero no se logró

hallar asociación con la cardiomiopatía inducida por arritmias con una p= 0,270,

igual a lo reportado por Penela et al. con una p=0,46 (53) y Montero et al. con una

p=0,420(66). Se encontró el hipertiroidismo en el 0,8% de los controles y el 0,0% de

los casos y no se halló asociación entre el hipertiroidismo y la cardiomiopatía

inducida por arritmias con un p=0,426, igual a lo reportado por Brembrilla –Perrot et

al. con una p=0,66(68) y Stronati et al. con una p=0,273 (49). Con relación a la

94

enfermedad renal crónica, se observó que fue más frecuente en el grupo de los

controles (34,7%) en comparación con los casos (24,7%), lo cual sugiere mayor

morbilidad en este grupo y no se halló asociación con la cardiomiopatía inducida por

arritmias con p=0,243, similar a lo reportado por Stronati et al. con una p=0,328 (49).

Tampoco, se halló asociación entre el uso de medicamentos antiarrítmicos y la

cardiomiopatía inducida por arritmias, con una p=0,410; similar a lo reportado por

Penela et al. con una p=0,67 (53) y Brembilla- Perrot et al. informan que los

pacientes con uso de medicamentos antiarrítmicos ( OR= 0,41 IC 95% 0,20-0,84

p=0,015) tienen menor probabilidad de recuperación de la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo durante al seguimiento(68). Finalmente, no se halló asociación

estadísticamente significativa entre la resincronización cardiaca (p=0,406) y la

hipertrofia del ventrículo izquierdo (p=0,966) con la cardiomiopatía inducida por

arritmias.

Cabe anotar que la discusión de los resultados se vio afectada por la reducida

disponibilidad de estudios analíticos sobre cardiomiopatía inducida por arritmias en

las bases datos, se observó que la literatura relacionada con esta entidad clínica

correspondió principalmente a revisiones de tema, se encontró pocos estudios de

cohortes y revisiones sistemáticas y metaanálisis, éstos últimos reportaron alta

heterogeneidad entre los estudios incluidos. La información contenida en las

revisiones de tema fue homogénea en aspectos como definición, epidemiología,

fisiopatología, causas y manejo; el estado del arte se obtuvo principalmente de

revisiones de tema con un enfoque molecular. Esta investigación es un aporte a la

literatura científica Latinoamérica, se estudió la serie más extensa de pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias en Colombia en una sola institución

prestadora de servicios de salud, teniendo en cuenta el prolongado tiempo de

seguimiento para recolectar una muestra significativa, la cual oscila en los diferentes

estudios entre 5 y 12 años y se evaluó la asociación con factores que no han sido

estudiados en investigaciones previas como fueron el infarto de miocardio previo, el

uso de dispositivos cardíacos y la resincronización cardiaca.

Limitaciones del estudio

-Los resultados obtenidos en esta investigación no pueden ser extrapolados a la

población general, sin embargo, podrían ser aplicados al resto de la cohorte y con

cautela a pacientes con características muy similares a las reportadas para el grupo

de casos.

95

-Existe la posibilidad de que los controles no representen la población de referencia

dado el tipo de estudio, esta limitación se intentó corregir con el muestreo aleatorio

simple.

-El poder estadístico necesario para demostrar algunas asociaciones pudo ser

afectado por el tamaño de la muestra; es posible que se logren hallar dichas

asociaciones con un mayor tamaño de la muestra y extensión en el periodo de

tiempo.

-La calidad del dato obtenido pudo verse afectada por el uso de una fuente

secundaria de información y el subregistro de algunas de las variables de estudio.

-Se evidenció las dificultades generadas al contrastar los resultados obtenidos por

la investigación con la literatura científica cuando no se tiene una definición de las

variables, conforme a lo indicado por la literatura y a la falta de estandarización de

los métodos diagnósticos, para que los estudios puedan ser comparables.

-Las variables cuantitativas no se midieron usando un método diagnostico

estandarizado, lo cual mejora la validez interna de la investigación.

-No se evaluaron algunos factores reportados por la literatura científica con la

cardiomiopatía inducida por arritmias, como el propéptido BPN y marcadores

moleculares debido al alcance de la investigación.

