FARMACOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR

NITRATOS ORGÁNICOS

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE

CALCIO

ANTIHIPERTENSIVOS (clasificacion)

- BLOQUEADORES DE LA ECA

- ANTAGONISTAS DE LOS

RECEPTORES DE LA

ANGIOTENSINA II

DIGITALICOS O CARDIOTONICOS

LIPOLITEMIANTES

NITRATOS ORGANICOS

Serán fármacos que se utilizan como antiaginosos,

se utilizan para prevenir y tratar la angina de pecho,

que es un síndrome donde el paciente tendrá dolor

torácico, retroesternal, o una molestia opresiva en el

tórax. Se puede irradiar hacia el hombro izquierdo,

hacia la parte flexora del brazo izquierdo o hacia el

maxilar izquierdo. Este dolor se presenta por una

disminuición en la circulación coronaria, entrega de

oxigeno al miocardio.

La angina de pecho es un síndrome, que se presenta

sobre todo en la cardiopatía isquémica, es la

manifestaicion mas común de la cardiopatía

isquémica, la cardiopatía isquémica se puede

presentar de 4 formas clínicas:

1. la angina de pecho (más común)

2. la insuficiencia cardiaca

3. IAM

4. Muerte súbita

Esta angina de pecho de acuerdo a su presentación,

puede ser una angina de esfuerzo o de reposo, lo

mas común angina de esfuerzo, el dolor o la

molestia retroesternal se presentan cuando el sujeto

realiza actividad física, cuando tiene angustia o

ansiedad, el dolor o la molestia se presentan

también durante el esfuerzo de la defecación.

Aquí en la angina de esfuerzo, se presenta

taquicardia, vasoconstricción, HAS, esto origina

aumento en el trabajo del corazón, aumento en la

demanda de oxígeno, en un sujeto que tiene

obstrucción coronaria, hay aumento en la demanda

de oxígeno, hay un desiquilibrio entre demanda y

aporte, eso origina hipoxia miocárdica, mala

oxigenación del musculo cardiaco y debido a ello,

angina.

Otro tipo de angina es la de reposo, la molestia

retroesternal se presenta sin que exista ningún

trastorno emocional y estando la persona en reposo,

lo que provoca el dolor es un vasoespasmo

coronario, súbitamente se contrae el musculo liso de

las arterias coronarias, disminuye en forma

importante la entrega de oxigeno al miocardio, esto

produce dolor. Cuando esta se acompaña de

desniveles positivos del segmento S-T , se dice que

se trata de una angian variante o Primentzal.

De acuerdo a su evolución la angina se clasificara:

Angina estable. Es aquella que no a presentado

ningún cambio en sus características en su

presentación durante 30 dias.

Angina inestable. Es aquella que a presentado

algún cambio importante en sus cararteristicas

durante los últimos 30 dias. Como el dolor que

antes se quitaba con el reposo, se sigue

presentando a pesar de que el sujeto interrumpa

la actividad física, el dolor que antes se quitaba

con la aplicación de un nitrato, ya no se quita

con este fármaco. Los sujetos con angina

inestable, estarán hospitalizados, porque ya se

rompió una placa de ateroma y esta causa una

oclusión parcial de la luz de la arteria

coronaria. En cualquier momento puede

evolucionar a un infarto.

Entre los nitratos orgánicos utilizados en la práctica

clínica:

1. Nitroglicerina o trinitrato de glicerilo.

Tres metilos que estarán enlazados a

oxígeno y a NO2.

