Farmacología de la Depresión Bipolar: Parte 1 · 2020. 10. 1. · antidepresivos [2]...
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Farmacoterapia de la Depresión Bipolar:
Parte 1
Dr. Flavio Guzmán
Revisión: Dr. Agustín Agasso
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Depresión bipolar: farmacoterapia
Drogas aprobadas por la FDA
• ASG
• Olanzapina/Fluoxetina
• Combinación (2003)
• Quetiapina LI (2006)
• Quetiapina LP (2008)
• Lurasidona (2013)
Tratamientos no aprobados
• Litio
• Lamotrigina
• Valproato
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Combinación Olanzapina/Fluoxetina
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Combinación Olanzapina/Fluoxetina
Episodiosmaníacos
Tratamiento de mantenimiento
Depresión bipolar
Olanzapina X - -
Combinación Olanzapina/Fluoxetina
- - X
Indicaciones aprobadas por la FDA
Zyprexa (Olanzapine) [Prescribing Information]Indianapolis, IN: Lilly USA, LLCSymbiax (Olanzapine/fluoxetine) [Prescribing Information]Indianapolis, IN: Lilly USA, LLC
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COF: eficacia en la depresión bipolar
Meta-análisis
• 4 ECA (1330 pacientes)
• Superior a:
• Olanzapina
• Placebo
• No superior a:
• Lamotrigina
• Perfil de efectos secundarios poco favorable
4 ECA (1330 pacientes)
Silva, M. T., et al (2013). Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 146(3), 310-318.
Meta-análisis
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COF: desventajas
Efectos secundarios metabólicos
• Aumento de peso significativo, alteraciones metabólicas
Flexibilidad limitada
• Flexibilidad de dosificación limitada
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
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Quetiapina
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Quetiapina en DB: indicaciones aprobadas por la FDA
Episodios maníacos y mixtos
Tratamiento de mantenimiento
Depresión bipolar
Quetiapina LI X X X
Quetiapina LP X X X
Seroquel (Quetiapine fumarate) [Prescribing Information] Willington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LPSeroquel XR(Quetiapine fumarate) [Prescribing Information] Willington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP
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Quetiapina para la depresión bipolar
• Quetiapina 300 mg/día y 600 mg/día más eficaz que el placebo
BOLDER I y II
• Quetiapina 600 mg/día más eficaz que el litio
EMBOLDEN I
• Quetiapina 300 mg/día más eficaz que la paroxetina
EMBOLDEN II
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
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Efectos adversos de la quetiapina
Sedación / Somnolencia
Causa más común de interrupción
prematura
Efectos secundarios informados con frecuencia
• Boca seca
• Sedación y somnolencia
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
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Efectos secundarios de la quetiapina
Si luego de 3 semanas continua la somnolencia/sedación
Considerar otro fármaco
Evitar la interrupción prematura
Dosis baja Incremento lento
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
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Lurasidona
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Lurasidona para la DB: indicaciones aprobadas por la FDA
Indicación ¿Aprobada por la FDA?
Episodios maníacos No
Tratamiento de mantenimiento
No
Depresión bipolar :• Monoterapia• Adyuvante del litio o valproato
Sí
Latuda (Lurasidone) [Prescribing Information] Marlborough, MA: Sunovion Pharmaceuticals Inc.
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Lurasidona: eficacia en la depresión bipolar
Aprobación de la FDA basada en dos estudios:
Monoterapia
• 20-60 mg/día
• 80-120 mg/día
• Lurasidona superior al placebo como monoterapia
Adyuvante
• Lurasidona + Litio o Valproato
• 20-120 mg/día
• Lurasidona superior al placebo como terapia adyuvante
Findlay, L. J., El-Mallakh, P., & El-Mallakh, R. S. (2015). Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone. Therapeutics and clinical risk management, 11, 75.
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Lurasidona: efectos adversos
Efectos metabólicos mínimos
• Peso
• Lípidos
• Glucemia
Efetos secundarios comúnmente referidos
• Náusea
• Acatisia
Findlay, L. J., El-Mallakh, P., & El-Mallakh, R. S. (2015). Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone. Therapeutics and clinical risk management, 11, 75.
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Litio
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Litio para la depresión bipolar
Indicación ¿Aprobado por la FDA?
Episodios maníacos Sí
Tratamiento de mantenimiento
Sí
Depresión bipolar No
Tratamiento de primera línea en algunas guías clínicas
• Monoterapia: BAP, CANMAT+ISBD
Vázquez, G. H., et al (2014). Pharmacological treatment of bipolar depression. Advances in psychiatric treatment, 20(3), 193-201.
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Evidencia de base para el uso de litio en la depresión bipolar
Zornberg, G. L.,et al (1993). Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. Journal of clinical psychopharmacology,13(6), 397-408. Malhi, G. S.,et al (2012). The science and practice of lithium therapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,46(3), 192-211.
Pequeños ensayos cruzados
Falta de ECAs de buena calidad
Meta-análisis
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Litio para la depresión bipolar
• Ensayo EMBOLDEN I
– Litio: resultados negativos
• No se separó del placebo en la puntuación de MADRS
– Financiado por el fabricante de quetiapina
– Concentración sérica promedio de litio 0.6 mEq/L
Young, A. H.,et al (2010). A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium monotherapy in
adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). The Journal of clinical psychiatry, 71(2), 150-162.
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Litio para la depresión bipolar
Pros Contras
Puede reducir la suicidalidad
Inicio de acción lentoHasta 3 a 5 semanas
Perfil de efectos secundarios:
Aumento de peso, temblores, molestias GI
Vieta, E., & Valentí, M. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),
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Lamotrigina
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Lamotrigina para la DB: indicaciones aprobadas por la FDA
Indicación ¿Aprobada por la FDA?
Episodios maníacos No
Tratamiento de mantenimiento
Sí
Depresión bipolar No
Lamictal (Lamotrigine) [Prescribing Information] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline
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Lamotrigina: eficacia en la depresión bipolar
Meta-análisis
• 5 ECA
• Eficacia en depresión bipolar
• Efecto agrupado general modesto
• Mayor ventaja en pacientes con depresión más severa
Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry. 2009;194:4–9.
5 ECAs
Meta-análisis
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Efectos secundarios
• La mayoría de los efectos
adversos
– Raros y leves
• Síndrome de Stevens Johnson
– Raro pero puede ser fatal
Factor de riesgo: titulación rápida
Incremento lento reduce el riesgo
Vieta, E., & Valentí, M. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),
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Valproato
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Valproato: indicaciones aprobadas por la FDA
Indicación ¿Aprobada por la FDA?
Episodios maníacos Sí
Tratamiento de mantenimiento
No
Depresión bipolar No
Depakote ER (divalproex sodium) [Prescribing Information] North Chicago, IL: AbbVie Inc
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Valproato: eficacia para la depresión bipolar
• Meta-análisis de 4 ECA doble ciego [1]
– Total: 142 participantes
– Efectivo para la reducción de síntomas depresivos
– Buena tolerabilidad
• Podría ser útil en combinación con el litio
– Respuesta similar a litio/valproato + antidepresivos [2]
Meta-análisis
1 -Smith, L. A., et al (2010). Valproate for the treatment of acute bipolar depression: systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 122(1), 1-9. 2- Vieta, E., et al. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),
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Fin de la presentación