Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Fármaco Antihipertensivos

Hipertensión arterial: Se considera como hipertenso a un paciente con valores de presión arterial

de 140/90 para ser considerado hipertenso, cualquiera de los 2 valores puede verificar el

diagnostico el cual debe ser por al menos 2 a 3 veces como mínimo en un lugar cómodo y en

óptimas condiciones para el paciente, predomina un aumento en el tono del musculo liso vascular,

es la enfermedad crónica más frecuente en chile y de gran importancia por ser insidiosa además

de tener un rol muy importante en la morbimortalidad cardiovascular siendo esta la primera causa

de muerte en nuestro país, se clasifica dependiendo de su causa siendo la más común la HTA

primaria la cual es de causa desconocida y la secundaria la cual es de causa conocida y por lo tanto

curable.

Insuficiencia cardiaca: Estado fisiopatológico y clínico en el cual una anormalidad cardiaca es

responsable que el corazón no pueda responder adecuadamente a los requerimientos o que

funciones con presiones de llenado elevadas, entre las etiologías de esta condición podemos

encontrar la hipertensión arterial, las valvulopatías, cardiopatías coronarias y miocardiopatías,

esto se traduce en una mala calidad de vida para el enfermo, se puede clasificar en izquierda,

derecha o global y el tratamiento a seguir depende de la etapa en que se encuentre el paciente.

Diuréticos

Alrededor de un 16 a 20% del plasma que llega a la capsula de bowman filtra, sin embargo casi

todo lo que filtra es reabsorbido (un ejemplo de esto es el Na+ el cual es reabsorbido en un 99% de

lo filtrado), pueden ser usados tanto en enfermedades renales como en enfermedades

cardiovasculares, actuando muchas veces como antihipertensivos y en la ICC disminuyendo la

precarga y poscarga, la principal acción de estos agentes es excretar Na+ y con esta excreción se

produce un arrastro osmótico de agua.

Edema: el edema es un signo, esto nos obliga a tratar la patología de base y no solo el edema, en

el caso de la HTA estos agentes pueden actuar como antihipertensivos y además para corregir el

edema, sin embargo para tratarlo se debe estudiar cuidadosamente este signo y usar el fármaco

adecuado para cada caso.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Túbulo Proximal

En esta zona se reabsorbe activamente 2/3 del Na+ aproximadamente, sin embargo son poco

potentes, aproximadamente excretan un 5% del sodio que filtra, en este lugar actúan 2 tipos de

diuréticos.

Diuréticos osmóticos:

Prototipo: Manitol.

Mecanismo de acción: No actúan sobre receptores sino que su estructura físico-química produce

un arrastre osmótico, aumentando así la presión osmótica al interior del túbulo renal, estos no

pueden ser reabsorbidos y así generan el arrastre y ↑ la diuresis, al incrementar el flujo en los

capilares peritubulares estos disminuyen la hiperosmolaridad de la porción permeable al agua, al

disminuirla ↓ también la reabsorción de agua, no pasan BHE.

Precauciones: puede provocar la extracción de agua desde el intracelular hacia el LEC, en el LIC

puede provocar hemodilución ↓ así la secreción de renina y la viscosidad de la sangre,

incrementando el flujo sanguíneo tanto a niel renal como a nivel general, este incremento de

volumen circulante además de mejorar la circulación también puede provocar sobrecarga

cardiaca.

Usos: Oliguria, Shock hipovolémico (luego de restablecer volemia para que el riñón funcione

correctamente), favorecer la eliminación de cilindros obstructores, sustancias toxicas (necrosis

tubular aguda) y edema cerebral.

Efectos adversos: Cefaleas, náuseas, vómitos y edema agudo pulmonar (por sobrecarga vascular).

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Inhibidores de la anhidrasa carbónica:

Prototipo: Acetazolamida (nombre comercial diamox).

Mecanismo de acción: Inhibe a la anhidrasa carbónica, esta es una enzima que cataliza la siguiente

Rx esta enzima se encuentra tanto en el lumen como en el

interior de la célula, el H2CO3 luminal es escindido por la anhidrasa formando así H2O y CO2, este

CO2 difunde al interior de la célula donde la misma enzima cataliza la reacción contraria quedando

así el H2CO3 al interior de la célula y este luego de ceder un protón ser enviado a la sangre gracias a

un transporte con Na+ (cotransporte sodio bicarbonato), al inhibir esta enzima se produce a nivel

luminal NaHCO3 y siendo este excretado, se excreta aproximadamente un 35% del bicarbonato

filtrado, además se excreta NaCl, al estar presente en el ojo y ser inhibida hay menor cantidad de

NaHCO3 por lo tanto hay menor retención de agua y así reduce la presión intraocular.

Precauciones: se produce una acumulación de CO2 a nivel sistémico, deprimiendo el SNC (al

acetazolamida por este efecto puede ser usada con algunos epilépticos), la gran excreción de

bicarbonato ↓ la [c] del buffer y nos predispone a desordenes de pH (principalmente acidosis),

alcaliniza la orina llevando su pH casi a 8, al existir mucho sodio en el túbulo colector la

aldosterona puede actuar sin problemas por lo que se deben controlar los niveles de K+.

Usos: no se usan como diuréticos, se usan principalmente como colirio para el tratamiento del

glaucoma agudo.

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Diuréticos de asa

En esta zona impermeable al agua ocurre la reabsorción de electrolitos, esto provoca que se

vuelva hipotónica, se reabsorbe de un 15 a 30% del Na+, también se reabsorve K+.

Prototipo: Furosemida y ácido etacrínico.

Mecanismo de acción: Inhibe la bomba cuaternaria de la célula del asa de Henle, se une en el sitio

del Cl- impidiendo así el transporte hacia el interior de cloro, sodio y potasio, estos en el lumen

formaran NaCl y KCl, los cuales serán excretados posteriormente, esto no solo afecta a estos iones,

ya que al estar más positivo el lumen de la nefrona los iones Mg+2 y Ca+2 tienden a entrar en mayor

medida a la célula, pero al estar inhibida la bomba esto no puede suceder por lo cual filtran, como

afecto agregado estimula la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras mejorado así el flujo renal

y por consecuente baja la presión arterial por ↓ volemia y vasodilatación.

Precauciones: se excreta un 25% del Na+ filtrado, la alta concentración de Na+ en el túbulo distal

facilita la acción de la aldosterona por lo que se debe tener cuidado con los niveles de K+, la

vasodilatación estimula la producción de renina, además que reduce el llene ventricular, en dosis

altas pueden afectar a la endolinfa de la cóclea por lo que puede causar sordera parcial, esta es

reversible, vértigo por ↓ del transporte del Cl- en la cóclea, hiperglicemia y resistencia a la insulina

Interacciones: AINE reduce los efectos por inhibición de la COX, también compite con el

mecanismo de excreción del ácido úrico por lo tanto puede agravar una gota y ↓ la sensibilidad y

liberación de insulina (discreta hiperglicemia).

Usos: Hipertensión, Edema agudo pulmonar (por vasodilatación de los lechos venosos pulmonares

y sistémicos), insuficiencia cardiaca aguda, crónica (en bajas dosis), en síndrome nefrótico (dosis

bajas), necrosis tubular aguda e hipercalcemia.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Porción proximal túbulo colector

Es una zona aún impermeable al agua, en esta zona comienza a tener acción la aldosterona, los

fármacos que actúan en esta zona son moderadamente potentes (5-10%).

Tiazidas:

Prototipo: Hidroclorotiazida.

Mecanismo de acción: inhiben un canal ubicado en el túbulo contorneado distal que actua

mediante cotransporte entre el Na+ y Cl-, permitiendo de esta forma excretar NaCl, sin embargo se

desconoce porque mecanismos existe una retención de Ca+2 y excreción de Mg+2, la excreción es

de tipo renal, también favorece la producción de prostaglandinas.

