FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
33
1 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO TÍTULO: Intervenciones de Fisioterapia en un caso clínico con Parálisis Cerebral Infantil. Autora: Yaneris Trejo Díaz CURSO ACADÉMICO 2018-2019 CONVOCATORIA DE SEPTIEMBRE
Transcript of FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
1
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SECCIÓN DE FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
TÍTULO: Intervenciones de Fisioterapia en un caso
clínico con Parálisis Cerebral Infantil.
Autora: Yaneris Trejo Díaz
CURSO ACADÉMICO 2018-2019
CONVOCATORIA DE SEPTIEMBRE
2
3
RESUMEN
Introducción: La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es considerada como un grupo de
trastornos que afectan el desarrollo del movimiento y la postura, causantes de la
limitación de la actividad funcional, que son atribuidos a una lesión no progresiva en un
cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años de vida.
Objetivos: Valorar la eficacia del tratamiento de fisioterapia en un período a corto
plazo de tres meses en un caso con PCI.
Material y Métodos: Se ha realizado la descripción de un caso clínico atendido en la
Sala de Fisioterapia Pediátrica de la Unidad de Fisioterapia y Rehabilitación del
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. (C.H.U.C); diagnosticado con una
PCI de tipo tetraparesia espástica de los cuatro miembros e hipotonía de eje axial;
siendo tratado a través del uso de técnicas basadas en el “Concepto Bobath”.
Resultados y conclusiones: Se perciben cambios positivos en el paciente, en cuanto al
tono muscular, amplitud de movimiento articular, control postural y equilibrio. Este
caso estudiado demuestra que las intervenciones fisioterápicas en PCI, son de vital
importancia para promover el desarrollo físico y cognitivo de los niños con este
trastorno. Se recomienda la atención temprana y seguimiento neuropediátrico a través
de toda la infancia para lograr un abordaje y tratamiento lo más efectivo posible.
Palabras claves: Parálisis Cerebral Infantil, Bobath, fisioterapia, tetraparesia espástica,
tratamiento.
4
SUMMARY
Introduction: Childhood Cerebral Palsy (PCI) is considered as a group of disorders that
affect the development of movement and posture, causing the limitation of functional
activity, which are attributed to a non-progressive lesion in a developing brain, in the
fetal period or early years of life.
Objectives: To assess the effectiveness of physiotherapy treatment in a short term
period of three months in a case with PCI.
Material and Methods: The description of a clinical case attended in the Pediatric
Physiotherapy Room of the Physiotherapy and Rehabilitation Unit of the University
Hospital Complex of the Canary Islands has been made. (C.H.U.C); diagnosed with a
four-limb spastic tetraparesis type PCI and axial axis hypotonia; being treated through
the use of techniques based on the "Bobath Concept".
Results and conclusions: Positive changes are perceived in the patient, in terms of
muscle tone, amplitude of joint movement, postural control and balance. This case study
shows that physiotherapeutic interventions in PCI are of vital importance to promote the
physical and cognitive development of children with this disorder. Early attention and
neuro-pediatric follow-up are recommended throughout childhood to achieve the most
effective approach and treatment possible.
Keywords: Child Cerebral Palsy, Bobath, physiotherapy, spastic tetraparesis, treatment.
5
ÍNDICE
Página
1. Introducción………………………………………………6
1.1. Antecedentes………………………………………....6
1.1.1. Definición…………………………………..6
1.1.2. Etiología y clasificación……………………7
1.1.3. Factores y patologías asociadas…………….8
1.2. Justificación del trabajo……………………………..10
1.3. Hipótesis…………………………………………….10
1.4. Objetivos…………………………………………….11
2. Material y métodos………………………………………11
3. Caso clínico……………………………………………...12
3.1. Anamnesis…………………………………………..12
3.2. Valoración integral………………………………….12
3.3. Objetivos del tratamiento…………………………...17
3.4. Intervenciones de Fisioterapia………………………18
4. Resultados y discusión…………………………………..20
5. Conclusiones…………………………………………….22
6. Bibliografía……………………………………………...23
7. Anexos…………………………………………………..27
6
1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo normal de un niño estará determinado por el proceso genético de la
maduración del Sistema Nervioso Central (SNC), que implica la organización gradual
de las estructuras neurales, así como el desarrollo, que es el incremento y
perfeccionamiento de las habilidades funcionales. Por lo tanto, los factores genéticos y
ambientales actúan sobre la maduración del sistema nervioso, que se traduce en el
proceso del desarrollo .1
Un normal desarrollo psicomotor implica que el niño vaya haciendo cambios en las
habilidades motrices, cognitivas, emocionales y sociales, desde el periodo fetal hasta la
adolescencia; cuando en algunas de estas áreas se determina que hay retraso se debe
atender al niño lo antes posible con un equipo multidisciplinario y determinar la causa.
Algunas alteraciones y trastornos que aparecen en la primera infancia se asocia a la PCI,
se caracteriza por afectar sistemas neuromusculares, musculo-esqueléticos y sensoriales.
El desarrollo de las habilidades cognitivas, comunicativas, motoras, sensitivas y sociales
se verán afectadas o disminuidas en dependencia de la lesión neurológica en cada caso.
La PCI no es progresiva, pero si para toda la vida y le causará al niño una incapacidad
para mantener posturas, el equilibrio y hacer movimientos normales; por lo que es
imprescindible instaurar la fisioterapia precozmente, con un tratamiento personalizado
basado en una valoración individual y profunda.
