INTRODUCCIÓN

La faringitis es un diagnóstico so-breutilizado en pediatría de Atención Pri-maria (AP), al catalogar así en muchasocasiones un resfriado común, simple-mente por la visualización de una farin-ge congestiva. Debería reservarse el tér-mino “faringitis” sensu estricto a la infec-ción primaria viral o bacteriana, circuns-

crita a la faringe, y no a la hiperemia fa-ríngea que se produce en el transcursode un cuadro catarral vírico de vías altas(rinofaringitis aguda). Es recomendableunificar la terminología y describir sim-plemente como “faringitis aguda” una pa-tología que recibe nombres distintos (amig-dalitis, faringoamigdalitis, tonsilitis, etc.) yque no es más que la misma enfermedad.Esta unificación de criterios tiene una im-portancia que trasciende de la semánticay que tiene implicaciones terapéuticas bá-sicas de cara a disminuir la indiscrimina-da utilización de antibióticos.

ETIOLOGÍA

La mayor parte de faringitis son víri-cas (65-80%). El estreptococo beta he-molítico del grupo A (EBHGA) o pyoge-nes es el agente bacteriano predominan-te; si bien, salvo en períodos epidémicos, 203

Faringitis aguda y recurrente

La faringitis aguda es un diagnóstico sobreutilizado, confundiéndose muchas veces con elresfriado común. La mayor parte de faringitis son víricas. En muchas ocasiones presentan unaclínica muy característica que permite un diagnóstico etiológico muy aproximado. La faringitisestreptocócica no supone más de un 15% de casos. El cuadro clínico no siempre permite unafácil diferenciación entre faringitis vírica y bacteriana. El diagnóstico de faringitis estreptocócicadebería fundamentarse en técnicas de detección rápida de antígenos, pocas vecesdisponibles en Atención Primaria. En ausencia de las mismas, el pediatra deberá hacer unacuidadosa valoración clínica para utilizar adecuadamente los antibióticos. La penicilina y laamoxicilina siguen siendo los antibióticos de primera elección. Las cefalosporinas deberíanreservarse para las faringitis recurrentes y los macrólidos para los niños alérgicos a lapenicilina.Faringitis aguda; Faringitis vírica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatría.

ACUTE AND RECURRENT PHARYNGITISPharyngitis is an overused diagnosis, frequently confounded with the common cold. Viruses arethe more frequent etiologic agents, sometimes with a characteristic clinical picture which allowsa probably specific etiologic diagnosis. Streptococcal pharyngitis is present in no more of 15% ofpharyngitis. Differential diagnosis between viral and bacterial pharyngitis is difficult if based onlyon clinical picture. Diagnosis of streptococcal pharyngitis would be ideally based on quickantigenic detection in the throat, but this techniques are not avalaible in most public pediatricPrimary Care offices. Whitout them, pediatrician must do a careful clinical assessment tominimize inadequate use of antibiotics. Penicillin and amoxicillin are the first antibiotic choice.Cephalosporins should be used only in recurrent pharyngitis. Macrolides are the first choice inpenicillin allergies.Acute pharyngitis; Viral Pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.

J. de la Flor i Brú

CAP Sant Vicenç. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat-Litoral. ICS. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2005;IX(3):203-210.

Es importante definir correctamenteel término “faringitis” y evitar confusio-nes terminológicas con el resfriado co-mún.

La mayor parte de las faringitis sonvíricas, pese a lo cual se sigue tratan-do indiscriminadamente esta enferme-dad con antibióticos. El estreptococopyogenes es prácticamente el únicoagente bacteriano causante de faringi-tis bacteriana primaria en pediatría.

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no causa más de un 15% del total de in-fecciones. Muchos otros agentes bacte-rianos se han relacionado con la faringi-tis, pero ni Mycoplasma pneumoniae niChlamydea pneumoniae parecen ser agen-tes etiológicos primarios en faringitis pe-diátrica, aunque probablemente sí lo sonen adultos. Arcanobacterium hemolíticumes responsable de una forma de faringitisfrecuentemente asociada a exantema es-carlatiniforme, que se presenta en ado-lescentes y responde a macrólidos. En laactualidad, parece que asistimos a unarecrudescencia de la patogenicidad delEBHGA, posiblemente debida a que, conla gran disminución de la fiebre reumáti-ca por un lado y la presión recibida paracontener la prescripción antibiótica porotro, los pediatras hemos reducido la clá-sica agresividad terapéutica frente a la fa-ringitis. Se ha observado un aumento decomplicaciones estreptocócicas en la va-ricela. En Estados Unidos, se asiste a unaumento de fiebre reumática (no presen-te por el momento en nuestro medio) y al-gunas cepas se han implicado en la apa-rición de fascitis necrotizantes hospitala-rias en pacientes inmunodeprimidos.