Precauciones: duración de efectos de manera prolongada.

Interacciones: disminuye la excreción del ácido úrico, disminuye la sensibilidad y liberación de

insulina además de incrementar la toxicidad por digitalicos (por carencia de K+), efectos

antagónicos con AINE.

Usos: Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca crónica, síndrome nefrótico (dosis bajas),

hipercalciurea y diabetes insípida.

Efectos adversos: Hipokalemia con el uso progresivo, mareos, astenia (por desequilibrio

electrolítico), hiperuricemia, hiperglicemia, resistencia a la insulina, sordera, incrementa toxicidad

por quinidina, prolonga el segmento PQ favoreciendo a arritmias (taquicardia ventricular

polimorfa).

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Túbulo distal y colector

Posee el sitio de acción para la aldosterona y la ADH, los fármacos usados en esta zona son poco

potentes pudiendo excretar un 5% o menos de Na+.

Retenedores de K+

Prototipo: Amilorida y Triamtereno.

Mecanismo de acción: bloquean el canal de Na+ a nivel luminal de la celula principal, con esto

impiden la acción de la aldosterona, por lo tanto ↓ la excreción de K+, espironolactona compite

con el receptor de la aldosterona evitando que esta realice su función.

Precauciones: evitar la hiperkalemia.

Uso: hipertensión arterial, edema y ascitis de la cirrosis hepática (por hiperaldosteronismo)

Efectos adversos: Hiperkalemia, arritmias, alteraciones musculares y respiratorias, ademas de

reistencia a la insulina, fotosensibilización, nefritis intersticial, alteraciones al SNC y

gastrointestinales, la espironolactona produce depuración digital, ginecomastia, ↓ de la libido e

irregularidades menstruales.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Tratamiento diuretico HTA

Como se explicó anteriormente la HTA es la patología más prevalente en chile y tiene altos

niveles de morbimortalidad, sin embargo no todos los tipos de hipertensión deben ser tratados

farmacológicamente ya que pre-hipertensos o hipertensos leves pueden corregir su situación con

hábitos de vida saludables y ejercicio, cuando esto no funciona o no es posible por algún motivo

entra la terapia farmacológica, en las primeras fases de la enfermedad es un factor crucial el

volumen sanguíneo por lo tanto los diuréticos son utilizados comúnmente como la primera terapia

para personas hipertensas, dependiendo del paciente se puede comenzar con un diurético

tiazidico, antagonistas β, inhibidor de la ECA o un antagonista de Ca+2, si esto no resulta se agrega

un 2° medicamento pudiendo llegar a 3 o más, si no responden se puede dar un vasodilatador

como la hidralazina, estos no se usan como primera línea por sus efectos adversos, sin embargo

con el uso de tiazidas se debe tener cuidado con la hipokalemia, se le aconseja a las personas

comer alimentos abundantes en K+, en caso que no responda a las tiazidas se puede dar un

diurético más potente como la furosemida pero como son de acción corta pueden ser mas

comprimidos por día.

Los diuréticos producen que caiga el volumen/minuto, sin embargo este no es tan significativo

como para bajar tanto la presión, esto se produce por un aumento en la síntesis de

prostaglandinas vasodilatadoras las cuales si bajan en una medida significativa la PA, además de

esto se le agrega que el cambio iónico del medio (↓ de Na+1 y Ca+2) provoca que la célula muscular

lisa de los vasos sanguíneos sean menos excitable por el simpático reduciendo así el tono.

enalapril, captopril, relajadores venosos y los antagonistas beta (propranolol) mejoran la sobrevida

del paciente.

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Antihipertensivos Bloqueadores β

Farmacos:

Nombre Tipo Dosis

Propranolol Bloqueador β no selectivo 10-40 mg

Atenolol Bloqueador β1 selectivo 50-100 mg

Metoprolol Bloqueador β1 selectivo 200 mg en el dia, 2 dosis.

Nadolol Bloqueador β no selectivo 80-160 mg

Sotalol Bloqueador β no selectivo 160 mg

Celiprolol Bloqueador β1 selectivo 200-400 mg

Carvedilol Antagonista α y β no selectivo 12,5-50 mg, ↑dosis de a poco

Labetalol Antagonista α y β no selectivo 100-200 mg.

Mecanismo de acción: bloquean los efectos del simpático a nivel cardiaco, produciendo así un

efecto Inotropo (-), cronotropo (-) y dromotropo (-), con los bloqueadores β no selectivos ocurre

una inversión del efecto de la adrenalina provocando que esta ↑ la RPT en vez de bajarla, pero

como priman los efectos cardiacos este aumento no se refleja en la PA, afectan también los otros

receptores β a nivel sistémico.

Usos: Hipertensión arterial, HTA con otra enfermedad cardiaca acompañante, angina de pecho y

previene anginas.

Precauciones: No usar en diabéticos, asmáticos ni personas con enfermedad vascular periférica

(elimina el efecto hiperglicemiante de la adrenalina), ICC compensada (esta compensada gracias a

mecanismos simpáticos de forma que si se bloquean los descompensaremos, se deben dar en

dosis escalonadas para evitar este cuadro por adaptación del organismo y así poder tratarlo),

suspender la administración de manera gradual, si se hace bruscamente induce rebote simpático

(los receptores están externalizados).

Efectos adversos: Depresión, fatiga, letargo, insomnio.

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Bloqueadores α

Fármacos

Nombre Tipo Dosis

Prazocina Bloqueador α1 selectivo 0.5-20 mg/día en 2 dosis

Doxazosina Bloqueador α1 selectivo 2-16 mg/día

Terazosina Bloqueador α1 selectivo 1-20 mg/día

Mecanismo de acción: actúan sobre los receptores α de los vasos sanguíneos reduciendo así la

RPT y con esto la PA, tienen escasos efectos renales ya que estos son principalmente por acción β,

los preso receptores censan esta baja de RPT y de presión y estimulan al simpático pudiendo

producir taquicardia y un aumento en la renina, sin embargo esto se normaliza al tiempo.

Usos: Hipertensión leve-moderada, favorece la micción, pero no la diuresis (por efecto directo en

el esfínter).

Efectos adversos: Pueda causar sincope por hipotensión ortostatica y sincope miccional.

Inhibidores de la 2° neurona adrenérgica

Farmacos

Nombre Tipo Dosis

Guanetidina Inhibidor del almacenamiento 10-50 mg

Reserpina Inhibidor del almacenamiento 0.25 mg

Mecanismo de acción: Se unen a los gránulos e impiden la entrada de NA y dopamina.

Usos: Pacientes que no toleran o no responden a la terapia antihipertensiva.

Precauciones: Reserpina llega al SNC pudiendo provocar una ↓ en la serotonina y la dopamina y

consecuentemente una depresión, vértigo, nerviosismo, etc, debe retirarse de manera gradual.

Efectos adversos: Depresión, vértigo, nerviosismo, sensibilización (externalización de receptores).

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Inhibidores adrenérgicos con acción en el SNC

Farmacos

Nombre Tipo Dosis

Clonidina Agonista α2 0.1 mg

Α metil dopa Inhibidor de la dopa descarboxilasa (competitivo)

250-500mg 2 veces al dia.

Mecanismo de acción: La clonidina al tener acción sobre el auto receptor inhibe la liberación de

NA por parte de la 2° neurona, además actúa sobre el SNC, la α metil dopa en cambio actua como

sustrato para la DOPA-descarboxilasas, el cual finalmente pasara a formar α-metilnoradrenalina,

está en el SNP tiene los mismos efectos que la noradrenalina, pero en el SNC produce una ↓ de

los estímulos simpáticos, la α-metilnoradrenalina no pasa la BHE, por lo tanto debe ser sintetizada

ahí (por eso se administra α metil dopa en vez de α-metilnoradrenalina).