1.1. ANTECEDENTES
1.1.1 DEFINICIÓN
El concepto de PCI, se ha determinado para agrupar secuelas y trastornos neurológicos
que afectan fundamentalmente la esfera motora. En el “Taller Internacional para la
Definición y Clasificación de la Parálisis Cerebral” que tuvo lugar en Bethesda, Estados
Unidos, en el 2004, en el que participaron expertos a nivel mundial; la PCI quedó
descartada como una enfermedad. Siendo definida entonces como: un síndrome cuyo
origen está localizado en el SNC, primera neurona o neurona motora superior; es
considerada como un grupo de trastornos que afectan el desarrollo del movimiento y la
postura, causantes de la limitación de la actividad, que son atribuidos a una lesión no
progresiva en un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años de vida. 2
7
Este trastorno motor con frecuencia se acompaña de afectaciones sensoriales,
cognitivas, de la comunicación, perceptivas, de conducta, y/o por epilepsia.2,3
La prevalencia global de PCI se sitúa aproximadamente entre un 2 y 3 por cada 1000
nacidos vivos. 2 Se estima que 1 de cada 500 personas tiene parálisis cerebral en España
(unas 120000 personas)4. Siendo la causa más frecuente de discapacidad en infantes.
Puede afectar a cualquier raza o sexo.
Se clasifica en congénita o adquirida, de acuerdo al momento en el que se produce el
daño cerebral. La congénita es aquella en la que la lesión ocurre en el período antenatal,
natal o neonatal; mientras que la adquirida es la que se origina por afecciones que dañan
el cerebro inmaduro después del primer mes y durante los primeros años de edad
posnatal.5,6
1.1.2 ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
En países subdesarrollados, la PCI se presenta de forma más frecuente, debido al déficit
nutricional y a la atención pre y postnatal. Sin embargo, en los países desarrollados no
han disminuido los casos a pesar de los cuidados especializados. Las causas pueden ser
prenatales, perinatales o postnatales. (Anexo 2)2. Conociendo los factores de riesgos se
pueden prevenir, detectar precozmente y tratar de forma continuada a niños que
presenten este trastorno, así como facilitar a los familiares apoyo y asesoramiento.
La clasificación clínica en función del trastorno motor predominante, puede ser:
espástica o piramidal; discinética o extrapiramidal; atáxica e hipotónica y mixta. Es de
utilidad saber cuál predomina en cada caso para la orientación del tipo de tratamiento,
así como para conocer el pronóstico evolutivo. Otra forma de clasificación, según la
gravedad de la afectación consta de: leve, moderada, grave o profunda. Teniendo en
cuenta la extensión de la afectación puede ser: cuadriplejía (afectación de todo el
cuerpo), hemiplejía (afectación de un hemicuerpo, generalmente con predominio en la
extremidad superior) y diplejía (afectación de las cuatro extremidades, pero con
predominio en las extremidades inferiores). Los tipos más frecuentes son la hemiplejía y
la diplejía espásticas y el menos frecuente la atáxica.7 (Anexo 3)2.
La mayoría de casos se encuentran clasificados dentro de la PC espástica, constituyendo
alrededor de un 75 a un 80 % de incidencia.8
8
1.1.3 FACTORES Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS
El origen de la lesión en este caso clínico se determinó en el período prenatal por
infección intrauterina debido al contagio de la madre con el virus del Zika (Flavivirus)
en el cuarto mes de embarazo cuando residía en Venezuela.
El Zika es una enfermedad vírica que se transmite fundamentalmente por la picadura de
mosquitos infectados del género Aedes. El mosquito, al picar a una persona con Zika, se
infecta y puede transmitir la infección cuando pica a otra persona. Se trata del mismo
mosquito que transmite otras enfermedades como son el Dengue y el Chikungunya. Las
formas de transmisión son: por vía sexual, por transfusiones sanguíneas y, en el
embarazo, de la madre al feto. Los síntomas más comunes son fiebre baja o moderada,
erupciones cutáneas, conjuntivitis, dolor muscular y articular, cansancio y cefalea. Estos
síntomas aparecen entre 3 y 12 días después de infectarse. La enfermedad, por lo
general, es leve y se estima que en un 75-80% de los casos no da síntomas por lo que
pasaría inadvertida. 9
Este virus se encuentra en África, América, Asia y Pacífico. En la actualidad en España,
solamente se ha detectado la enfermedad por virus Zika en personas que vienen
infectadas de otros países (casos importados). La experiencia con otras enfermedades
producidas por virus similares y con los mismos mecanismos de transmisión indica que,
aunque no es imposible, es poco probable infectarse en nuestro país con este virus.
En Europa se ha detectado la presencia de mosquito tigre del género Aedes en 20 países.
En España se encuentra, principalmente, en áreas de la costa mediterránea. El riesgo de
transmisión autóctona se centra, por tanto, en las zonas geográficas donde el mosquito
está presente y existirá más riesgo cuando se den temperaturas más altas, normalmente
coincidiendo con los meses de verano.9 Se debe prevenir las picaduras con el uso de
repelentes y cubrir el cuerpo de ropa, así como una correcta higiene corporal y del
entorno.
El síndrome congénito por el virus del Zika se presenta como un patrón específico de
defectos de nacimiento. También se observa en fetos y bebés infectados con el virus del
Zika durante el embarazo. Tales como:
Microcefalia severa en la que el cráneo sufre un colapso de forma parcial.
Tejido cerebral disminuido con un patrón específico de daño cerebral.
9
Lesiones (es decir, cicatrices, cambios en la pigmentación) en la parte posterior
del ojo.
Articulaciones con limitaciones en el movimiento, como el pie equino varo.
