Farmacologia Adulto II Texto

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ANESTESICOS LOCALES Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de acción propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una falla en las conducciones del impulso nervioso. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestésicos locales, su concentración y la duración de: Cuadro 1 Propiedades deseables de los anestésicos locales 1. Debe tener baja toxicidad sistémica.

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ANESTESICOS LOCALES

Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la

conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del

nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la

velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada

de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio

(disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de

acción propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una

falla en las conducciones del impulso nervioso.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestésicos

locales, su concentración y la duración de:

Cuadro 1

Propiedades deseables de los anestésicos locales

1. Debe tener baja toxicidad sistémica.

2.. El tiempo requerido para la iniciación de la anestesia debe ser breve.

3. Debe ser efectivo cuando se inyecta en un tejido, pero también cuando se

aplica tópicamente.

4. No debe ser irritante para el tejido que se aplica, ni debe producir cambios

permanentes a la estructura nerviosa.

5. La duración de la acción debe ser suficiente para efectuar el procedimiento,

pero el período de recuperación no debe ser muy prolongado.

Cuadro 2

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Concentración y duración de la acción de los anestésicos locales

Anestésico Concentración Duración de la (%) acción(horas)

Lidocaína (Xilocaína ®) 1-2 1-2

Mepivacaína (Carbocaína®) 1-2 1-2

Prilocaína (Citanest®) 1-2 2

la acción. En general los anestésicos locales que se usan en los procedimientos

odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y

aminoamidas1,3,4.

Aminoésteres. Son derivados del ácido paraaminobenzoico. El primer anestésico

local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall4,5. En el grupo de los

aminoésteres se destacan la procaína, la cocaína, la cloroprocaína y la tetracaína.

Procaína. La síntesis de la procaína (Novocaína®) sólo se logró hasta 1905 con

los trabajos de Einhron1,3 y es el prototipo de los anestésicos locales aunque

carece de propiedades anestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del

grupo de los ésteres se hidroliza a ácido paraaminobenzoico (que inhibe la acción

de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. La biotransformación la controla la

enzima pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se

utiliza en concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de 0.5% a

2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Se puede emplear en forma

combinada con otros medicamentos como la penicilina (penicilina G procaínica) a

fin de prolongar el efecto farmacológico, lo que permite una absorción más lenta y

hace que haya concentraciones demostrables de penicilina en la sangre y la orina

durante períodos prolongados. La procaína en la actualidad se utiliza mucho en

medicina alternativa, aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de los

principales usos en odontología es el bloqueo de los puntos dolorosos en el

síndrome de disfunción miofacial (músculos masticatorios). “La terapia neural de

Huneke, es un sistema terapéutico que ejerce su acción a través del sistema

vegetativo con la aplicación de anestésicos locales bien sea inyectados en el

terreno segmentario de la enfermedad, en este caso terapia segmentaria, o bien al

desconectar el campo interferente de la enfermedad”.

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Aminoamidas. A este grupo de anestésicos pertenecen entre otros la lidocaína,

prilocaína, mepivacaína, bupivacaína y etidocaína. Estos fármacos se metabolizan

en el hígado y no en la sangre. Los más utilizados en odontología son la lidocaína

(Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®). La lidocaína se convierte en

monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4- hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se

encuentra en orina. Lidocaína. La lidocaína (Xilocaína®), introducida en 1948 es

uno de los anestésicos locales que más se usan, pues produce una anestesia más

rápida, intensa, duradera y amplia que la procaína y posee unos efectos tópicos

muy buenos1,5. Es el agente de elección en pacientes sensibles a los ésteres.

Además de anestésico se utiliza también en forma endovenosa como

antiarrítmico. Se consigue en forma líquida para inyecciones, jalea, crema,

ungüento y aerosol. En odontología se encuentra disponible en cárpulas de 1.8 ml

al 2% con epinefrina 1:80,000; la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg/kg, si se

usa vasoconstrictor es de 7 mg/kg5. Para hacer la conversión de porcentaje a

miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto, una cárpula de uso odontológico

tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocaína. Para expresar la concentración de

epinefrina en microgramos se realiza la conversión de la siguiente manera:

Concentración de epinefrina por ml 1:80,000

1 g 80,000

1,000 mg 80,000

1’000,000 mg 80,000

100 mg 8

12.5 mg 1 ml

Lo anterior significa que cuando se habla de una concentración de epinefrina de

1:80,000, se encuentra por cada centímetro cúbico (= 1 ml), 12.5 mg de epinefrina.

La duración de la acción de la lidocaína es aproximadamente 2 horas y es 4 veces

más potente que la procaína. Se puede conseguir también lidocaína en cárpulas al

2% sin vasoconstrictor, y al 2% con vasoconstrictor 1:100,000. También esta

disponible en estas concentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tópico se

encuentra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%. Prilocaína. La

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iniciación y duración de sus acciones es un poco más larga que la lidocaína1.

Tiene una duración aproximada de 2 horas y es 3 veces más potente que la

procaína; tiene un efecto tóxico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia.

En odontología se puede conseguir en cárpulas en concentraciones de 2% y 3%

(Citanest®) con octapresín (Felipresina®) o al 4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor.

Se utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal. Mepivacaína.

La mepivacaína (Carbocaína®) tiene una iniciación de acción más rápida y una

duración más prolongada que la lidocaína; carece de propiedades tópicas. Su

duración es de aproximadamente 2 horas y es dos veces más potente que la

procaína. Se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal.

Se consigue en concentración del 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vaso-

constrictor Neocobefrín (Levonordefrina®) 1:20,000.

Bupivacaína. La bupivacaína (Marcaína®) es cuatro veces más potente que la

lidocaína; su acción se inicia con más demora, pero dura más o menos 6

horas5,7. Bouloux et al.8 encontraron que la bupivacaína redujo el dolor en cirugía

de terceros molares en las primeras 8 horas postoperatorias, si se compara con la

lidocaína. No hubo en ese estudio, ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni

toxicidad sistémica. Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos

analgésicos, en el postoperatorio de cirugía articular, con inyección intraarticular

de bupivacaína sola, morfina sola y una combinación de las dos9-13. Furst et al.9

encontraron que en el postoperatorio de artroscopia de articulación temporo-

mandibular la bupivacaina sola, presentó un mejor efecto analgésico.

Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0.25% y 0.5% con o sin

epinefrina. La dosis máxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina

4 mg/kg5. También hay cárpulas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5% con

epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan mucho en cirugía

ortognática, de articulación temporomandibular y trauma entre otras, para control

del dolor postoperatorio por su larga duración de acción.

METABOLISMO

Los anestésicos locales del grupo éster se metabolizan en el plasma por la enzima

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pseudocolinesterasa y uno de los principales metabolitos es el ácido

paraaminobenzoico que parece ser el responsable de las reacciones alérgicas1,3.

Los anestésicos del grupo amida se metabolizan en el hígado y no forman ácido

paraaminobenzoico Los anestésicos locales se excretan por la orina.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

Es importante tener en cuenta las acciones de los anestésicos locales sobre los

diferentes sistemas del organismo con el fin de valorar adecuadamente los

fenómenos de toxicidad que pudieran presentarse.

Casi todos los procedimientos odontológicos, incluso los de cirugía oral, se

pueden efectuar bajo anestesia local. Cuando esto sea posible es preferible

hacerlo por esta vía que bajo anestesia general14. Los estudios de Nkansah et

al.15 encontraron una mortalidad de 1.4 por 1’000,000 en 2’830,000 casos entre

1973 y 1975 en Ontario (Canadá).

Sistema nervioso central. Producen estimulación del sistema nervioso central,

que se manifiesta con excitación, inquietud, temblor y convulsiones

clónicas, tinnitus, somnolencia. Luego puede ocurrir depresión respiratoria y

muerte. Estas manifestaciones de toxicidad se relacionan directamente con la

potencia del anestésico.

Sistema cardiovascular. A nivel del miocardio produce disminución de la

excitabilidad eléctrica, de la velocidad de conducción y de la fuerza de contracción

y dilatación de las arteriolas. La lidocaína, sobre todo, tiene efectos antiarrítmicos

importantes, pues deprime el reflejo tusígeno, es broncodilatador y disminuye la

presión intracraneana5,16. Es importante estar seguros de no dar una inyección

intravascular; por eso siempre se debe aspirar antes de aplicar el anestésico.

Estudios realizados por Pateromichelakis concluyeron que la inyección intra-

arterial de lidocaína no afectó la tasa cardíaca, la presión arterial media se

aumenta y la tasa respiratoria se deprime. Niwa et al.18 hicieron un estudio para

examinar la seguridad del anestésico local con epinefrina y utilizaron lidocaína

al 2% con epinefrina 1:80.000 en 27 pacientes con enfermedad cardiovascular.

