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FACULTAD DE MEDICINA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
Manejo de la hiperglicemia en pacientes con soporte nutricional en el Hospital
Clínico de la Pontificia Universidad Católica.
Tesis presentada para optar al grado de Magister en Nutrición, otorgado por la Facultad de
Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Por:
Bárbara Descalzi Meléndez
Director de Tesis:
Dr. Alberto Maiz
Diciembre 2019
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Título: Manejo de la hiperglicemia en pacientes con soporte nutricional en el Hospital
Clínico de la Pontificia Universidad Católica.
Resumen
Introducción: En un estudio realizado en el Hospital Clínico de la Universidad Católica
(2014), se encontró que el 67% de los pacientes presentaron hiperglicemia durante su
hospitalización. De estos, el 29% eran diabéticos previamente diagnosticados y el 38%
tenían una hiperglicemia consecuencia del estrés. El manejo intrahospitalario de la
hiperglicemia se basa en un esquema protocolizado, aplicable en la mayoría de los casos.
El cumplimiento de éste, se traduce en una significativa mejora del control glicémico.
Objetivo principal: Evaluar el control de la hiperglicemia en los pacientes adultos en el
Hospital Clínico Universidad Católica que estén con soporte nutricional enteral o
parental.
Metodología: Se llevó a cabo un estudio no experimental, prospectivo durante 6 meses,
de las glicemias de los pacientes con soporte nutricional (parenteral o enteral exclusivo)
en el Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. La información se obtuvo de la
ficha de los pacientes hospitalizados en cualquier unidad médica del Hospital. Los datos
registrados fueron: diagnóstico de ingreso, edad, lugar de hospitalización, antecedentes
mórbidos, tipo de alimentación (vía enteral o parenteral), composición de la alimentación
(carbohidratos, proteínas y lípidos), glicemia capilar cada 6 o 12 horas, administración de
insulina (cantidad, tipos y vía). No se utilizará nombre, Rut o cualquier otro tipo de
identificación del paciente. Se incluyen las glicemias capilares de los pacientes adultos
con soporte nutricional indicado por médicos y residentes del Depto. de Nutrición. Se
excluyen aquellas glicemias capilares de los pacientes en soporte nutricional enteral o
parenteral que además reciban alimentación por vía oral.
Resultados: Del total de muestra de glicemias que requirieron aplicación del protocolo el
98% de éstas glicemias en las que se aplica el protocolo de insulinoterapia, se logró llegar
a rangos entre 140 – 180 mg/dL (p < 0,05); sólo un 2% no logró cumplir metas de
glicemias al aplicar el protocolo.
Conclusión: El control glicémico de los pacientes hospitalizados en las diferentes
unidades clínicas del Hospital Clínico de la Universidad Católica es óptimo. La aplicación
correcta del protocolo de insulina cristalina para el manejo de la hiperglicemia utilizado
en los pacientes con HGT >180 permite lograr metas dentro del rango adecuado (140-180
mg/dL) en un 98%.
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Índice
- Introducción …………………………………………………. Pág. 4
- Hipótesis …………………………………………………. …… Pág. 6
- Objetivo General ……………………………………………… Pág. 6
- Objetivo Especifico …………………………………………. Pág. 6
- Materiales y Método …………………………………………. Pág. 6
- Tamaño muestral ……………………………………………… Pág. 7
- Análisis estadístico ……………………………………………… Pág. 7
- Responsabilidad ética …………………………………………. Pág. 7
- Resultados ……………………………………………………. Pág. 8
- Discusión ……………………………………………………… Pág. 13
- Conclusión ………………………………………………. ……... Pág. 15
- Agradecimientos ……………………………………………… … Pág. 16
- Bibliografía ……………………………………………… …… Pág. 17
- Anexos ……………………………………………… ………… Pág. 18-19
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Introducción
El estado de hiperglicemia es frecuente en los pacientes hospitalizados. De acuerdo con
un estudio realizado en el Hospital Clínico de la U. Católica (2014), se encontró que el
67% de los pacientes presentaron hiperglicemia durante su hospitalización. De estos, el
29% eran diabéticos previamente diagnosticados y el 38% tenían una hiperglicemia
consecuencia del estrés (1). El estado hiperglicemico, tanto en diabéticos como en no
diabéticos, genera resultados adversos en el paciente. Diferentes estudios observacionales
sugieren que niveles elevados de glicemia estarían asociados a mayor mortalidad y una
menor recuperación funcional posterior a un evento vascular cerebral (2). De igual forma,
en pacientes que sufren un síndrome coronario agudo, la hiperglicemia se ha relacionado
con una mayor morbimortalidad (3). En los pacientes con patología quirúrgica, la tasa de
infección se incrementó 2,7 veces en aquellos que alcanzaron glicemias > 200 mg/dL al
primer día del postoperatorio (4).