Tono muscular elevado, que ocasiona restricción del movimiento apenas
después del nacimiento.
Reconocer que el Zika es la causa de ciertos defectos congénitos no significa que todas
las mujeres embarazadas infectadas tendrán un bebé afectado. Significa que la infección
por este virus durante el embarazo aumenta la probabilidad de presentación de estos
problemas en el neonato.
El virus Zika puede causar un daño significativo al cerebro del feto, incluso cuando el
tamaño de la cabeza del bebé es normal, según un nuevo estudio en animales dirigido
por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, en
Seattle, Estados Unidos. Las lesiones, pueden ser difíciles de detectar incluso con
escáneres cerebrales sofisticados, también puede suceder en niños infectados durante la
primera infancia y la adolescencia, como advierten los investigadores. El virus ataca y
destruye las células madres neurales, que son las encargadas de producir nuevas células
cerebrales para el crecimiento y desarrollo normal del cerebro. Muchos de estos niños
son diagnosticados con microcefalia durante el embarazo mediante ultrasonido o al
nacer porque presentan la cabeza marcadamente pequeña.10
Durante el embarazo, la cabeza aumenta de tamaño porque el cerebro crece. Esta
malformación puede ocurrir porque el cerebro del niño no se ha desarrollado
adecuadamente durante el embarazo o dejó de crecer después del nacimiento. La
microcefalia puede ser una afección aislada, lo que significa que puede ocurrir sin que
exista defectos graves, o puede presentarse en combinación con otros.11
Tipos de microcefalia según etiología y patología.12
1. Microcefalia por defecto primario del desarrollo cerebral.
2. Microcefalias secundarias a detención del crecimiento cerebral por:
10
• Agentes nocivos fetales. • Infecciones prenatales. • Infecciones postnatales. • Otras
agresiones y enfermedades. • Cierre precoz de todas las suturas craneales, presente al
nacimiento.
La microcefalia se ha asociado a los siguientes problemas:
Convulsiones.
Retraso en el desarrollo psicomotor.
Discapacidad intelectual (disminución de la capacidad para aprender y funcionar
en la vida diaria).
Problemas con el movimiento y el equilibrio.
Problemas para alimentarse, como dificultad para tragar.
Pérdida de la audición.
Problemas de la vista.
Estos problemas pueden variar desde leves hasta graves, y con frecuencia duran toda la
vida. Debido a que es difícil predecir al momento del nacimiento los problemas que
tendrá el bebé con microcefalia, requerirá un seguimiento pediátrico y neurológico
mediante revisiones regulares para vigilar su crecimiento y desarrollo.11
1.2. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO
El presente estudio de un caso clínico, tiene una finalidad informativa, tanto para
profesionales como para familiares, ya que existen muchos niños con PCI causada por
el virus del Zika. Este caso incluye otras manifestaciones que sería interesante ver el
resultado obtenido después de la intervención fisioterápica, conjuntamente con la
terapia ocupacional, logopedia y otros.
1.3. HIPÓTESIS
En un período de tres meses de tratamiento fisioterápico se puede demostrar la mejoría
en el tono muscular y capacidades funcionales y de movilidad en un paciente con PCI.
Las técnicas de fisioterapia combinan tratamiento convencional, el “Concepto Bobath”,
la Toxina Botulínica A (TXB) y ayudas técnicas.
11
1.4 OBJETIVOS
Objetivo principal
Valorar la eficacia del tratamiento fisioterápico en un período a corto plazo de
tres meses en un caso con PCI, a través de la aplicación de técnicas basadas en el
“Concepto Bobath”.
Objetivos secundarios
Descripción de un caso clínico.
Analizar si los resultados han sido positivos, a través de la comparación del
estado físico, antes y después del tratamiento.
Valorar la aportación del tratamiento a través de las terapias realizadas a nivel
sensorial y psicomotor.
2. MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo es un estudio descriptivo de un caso clínico. Se ha desarrollado en la Sala
de Fisioterapia Pediátrica de la Unidad de Fisioterapia y Rehabilitación del Complejo
Hospitalario Universitario de Canarias. (CHUC). Se han utilizado los datos existentes
en la historia clínica, con la previa autorización de la madre. (Anexo 1), fotografías del
menor durante el examen físico, tratamiento y evolución. En la tabla 1 se exponen los
materiales utilizados en Fisioterapia. Se han consultado 37 referencias bibliográficas. Se
han utilizado diferentes Test y Escalas para evaluar el desarrollo psicomotor del niño.
Tabla 1. Materiales para la aplicación de intervenciones de
Fisioterapia. (Figuras 7, 8,10,11,12,14)
-Colchoneta
-Pelota
-Rodillo
-Cuña
-Andador
-Bipedestador
-Juguetes
12
3. CASO CLÍNICO
3.1. ANAMNESIS
Paciente varón que desde los 7 meses presenta clínica de retraso motor atendido en un
hospital de Venezuela. Antecedente de infección con el virus Zika en el cuarto mes de
gestación. Embarazo controlado y parto eutócico sin incidencias, a las 38 semanas y un
peso al nacer de 3200 g. Al cambiar su residencia a Tenerife en el 2018, inicia
seguimiento a partir de los 2 años de edad en el servicio de Neuropediatría. Se le realiza
pruebas complementarias con resultados normales y un TAC, por el cual se informa de
la presencia de calcificaciones en el límite cortico-subcortical en ambos lóbulos
parietales. La visión y audición son normales.