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La clasificación NYA (New York Heart Association)18 fue 9 pacientes clase I,

clase II y 7 clase III. Concluyeron que el uso de lidocaína-epinefrina fue seguro y

que hubo muy pocas consecuencias hemodinámicas en esos enfermos.

Vasoconstrictores. Se adicionan con frecuencia a los anestésicos locales para

aumentar el tiempo de duración del medicamento, pues lo localizan por más

tiempo.

Son también útiles para procedimientos quirúrgicos porque reducen el sangrado

que se produce durante el mismo y facilitan la visualización del campo quirúrgico.

Los agentes vasoconstrictores más usados son adrenalina y felipresina; esta

última tiene menor efecto adverso a nivel cardíaco. Hirota et al.20 en un estudio

electrocardiográfico de individuos con enfermedad cardiovascular encontraron que

la prilocaína con felipresina causaba menor aumento en la función cardíaca que la

lidocaína con epinefrina. De todos modos, aún hay mucha controversia acerca de

los efectos simpático-suprarrenales de los vascoconstrictores en los anestésicos

locales. Sin embargo, otros estudios han demostrado que se eleva la

concentración de epinefrina en el plasma, y que hay cambios en la función

cardíaca, la resistencia periférica y la presión arterial. Los efectos adversos que se

producen por una inyección intravascular o una dosis elevada, son efectos

adrenérgicos alfa y beta y se manifiestan con inquietud, aumento de la frecuencia

cardíaca, palpitaciones, dolor torácico, arritmias cardíacas, y aun paro cardíaco.

Debido a estas acciones farmacológicas se debe tener en cuenta la historia clínica

del paciente para utilizar de manera adecuada y con seguridad los anestésicos

locales en odontología. Por estas razones el uso de catecolaminas se debe

restringir, y en muchas ocasiones evitar, en casos de problemas cardíacos7.

En estos pacientes (según cada caso en particular) es preferible utilizar lidocaína,

prilocaína o bupivacaína simples (sin vasoconstrictor). Ahora se debe recordar que

el tiempo de duración del anestésico va a ser más reducido y el sangrado más

abundante que en condiciones normales por lo que se debe utilizar una técnica

rápida y muy depurada.

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Alergia. Los fenómenos de alergia a los anestésicos locales son extremadamente

raros y cuando se han comprobado, se utiliza la difenidramina, que es un

antihistamínico con buenas propiedades anestésicas. La verdadera reacción

alérgica es la que está mediada por inmunoglobulina E25. En muchos casos lo

que se produce son reacciones pseudoalérgicas, fenómenos de toxicidad y con

frecuencia reacciones psicosomáticas. Es posible además, que algunas

reacciones adversas se deban más a las sustancias preservativas y a la

adrenalina. compararon un grupo de 17 pacientes alérgicos (difenidramina) y un

grupo de control (prilocaína), y con los dos se obtuvieron adecuados efectos

anestésicos.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS LOCALES

Es una técnica clínico quirúrgica destinada a colocar solución anestésica en un

punto nervioso que se quiere bloquear.

Para anestesiar existen 4 grandes formas:

Anestésicos locales: infiltrativas terminales y las técnicas tronculares. Ambas

son infiltrativas.

Anestesia regional.

Sedación: permite manejar pacientes muy aprensivos o con patologías

neurológicas. Es la utilización de medicamentos que ayudan a lograr un efecto

anestésico y de relajación del paciente. De aquí nace la neuroleptoanalgesia o

neuroleptoanestesia. Es la combinación de métodos farmacológicos y

anestésicos. Hay un origen sicológico del dolor. El dolor es subjetivo.

Anestesia general: hoy en día se usan los gases inertes y son altamente

seguras.

Anestesia local.

Equipo anestésico:

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Jeringa tipo carpule: existen 2 tipos

- De carga lateral: se tracciona el émbolo y se coloca el tubo.

- Fracturable: se tracciona el émbolo, se fractura, se carga por la parte

posterior.

- Aguja desechable: puede ser larga o corta

- Larga: 3,5 a 4 cm. Se usa para técnicas tronculares, en general.

- Corta: 2,5 cm. Indicada para técnicas infiltrativas.

La aguja viene sellada. Se le hace una pequeña torsión y se rompe el sello.

Para reemcapsular, se coloca la tapa sobre la mesa y con la jeringa se

introduce la aguja en la tapa, luego se toma con la mano y se tapa la aguja.

Luego se desenrosca la aguja y se le pone la tapa atrás. Se descarta en un

envase especial, al igual que el tubo, en una caja para material cortopunzante.

Cartucho o tubo anestésico: tiene dos porciones

- Polo posterior: goma para el émbolo.

- Polo anterior: polo metálico y en el centro goma.

Revisar neuroanatomía: nervios dentario anterior, medio, posterior, penacho

suborbitario y mentoniano, palatino anterior y esfeno palatino. Ramas del

mandibular.

En el maxilar, la infiltrativa es más efectiva, pero en la mandíbula, con

cortical más gruesa, se suele usar troncular.

Técnica infiltrativa terminal

Supraperióstica o subperióstica

Antiguamente se colocaba anestesia debajo del periostio, con el fin de

lograr un mejor efecto anestésico. Al perforar el periostio se desgarra el periostio

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(tejido muy sensible) y se producía muchas veces una periostitis. Hoy, con la

calidad de las anestesias, esto no es necesario. Según otra escuela había que

perforar el hueso.

Intraligamentosa

Inoculación de anestesia dentro del espacio periodontal. También llamada

transligamentosa o intraperiodontal o distal de Polet. Se introduce una aguja en el

espacio del surco gingival, en unirradiculares, por mesial o distal, en multirradicular

por distal y por mesial. Se coloca una cantidad muy pequeña (0,3-0,4 cc). Se

produce una anestesia inmediata. La desventaja es que es tremendamente

traumática, provoca una periodontitis. Hoy no se indica como técnica primaria, sino

como secundaria o para reforzar el efecto anestésico. Se utiliza solamente en

extracciones. Según algunos se prescribe como técnica única en hemofílicos o

niños, pero eso se discute.

Intraceptal

La punción se hace a través de la papila, por vestibular o por palatino,

llegando al espacio periodontal. Por vestibular o mesial en los uni y por ambos en

los multirradiculares.

Técnica circular en corona.

Se utiliza en extirpación o cirugía de tejidos blandos. Se inyecta anestesia

en diferentes puntos de la lesión. Hay una variación, donde se hacen 2 punciones,

una en cada polo de la lesión, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando

un poco en cada lugar de punción.

Indicaciones

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Son todas las acciones odontológicas donde se tengan corticales débiles y

un buen acceso a las estructuras nerviosas (por eso no sirve en mandíbula)

Contraindicaciones

Corticales gruesas. Proceso infeccioso o inflamatorio localizado en zona de

punción. Como se pone la anestesia en el mismo lugar a intervenir, no se obtiene

un buen efecto anestésico, caso en que se utiliza una técnica troncular.

Ventajas

Alto porcentaje de éxito.

Atraumática.

Simple de manejar: no requiere mucha habilidad del operador.

Utilizable en todo maxilar superior.

Desventaja

No permite intervenir más de 2 piezas al mismo tiempo, porque habría que

hacer muchas punciones.

No indicada en infecciones ni corticales gruesas.

Nervios

Dentarios (maxilar), penachos suborbitario y mentoniano, palatino anterior,

esfenopalatino.

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En inferiores, en pacientes jóvenes, se podría infiltrar las piezas anteriores con

cierto grado de éxito. En niños se pueden hacer casi todos los procedimientos con

infiltrativas.

Selección de los anestésicos locales.

Tiempo anestésico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin

vasocontrictor.

Tipo de paciente receptor del anestésico.

Reacciones adversas – hipersensibilidad.

Posición del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45º respecto al piso.

Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el

lado que se va a anestesiar.

Apertura bucal: La máxima posible.

Ubicación del punto de punción: a nivel del ápice de las piezas por vestibular.

Dirección de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular

se levanta el labio y en el fondo del vestíbulo se introduce la aguja (con bisel hacia

el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la línea media y el cuello de la pieza

dentaria. Se infiltra ¾ del tubo por vestibular, ¼ por palatino.

Antes de colocar la anestesia, pincelación con povidona yodada con

algodón, para no inocular bacterias en los tejidos.

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En las piezas que se encuentran en la línea media, es importante

anestesiar al lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es

hacer la punción en la línea media.

Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar

con la eminencia.

Se puede hacer una punción para 2 piezas.

Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa

en anteroinferiores.

Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del

palatino anterior: en la zona media (más laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe.

Las punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay

anestesia suficiente.

Selección de los anestésicos locales.

Tiempo anestésico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin

vasocontrictor.

Tipo de paciente receptor del anestésico.

Reacciones adversas – hipersensibilidad.

Posición del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45º respecto al piso.

Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el

lado que se va a anestesiar.

Apertura bucal: La máxima posible.

Ubicación del punto de punción: a nivel del ápice de las piezas por vestibular.

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Dirección de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular

se levanta el labio y en el fondo del vestíbulo se introduce la aguja (con bisel hacia

el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la línea media y el cuello de la pieza

dentaria. Se infiltra ¾ del tubo por vestibular, ¼ por palatino.

Antes de colocar la anestesia, pincelación con povidona yodada con

algodón, para no inocular bacterias en los tejidos.

En las piezas que se encuentran en la línea media, es importante anestesiar al

lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es hacer la punción

en la línea media

Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar con la

eminencia.

Se puede hacer una punción para 2 piezas.

Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa en

anteroinferiores.

Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del palatino

anterior: en la zona media (más laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe. Las

punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay

anestesia suficiente.

Técnicas anestésicas tronculares

Para zonas donde no es factible la infiltrativo: en procesos inflamatorios,

intervención quirúrgica extensa. Se bloquea la conducción nerviosa del tronco

nervioso.

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Ambas técnicas son infiltrativas

Maxilar superior

1. Nervio maxilar superior: técnica de Carrea (intra o extraoral)

2. Nervio esfenopalatino (nasopalatino): al conducto esfenopalatino.

3. Nervio palatino anterior: a nivel agujero palatino posterior

4. Nervios dentarios posteriores: Fischer o de los 45º.

5. Nervio dentario medios: a nivel del penacho suborbitario. Existe una técnica

intraoral y otra extraoral.

6. Nervio dentario anteriores. A nivel del penacho suborbitario

Maxilar Inferior

1. Nervio dentario inferior

2. Nervio lingual.

3. Nervio bucal (infiltrativa o troncular)

4. Penacho mentoniano (nervio incisivo) (infiltrativa o troncular)

Para los nervios palatinos

Nervio palatino anterior

Emerge a la cavidad bucal a nivel del conducto palatino posterior, se une

con el esfenopalatino, conformando una estructura en malla: los nervios dentarios

medios. Estos últimos pueden ser ramificaciones de estos 2 nervios, inervan a

premolares y raíz mesiovestibular del primer molar.

Se ubica agujero palatino anterior. Se recuesta el paciente al máximo, con

maxilar en 45º y mandíbula paralela al piso. Se ubica el agujero palpando o con un

instrumento romo. El agujero se encuentra, en la mayoría de los casos, por distal

del 2º molar, en la zona media entre el rafe palatino y el cuello de las piezas

dentarias.

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El nervio viene acompañado por arteria palatina anterior. Se introduce la

aguja 4 a 5 mm. Se inyecta medio a un cuarto de tubo.

Con esto se anestesia del tercer molar al primero, excluyendo zona de raíz

mesio vestibular del primer molar.

Lo ideal es que el paladar esté cercano a 90º.

Inclinación: desde el lado contrario, arriba, atrás y afuera.

Nervio esfenopalatino

La papila retroincisiva se encuentra cubriendo el agujero. Se introduce la

aguja 3 a 4 mm.

Se anestesia de canino a canino.

Por tanto, con 3 punciones se anestesia todo el paladar.

Técnica de Fischer o técnica de los 45º

En proceso inflamatorio de molares.

En la zona posterior de la tuberosidad junto con el nervio se encuentra el

plexo venoso pterigoideo.

Se levanta el labio, se ubica el fondo de vestíbulo a nivel del 2º molar (raíz

mesio vestibular), donde se punciona, se inclina la aguja 45º en relación a la linea

media y en relación al plano horizontal, con esa dirección se ingresa 2 cm (la

mitad de una aguja larga). Se inyecta ¾ de tubo. Con el otro cuarto se anestesia la

región palatina.

Esta técnica se usa poco hoy en día. Como no tiene reparo óseo, es muy

posible que se traspase la región de la tuberosidad y se lesionen los vasos del

plexo venoso pterigoideo, lo que provoca hemorragia en la región geniana

posterior, caso en que se debe hacer compresión de la zona intraoral y extraoral.

La sangre extravasada produce un hematoma, el que se debe tratar con

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antiinflamatorios (basados en enzimas vegetales) y antibióticos, porque constituye

un caldo de cultivo para las bacterias.

Al penacho suborbitario.

Se anestesia el dentario anterior y algunos plexos del dentario medio, pero

no siempre provienen del penacho.

El nervio suborbitario se ubica bajo el reborde orbitario inferior, donde se

encuentra una escotadura, 5 mm abajo se encuentra la salida del conducto

suborbitario.

El suborbitario inerva párpado inferior, ala nasal y labio superior y ramas del

dentario anterior y medio. Estas últimas son un poco más posteriores, se bifurcan

2 a 3 mm dentro del conducto.

Intraoral: se levanta el labio, se llega a nivel del primer premolar (por la

eminencia canina no se usa mucho el canino, también se puede usar como

referencia el lateral). Se dirige la aguja desde atrás o desde la zona anterior.

Se ubica el penacho, se palpa, se deja el dedo y se dirige con la aguja hacia

arriba. Llegando a esa zona se coloca la aguja recta y se introduce. Para ubicar

el agujero, se traza una línea imaginaria entre el ángulo externo e interno,

luego se divide en tres tercios; se toma como referencia el punto más externo

del ala de la nariz, desde donde se traza una horizontal. En la unión del tercio

interno con el medio proyectado con la horizontal del ala de la nariz se debería

encontrar el conducto.

Extraoral: se ubica por palpación e introduce la aguja por fuera. Esta es más

fácil.

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Ambas no son muy utilizadas, porque por la difusión del anestésico, basta

con que se inyecte en la cercanía para producir anestesia.

El conducto suborbitario tiene una pared anterosuperior que mira adelante y

abajo, punto del que no se puede pasar.

Complicación: se puede puncionar el globo ocular, produciendo vaciamiento

y ceguera.

Técnica de Carrea

Se anestesia todo el maxilar superior: piezas superiores del hemimaxilar,

estructuras gingivales, periodontales y tejidos blandos, párpado inferior, labio

superior, ala de la nariz.

Se debe ubicar el conducto palatino posterior. Se desinfecta (importante en

esta técnica) y punciona. Con aguja larga se llega al techo de fosa cigomática. Se

inyecta 0,1 a 0,2 cc en la mucosa, luego arriba, atrás y afuera. En este sector hay

estructuras vasculares, por lo que se puede producir hemorragia de arteria

palatina. El trayecto por el conducto debe ser muy suave, la aguja no debe chocar,

caso en que se debe retirar y variar la angulación, hasta introducir toda la aguja.

Se inyecta un tubo completo de anestesia. Se esperan 5 minutos. En algunos

casos se produce diplopia (el paciente ve doble), efecto que dura lo que dura la

anesteisa, lo que se debe advertir previamente al paciente.

Posición del paciente: plano oclusal en 90º respecto al piso.

Se utiliza poco.

Indicaciones: nervios dentarios medios con inflamación; quiste maxilar,

procedimiento maxilofacial (reducción de fractura maxilar, malar, cigomático).

Maxilar inferior

Dentario inferior, lingual (por delante y adentro del dentario inferior, da

filetes a la mucosa lingual y piso de la boca, se anastomosa con cuerda del

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tímpano para lengua), bucal (por vestibular) e incisivo, accesoriamente en algunas

situaciones es necesario anestesiar el molohiodeo y plexo cervical.

El porcentaje de falla de las técnicas es más alto (30%), complicaciones,

requiere destrezas del operador. Esto se ve agravado por anatomía: corticales

gruesas, ubicación de los troncos nerviosos más complicada.

Región pterigomandibular para nervio dentario inferior y el lingual.

Técnica directa al nervio dentario inferior

Ubicación punto de punción. Plano oclusal inferior paralelo al piso. Cojinete

bucal (forma triangular, se debe ubicar el vértice posterior, que coincide con el

cambio de dirección del surco intermaxilar, ese es el punto de punción), surco

intermaxilar (surco cara interna de mejilla que cambia de dirección y asciende) y

opcionalmente rodete intermaxilar (más inconstante).

