E n d o c r i n o l o g í aClub de estudio

Dr. Luis López Antúnez.

ALUMNO: OMAR FCO. BENITEZ MIRANDA.

• El tto integral de la DM II consiste en educación, nutrición, actividad física y

medicación.

• Biguanidas.

• Tiazolidinedionas (glitazonas)

• Sulfonilureas.

• Meglitinidas.

• Inhibidores de α-glucosidasa.

• Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1

• Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV.

• Agonistas de la amilina.

• Insulina.

• Metformina. (galega oficcinalis, ruda cabruna, hierba

galena)

• Sensibilizador a la acción de la insulina.

• Diana, cinasa de proteinas activada por monofosfato de adenosina. (AMPK)

PREVENCIÓN:

La metformina esta indicada en pacientes con sobrepeso, obesos, prediabeticos y pacientes con DM II.

Se recomienda en combinación con SU, tiazolidinedionas, e insulina (efecto randall).

•TABLETAS DE 500 mg, 850 mg, y 1 g y de 500, 750 y 1000 mg liberación prolongada.•GPA baja 55mg/dl y la postprandial 100 mg/dl en promedio.

•DOSIS TOPE: 2550 mg. C/24hrs. Ó 3g

•EFECTO ADVERSO:•Acidosis láctica.

•CONTRAINDICACIONES:•IRC, CREATININA > 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres.

Rosiglitazona (VO) & pioglitazona (VO) (tto adyuvante con SU ó metformina.)

•LA ROSIGLITAZONA (AVANDIA) retirada del mercado por la FDA debido a eventos cardiovasculares.•los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus ventajas.

•MECANISMO DE ACCIÓN: son agonistas del PPAR Y

•Las glitazonas (Pioglitazona) no debería utilizarse como fármacos de 1ª elección. (B)

•Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B)

Pioglitazona y cáncer DE VEJIGA

•LA GPA DISMINUYE 30-40 mg/dl.

•PRESENTACIONES:

•pioglitazona tabs 15, 30, 45 mg sola o en combinación con metformina.

•Útiles únicamente en pacientes que mantienen una reserva de células B funcionantés…….. (DM II, 50 % RESERVA PANCREATICA)

•MECANISMO DE ACCIÓN: además aumentan la sensibilidad a la glucosa por la célula B, y tejidos perifericos.

•Las sulfonilureas deberían considerarse como tratamiento inicial cuando la metformina no se tolera o está contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A)

•En caso de llegar a dosis maximas de estos medicamentos , sin mantener el control glucemico es una indicación del agotamiento de la reserva pancreatica.

•criterios de selección:1. Edad > 40 años. Sin sobrepeso.2. DM II < 5 años de evolución.3. Sin tto previo con insulina o control satisfactorio <40 UI/dia.4. Glucosa en ayuno < 180 mg/dl.

• RESULTADOS:• Reducción de 60-70 mg/dl GPA.• 1-2% en la Hb A1c.

Nombre D/dia (mg) N° D Dmax Ta (h) Ma ER %

tolbutamida 500-3000 2-3 3 g 6-12 + 100

cloropropamida 100- 500 1 500 mg 24-72 + 100

glibenclamida 2.5 -20 1-2 20 mg 16-24 +/- 50

Glipizida 2.5- 40 1-2 20mg 12-16 - 85

Gliclazida 80-320 1-2 320 mg 10-20 - 60-70

glimepirida 1-8 1 8 mg 24 + 60

•No administrar en pacientes con enfermedad renal.

•Falla primaria y secundaria.

•No administrar a pacientes alérgicos a las sulfas.

•Efectos adversos:

•Hipoglucemia.•Precaución en ancianos, alimentación pobre y alcoholicos.

•Repaglinida (prandin) y la nateglinida (novonorm).

• Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B)

•MECANISMO DE ACCION: BLOQUEO DE LA BOMBA K/ATPasa EN LAS CELULAS B DEL PANCREAS, CON UN LUGAR DE UNIÓN DISTINTO AL SUR1.

•EVITAR HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL •DEBEN TOMARSE 15 MIN ANTES DE LOS ALIMENTOS.

•REPAGLINIDA : PREPARACIONES 0.5, 1.0 Y 2 mg.•NATEGLINIDA: 60 Y 120 mg.