2. Dinitrato de isosorbide

Otros nitratos organicos no utilizados:

Tetanitrato de eritritilo

Pentaeritritol

05/06/13

[faltan algunos texto]

Debido a que relajan algunos vasos sanguíneos,

entre ella las arterias coronarias, serán útiles para

aliviar la crisis aguda de angina de reposo,

producida por un vasoespasmo coronario, el

paciente presenta contracción sostenida del musculo

liso vascular, se cierra la arteria coronaria

disminuye el aporte de oxígeno al miocardio, será

rápidamente aliviada al dar un nitrato (nitrato que

tenga un inicio de acción rápido como la

nitroglicerina sublingual), por otro lado los nitratos,

la nitroglicerina y el Isosorbide y será mayor uso

para aliviar la angina de esfuerzo, en esta, el

mecanismo por el cual actúan en otro, aquí alivian

la angina no por su efecto vasodilatador coronario,

su mecanismo antianginoso será diferente. El

consumo de oxígeno al miocardio va a depender de

los siguientes factores:

Frecuencia cardiaca

Numero de contracción x min

Contractilidad cardiaca

Fuerza de contracción

Tensión de la pared ventricular

Si aumenta cualquiera de estos factores, va a

aumentar el consumo de oxigeno del corazón,

trabaja más y por ello, consume y requiere mas

oxígeno, la tensión de la pared ventricular a su vez

estará determinada por otros dos factores, que son la

recarga y la poscarga, la precarga refiere a la tensión

que se presenta en la pared del ventrículo durante la

diástole, esta precarga se puede saber como se

encuentra determinando de alguno manera el

retorno venoso, clínicamente se puede determinar

del lado derecho del corazón determinando la PVC.

Y del lado izquierdo del corazón midiendo la

presión en cuña pulmonar, por otro lado la poscarga

se refiere a la tensión que se presenta en la pared del

ventrículo durante la sístole ventricular, durante el

vaciamiento ventricular y esta poscarga va a

depender de la resistencia periférica, esta resistencia

arteriolar se puede saber conociendo la presión

arterial diastólica, el paciente con la diastolica alta

tiene un gran aumento en la poscarga, el ventrículo

tiene una gran resistencia para expulsar la sangre,

gran aumento en el aporte de oxigeno, el paciente

puede presentar angina o IAM.

Los antianginosos para aliviar la angina de

esfurerzo, disminuirán los factores, y de esta manera

el consumo de oxigeno del corazón. La

nitroglicerina disminuye la tensión de la pared

ventricular, en parte disminuyendo la poscarga, los

nitratos orgánicos producen vasodilatación arteriolar

leve, y de esta manera disminuyen la poscarga.

Su principal efecto de estos fármacos es disminuir la

precarga ya que los nitratos orgánicos como la

nitroglicerina e Isosorbide son fármacos

vasodilatadores, causan dilatación de las vénulas

+++, al dilatar la vénulas, permiten que la sangre se

acumule en las venas perfericas, de esta manera

disminuirá el retorno venoso, disminuirá la sangre

que llega al corazón, y disminuirán la precarga.

Hay otros fármacos que disminuyen la frecuencia

cardiaca y la contractilidad cardiaca, como son los

betabloqueadores (Atenolol, Bisoprolol).

Estos fármacos tienen otros efectos benéficos, serán

los siguientes:

Redistribuyen el flujo sanguíneo , causando

dilataciom de vasos colaterales de las

arterias coronarias, de esta manera permiten

que el flujo sanguíneo del epicardio pase al

subendocardio, esto es benéfico en el

paciente con cardiopatía isquémica, ya que

el subendocardio es la parte del corazón

más susceptible a presentar isquemia.

La nitroglicerina se utiliza por vía sublingual, no

por via oral porque presenta el efecto del primer

paso, cuando se usa por via sublingual tiene un

inicio de acción rápido, 2 a 4 min de su

administración alcanzándose su efecto máximo, 4 a

8 min después de su aplicación, y su efecto por vía

sublingual durara entre 10 a 30 min. }

Isosorbide también se puede usar vía sublingual

pero es más tardío, 4 a 8 min después de su

aplicación, aunque su efecto por vía sublingual

durara más tiempo, hasta una hora. Estos fármacos

se usan por vía sublingual para trata la angina de

pecho en el momento que se esta presentado, para

tratar crisis agudas anginosas.

Por otro lado, nitroglicerina se usa por vía

transdérmica, parches cutáneos de nitroglicerina,

por vía transdermica se utiliza para prevenir la

angina de pecho, para evitar que reaparesca la

angina. Cuando la nitroglicerina se usa por vía

transdermica, alos 30-60min su efecto máximo se

alcanza 1-3 horas depues de su aplicación y su

efecto durara hasta 24 horas.