Usos: Hipertensión arterial (asociado a diuréticos).

Precauciones: Suspensión de manera gradual.

Efectos adversos: Exacerbación de NA e hiperglicemia.

Inhibidores de la ECA y antagonistas de la Angiotensina II

Farmacos:

Nombre Tipo Dosis

Captopril Inhibidor de la ECA 25-150 mg/día

Enalapril Inhibidor de la ECA 5-40 mg/día

Losartán Antagonista Angiotensina II 25-100 mg

Valsartán Antagonista Angiotensina II 80-160 mg

Mecanismo de acción: Bloquean la acción de la de la aldosterona promoviendo la excreción de

Na+, se pueden asociar a diuréticos (prevención de hipokalemia), vigilar los niveles de K+ ya que

puede causar una hiperkalemia si se usa con retenedores de K, el efecto antagonista a la

aldosterona se logra antagonizándola uniéndose competitivamente con su receptor o inhibiendo

la ECA.

Usos: Hipertensión arterial e ICC.

Precauciones: vigilar los niveles de K+.

Efectos adversos: Tos no productiva e hipokalemia, anuria en insuficiencia renal aguda.

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Antagonistas de canales de Ca+2

Farmacos

Nombre Tipo Dosis

Verapamil Antagonista canal de Ca+2 240-480 mg/día

Diltiazem Antagonista canal de Ca+2 120-360 mg/día

Nifedipino Dihidropiridina 10-20 mg/8 horas

Nicardipina Dihidropiridina 20-40 mg

Mecanismo de acción: Inhiben la entrada de Ca+2 al interior de la celula muscular lisa (recordar

que estas dependen del Ca+2 extracelular), esto provoca vasodilatación del musculo liso vascular y

a nivel del musculo liso cardiaco ↓ el consumo de oxigeno por este, cronotropo e inotropo (-).

Usos: Hipertensión.

Precauciones: puede ocurrir una taquicardia leve con el nifedipino porque es quien tiene menos

efectos cardiacos, verapamil y diltiazem predomina una bradicardia por potentes efectos

cronotropos e inotropos (-), mayor mortalidad con nifedipino (2.5 veces más) producto de su corta

vida media causaba subidas y bajadas de presión, este vaivén provoca un colapso cardiovascular,

no usar si existe ICC, solo las dihidropiridinas y nifedipinos son de acción corta.

Efectos adversos: Constipación, cefalea y fatiga.

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Vasodilatadores

Farmaco:

Nombre Tipo

Nitroglicerina Dilatador venoso

Dinitrato de isosorbida Dilatador venoso

5-Mononitrato de isosorbida Dilatador venoso

Nitroprusiato Dilatador arteriovenoso

Hidralazina Dilatador arterial

Minoxidil Dilatador arterial

Mecanismo de acción: Actúan directamente sobre el musculo liso vascular, reduciendo la

resistencia vascular periférica, el caso de los nitratos su acción esta mediada por la activación de la

guanilil ciclasa y la formación de GMPC, el nitroprusiato actua como donador de NO siendo uno de

los vasodilatadores más rápidos y potentes, ademas mantiene el flujo renal, el minoxidil retrasa la

hidrolisis del AMP-cíclico inhibiendo las fosfodiesterasas que intervienen en esta hidrolisis.

Usos: Hipertensión refractaria a otros medicamentos, insuficiencia cardiaca, edema agudo de

pulmón y angina.

Precauciones: La continua ↓ en la PA provoca activación simpática causando retención de liquidos

y taquicardia, por lo tanto, se recomienda su uso en conjunto con diuréticos para mantener el

efecto antihipertensivo, estas descargas simpáticas pueden producir anginas, infartos (en dosis

masivas por reducción excesiva de la PA) e ICC.

Efectos adversos: Cefaleas, anginas, palpitaciones, taquicardia sinusal, ↑ de la renina, hipotensión

ortostatica, sintomatología similar al lupus (acetiladores lentos).

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Insuficiencia Cardiaca

Se puede clasificar en grados, actualmente existen 2 grandes clasificaciones

New York Hearth Association American College of Cardiology y American Hearth Asociation Task Force

-Grado I: sin limitación de la actividad física habitual. -Grado II: disminución ligera de la actividad física, no presenta molestias en reposo. -Grado III: actividad física limitada. -Grado IV: incapacidad de cualquier actividad física incluso problemas al reposo.

Etapa A: pacientes con riesgo de desarrollar una insuficiencia ventricular izquierda (IVI) Etapa B: pacientes asintomáticos con IVI Etapa C: paciente con IVI y síntomas Etapa D: pacientes con un estado refractario, terminal de insuficiencia cardiaca.

En IC se debe evitar el uso de:

AINE e inhibidores de la COX-2: estos fármacos inhiben la producción de prostaglandinas

vasodilatadoras, además de inhibir el efecto antihipertensivo de los diuréticos, al no tener estas

prostaglandinas se produce un aumento en la postcarga y con esto también disminuye el flujo

renal (por inhibición de las COX renales) pudiendo llegar a una disfunción renal grave, en el caso

de hipertensos a los cuales se les administre estos medicamentos se recomienda duplicar la dosis

de diureticos para mantener el efecto antihipertensivo.

Antiarritmicos clase I: estos antiarritmicos reducen el Inotropismo, esta baja perjudica a la IC ya

que de por si cursa con una ↓ en el inotropismo, al disminuirlos aún más el simpático solo

conseguiría acelerar la frecuencia produciendo latidos rapidos pero poco funcionales (poco

eyectivos), este ↑ en el volumen residual empeora aún más la IC.

Antagonista de Ca+2: al igual que los antiarritmicos de clase ↑ disminuyen el inotropismo

agravando el cuadro de IC.

Antidepresivos tricíclicos: Inhiben la recaptación de 5-HT y NA, al inhibir la recaptación de NA esta

queda activa por más tiempo y a nivel cardiaco pueden inducir a arritmias como también afectar el

intercambio ionio, en depresivos con IC se recomienda usar inhibidores selectivos de la

recaptación de 5-HT.

Corticoesteroides: poseen efecto mineralocorticoideo y antiinflamatorio por lo cual ademas de

inhibir la producción de prostaglandinas vasodilatadoras provoca retención de agua y Na+ lo cual

provoca una sobrecarga vascular, ↑ de la postcarga y edema generalizado.

Litio: al reemplazar al Na+ en algunos mecanismos de transporte sumado a la frecuencia en que

tiene que trabajar en esta condición puede predisponer a arritmias.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Enfoque terapéutico

-Alivio sintomático y ↑ la capacidad de esfuerzo: se puede lograr corrigiendo los trastornos

hemodinámicos ↓ así la sobrecarga vascular y cardiaca, la hipertensión venosa sistémica y

pulmonar (estasis) además de la reducción del debito deteniendo así el círculo vicioso y ↓ los

mecanismos neurohumorales que posteriormente pueden provocar una remodelación cardiaca y

empeorar la insuficiencia.

-Corregir las alteraciones hemodinámicas.

-Corregir los mecanismos neurohumorales alterados (↑ del tono simpático y del SRAA).

-Prevenir el daño al corazón y mejorar la sobrevida del enfermo.

-Reducir la remodelación del miocardio: el ↑ del tono simpático y del SRAA inducen la apoptosis

de los miocitos cardiacos y proliferación de fibroblastos en el miocardio, si esto no se controla

puede terminar en una cardiomiopatía hipertrófica, reducir estos factores es fundamental, se

puede lograr mediante vasodilatadores, inhibidores del SRAA y β-bloqueadores.