Se le diagnostica una PCI, asociada a una microcefalia grave de (-3DS) y retraso
psicomotor. Presenta una disfunción motora tipo tetraparesia espástica e hipotonía de
eje axial con distribución asimétrica del tono. Su mayor afectación reside en el
hemisferio derecho.
Se le indica tratamiento rehabilitador y la utilización de ayudas ortésicas:
- Bipedestador (figura 12).
- Carro adaptado (figura 13).
- Férulas antiequinas no articuladas (DAFO tipo 3) para reducir la flexión plantar
excesiva, ya que camina apoyando sobre los dedos y presenta limitación a la
dorsiflexión (figura 14).
3.2. VALORACIÓN INTEGRAL
Después de 8 meses de tratamiento rehabilitador en la Sala de Fisioterapia Pediátrica de
la Unidad de Fisioterapia y Rehabilitación del HUC. Se observan avances en su
desarrollo, aunque la espasticidad es muy marcada. Se trata con Toxina Botulínica
(TXB), un fármaco antiespástico considerado seguro, con efecto selectivo y reversible
sobre la musculatura afectada. Se inyectó en aductores y soleo. El valor terapéutico de
la TXB viene dado por su capacidad de producir una parálisis local al ser inyectada en
un músculo, ya que produce una denervación clínica al inhibir la liberación de
acetilcolina en la unión neuromuscular. La toxina es captada en receptores especiales en
la zona terminal presináptica, es interiorizada y produce bloqueo intracelular de la
liberación de los neurotransmisores.13,14
13
El tratamiento del control motor selectivo con TXB, favorece la disminución del tono
muscular, permitiendo mayor rango de movilidad, fortalecimiento y crecimiento de los
músculos y la posibilidad de mejorar el control motor y equilibrio.
Si bien la parálisis cerebral es una lesión estática, y no va a progresar en el tiempo, sí lo
va a hacer su expresión clínica a medida que el niño crece. Esto es debido, a que el
control motor irá mejorando conforme el niño se desarrolla, por otro lado, con el
crecimiento, la espasticidad provocará acortamiento en los tendones y los músculos,
produciendo contracturas irreductibles, y en los huesos, deformidades. A esto hay que
añadir los hábitos que va a realizar el niño durante la marcha, para compensar la
espasticidad y las contracturas. Es por ello de vital importancia la intervención
fisioterápica temprana.
La parálisis cerebral se evalúa de acuerdo con el Sistema de Clasificación de la Función
Motora Gruesa (GMFCS) (Anexo 4). Fue desarrollado por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) y la vigilancia de la parálisis cerebral en Europa (SCPE). Se trata de un
estándar universal para la determinación de las capacidades físicas de un paciente con
parálisis cerebral. GMFCS se centra en lo que el niño es capaz de hacer en lugar de
incidir en las limitaciones que presente. Consta de cinco niveles y es específica en
función de la edad. 15
Se realiza una evaluación en las siguientes capacidades:
La capacidad de sentarse.
La capacidad para el movimiento y la movilidad.
La independencia de gráficos.
La historia natural en PCI determina un patrón con aumento de espasticidad en
músculos rotadores internos, aductores y flexores de cadera y un componente estructural
con persistencia de la anteversión femoral.16 El riesgo que supone desarrollar una
luxación de cadera en la población infantil con PC es de entre 15% y 20%. Este riesgo
se eleva en edades comprendidas entre los dos y cinco años en niños con los subtipos
espástico o discinético con severa limitación de la función motora gruesa.17,18
Por estos motivos, se requiere la prevención y control de la evolución de este riesgo en
este niño. La valoración integral o examen físico se le realizó al niño el 20 de marzo de
2019, fecha en la cual comienza el período de estudio.
14
La evaluación se realiza mediante pruebas físicas, como las movilizaciones pasivas para
medir la amplitud articular y acortamientos musculares; movilizaciones activas para
verificar actividades motrices y la observación libre permitiendo ver cualquier cambio
en la motricidad y estado físico.
EXAMEN FÍSICO
Presenta control cefálico en todas las posiciones.
Hipertonía de los 4 miembros, con patrón extensor de miembros inferiores
haciendo cruce de piernas en tijera y flexor de miembros superiores sin llevar
objetos a la línea media (figura 1).
Hipotonía de tronco.
Tiene positivos los reflejos miotático y babinsky, con clonus no sostenido e
hiporreflexia, ante los estímulos osteotendinosos.
La Escala Modificada de Ashworth se utilizó para medir la resistencia de los
músculos mientras se les realiza movimientos (Anexo 5); presenta grado 3, con
incremento del tono muscular, que era considerablemente elevado, con
dificultad en el rango de movimiento pasivo.
Abducción de ambas caderas a 45o con sensación final de movimiento (figura 2).
Test de Thomas: positivo con acortamiento del psoas ilíaco para ambos
miembros inferiores (figura3).
Test de Ely: positivo con acortamiento del recto femoral para ambos miembros
inferiores (figura 4).
Presenta contractura de iliopsoas y aductores de cadera (figura 5).
Según el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFMS) se
encuentra en el Nivel IV a la edad de 32 meses.
Pie equino y valgun en ambos pies por acortamiento de los músculos
isquiotibiales (utiliza férula DAFO tipo 3).
Anteversión femoral bilateral y torsión tibial interior.
Con facilitación hace volteos y repta.
La sedestación la realiza con ayuda del fisioterapeuta. No se mantiene sólo.
No hace una bipedestación autónoma, como ayuda utiliza el bipedestador tanto
en casa como en la sala (figura 12).
15
Asimetría marcada, usa más la mano izquierda, pero no realiza pinzas inferior ni
superior.