CLÍNICA

Faringitis víricasLa faringitis vírica inespecífica es aque-

lla en la que el cuadro clínico no permitesospechar el agente etiológico probable-mente implicado. Suele tener un inicio gra-dual, con fiebre moderada, faringodinia,tos irritativa de intensidad variable, pe-queñas adenopatías y poca afectación delestado general. El examen de la faringemuestra hiperemia variable. El cuadro sue-le resolverse en 3-6 días. Sin embargo, enocasiones el cuadro clínico es muy su-gestivo de infecciones específicas:• Puede observarse exudado semejan-

te al purulento, que en niños de me-nos de 2 años (menos de 18 meses siasiste a guardería, lo que aumentala probabilidad de infección por EBH-GA) es casi patognomónico de farin-

gitis por adenovirus. Puede acom-pañarse de exantema inespecífico ysintomatología digestiva.

• La fiebre faringoconjuntival es otra ex-presión clínica de la infección por ade-novirus, que asocia marcada hipere-mia faríngea con conjuntivitis no pu-rulenta. Es frecuente la palpación deuna adenopatía preauricular.

• La herpangina es una infección por vi-rus coxsackie, que se caracteriza porla aparición de vesículas de 1-2 mm,que posteriormente se ulceran y quese circunscriben a la faringe posteriorsin rebasar los pilares anteriores amig-dalinos. El aspecto blanquecino de es-tas vesículas puede confundirse, enuna visualización apresurada de la fa-ringe, con secreción purulenta. El ni-ño puede sufrir ataques recurrentes.

• La fiebre faringonodular, también cau-sada por coxsackie, se caracteriza porpequeños nódulos, no ulcerativos, decolor blanco o amarillento, que tienenla misma distribución que la herpan-gina. El cuadro dura 1-2 semanas.

• El síndrome boca-mano-pie (coxsac-kie) se caracteriza por fiebre y pe-queñas úlceras en lengua y mucosabucal, acompañadas por vesículasque no ulceran en palmas de las ma-nos, plantas de los pies y espacios in-terdigitales.

• La mononucleosis infecciosa cursacon amigdalitis exudativa. En ocasio-nes, la hipertrofia amigdalar es tan se-vera que causa obstrucción respira-toria y requiere de tratamiento con cor-ticoides y, excepcionalmente, inclusode cirugía. Las adenopatías cervica-les son muy marcadas y puede pal-parse esplenomegalia. En niños pe-queños, el cuadro es atípico y debesospecharse ante toda faringitis exu-dativa aparentemente estreptocócicaque no responda al tratamiento anti-biótico.El tratamiento de la faringitis vírica es

meramente sintomático. El dolor de gar-ganta puede tratarse con paracetamol,o ibuprofeno. Algunos niños mayores ex-perimentan mejoría chupando pastillas“antisépticas” de las que hay gran varie-dad en el mercado. El líquido frío es unexcelente coadyuvante al tratamiento deldolor, pero esta recomendación suele ser

recibida con cierta sorpresa por parte delos padres. Los gargarismos de tomilloson un remedio casero excelente, de efi-cacia probada durante siglos.

Faringitis bacterianasLa faringitis estreptocócica es la cau-

sa más frecuente de faringitis bacteriana,pero con excepción de períodos epidé-micos, no causa más de un 15% de todoslos casos de fiebre y dolor de garganta.El EBHGA tiene amplia expresividad clí-nica. Los cuadros más frecuentes son lafaringitis, el impétigo, la escarlatina y lacelulitis. Menos frecuentes, pero de grangravedad, son la neumonía, la artritis sép-tica, la osteomielitis, la meningitis y la fas-citis necrotizante, de la que parece haberun aumento reciente de casos como com-plicación de la varicela tratada con ibu-profeno (una asociación observada perono determinada aún como causal). No hayque olvidar las secuelas no supurativas(fiebre reumática y glomerulonefritis). ElEBHGA puede estar presente asintomáti-camente en faringe, recto y vagina en 10-15% de niños en edad escolar. Ante unavulvovaginitis rebelde al tratamiento ines-pecífico, no es excepcional encontrar EBH-GA en el frotis. Estos niños no desarrollanrespuesta inmunitaria ni tienen riesgo depresentar fiebre reumática o glomerulo-nefritis.

