Farmacia Clínica en la Mujer - Colfar Santa Fe · 2014-07-11 · • El estrógeno es el...

Farmacia Clínica en la Mujer

Anticoncepción

Ciclo sexual femenino

• Los bajos niveles de estrógenos y progesterona estimulan

la secreción hipotalámica de GnRH

• La GnRH estimula la secreción de LH y FSH a nivel

hipofisario.

Dia 1-5


• La producción de estrógenos se incrementa durante la mitad del primer ciclo.

• El estrógeno es el responsable de los cambios sobre en el endometrio

Dia 6 -10


• El estrógeno bloquea la secreción de FSH mediante

un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel

hipotálamo-hipofisario

Dia 11 -13


• Los elevados niveles de estrógenos estimulan la

secreción de la LH

Dia 14


• Después de liberar el óvulo, el folículo roto se transforma en cuerpo lúteo (progesterona)

• Responsable del engrosamiento del endometrio para favorecer la implantación del cigoto

• Suprime la secreción de LH y FSH para evitar la maduración de otro folículo

Dia 15 - 22


• Si no hay fecundación, el cuerpo lúteo se deteriora y la producción de progesterona se detiene.

• Si hay fecundación el cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona

Dia 23 - 25


• El revestimiento uterino comienza a desprenderse,

comenzando la menstruación

Dia 25 - 28

Tipos de anticonceptivos

• Anticonceptivos orales

• Transdérmicos

• Inyectables

• Impartes subdérmicos

• De emergencia o postcoitales

• Con “beneficios adicionales”

Anticonceptivos orales 1961: FDA aprueba primer anticonceptivo oral combinado (9,85 mg

Noretinodrel – 150 ug mestranol)

Cambios en la composición: tipo y dosificación de estrógenos y

Gestágenos� efectos adversos

Reemplazo de mestranol por etinilestradiol

Dosificación etinilestradiol: 100 � 80 � 50 � 30 �20 ug

Gestágenos de primera , segunda y tercera generación

Anticonceptivos orales

Gestágenos

1° generación 2° generación 3° generación

Norestiterona (NET) Levonorgestrel (LNG) Desogestrel (DG)

Noretindrona (NE) Norgestrel (NG) Gestodeno (GSD)

Diacetato de etinidol Norgestimato (NGM)

Linestrenol (LYN)

1970 1980

Progestogens in combined oral contraceptives for contraception

Festin M. Progestogens in combined oral contraceptives for contraception: RHL commentary (last revised: 8 March 2006). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health

Organization.

Tipos de anticonceptivos orales:

altas dosis y bajas dosis

Tipos de anticonceptivos orales:

monofásicos o multifásicos


Anticonceptivos trifásicos

•Intentan imitar el patrón de ascensos y descensos de los estrógenos

y la progesterona, como ocurre en el ciclo sexual

•Menor dosificación total de esteroides mensuales

•Principal estrógeno es EE a rangos de dosis diarios de 0,0025 mcg –

0,004 mcg

•Difieren en el tipo y la dosis del gestágeno

•Aporte de una dosis total de gestágeno más baja que los AO

monofásicos (dosis monofásico = dosis tercera fase del trifásico)


• Nuevas formulaciones bajas dosis de

estrógenos

• Etinilestradiol (EE) reemplazado por fármacos

más “fisiológicos”

• 17 βestradiol (E2) y E2 valerato (E2V)

Anticonceptivos orales Características farmacológicas de los Gestágenos

1. Potencia: habilidad de unión a los receptores de

progesterona en los órganos diana, expresada como afinidad

de unión relativa

2. Androgenicidad: habilidad de unión a los receptores de

andrógenos, expresado como afinidad de unión relativa

3. Selectividad: ratio de unión A/P� selectividad

Respuesta deseada vs efectos adversos

4. Respuesta androgénica indirecta: desplazamiento

de los andrógenos endógenos (testosterona) unión SHB


Mecanismo de acción

Estrógeno Gestágeno

Inhibe la producción de FSH �

folículogénesis

Inhiben la producción de LH � pico

preovulatorio

Estabiliza el endometrio

Aumenta los receptores de

progesterona

Moco cervical y función tubárica�

dificulta la recepción de los gametos

y la fecundación

Efecto sobre el moco cervical: 2-4 horas , duración del efecto

22 horas: MANTENER MISMA HORA DE TOMA

Anticonceptivos orales combinados

Combinaciones de E2V – Dienogest (DNG)