Desde el lado contrario se coloca la aguja sobre el plano oclusal, a nivel del

2º premolar o primer molar y se dirige la aguja atrás y afuera. Se la introduce

aguja 1,5 cm encontrando reparo óseo, se deposita ¾ de tubo. Se retira aguja 5

mm y se deposita el cuarto de tubo para el nervio lingual.

Dificultades: la cara interna de la mandíbula no es paralela a la sagital, sino

divergente hacia atrás. Hay diferencias en el grosor de la rama relacionado con la

reabsorción ósea (desdentados). Si no se encuentra reparo óseo, se inclina el

equipo hacia atrás (1º o 2º molar). Si no se encuentra reparo óseo no es

conveniente infiltrar, porque se puede caer en la parótida, produciendo paresia

temporal del facial.

Si se puede choca prontamente con reparo óseo, probablemente se esté

tocando el borde anterior de la rama, caso en que se debe retirar, inclinar más

atrás.

Page 19: Farmacologia Adulto II Texto

Técnica indirecta al dentario inferior.

No se basa en referencias óseas, sino tácticas. Se ubica en el mismo lado a

anestesiar, se ubica la línea oblicua externa, se ubica la cresta esfenotemporal.

Aguja paralela al plano oclusal y 1 cm sobre este. Se introduce 1,5 a 2 cm. Se

inyecta ¼ de tubo para el lingual, luego se penetra 0,5 a 1 cm inclinando la aguja

como en la técnica directa y se inyectan los otros ¾ de tubo.

Mayor probabilidad de complicaciones porque no hay reparo óseo.

Técnica de Akinosi

Se realiza con boca cerrada cuando el paciente no puede abrir la boca. Se

separa la mejilla, se ubica la línea mucogingival de 2º o 3er molar.

Si se equivoca, se anestesia el masetero y el pterigoideo, lo que permite

abrir la boca.

Técnica de Gon Gates

Desventaja: ejecución compleja. Paciente desdentado. Depende de la

apertura bucal (que coloca el cóndilo en la parte más anterior).

Ventajas: Se requiere hacer solo una punción para los 3 nervios. Se debe

llegar con la aguja al polo anterior del cóndilo con la boca abierta. Zona poco

vascularizada, por lo que es difícil caer en un vaso sanguíneo. La anestesia cae

por gravedad, lo que permite un buen efecto anestésico. Técnica de mucho éxito.

Referencias extraorales: depresión subtragus del lado a anestesiar. Se

combina con la comisura contralateral.

Referencias intraorales: cúspide palatina 2º molar y la cúspide del canino

inferior contralateral.

Page 20: Farmacologia Adulto II Texto

La aguja se dirige de la comisura contralateral apoyada en la cúspide del

canino, se introduce arriba, atrás y afuera, hasta encontrar reparo óseo (2 – 2,5

cm), donde se deposita todo el tubo anestésico. Se esperan 4 a 5 minutos.

Nervio incisivo. (A nivel de los ápices entre premolares).

Al incisivo

El conducto tiene una posición hacia arriba y atrás. Hay que colocarse

detrás del paciente, traccionando el labio, la aguja de arriba abajo y de atrás

adelante.

Se ingresa 4 a 5 mm y se deposita el tubo. Se anestesia mucosa, labio y

piezas anteroinferiores.

Para extracción: nervio lingual, lo que se hace en piso de boca, por lingual

de la pieza. Se penetra 2 a 4 mm. Se deposita ¼ de tubo.

Se usa principalmente en pacientes con enfermedad periodontal o edad

avanzada.

Para extracciones se prefiere técnica al dentario inferior, que da mayor

seguridad, además se está más alejado del posible foco de inflamación.

Técnica extraoral

Hoy en día se realiza poco.

Al nervio bucal

Para los molares. Algunos la llaman troncular. Se tracciona el labio, se

punciona al fondo del vestíbulo de la pieza a extraer y se deposita ¼ de tubo.

Page 21: Farmacologia Adulto II Texto

Existe un tipo de inervación accesoria. Nervio milohioideo (vientre anterior del

digástrico y músculo milohioideo) y cervical (piel región cervical). El primero, en un

10-15% de los casos, da ramas para molares, premolares, incluso incisivos

anteroinferiores. Para eliminarla se infiltra ¼ de tubo por lingual a la pieza a

extraer. Se da más que nada en extracciones de molares, porque en los anteriores

se anestesia el lingual. El plexo cervical es menos común, 20-30%. Al colocar

anestesia en fondo de vestíbulo de molares, accesoriamente se estaría

anestesiando cualquier ramo del plexo cervical.

Antes de infiltrar se debe observar si hay sangre del tubo, caso en que se debe

retirar un poco la aguja. La inyección intravascular tiene complicaciones: no hay

efecto anestésico y se aumentan los efectos indeseables de tipo tóxico a nivel del

SNC (desmayo, crisis hipertensiva, etc).

ANESTESIOLOGÍA GENERAL

Hay 3 tipos: premedicación, sedación consciente y anestesia general.

Hipnosis clínica

La escuela más aceptada es la ericksoniana. Los resultados son

conflictivos, algunos excelentes y otros verdaderos fracasos. Sí es útil como

terapia de apoyo. Recordemos que el dolor tiene un componente sicológico y otro

somático; el primero cuesta más manejar.

Premedicación

Medicación previa a un procedimiento, quirúrgico o no. Se realiza con

fármacos que tienen la capacidad de controlar el componente sicológico.

Page 22: Farmacologia Adulto II Texto

Está indicado para pacientes muy aprehensivo, con patología sicológica

leve o mediana, en pacientes lábiles desde el punto de vista general (que sufre

arritmias, etc), en niños, pacientes fóbicos.

Contraindicaciones: alteración alérgica o anafiláctica al medicamente,

alteraciones sicológicas severas, adicción (pueden desarrollar signos o síntomas

no deseados, además pueden hacer mal uso del medicamento).

Los medicamentos más utilizados son las benzodiazepinas, dentro de ellas

las más utilizadas son:

Dosis (mg/Kg) Potencia relativa Eliminación (hrs)

Lorazepan 0,1 5 10 – 20

Midazolam 0,1 – 0,2 3 1 – 4

Alprazolam

Diazepam 0,2 – 0,3 1 24 – 36

Producen relajación muscular, son anticonvulsivantes, ansiolíticos, no

alteran el sistema cardiovascular. En dosis altas producen pérdida de conciencia y

depresión respiratoria severa.

El midazolam es el más útil, incluso se puede usar en niños. Además su

período de inducción es bastante corto (aprox 1 hr). Este medicamento produce

amnesia anterógrada: el paciente olvida todo lo que se produce después de

tomarse la droga.

Page 23: Farmacologia Adulto II Texto

Sedación consciente

Se produce una abolición de reflejos y conductas normales. El paciente

mantiene su conciencia, sus reflejos autónomos: respiración, tos, pupilar, etc. Los

medicamentos deben ser indicados por anestesista.

Indicada en pacientes fóbicos y complicados.

Existe un gas, oxido nitroso, que estuvo de moda, pero se descubrió que

puede producir anemia ameloblástica severa, puede desencadenar hipertensión.

Ambas se pueden hacer por vía endovenosa; la premedicación además se puede

hacer por vía oral.

Anestesia General

El paciente queda inconsciente: pierde sus reflejos, no tiene control de su

conciencia, no respira ni se moviliza.

Indicacioines: pacientes que no pueden ser atendidos ambulatoriamente:

con alteraciones neurológicas, síndromes severos, muy fóbicos, intervenciones

grandes o traumatizados, rehabilitaciones intensivas.

Se requieren 3 condiciones:

Vía venosapermeable.

Vía aérea permeable.

Monitorización: temperatura, presión, pulso y tensión de oxígeno.

Tasa de mortalidad 0,04. Esto por tecnificación de la monitorización,

también por la invención del oxímetro de pulso (capaz de medir la tensión de

oxígeno de la sangre, a través de una cámara de gama color).

Se requiere una evaluación preoperatoria:

Page 24: Farmacologia Adulto II Texto

1. Clasificar el tipo de ASA del paciente. El asa determina niveles de riesgo: del I

al V.

I: ninguna patología.

II: presenta alguna alteración, pero que no afecta la capacidad de

movilización; ej: hipertenso controlado.

III: con patología que invalida la movilización.

IV: patología grave, muy inestable (cardiópata, diabético

descompensado).

V: moribundo.

Con pacientes ASA I o II no hay problema.

2. Exámenes prequirúrgicos:

Hemograma con recuento plaquetario.

Glicemia

Tiempo de tromboplastina y de protrombina.

Uremia (análisis renal). En mayores de 40 años conviene solicitar una

creatininemia

Examen de orina completo, si se estima conveniente.