La faringitis por EBHGA tiene un ini-cio brusco, con fiebre alta, frecuentementesuperior a 39° C. La faringodinia es intensay puede preceder a la aparición de la fie-bre y de los signos inflamatorios farínge-os, lo que dificulta enormemente el diag-nóstico, pero tiene un gran valor predicti-vo en historias de faringitis recidivantes.Las adenopatías tonsilares pueden ser degran tamaño. El niño suele estar prostra-do, con cefalea, vómitos, y en ocasionesmeningismo. No es excepcional la pre-sencia de un dolor abdominal intenso, poradenitis mesentérica, que plantee dudasdiagnósticas con el abdomen agudo. Lafaringe suele presentar marcada hipere-mia, con afectación variable de las amíg-dalas, que frecuentemente presentan unexudado blanquecino, que no es patog-nomónico de infección bacteriana, pues-to que se observa también en faringitis poradenovirus y en la mononucleosis infec-ciosa. Es frecuente que la úvula participe204

Una valoración clínica adecuada se-rá la única arma que tendrá el pediatrade Atención Primaria en la mayoría decasos para establecer el diagnóstico di-ferencial entre faringitis vírica y bacte-riana.

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de la inflamación. Sin embargo, la pre-sencia de una uvulitis circunscrita, congran tumefacción, fiebre alta y mal esta-do general, en niños de menos de 3 añosno correctamente inmunizados frente aHaemophillus influenzae tipo B, debe ha-cernos sospechar la posibilidad de infec-ción invasiva, y derivar al niño al hospitalpara descartar meningitis. La presenciade petequias en paladar blando y/o úvu-la es muy sugestiva pero no patognomó-nica de infección estreptocócica. Debevalorarse toda la clínica en su contexto,puesto que es sorprendente la gran diso-ciación que puede haber entre el aspec-to de la faringe y la etiología de la enfer-medad.

Otras formas clínicas• Arcanobacterium hemolíticum: es cau-

sa de faringitis en niños mayores de10 años. Es especialmente frecuen-te entre 15-18 años, franja etaria en laque puede suponer el 2,5% de todoslos casos. Cursa con una faringitis exu-dativa similar a la estreptocócica. Enel 50% de casos, presenta un rash es-carlatiniforme. La presencia de unexantema sugestivo de escarlatina enun niño mayor de 10 años debe ha-cernos sospechar esta etiología y tra-tar el caso con un macrólido de 16 áto-mos (midecamicina, josamicina), pues-to que este germen no responde a lapenicilina.

• Síndrome de Lemierre: causado porfusobacterium necrophorum. Causatromboflebitis de la vena yugular.

• Síndrome PFAPA: acróstico inglés de:fiebre periódica, estomatitis aftosa, fa-ringitis y adenopatías. Es un cuadrorecurrente, no excepcional si se pien-sa en él, de causa desconocida, pro-bablemente infecciosa. No respon-de a los antibióticos. Algún autor hacomunicado buenos resultados concorticoides (1 ó 2 dosis de predniso-na) y con cimetidina.

• Escarlatina: en la actualidad, se pre-senta con clínica poco florida, en oca-siones incluso sin fiebre. Estas formasleves o atípicas recibían hace deca-das el nombre de enfermedad de Fi-latov-Dukes, y en la actualidad sonmayoritarias. Estos exantemas escar-latiniformes suelen presentar frotis fa-

ríngeo positivo, por lo que se reco-mienda su tratamiento específico. Esproducida por la toxina eritrogénica(exotoxina estreptocócica pirogénica)del EBHGA, de la que existen 3 cla-ses: A, B y C, con desarrollo de in-munidad específica pero no cruzada.Un niño puede presentar, por tanto,hasta 3 episodios de escarlatina.