9. CONCLUSIONES

La cardiomiopatía inducida por arritmias es una causa poco sospechada y

potencialmente reversible de disfunción ventricular izquierda, cardiomiopatía y falla

cardiaca; su fisiopatología aún no se conoce completamente, pero los avances en

la Biología molecular y la Electrófisiologia cardíaca en las últimas décadas han

aportado conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y tratamiento. En

muchos casos se diagnosticaba erróneamente como cardiomiopatía dilatada o

cardiomiopatía idiopática. Esta investigación halló que la cardiomiopatía inducida

por arritmias fue más frecuente en el sexo masculino, en personas mayores de 70

años; sin embargo, no se halló asociación entre estas variables demográficas con

la cardiomiopatía inducida por arritmias. Respecto a los hábitos, se observó mayor

exposición al tabaquismo pesado y el alcoholismo en los pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias, pero no se halló una asociación significativa,

hallazgos consistentes con los resultados reportados por la literatura científica

actual.

96

Las arritmias cardiacas más frecuentes en el grupo de los casos fueron: la fibrilación

auricular, el flutter auricular y las contracciones ventriculares prematuras, resultados

similares a los hallados en múltiples estudios observacionales. A pesar de la

asociación estadísticamente significativa hallada en el análisis multivariado entre la

fibrilación auricular y las contracciones ventriculares prematuras con la

cardiomiopatía inducida por arritmias, éstas no se consideran como factores de

riesgo para dicha entidad por la colinealidad existente entre ellas. Con relación a

otras condiciones clínicas ampliamente reconocidas como factores de riesgo

cardiovascular, se encontró menor exposición de los casos a la enfermedad

coronaria, la hipercolesterolemia, el infarto de miocardio previo, la enfermedad renal

crónica y la diabetes mellitus comparativamente con el grupo de controles, lo cual

sugiere mayor morbilidad cardiovascular en el grupo de los controles. Se observó

mayor exposición en los casos a la cardioversión eléctrica, la ablación eléctrica y la

anticoagulación; en ambos grupos fue más frecuente el uso de medicamentos

antiarrítmicos clase 2, la NYHA II y la ausencia de dispositivos cardiacos.

En el análisis bivariado se halló un efecto protector de la enfermedad coronaria, el

infarto de miocardio previo, la diabetes mellitus, la remodelación del ventrículo

izquierdo y la hipercolesterolemia con la cardiomiopatía inducida por arritmias,

hallazgos contrarios a lo reportado de manera extensiva por la literatura universal.

Lo anterior evidencia mayor exposición a estos factores en el grupo de los controles,

sugiriendo mayor morbilidad cardiovascular en este grupo y un error en el diseño

del estudio puesto que el grupo de controles presentó mayor afectación

cardiovascular comparativamente con el grupo de casos, la sobreexposición a estos

factores en el grupo de los controles, genero una sobrestimación del efecto protector

de éstos. Se encontró que la fibrilación auricular, el flutter auricular y las

contracciones ventriculares prematuras fueron las arritmias cardíacas más

frecuentes en los pacientes con cardiomiopatía inducida por arritmias. Asimismo, se

halló que la fracción de eyección intermedia y final del ventrículo izquierdo y el uso

de cardiodesfibrilador fueron factores protectores acorde a lo reportado en la

literatura científica. A pesar de que el sexo masculino, la edad mayor de 60 años, el

tabaquismo pesado y el alcoholismo fueron más frecuentes en los pacientes con

cardiomiopatía inducida por arritmias no se observó una diferencia significativa

entre los grupos, hallazgo similar a lo reportado por los estudios observacionales y

hallazgo contrario a lo reportado en la mayoría de las revisiones de tema y se

encontró que la cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica fueron factores de

riesgo para la cardiomiopatía inducida por arritmias

97

El análisis estratificado halló que la asociación entre algunas variables con la

cardiomiopatía inducida por arritmias fue efecto de la confusión ejercida por una

tercera variable, dicha asociación desapareció al ajustar por las demás variables en

el análisis multivariado. El análisis estratificado observó un incremento en la

asociación de la fibrilación auricular y las contracciones ventriculares prematuras

con la cardiomiopatía inducida por arritmias, lo cual sugiere la necesidad de realizar

un manejo más estricto de estas arritmias cardíacas con el objetivo de recuperar

más rápido el ritmo sinusal, lo cual disminuiría la progresión a disfunción ventricular

izquierda y cardiomiopatía. Igualmente, se observó una asociación entre la

cardioversión eléctrica y la ablación eléctrica como factores de riesgo para la

cardiomiopatía inducida por arritmias, se plantea como explicación para el

comportamiento como factores de riesgo a un aumento en la exposición de los

casos secundario a realización en múltiples ocasiones estos procedimientos para el

manejo de arritmias cardiacas recidivantes, tales como: la fibrilación auricular

recurrente, el flutter auricular recurrente y las contracciones ventriculares

prematuras de morfología complejas; y se observó una mejoría en la mediana de

la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en los casos hasta del 50%, similar

a lo reportado por la literatura científica especializada.