Fig.1
Fig.2.
Fig.3
16
Fig.4
Fig.5
Ante el riesgo de luxación de cadera se consideró realizar una radiografía
anteroposterior (figura 6). Se observa un ángulo acetabular menor de 25o lo cual no
indica luxación. Se recomienda un seguimiento cada 6 meses.
Fig.6
Para la valoración del desarrollo psicomotor, se utilizó la Tabla de HAIZEA-LLEVANT
(Anexo 6). Esta escala se representa mediante una tabla que contiene una serie de ítems
sobre 4 áreas de desarrollo (postural, manipulación, lenguaje-lógica y socialización)
desde los 0 hasta los 5 años. Está marcado el punto de edad en el que el 50%, el 75% y
el 95% de la población completa cada ítem. Se incluyen una serie de signos de alerta
que, si no se desarrollan en una edad determinada, indican que posiblemente el niño
presente algún tipo de alteración.19
17
Con la valoración se determinó que, en las áreas de lenguaje y lógica, así como en la de
socialización, el niño presenta un mejor desempeño que en las áreas de manipulación y
postural; debido a la hipertonía de los cuatro miembros.
3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Generales
- Disminuir el tono muscular de los 4 miembros, así como fortalecer la
musculatura del tronco.
- Favorecer una corrección postural activa, alineando correctamente la pelvis y la
columna para evitar la aparición y/o progresión de deformidades musculo-
esqueléticas.
- Mejorar elasticidad muscular y de las fascias.
- Disminuir contracturas musculares y aumentar el recorrido articular.
- Estimulación sensorial y cognitiva.
- Favorecer cambios posturales y movimientos activos libres.
- Inhibir patrones posturales anormales, facilitando el movimiento normal.
- Entrenamiento de la fuerza muscular para estimular el crecimiento, disminuir la
fatiga y mejorar la coordinación.
- Facilitar la comunicación entre el fisioterapeuta y el niño, así como la
interacción con el entorno.
A corto plazo
- Mejorar el tono muscular tanto de los 4 miembros como de eje axial.
- Facilitar las capacidades funcionales y de movilidad a través de las terapias y el
juego; así como la estimulación sensorial y cognitiva.
- Mejorar el control de tronco fortaleciendo los músculos flexores y extensores
que contribuyen al mantenimiento del control postural y el equilibrio.
- Realizar estiramientos musculares prolongados.
- Realizar movimientos con amplio rango articular.
- Facilitar la sedestación, bipedestación y la marcha con andador.
- Mejorar interacción fisioterapeuta-paciente.
18
3.4. INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA
El fisioterapeuta trabaja con el paciente en la colchoneta, utilizando pelotas, rodillos,
cuñas y juguetes; para la bipedestación se utiliza el bipedestador inclinado y el andador.
Las terapias se hacen basándose en el diagnóstico y en los objetivos de tratamiento. El
paciente acude a tratamiento tres veces por semana durante 45 minutos cada día.
Se han aplicado técnicas basadas en el “Concepto Bobath”. Consiste en una terapia
especializada aplicada a tratar los desórdenes del movimiento. Lo que plantea este
concepto es que toda persona con una lesión neurológica sigue teniendo potencial para
mejorar la calidad de la función. Se basa en que el SNC es capaz de compensar el área
lesionada, gracias a la plasticidad neuronal. De esta manera, el terapeuta, a través de su
razonamiento clínico, debe guiar esa compensación de forma que la persona afectada
pueda conseguir su máximo potencial dentro de las limitaciones provocadas por el daño
en el SNC.20
El objetivo es proveer al individuo de una información aferente lo más parecida a la que
sería normalmente experimentada durante el movimiento o desarrollo de la tarea.21
La adquisición del control o estabilidad postural se va a conseguir mediante la
alineación del cuerpo, el tono muscular y el equilibrio. Para poder lograr este control
postural de una forma más eficaz se precisa realizar actividades voluntarias iniciadas
por el propio niño. Por ello es importante que las terapias sean dinámicas y estimulantes
para el niño a través de juegos y objetos que llamen su atención.
Técnicas de tratamiento
- Técnicas de relajación y normalización del tono, con posturas inhibitorias del
patrón flexor de miembros superiores y extensor de miembros inferiores.
- Movilizaciones pasivas relajadas y forzadas mantenidas de los cuatro miembros,
manteniendo el recorrido articular.
- Facilitación de patrones normales de movimiento con los Puntos clave de
Control (PCC).
- Inhibición de los patrones anormales de movimiento mediante las Posturas de
Inhibición de Reflejos (PIR).
- La comunicación entre terapeuta-paciente a través del tacto y la voz le brinda al
niño más confianza y seguridad.
19
- Con la estimulación basal promueve la actividad motriz y perceptiva del niño.
- En pelota favorecer control, la propiocepción y enderezamiento de tronco (figura
6).
- Favorecer la manipulación gruesa y fina con estimulación sensorial, a través del
juego se utilizan objetos con colores llamativos, sonoros y de diferente textura
(figura 7).
- Trabajando la sedestación en colchoneta y rodillo, manteniendo separadas las
piernas mientras cuidamos de que las caderas no sufran posibles luxaciones
(figura 8,9,10).
- Trabajar en bipedestación con el andador: la disociación de miembros inferiores,
corrección postural activa, alineando correctamente la pelvis y favoreciendo el
equilibrio (figura 11).