COMPLICACIONES

Disminuyeron radicalmente con la ge-neralización de los antibióticos, pero enla actualidad estamos asistiendo a un au-mento de las mismas.• Absceso periamigdalino: generalmente

producido por EBHGA, y más rara-mente por estreptococos alfa-hemolí-tico y del grupo D, neumococos y ana-erobios. La amígdala afectada pro-truye medialmente y el pilar anterioramigdalino se desplaza hacia delan-te. Hay desplazameinto de la úvula yel paladar blando. Si no se trata, pue-de evolucionar hacia el absceso fa-ríngeo lateral, que puede comprome-ter la vía aérea y erosionar la arteriacarótida. Debe derivarse el niño al hos-pital para recibir tratamiento endo-venoso.

• Absceso retrofaríngeo: generalmenteproducido por EBHGA y más rara-mente por estafilococo. El niño se pre-senta con hiperextensión del cuello,disfagia, salivación y disnea. La vi-sualización de la faringe muestra tu-moración faríngea posterior unilateral.El niño debe ser derivado para recibirtratamiento endovenoso y, en ocasio-nes, desbridamiento quirúrgico.

• Complicaciones supurativas: la otitismedia y la adenitis cervical son rela-tivamente frecuentes. La celulitis esmás rara. La septicemia es excep-cional.

• Complicaciones no supurativas: la fie-bre reumática en nuestro medio ha si-do una curiosidad en los últimos años.Un brote detectado hace unos años

en Estados Unidos debía ponernossobre aviso de una posible reactiva-ción futura, que en nuestro medio demomento no se ha observado. La glo-merulonefritis postestreptocócica pa-rece poco influenciada por la utiliza-ción precoz de antibiótico. Se ha des-crito recientemente un trastorno ob-sesivo-compulsivo transitorio relacio-nado con faringitis estreptocócica, enniños de 5-11 años (síndrome PAN-DAS).

DIAGNÓSTICO

La diferenciación entre faringitis bac-teriana y faringitis vírica es compleja. Lavaloración conjunta y cuidadosa de todala sintomatología y semiología descrita an-teriormente, hecha por un pediatra expe-rimentado, tiene una sensibilidad/especi-ficidad variable según los estudios, perosiempre lejos de la ideal. La faringitis es-treptocócica es rara antes de los 3 añosy excepcional antes del año. Sin embar-go, hay que recordar que en niños queasisten a guardería puede presentarse apartir de los 18 meses, especialmente enbrotes epidémicos. No es excepcional, sinembargo, la infección estreptocócica delniño pequeño e incluso del lactante, queno se manifiesta en forma de faringitissino de un confuso cuadro llamado es-treptococosis, de muy difícil reconoci-miento, que se manifiesta en el lactantede menos de 6 meses por fiebre inferiora 39° C, hiperemia faríngea y rinorrea mu-coserosa, que se diagnostica habitual-mente como resfriado común, y en el ni-ño de 6 meses a 3 años con fiebre inferiora 39,5° C, rinorrea, hiperemia faríngea ymayor afectación del estado general, convómitos, anorexia y adenopatías, cuadroque se presenta con carácter intermiten-te durante 4-8 semanas. Una rinitis sero-mucosa asociada a lesiones crostosas enlas narinas es muy sugestiva de infecciónpor EBHGA, así como una balanopostitisasociada a secreción purulenta. 205

Se observa un aumento reciente enla frecuencia de las mismas, o bien porun cambio en la agresividad del EBHGAo más probablemente por la reduccióndel tratamiento antibiótico de las farin-gitis.

Idealmente debería basarse en téc-nicas de detección rápida de antígenoestreptocócico, o en su defecto, en cul-tivo a partir de frotis faríngeo. La prácti-ca de la AP en nuestro medio hace muydifícil usar otra arma que la valoraciónclínica.