Isosorbide se usa también por vía oral, para prevenir

la angina de pecho, hay una presentación de

isosorbide en forma de tabs de acción prolongada,

cuyos efectos duraran entre 12-24 horas.

Ademas de su efecto dilatador, ademas de relajar el

musculo liso vascular, los nitratos orgánicos

también pueden producir relajación de otros tipos de

musculo liso. Relajan el musculo liso del esfínter de

oddi y por ello, estos fármacos se an utilizado para

aliviar, quitar el espasmo del esfínter de Oddi, que

puede causar los analgésicos narcórticos. Tamibne

relajan el musculo liso del esófago.

Sus efectos es moderado en otros tipos de musculo

y por ello no tiene otros usos terapéuticos.

REACCIONES ADVERSAS DE LOS

NITRATOS

1. Sin duda la reacción adversa mas común que

pueden llegar a causar, será cefalea que se

presentera por la vasodilatación meningea que

provocan estos fármacos. Afortunamente a esta

reacción adversa se desarrollara tolerancia, la

cefalea se presenta al inicio del tratamiento

pero tiende a desaparecer con el uso continuo

de estos fármacos.

2. Hipotensión arterial ortostática, acompañada de

una taquicardia refleja. Todos los fármacos que

dilatan vénulas, pueden causar hipotensión

arterial ortostática. Esta desaparece al

disminuir la dosis del nitrato.

3. Si los nitratos se utilizan a dosis elevadas,

tóxicas, pueden causar metahemoglibina,

aumento en la concentración de meta

hemoglobina en sangre, esta es anormal,

reducida, que o transporta el oxígeno hacia los

tejido, por otro lado nunca debe utilizarse un

inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en un sujeto

que toma regularmente un nitrato, ya que si

hace esto se puede presentar una

vasculazacion mi vasciemiento y un colapso

cardiocirculatorio. Los inhibidores de la

fosfodiesteras 5 al inhibir esta enzima

aumentan la concentración del P5 GMP cíclico

causa vasodilatión se potencializa el efecto

vasodilatador. Los inibidores de la

fosfodiestara 5 son para tratar la disfunción

eréctil, Sildenfalil, Vardenlafil, Tabalafil. Se

potencializa el efecto vasodilatador del nitrato,

ya que estos fármacos impiden la

biotransformacion del 35 GMP cíclico*.

USOS TERAPEUTICOS

1. La nitroglicerina sublingual y en forma

menor el Isosorbide sublingual, van a hacer

fármacos que se van a utilizar para aliviar,

quitar la angina de pecho, el ataque agudo

en el momento en que se está presentado,

tanto como la angina de esfuerzo como la

de reposo, son útiles para quitar el vaso

espasmo coronario. Si ya se dio una tab de

Nitroglicerina sublingual y el paciente

continua con dolor, a los 10 min se puede

dar otra tab, si persiste el dolor, a los

10min se puede dar una 3ra tab, pero si no

se quita la angina se debe de llevar al

hospital el paciente, ya que se trata de una

angina inestable, si depues de 3 tab, y

persiste el dolor, es posible que el paciente

tenga IAM.

2. La Nitroglicerina transdermica y el

Isosorbido oral, son fármacos que se

emplean para prevenir las crisis anginosas

de esfuerzo, para evitar que se presente

nuevamente la angina de esfuerzo.

Habitualmente se utilizan solos, pero en

pacientes que no responden al Tx hay

necesidad de asociarlos a B-bloqueadores.

3. Se puede utilizar también para prevenir el

vasoespasmo coronario, angina de reposo,

pero aquí será más eficaces para prevenir

nuevas crisis, serán más útiles los

bloqueadores de los canales del calcio.

4. La nitroglicerina sublingual, es uno de los

fármacos que se utilizara en el

trataientoincial en el cual se sospecha,un

aciente que llegue al hospital . Morfina 2-

4mg, O 4lt x min,N sublinglual 0.8mg, A

ASS (MONA).