Fig.6 Fig.7 Fig.8
Fig.9 Fig.10 Fig.11
20
Ayudas Técnicas
Fig.12 Bipedestador Fig.13 Carro adaptado Fig.14 Férulas DAFO
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Una vez culminado el período de estudio del caso clínico, teniendo el niño 35 meses de
edad; se puede decir que los objetivos trazados a corto plazo se han cumplido. Con la
ayuda profesional y la familia; el niño evoluciona favorablemente. Aunque un período
de tres meses es poco tiempo para lograr grandes avances en un caso de PCI; se
entiende que el tratamiento para este tipo de lesión es prolongado y se alcanzarán
mejores resultados a largo plazo. Aun así, se puede decir que se observa en el niño un
avance cognitivo, se encuentra más receptivo al tratamiento, interactúa más con el
fisioterapeuta, pronuncia frases completas, identifica objetos visualmente y por sonidos;
acepta y ejecuta órdenes que se le indican y está menos irritable, lo que facilita la
terapia.
Debido a la TXB y las terapias, la hipertonía ha disminuido, los músculos están más
relajados y siente menos dolor al realizar las movilizaciones por lo que se puede
mantener más tiempo en posiciones inhibitorias, para facilitar mejor los movimientos
normales; el tronco se ha fortalecido moderadamente; en sedestación ha logrado
mantenerse solo, con apoyo de las manos (figura 14). Los movimientos activos
funcionales los realiza más con el hemicuerpo izquierdo que con el derecho; se
continuará trabajando con terapias restrictivas y de facilitación para mejorar la
funcionabilidad del hemicuerpo derecho. En cuanto a la motricidad fina no realiza pinza
digital, ni inferior ni superior. Agarra objetos con prensión palmar y los mantiene en las
manos poco tiempo.
21
En cuanto a la valoración articular no ha habido cambios negativos con respecto a las
caderas, éstas continúan con un ángulo acetabular < 25o, aunque si es necesario
continuar trabajando para evitar su progresión. Los pies se mantienen en equino y valgo,
aunque según referencia de la familia y fisioterapeuta que lo ha atendido desde el inicio,
afirman que no ha aumentado la deformidad, y que las férulas DAFO han sido de gran
ayuda para ello. Se observa mayor control de equilibrio tanto en sedestación como en
bipedestación.
La PCI puede ser diagnosticada precozmente atendiendo a los factores de riesgo y una
exploración clínica adecuada. Lamentablemente, este caso no tuvo atención profesional
hasta los 7 meses de edad en Venezuela y sólo a partir de los 24 meses comenzó las
terapias en la Sala de Fisioterapia Pediátrica de la Unidad de Fisioterapia y
Rehabilitación del HUC. La Atención Temprana es fundamental aprovechando la
plasticidad cerebral, ya que la corteza y todo el sistema nervioso central se desarrollan y
modifican rápidamente después de nacer. Por ello es tan importante el trabajo que
abarca la atención temprana, es el conjunto de intervenciones dirigidas a la población
infantil de 0-6 años, a la familia y al entorno. Tienen por objetivo dar respuesta lo más
pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con
trastornos en su desarrollo o que tienen el riesgo de padecerlos. Estas intervenciones,
que deben considerar la globalidad del niño, han de ser planificadas por un equipo de
profesionales de orientación interdisciplinar o transdisciplinar.22
El paciente comenzará próximamente su etapa escolar; la cual marcará una
reestructuración en las prioridades terapéuticas; continuando con las terapias físicas y
un tratamiento a largo plazo, por ejemplo, el expuesto en este trabajo. También
requerirá un seguimiento desde el punto de vista ortopédico, debido a las posiciones
mantenidas durante el horario escolar. Evitando trastornos posturales como la escoliosis
y aumento de las retracciones tendinosas.
22
5. CONCLUSIONES
1. Este caso estudiado manifiesta que las intervenciones fisioterápicas en PCI, son
de vital importancia para promover el desarrollo físico y cognitivo de los niños
con este trastorno. Dando mejores resultados con una atención temprana y
seguimiento neuropediátrico a través de toda la infancia para lograr un abordaje
y tratamiento lo más rápido posible.
2. Existen variados métodos para enfocar las terapias físicas, ya sean
convencionales o combinados con otros. En este caso se aplicó el “Concepto
Bobath” con buenos resultados.
3. Los efectos de la TXB han sido de gran ayuda, mejorando el tono muscular en
miembros inferiores, así como el aumento del rango articular, observándose los
músculos más relajados.
4. Se ha logrado un fortalecimiento de los músculos, lo que favorece el control del
tronco, postura y equilibrio.
5. El tratamiento ha sido personalizado en función de la edad y afectación motora,
capacidad cognitiva y patologías asociadas. Recomendándose un tratamiento
integral por un equipo multidisciplinar e intersectorial, asegurando la
continuidad asistencial y apoyo familiar.
23
6. BIBLIOGRAFÍA
1- Pediatría Integral. Desarrollo neurológico normal del niño.2005;XIX (9) 640.e1-
640.e7. Disponible en: http//:www.pediatriaintegral.es
2- Pilar Póo Argüelles. Parálisis cerebral infantil. Servicio de Neurología. Hospital Sant
Joan de Dèu, Barcelona.
Disponible en:///D:/Downloads/PARALISIS%20CEREBRAL%20OK.pdf
3- Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al. Proposed
definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol.
2005;47(8):571-6.
4- Plataforma digital EFE: SALUD Artículo: “Vivir con Parálisis Cerebral.”
11/01/2018.
5- Legido A, Katsetos CD. Parálisis cerebral: nuevos conceptos etiopatogénicos. Rev
Neurol. 2003;36(2):157-65.