En el análisis multivariado la enfermedad coronaria se halló con un factor de

protección para los casos, lo cual se contrapone con la evidencia actual, lo que

indica mayor exposición en los controles y por ende mayor morbilidad en el grupo

de los controles. Este hallazgo es una consecuencia de un error en el diseño, puesto

que se partió de la premisa según lo reportado en las revisiones de tema que la

cardiomiopatía inducida por arritmias era una forma severa de cardiomiopatía

inducida por arritmias comparativamente con otros tipos de cardiomiopatía. Sin

embargo, se observó colinealidad entre la enfermedad coronaria y la cardiomiopatía

inducida por arritmias, razón por la cual no se considera como factor de riesgo. De

acuerdo con todo lo anterior, la cardiomiopatía inducida por arritmias parece tener

un comportamiento más benigno comparativamente con otros tipos de

cardiomiopatías y una mayor frecuencia de factores de riesgo cardiovascular

reconocidos como la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, la enfermedad

coronaria y el infarto de miocardio previo, están más asociadas con la

cardiomiopatía de origen isquémico.

La prevalencia hallada de la cardiomiopatía inducida por arritmias en la cohorte de

la cual se extrajeron los casos y controles, refleja que es un evento poco frecuente,

que requiere largos periodos de seguimiento, es posible que al aumentar el tamaño

98

de la muestra se logren hallar algunas asociaciones que no se lograron demostrar

en esta investigación. Finalmente, la perspectiva de esta investigación fue

explicativa, puesto que se buscó determinar cuáles exposiciones están relacionadas

con la cardiomiopatía inducida por arritmias, partiendo del conocimiento de las

características más frecuentes en los pacientes, se evaluaron y determinaron las

asociaciones existentes entre éstos y la entidad de interés.

Recomendaciones

1. Se sugiere para futuras investigaciones realizar estudios tipo cohorte

prospectiva o caso-cohorte, casos y controles anidados en una cohorte que

permitan detectar los casos incidentes y evaluar incidencia de la cardiomiopatía

inducida por arritmias y otras medidas de asociación.

2. Utilizar fuentes de información primaria que permitan controlar mejor los sesgos

de selección e información.

3. Medir las exposiciones y los desenlaces usando instrumentos validados y

estandarizados que disminuyan los sesgos a pesar que aumenten los costos de

la investigación.

4. Se sugiere evaluar la ablación eléctrica y la cardioversión eléctrica como

intervenciones terapéuticas en un estudio clínico aleatorizado.

CONFLICTOS DE INTERES

La investigadora declara que no tuvo ningún conflicto de interés durante la

recolección de información, análisis de datos, discusión ni reporte de los resultados.

AGRADECIMIENTOS

- Clínica CardioVID por permitir el acceso a las bases de datos e información

necesaria para la realización de la investigación

- Doctora Paola Sánchez por sus asesorías, correcciones y recomendaciones en

esta investigación

- Doctora Clara Saldarriaga por su asesoría temática en Cardiología y Falla

cardíaca.

99

- Doctor Rubén Gómez por su invaluable ayuda en el análisis de los datos, sus

correcciones y su disponibilidad.

- Doctor José Bareño por invaluable ayuda, sus correcciones, recomendaciones

y su disponibilidad.

- Doctora Doris Cardona por su invaluable ayuda, sus correcciones y

recomendaciones.

- A mi familia por el apoyo incondicional y la paciencia durante este proceso de

formación profesional y humano.