No administrarse en disfunción hepática…

•PX ALERGICOS A LAS SULFAS

•IR

•Acarbosa , miglitol.

•Acarbosa puede ser una alternativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de ADO. (B)

•MECANISMO DE ACCIÓN:•Inhibe de manera reversible las a- glucosidasas (glucoamilasa, sucrasa, maltasa e isomaltasa) presentes en el borde en cepillo de los enterocitos.

•REDUCIENDO LA DIGESTIÓN DE LA SACAROSA, CEREALES, MALTOSA Y CHO COMPLEJOS.

•Hiperglucemia postprandial.•Admon . 15 min. Antes de los alimentos.

Disminuyen la GPA 15-30 mg/dl y la glucemia postprandial 50 mg/dl, reduce la Hb a1c 0.5- 1%.•EFECTOS ADVERSOS:•flatulencia y diarrea.•NO EN CREATININA > 2 mg/dl

• No son fármacos!! Son dos hormonas humanas endógenas: GLP-1 y GIP. que se segregan en el

intestino tras la ingesta y se degradan rápidamente por el enzima DPP-4, actúan:

– Estimulando la secreción pancreática de insulina (50-70% de la secreción

postprandial)

– Suprimiendo la secreción hepática del glucagón

– Enlenteciendo el vaciado gástrico

– Provocando sensación de saciedad.

• Por tanto , tenemos:

– INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS

– HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (EXENDIN 4)

•EXENATIDE. (Baietta) (V.M 60-90 min)• Vía subcutánea. 10ug c/12hrs

• Aumenta la secreción de insulina en

caso de hiperglucemia, disminuye la

de glucagón y mejora la sensibilidad

periférica a la insulina.

• Produce sensación de saciedad y

reduce el peso.

• NO si AP de pancreatitis, o con litiasis

biliar, alcoholismo o

hipertrigliceridemia.

• NO ERC ESTADIO IV.

•LIRAGLUTIDA (V.M 10-14 hrs) S.C q.d

•Dosis de inicio: 0.6 mg/24hrs

•Dosis tope: 1.8 mg/24hrs

• Ca de células C de tiroides.

SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinación con metformina Efficib, Janumet, Velmetia)

VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)

Al inhibir la enzima DPP-4, retardan la degradación de las incretinas endógenas e incrementan su concentración en el organismo.

Uso:

◦ Tercer escalón

◦ Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA.

No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso

No hay evidencia en la reducción de las complicaciones de la DM o en la reducción de la mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).

Dosis:•Sitagliptina : 100 mg q.d•Vitalgliptina : 50 mg b.id

•IAPP.•HORMONA PEPTIDICA COSECRETADA CON LA INSULINA EN RESPUESTA A LA INGESTA DE ALIMENTOS, ACCIONES:

1. < LIBERACIÓN DE GLUCAGÓN.2. ENLENTECE EL VACIAMIENTO GASTRICO.3. EVITANDO HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL.

PRAMLINTIDE:• ADMON: S.C (APROBADO POR LA FDA EN 2005. DM I & DM II )• JUNTO CON INSULINA.• < PESO 1.5 kg y < Hb A1c 0.5-0.7%

DOSIS:•DM II: dosis inicial 60 ugprepandrial. Dosis tope 120 ug.• DM I : dosis inicial 15ug pre…•Dosis mant. 30-60 ug.

•Insulinizar en el momento del diagnóstico1. Criterios mayores: (1)

•Cetonurias intensas•EmbarazoContraindicacion de ADO

2. Criterios menores (2)•Pérdida de peso intensa•Poliuria intensa•Glucemia >400

Indicaciones de la Insulinización: 1. Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a

dosis plenas.

2. Descompensaciones hiperglucemias agudas: cetoacidosis, complicación

hiperosmolar.

3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, Insuficiencia cardiaca,

hepática o renal aguda.

4. Embarazo.

5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.

•INSULINA HUMANA REGULAR. •NPH.

• En el tto con insulina se trata de imitar la secreción normal de la insulina.

•2 problemas.

• EXPRESADA UI.•SECRECIÓN NORMAL 40-50 U/DIA.•[ ] sérica promedio es de 10 uU/ml•GLUT´s1-5

• 1 mg de insulina equivale a 24 UI.