5. En las unidades de cuidados intesivos, la

nitroglicerina se utiliza por vía IV en

algunos pacientes que están cursando con

un infarto agudo del miocardio,

indicaciones para usar nitroglicerinas IV:

- Cuando el paciente tiene isquemia

recurrecte.

- Cuando el paciente que tiene infarto,

tiene hipertensión arterial,

- Cuando el paciente infartado presenta

insufuciencia cardiaca. Nitroglicerina

disminuye precarga y poscarga. Esto

produce alivio d

- Cuando el paciente tiene un infarto de

cara anterior extenso, los pacientes ocn

cara anterior.

Nitroglicerina (Angioflix*) tabs sublinguales de

0.8mg. (Nitrodisc*) parches transdermicos libera

5mg en 24 horas, otras de 10mg en 24 horas.

Isosorbide (Isosorbid*) tabs sublinguales de 5mg,

tabs de 10 mg, tabs de liberación lenta de 20, 40 y

60mg.

BLOQUEADORES DE LOS

CANALES DE CALCIO

Algunos le llaman antagonistas del calcio o

calcioantagonistas, pero no desplazan al calcio sino

bloquean a los canales del calcio y de esta manera

impide que pase calcio desde el liquido extracelular,

donde el calcio se encuentra en 10-5

mOls, al liquido

intracelular a 10-7

mols. De esta manera evitan que

se presente varios efectos en el sistema de

conducción cardiaco y en los vasos sanguíneos.

El calcio es un elemento importante, en el

acomplamiento, excitación, estimulación,

contracción el calcio interviene de una manera muy

importante en la contracción del musculo

esquelético, musculo liso e interviene en la

coagulación sanguíneo (Factor IV).

Estos fármacos producen sus efectos en el aparato

cardiovascular, actúan en el potencial de acción del

musculo ventricular. Aquí se encuentran las

siguientes etapas,

- tendrá un valor negativo….. -90mv. Si este

musculo ventricular recibe un estimulo del

nodo SA, este se invierte, de ser negativo

pasa a ser positivo alcanzando un valor de

120 mv. A esta fase del potencial de acción

se le llama fase 0, esta fase estará

determinada por el ingreso de sodio. Se

abren los Canales del sodio, lo que era

negativo se vuelve positivo.

- Posterior a la fase 0 se presenta la fase 1,

donde hay un descenso moderado en el

potencial de acción, este ocurre por el cierra

de los canales del sodio.

- Fase 2, es una meseta, mantiene positivo el

potencial de acción y lo prolonga, esta fase

2 va a estar determinada por la entrada de

calcio.

- Fase 3, fase de reporalización rápida, donde

el potencial de acción retorno al valor

negativo y estará determina por la salida de

potasio.

- Fase 4, donde el potencial de membrana

regresa al valor negativo a -90mv, estará

determinada por la bomba de sodio-potasio.

El calcio va a intervenir en la fase de meseta del

potencial de acción, prolonga la duración del

potencial de acción, de la contracción ventricular.

……….. la contracción del musculo ventricular será

menos energica, algunos de estos fármacos al

bloquear la entrada de calcio al musculo, deprimirán

la contractilidad cardiaca.

Por otro lado en el tejido cardiaco autoexcitable, en

el nodo SA, y el nodo AV, que es el tejido cardiaco

autoexcitable, donde este tejido es capaz de generar

impulsos, sin recibir ningún estimulo, en este tejido

la despolarización dependerá completamente del

calcio, el potencial de acción de este tejido que tiene

otra morfología este potencial de acción depende de

la entrada de calcio. La desporalizacion de la

membrana de este tejido autoexcitable representado

por el marcapasos, va a depender completameit del

calcio.

Algunos de estos bloqueadores d elos canales de

calcio, va a bloquear, disminuirá la actividad de este

tejido, algunos de estos fármacos, van a disminuir el

automatismo cardiaco.