3. Tipo de intubación. Hay respiradores artificiales automatizados y otro que se

maneja en forma manual. Es un tubo que se pasa a través de la laringe,

permite aspirar alguna secreción y retirar algo que trague el paciente. Existen 4

tipos

Orolaringeo.

Nasolaringeo. Para el odontólogo, preferentemente al lado contrario de

donde se va a trabajar.

Submental

A retro

Preparación prequirúrgica: el paciente debe estar sin alimentación ni agua a

lo menos 6 horas antes, para evitar vómitos y su aspiración.

Page 25: Farmacologia Adulto II Texto

Inducción: medicamento vía venosa para dormirlo. Pentotal es el más

utilizado, el paciente pierde la capacidad de mentir. Relajante muscular: los más

utilizados: pancuronio y atracurium, derivados del curare.

Bloqueo de conciencia: a través de anestesia inhalatoria: oxido nitroso u

otros gases halogenados, como halotano (no puede ser utilizado en conjunto con

anestésicos locales), isofluorano, desfluorano, etc.

Antagonistas de los medicamentos: luego de la intervención: flumazenil,

antagonista específico de las benzodiazepinas y relajantes musculares.

Postoperatorio vigilado (UCI): por 3 a 6 horas. Finalmente alta anestésica.

ANTIBIÓTICOS, ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS HABITUALES EN

ODONTOLOGÍA

1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones que afectan a la cavidad bucal pueden clasificarse en dos grandes

grupos según su origen:

a)      Odontogénicas: caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis, periodontitis,

pericoronaritis, osteítis e infección de los espacios aponeuróticos.

b)      No odontogénicas: infecciones de la mucosa oral, infecciones de las

glándulas salivales, etc.

 

2. ANTIBIÓTICOS

Definición: los antibióticos son sustancias (obtenidas de actinomicetes, bacterias u

hongos, o bien se síntesis química) que, actuando sobre otros microorganismos,

Page 26: Farmacologia Adulto II Texto

son capaces de suprimir su crecimiento y multiplicación (acción bacteriostática) o

provocar su lisis o destrucción (acción bactericida).

2.1 Indicaciones y contraindicaciones

Los antibióticos son fármacos de uso cotidiano en odontología. El 10% de las

prescripciones antibióticas están relacionadas con la infección odontogénica.

No todas las infecciones odontogénicas requieren tratamiento antimicrobiano. En

algunas ocasiones también es necesaria la cirugía y, en otras, el desbridamiento,

la irrigación y/o el drenaje.

Las principalesindicacionesde los antibióticos son:

-          Tratamiento de las infecciones agudas odontogénicas y de infecciones

orales no odontogénicas.

-          Profilaxis de la infección focal en pacientes de riesgo (endocarditis y

prótesis valvulares) y como profilaxis de la infección local y la extensión a tejidos y

órganos vecinos.

Situacionesmás concretas en las que se indica la prescripción de antibióticos:

Infecciones endodóncicas de origen pulpar.

1. Gingivitis crónica y gingivitis ulcerativa necrosante (GUN): El tratamiento de

la gingivitis leve no comprende la utilización de antibióticos sistémicos. Sin

embargo, en la GUN sí sería recomendable el tratamiento antibiótico

sistémico.

2. Absceso periapical: Desbridamiento y drenaje quirúrgico complementado

con antibióticos sistémicos.

3. Absceso periodontal: El tratamiento antibiótico para situaciones con

diseminación local o sistémica.

4. Periodontitis: sobre todo en la periodontitis agresiva.

Page 27: Farmacologia Adulto II Texto

5. Pericoronaritis y periimplantitis.

6. Infecciones graves de las fascias y tejidos profundos de cabeza y cuello.

Contraindicacionesde los antibióticos:

Embarazo y lactancia.

Alergias.

Infecciones virales.

Problemas digestivos.

Deficiencias vitamínicas.

Insuficiencia hepática.

Insuficiencia renal.

2.2 Clasificación de los antibióticos más utilizados en odontología

I. Antibióticos de primera elección

PENICILINAS

Son los antibióticos más eficaces y los de mayor utilización en terapéutica

antimicrobiana.

Después de la administración parenteral, la absorción de la mayoría de las

penicilinas es completa y rápida. Por vía intramuscular producen dolor, es por ello

que cuando se necesitan grandes dosis se utiliza la vía intravenosa.

Las penicilinas poseen menor toxicidad que cualquier otro. El efecto colateral son

las reacciones de hipersensibilidad.

Las manifestaciones alérgicas incluyen: rash máculo-papular o urticarial, fiebre,

broncoespasmo, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de

Stevens-Johnson y anafilaxia.

Penicilinas en odontología

Page 28: Farmacologia Adulto II Texto

La penicilina, ampicilina y amoxicilina son fármacos bactericidas útiles tanto

para el tratamiento de la fase aguda de la infección odontogénica como para la

prevención de complicaciones.

Se ha desarrollado una nueva formulación de amoxicilina/ácido clavulánico

mejorada (amoxicilina/ácido clavulánico 1000/62.5 mg) que disminuye el número

de tomas diarias a dos.

Infecciones odontogénicas en las que se emplean las penicilinas y sus alternativas

Gingivitis marginal--> clorhexidina.

GUN--> Amoxicilina/clavulanico o amoxicilina+metronidazol+CHX

           Clindamicina+CHX

Periodontitis crónica--> Amoxicilina/clavulanico o metronidazol+ CHX

                                  Clindamicina o doxicilina+CHX

Peridontitis agresiva-->Amoxicilina/clavulanico o  metronidazol o doxicilina

oral+CHX

                                  Clindamicina o azitromicina o clartiromicina

Pulpitis aguda-->Amoxicilina/clavulanico

                        Clindamicinao azitromicina o claritromicina

Absceso periapical, periodontal y pericoronaritis-->Amoxicilina/clavulanico

                                                                         Clindamicina, azitromicina o

claritromicina

Posología de las penicilinas más usadas en odontología

Page 29: Farmacologia Adulto II Texto

Amoxicilina 500 mg/8 h, v.o.

                 1000 mg/12 h, v.o.

Niños          50 mg/Kg/día en 3 dosis

Amoxicilina + ácido clavulánico  2000 mg + 125 mg/12 h, v.o.

                                             875 mg + 125 mg/8 h, v.o 

Niños                                     40-80 mg/Kg/día en 3 dosis

                                             500 mg + 125 mg/8 h

Ampicilina  500-1000 mg/o h v.o. o i.v.

Niños         50 mg/Kg/día en 3 dosis v.o. o i.v.

Nombres comerciales más frecuentes de las penicilinas

-        Amoxicilina: Amoxicilina®, Ardine®, Amoxi-Gobens®, Clamoxyl®,

Dobriciclin®.

-        Amoxicilina + clavulánico:Augmentine®.

-        Penicilina: Penilevel®, Benoral®.

MACROLIDOS

Se emplean siempre por vía oral, puesto que por vía parenteral ocasionan dolor e

irritación venosa.

La gran tolerancia gastrointestinal y su espectro antimicrobiano han hecho que

estos agentes sean una buena alternativa para muchos esquemas terapéuticos.

 Macrólidos en odontología

Page 30: Farmacologia Adulto II Texto

 

En odontología, además de la eritromicina asociada

a metronizadol, la azitromicina y

claritromicina están indicadas para pacientes alérgicos a la penicilina en el

tratamiento de las infecciones endodónticas después de la descontaminación del

conducto radicular

y en abscesos periapicales.

Indicada en el tratamiento de infecciones leves o moderadas cuando no se pudiera

emplear una penicilina.

 

Posología de los macrólidos más usados en odontología

Eritromicina 500-1.000 mg/6 h v.o.

Niños          50 mg/kg/día en 3 dosis v.o.

Azitromicina 500 mg/día durante 3 días consecutivos v.o.

Niños          10 mg/kg/día durante 3 días consecutivos v.o.

Claritromicina 500 mg /12 h v.o.

Niños            7,5-15 mg/kg/día 12h v.o. 

Nombres comerciales más frecuentes de los macrólidos

-        Eritromicina: Pantomicina®, Eritrogobens®.

-        Claritromicina: Kofron®, Klacid®.

-        Azitromicina: Zitromax®, Goxil®.

Page 31: Farmacologia Adulto II Texto

II. Antibióticos de segunda elección

METRONIDAZOL

En odontología se prescribe en asociación con amoxicilina para el tratamiento de

la periodontitis avanzada y/o aguda y, principalmente, para la gingivitis ulcerosa

necrosante (GUN). Y en el tratamiento de infecciones agudas, como

pericoronaritis y abscesos periapicales.

