7/21/2019 Fallo anestésico maxilar superior

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Caso clínico: fallo anestésico

I Presentación

Paciente de 30 años y 70kg de peso que acude a la clínica por dolor en zona del trígono retromolar derecho.

 No tiene antecedentes médicos de interés ni alergias conocidas a medicamentos.

Est muy ner!ioso y ha lle!a tomando i"upro#eno $00 cada % horas desde hace &% horas.

' la e(ploraci)n se o"ser!a una zona enro*ecida e in#lamada por distal del &7.

+e realiza una ortopantomogra#ía o"*eti!ndose un &% incluido con una zona radiol,cida que rodea a la pieza y que

asciende por la rama mandi"ular hasta por encima de la espina de spi(.

II Caso

+e plantea la e(odoncia del cordal incluido y legrado del quiste. +e administran - gr de amo(icilinacla!ulnico !ía

oral como pro#ila(is anti"i)tica que se continuar posteriormente con una pauta de /gr c%h durante 7 días.

+e anestesia la zona mediante "loqueo troncular del dentario in#erior lingual y "ucal con dos carpules 13.$ ml2 de

lidocaína - con !asoconstrictor /4/00.000.

5ras esperar /0 minutos se comprue"a la anestesia de la zona re#iriendo el paciente que sigue notando las prue"as

de sensi"ilidad 1ligeros pinchazos con la sonda2 por lo que no es posi"le realizar la inter!enci)n.

6o dosis m(ima por kg de peso es de 7mgkg 1&mgkg si no lle!a !asoconstrictor2 por lo que se decide re#orzar 

la anestesia con dos carpules ms 13$ ml 7- mg2 pues la dosis m(ima admitida por el paciente es de 70 kg 87mg &90 mg de lidocaína.

5ras /0 minutos ms de tiempo de latencia la anestesia parece su#iciente por lo que se inicia la cirugía mediante

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colga*o ha"itual.

+e realiza una incisi)n desde la rama mandi"ular hasta la zona disto!esti"ular del -: molar le!antando un colga*o

mucoperi)stico para de*ar un campo operatorio su#iciente.

+e inician manio"ras de osteotomía que hay que detener porque el paciente re#iere dolor.

El paciente cada !ez est ms ner!ioso por lo que se decide monitorizar la #recuencia cardíaca y la tensi)n arterial

resultando en /-0 lpm y /$09% mm;g.

+e !uel!e a re#orzar la anestesia mediante la in#iltraci)n de - carpules ms de lidocaína con epine#rina y se esperan

/0 minutos.

'l intentar seguir con la osteotomía hay zonas que contin,an sin poder ser anestesiadas siendo la anestesia

lograda a modo de parches 1zonas anestesiadas y zonas no anestesiadas2. El paciente cada !ez est ms ner!ioso y

la #recuencia cardíaca su"e a /3< lpm y la tensi)n arterial se coloca en /70//0 mm;g por lo que no se de"e

in#iltrar ms anestésico con !asoconstrictor.+e decide usar mepi!acaína 3 e in#iltrar dos carpules 13$ ml 8 3 /0% mg2

=on estas dosis se contin,a la cirugía aunque con molestias soporta"les para el paciente.

=on#orme se !a pro#undizando en la osteotomía el dolor del paciente !a creciendo hasta no poder soportarlo ms.

6a cirugía est a medias y de*ar al paciente en ese estado puede pro!ocar dolor intenso cuando pasen los e#ectos de

la anestesia.

III Análisis

6legados a este punto ha"ría que analizar las causas por las que la anestesia no est siendo su#iciente como para

 permitir aca"ar la cirugía.

1. Causas posibles de fracaso anestésico

1.1 Fallo de la técnica

6a anestesia est parcheada es decir hay zonas con anestesia y zonas sin ella. En principio eso signi#icaría que la

anestesia ha alcanzado los ner!ios anestesiados pero no ha conseguido "loquear su#icientes #ascículos. 'dems

con el !olumen administrado 1/- cc2 es una posi"ilidad remota.

>ecapitulando el paciente lle!a in#iltrado4

6idocaína con !asoconstrictor4 $ carpules 8 /% ml /0% ml -/$ mg de

lidocaína.

?epi!acaína sin !asoconstrictor4 - carpules 8 /% 3$ ml /0% mg de

mepi!acaína.

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1.2 Alteraciones anatómicas

Podría darse el caso de un ner!io dentario in#erior "í#ido aunque en la radiogra#ía no se o"ser!a ninguna anomalía

anat)mica. 'dems el parcheado anestésico no coincide con reas delimitadas por dos terminaciones ner!iosas.