En el musculo liso de los vasos sanguíneos el calcio

al ingresar al interior de estas células musculares se

va a unir a una proteína llamada calmodulina,

cuando el calcio se une a ella, se activa un aenzima

llamada miosicina cinasa, lo cual permite la

fosfodiesteras, al estar …. La …. Serán capaz de

actuar con la actina, se presentara una …..entre

estas proteínas contráctiles, esto producirá la

contracción del musculo liso vascular. Todos los

bloqueadores de los canales del sodio al impedir el

ingreso de calcio poruduran …. … …

En el año de 1962, Hass y Hetelfeilder, descubren

que un fármaco llamado Verapamil, derivado de la

Papaverina, tenia efectos cronotrópicas positivas y

vasodilatores, pero en Fleikesten descubre que estos

efectos se presentaban debido a este fármaco

bloqueaba los canales del calcio.

Una vez sabido esto, se sintetizaron varios fármacos

que actúan boqueando los canales de calcio y son

de gran utilidad diversar.

Hay varios suptipos de canales de calcio N, Q, R, L.

los que se encuentran en el aparato cardiovascular

son los L. los bloqueadores bloquearan este

receptor.

VERAPAMIL (Dilacoran*) tabs de 40,80,

120 y 160mg. Amp de 5mg, es una

feniladenilamina. El primer bloqueador de

canales de calcio.

DILTIAZEM (Tilazen*) tabs de 90 y

180mg. El segundo que apareció desde el

punto e de vista químico es una

Benzotiazepina, este bloqueador se llama,

DIHIDROPIRINAS:

- NIFEDIPINA (Adalac*) caps de 10mg

(Adalat oros*) caps de 20 y 30mg.

- NITRENDIPINA (Evens*) tabs que

contienen 20mg de Nitrendipina +

10mg de Enalapril (ECA)

- FELODIPINA (Plendil*) tabs de 5mg.

- AMLODIPINA (Norvas*) tabs de 5 y

10mg.

- LERCANIDIPINA (Eripres*) tabs de

10mg.

- ISRADIPINA (Dinacirc*) tabs de

5mg.

- NIMODIPINA (Nimotop*) tabs de

30mg. Fco amp. de 10mg.

EFECTOS EN EL AUTOMATISMO

CARDICACO

Los dos que tienen efecto son el Verapamil y el

Diltiazem, al bloquear los canales del calcio en el

nodo SA, disminuirán el numero de potenciales de

acción generados en ese sitio yd ebido a ello, estos

dos fármacos, disminuirán el automatismo cardiaco,

la frecuencia cardiaca. Verapamil y Diltiazen tienen

efectos cronotrópicos negativos.

EFECTOS SOBRE LA CONTRACTILIDAD

CARDIACA

Los únicos dos que tienen efecto directo sobre el

corazón son Verapamil y Diltiazem, estos al

bloquear los canales del calcio, van a acortar la

duración del potencial de acción del musculo

ventricular, debido a ello van deprimir la

contractilidad cardiaca, son fármacos que tienen

efectos inotrópicos negativos. No debe de utilizarse

en aquellos sujetos que tienen ICA, no deben

utilizarse en pacientes con mal funcionamiento

ventricular, una fracción de eyección del menos del

40%.

EFECTOS SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS

SISTÉMICOS

Todos estos fármacos tienen efecto sobre los vasos

sanguíneos sistémicos pero serán mayores +++ con

las dehidropirinas, también se va a presentar, pero

de forma moderada ++ con Verapamil y Diltiazem.

Al bloquear los canales del calcio estos fármacos

van a relajar el musculo liso de las arteriolas

únicamente de las arteriolas y debido a ello, estos

fármacos van aa disminuir la reseintecia periférica,

arteriolar, produciendo vasodilatación arteriolar. No

actúan sobre vénulas, no causan hipotencion arterial

ortostatica,solamente dilata arteriolas. Debido a ese

efecto vasodilatador arteriolar, estos fármacos se

utilizan como antihipertensivos. La vasodilatación

arteriolar que producen en el caso de las

dehidropirinas de liberación rápida va air

acompañada de taquicardia refleja, mediada por

baroreceptores, taquicardia refleja que es

indeseable, sobre todo en sujetos que tienen

cardiopatía isquémica. La Nifedipina, que es un

Dehidropirina de liberación rápida, en su

presentación de caps de 10mg. Por ello se ideó otra

presentencion llamada Adalac oros, que tiene menos

riesgo de causar taquicardia refleja.