Existen 3 tipos de remodelación cardiaca:

-Hipertrofia concéntrica: clásica de la hipertensión, al ↑ la postcarga el miocardio debe realizar un

mayor trabajo para poder bombear la sangre por lo cual crece hacia adentro para suplir esta

necesidad ↓ así la precarga pudiendo llegar a una miocardiopatía restrictiva.

-Hipertrofia excéntrica: se debe principalmente a un ↑ en la precarga (hipertrofia de volumen) lo

que provoca una sobre distención de la fibra muscular cardiaca reduciendo así su fuerza contráctil

de acuerdo a la ley de Frank starling.

-Remodelación cardiaca: ocurre un reemplazo de las células musculares cardiacas por fibroblastos

↓ así su inotropismo, esta puede ser tanto concéntrica como excéntrica.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Tratamiento IC I. Reductores de la precarga

Diuréticos:

Disminuyen la precarga excretando el exceso de líquido retenido, además decrece fuertemente el

edema y baja la postcarga, siendo en estos pacientes más significativo el efecto sobre la precarga,

esta disminución sobre la precarga no afecta el débito cardiaco (salvo en la hiponatremia), además

reducen el edema, reduciendo la retención de agua y así también la expansión del LEC, no mejoran

la sobrevida del enfermo (excepto la espironolactona, pero es de uso limitado), se les debe

restringir el Na+ a máximo 2 a 3 g/día de Na+ o no más de 25 g/día de NaCl (para evitar la

hiponatremia), puede existir resistencia a diuréticos en el tratamiento, esto puede ser por

incumplimiento del régimen y/o una alta ingestión de Na+, una disminución en la perfusión renal y

en la filtración glomerular debido a una terapia agresiva con diuréticos o vasodilatadores, ↓ del

débito y una ↓ presión de perfusión glomerular, los AINE (inhiben las prostaglandinas

vasodilatadoras), una patología renal primaria como una estenosis de la arteria renal y también

por una menor absorción de diuréticos.

1) De asa: se usa principalmente furosemida, bumetanida o torsemida, se debe tener cuidado

con la ototoxicidad y vigilar los niveles de K+ y Na+ ya que son potentes diuréticos, se usan cuando

el tratamiento es refractario a las tiazidas.

2) Tiazidas: Principalmente la hidroclorotiazida asociada a otros fármacos para el tratamiento

temprano de la ICC con una leve retención de liquidos, sus principales efectos son ↓ el volumen

telediastolico y la tensión de la pared (↓ consumo de O2) aliviando de esta manera la congestión

pulmonar y la disnea, ↓ la postcarga gracias a las prostaglandinas vasodilatadoras (↓RPT),

Precaucion de su uso en exceso ya que se produce acomulación de compuestos nitrogenados

entre otros compuestos.

3) Retenedores de K+: Principalmente se usan agregados a las tiazidas y a los diureticos de asa,

retienen K+ y Mg+2, la espironolactona al antagonizar a la aldosterona competitivamente es muy

útil en pacientes con ICC moderada a severa (III a IV) ya que esta última esta aumentada en gran

medida favoreciendo el remodelado y la vasoconstricción, dosis de 25 mg (max 50 mg/dia), como

efectos adversos tenemos ginecomastia (10%) y hiperkalemia (2%), espironolactona además

puede afectar la libido y el ciclo ovárico, tiene efectos aditivos con los IECA y gran incidencia de

hiperkalemia por lo cual si se asocian se debe tener cuidado con los niveles de K+, la esplenolona

no posee efectos adversos en las hormonas sexuales.

4) Dilatadores venosos: principalmente nitratos, nitroglicerina puede ser administrada via oral y

sublingual (también útil en tratamiento de la angina), actúan principalmente como donantes de

nitrógeno y por activación de una guanilil ciclasa, prolongan la sobrevida del paciente y la calidad

de vida ya que mejoran su capacidad de realizar actividades físicas, inducen tolerancia y son de

corta vida.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

II. Fármacos que reducen la postcarga

1) Vasodilatadores arteriales: ↓ la RPT, se usa principalmente la hidralazina, al disminuir la RPT

provoca una ↓ en la PA y activa a los baroreceptores los cuales inducen taquicardia, también se

activa el SRAA, esto es un gran inconveniente en esta condición, por esto no se pueden usar de

manera aislada y se asocian a bloqueadores β y diuréticos o IECA.

2) IECA y antagonistas de Angiotensina II: estos impiden la acción de la angiotensina II, ↓ la RPT,

la presión telediastolica y la isquemia coronaria, ademas reducen la natriuresis y ↑ el flujo

plasmático renal, también mejoran la sobrevida el enalapril y el captopril y reducen ademas el

riesgo de muerte subita.

3) Nitruprusiato de Na+: es una sal la cual debe ser preparada en el momento y no expuesta a la

luz, es un dilatador arteriovenoso el cual actúa como donante de NO, se administra por via

endovenosa y por un tiempo de 24 a 72 hrs o el tiempo que sea necesario, no se utiliza en ICC

crónica reagudizada, la PA no disminuye de forma precipitada porque aumenta el débito en

respuesta a la ↓ de la RPT, se usa principalmente en IC grave con un gran ↑ de la RPT.

Aldosterona:

Acción Mecanismo Fisiopatología

Ionica 1) Retencion de agua y Na+ 2) Pérdida de K+ Y Mg+2

1) Edema ↑PHC 2) Arritmias, riesgo muerte

subita.

Remodelación 1) ↓Recaptacion extraneuronal de NA por el miocardio.

2) Estimula proliferación de fibroblastos y estimula la fibrosis del miocardio

1) Favorece al simpático en la génesis de arritmias y en la remodelación cardiaca

2) Remodelación cardiaca y disfunción ventricular.

III. Antagonistas β

Se debe tener especial precaución en su uso en la ICC ya que este muchas veces esta compensado

gracias a la acción del simpático, al usar un β bloqueador se puede precipitar una ICC severa

producto del bloqueo de este, por lo tanto en su tratamiento se debe comenzar con dosis bajas

como 1/10 de la dosis final y aumentar semanalmente para que se produzca una adaptación ya

que con dosis normales puede ocurrir lo anteriormente descrito, el uso de estos agentes radica en

la prevención de arritmias y su efecto anti remodelador del miocardio.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

IV. Inhibidores de la fosfodiesterasa

Se deben usar por corto periodo, son inotropos (+) pero también aumentan el consumo de O2, se

usa principalmente en enfermos en estadia IV, su uso prolongado causa graves daños.

Farmaco Tipo Mecanismo Efecto en precarga (1 mínimo 3 máximo)

Efecto en postcarga

-Nitroglicerina -Dinitrato de isosorbida.

Nitratos orgánicos

Por ↑ del óxido nítrico

3 1

-Nitroprusiato de Na+.

Productor de NO Por NO 3 3

-Captopril -Enalapril -Lisinopril

IECA ↓Ang II y ↑ bradiquinina

2 2

-Losartán -Candesartán

ARA 2 Bloquea receptor de AngII

2 2

-Hidralazina -Minoxidil

Dilatador arterial directo

Desconocido 1 3

-Prazocina -Doxazocina

Antagonista α1 Bloqueo selectivo α1

3 3

-Fentolamina Antagonista α no selectivo

Bloqueo α no selectivo

3 3

-Carvedilol -Labetalol

Antagonista α1 y antagonista β no selectivo

Bloqueo α1, β1 y β2

2 2

-Amlodipina -Felodipina -Nifedipina (acción prolongada)

Antagonistas de Ca+2

Inhiben la entrada de Ca+2 al interior de la célula.