1.3 Ansiedad

6a ansiedad pro!oca un aumento de la epine#rina end)gena que puede hacer que haya una eliminaci)n ms rpida

del anestésico en la zona por aumento del #lu*o sanguíneo. +in em"argo con la cantidad de anestésico usado y el

!asoconstrictor que lle!a"a la lidocaína el e#ecto de la adrenalina end)gena de"ería ser superado por el !olumen y

concentraci)n de anestésico utilizado.

1. Absceso!inflamación.

6a zona del ner!io en la que se ha realizado la anestesia est seguramente rodeada por una in#ecci)n con la

consecuente in#lamaci)n.

6a in#lamaci)n puede di#icultar mucho la anestesia por dos moti!os principales@ por la "a*ada del P; del te*ido

circundante y por los productos in#lamatorios.

/.&./ An#luencia del P; en el e#ecto de la anestesia local

El anestésico local de"e entrar en la célula ner!iosa para "loquear los canales de NaB. 6os receptores de la

anestesia local estn en el interior del canal.

Para que el anestésico entre en la célula de"e estar en #orma no ionizada para poder atra!esar la mem"rana. Esto

depende del Pk del anestésico y de su pro(imidad al P; del medio. +i el Pk y el P; son iguales el <0 de las

moléculas del anestésico estn en #orma ionizada y el <0 no ionizada.

En un medio in#lamado el P; desciende la cantidad de molécula en estado ionizado es menor con lo que la

di#usi)n transmem"ranosa desciende "a*ando la disponi"ilidad de anestésico y su e#icacia.

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/.&.- E#ecto los meta"olitos in#lamatorios en la anestesia

En el #oco in#eccioso se produce la reacci)n in#lamatoria que est mediada por muchísimas moléculas. E(iste la

teoría de que algunas de estas moléculas compiten directamente con la anestesia.

I" #esolución

Para conseguir la anestesia correcta del campo quir,rgico hay dos opciones. Cien aumentar el P; de la zona para

que haya mayor cantidad de anestésico en #orma no ionizada "ien realizar el "loqueo en una zona ms ale*ada de la

in#lamaci)n.

Para la primera est descrito en la "i"liogra#ía el uso de "icar"onato como tamp)n en una concentraci)n /4/0. De

esta manera se consigue que haya mayor cantidad de anestésico en #orma no ionizada. De hecho si se consiguiera

un P; muy "sico el e#ecto de la anestesia sería a,n mayor tal y como se desprende de la ecuaci)n de

Henderson-Hasselbalch 

De"ido a que se est cerca de alcanzar el <0 de la dosis t)(ica de am"os anestésicos la soluci)n ideal es la de

realizar un "loqueo completo del ner!io mandi"ular cerca del agu*ero o!al 1técnica de oFGates2 para aca"ar de

anestesiar la zona y terminar la cirugía de manera adecuada.

 

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" $iscusión

6a anestesia local no siempre consigue el e#ecto "uscado. E(isten distintas causas que pueden lle!ar a un #racaso

anestésico en odontología y que si no se conocen "ien los mecanismos pueden dar lugar a pro"lemas gra!es e

incluso la muerte del paciente.

En casos como el e(puesto conocer el mecanismo de acci)n de los anestésicos locales y que estados pueden

in#luir en su acci)n sir!e para e!itar usar cantidades e(cesi!as y para realizar los procedimientos sin dolor ni

complicaciones.

5am"ién se de"e sa"er reconocer cuando una anestesia es correcta so"re todo cuando en ocasiones el paciente no

sa"e e(plicar e(actamente las sensaciones pudiendo llegar a hacer creer al odont)logo que est con#undiendo

 presi)n con dolor.

6a e!oluci)n normal del "loqueo anestésico sigue la siguiente escala4

/. Cloqueo simptico con !asodilataci)n peri#érica y aumento de la temperatura cutnea 1#i"ras C2.

-. Pérdida de la sensi"ilidad dolorosa y térmica 1#i"ras ' delta y =2

3. Pérdida de la propiocepci)n 1#i"ras ' gamma2

&. 'usencia de la sensi"ilidad al tacto y a la presi)n 1#i"ras ' "eta2 <. Parlisis motora 1#i"ras ' al#a2

+i se hu"iesen tenido en cuenta las peculiaridades del caso quiz se podría ha"er iniciado la anestesia usando un

tamp)n para disminuir el P; o ante los primeros indicios de que el anestésico esta"a colocado en el lugar 

correcto sa"er analizar que es lo que esta"a causando el #racaso y tomar las medidas correctoras adecuadas no

aumentando las dosis de manera ine#icaz.