La hiperglicemia puede ser la manifestación de una enfermedad crítica, resultado de un
cambio metabólico y hormonal agudo asociado con una respuesta a la lesión y al estrés.
La liberación de hormonas contra-reguladoras (catecolaminas, cortisol, hormona de
crecimiento y glucagón) altera el metabolismo de los carbohidratos, aumentando la
resistencia a la insulina y la producción hepática de glucosa, deterioran la utilización
periférica de glucosa e induce la transcripción de factores pro-inflamatorios. El
incremento de los factores de transcripción está asociado al aumento de la expresión de
genes que codifican diversas proteínas mediadoras de inflamación, agregación
plaquetaria, apoptosis y disfunción endotelial. La hiperglicemia, también está asociada
con un incremento en la generación de especies reactivas de oxígeno, lo que se asocia con
daño a los lípidos, proteínas y ADN. La producción de superóxido y su reacción con el
óxido nítrico, resulta en la producción de peróxidos, nitración de proteínas y activación
de NFκB si la euglicemia no se establece (5).
Finalmente, desde el punto de vista nutricional, la hiperglicemia misma condiciona una
glucosuria osmótica, con la consecuente pérdida de glucosa y electrolitos por vía urinaria
(K, Mg, P), con balances calóricos y nitrogenados negativos, y dificultad en la
recuperación de peso. La resistencia insulínica inducida por las hormonas del estrés y la
lipotoxicidad, afectará la acción anabólica de la insulina disminuyendo la recuperación
de masa muscular (5).
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Considerando todos los efectos deletéreos de la hiperglicemia, se ha llegado a consenso
que los pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Críticos tienen como meta de
control de glicemias, mantenerlas entre 140 y 180 mg/dL. En el caso de pacientes
hospitalizados no críticos, la meta de glicemia preprandial debe ser <140 y en ningún caso
superar los 180 mg/dL.
Para manejar la hiperglicemia existen diferentes esquemas de insulinoterapia de los
cuales dos son los más utilizados en el Hospital Clínico Universidad Católica: un esquema
con insulina cristalina subcutánea cada 6 horas, haciendo ajustes de acuerdo con la
glicemia capilar y una escala dinámica (7) (Anexo 1) y el otro esquema es el de insulina
basal–bolo con insulina NPH o análogo lento y cristalina o análogo ultrarrápido con las
comidas.
Los pacientes con diabetes o hiperglicemia que están con soporte nutricional requieren
consideración especial. La incidencia de hiperglicemia en pacientes con nutrición
parenteral total oscila entre el 28-44% cuando el límite es de 200 mg/dL y hasta un 51%
cuando el límite es 140 mg/dL. En el caso de los pacientes hospitalizados con nutrición
enteral la incidencia de hiperglicemia varía entre un 34 – 50% (6).
El objetivo de este estudio consistió en evaluar el control de la hiperglicemia en los
pacientes adultos hospitalizados en las diferentes unidades del Hospital Clínico de la
Pontificia Universidad Católica que estén con soporte nutricional enteral o parenteral
exclusivo.
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Hipótesis
El cumplimiento del protocolo de manejo de la glicemia en pacientes en soporte
nutricional, logra un mejor control de la glicemia.
Objetivo General
Evaluar el control de las glicemias en pacientes en soporte nutricional.