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El cultivo de frotis faríngeo es el pa-trón standard del diagnóstico de la fa-ringitis estreptocócica, pero su resulta-do diferido le resta utilidad práctica ennuestra cultura asistencial. Pudiera te-ner un papel en la faringitis recidivan-te, en la que el retraso en empezar el tra-tamiento antibiótico no sólo es indiferentede cara a la prevención de la fiebre reu-mática, sino incluso preferible en térmi-nos de respuesta inmunitaria. En los años80, aparecieron los test de detección rá-pida de antígeno estreptocócico. Tras elentusiasmo inicial, fueron abandonán-dose al mostrarse como muy específi-cos, pero de sensibilidad inaceptable-mente baja, lo que obligaba igualmentea practicar cultivo en los resultados ne-gativos. Recientemente, una nueva téc-nica basada en inmunoensayo óptico hamostrado sensibilidades entre el 77 y el95%. Su coste está alrededor de los 6euros por test. Estudios realizados encentros de AP en España concluyen queutilizados adecuadamente, con un pro-tocolo estricto de inclusión de casos sos-pechosos, estos test tienen una buenarelación coste beneficio, lo que no ha si-do argumento suficientemente determi-nante para la generalización de su uso.El uso juicioso de antibióticos en pato-logía respiratoria debería apoyarse enAP, entre otros argumentos, en la utili-zación de esta técnica, que en la ac-tualidad no está al alcance de muchospediatras que desempeñan su labor enel sector público. Mayoritariamente, eldiagnóstico sigue basándose exclusi-vamente en el juicio clínico. Aplicandoel principio de que un niño que presen-te dos o más de los siguientes signos osíntomas:– Temperatura inferior a 39° C.– Estornudos.– Tos productiva.– Estridor.– Sibilantes.– Conjuntivitis no purulenta.– Vesículas o úlceras faríngeas.

Presentará muy probablemente un cul-tivo negativo a EBHGA, junto con la va-loración de la edad y el aspecto de la fa-ringe, nos aproximaremos el máximo po-sible a los resultados que se obtienen contécnicas objetivas de detección del ger-men.

TRATAMIENTO

No se discute en la actualidad la ne-cesidad de tratar las faringitis bacterianascon antibióticos; si bien, se produce unadiscreta pero significativa mejoría clínica,la reducción es drástica en la frecuenciade complicaciones supurativas y de fie-bre reumática. Sin embargo, algunos es-tudios han apuntado la posibilidad de queun tratamiento precoz puede comprome-ter la respuesta inmunitaria y facilitar lasrecidivas. Para una adecuada prevenciónde la fiebre reumática es suficiente coniniciar el tratamiento en los 10 primeros dí-as de iniciado el proceso. Este concepto,bien explicado y comprendido por la fa-milia, puede ser de aplicación en niñoscon faringitis recidivantes.

La penicilina sigue siendo el trata-miento de primera elección, puesto quesu actividad frente EBHGA es universal.En los últimos años, se ha comunicadouna tendencia creciente de fracasos enla erradicación, más que en la respuestaclínica. Esta tasa se considera en torno al30%. Este hecho se ha intentado explicarpor factores tales como incumplimientoterapéutico, estado crónico de portador,eliminación de la flora protectora de es-treptococos alfahemolíticos por el trata-miento antibiótico, “tolerancia” a la peni-cilina, etc. La teoría más aceptada pare-ce la de la copatogenicidad indirecta; se-gún la cual, gérmenes cohabitantes de lafaringe y productores de betalactamasainactivan la penicilina. Diferentes metaa-nálisis han coincidido en demostrar la su-perioridad de las cefalosporinas en la res-puesta bacteriológica. Sin embargo, nose justifica por el momento la sustituciónsistemática de la penicilina por otras op-ciones de más amplio espectro, pero sísu consideración en casos seleccionados.

La fenoximetilpenicilina (penicilina V)es el tratamiento más recomendable en

pediatría, considerando su eficacia, suprecio, su buena tolerancia y su espec-tro limitado. Tiene una buena absorción,que permite obtener niveles plasmáticossemejantes al de la inyección intramus-cular. Su sabor, amargo, dificulta el cum-plimiento; si bien, recientemente, ha me-jorado bastante. La presentación en so-bres constituye otro problema para su uti-lización en niños pequeños, que difícil-mente aceptan el fármaco antes de los 4años. La pauta simplificada de tratamientoha mejorado mucho el cumplimiento te-rapéutico, sin disminuir la eficacia en larespuesta clínica ni en la erradicaciónbacteriológica:• En niños de menos de 12 años: 250

mg cada 6 horas el primer día (4 do-sis) + 250 mg cada 12 horas duran-te 9 días.

