Falla renal uci lobitoferoz13

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Conferencia de Consenso Internacional de Cuidados Intensivos médicos. Montreal – Canadá – 2007 VALENCIA LEIVA GABINA Residente de medicina de emergencias y desastres PREVENCIÓN Y CONTROL DE FALLA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE EN LA UCI

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Conferencia de Consenso Internacional de Cuidados Intensivos médicos.

Montreal – Canadá – 2007

VALENCIA LEIVA GABINA

Residente de medicina de emergencias y desastres

PREVENCIÓN Y CONTROL DE FALLA RENAL AGUDA

EN EL PACIENTE EN LA UCI

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CONTENIDO

I. ¿Cómo podemos identificar la insuficiencia renal aguda?

I.1. Definición I.2. ¿Cuál es la incidencia y el resultado de la insuficiencia renal en los pacientes en la UCI? I.3. La depuración de creatinina y otros biomarcadores ayudan a identificar precozmente la falla renal aguda? I.4. ¿Cómo debemos evaluar la perfusión renal en el paciente en la una unidad de cuidados intensivos? I.5. ¿Podemos predecir si en los pacientes de la UCI se desarrollara la insuficiencia renal aguda?

II. ¿Qué podemos hacer para proteger contra el desarrollo de aguda insuficiencia renal durante la rutina de cuidado en la UCI?

II.1. ¿Es útil la reanimación con líquidos en la prevención de Insuficiencia renal aguda? II.2. ¿Debemos utilizar cristaloides o coloides como fluidos para Reanimación? II.3. ¿Cuál es la función de los vasopresores para proteger contra el desarrollo de la insuficiencia renal aguda? II.4. ¿Cómo podemos prevenir la nefropatía inducida por contraste? II.5. ¿Qué podemos hacer para proteger contra la insuficiencia renal en la presencia de agentes antibacterianos, antifúngicos y antivirales?

III. ¿Podemos prevenir la insuficiencia renal aguda en el desarrollo de Enfermedades especificas en Estados Unidos?

III.1. Insuficiencia Hepática III.2. Injuria pulmonar III.3. Cirugía Cardiaca III.4. Síndrome de lisis tumoral III.5. La rabdomiólisis III.6. La presión intraabdominal

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I.1 DEFINICION:

El uso de la frase ''lnjuria renal aguda'' (AKI), es preferible a la ''insuficiencia renal agua''.

Las definiciones AKI se basan en los criterios de Akin o RIFLE. La definición anterior permite a AKIN el reconocimiento de AKI en lugar de RIFLE por lo que podrían constituir los criterios de preferencia en la UCI, pero hay que una mayor validación en el ámbito clínico. El score SOFA renal puede ser útil para evaluar AKI en el curso del tiempo

• ¿CÓMO PODEMOS IDENTIFICAR INSUFICIENCIA RENAL AGUDA?

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I.2 ¿Cuál es la incidencia y evolución de la Insuficiencia Renal en pacientes de la UCI?

• Se concluye que la atención debe prestarse a estudiar características de la población al evaluar la incidencia de AKI en futuros estudios. Además, el tiempo'',''componente tiene que ser mejor caracterizada en criterios de Aki y las causas específicas de mortalidad en pacientes con necesidad de AKI para seguir investigando.

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I.3 Depuración de creatinina y otros biomarcadores Ayudan en la identificación temprana de injuria renal aguda?

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CONCLUSIONES DEL PANEL

• Para evaluar la tasa de filtración glomerular, el aclaramiento de creatinina se puede medir de forma fiable en 6 horas.

• Técnicas para períodos más cortos de tiempo, sería muy deseable, pero actualmente no está disponible.

• Cistatina-C es un marcador prometedor en situaciones donde los cambios en la secreción de creatinina son un problema y donde la detección rápida de cambios en la tasa de filtración glomerular es importante, pero además se necesita la evaluación clínica.

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I.4 ¿Cómo debemos evaluar la perfusión renal en un paciente en la UCI?

Observaciones: Las medidas cuantitativas de la corriente están reservadas para fines de investigación en este momento y, de manera óptima, debe combinarse con medidas de la función renal y el consumo de oxígeno.

Usar mediciones Doppler para evaluar flujo renal, determinando si hay flujo, en pacientes con trasplante renal o anuria, que posiblemente tienen necrosis cortical.

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I.5 ¿Podemos predecir qué pacientes en la UCI Desarrollaran Insuficiencia renal aguda?

Establecer programas específicos de prevención para pacientes con riesgos preestablecidos para AKI.

En aquellos con alto riesgo para AKI se recomienda un manejo meticuloso para prevención de AKI.