100

10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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108

ANEXOS

FICHA TÉCNICA GENERAL

Código: FR-IN-018 Fecha: mayo de 2021

PROCESO Investigación e Innovación

DATOS GENERALES DEL PROYECTO

1. Título del proyecto Factores explicativos para la cardiomiopatía inducida por arritmias en una institución de

servicios de salud en Medellín entre 2012 y 2020

2. ¿El proyecto se inscribe en un grupo de investigación de la Universidad

CES? Si x No

En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 2, responda las preguntas N° 3 y 4

3. Grupo de investigación de la Universidad CES que presenta el proyecto Grupo de investigación Epidemiologia y

Bioestadística

4. Línea de investigación del grupo que presenta el proyecto Epidemiologia aplicada

OTROS GRUPOS DE INVESTIGACIÓN QUE PARTICIPAN EN EL PROYECTO

5.

Institución 6. Grupo de investigación 7. Línea de investigación

PARTICIPANTES DEL PROYECTO

DOCENTES INVESTIGADORES

8. Cédula 9. Nombre

completo 10. Correo electrónico

11.

Institución

12. Grupo de

Investigación al

que pertenece

13. Rol en el proyecto

Dra. Paola

Sánchez [email protected]

Clínica

Cardio VID Ciencias Básicas Asesora de investigación

ESTUDIANTES

14. Cédula 15. Nombre

completo 16. Correo electrónico

17.Nivel

de

formación

18. Programa

académico

19. Rol en el

proyecto

20. Grupo de

Investigación,

semillero o

grupo de

estudio (si

aplica)

109

43.260.681 Farley Johanna

González Patiño [email protected] Maestría

Maestría en

Epidemiologia

Investigador

principal

Epidemiología y bioestadística

FICHA TÉCNICA GENERAL

Código: FR-IN-018 Fecha: Abril de 2021 Versión: 03 PROCESO Investigación e Innovación

21. Cubrimiento del estudio (Marque con una X sólo una opción)

Institucional x Multicéntrico nacional Otro

Regional Multicéntrico internacional

22. Lugares o instituciones donde se llevará a cabo la investigación

Clínica Cardio VID , Medellín, Colombia

23. El presente proyecto involucra (Marque con una X. Puede marcar varias opciones)

Humanos x Organismos de la biodiversidad Animales domésticos

110

1. TÍTULO DEL PROYECTO

Factores explicativos para la cardiomiopatía inducida por arritmias en una institución de servicios de salud en Medellín entre

2012 y 2020

ASPECTOS TÉCNICOS Y METODOLÓGICOS

2. Objetivo General

Determinar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud que explican la cardiomiopatía inducida por

arritmias en pacientes mayores de 18 años que asistieron a consulta externa de Cardiología en una institución prestadora de

servicios de salud en Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020.

3. Objetivos específicos

1. Describir las características demográficas, hábitos, tratamiento y condiciones de salud de los participantes del estudio.

2. Identificar los factores demográficos, hábitos, tratamiento y condiciones de salud asociados a la cardiomiopatía inducida por

arritmias.

3. Explicar la cardiomiopatía inducida por arritmias según los factores demográficos, hábitos, tratamientos y condiciones de salud

estudiados.

4. Marque con una X cuáles de los siguientes grupos poblacionales incluirá en su estudio (puede marcar varias opciones o ninguna

de ellas si su estudio no está dirigido de manera particular a alguno de estos grupos)

Afroamericanos Indígenas

Analfabetas Menores de 18 años

Desplazados Mujeres durante trabajo de parto, puerperio o

lactancia

Discapacitados Mujeres embarazadas

Empleados y miembros de las fuerzas armadas Mujeres en edad fértil

Estudiantes Pacientes recluidos en clínicas psiquiátricas

Recién nacidos Trabajadoras sexuales

Personas en situación de calle Trabajadores de laboratorios y hospitales

Personas internas en reclusorios o centros de

readaptación social Otro personal subordinado

5. Indique el tipo de estudio que se empleará para el

desarrollo de la investigación

Se realizará un estudio de tipo observacional analítico, utilizando un

diseño de casos y controles (1 caso: 3 controles), seleccionados de una

cohorte con el objetivo de explicar una posible asociación entre los

FICHA TÉCNICA COMITÉ DE ETICA EN HUMANOS

Código: FR-IN-024 Fecha: mayo de 2021 Versión: 03

PROCESO Investigación e Innovación

111

factores demográficos, hábitos, condiciones de salud y tratamiento en

pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de cardiomiopatía

inducida por arritmias. La investigación tendrá una direccionalidad hacia

atrás, una disponibilidad retrospectiva de la información y un

componente longitudinal. Se empleará una fuente de información

secundaria correspondiente a las historias clínicas de IPS.