Por otro lado las Dehidropirinas de liberación lenta,

usadas unas vez al día, tienen menos riesgo de

causar taquicardia refleja indeseable, en pacientes

con cardiopatía isquémica.

Felodipina

Amlodipina

Lercanidipina

Verapamil y Diltiazem tiene efectos cronotrópicos

negativos, producen vasodilatación arteioral pero

sin causar taquicardia refleja.

EFECTOS SOBRE VASOS CORONARIOS

Todos estos fármacos relajan el musculo liso de

vasos coronarios, y debido a ello, todos estos

fármacos son útiles para tratar el vasoespasmo

coronario, que se presentan en la angina de reposo,

habitualmente se usan por vía oral y tienen un inicio

de acción lento por ello, no se utiizan para tratar el

vasoespamso coronario cuando este se está

presentando, en el momento del ataque agudo. Los

bloqueadores los canales del calcio por sus efectos

dilatadores coronarios se utilizaran principalmente

para prevenir nuevas crisis de vasoespamo

coronario. Para evitar el dolor.

Debio a que el Verapamil y el Diltiazem tienen

efectos cronotropico e inotrópicos negativos,

disminuirán el trabajo del corazón, por ello estos

fármacos de la angina.

EFECTOS SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS

CEREBRALES

El único que atraviesa la BHE, y que puede por ello

tener efectos en cerebro, la Nimodipina es

vasodilatador cerebral.

REACCIONES ADVERSAS

1. 10% de sujetos que reciben alguno de

dihidropirinas de acción rápida, ….. …

puede presentar cefala, edema mangeolar. Si

estos fármacos se usan por tiempo

prolongado pueden causar específicamente

edema mariolar.

2. Verapamil y Diltiazem, puden causar

bradicardia, y también disminuicion en la

conducción auriculo ventricular, efecto

dromotropicos ppositvo, bloqueos cardiacos,

verapamil y diltiazem contraindicados en

aquellos suejtos con alteriaciones en la

conducccion venriculo auricular.

3. Verapamil y Diltiazzem, disminuyen la

contratacbiliad cardiaca, puede causar una

ICA, en aquelllos sujetos con mal función

ventricular.

4. Las Dihidropirinas de liberación rápida

pueden causar taquicardia, aumnetodel c … .

… .. en suejtos indeaseables como los de …

5. Todos estos fármacos pero principalemnte las

dehidropirinas pueden relajar el esfínter

gastroesofágico y debido a ello causar RGE.

Debe evitarse su uso en hermia hiatal,

esofagitis,

6. Todos estos fármacos pero principalmente el

vera¿la , as ta un 30% peuden tener

estreñimeinto.

7. El Verapamil y Diltazem nunca deben

asociarse a b-bloqueadores (Propanolol,

Betoprolol) ya que tando estos fármacos l…

nos producen semenantes efectso sen ….. de

la contractilidad cardiaca de la velocidad de

conducción AV, estos efectos cardiacos se

puede potencializar, si se asocian con a b-

bloqueadores.

USOS TERAPÉUTICOS

10/06/13

Verapamil tiene efectos cronotrópicos y

dromotropicos -, se usa para el tratamiento

de las arritmias cardiacas supraventriculares

(se originan por arriba del nodulo AV) es un

antirritmico. Arritmias en las que se puede

usar taquicardia sinosal, nodal. Extra

sístoles auriculares, bloqueo auricular,

fibrilación auricular, 1° elección arritmia

cardiaca taquicardia parasística

paraventricular es común en mujeres 30 a

40 años, se presentan FC muy altas 140-220

x min. Aquí la primera es la disminución de

la FC del paciente provocando reflejos

vagales (compresión de los ojos,

compresión de la carótida si con ello no se

logran buenos resultados se da un fármaco

Verapamil, Adenocina.