FACTORES DE RIESGO :

Edad avanzadaSepsis Cirugía cardíaca lnfusión de contraste DiabetesRabdomiolisisEnfermedad renal preexistenteHipovolemia y shock.

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II. ¿QUÉ PODEMOS HACER PARA EVITAR EL DESARROLLO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DURANTE CUIDADO RUTINARIO UCI?

II.1. ¿Es útil la reanimación con líquidos en la prevención de Insuficiencia renal aguda?

• Optimización hemodinámica para reducir el desarrollo (y progresión) de AKI de cualquier causa.

Administración de volumen adecuado y uso de vasopresores para llegar a una suficiente PAM.

• Observación: La reanimación óptima con fluidos para evitar AKI es desconocida. Lograr PAM 65 mm Hg es adecuado para la mayoría de los pacientes excepto de aquellos con antecedentes de HTA de larga evolución o de las personas mayores en las que la autorregulación del flujo sanguíneo renal puede haber perdido su valor, y por lo tanto puede ser necesario PAM por encima de 65 mm Hg.

• En otros riesgos de hipoperfusión renal , y lesión renal ,mioglobinuria, lisis tumoral , o tras la administración de medicamentos nefrotoxicos y medios de contraste, sugieren volumen de carga para establecer aumento del flujo urinario.

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II.2 ¿Debemos utilizar cristaloides o coloides para reanimación con fluidos?

• La reanimación con cristaloides es tan eficaz y segura como la reposición de líquidos con coloides (gelatinas y albúmina al 4%).

• Soluciones hiperosmoticas (dextranos, hydroxyethylstarches, o albúmina al 20-25%) no debe utilizarse para la reanimación de rutina porque conllevan un riesgo para la disfunción renal.

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II.3 ¿Cuál es el papel de los fármacos vasoactivos para la Protección contra el desarrollo de insuficiencia renal aguda?

• En pacientes con nosignos de hipoperfusión como oliguria y la persistente hipotensión (PAM, 65 mm Hg) a pesar de la reanimación adecuada con fluidos, se recomienda el uso de vasopresores.

Observación: No hay datos que apoyen el uso de un agente vasoactivo sobre otro para proteger los riñones de AKI.

• Por lo tanto, la elección del agente vasoactivos para optimizar la PAM debe ser impulsada por las características hemodinamicas específicas de cada paciente.

• En los pacientes que no son sometidos a cirugía, no se recomienda el uso de fármacos vasoactivos para aumentar el gasto cardíaco a niveles suprafisiológicos para mejorar la función renal.

• No recomiendan el uso de dopamina a dosis bajas para mejorar la función renal.

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II.4 ¿Cómo podemos prevenir la nefropatía inducida por contraste?

• Evaluar el riesgo de AKI en todos los pacientes antes de la administración del medio de contraste.

• En pacientes con riesgo de AKI para quienes superan los riesgos beneficios potenciales, no es recomendable el uso de medio de contraste.

• Usar medio de contraste de baja osmolaridad ,iso, o osmolaridad media y que el volumen del medio de contraste sea lo más bajo posible.

• Los médicos determinaran si los fármacos nefrotóxicos puede suspenderse o ser sustituidos por drogas de menor nefrotoxicidad antes e inmediatamente después de la administración de contraste.

• El volumen del medio de contraste debe ser optimizado antes de su administración.

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• En los pacientes con riesgo para la nefropatia inducida por contraste( CIN) , puede usarse infusiones de bicarbonato de sodio isotónico (154mEq / L pero la evidencia no es suficiente para hacer una recomendación firme.

• En los pacientes que son de alto riesgo, la prevención farmacológica con N -Acetilcisteina intravenosa en combinación con líquidos (cloruro de sodio o, preferentemente, bicarbonato de sodio) puede ser considerado, pero la seguridad y la eficacia no ha sido establecida. El panel consideró que las pruebas no fueron suficientes para recomendar su uso.

• El panel no hizo recomendaciones específicas sobre cómo ajustar los protocolos de cloruro de sodio o el bicarbonato de sodio (6) la administración se hará en relación al estado ácido-base y las condiciones hemodinámicas de los pacientes en la UCI.

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II.5. ¿Qué podemos hacer para evitar la insuficiencia renal en la presencia de agentes antibacterianos, antifúngicos y antivirales?

• Evitar medicamentos anti infecciosos nefrotóxicos siempre que sea posible.

• Al utilizarlos, se recomienda vigilar los efectos, utilizar dosis adecuadas, intervalo de la dosis y duración del tratamiento.

• Implementar programas de vigilancia de los medicamentos a fin de garantizar la calidad terapéutica.