• En niños mayores de 12 años: 250 mgcada 6 horas el primer día (4 dosis) +500 mg cada 12 horas durante 9 dí-as.La penicilina V debe administrarse con

una hora de separación de las comidas ydebe insistirse a la familia en la necesidadde prolongar el tratamiento durante 10 dí-as, única forma de prevenir la fiebre reu-mática. Es obligado aislar al niño durante24 horas desde el inicio del tratamientoantibiótico, período en el que es conta-gioso (lo que es aplicable igualmente a laescarlatina, pese a que se mantenga laerupción). Se ha demostrado que el iniciodel tratamiento antibiótico 48 horas des-pués del diagnóstico mejora la erradica-ción bacteriológica sin comprometer laprevención de la fiebre reumática, a efec-tos de la cual es válido iniciar el tratamientohasta el 9ª día después. La inflamación delas amígdalas es superior a partir de las48 horas y ello favorece la penetración delantibiótico. El pediatra deberá contrapo-ner este hecho al retraso en la incorpora-ción a la escuela que la aplicación de es-ta recomendación comporta forzosamen-te.

La penicilina benzatina es muy dolo-rosa y debe reservarse a pacientes de al-to riesgo de no cumplimiento o de intole-rancia evidente a la vía oral:• Niños de menos de 30 kg: 600.000 ui.

IM dosis única.• Niños de más de 30 kg: 1.200.000 ui.

IM dosis única.206

La penicilina oral sigue siendo el tra-tamiento de primera elección. Las cefa-losporinas presentan mejores resultadosen erradicación bacteriológica, pero de-berían reservarse a situaciones de fra-caso terapéutico o recidiva. Los macró-lidos de 14 y 15 átomos presentan resis-tencias en rápido aumento. Los macró-lidos de 16 átomos son el tratamiento deelección en la alergia a la penicilina.

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En niños que no acepten la penicilinaV, la mejor opción es la amoxicilina:• 50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10

días.En niños alérgicos a la penicilina, de-

be utilizarse un macrólido, preferentementede 16 átomos, con menor índice de re-sistencias en nuestro medio de EBHGAque los de 14 (eritromicina, claritromicina)y 15 (azitromicina). Josamicina y mideca-micina son equivalentes en esta indica-ción:• 50 mg/kg/día en dos dosis, durante

10 días.En busca de mejorar el cumplimien-

to, se han propuesto varias pautas que re-duzcan el número de dosis y/o los días detratamiento. Dos recientes estudios hanmostrado que la amoxicilina en dosis úni-ca (50 mg/kg ó 750 mg) durante 10 díases equivalente a penicilina V en 3 ó 4 do-sis. Sin embargo, la FDA no ha aprobadoaún esta indicación. Cefuroxima axetil 5días es equivalente a 10 días. Cefpodoxi-ma proxetil, 2 dosis diarias durante 5 dí-as se ha mostrado incluso superior a pe-nicilina. Estas dos opciones están acep-tadas por la FDA. Ceftibuteno, dosis úni-ca diaria durante 5 días ha mostrado tam-bien su eficacia. Azitromicina, 1 dosis dia-ria (12 mg/kg) durante 5 días ó 20mg/kg/día durante 3 días (dosis total de60 mg/kg, doble de la habitual) es equi-valente a penicilina, pero dadas las re-sistencias a macrólidos en nuestro mediono es una opción válida. Hay que reco-mendar reservar estas opciones para si-tuaciones especiales en las que por mo-tivo de horarios familiares, actividad delniño, etc., parezca imprescindible su uti-lización.

FARINGITIS RECURRENTE

Las faringitis recidivantes se consi-deran segundos ataques de faringitis porEBHGA en un período inferior a 1 mes delfinal del tratamiento de un episodio ante-rior tratado correctamente con antibióti-

cos. Esta situación es frecuente en la ac-tualidad (20% de faringitis EBHGA expe-rimentan recurrencia a los 30 días y 33%a los 60 días). En este caso, hay que sos-pechar copatogenicidad por gérmenesproductores de betalactamasa y utilizarun antibiótico de 2ª línea. Diversas opcio-nes han demostrado su eficacia en estaindicación: amoxicilina + ácido clavuláni-co, cefuroxima axetil o cefpodoxima pro-xetil 5 días, cefadroxilo (30 mg/kg/día en1 ó 2 dosis) o macrólidos. No hay acuer-do en cuántos episodios deben cuantifi-carse para catalogar a un niño como afec-to de faringitis recurrente, lo que quedaclaramente dificultado en caso de no dis-poner de técnicas rápidas de diagnósti-co objetivo; dado que, probablemente, al-guno o varios de los episodios sean de-bidos a patología vírica. El niño con esteproblema es un candidato claro a cultivodel frotis faríngeo, y a diferir a partir deltercer día el inicio del tratamiento antibió-tico, para preservar al máximo la respuestainmunitaria.