1 3

-Milrinona -Inamrinona

Inhibidor de la fosfodiesterasa

Inhibe la degradación de AMPc22

2 2

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Digitalicos

Farmaco prototipo: Digoxina

Mecanismo de acción: actúa sobre los receptores específicos ubicados en la bomba Na+/K+ de los

miocitos, inhibiéndola de forma dependiente de dosis, por lo tanto se comienza a acumular el Na+

en el interior de la célula y este es bombeado mediante un contratransporte entre Ca+2/Na+ por lo

que se dispone de más Ca+2 para poder realizar la contracción muscular por lo que aumenta la

contractilidad sin consumo de O2, este agente también pasa la BHE por lo que produce una

activación parasimpática (vagal), esta activación provoca una ↓ en la frecuencia cardiaca, esta

disminución en la frecuencia cardiaca es por la actividad de la acetilcolina la cual deprime el nodo

AV, esta también provoca una disminución de la fase 4 del potencial de acción causando un efecto

cronotropo (-), el aumento de Na+ intracelular puede producir una ↓ de la excitabilidad y

velocidad de conducción, además de cambios en el potencial de reposo, sin embargo disminuye el

periodo refractario de las aurículas, pero al estar aumentado en el nodo AV ayuda a controlar las

arritmias provenientes de las aurículas.

Precauciones: aumenta la posibilidad de post potenciales tardíos lo que favorece a que se

produzcan post potenciales tardíos→ taquicardia ventricular (dosis altas puede producir

extrasístoles, taquicardia y posterior fibrilación ventricular y muerte), la inhibición de la bomba

Na+/K+ causa una ↓ en el K+ extracelular, por lo que una hipokalemia (por diuréticos, vómitos,

diarreas o alguna cirugía) provoca una mayor toxicidad porque aumenta la probabilidad de

arritmias ventriculares, en el ECG se puede observar desnivelación del segmento S-T,

aplanamiento de la onda T, se alarga el intervalo PQ y el segmento QT se acorta, en caso de

intoxicación tener en cuenta que el volumen e distribución son 640L con preferencia muscular (

plasmaferesis es inútil en intoxicación), las dosis de mantención se logran a la 4° o 5° dosis, se

puede dar el doble de dosis de mantención por dos días para llegar a niveles estables, dosis de

ataque no es viable por su cercana toxicidad.

Toxicos: en estos agentes existe una estrecha relación entre la dosis terapéutica y la dosis toxica,

predisponen a los efectos toxicos los bajos niveles K+, el aumento de Ca+2, catecolaminas, edad,

isquemia del miocardio, hipotermia, quinidina, etc. Cuando ocurre la intoxicación se observan

síntomas generales como anorexia, nauseas, vomitos, astenia, etc. Pero el signo más característico

es una arritmia la cual es una taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V.

También se puede observar alteraciones en el SNC como desorientación, delirio, alteraciones

visuales y confusión.

Usos: ICC (marcada depresión de la sístole e hipertensión arterial), taquicardia supraventricular,

en IC con fibrilación auricular, taquicardia paroxística auricular (refractaria a otros tratamientos),

es inútil en IC con debito elevado si existe daño grave del corazón.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Inotropos vasoactivos I) Aminas simpaticomimético

Mecanismo de acción: la Dopamina estimula receptores D1, β1 y α2, de manera dosis-dependiente,

en dosis bajas estimula principalmente receptores D1 y sus principales efectos son vasodilatación

del lecho renal y coronario, en cambio con dosis intermedias tenemos acción sobre los receptores

β1, su efecto principalmente es mejorando la contractilidad, aumentando así la presión sistólica y

diferencial, también puede ocurrir liberación de NA por parte del simpático pudiendo producir una

taquicardia, en dosis altas actúa también sobre receptores α1 induciendo una vasoconstricción y

aumentando así la postcarga además de estimular los receptores β1, aumentando el trabajo del

miocardio y predisponiendo a arritmias, en cambio la Dobutamina tiene sus efectos

principalmente por acción β1, sin embargo igual en altas concentraciones puede actuar en α1 y β2,

la estimulación de estos canales β1 provocan una activación de adenilato ciclasa la cual ↑ el AMPC

dentro de la célula la cual actúa con la proteinquinasa A fosforilando proteínas y estas induciendo

al aumento de Ca+2 al interior del miocito, esta acumulación mejora el inotropismo y aumenta en

cierto grado la frecuencia cardiaca (dosis dependiente).

Precauciones: se administra gota a gota ya que su T1/2 es de alrededor 3 minutos y se ajusta de

acuerdo a los requerimientos del paciente, requiere asociarla a vasodilatadores venosos (fuerte

vasoconstricción en el sitio de administración), deben administrarse via endovenosa y ser

monitorizados continuamente, inducen taquifilaxia (menor respuesta con administración sucesiva

del fármaco en corto tiempo) por menor respuesta β1.

Usos: IC grave asociada a hipoperfusión tisular, IAM, shock cardiogénico, complicaciones de cirugía

cardiaca.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Inhibidores de la fosfodiesterasa III

Amrinona Milrinona

Latencia oral 0,5-3 hr 1-1,5 hr

Endovenosa 10 min 2 min y dura 2 horas, oral 6 hr

Eliminación Acetilado 85% sin modificación

Mecanismo de acción: inhiben a la fosfodiesterasa III la cual se encarga del catabolismo del AMPC,

lo cual nos activa a una proteinquinasa, que ocaciona un aumento del Ca+2 citosólico, ↓ la presión

telediastolica, presión de los capilares pulmonares y también ↓ la RPT, ↑ así el inotropismo y la

vasodilatación ademas de aumentar el débito, no aumenta el consumo de O2 ni la PA.

Preauciones: debe ser usada en periodos cortos en pacientes con IC grave y refractaria a otros

medicamentos, puede agravar casos de cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, puede provocar

taquiarritmias supraventriculares.

Uso: IC grave refractaria a otras drogas, depresión miocárdica secundaria a medicamentos, IAM

(dosis bajas), falla cardiaca aguda y shock cardiogénico.

Otros Fármaco Mecanismo de acción

Peptido natriuretico cerebral (Nesiritide) Efectos a nivel renal, dilata arteria aferente y contrae la arteria eferente, ↑ la filtración, no posee acción inotropa.

Rolofina Antagonista de adenosina (A1), ↑ flujo sanguíneo renal por dilatación de arteriolas aferentes.

Lesimendam Aumenta la sensibilidad al Ca+2 por parte de las proteínas contráctiles cardiacas, abre canales de K+ en vasos sistémicos, coronarios y de capacitancia.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Sistema renina angiotensina aldosterona

En esta imagen se observan los efectos de la Ang II, como posee un efecto vasoconstrictor tan

potente y sus importantes efectos sobre el remodelado cardiaco además de potenciarse con las

catecolaminas es que se debe inhibir para no tener los efectos a largo plazo, la inhibición de este

eje se puede lograr de distintos ángulos:

Efecto Fármaco

Antagonista de la renina Aliskiren

Inhibición adrenérgica central Clonidina, α-metildopa y reserpina

Inhibidores de la ECA Captopril, enalapril y lisonopril

Bloquean efecto de la aldosterona Espironolatona y esplerenona

Ara II Losartan y Valsartan

Un efecto adverso el cual es una molestia muy grande para los pacientes es la tos frecuente

debida a la acumulación de bradiquinina (IECA), en estos casos muchas veces es mejor suspender

el IECA y administrar un ARA II el cual carece del anterior efecto adverso, en el uso prolongado de

los IECA se puede producir hipotensión (es mayor en hiponatremia), ↓RPT, ↓volumen sistólico