6- Reddihough DS, Collins KJ. The epidemiology and causes of cerebral palsy. Aust J
Physiother. 2003;49(1):7-12.
7- TelAbility. Enhancing the lives of children with disabilities. Evaluando la
Espasticidad. Disponible en: http://www.TelAbility.org
8- Calzada VVC, Vidal RCA. Parálisis Cerebral Infantil: definición y clasificación a
través de la historia. Revista Mexicana de Ortopedia Pediátrica; 2014, 16 (1):6-10.
9- El Portal del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de
España. Artículo: Información general sobre el Zika. (2017). Disponible:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/zika/recomendaciones/home.htm
10- Diario Enfermero. Ciencia y Salud. Artículo: El daño cerebral por Zika puede pasar
desapercibido durante el embarazo. (5/2/2018). Disponible: diarioenfermero.es/tag/zika/
11- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) USA. Artículo:
Microcefalia y otros defectos congénitos (1/3/2018).
Disponible: https:www.cdc.gov/zika/es/healtheffects/birth¬_defects.html
24
12- Milagros Martí Herrero y José Carlos Cabrera López. Macro- y microcefalia.
trastornos del crecimiento craneal. Sección de Neuropediatría Hospital Universitario
Materno Infantil de Las Palmas. Disponible:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/25-macromicrocefalia.pdf
13- Aguilar M, Calopa M, Sánchez B. Indicaciones actuales del tratamiento con toxina
botulínica. Rev Neurol. 1997;25(138):270-274.
14- María Mercé Camilieri Rumbau. Universidad Católica San Antonio de Murcia. Rev.
Fisioter (Guadalupe) 2006. V.5(1): 19-26.
15- Robert Palisano, Peter Rosenbaum, Doreen Bartlett, Michael Livingston.
Clasificación de la Función Motora Gruesa. (GMFCS). CanChild Centre for Childhood
Disability Research, McMaster University.2007.
16- Libro de las Jornadas Científicas de la Sociedad Española de Rehabilitación Infantil.
Almería. 20/03/2015.
17- Soo B, Howard JJ, Boyd RN, Reid SM, Lanigan A, Wolfe R, et al. Hip
displacement in cerebral palsy. Journal of Bone and Joint Surgery. American volume.
2006;88:121–9.
18- Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip
displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskeletal Disorders. 2007;8:101
19- J. López Pisón, L. Monge Galindo. Evaluación y manejo del niño con retraso
psicomotor. Trastornos generalizados del desarrollo. Rev Pediatr Aten Primaria Supl.
2011; (20):131-44.
20- Mayston MJ. The Bobath Concept today. Available:
http://www.bobath.org.uk/BobathConceptToday.html (Consulta: Ago 2010).
21- Raine S. Defining the Bobath concept using the Delphi technique. Physiother Res
Int.2006;11:4-13.
22- Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana (GAT).
Libro blanco de la atención temprana. 3ª ed. Madrid: Artegraf; 2005.
23- Susan J. Garrison. “Manual de Medicina Física y Rehabilitación”. 2da Edición.
Editorial Ciencias Médicas Ecimed.
25
24- M. Lourdes Macías. Joaquín Fagoaga.”Fisioterapia en Pediatría” © 2002
McGrawHill/Interamericana de España, S.A.U. Madrid.
25- Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. Editorial Ciencias Médicas vol. 42
número 3 (2016). Versión impresa ISSN 0138-600Xversión On-line ISSN 1561-3062.
Artículo: Infección por virus Zika en el embarazo y microcefalia.
26- Fernández Álvarez E. Valoración del desarrollo psicomotor. [tesis doctoral]. 1ª ed.
Barcelona: Publicacions Universitat de Barcelona; 1990.
27- Beatriz Romo-Pardo, Silvia Liendo-Vallejos, Guillermo Vargas-López, Antonio
RizzoliCórdoba, Guillermo Buenrostro-Márquez. Pruebas de tamizaje de
neurodesarrollo global para niños menores de 5 años de edad validadas en Estados
Unidos y Latinoamérica: revisión sistemática y análisis comparativo. Bol Med Hosp
Infant Mex. 2012; 69(6): 450462.
28- Narbona J, Schlumberger E. Retraso psicomotor. Protocolos de Neurología de la
Asociación Española de Pediatría y Sociedad Española de Neurología. [Monografía en
Internet]. 2ª ed. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2008 [acceso 08 de abril de
2016]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/21-
retraso.pdf
29- Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. Buenos
Aires: Panamericana, 1997.
30- BOBATH B, BOBATH K. Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral.
1ª ed. Editorial médica panamericana, 2000; 26-28.
31- Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología v.36 n.2 Ciudad de la Habana abr.-
jun. 2010. versión impresa ISSN 0138-600X. Articulo: “Factores antenatales de riesgo
de parálisis cerebral”. Por: Dr. Gerardo Rogelio Robaina Castellanos ( Especialista de II
Grado en Neonatología).
32- Fejerman N, Fernández Álvarez E. Neurología Pediatríca. 2ª edición. Buenos Aires:
Panamericana, 2007. p 285-286 y 880-881.
33- Formación Continuada en Pediatría, serie monográfica, Volumen 5º
NEUROLOGÍA INFANTIL. Editorial Alcalá. Mayo 2002
26
Disponible:///D:/Downloads/2002%20-
%20LIBRO%20NEUROLOGIA%20INFANTIL.pdf
34- El Portal del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de
España. Arículo: Informe de la Epidemia por virus Zika. Enero 2018.Disponible:
http://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/DocsZika/21.
02.2018
35- Espinosa. Arroyo. Martín. Ruiz. Moreno. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil.