6. La fuente de información de los datos del estudio será

(Puede marcar varias opciones)

Primarias ( Datos

recopilada directamente

de los participantes)

Secundarias ( Datos

recopilados a partir

de registros

existentes )

x

7. ¿En este estudio se realizarán intervenciones que modifiquen variables biológicas,

fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio? Si No x

8. ¿En este estudio se indagará a los participantes sobre aspectos sensibles de la conducta

(Situaciones, eventos, recuerdos o palabras que activen emociones que lleven a alterar el

estado de ánimo o la conducta)?

Si No x

9. Describa los procedimientos que se llevarán a cabo

en el estudio

1. Se tramitó autorización al Departamento de investigación de la IPS para acceder a la base de datos de Cardiología y a la historia clínica electrónica. 2 Se recolectó la información necesaria para diligenciar la base de datos asegurando la protección de los datos de los pacientes. 3.Se realizó un análisis estadístico con los datos recolectados 4. Se realizó discusión de los resultados 5. Se reportaron los hallazgos de la investigación en un trabajo escrito que fue presentado al Comité de investigación e innovación de la Universidad CES 6. Se realizó un artículo científico reportando los hallazgos obtenidos en la investigación y se sometió a valoración por una revista clínica indexada.

10. ¿En este estudio se aleatorizarán sujetos? Si No x

11. Describa los grupos (En los casos que aplique)

Población de referencia

La población de referencia fueron las historias clínicas de los pacientes que asistieron a consulta externa de Cardiología en una IPS en la ciudad de Medellín entre enero de 2012 y enero de 2020. Población de estudio Se constituyó a partir de dos grupos: casos y controles - Definición de caso: paciente con diagnóstico confirmado por Cardiología de cardiomiopatía inducida por arritmias, que asistió a consulta externa entre enero de 2012 y enero de 2020. - Definición de control: paciente sin diagnóstico de cardiomiopatía inducida por arritmias que asistió a consulta externa de Cardiología por otras enfermedades cardíacas, entre enero de 2012 y enero de 2020, con la posibilidad de convertirse en un caso

112

12. Indique los criterios de inclusión

1. Pacientes que asistieron a consulta externa de Cardiología entre enero de 2012 y enero de 2020. 2. Edad mayor a 18 años 3.Historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía inducida por arritmias, que cumplan los siguientes criterios: 1. Diagnóstico confirmado por un médico especialista en Cardiología. 2. Se realizó un diagnóstico retrospectivo, basado en un ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucional, que demostró una disfunción ventricular izquierda de inicio súbito (medido por la fracción de eyección del ventrículo izquierdo), en presencia de una arritmia cardiaca. 3. Se descartaron otras causas de disfunción ventricular izquierda, tales como: síndrome coronario agudo, hipertrofia ventricular izquierda, cardiomiopatía dilatada, cardiomiopatía isquémica, cardiomiopatía hipertrófica, cardiomiopatía idiopática, cardiomiopatía mixta, cardiomiopatía secundaria a ventrículo izquierdo no compacto y la cardiomiopatía valvular. 4. En los siguientes 1 a 12 meses, posterior al control o supresión de la arritmia cardíaca, se evidenció en el ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente, una recuperación mínima del 15% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, comparado con la fracción de eyección del ecocardiograma con el que se realizó el diagnóstico.

13. Indique los criterios de exclusión

1. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología por de disfunciones auriculares o ventriculares derechas. 2. Pacientes con diagnóstico confirmado de cardiomiopatía inducida por arritmias, en cuya historia clínica no se reportaron como mínimo dos ecocardiogramas transtorácicos, realizados intra o extrainstitucionalmente, con sus respectivos valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que fueron realizados como una diferencia mínima de 1 mes. 3. Pacientes que asistieron a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica no se reportó ningún ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente, con su correspondiente fracción de eyección del ventrículo izquierdo 4. Paciente que asistió a consulta externa de Cardiología, en cuya historia clínica, se evidenció únicamente un reporte de ecocardiograma transtorácico, realizado intra o extrainstitucionalmente, con su respectiva fracción de eyección del ventrículo izquierdo 5. Pacientes reportado en la base de datos de Cardiología, sin diagnóstico confirmado de enfermedad cardíaca.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

14. Indique la clasificación del estudio de acuerdo con el Artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 (Marque con una X sólo una

opción)

Sin riesgo x Riesgo mínimo Riesgo mayor que el mínimo

113

15. ¿Los sujetos de investigación podrán participar de otro estudio mientras estén

participando en éste? Si x No

16. ¿Los sujetos de investigación recibirán algún tipo de incentivo o pago por su participación

en el estudio? Si No x

17. En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 31,

indique cuáles: No aplica

18. ¿Los sujetos de investigación deberán asumir algún costo por su participación que sea

diferente del costo del tratamiento que recibe como parte del manejo establecido por su

condición médica?