(útil en ICC),↑ el flujo renal y de los demás tejidos, no se debe usar en ICC grave o estenosis de la

arteria renal bilateral porque puede inducir daño renal ya que no se contrae lo suficiente la

arteriola eferente, la aferente se dilata y ↓ la filtración glomerular, tendencia a hiperkalemia (↓

parcial de la aldosterona), el uso es principalmente en HTA ↓ la PA sistólica y diastolia, con esto

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

también ↑ el volumen sistólico y el gasto cardiaco, ↓ la hipertrofia en hipertensos y en ICC,

también ocurre un leve ↓ de la aldosterona y mantenido en el tiempo (no es el mecanismo más

importante para la aldosterona por eso sigue presente), en la ICC reducen la presión telediastolica

y en el territorio capilar pulmonar, aumentando también el volumen minuto y con esto mejora la

tolerancia al ejercicio, ade,as de aumentar el flujo renal, cerebral, muscular, etc. Mejora la

sobrevida de los pacientes, todos los pacientes con IC sistólica deben recibir un IECA como primera

línea, de tener edema se asocia a un diurético de asa o tiazida, post-infarto se puede utilizar ya

que ↓ la acción fibrotica y hipertrofica de la ang II, además de provocar vasodilatación para

perfundir mejor esta área.

Como efectos adversos de su uso continuado podemos observar una excesiva hipotensión lo cual

nos obligaría a ↓ la dosis de diuréticos, la tos seca y hiperkalemia, se pueden dar respuestas de

tipo anafilactoide (angiedema).

La espironolactona y esplerenona tienen una baja afinidad por receptores de progesterona y

andrógenos pudiendo provocar la ginecomastia, impotencia en el varón y desordenes menstruales

en la mujer, se debe tener cuidado con los niveles de K+ ya que estos diuréticos retienen K+,

ademas aumenta el flujo renal y reducen la mortalidad si son aplicados después de un IAM, retrasa

el deterioro renal, como efectos adversos pueden causar una marcada hipotensión, como también

vértigo, cefaleas, fatiga, trastornos gastrointestinales y eritema, en dosis altas puede causar una

leucopenia posterior agranulocitosis, empeoran una IRC con estenosis arterial renal bilateral,

hiperkalemia, en ICC grave reducen la filtración glomerular, en el feto ↓ el líquido amniótico

pudiendo provocar hipoplasia pulmonar, craneal, retraso del crecimiento y aborto, también puede

provocar disgeusia, neutropenia, glucosuria y exantema cutáneo, su mecanismo de

hepatotoxicidad es aún desconocido.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Inhibidores de la agregación plaquetaria Fármacos

Fármaco Mecanismo de acción

Aspirina Inhibe irreversiblemente la COX a nivel de plaquetas

Sulfinpirazona Inhibe agregación plaquetaria

Dipiridamol Inhibe fosfodiesterasa ↑ el AMPC y así ↓ la agregación

Epoprostenol (Iloprost) Prostaglandina inhibidora de la agregación plaquetaria (PGI2), ↑AMPC

Ticlopidina Inhibe la unión ADP dependiente del fibrinógeno a la membrana plaquetaria y así la agregación plaquetaria

Abciximab (Reopro) Antagonista del receptor GPIIb/IIIa de la superficie de las plaqueras inhibiendo la agregación

Clopidogrel Inhibe la unión ADP a su receptor plaquetario y la activación del complejo GPIIb/IIIa mediada por ADP

Usos: Infarto cerebral y cardiaco, prevención de estos, cateterismo coronario y evitar coagulación

post cirugía (Aspirina, Sulfipirazona y Dipiridamol). Circulación extracorporal (Epoprostenol y

Ticlopidina). Angioplastia y trombosis coronaria (Abciximab). Prevención de ictus isquémico e

infarto en pacientes con riesgo de trombosis, reduce posibilidad de infarto en miocardio y

trombosis cerebral (Clopidogrel).

Efectos adversos: aspirina puede interferir con la acción vasodilatadora de diuréticos (inhibe COX),

molestias digestivas, náuseas e irritación del tracto GI (Aspirina y sulfipirazona). Hipotensión,

taquicardia, cefalea y ansiedad (Epoprostenol). Molestias gástricas y alérgicas (Ticlopidina).

Hemorragias y trombocitopenia (Abciximab). Hemorragia gastrointestinal, diarrea y epistaxis

(Clopidogrel).

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Anticoagulantes Fármacos

Fármaco Mecanismo de acción

Heparina Se une a la antitrombina III provocando que sea 1000 veces más veloz en inactivar a la trombina, Xa, IX, XIa Y XIIa

Rivaroxaban Inhibe directamente al factor Xa (Stuart)

Warfarina Impide la formación de factores activos de la coagulación II,VII,IX Y X en el hígado por acción antagónica contra reductasas que activan a la vitamina K

Heparina: existen 2 tipos, la heparina corriente de alto peso molecular (PM) o la fraccionada de

bajo PM, ambas tienen el mismo mecanismo de acción, la heparina de alto PM tiene mayor acción

en la antitrombina en cambio la de bajo PM tiene mayor acción inactivando al factor Xa, por lo

tanto esta última solo se da de manera preventiva, en cambio la corriente se puede usar cuando

existen trombos, ambas son inactivadas en el endotelio y en dosis altas pueden ser eliminadas via

renal y depuración hepática, el clearence baja a dosis mayores por saturación de procesos de

eliminación, esto no sucede con la de bajo PM, las dosis de alto PM pueden ser endovenoso y

subcutáneo en cambio las de bajo PM solo subcutáneo, las dosis de heparina corriente son 5000 U

seguidas de 1200-1600 U/h, primero por administración rápida y luego la mantención lenta

(flevoclisis), en profilaxis de enfermedad tromboembolica son 5000 U c/8-12h, siempre y cuando

se mantenga el tiempo de tromboplastina de 1 a 2 veces, la de bajo PM se usa en profilaxis de

enfermedad tromboembolica y son 2000-3000 U/dia, en casos de mayor riesgo se puede

aumentar la dosis a 4000-5000 unidades, al tener poco efecto sobre el tiempo de tromboplastina

es muy segura, en casos de intoxicación se usa un antagonista que es la Protamina, la cual

antagoniza a la heparina en relación 1:1, se administra de manera lenta en 100cc de suero

fisiológico, dosis varía dependiendo de la dosis de heparina, está totalmente contraindicado en

pacientes con hemorragias recientes o actuales y parcialmente en casos de enfermedad hepática,

pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal y trombocitopenia, los efectos

adversos de las heparinas son las hemorragias en % variable de pacientes (1-33%) es menor con la

de bajo PM, trombocitopenia en un 0,5% (más frecuente con bajo PM) y trombosis el cual esta

asociado con la trombocitopenia.

Rivaroxaban: se usa en profilaxis de trombosis venosa post quirúrgica, se administra vía oral, está

contraindicada en casos de alergia, enfermedad hepática, embarazo, lactancia y ulcerosos.

Warfarina: intoxicación por este fármaco es fácil de tratar, su latencia es de 32-72 hrs, como

principal efecto adverso tenemos la condrodistrofia (contraindicado en embarazadas) ademas de

hemorragias, puede disolver por via cutánea (uso de guantes en intoxicación) y via de

administración oral con excelente biodisponibilidad (100%), 99% unido a proteínas del plasma,

excreción en orina y heces, su tiempo de acción es de 2 a 5 dias y de depuración hepática, ↑

efectos en insuficiencia hepática, IC, carencia de bilis y de vitamina K, dosis inicial de 2-5 mg/dia

ajustar dependiendo del paciente.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Tromboliticos

Fármaco:

Fármaco Mecanismo de acción Dosis

Estreptoquinasa Activa el paso de plasminogeno a plasmina e hidrolisa las redes de fibrina

250000U ev para saturar anticuerpos existentes y luego 1500000 ev de mantención.