Objetivos Específicos
1) Determinar el promedio de las glicemias registradas en pacientes con soporte
nutricional parenteral y/o enteral.
2) Describir la distribución de las glicemias en los sujetos en soporte nutricional con
cifras de hipoglicemia, glicemias con buen control e hiperglicemia y relacionarla
con el cumplimiento de los protocolos de manejo con insulina cristalina.
3) Describir la distribución de las glicemias en los sujetos en soporte nutricional con
cifras de hipoglicemia, glicemias con buen control e hiperglicemia y relacionarla
con el cumplimiento de los protocolos de manejo con insulina cristalina, en las
diferentes unidades de hospitalización: cirugía, intermedio, UTIMN, medicina,
UPC.
Materiales Y Método
Estudio observacional prospectivo que evaluó las glicemias de pacientes en soporte
nutricional enteral o parenteral en el Hospital Clínico de la P. Universidad Católica de
Chile. El estudio duró 6 meses de observación, obteniendo la información diaria de las
fichas clínicas.
La investigadora principal hizo el registro de los datos siguientes (Anexo 2):
- Glicemias capilares, valor y número de muestras diarios
- Dosis y tipo de insulina indicada
- Aporte nutricional (CHO, proteínas y lípidos)
- Edad y lugar de hospitalización
- Diagnóstico de ingreso.
- Comorbilidades
No se consignó en el registro: nombre, RUT u otro medio de identificación del paciente.
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Criterios de Inclusión: Las glicemias capilares de los pacientes adultos con soporte
nutricional indicado por médicos y residentes del Depto. de Nutrición.
Criterios de Exclusión: Las glicemias capilares de los pacientes en soporte nutricional
enteral o parenteral que además reciban alimentación por vía oral.
Tamaño muestral
El cálculo del tamaño muestral se basó en la comparación de dos grupos observacionales:
un grupo de glicemias manejadas de acuerdo protocolo insulínico para hiperglicemias y
el otro grupo sin protocolo de manejo de glicemias. De acuerdo con la literatura, se realizó
una estimación en que el 40% de las glicemias manejadas sin cumplir el protocolo logran
metas glicémicas (HGT 140-180 mg/dL) versus un 60% de las glicemias que son
manejados de acuerdo con el protocolo.
Se calculó, mediante el uso de calculadora estadística online en el siguiente link:
https://select-statistics.co.uk/calculators/sample-size-calculator-two-proportions/ que se
requerían un mínimo de 95 mediciones de glicemia capilar en cada grupo, con un alfa
(0.05 para test de 2 colas) y el poder 0.8. Por lo tanto, para que la muestra fuera
representativa estadísticamente, se requería como mínimo 95 mediciones de glicemias en
cada grupo (hiperglicemia manejada y no manejada de acuerdo con protocolo de insulina
cristalina).
Análisis estadístico
El análisis estadístico de las muestras se realizó mediante la comparación de las
características clínicas entre la aplicación del protocolo y el logro de metas de glicemia
se utiliza la prueba de chi cuadrado con p < 0,05, usando SSPS. Las variables cualitativas
se presentaron con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se
resumieron en su media y desviación estándar respectiva.
Responsabilidad Ética
Durante la recolección de datos, no se realizó ningún tipo de registro en la ficha clínica
ni tampoco se intervino en el manejo del paciente. El manejo del paciente fue de absoluta
responsabilidad del equipo tratante.
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Resultados
Datos demográficos
La muestra incluye 105 pacientes, 54 género masculino y 51 género femenino, con una
media de edad de 58,8 18,6 años. Los pacientes se distribuyeron entre los 5 servicios
de hospitalización: Cirugía (20), Intermedio (29), UTIMN (13), Medicina (7), UPC (36).