AMIGDALECTOMÍA

No puede concluirse un capítulo de fa-ringitis sin referirse a la amigdalectomía.Las indicaciones actuales se han reduci-do a casos de hipertrofia severa que difi-culte la respiración (causa fundamental dela apnea obstructiva del sueño) o infec-ciones de frecuencia y severidad tal quelleguen a afectar seriamente la calidad devida del niño o su rendimiento escolar. Nohay consenso en cuántos episodios y enqué tiempo deben producirse. A tal efec-to, hay que individualizar el caso, recordarque a medida que el niño crezca se iránreduciendo los ataques y conocer que nose ha demostrado concluyentemente quela extirpación de las amígdalas reduzca elnúmero de ataques, dificultando en cam-bio el diagnóstico. Recientes estudios handemostrado que algunos niños candida-tos a la cirugía por hipertrofia severa pre-sentan sobrecrecimiento amigdalar de Ha-emophillus influenzae productor de beta-lactamasa. El tratamiento con la asocia-ción amoxicilina + ácido clavulánico, 40mg/kg/día en 3 dosis, durante 30 días,

ha disminuido drásticamente en algunoscasos el tamaño de las amígdalas, evi-tando la cirugía; por lo que, pese a su apa-rente agresividad, puede ser una alter-nativa previa a la derivación para cirugía,utilizable por el pediatra de AP.

BILIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.* Dajani AS. Adherence to physicians’ ins-tructions as a factor in managing strep-tococcal pharyngitis. Pediatrics 1996;97: 976-80.

Artículo en el que se se enfatiza la importanciade la explicación del tratamiento para conse-guir un buen cumplimiento de la prescripción.

2.* Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT, KingJ, Allen U, Mac Donald N, Díaz-MitomaF. Incidence and pathogenicity of Ar-canobacterium haemolyticum during a2-year study in Ottawa. Clin Infect Dis1995; 21: 177-81.

Un germen poco conocido como causa defaringitis, pero de fácil diagnóstico si se pien-sa en él.

3.** Mainous AG, Zoorob RJ, Kohrs FP, Ha-gen MD. Streptococcal diagnostic tes-ting and antibiotics prescribed for pe-diatric tonsillopharyngitis. Pediatr InfectDis J 1996; 15: 806-10.

Excelente revisión sobre el diagnóstico y tra-tamiento de la faringitis estreptocócica.

4.* Mehra S, van Moerkerke M, Welck J, Sve-rrisson G, Sirotiakova J, Marr C, et al.Short course therapy with cefuroximeaxetil for group A streptococcal tonsi-llopharyngitis in children. Pediatr InfectDis J 1998; 17: 452-7.

Las pautas cortas con cefalosporinas son degran comodidad posológica, pero tienen indi-caciones seleccionadas.

5.*** Pichichero ME, Manford W, RodríguezW, Blumer JL, Aronoff SC, Jacobs RF,et al. Effective treatment of acute GroupB-hemolytic streptococcal tonsillop-haryngitis. Archv Pediatr Adolesc Med1994; 148: 1053-60.

Su firma es toda una garantía. El Dr. Pichiche-ro es el mayor investigador mundial en faringi-tis pediátrica.

6.** Pichichero ME, Green JL, Francis AB,Marsocci SM, Murphy AM, Hoeger W,et al. Recurrent group A streptococcaltonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J1998; 17: 809-15.

Este artículo y el siguiente ofrecen pautas de con-ducta práctica ante el niño con faringitis recu-rrente y ante la situación de fracaso terapéutico.

7.** Pichichero ME, Casey JR, Mayes TH,Francis AB, Marsocci SM, Murphy M, etal. Penicillin failure in streptococcal ton-sillopharyngitis: causes and remedies.Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 917-23. 207

De difícil manejo práctico, sin méto-dos de diagnóstico objetivo, es una si-tuación frecuente, pero probablementesobrevalorada y sobretratada. La amig-dalectomía puede ser un último recursoen casos muy seleccionados y poco fre-cuentes.