Alteplasa (activador del plasminógeno tipo tisular)

Activa el paso de plasminogeno a plasmina e hidrolisa las redes de fibrina

15 mg, luego 0,75mg/Kg en 30 min, no exceder los 50 mg

Uroquinasa Activa el paso de plasminogeno a plasmina e hidrolisa las redes de fibrina

4400 UI/Kg en 10 minutos y continua de 4400 UI/Kg/h durante 12 hrs (TEP)

Usos: Tromboembolias venosas, enfermedad arterial periférica, tromboembolia cerebral,

trombosis coronaria (IAM), obstrucción de cánulas en dializados.

Precauciones: Puede provocar hemorragias masivas en ulceras pépticas, contraindicado en cirugía

(10 dias previos) traumatismos graves, hemorragia intestinal (3 meses previos), hemorragia activa

y enfermedad cerebrovascular activa.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Hemostáticos Farmaco

Fármaco Tipo

Factor VIII Factor de la coagulación (Hemofilia A)

Factor IX Factor de la coagulación (Hemofilia B)

Vitamina K Vitamina

Trombina Tópico

Tromboplastina Tópico

Hemostático colágeno microfibrilar Tópico

Epercil (Ácido tranexámico) Inhibidor de la acción del plasminogeno

Mecanismo de acción: el epercil es un inhibidor de la acción del plasminogeno de tipo

competitivo, en dosis elevadas es no competitivo, al inhibir el plasminogeno reduce la disolución

de la fibrina, posee una biodisponibilidad del 45% via oral y alcanza la máxima concentración al

cabo de 3hr, los tópicos se administran de forma local en una hemorragia superficial, inducen a la

formación del coagulo.

Tiempo de protrombina: 12-13,5 s anticoagulante oral → 35s (ISI=0,93)

Usos: Tratamiento de la Hemofilia, mantención de un coagulo y varices esofágicas sangrantes.

Precauciones: Contraindicado en enfermedades tromboembolicas, pacientes con riesgo de

trombosis, mujeres en tratamiento con estrógenos (puede facilitar formación de coagulos), el uso

concomitante de anticonceptivos puede ↑ el riesgo de trombosis.

Efectos adversos: Nauseas, vomitos, diarrea, hipotensión, anormalidades visuales, alteraciones de

la retina, trombosis venosa y arterial, obstrucción de la vena y/o arteria retinal (dosis elevadas).

Se pueden usar sustitutos del coagulo, estos no son fármacos propiamente tal, entre estos

tenemos la esponja de fibrina que son pequeños cubitos de fibrina, que se posicionan en la zona

donde se desea inducir el coagulo, la esponja de gelatina asociada a trombina que es un

coagulante local similar a la esponja de fibrina y finalmente la gasa a base de celulosa oxidada en

la cual el ácido celulósico que posee interactúa con la hemoglobina promoviendo la coagulación.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Antianginosos

Factores

Flujo coronario Consumo de O2

Presión de prefusión Resistencia coronaria Duración de la diástole Metabolitos que dilatan las arteriolas coronarias

Frecuencia cardiaca Presión desarrollada por el ventrículo Tamaño del corazón Estado de la función contráctil

Fármacos:

Fármaco Tipo

Nitroglicerina Nitrato

Dinitrato de isosorbida Nitrato

Mononitrato de isosorbida Nitrato

Atenolol Β-bloqueador

Propanolol Β-bloqueador

Nicardipina Dihidropiridina

Verapamil Antagonista de canal de Ca+2

Diltiazem Antagonista de canal de Ca+2

Mecanismo de acción: los nitratos liberan NO gracias a una acción de la guanilil ciclasa y

formación de GMPC, lo que provoca desfosforilación de la cadena liviana de miosina, su acción

antianginosa recae en la vasodilatación venosa, la ↓ en la RPT provoca que disminuya también la

precarga y mejora el flujo coronario, ademas esta ↓ de la RPT también reduce el consumo de O2

por parte del miocardio, sin mencionar, el efecto vasodilatador que tiene en esta zona sobre todo

en la circulación colateral de las zonas isquémicas donde mejora aún más el flujo sanguíneo (zonas

isquémicas del miocardio), se usa principalmente nitroglicerina sublingual, los β-bloqueadores

producen inversión del efecto vasodilatador de la adrenalina, por lo tanto a nivel cardiaco ocurre

una redistribución de flujo por mecanismo α1 (vasoconstricción) mejorando así el flujo en las zonas

hipoxicas (vasoconstricción es mayor en las zonas sanas), los antagonistas de Ca+2 tienen efecto

cronotropo (-), inotropo (-) y vasodilatador, esto produce un ↓ en la PA y posterior activación del

simpático, sin embargo, la bradicardia producida por estos agentes supera al efecto

taquicardizante del simpático, el efecto vasodilatador en la Nicardipina es más selectivo en las

coronarias, en cambio el verapamil es más bradicardizante.

Usos: Prevención de angina y uso post-infarto, en anginas estables → nitratos y bloqueadores β,

en anginas inestables y prinzmetal→ bloqueador de canal de Ca, β-bloqueadores contraindicados

en la angina prinzmetal.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Precauciones: Los nitratos son inactivados en el hígado, el t1/2 del dinitrato de isosorbida es 40

min, el de la nitroglicerina es menor, en cambio el mononitrato de isosorbida su vida media es de

2-5 hr con una absorción del 100%, se pueden usar también como parches (nitratos). Los

bloqueadores del canal de Ca tienen una efectividad relativa, el nifedipino por ejemplo es más

vasodilatador, pero de acción general, en cambio la nicardipina tiene acción vasodilatadora

preferentemente coronaria, en cambio el verapamil es más bradicardizante, la suspensión brusca

de los β-bloqueadores produce efecto rebote.

Efectos adversos: Efecto rebote (β-bloqueadores y nitratos), vasodilatación excesiva (bloqueador

de canales de Ca y nitratos), Cefaleas y respuestas adrenérgicas reflejas (nitratos).

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Antiarritmicos

Respuesta rápida Respuesta lenta

Ubicación Aurículas, ventrículos y hiz-purkinje Nódulos SA y AV

Velocidad de despolarización Rápida Lenta

Velocidad de conducción Rápida Lenta

Principales Iones Na+ Ca+2

Inhibidores de la despolarización

Antiarritmicos de clase I Inhibidores de canales de Ca

Recuperación de la excitabilidad

Rápida, termina con la repolarización Prolongada, dura más que la repolarización

Catecolaminas Poco efecto en despolarización Aumentan la despolarización

Los fármacos antiarritmicos se clasifican en 4 tipos dependiendo en los canales en donde posean

su acción, los subgrupos del grupo 1, se dividen dependiendo de la fase del potencial de acción.

Clase Acción Fármacos

I. Bloqueadores de canales de Na+.

IA. Moderada depresión fase 0 y retardo en la conducción (2); prolongan repolarización.

Quinidina, Procainamida y Disopiramida.

IB. Mínima depresión de la fase 0 y retardo de la conducción (0-1); acortan repolarización.

Lidocaína y Fenitoína.

IC. Marcada depresión de la fase 0, retardo en la conducción (4); poco efecto en la repolarización.

Flecando.

II. Bloqueadores β. Propranolol y Esmolol.

III. Bloquean canales de K+ (prolongan repolarización).

Amiodarona, Sotalol y Ibutilida.

IV. Bloqueadores de canales de Ca+2 Verapamil y Diltiazem.

Grupo I: bloquean los canales de Na+, son efectivos

en arritmias de tipo auricular, también del sistema

hiz/Purkinje y ventricular.