Posología del METRONIDAZOL en odontología

Metronizadol 500-750 mg /6-12 h v.o.

Niños 45 mg/kg/día en 3 dosis v.o.

Nombres comerciales más frecuentes del metronidazol

-        Metronidazol: Flagyl®, Tricowas®, MetronidazolNormon®.

-        Asociado a la espiramicina: Rhodogil®.

LINCOSAMIDAS 

Clindamicina en odontología:

Continúa siendo el tratamiento de elección en pacientes alérgicos a

betalactámicos en la mayoría de la sinfecciones odontogénicas.

Posología de la clindamicina en odontología

Clindamicina  150-450 mg/6 h v.o.

Niños 25 mg/kg/día en 3-4 dosis v.o.

 

Page 32: Farmacologia Adulto II Texto

Nombres comerciales más frecuentes de la clindamicina

-        Clindamicina: Dalacin®, Dalacin Fosfato®.

 

TETRACICLINAS

Se pueden utilizar en el tratamiento de algunas enfermedades periodontales, pero

su papel en la infección odontogénica es poco relevante.

Posología

Las dosis recomendadas son de 100 mg cada 12 horas, por vía oral, tanto para la

doxiciclina como para la minociclina.

Nombres comerciales más frecuentes de las tetraciclinas

-        Doxiciclina: Vibracina®, Retens®.

-        Minociclina: Minocin®.

2.3 Profilaxis antibiótica

La profilaxis de la endocarditis se recomienda sólo para aquellos pacientes que

pudieran presentar un alto riesgo de tener complicaciones o procesar una

enfermedad letal en el caso de que hubieran padecido ya una endocarditis.

Pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana

1. Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico.

2. Inmunosupresión por enfermedad, fármacos, transplantados o radioterapia.

Page 33: Farmacologia Adulto II Texto

3. Diabetes mellitus tipo I.

4. Protocolos de endocarditis infecciosa:endocarditis previa, prótesis valvulares,

cardiopatías congénitas, derivaciones quirúrgicas, valvulopatias adquiridas,

cardiomiopatía hipertrófica, proplapso mitral, soplos sostenidos y síndrome de

marfan.

5. Protocolos de prótesis osteoarticular: menos de 2 años tras implantación y

haber sufrido una infección previa en la prótesis.

6. Desnutrición.

7. Hemofilia.

8. Injertos (factor local).

9. Otras patologías asociadas no controladas (insuficiencia renal o hepática) y

esplectomizados.

Procedimientos odontológicos que requieren profilaxis antibiótica

-        Los procedimientos buco-dentales invasivos son: anestesias locales

intraligamentarias, procedimientos endodóncicos, curetajes, sondajes, extracción

dentaria simple y compleja, trasplantes/reimplantes y cirugía periapical,

periodontal, ósea, implantológica, de las mucosas así como biopsia de glándulas

salivales, etc.

Estos procedimientos conllevan riesgo de infección en sujetos sanos en algunos

casos y siempre en individuos con riesgo de infección local y/o general (sujetos

transplantados, con injertos, inmunodeprimidos, desnutridos, con patología

asociada no controlada, etc.).

Page 34: Farmacologia Adulto II Texto

-        Los procedimientos buco-dentales no invasivos son: aplicación de flúor o

sellado de fisuras, cuidados protésicos no sangrantes, retirada post-quirúrgica de

suturas, ortodoncia, radiología y anestesia no intraligamentaria).

Estos procedimientos no presentan riesgo de infección ni en sujetos sanos ni en

sujetos con riesgo y, por tanto, nunca son candidatos a profilaxis antibiótica.

Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis

Pauta estandar: Amoxicilina 2g VO o IV

Alérgicos: 

Clindamicina 600mg VO

Azitromicina 500mg VO

Claritromicina 500mg VO

Niños:

Pauta estándar: Amoxicilina 50mg/kg VO (max 2g)

Alérgicos:

Clindamicina 20mg/kg VO (max600mg)

Azitromicina 15mg/kg VO

Claritromicina 15mg/kg VO

3. ANALGÉSICOS

 

Page 35: Farmacologia Adulto II Texto

Son utilizados en situaciones de dolor y como tratamiento coadyudante de

antibióticos.

Contraindicaciones

En general, debemos tener cuidado a la hora de prescribir analgésicos en los

siguientes casos:

Embarazo (sobre todo en el tercer trimestre) y lactancia.

Alergia a algún componente.

Grave enfermedad respiratoria crónica.

Grave enfermedad intestinal inflamatoria.

El uso simultáneo de alcohol.

Ulceraciones gastrointestinales.

Compromiso renal.

Tratamiento anticoagulante o desorden en el sangrado.

a Analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso periférico: no opioides

-        Analgésicos-antipiréticos: acetaminofén o paracetamol

-        Analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) más frecuentes

Ácido acetil-salicílico (AAS)

Ibuprofeno

Diclofenaco

Ketorolaco

Metamizol

Piroxicam

b.Analgésicos que actúan sobre el sistema nervioso central: opioides

 

Page 36: Farmacologia Adulto II Texto

-        Dolor leve-moderado: codeína, tramadol, propoxifeno, oxicodona a bajas

dosis.

-        Dolor moderado-severo o severo: morfina, meperidina, pentazocina,

oxicodona.

A. No opioides

ACETAMINOFEN O PARACETAMOL

Indicado para el tratamiento del dolor leve-moderado y de la fiebre.

No tiene propiedades antiinflamatorias ni sedantes.

Se administra por vía oral, aunque también se puede administrar por vía rectal; se

metaboliza en el hígado y se elimina en la orina.

Su uso en odontología por períodos cortos (máximo 10 días).

Posología

-        Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas.

Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse dosis de

más de 1 g de golpe o más de 4 g al día.

-        Niños de < 12 años: 10-15 mg/kg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. No

administrar más de cinco dosis en 24 horas.

Nombres comerciales más frecuentes del paracetemol

-        Efferalgan®, Gelocatil®, Termalgin®.

B. Opioides

 

Page 37: Farmacologia Adulto II Texto

En Odontología se considera su uso por pocos días, para el alivio del dolor severo

en forma inmediata, o para un efecto combinado analgésico y sedante.

Están contraindicados:

Mujeres embarazadas, los pacientes con problemas pulmonares crónicos y en el

trauma cráneo-encefálico (por aumento de la presión intracraneana). Deben

evitarse en los niños. No deben administrarse simultáneamente con fármacos que

presentan un efecto depresor central (alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, etc.),

debido a que el efecto es aditivo. No tienen efecto antiinflamatorio.

MORFINA

La morfina continúa siendo el fármaco prototipo y el que más se utiliza para fines

terapéuticos.

En Odontología se emplea para el alivio del dolor severo; es muy útil para el

manejo del dolor postoperatorio en general.

Posología

a) Dolor agudo

Perfusión IV: dosis inicial de 5-15 mg en 30 min, seguida de 2,5-5 mg cada hora

Intramuscular: 5-15 mg cada 2-4 h

Rectal: 15 mg cada 2-4 h

Niños (postoperatorio IV): 10-30 μg/kg

b) Dolor crónico

Oral: 5-200 mg cada 2-4 h

Intravenosa: 10-100 mg cada 2-4 h

Page 38: Farmacologia Adulto II Texto

Perfusión IV: 5-200 mg/h

Perfusión SC: 5-200 mg/h

Intramuscular: 5-200 mg/h

Rectal: 10-30 mg cada 2-4 h

Nombres comerciales más frecuentes de la morfina

-        Oramorph®, Svredol®, Skenan®.

 

4. ANTIINFLAMATORIOS

Las acciones farmacológicas de interés terapéutico de los AINEs son: analgésica,

antitérmica, antiinflamatoria, antiagregante plaquetaria y acción uricosúrica.

Indicaciones

Son una buena alternativa para el dolor pulpar y periodontal de leve a moderado,

desórdenes temporomandibulares (DTM), post-tratamientos odontológicos, dolor

postoperatorio leve a moderado.

Contraindicaciones

En a pacientes con hepatopatías, cardiopatías, hipertensión grave, nefropatías,

hemocitopenias, gastritis y úlceras pépticas.

Precauciones:

-        Embarazo y lactancia.

-        Niños y ancianos.

Page 39: Farmacologia Adulto II Texto

-        Pacientes con problemas hepáticos.

-        Pacientes con problemas renales.

ACIDO ACETIL SALICILICO (AAS)

El tipo de dolor que alivia el AAS  es el de poca intensidad que se presenta en

estructuras y no en vísceras, cefalalgia, mialgia y artralgia.