Practicada masivamente hace dé-cadas, tiene en la actualidad usos muyrestringidos.

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8.* Romero-Vivas J, Betríu C, Sánchez ML,Herranz B, Picazo JJ. Estudio de las bac-terias productoras de betalactamasa enla flora faríngea en pacientes con fa-ringitis aguda. Enferm Infecc MicrobiolClin 1995; 13: 33-9.

La teoría de la copatogenicidad indirecta es lamás aceptada para explicar la situación de fa-llo terapéutico con penicilina en un germen uni-versalmente sensible a la misma. Este artícu-lo ofrece firmes bases para la comprensión deesta teoría.

9.* Schlager TA, Hayden GA, Woods WA,Dudley SM, Hendley JO. Optical immu-noassay for rapid detection of group Abeta-hemolytic streptococci. Should cul-ture be replaced? Arch Pediatr AdolescMed 1996; 150: 245-8.

Las nuevas técnicas de detección rápida deantígeno estreptocócico ofrecen sensibilida-des muy mejoradas, superiores al 90%.

10.* Sciafani AP, Ginsburg J, Shah MK, Do-litsky JN. Tratamiento de la hipertrofiaadenoamigdalar crónica con amoxicili-na + ácido clavulánico potásico: resul-tados a corto y largo plazo. Pediatrics(ed. esp) 1998; 45: 308.

Interesante trabajo que permite conocer unaposibilidad terapéutica que puede ser útil co-mo último recurso previo a la cirugía.

11.** Tanz RR. Convenient schedules andshort course treatment of acute strepto-coccal pharyngitis. Concise review ofPediatr Infect Dis J 2000; 19 (6): 569-70.

Revisión muy sintética que permite conocer enmuy poco tiempo, como caracteriza a esta sec-ción de la revista en que se publica, las distin-tas opciones de pauta corta para el tratamien-to de la faringitis.

12.*** Turner RB, Hayden GF. Pharyngitis. En:Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,

eds. Nelson textbook of pediatrics. 17ªed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.p. 1393-4.

13.*** Pappas JE, Hendley L. Retropharynge-al abscess, lateral pharyngeal (parap-haryngeal) abscess and peritonsillar ce-llullitis abscess. En: Behrman RE, Klieg-man RM, Jenson HB, eds. Nelson text-book of pediatrics. 17ª ed. Philadelphia:WB Saunders; 2003. p.1394-5.

14.*** Wetmore RF. Tonsils and adenoids. En:Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,eds. Nelson textbook of pediatrics. 17ªed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.p. 1396-7.

Las tres últimas referencias corresponden a untexto fundamental y de lectura obligada paracualquier pediatra de Atención Primaria. Re-visión magistral y actualizada de todos los as-pectos relacionados con la faringitis. Impres-cindible.

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Acude a la consulta un niño de 7años con antecedentes de varicela, es-carlatina y alergia documentada a la

penicilina. Presenta un proceso febrilde 24 horas de duración, con tempe-ratura de 39,5° C asociado a faringo-dinia, vómitos, dolor abdominal y ma-lestar general. La madre le administróuna dosis de cefuroxima axetil. A la ex-ploración física, destaca un exantema

eritematoso papular generalizado, depredominio en flexuras de codo y re-gión inguinal, presencia de gran hipe-remia faríngea con exudado blanque-cino amigdalar, petequias en paladarblando y marcadas adenopatías sub-mandibulares.

Caso clínico

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ALGORITMO:VALORACIÓN

CLÍNICA DE LAFARINGITIS ENAUSENCIA DE

TÉCNICASOBJETIVAS DEDIAGNÓSTICO

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA FARINGITIS EN AUSENCIA DE TÉCNICASOBJETIVAS DE DIAGNÓSTICO

Faringitis

Presencia de dos o más:sibilancias, estridor, conjuntivitis,

tos productiva, temperatura< 39° C, estornudos, rinorrea,

obstrucción nasal

Infección vírica de vías altas

Hiperemia intensa y/o exudado

Edad < 18 meses

Faringitis adenovirus

Edad 18 meses-2 años

Escolarizado

PosibleEBHGA

No escolarizado

Faringitisadenovirus

Posible EBHGA

Edad 2-3 años Edad > 3 años

Probable EBHGA

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