Editorial Panamericana 2009.
36- González Arévalo María Piedad. Fisioterapia en neurología: Estrategias de
intervención en Parálisis Cerebral. Umbral Científico 2005.
Disponible en: http://www.redalyc.org
37- Sarasola Gandariasbeitia K, Zuil Escobar JC. Control postural y manejo de
deformidades de cadera en la parálisis cerebral: revisión. Fisioterapia 2012; 34(4): 169-
175.
27
7. ANEXOS
ANEXO 1
28
ANEXO 2
Factores de riesgo asociados a la Parálisis Cerebral
1. PRENATALES
Factores maternos
Hemorragia, enfermedades autoinmunes, HTA, Infección intrauterina,
Traumatismo, sustancias tóxicas.
Alteraciones de la placenta
Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal, Cambios vasculares
crónicos, Infección.
Factores fetales
Gestación múltiple, Retraso crecimiento intrauterino, malformaciones, factor
genético.
2. PERINATALES
-Prematuridad, bajo peso.
-Fiebre materna durante el parto, Infección SNC o sistémica.
-Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia.
-Hemorragia intracraneal.
-Encefalopatía hipóxico-isquémica.
-Traumatismo, cirugía cardíaca, ECMO
3. POSTNATALES
-Infecciones (meningitis, encefalitis).
-Traumatismo craneal.
-Estatus convulsivo.
-Parada cardio-respiratoria
-Intoxicación.
-Deshidratación grave
29
ANEXO 3
FORMAS CLINICAS DE PARALISIS CEREBRAL
• Parálisis cerebral espástica
Tetraplejía (tetraparesia)
Diplejía (diparesia)
Hemiplejía (hemiparesia)
Triplejía (triparesia)
Monoparesia
• Parálisis cerebral discinética
Forma coreoatetósica
Forma distónica
Forma mixta
• Parálisis cerebral atáxica
Diplejía atáxica
Ataxia simple
Síndrome de desequilibrio
• Parálisis cerebral hipotónica
• Parálisis cerebral mixta
30
ANEXO 4
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA
(GMFCS) E & R. Extendida y Revisada.
GENERALIDADES DE CADA NIVEL
NIVEL I Camina sin restricciones
NIVEL II Camina con limitaciones
NIVEL III Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la marcha
NIVEL IV Auto-movilidad limitada, es posible que utilice movilidad motorizada
NIVEL V Transportado en sillas de ruedas
ENTRE LOS 2 Y 4 AÑOS DE EDAD
NIVEL I: el niño se mantiene sentado en el suelo y es capaz de manipular objetos con
las dos manos. No requieren asistencia de un adulto para pararse y sentarse. El niño
camina, como método preferido de movilidad sin necesidad de un dispositivo manual
auxiliar de la marcha.
NIVEL II: el niño se mantiene sentado en el suelo pero puede tener dificultad para
mantener el equilibrio si utiliza las dos manos para manipular objetos, no requiere la
asistencia de un adulto para sentarse y levantarse. Se empuja con las manos para
colocarse de pie sobre una superficie estable. El niño gatea con movimiento recíproco
de sus manos y rodillas, camina sujetándose de los muebles o con un dispositivo manual
auxiliar de la marcha como método preferido de movilidad.
NIVEL III: el niño se mantiene sentado frecuentemente en posición de “W” (flexión y
rotación interna de caderas y rodillas), y puede que requiera de la asistencia de un adulto
para sentarse. Se arrastra sobre su estómago o gatea sobre sus manos y rodillas (a
menudo sin movimiento recíproco de las piernas como método primario de auto-
movilidad). El niño empuja sobre una superficie estable para colocarse de pie, puede
caminar distancias cortas con un dispositivo manual auxiliar de la marcha en espacios
interiores, requieren asistencia de un adulto para cambiar de dirección y girar.
NIVEL IV: al niño se le tiene que sentar, es incapaz de mantener la alineación y el
equilibrio sin utilizar las manos para apoyarse. Frecuentemente requiere equipo para
31
adaptar y mantener la posición de sentado y de bipedestación. La auto-movilidad en
distancias cortas (en el interior de una habitación) lo realiza rodando, arrastrándose
sobre el estómago o gateando sobre sus manos y rodillas sin movimiento recíproco de
las piernas.
NIVEL V: existe una limitación severa del movimiento voluntario y el niño es incapaz
de sostener la cabeza y el tronco en posiciones anti-gravitatorias, toda función motora es
limitada. Las limitaciones para sentarse y ponerse de pie no son compensadas con el uso
de dispositivos tecnológicos y el niño no tiene una forma de movimiento independiente
y tiene que ser transportado. Algunos niños pueden utilizar una silla de ruedas eléctrica
con grandes adaptaciones.
32
ANEXO 5 Escala modificada de Ashworth
Esta prueba mide la resistencia de los músculos mientras que el examinador los
mueve.
Marca Descripción
0 No incrementación en el tono muscular.
1 Pequeña incrementación en el tono muscular con un pequeño
enganchamiento y relajamiento del músculo o resistencia mínima al
final del estiramiento.
1+ Pequeña incrementación en el tono muscular con resistencia mínima
después de un enganchamiento del músculo que dura a través del rango
de movimiento.
2 Incrementación moderada en el tono muscular pero el músculo afectado
todavía se mueve fácilmente.
3 Incrementación considerable en el tono muscular que muestra dificultad
en el rango de movimiento pasivo.
4 Músculo afectado está rígido cuando se flexiona o se encuentra
extendido.
33
ANEXO 6