E2V: hidrolizado a E2 a nivel gastrointestinalE2 se une ampliamente SHBG2% E2 libre y biológicamente activo

DNG: ampliamente absorbido � elevada distribución y biodisponibilidad

Ventaja� no efecto a nivel metabólico o cardiovascular

Sheridan M. Hoy y Lesley J. Scott.Valerato de estradiol/dienogest En la anticoncepción oral. Drugs 2009


Estrógeno (E2V) Progestágeno (DNG) Días del ciclo

3 mg Día 1-2

2 mg 2 mg Día 3-7

2 mg 3 mg Día 8-24

1mg Día 25-26

Placebo Día 27-28

Buen control de cicloDNG: potente efecto en el endometrioPredominancia del estrógeno en la primera fase del ciclo favorece el efecto de los Gestágenos



• Estudio doble ciego randomizado

• E2V-DNG vs EE-LNG

• Buena tasa de cumplimento de tratamiento

• Eficacia: cantidad de embarazos/100 mujeres-años de

exposición

• Cantidad de días y episodio de sangrado por cada

período de 90 días

• La duración de los episodios de sangrado programado

• Sangrado no programado por ciclo



• Eficacia : 0.73 vs 0.34

13 embarazos (1797,5 mujeres-año)� seis

por fallas en el método





• Las mujeres incluidas en el grupo de estudio presentaron

menor número de días de sangrado comparados con el grupo

control

• La amenorrea fue más frecuente en el grupo de estudio que en

el grupo control

• No se observó diferencia significativa entre ambos grupos al

comparar la aparición de episodio de sangrado no

programados por ciclo



Eventos adversos informados con mayor frecuencia




Junge et al. Metabolic and haemostatic effects of estradiol valerate/dienogest, a novel oral contraceptive: a randomized, open-label, single-centre study. Clin Drug Invest, 2001

Impacto sobre la lipoproteínas y la hemostasia

• Incremento 7,9% HDL-C

•Descenso 6,5% LDL –C

•No se evidenciaron cambios en los fragmentos de la

protrombina, ni en la proteínas transportadoras.

•Tensión arterial estable en ambos grupos

•No efectos adversos significativos


Combinaciones de 17βestradiol (17βE) –

Nomegestrol (NOMAC)

Estrógeno (17ββββ-E) Nomegestrol NOMAC) Días del ciclo

1,5 mg 2,5 mg 24 días

Placebo 25-28 días

Ensayos en EEUU y Latinoamérica y otros con similares resultados

en Europa

•17β-E – NOMAC (1,5 mg- 2,5 mg) 24+4 vs EE-DRSP (30ug-3mg)

21+7

Westhoff, C . Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010


Combinaciones de 17βestradiol – Nomegestrol

(NOMAC)

•Sangrado más corto, menos abundante o ausencia de sangrado en

el grupo de estudio

•Episodios de sangrado no programado con igual frecuencia en

ambos grupos

•Efectos adversos más frecuentes: acné (16,4%), aumento de peso

(9,5 %), sangrados no programados (9,1)

Westhoff, C . Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: a randomized controlled trial. Obstetrics And Gynecology, 2010

Anticonceptivos de ciclo extendido

• Etinilestradiol (EE)-Levonorgestrel(LNG) 30ug-

150ug 84 días + 7 días de pacebo

Vs

• Igual dosis en esquema de 21 días + 7 días de

pacebo

Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive. Contraception 2003

Anticonceptivos de ciclo extendidoCiclo extendido Ciclo convencional

Completaron esquema (1 año) 59,4% 71,2%

Suspensión de la terapia por

sangrado

7 ,7% (↓ después de la

semana 26)

1,8%

Aceptación (% total de días en los

que las mujeres que tomaron la

píldora designada cada día )

94,5% 93,4%

Fracaso de tratamiento 0,6 1,78

Sangrado no programado Mayor numero de días

Efectos adversos Semejantes en ambos grupos: Infecciones

respiratorios, cefaleas, sangrado inesperado

Este ensayo demostró que el AO de ciclo extendido es eficaz, seguro y bien tolerado y representa un cambio en las terapias anticonceptivas ya que permite a las mujeres disminuir el número de períodos menstruales a sólo 4 por año.