Si No x

19. En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 18,


20. Describa los riesgos potenciales para los participantes

Exposición de información sensible de las historias clínica tales como antecedentes personales, hábitos, datos antropométricos Afectar el buen nombre y la intimidad de los pacientes

21. Indique las precauciones que se tomarán para evitar

potenciales riesgos a los sujetos del estudio

El acceso y uso de las bases de datos se realizó únicamente por

el investigador garantizando la confidencialidad de los datos

mediante un compromiso escrito y acogiéndose a todas las

políticas relacionadas con el manejo de información sensible de

la IPS. Asimismo, la información recolectada será usada

exclusivamente con fines académicos, se recolectó en un

computador personal , las bases de datos no tuvieron exposición

libre en internet, la base de datos solo fue manipulada por el

investigador y el asesor de investigación.

22. Describa cómo será el proceso de disposición final de

material biológico, reactivos, materiales contaminantes o

sustancias químicas (En los casos que aplique)

No aplica

23. Describa el plan de monitoreo y seguridad que se

desarrollará para garantizar la confidencialidad tanto de los

participantes como de la información que éstos suministren

Se suscribió un acuerdo de cumplimiento de las disposiciones de las Buenas Prácticas Clínicas con la IPS. En calidad de investigador se accedió a las bases de datos personales e información confidencial de la historia clínica de la IPS, se adoptaron medidas para la protección de datos, se suprimió la identidad de los pacientes, se anonimizo las bases de datos, Se guardó reserva de todo tipo de dato suministrado por la IPS suministrada en medio electrónico. Los datos suministrados se usaron con fines exclusivamente científicos y académicos en el marco de la investigación La base de datos no se reveló a terceras personas, no relacionadas con la investigación, no se utilizó en beneficio propio o de terceros

114

La información se mantendrá bajo reserva, no se divulgará, copiará, modificará, venderá, o usará en beneficio propio o de terceros Los datos no estuvieron disponibles en internet u otros medios de comunicación masiva. El acceso a la información y/o datos estadísticos estuvo limitado al investigador principal y a terceros relacionados con la investigación. Las bases de datos que se desarrollen a partir de registros

institucionales, serán de propiedad y custodia de la IPS.

24. Describa los beneficios para los participantes de la

investigación

No se obtendrán beneficios directos para los participantes, sin

embargo, los conocimientos generados aportaran al personal

sanitario información que le ayude a sospechar y reconocer de

las disfunciones ventriculares izquierdas secundarias a

arritmias, lo cual disminuye la morbilidad.

25. Describa los beneficios que se obtendrán con la ejecución

de la investigación

En relación al principio de valor social se aportó conocimientos

relaciones con la cardiomiopatía inducida por arritmias que

permitan mejorar las condiciones de salud de los pacientes y su

calidad de vida. Con respecto al valor científico, se ejecutó una

metodología de acuerdo al tipo de estudio, controlando los

sesgos, errores y la confusión y evaluando la interacción, con el

fin de obtener resultados válidos.

26. ¿En el proyecto existen conflictos de interés? Si No x

27. En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 26


28. En caso de existir conflicto de interés, indique cómo se

garantizará que éste no afecte el desarrollo de la investigación No aplica

CONSENTIMIENTO INFORMADO

29. ¿En el proyecto se tiene contemplada la aplicación de consentimiento informado? Si No x

En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 29, responda las preguntas N° 30 a 32 , en caso contrario, pase a la

pregunta N° 33

30. ¿Quién obtendrá el consentimiento informado?

31. ¿Cómo será obtenido el consentimiento informado? Verbal Por

escrito

32. ¿Cómo se garantizará que los participantes de la investigación han comprendido el

alcance y las condiciones de su participación?