Los diagnósticos de ingreso de estos pacientes que recibieron soporte nutricional son
presentados en la Tabla nº1. Destacan las causas infecciosas: síndrome febril en estudio,
sepsis de foco urinario, sepsis de foco abdominal y sepsis cutánea. En las quirúrgicas:
colangitis, colostomía, pancreatitis necro hemorrágica, peritonitis, fistula intestinal e
isquemia mesentérica. Dentro de las respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva
crónica descompensada, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía adquirida en la
comunidad y tromboembolismo pulmonar. Dentro de las cardiológicas, la mayor
prevalencia fue: infarto agudo al miocardio y pericarditis. De las causas digestivas: Colitis
ulcerosa, insuficiencia hepática aguda, daño hepático crónico descompensado,
obstrucción intestinal no quirúrgica, pancreatitis aguda y dolor abdominal en estudio.
Asociadas al sistema neurológico: accidente cerebrovascular, compromiso de conciencia,
encefalopatía hepática y traumatismo encéfalo craneano.
Durante los seis meses de observación, se registraron 3180 glicemias capilares. De éstas,
1974 glicemias fueron de pacientes en nutrición parenteral y 1206 de pacientes en
nutrición enteral. La media de los días de observación de cada paciente hospitalizado fue
de 21 9 días. El promedio del número de glicemias por paciente por día de observación
fue de 2,5.
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La tabla 1 muestra las características demográficas de los pacientes de donde se
obtuvieron las muestras de glicemia.
Distribución de las glicemias según el tipo de soporte nutricional.
El total de glicemias de la muestra es de 3180. Las glicemias de pacientes con soporte
nutricional parenteral son de 1974 (62%). De éstas, 243 (12.3%%) son > 180 y sólo 12
70 mg/dL. La media de las glicemias es de 139 ± 39,2 mg/dL (67-317 mg/dL). En
pacientes con soporte nutricional enteral el total de glicemias fue 1206 (38%), con 199
muestras (16,5%) >180 y solo 6 70 mg/dL; con una media de 138 ± 38,2 mg/dL (53-
294 mg/dL) (Tabla 2).
Tabla 1: resumen de las características demográficas de la muestra del estudio. Valores expresados en n y porcentajes
del total, y media ± desviación estándar cuando corresponde
Tabla 1: Características demográficas de la muestra en estudio
Caracteristica Valor
N total de pacientes 105Dias de observacion 21 ± 9 días
nº de glicemias/dia/paciente (media) 2.5
Edad 58 ± 18 años
Género Femenino 51 (49%)
Masculino 54 (52%)
Servicio Hospitalización
Cirugía 20
Intermedio 29
UTIMN 13
Medicina 7
UPC 36
Diagnosticos de ingreso
Infeccioso 17 (16%)
Quirurgico 14 (13%)
Respiratorio 15 (14%)
Coronario 13 (12%)
Digestivo 14 (14%)
Neurológico 24 (23%)
Otros 8 (9%)
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La tabla 2 muestra la distribución de las glicemias según el tipo de soporte nutricional
glicemia.
En la figura 1, se puede observar la distribución por rango de glicémico y el tipo de
soporte nutricional.
Hay que destacar que el 83% de las glicemias en pacientes con NE y el 87% en los con
NP estaban entre 70 – 180 mg/dL. Hay un número reducido de hiperglicemia (HGT >180)
y muy pocas hipoglicemias (HGT < 70), de las cuales sólo en un caso (HGT=53 mg/dL)
se registró en la ficha clínica la necesidad de manejo con glucosa 5% (2 ampollas) con
HGT control posterior en 110 mg/dL.