• PRESENTACIONES SON 100 U/ml

• 1 ML CONTIENE 4.16 mg DE INSULINA.

•LAS PRESENTACIONES NORMALMENTE CONTIENEN 10ML.

Convencionales :1-2 inyecciones

Por día de insulina de acción prolongada, con o sin insulina

rápida.

Intensivos: 3 o mas inyecciones de acción

prolongada con o sin insulina rápida.

TIPO INICIO MAXIMO DURACIÓN

Acción rápida.

Rápida (REGULAR) 30 - 45 min 2-3 h 6-8 h

Acción ultra-rápida

LISPRO, ASPART GLULISINA

5 min 1 h 3-4 h

Acción intermedia

NPH, NPL, NPA 2-4 h 6-7 h 16-20h

Acción lenta o prolongada

GLARGINA 2h Sin pico 24-26 h

DETERMIR 2 h Sin pico 16-20 h

premezclaz

70/30 (NPH, REGULAR) .5-1h Dual 10-16 h

Análogos de premezcla

70/ 30 (NPA/aspart) 5-15 min Dual 10-16 h

75/25 (NPL/lispro)

Insulina glargina y cáncer de mama.

(Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido).

•Rápida (REGULAR)•INSUMAN R

• nombre comercial: HUMULIN R

• LISPRO

•humalog

• ASPART•NOVO RAPID

• GLULISINA•Shorant & apidra

• INSUMAN N • HUMULIN N • NOVOLIN N

• GLARGINA•LANTUS

• DETERMIR•LEVEMIR

70/30 (NPH+REGULAR)

•HUMULIN 70/30 •MIXTARD 30

•70/ 30 (NPA/aspart)•NOVOMIX 30, 50, 70 FLEX-PEN

•75/25 (NPL/lispro)•HUMALOG MIX 25

•Secreción endógena es pulsátil y basal.•En la insulinoterapia se trata de imitar la secreción endógena, de ahí la variedad de las insulinas exógenas.

•Tto inicial de DM II a dosis máximas de sulfonilureas y Biguanidas. (reserva)•Prevenir la hiperglucemia, que se presenta por la producción hepática de glucosa por la noche.• Admón. 22- 23 hrs ( efecto del alba).

•Dosis 10 UI ó 0.1 UI kg/peso

•Glargina•determir

• Si el px persiste con descontrol a pesar de recibir 15 UI por la noche ,se deberá progresar al siguiente esquema.

•Insulina NPH antes del desayuno y al acostarse.

•DOSIS DE 0.4 – 0.7 UI kg/ peso.

•ADMON: 2/3 POR LA MAÑANA Y 1/3 POR LA NOCHE.

•EJEMPLO

•DOSIS TOPE BIGUANIDAS.

• ADMON 25- 30 UI (sin reserva pancreática)

• Px con hiperglucemia basal y postprandial. ( no hay reserva pancreática)

• DOSIS 0.4- 0.7 UI kg/ peso •Esquema 2/3 de larga duración y 1/3 de acción rápida o ultrarrápida.

•A su vez 2/3 de larga duración antes del desayuno y 1/3 antes de acostarse.•Rapida o ultrarrapida 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.•EJEMPLO:

• Fx hipoglucemias al mediodía, 00:00 y 3:00 hrs , debemos insistir al px con el consumo de colaciones.

• A medida de la progresión de la DM II, la reserva pancreática desaparece o es casi nula por lo que debemos de utilizar esquemas intensivos de insulinización.

•DM I •DM II

• CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE INSULINAS DE ACCIÓN CORTA ( RAPIDAS Ó ULTRARRÁPIDAS) ANTES DE CADA ALIMENTO E INSULINA NPH (BASAL) ANTES DEL DESAYUNO Y AL ACOSTARSE.

•DOSIS 0.4- 0.7 UI kg/ peso •Esquema 2/3 de larga duración y 1/3 de acción rápida o ultrarrápida.

•A su vez 2/3 de larga duración antes del desayuno y 1/3 antes de acostarse de NPH.•Rapida o ultrarrapida 1/3 antes del desayuno , 1/3 antes de la comida y 1/3 antes de la cena

•EJEMPLO:•Px de 90kg x 0.6 UI

• Fx hipoglucemias al mediodía, 00:00 y 3:00 hrs , debemos insistir al px con el consumo de colaciones.