Anderson FD. A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive. Contraception 2003

Anticonceptivos transdérmicos

• EE –Norelgestromin (0,60mg – 6,00 mg)

• Libera 34ug de EE y 203 ug de Norelgestromin

cada 24 horas

Ventajas Desventajas

Concentraciones plasmáticas similares a

los AOC

Elevado riesgo de Trombosis Venosa

Cambio semanal Tasa de fallo disminuida en pacientes peso

>90 kg

Menos del 5% se desprenden por calor,

humedad o ejercicio

En desarrollo…

Parche con LNG Parche con EE-LNG

Durante lactancia

Mujeres que no pueden recibir EE

Reemplazo semanal

Esquema de 28 días

Ensayos con dos dosis:

1. 75 ug/24 horas

2. 40 ug/24 horas

Reemplazo semanal

Semana de descanso

Estudios comparativos con AOC

Estudios en pacientes obesas

Anticonceptivos combinados

inyectables de uso mensual

• Cipionato de estradiol – Acetato de

medroxiprogesetrona (5mg-25mg)

• Inyección mensual (30 +/-)

Anticonceptivos inyectables solo

con gestágenos

• Acetato de medroxiprogesterona (150 mg)

• Concentraciones plasmáticas 1-7 ng/ml

• Adm: tres meses IM profunda

Anticonceptivos inyectables sólo

con gestágenos

Ventajas Desventajas

Eficaz Alteraciones en el ciclo menstrual

Aumento de peso

Fertilidad

Estudio en EEUU

83% puede concebir en 15 meses93% podrá concebir en 18 meses Mediana de tiempo es de 10 meses (4-31 meses) posteriores a la última inyección

Anticonceptivos inyectables

gestágenos vs gestágenos-estrógenos

• Los inyectables combinados se asocian a más

sangrado regular (cíclico), menor riesgo de

amenorrea, menos patrón de sangrado.

Hassan EO y El-Gibaly OM. Anticonceptivos combinados inyectables para la anticoncepción:

Comentario de la BSR (última revisión: 1 de octubre de 2009). La Biblioteca de Salud

Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Dispositivos Intrauterinos con

gestágenos

• Liberan 20 ug de LNG diariamente

• Buena eficacia con bajos efectos adversos

• Ofrece protección por 5 años

• Nuevos DIU que liberan 12 ug diarios de LNG

• Menor diámetro de inserción

• Buena performance, menor tasa de expulsión

Implantes subdérmicos

• Libera Etonogestrel

• Correcciones para evitar problemas en la

colocación y posterior remoción

• 15 mg de Sulfato de Bario

Anticonceptivos de emergencia

OMS: Puede extenderse el límite de tomar de 72 a 120 post

relación desprotegida

1. Método Yuspe: 4 comprimidos de EE-LNG (50 ug-250ug)

dos comprimidos cada 12 horas

2. LNG (750 ug) 1 comprimido cada 12 horas (antieméticos)

3. LNG (1500 ug) 1 comprimido

4. Ulipristal: 30 mg

Efectos adversos Anticoncepción

de emergencia

• Molestias GI

• Neurológicas y Piscológicas

• Ginecológicas

Anticonceptivos de emergencia

Batur, Cleveland Clin J Med, 2012

Anticonceptivos con beneficios

adicionales

• Anillos vaginales (LNG) con antiretrovirales

(tenofovir-dapivirine)

• Geles vaginales (Gliminox 1%) 15 mim previos

al acto sexual

• CARRA-LNG: HIV, HSV II y N. gonorrhoae

Efectos adversos AOC

Nauseas Principalmente aquellos con elevadas dosis de estrógenos

Cambio de horario de la toma

Mastalgias transitorias Debido al gestágeno

Aumento de peso y

retención de líquidos

Aumento del cortisol plasmático y disminución de la

excreción de 17 OH y 17 cetoesteroides y aldoesterona

Cefaleas Estrógeno sobre la aldosterona

Mareo o aturdimiento

Manchados irregulares Aparecen durante los primeros meses de tratamiento y

remiten espontáneamente

Menores

Shufelt and Bairey Merz , JACC, 2009

Riesgo de cancer de mama

Metanálisis:

• Riesgo ligeramente incrementado

• Riesgo tiende a desaparecer tras 10 años de

tratamiento

• Pacientes con antecedentes familiares no

incrementan su riesgo

• Carcinoma localizado y no avanzado

• OJO: cambios en las dosificaciones

Riesgo de cáncer de cérvix

• Riesgo aumentado de carcinoma in situ y

carcinoma invasivo pacientes que emplean

AOC a largo plazo y asociado a infección

persistente por HPV

• Inclusión en programas de screening

Interacciones

Interacciones

Fármaco

Anticonceptivo

Disminuye la

eficacia

Aumentan

efectos

adversos

Anticonceptivo

Fármaco

Disminuye la

eficacia

Aumentan

efectos

adversos

Interacciones

Inductores hepáticos

•Antibióticos

•Antiepiléticos

•Antiretrovirales

•Inmunosupresores

Aconsejar métodos adicionales

Preparados con mayores dosis

(>50 ug EE)

Efectos 4 semanas

Categorización de los antibióticos

ATB CATEGORIA MEDIDAS

Rifampicina A Método alternativo

Ampicilina, Amoxicilina,

Metronidazol, Tetraciclina

B Controversia: adoptamos o

no un método alternativo?

Cefalexina, Clindamicina,

Eritromicina, Griseofulvina,

Trimetoprima, Quinolonas

C No sería necesario un

método adicional

Tipo de

anticonceptivo

Recomendaciones

AOC Tomar diariamente un AOC que contenga al menos 50 ug de EE

Emplear un método de barrera, durante el tratamiento y hasta 4

semanas posteriores a la finalización del mismo

Anillo vaginal Continuar de forma habitual



Parches

combinados

Colocar los parches semanalmente



Sólo progestágenos Ofrecer método alternativo

Implantes de

progestágenos

Continuar con el implante y emplear un método de barrera durante

el tratamiento y por 4 semanas posteriores a la finalización del

mismo.

Si el tratamiento es prolongado se debe recomendar un método

alternativo

Inyectables de

gestágenos

No sufre alteraciones

DIU con gestágenos No requiere protección adicional

ACE Una dosis de 2,25 mg de LNG en una única dosis antes de las 72 hs

¿Cuales son las consultas más

frecuentes?1 Uso incorrecto

2 Inicio de la efectividad

3 Situaciones especiales

a Alteraciones del ciclo menstrual

b Vómitos o diarrea

c Trastorno gastrointestinal

d Cambio de anticonceptivo

e Lactancia

f Embarazo

g Aborto en el primer trimestre

h Postparto o aborto en el segundo trimestre

i Anticoncepción postcoital

4 Otras

1. Uso incorrecto


Olvido de un comprimido (no placebo)

No superior a las 12 horas� tomarla lo antes posible y continuar con el esquema

habitual

Superior a las 12 horas�

Semana 1: Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y

continuar con el esquema habitual . Emplear método de barrera por 7 días sgtes

Relaciones sexuales 7 días previos: posible embarazo

Semana 2: Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y

continuar con el esquema habitual

Olvido más de un comprimido: Emplear método de barrera por

7 días sgtes

Semana 3 : a) Tomar lo antes posible (2 comprimidos silmultáneos), y continuar con el esquema habitual, sin descanso entre dos esquemas

b) Dejar de tomar y adelantar el descanso (sangrado)

1. Uso incorrecto

Olvido de dos o más comprimidos (no placebo)


Suspender el ciclo y emplear un

método de barrera

Suspender el ciclo y emplear un

método de barrera

Continuar con el esquema desechando

los comprimidos que no se han tomado.

Emplear método de barrera por 7 días

Numero de comprimidos en

el envase

Más de 7 (no placebo)Más de 7 (no placebo)

Terminar el envase y realizar la

parada de descanso.

Emplear método de barrera por

7 días

Menos de 7 (no placebo)

días

Menos de 7 (no placebo)

Emplear método de barrera por 7

días

Terminar y comenzar uno

nuevo sin descanso

Desechar el envase y

comenzar uno nuevo sin

descanso

1. Uso incorrecto


Comenzar con 5 días de

retraso

Período de descanso

mayor 7 días

Dos comprimidos

simultáneos

Método de barrera por 7 días

Método de barrera por 7 días

Continuar hasta acabar el envase y reiniciar un día

antes

1. Uso incorrecto

Anillo vaginal

Retraso del inicio y período

de descanso mayores a

siete días

Expulsión accidental del

anillo

Insertar un nuevo anillo y emplear un método de

barrera durante 7 dias

Menos de tres horas: no hay reducción de la eficacia

Lavar el anillo y colocarlo. No se requieren medidas

complementarias

Más de tres horas: reducción de la eficacia.