Figura 1: cantidad de glicemias por rango glicémico y tipo soporte nutricional
6
733
268
159
4012
559
174
69
0
50100
150200250
300350
400450
500550
600650
700750800
850900
9501000
≤70 71-140 141-180 181-240 ≥ 241
Nú
me
ro d
e gl
ice
mia
s
Rango glicemico (mg/dL)
Cantidad de glicemias por rango glicemico y tipo de soporte nutricional
NE NPT
Tabla 2: El total de glicemias es de 3180. Las glicemias de pacientes con soporte nutricional parenteral son un 62%. De éstas, el 12.3% son > 180 y sólo 12 £ 70 mg/dL. En pacientes con soporte nutricional enteral el total de equivalen
al 38%, con un 16,5% >180 y solo 6 £ 70 mg/dL
Tabla 2: Distribución de las glicemias según el tipo de soporte nutricional
NE NPTC
Número de la muestra 1206 1974
Días de observación 21 ± 9 días
nº de glicemias/dia/paciente (media) 2,5
Valor de glicemias (mg/dL) 138 ± 38,2 139 ± 39,2
Frecuencia Hipoglicemia (HGT ≤70) (mg/dL) 6 12
Frecuencia Hiperglicemia (HGT > 180) (mg/dL) 199 243
Distribucion de las Glicemias
≤70 mg/dL 6 12
71-140 mg/dL 733 1160
141-180 mg/dL 268 559
181-240 mg/dL 159 174
≥ 241 mg/dL 40 69
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Uso de insulina
En los pacientes en NE en los que se utilizó insulina cristalina, se obtuvo una media de
24 8 U/d. Considerando contenido de carbohidratos de las diferentes fórmulas enterales
utilizadas, se obtiene una media de 169 56,6 g/día de carbohidratos. Las unidades de IC
utilizadas por gramo de CHO son de 0,02 U/gr.
En el caso de los pacientes en NPTC se usó insulina cristalina con una media de 27 14
unidades. La media de CHO (g) en nutrición parenteral fue de 207 63 g/día, con un
promedio de 0,04 U de insulina/gr de CHO.
Cumplimiento del protocolo
En las glicemias de pacientes con NPTC, la aplicación estricta del protocolo para el
manejo de hiperglicemia se cumplió en 107 glicemias. En el resto de los casos en que no
se aplicó el protocolo (136), 41 de los casos no se hizo ningún manejo y en 95 se aplicó
mal.
En las glicemias de pacientes con NE, la aplicación de protocolo para el manejo de
hiperglicemia se cumplió en 82 glicemias. En el resto de los casos en que no se aplicó
protocolo (117), en 30 de ellos no se hizo ningún manejo y en 87 se aplicó mal.
Tabla 3: Insulinoterapia según el tipo de soporte nutricional
Tabla 3 Valores expresados en n y porcentajes del total, y mediana ± desviación estándar cuando corresponde.
Caracteristica NPTC NE
Muestras en que se usa IC 200 169
Media de insulina usada al día (U/d) 27 ± 14 24 ± 8
Unidades de insulina por CHO (U/gr) 0,04 0,02
Media de CHO al día (g/d) 207 ± 63 169 ± 56,6
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La tabla nº 4, muestra el resumen de las glicemias que requerían aplicación de protocolo
tanto en NE como NPTC y cuál fue la conducta realizada.
Del total de muestra de glicemias que requirieron aplicación del protocolo (442), se aplicó
el protocolo en 189 muestras (43%). De éstas, el 97% (184) de las glicemias logró llegar
a rangos entre 140 – 180 mg/dL y sólo un 3% (5) no logró cumplir metas de glicemias al
aplicar el protocolo. En las 253 glicemias en las que no se aplicó protocolo establecido,
en 70 muestras glicemias no se realizó nada y dos de ellas logran rangos entre 140 – 180
mg/dL. De las 182 muestras glicemias restantes, se aplicaron diferentes esquemas de
corrección con insulina cristalina: 35 muestras logran meta 140 – 180 mg/dL; 3 muestras
presentan hipoglicemia (HGT <70) no sintomática y el resto (144) se mantienen
hiperglicémicos.
Tabla 3: Aplicación del protocolo IC según el tipo de soporte nutricional
Tabla 3 muestra el numero de muestras con glicemia > 180 mg/dL, rangos de glicemia y veces en que se aplico o no el protocolo
de IC según el tipo de soporte nutricional.
NE NPTC
Muestras de glicemia >180 mg/dL 199 243
Rangos de hiperglicemia (mg/dL) 181- 294 181- 317
Aplicación del protocolo 82 107
Sin aplicación de protocolo 117 136
Tabla 4: Aplicación del protocolo IC según el tipo de soporte nutricional
Tabla 4: número de glicemias > 180 mg/dL rangos de glicemia y veces en que se aplicó o no protocolo de IC según soporte nutricional.