• Sugerimos identificar los factores de riesgo relacionados con las drogas y, cuando es posible, el tratamiento especifico de factores de riesgo relacionadas con el paciente (por ejemplo, depleción de volumen, insuficiencia renal preexistente).

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III: PODEMOS PREVENIR LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN ENFERMEDADES ESPECÍFICAS?

III.1 INJURIA HEPATICA

• En los pacientes con enfermedad hepática hacer prevención agresiva del desarrollo AKI y tratar agresivamente cuando se produzca.

Nota: El reconocimiento y tratamiento precoz de la sepsis, hipotensión, sangrado, aumento de presion intraabdominal, el evitar uso de nefrotoxicos como los aminoglucósidos, cuando sea posible, son de primordial importancia.

La albúmina para expansión de volumen reduce el riesgo renal en pacientes con peritonitis y durante la paracentesis terapéutica para ascitis a tensión.

• Determinar causas de AKI para enfoque de manejo . Intervención inmediata para síndrome hepatorenal . Vasopresores y albúmina.

• En los pacientes con insuficiencia hepática y AKI que no son candidatos a trasplante hepático, se recomienda que TSR no se use .

Observaciones: El trasplante hepático es el tratamiento óptimo para los pacientes con SHR, aunque la supervivencia es mayor en pacientes con niveles de creatinina inferior a 2,0 mg / dl. TSR es potencialmente un puente útil para el trasplante pero no parece alterar los resultados en pacientes con insuficiencia hepática y AKI que no son candidatos para el trasplante de hígado.

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III.2. Injuria pulmonar

• En los pacientes con Injuria pulmonar aguda / SDRA se recomienda la ventilación utilizando estrategias ventilatorias protectoras del pulmón evitando VT y la presión a las vías respiratorias superiores a 30 cm H2O.

• Nota: Esto puede ayudar a evitar AKI y / o promover recuperación renal en pacientes con SDRA que desarrollan AKI.

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III.3. Cirugía Cardiaca

Los siguientes factores se han asociado con una

menor incidencia de AKI en pacientes de cirugía

post-cardiaca:

• El uso de la bomba de derivación coronaria con injerto

en lugar de circulación extracorpórea en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menos complejos. El beneficio potencial en la reducción de la incidencia de AKI debe estar equilibrada con la tasas inferiores de riesgo de permeabilidad del injerto.

• La reducción de la duración del bypass cardiopulmonar en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos más complejos que requieren este

enfoque.

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III.4. Síndrome de lisis tumoral

• Hidratación intensiva para los pacientes con tumores en riesgo de desarrollar el síndrome de lisis tumoral en los días previos a la terapia con citotóxicos.

• No se recomienda la administración de bicarbonato de sodio.

• Alopurinol o rasburicasa durante el período del tto.

Nota: Aunque la experiencia es limitada, rasburicasa parece ser más eficaz que el alopurinol en reducir la incidencia de nefropatía por ácido úrico en pacientes con riesgo de síndrome de lisis tumoral.

• En los pacientes con síndrome de lisis tumoral, que sugieren TRRC más de la hemodiálisis intermitente.

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III.5. La rabdomiólisis

• La elevación inicial de los niveles séricos de creatinina (0,150 mmol / L), así como la creatinquinasa superior a 5.000 U / L, se asocia con un mayor riesgo de AKI o la necesidad de RRT.

• Hidratación intensiva con cristaloides isotónicos para reponer el volumen y mantener una adecuada producción de orina.

Observación: El requerimiento de volumen a administrar no está establecido. Mantener un pH urinario entre 6.5 y 7 es lo adecuado.

• Bicarbonato de sodio no es necesario.

• Los diuréticos deben utilizarse con precaución, evitando la hipovolemia.

Observación: El bicarbonato no ha demostrado ser superior a la solución salina en el aumento de la diuresis y pH de la orina.

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• CVVH ( hemofiltración veno-venosa constante) puede ayudar a eliminar mioglobina, pero la eficacia clínica de esta medida no ha sido establecida. Las pruebas no son suficientes para recomendar su uso.

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III.6. El aumento de la presión intra-abdominal

• En los pacientes de alto riesgo médicos y quirúrgicos, se debe hacer seguimiento IAP.

• En pacientes que cumplan criterios de ACS( Sd compartimental abdominal), se sugiere:

5. Oportuna intervención médica o quirúrgica para mejorar la compliance de la pared abdominal

6. La evacuación de contenido intraluminal, evacuación del líquido abdominal , colecciones, y la corrección de balance positivo de líquidos.

• En los pacientes que no responden a la intervención médica

o que no son candidatos para tratamiento médico, sugerir la cirugía urgente de la descompresión abdominal.

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