IBUPROFENO

Es útil para las condiciones en las que la aspirina o el acetaminofén

no proporcionan un alivio adecuado del dolor o donde la combinación de

analgésicos con opioides provoca efectos en el sistema nervioso central o efectos

secundarios gastrointestinales. Es ampliamente utilizado para el dolor orofacial

agudo y crónico.

Interacciones de los analgésicos

Interacciones de los analgésicos en general

Muchos de los analgésicos con receta utilizados para el tratamiento del dolor

postoperatorio se formulan como combinaciones de analgésicos de acción

periférica y con opioides de actuación central. Los ejemplos incluyen acetaminofén

y codeína, ibuprofeno y la hidrocodona y el paracetamol y oxicodona.

Interacciones de los antiinflamatorios

Interacciones con los antiinflamatorios en general

-        Antiagregantes y anticoagulantes orales. Los AINEs están contraindicados

en pacientes que toman medicamentos antiagregantes plaquetarios como el

dipiridamol, ticlopidina, anagrelida, clopidogrel; o anticoagulantes orales, como la

warfarina o dicumarol, debido al riesgo de hemorragia.

Page 40: Farmacologia Adulto II Texto

 

-        Antihipertesivos. Cuando se prescriban AINES, en pacientes con tratamiento

antihipertensivo, es aconsejable que el tratamiento no sea superior a cinco días

para evitar posibles reacciones adversas como resultado de la interacción

farmacológica.

-        Hipoglucémicos orales. Normalmente no hay efectos adversos importantes

en la interacción entre los agentes hipoglucemiantes y AINEs.

Interacciones del buprofeno con antihipertensivos

Las interacciones entre el ibuprofeno y los antihipertensivos se manifiestan

clínicamente cuando el ibuprofeno se usa en tratamientos crónicos.

Normalmente son necesarios más de 4-5 días de tratamiento con ambos fármacos

para que se manifiesten las interacciones.

En la práctica dental, el ibuprofeno se prescribe, generalmente, por períodos

cortos de tiempo, lo que permite el uso de fármacos para el control del dolor dental

agudo en pacientes con medicación antihipertensiva, a condición de que dicho

tratamiento no se prolongue por más de 4-5 días.

POLIVALENTES

Gel

BENZOCAÍNA

CETILPIRIDINIO, CLORURO DE

PANTENOL

COMPOSICIÓN

Cada 100 g de GEL contienen:

Benzocaína 5,0 g

Cloruro de cetilpiridinio 0,5 g

Page 41: Farmacologia Adulto II Texto

D-pantenol 3,0 g

Excipientes c.s.p 100 g

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

PROPIEDADES Y ACCIÓN FARMACOLÓGICA: CALMAFTAMR contiene en su

formulación benzocaína anestésico local, D-pantenol provitamina B5 y cloruro de

cetilpiridinio antiinfeccioso local, con propiedades tensioactivas y antisépticas.

La benzocaína bloquea la iniciación y conducción del impulso nervioso por

disminución de la permeabilidad de la membrana neuronal de iones sodio.

El D-pantenol es precursor de la coenzima A y es requerido para varias funciones

metabólicas; puede ser necesario también para una función epitelial normal. In

vitro se ha demostrado que el D-pantenol estimula la proliferación y epitelización

de fibroblastos.

La absorción es mínima a nivel de la membrana mucosa.

INDICACIONES

CALMAFTAMR está indicado para el tratamiento de trastornos de la cavidad oral y

lesiones periorales; también para el alivio del dolor de las úlceras, aftas y heridas

de la membrana mucosa oral; promueve la curación de estas heridas. Gingivitis,

estomatitis.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a cualquiera de los principios activos.

Casos de hemofilia, infección local del área de tratamiento (puede alterar el pH del

sitio de aplicación conduciendo a la disminución o pérdida del efecto anestésico

local); antecedente o sensibilidad a los anestésicos locales, traumatismo severo

de la mucosa (incrementa la absorción del anestésico, aumentando el riesgo de

toxicidad sistémica)

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El cuidado es también aconsejable en pacientes pediátricos y geriátricos,

enfermos o debilitados, quienes pueden ser más susceptibles a la toxicidad

sistémica con esta medicación.

ADVERTENCIAS

• Si se presentase alguna reacción de hipersensibilidad al inicio y/o durante el

tratamiento dejar de administrar el medicamento y consultar con su médico.

• El uso en pacientes geriátricos incrementa el riesgo de efectos adversos.

• Alergia a los analgésicos locales del mismo grupo químico.

• Se recomienda tener cuidado con el uso de CALMAFTAMR en niños e infantes.

• No debe aplicarse junto con otros colutorios y /o antisépticos bucales.

• Manténgase fuera del alcance de los niños.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES

PRECAUCIONES

• Reacciones alérgicas de membrana mucosa.

• Sensibilidad cruzada, pacientes sensibles a los anestésicos locales éster

derivados (especialmente derivado del PABA), y amida derivados pueden ser

sensibles a otro anestésico local del mismo grupo y entre ellos; así como también

pueden ser sensibles a PABA, parabenos, o parafenilendiamino.

• En embarazo no existen estudios realizados en humanos.

• CALMAFTAMR debería ser usado con cuidado en infantes y niños pequeños

porque se incrementa se absorción y puede producirse una metahemoglobinemia.

EFECTOS ADVERSOS

REACCIONES ADVERSAS: La benzocaína puede causar sensibilización de

contacto.

De incidencia menos frecuente: Dermatitis alérgica de contacto, angiodema

(hinchazón de la boca o garganta).

Page 43: Farmacologia Adulto II Texto

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

• Inhibidores de la colinesterasa (pueden inhibir el metabolismo del anestésico

incrementando el riesgo de toxicidad sistémica).

• Sulfonamidas (los metabolitos de los anestésicos locales derivados del PABA,

pueden antagonizar su actividad antibacteriana).

INCOMPATIBILIDADES

El cloruro de cetilpiridinio es incompatible con el jabón y otros agentes aniónicos,

por lo que se recomienda un buen enjuague luego del lavado y cepillado de

dientes antes de la aplicación de CALMAFTAMR.

SOBREDOSIFICACIÓN

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS

Dado que la benzocaína es el anestésico tópico que se absorbe mínimamente el

riesgo de sobredosis es mínimo también. En caso de presentarse observar lo

siguiente:

Tratamiento especifico:

• Para la depresión circulatoria: Administrarse un vasopresor y fluidos

intravenosos.

• Para las convulsiones: Administrarse intravenosamente una benzodiazepina

anticonvulsionante, teniendo cuidado de que podría causar depresión respiratoria

y circulatoria, especialmente si se administra rápidamente.

• Para metahemoglobinemia: Adminístrese azul de metileno (1-2 mg por kg de

peso corporal, vía intravenosa) y/o ácido ascórbico (100–200 mg oralmente).

Cuidado de soporte: Mantener vía aérea libre, administrar oxígeno 100% o

respiración asistida. En algunos pacientes la intubación endotraqueal puede ser

requerida.

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DOSIFICACIÓN Y POSOLOGIA

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Previo lavado o enjuague de la boca,

aplicar CALMAFTAMR con ayuda de un hisopo, en cantidad suficiente para cubrir

el área de la lesión bucal, cada 4 a 6 horas. No se enjuague después de la

aplicación.

ALMACENAMIENTO

CONDICIONES ESPECIALES DE ALMACENAMIENTO: Almacénese a

temperatura menor de 40 ºC, preferentemente entre 15 y 30 º C.

Protéjase de la congelación.

PRESENTACIÓN

Caja con frasco gotero x 10 g.

ENCICORT ® TOQUES SOLUCIÓN

Tópico bucal

Antibacteriano y antiinflamatorio con poder anestésico

COMPOSICIÓN

Cada 100 mL de solución contienen:

Oxitetraciclina HCl1,70 g

Hidrocortisona 0,75 g

Benzocaína 2,00 g

Mentol 0,50 g

Excipientes, c.s.p. 100,00 mL

Page 45: Farmacologia Adulto II Texto

ACCIÓN FARMACOLÓGICA

La oxitetraciclina pertenece al grupo de las tetraciclinas. Es un agente

bacteriostático de amplio espectro, cuyo efecto antimicrobiano se debe a que

actúa inhibiendo la síntesis de la proteínas bacterianas.

La hidrocortisona es un corticosteroide antiinflamatorio, que proporciona un alivio

sintomático de la inflamación y/o prurito asociados a desórdenes agudos y

crónicos sensibles a los corticosteroides. Actúa in situ en los procesos

inflamatorios bucales.