• glargina y determir • ultrarrápidas.

• no mezclar en misma jeringa.

• admón de insulina de larga duración por la mañana o antes de acostarse e insulinas de acción corta antes de cada alimento.•El mas costoso.

• DOSIS 0.4- 0.7 UI kg/ peso

•Esquema 2/3 de larga duración al despertarse o al acostarse y 1/3 de acción rápida o ultrarrápida dividida entre los alimentos.

• Ó También se pueden administrar 4 UI de INSULINA DE CORTA DURACIÓN ANTES DE CADA ALIMENTO.

•EJEMPLO: 70 kg x 0.5 UI

INCREMENTOS O DESCENSOS DE 2-4UI.

•Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyección ofrecer coberturabasal y postprandial a dosis fijas y representan un método relativamente simple yaccesible de aplicación de insulina.• No en DM I

• MEZCLAS CON INSULINA HUMANA 30 MIN ANTES DE LOS ALIMENTOS.•MEZCLAS CON ANALOGOS DE INSULINA 15 MIN ANTES DE LOS ALIMENTOS.

Múltiples estudios aleatorizados han demostrado que las insulinas lispro 75/25 yBIAsp 70/30 (sin diferencias entre ambas), permiten un control más efectivo de la excursión postprandial de la glucosa respecto a la insulina humana premezclada 70/30 o la aplicación exclusiva de insulina NPH.

• Continuar con los hipoglucemiantes orales, particularmente la metformina. Esto favorece un menor incremento de peso y menores requerimientos de insulina.

• INICIAR CON 6-8 unidades, idealmente dos veces al día antes del desayuno y cena.•Se recomienda incrementar la dosis 1-2 unidades cada 3-4 días, vigilando no sobre-insulinizar. VIGILANDO METAS –OJO-

utilizando 2/3 partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar.

• HIPOGLUCEMIA A MEDIODIA E HIPERGLUCEMIA ANTES DE CENAR, APLICAR ESQUEMA 2/4, ¼ , ¼.

LIPODISTROFIA

•GPA Y PREPANDRIAL < 100 mg/dl

• Hb A1c < 6.5% ó < 7%

•Colesterol total < 200 mg/dl

•LDL <100 PX CARDIOPATAS < 70 mg/dl

•HDL > 40 Y 50 EN HOMBRES Y MUJERES RESPECTIVAMENTE.

•TGD < 150 mg/dl

•TA < 130/80

•CONSUMO NEGATIVO DE TABACO.

• PRIMER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas+ metformina en

todos

• SEGUNDO ESCALÓN:

– Medidas higiénico-dietéticas+ Metformina+ SU

– Medias higiénico dietéticas+ Metformina+ Insulina Basal

• TERCER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas+ Metformina+

insulinización intensiva.

Política sugerida para la selección de un antidiabético oral

ESTADO GLUCOMETABÓLICO FÁRMACO

Hiperglucemia postprandial Inhibidores alfa-glucosidasas, sulfonilureas , meglitinidas, insulina regular o análogos de insulina

Hiperglucemia en ayunas Biguanidas, sulfonilureas de acción prolongada, glitazonas, insulina de acción prolongada o análogos

Resistencia a la insulina Biguanidas, glitazonas, inhibidores alfa-glucosidasas

Secreción insuficiente de insulina Sulfonilureas, meglitinidas, insulina

Iniciar tratamiento con 1 ADO

Combinar 2 ADOs

Añadir

insulina

Combinar 3

ADOs

HbA1c<7%

OK

HbA1c≥7%

HbA1c<7%

OK

HbA1c≥7%

Añadir

incretina

CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINA

SULFONILUREA GLITAZONA

HbA1c≥7%

GLITAZONA SULFONILUREAINSULINA BASAL Y PRANDIAL

+ METFORMINA

+ GLITAZONA (mantener o retirar ??)

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón

terapeútico si HbA>1c7% durante

6 meses.

HbA1c<7%

OK

HbA1C>7% HbA1c≥7%

+ ++

+

EASD- ADA DM 2 (2006)

+

INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL

por su atenc ión