ELEMENTOS A UTILIZAR EN EL ESTUDIO

RADIOISÓTOPOS

115

33. ¿En este proyecto se utilizarán radioisótopos? Si No x

En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 33 responda las preguntas N° 34 a 36, en caso contrario, pase a la pregunta

N° 37

34. Describa el radioisótopo:

35. Indique la dosis y vía de administración:

36. ¿El uso de radioisótopos y/o máquinas que producen radiación se realizará solo porque

el sujeto está participando en este proyecto? Si No

MÁQUINAS QUE PRODUCEN RADIACIÓN

37. ¿En este proyecto se utilizarán máquinas que producen radiación? Si No x

En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 37, responda las preguntas N° 38 a 39 , en caso contrario, pase a la

pregunta N° 40

38. Describa el procedimiento y el número de veces

que se realizará en cada sujeto

39. ¿El uso de las máquinas se realizará solo porque el sujeto está participando en este

proyecto? Si No

MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE ADICTIVOS

40. ¿En este proyecto se utilizarán medicamentos potencialmente adictivos? Si No x

En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 40, responda las preguntas N° 41 a 43, en caso contrario, pase a la

pregunta N° 44

41. Nombre del producto:

42. Usos aprobados:

43. ¿Estos medicamentos se utilizarán sólo porque el sujeto está participando en este

proyecto? Si No

MEDICAMENTOS Y/O DISPOSITIVOS EXPERIMENTALES

44. ¿En este proyecto se utilizarán medicamentos y/o dispositivos experimentales? Si No x

En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 44, responda las preguntas N° 45 a 46, en caso contrario, pase a la pregunta

N° 47


46. Descripción del producto:

MEDICAMENTOS, REACTIVOS U OTROS COMPUESTOS QUÍMICOS COMERCIALMENTE DISPONIBLES

47. ¿En este proyecto se utilizarán medicamentos reactivos u otros compuestos químicos

comercialmente disponibles (Con registro INVIMA)? Si No x

116

En caso de responder afirmativamente la pregunta Nº 47, responda las preguntas N° 48 a 53, en caso contrario, pase a la pregunta

N° 54


49. Casa Farmacéutica:

50. Usos aprobados:

51. ¿Estos medicamentos se utilizarán sólo porque el sujeto está participando en este

proyecto? Si No

52. ¿Para este medicamento se han reportado reacciones adversas o toxicidad? Si No

53. En caso de responder afirmativamente la pregunta

N° 52, indique las reacciones adversas reportadas

EQUIPOS Y/O DISPOSITIVOS

54. ¿En este proyecto se utilizarán Equipos y/o dispositivos (Con registro INVIMA)? Si No x


pregunta N° 60

55. Nombre del equipo:

56. Indicación:

57. Beneficios:

58. ¿Para este equipo se han reportado riesgos potenciales? Si No

59. En caso de responder afirmativamente la pregunta

N° 58, indique los riesgos potenciales reportados

SANGRE O FLUIDOS CORPORALES

60. En este proyecto se utilizará sangre o fluidos corporales Si No x


pregunta N° 64

61. ¿Cuál es el origen de estas muestras? Se tomaron en un

estudio anterior

Se tomarán en

este estudio

62. En caso que estas muestras se tomen directamente en este estudio, se tiene previsto su uso en otras investigaciones

Si No

63. ¿En caso que estas muestras se hayan recopilado en un estudio anterior, se dispone del

consentimiento informado que permita el uso de las muestras en otras investigaciones? Si No

EMBRIONES HUMANOS O CÉLULAS EMBRIONARIAS

64. En este proyecto se utilizarán embriones humanos o células embrionarias Si No x

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pregunta N° 68


estudio anterior

Se tomarán en

este estudio

66. En caso que estas muestras se tomen directamente en este estudio, se tiene previsto su

uso en otras investigaciones Si No



ÓRGANOS O TEJIDOS DE CADÁVERES HUMANOS

68. ¿En este proyecto se utilizarán órganos o tejidos de cadáveres humanos? Si No x


pregunta N° 72


estudio anterior

Se tomarán en

este estudio





MICROORGANISMOS PATÓGENOS O MATERIAL BIOLÓGICO

72. En este proyecto se utilizarán microrganismos patógenos o material biológico Si No x

En caso de responder afirmativamente la pregunta N° 72, responda las preguntas N° 73 a 75


estudio anterior

Se tomarán en

este estudio





FACTORES EXPLICATIVOS PARA LA CARDIOMIOPATÍA INDUCIDA …

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