Grupo IA: de manera directa prolonga la fase 4, ↓ la

velocidad de conducción y ↑ el periodo refractario

absoluto, esta repolarización más lenta y la

reducción de la excitabilidad ↓ la velocidad de

conducción, como efecto indirecto afecta a canales

de K+(retardando la repolarización), se usan

principalmente en fibrilación auricular y en

prevención de taquicardias y fibrilaciones

ventriculares, las concentraciones terapéuticas son variables y se deben adaptar al paciente, su

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

depuración es hepática e inhibe a la Citocromo p450, reduce también el clearence de los

digitalicos prolongando la acción de estos fármacos y puede producir respuestas anticolinérgicas

parecidas a la atropina pudiendo causar molestas gastrointestinales.

Grupo IB: en este caso tenemos a la lidocaína la cual es un anestésico local, sin embargo, su acción

como antiarritmico se consigue con su administración endovenosa, estos tienen un mínimo efecto

en la fase 4 (no produce bradicardia), actúa bloqueando los canales de Na+ en células de alta

frecuencia o despolarizadas reduciendo la frecuencia de descarga de estas (útiles en taquicardias

ventriculares con pérdida de ritmo sinusal), la unión es más fuertes en las células con mayor

frecuencia, no afecta en gran medida al periodo refractario ni a la duración del potencial de acción

(evita que se despolarice rápidamente por el bloqueo de los canales rapidos de Na+) y se puede

disociar rápidamente de las membranas, como efecto adverso existe una depresión del SNC y

pueden existir convulsiones en dosis muy altas, se usan en taquicardias ventriculares o auriculares

y en arritmias por digitalicos.

Grupo IC: provocan una marcada bradicardia reduciendo también la velocidad de conducción, su

uso está destinado a arritmias de tipo auricular y ventricular (no así las sinusales ni del nodo AV)

que son refractarias a otros medicamentos.

Grupo II: Bloquean la acción del simpático sobre el corazón, deprimen principalmente el nodo SA y

el AV, el efecto es ligeramente menor a nivel ventricular, muy útiles en arritmias de origen

simpático (hipertiroidismo por ej que cursa con ↑ de los receptores β1), en arritmias auriculares,

taquicardia y fibrilación ventricular, el propranolol es de acción prolongada y de vía oral, el

esmolol es de acción inmediata y se administra vía EV, como efectos adversos tenemos una

inotropia (-) y broncoespasmo (por bloqueo β2).

Grupo III: Bloquean canales de K+, por lo tanto prolongan la repolarización, en este grupo tenemos

al sotalol que es un bloqueador β pero que tiene efectos en canales de K+ bloqueándolos, la

amiodarona bloquea de manera potente los canales de K+, sin embargo, tiene una leve acción

sobre canales de Ca+2, de Na+ y leve bloqueo α y β, se usa en todas las arritmias, este bloqueo de

los canales de K+ ↑ la duración del potencial de acción y del periodo refractario y así reduce la FC,

como efectos laterales tenemos fibrosis pulmonar (10% aprox) e inhibe la conversión de T4 a T3

pudiendo provocar un hipotiroidismo.

Grupo IV: Tienen su acción principalmente en células de respuesta lenta ya que en estas durante

la fase 0 su potencial de acción depende de entrada de Ca+2, estos deprimen la fase 4 (bradicardia)

y también deprimen la velocidad de conducción siendo así cronotropos, inotropos y dromotropo

(-), también bajan la PA, como efectos colaterales puede provocar edema periférico, constipación

y ↑ el efecto dromotropo de los digitalicos (pueden producir bloqueo AV), se usa en taquicardia

auricular y en fibrilación auricular.

Adenosina: (1)= produce una corriente de K+ hacia el exterior Hiperpolarizando a los miocitos

auriculares ↓ así la duración del potencial de acción auricular y la despolarización diastólica de los

marcapasos sinoauriculares, los miocitos ventriculares no poseen canales de K sensibles a

adenosina por lo que no modifica el potencial de acción en ese lugar, es un potente vasodilatador

coronario e inotropo (-), sus efectos son antagonisados mediante derivados xantinicos como la

teofilina y la cafeína que antagonizan al receptor A1, se utiliza en taquicardias por reentrada.

(2) (“http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/antiarritmicos.pdf”) deprime la actividad del

nodo sinusal y del nodo AV, pudiendo producir un bloqueo AV transitorio o un bloqueo

retrogrado.

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Hipolipemiantes

Fármaco:

Fármaco Tipo

Lovastatina Fluvastatina Pravastatina Atorvastatina Sinvastatina

Estatinas

Colestiramina Colestipol

Resinas de intercambio ionico

Niacina Acido nicotínico

Acipimox Derivado del ácido nicotínico

Clofibrato Etofibrato Benzafibrato Fenofibrato Gemfibrozilo

Derivados del ácido fenoxiisobutírico

Mecanismos de acción: Inhiben de manera específica la HMG-CoA reductasa la que cataliza la

conversión de HMG-CoA a mevalonato, paso limitante y precoz en la síntesis de colesterol, con

esto ↓ el nivel de LDL y colesterol total, los triglicéridos plasmáticos se reducen aprox en un 35-

40%, también aumenta la disponibildad de NO y tiene efectos antiinflamatorios, antioxidantes

ademas de estabilizar placas ateroscleróticas, disminuye la hipertrofia ventricular y la agregación

plaquetaria, reduce proliferación de musculo liso (Estatinas). Forma una unidad junto a las sales

biliares lo que impide la absorción de estas (inhibe el ciclo entero-hepático), por lo tanto ocurre un

incremento en la síntesis hepática de bilis a partir de colesterol plasmático, ↓ así las LDL del

plasma, depósitos tisulares de colesterol y a veces disminución de VLDL, sin embargo interfiere en

la absorción de algunas vitaminas y medicamentos por lo que se recomienda su ingesta horas

después de los alimentos (Resinas de intercambio ionico). Reduce los triglicéridos del plasma, no

se sabe aún con certeza su mecanismo de acción pero se cree que inhibe las lipasas intracelulares

del tejido adiposo e inhibe la síntesis hepática de colesterol, puede asociarse a estatinas (Ácido

nicotínico y derivados). Reducen principalmente los triglicéridos y las VLDL, en menor grado el

colesterol, estimula el receptor PPAR el cual ↑ las enzimas implicadas en el metabolismo de las

VLDL y ademas reduce el fibrinógeno y la agregación plaquetaria (Derivados del ácido

fenoxiisobutirico).

Precauciones: Estatinas compiten con el jugo de pomelo, losartan, antiarritmicos, codeína,

tramadol, entre otros medicamentos, las resinas interfieren con la absorción de algunos

medicamentos, vitaminas, ácido fólico y sales de hierro, los derivados del ácido fenoxiisobutirico

compite con la unión a proteínas y desplaza a otros fármacos, además reduce el fibrinógeno, la

adhesión plaquetaria y facilita la incidencia de litiasis biliar (↑ eliminación del colesterol).

Roger Hermosilla. Medicina USS 2015

Usos: Hipercolesterolemias (todos), prurito por sales biliares, hepatopatías biliares (resinas) y

hiperlipoproteinemias (todos).

Efectos adversos: Molestias gastrointestinales (todos menos el ácido nicotínico), miopatías,

rabdomiolisis y ↑ de las transaminasas (estatinas), vasodilatación cutánea, hiperglicemia,

agravamiento de diabetes e hiperuricemia (ácido nicotínico, acipimox no está contraindicado en

diabéticos), síndrome miositico reversible (Derivados del acido fenoxiisobutirico).