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Discusión
Sabemos que tanto la hipo como la hiperglicemia deterioran la evolución y pronóstico de
los pacientes diabéticos y en aquellos individuos con hiperglicemia por estrés. Es por esto
que la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N) a través de sus
guías clínicas, ha establecido que para pacientes con soporte nutricional se recomiendan
metas de glicemias entre 140-180 mg/dL (8). El estudio NICE-SUGAR, 2009 mostró una
menor mortalidad en quienes mantuvieron glicemias entre 144 y 180 mg/dL, en
comparación con un grupo de control glicémico más intensivo con meta de 81 a 108
mg/dL. El presente este estudio evalúa el control de las glicemias en pacientes en soporte
nutricional hospitalizados en las diferentes unidades del Hospital Clínico de la
Universidad Católica. Del total de 105 pacientes con 3180 glicemias, registradas durante
los 6 meses de observación, se detectaron solo 18 episodios de hipoglicemia con
glicemias <70 (0,6% del total), uno de ellos sintomático y con necesidad de usar glucosa
endovenosa. El 59,8% estaba entre 71-140 mg/dL y un 25,9% entre 141 -180 mg/dL. Sólo
un 13,7% de las glicemias fueron > 180 mg/dL. Esto nos permite inferir que la gran
mayoría de los pacientes tuvieron un muy buen control glicémico.
A pesar de que la gran mayoría de los pacientes tenían un buen control metabólico, el
principal problema detectado es en aquellos HGT >180 (442 glicemias), en donde se
aplicó el protocolo en 189 muestras. El uso del protocolo en estas muestras permite que
el 98% de ellas logren el rango objetivo de 140 – 180 mg/dL, permitiendo establecer la
relación que el uso del protocolo de insulina cristalina utilizado para el manejo de las
hiperglicemias logra las metas de glicemia establecida (p<0.05). En las 253 glicemias en
las que no se aplicó protocolo establecido, en 70 muestras glicemias no se realizó nada y
dos de ellas logran rangos entre 140 – 180 mg/dL. En el resto de las glicemias, se
aplicaron diferentes esquemas de corrección con insulina cristalina: 2 muestras logran
meta 140 – 180 mg/dL (1,9%); 13 muestras presentan hipoglicemia (HGT <70) no
sintomática (12.3%) y el resto (91) se mantiene hiperglicémicos (85,8%). Frentes a esto,
una de las principales limitaciones del estudio es que no es posible determinar la razón
por la que un porcentaje de pacientes no está siendo manejado de acuerdo con el
protocolo. Una de las razones que se pudo observar, es que muchas veces no está el
protocolo adjuntado en la ficha del paciente o escrito en la hoja de la NPTC. Además, es
que la escala de rangos y la cantidad de IC que se debe aplicar al paciente es muy relativa
de acuerdo con el tratante que la escriba, por lo tanto, no se está usando la misma escala
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en todas las unidades. Finalmente, puede ser que no todo el personal clínico tenga
conocimiento del protocolo de manejo con IC.
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Conclusión
El control glicémico de los pacientes hospitalizados en la aplicación correcta del
protocolo de insulina cristalina para el manejo de la hiperglicemia utilizado en los
pacientes con HGT >180 permite lograr metas dentro del rango adecuado (140-180
mg/dL) en un 98%. Queda pendiente lograr aumentar la adherencia a este protocolo para
así poder mejorar aún más el control glicémico de cada uno de los pacientes.
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Agradecimientos
Al Dr. Alberto Maiz por la paciencia, dedicación y oportunidad brindada a lo largo
de todo el proceso de desarrollo de mi tesis.
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Bibliografía
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Anexo 1: Esquema de insulina cristalina SC cada 6 horas con escala dinámica (Hospital
Clínico UC)
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Anexo 2: Tabla de registro de datos
FechaVia Nutricion
(Enteral- Parenteral)Carbohidratos Aminoacidos Lipidos Otros aportes HGT am HGT pm Insulina
Cumple
Protocolo
Valoracion Diaria
Fecha
Ingreso
Diagnostico
Ingreso
Unidad de
HospitalizacionDiabetico Ant Morbidos