Lavar el anillo y colocarlo durante 7 días

consecutivos

Emplear un método de barrera durante 7 días

1. Uso incorrecto

Anillo vaginal

Retraso en retirar el anilloMantuvo por 4 semanas se mantiene la eficacia

Más de 4 semanas: posible reducción de la eficacia.

1.Uso incorrecto

Parche trasdérmico

Se despega por menos de

24 horas

Se despega por más de 24

horas

Mala colocación

Volver a colocar en el mismo sitio cambiar por uno

nuevo

No se necesitan medidas adicionales

Iniciar un nuevo ciclo de protección

Emplear por 7 días método adicional

no hormonal

Se retrasa el cambio del

parche por menos de 48

horas

Colocar uno nuevo y continuar con el esquema

1.Uso incorrecto

Parche trasdérmico

Se retrasa el cambio del

parche por más de 48

horas

Colocar uno nuevo y comenzar con otro ciclo

empleando otro método por 7 días

Retraso en el inicio del

ciclo

Colocar el parche lo antes posible

Cambio del esquema: nuevo día 1

Emplear otro método

No es posible descartar embarazo

Retraso en quitar el ultimo

parche No existen inconvenientes

1.Uso incorrecto

Anticonceptivos oral de gestágenos

Olvido de menos de 12

horas

Tomar el comprimido y continuar con el esquema

habitual

Olvido de más de 12 horas Tomar el comprimido y emplear un método

adicional por siete días

Olvido durante la primera

semana

Si se mantuvieron relaciones no es posible descartar

un embarazo

Corroborar e iniciar un nuevo esquema

2.Inicio de la efectividad

AOC

Inicio día 1 del ciclo: protección desde primer dia

Inicio dentro de los 5 días del ciclo: empleo de un

método de barrera

Anillo vaginal

Siete días después del inicio del método

Puede colocarse los 5 días iniciales del ciclo; pero

debe emplearse un método de barrera para los

primero 7 días

ParcheSi la terapia comienza después del día 1 del ciclo,

emplear otro método no hormonal durante los

primero 7 días

3.Situaciones especiales

Vomito o diarrea??

Dos horas posteriores a la tomar, realizar una nueva

toma

Alteración severa: suspender tratamiento

Cirugías??

Planificada: suspender el esquema cuatro semanas

antes

Nunca reiniciar tratamiento durante período de

inmovilización

Cambio de AOC

De mayor dosis a menor dosis: Iniciar el día 1 o no

realizar descanso

De menor dosis a mayor dosis: Iniciar a posteriori del

descanso

3.Situaciones especiales

Lactancia

Esperar hasta que la lactancia esté plenamente

establecida.

De elección: progestágenos solos

Aborto en el primer

trimestre

Puede comenzarse inmediatamente

No se requieren medidas adicionales

Post parto o aborto en el

segundo trimestre

Comenzar 21 -28 días post parto o aborto

No cumple con el plazo: empleo de método

adicional

Nunca antes 21 días: tromboembolismo

Cesárea: esperar 6 semanas

Recomendaciones para las usuarias

de AOC

• Crear hábitos de rutina

• Asociar la toma a un acto cotidiano

• Tomar el medicamento a la misma hora

• Involucrar a la pareja en la rutina

• Dejar el envase en un sitio visible

• Disponer de varios envases

• Adoptar un blister calendario

Anticoncepción hormonal en la

peri-menopausia

Factores de riesgo para el empleo de

anticonceptivos orales combinados

• Tabaquismo

• Enfermedades cardiovasculares

• Cancer

• Enfermedades metabólicas


peri-menopausia

• Resulta más beneficioso el empleo de

combinaciones con LNG, ya que se asocia a

menores episodios de tromboembolismo

• Informar que se incrementa el riesgo de

padecer cáncer de mama


peri-menopausia

• Los progestágenos inyectables entregan mayor

dosis

• Efecto negativo sobre la masa ósea

• Ojo con irregularidad menstrual� enmascarar

patología ginecológica

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