La benzocaína es un anestésico local de las mucosas. Es un derivado del ácido p-

amino benzoico (PABA), que actúa bloqueando el inicio y la conducción de los

impulsos nerviosos por disminución de la permeabilidad de las membranas

neuronales a los iones sodio. A diferencia de otros anestésicos, la benzocaína es

mínimamente absorbida al sistema circulatorio a través de las mucosas, por lo que

no presenta efecto sistémico. El comienzo de la acción anestésica se evidencia

casi en forma instantánea y se prolonga por 15 a 20 minutos.

El mentol a la concentración que se encuentra, estimula selectivamente las

terminaciones nerviosas sensitivas para el frío y por lo tanto causa una sensación

de frescura acompañada de un leve efecto local analgésico.

INDICACIONES: ENCICORT® TOQUES es un antibacteriano y antiinflamatorio

con poder anestésico que está indicado para obtener una rápida acción

terapéutica en lesiones ginvobucales asociadas a infecciones bacterianas.

PRECAUCIONES

Evitar su uso en lesiones de origen viral o micótico.

Pacientes sensibles a un derivado del ácido p-amino benzoico ( PABA), o a

parabenos, o a parafenilendiaminas (tinte para el cabello), también pueden ser

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sensibles a los anestésicos locales derivados del PABA.

Benzocaína: Puede producir sensibilización durante la terapia. Se debe evitar de

aplicar en las zonas inflamadas de la piel o en las heridas abiertas. No utilizar más

de 7 días seguidos. Evitar el consumo de alimentos y bebidas dentro de la hora

posterior a su aplicación en la mucosa oral.

Oxitetraciclina: Pacientes hipersensibles a alguna Tetraciclina pueden serlo

también a la oxitetraciclina.

Mentol: Debe tenerse precaución en pacientes con hernia hiatal, reflujo

gastroesofágico, (puede exacerbar el dolor tipo ardor a nivel gástrico y ocasionar

irritación de la mucosa oral y esofágica), y en pacientes con litiasis renal. No

utilizar el producto por vía oral por más de 3 días.

En el embarazo: No se han realizado estudios apropiados y controlados con

benzocaína e hidrocortisona en mujeres embarazadas. El uso de tetraciclinas

sistémicas (no tópicas), no es recomendable durante la última mitad de este

período, debido a que atraviesan la placenta y pueden causar la decoloración de

los dientes, hipoplasia en el esmalte e inhibición en el crecimiento de feto.

Categoría C y D según FDA.

En la lactancia: No se sabe si los corticosteroides tópicos son excretados en la

leche materna. No se conoce si las tetraciclinas tópicas en mucosa local son

excretadas en la leche materna. Las tetraciclinas sistémicas sí se excretan en la

leche materna y algunas pueden formar complejos no absorbibles con el calcio

presente en ella. No se recomienda su uso durante este período.

En pediatría: Se ha documentado en niños supresión adrenal, síndrome de

Cushing, hipertensión intracraneal y retardo en el crecimiento, debido a la

absorción sistémica de corticosteroides tópicos. La benzocaína en lactantes y

niños pequeños se ha asociado con la aparición de de metahemoglobinemia. Las

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tetraciclinas sistémicas en infantes, niños de 8 años y menores, ha causado

manchado permanente de los dientes e hipoplasia en el esmalte, así como

disminución en el desarrollo esquelético. Por lo que su uso no es recomendable

en estos pacientes.

En geriatría: No se dispone de información sobre la relación de la edad y los

efectos de las tetraciclinas en estos pacientes. No se han realizado estudios

apropiados con corticoides tópicos en la población geriátrica, sin embargo estos

pacientes son más susceptibles a presentar una atrofia secundaria de la piel,

motivo por lo que deben ser usados por períodos breves. Existe la probabilidad de

que ocurra toxicidad sistémica, lo que ameritaría concentraciones menores o dosis

totales menores.

CONTRAINDICACIONES

Este medicamento no debe ser usado cuando existan los siguientes problemas

médicos, excepto bajo circunstancias especiales: Hipersensibilidad a la

hidrocortisona o a algún otro corticoide, sensibilidad a las tetraciclinas y

antecedentes de sensibilidad a anestésicos locales o a alguno de los excipientes.

Se deberá considerar el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas

médicos: Herpes simplex en el lugar de tratamiento, en trauma e infección severa

de la mucosa, (pues puede alterarse el pH de la zona afectada disminuyendo o

perdiéndose el efecto anestésico local).

INCOMPATIBILIDADES: Sin información específica.

INTERACCIONES

Benzocaína: Puede antagonizar la actividad antibacterial de las sulfonamidas

(sulfadoxina, sulfisoxazole, sulfasalazina, sulfametoxazol, etc.)

Mentol: Interactúa con la lovastatina y el felodipino ocasionando aumento de la

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concentración sérica de estos medicamentos.

REACCIONES ADVERSAS

ENCICORT® TOQUES es bien tolerado en la mucosa oral y puede ser usado en

forma tópica con una mínima posibilidad de algún efecto adverso, pero se

recomienda tomar en cuenta lo siguiente:

Benzocaína: Taquicardia, hipotensión, infarto de miocardio y se puede presentar

metahemoglobinemia secundaria a su uso. Es un sensibilizador que también

puede producir dermatitis alérgica en cualquier grupo de edad. Su contacto

prolongado en las membranas mucosas puede provocar deshidratación del

epitelio. Las reacciones de hipersensibilidad de la piel se manifiestan como

erupción cutánea, urticaria, edema o anafilaxis.

Mentol: Puede ocasionar hipersensibilidad.

Generalmente los efectos adversos locales o sistémicos no ocurren con

frecuencia con el uso de corticosteroides tópicos en bajas concentraciones. Sin

embargo pueden hacerse presente por factores que incrementen la absorción a

nivel de mucosa.

Reacciones que indican la necesidad de atención médica:

• Incidencias menos frecuentes: Dermatitis alérgica de contacto (ardor, escozor,

falla terapéutica crónica aparente), foliculitis, pústulas o vesiculación, hiperestesia,

infección secundaria de la mucosa, angioedema o sensibilidad no presentados

antes de la terapia, tinción de los dientes en infantes y niños, fotosensibilidad.

• Incidencias raras: Dermatitis perioral, equimosis, edema.

Reacciones que indican la necesidad de atención médica sólo si continúan o son

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molestas:

• Incidencias menos frecuentes o raras: Ardor, sequedad, irritación, escozor,

enrojecimiento leve o transitorio, ampliación leve o transitoria de lesión de la

mucosa, erupción leve o transitoria.

Reacciones que no indican la necesidad de atención médica: Picazón leve o

temporal .

ADVERTENCIAS

• Solamente para uso externo. No ingerir.

• No aplicar alrededor de los ojos.

• No tomar alimentos durante la hora posterior a la medicación, pues puede

presentarse dificultad en la deglución, dando lugar a riesgo de aspiración. No

masticar chicle o comida mientras dure el adormecimiento por el riesgo de

morderse la lengua o la mucosa bucal.

• No utilizar en niños menores sin la prescripción de un especialista.

• Recurrir a su odontólogo si los síntomas no han desaparecido a los 3 días de

tratamiento para reinvestigar la etiología de la dolencia.

DOSIS

Dosis en adultos: Aplicar dos a tres veces al día, después de las comidas y al

acostarse, para obtener un mayor efecto.

Se recomienda aplicar ENCICORT® TOQUES durante 3 días con hisopo o con la

yema de un dedo, presionando y no frotando sobre la lesión o zona bucal dolorida

y/o inflamada, durante tres minutos aproximadamente. En caso de la remisión del

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cuadro en plazo más breve, suspender el tratamiento.

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS

Casos de sobredosis son poco probables de ocurrir, debido a las bajas

concentraciones de sus componentes y a la presentación total de 10 y 15 mL del

producto.

Sin embargo, si se presentase pueden ocurrir hipercorticismo, hipotensión,

palidez, arritmias, metahemoglobinemia, doble visión, confusión, somnolencia,

mareos, temblores, excitación, nerviosismo, inquietud o convulsiones.

El tratamiento debe ser sintomático y de soporte. Proporcionar soporte respiratorio

y controlar la depresión circulatoria administrando vasopresores y fluidos

intravenosos.

Si se presentaran convulsiones, administrar benzodiacepina por vía intravenosa

cuidando que no se administre rápidamente.

En caso de metahemoglobinemia administrar azul de metileno (1-2 mg por kg de

peso, por vía intravenosa) y/o ácido ascórbico (100 a 200 mg oralmente).

Conservar en lugar fresco y seco.

PRESENTACIÓN: Caja con frasco x 15 mL.