Dihidropirinas principalmente fármacos en

tratamiento de la hipertensión, se refiere a

las dehidropirinas de liberación lenta que

son las que menos causan taquicardia y

aumento del trabajo cardiaco. Pacientes con

hipertensión arterial y además de una

arritmia supraventricular se da Verapamil.

Los bloqueadores de los canales de Ca y las

tiazidas son los fármacos que se deben usar

como antihipertensivos de 1° elección (sino

están contraindicado) en pacientes que

inician la enfermedad después de los 55

años de edad. Cuando la hipertensión

arterial no se controla con un solo fármaco

se continua tiazida +bloqueadores de los

canales de Ca y si no se controla ase da un

bloqueador de la ECA.

Nifedipina se usa por vía sublingual en el

tratamiento en urgencias hipertensivas;

cuando un paciente presenta elevación

brusca de la P/A y esta le condiciona

síntomas como por ejemplo Angina, disnea.

Nifedipina de 10mg presente en capsula

para ser usada por vía oral, se perfora con

una aguja y se extrae el liquido y este se

coloca debajo de la lengua. Se presenta el

efecto de la nifedipina en forma rápida; 10-

20 min disminuye la T/A con el riesgo que

se presente taquicardia elevación del trabajo

cardiaco, consumo de oxígeno. Nifedipino

no es para tratar crisis hipertensivas, sin

embargo, en el medio se tiene que recurrir a

ello, por la poca disponibilidad de otros

fármacos mas adecuados, con mejores

propiedades características para las crisis

hipertensivas.

Todos estos fármacos serán útiles para

prevenir la crisis de angina de reposo, para

evitar que reaparesca el dolor torácico en

aquellos sujetos que tienen vasoespasmo

coronario y debido a ello una angina de

reposo, por otro lado, debio a que son

fármacos que disminuyen …… del

corazón, verapamil y fenta … son

antianginosos para angina de esfuerzo.

La dimodipina única en atravesar la BHE

será de utilidad para tratar el vasoespasmo

cerebral, el cual se presenta comúnmente en

aquellos pacientes que tienen hemorragia

cerebral, después de este evento, los vasos

sanguíneos del cerebro se constriñen, se

cierran hay un vasoespasmo cerebral reflejo

el cual, si se mantiene durante algunos

minutos será indeseable, ya que se puede

presentar isquemia cerebral, mala

circulación del cerebro y a su vez originar,

daño neurológico, para quitar ese

vasoespasmo cerebral que se presenta

después de una hemorragia del cerebro se

va a utilizar un vasodilatador cerebral como

lo es la Dimodipina.

ANTIHIPERTENSIVOS

Aquellos fármacos que se utilizaran para tratar la

hipertensión arterial esencial que es de causa

desconocida pero que interviene los factores

hereditarios, es de las enf cardiovasculares más

frecuentes, 30 a 40% tiene hipertensión arterial, y en

muchas ocasiones como es una enfermedad

silenciosa al igual que la diabetes, un sujeto es

hipertenso y desconoce esa enfermedad, el médico

deberá tomar la presión arterial en el adulto, es muy

importante ya que la HA al igual que la diabetes

casusa, sino se trata, lesión del endotelio de los

vasos sanguíneos, y debido a ello, las

complicaciones crónicas y agudas de esta

enfermedad, que llevaran a la persona a la muerte o

la incapacidad funcional.

Entre las complicaciones crónicas se tienen:

Retinopatía hipertensiva. Produce

exudados y hemorragias retinarías y edema

de la macula óptica.

Encefalopatía hipertensiva. Cefalea,

trastornos en la memoria, lagunas mentales,

trastorno en la capacidad de concentración.

Cardiopatía hipertensiva donde el paciente

tiene hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Insuficiencia cardiaca crónica en etapas

avanzadas.

Si se presenta una crisis hipertensiva se presenta

complicaciones aguda de la enfermedad que puede

causar la muerte: enfermedad vascular cerebral

(EVC); hemorragia cerebral o infarto cerebral

(mayor frecuencia en P/A con Dislipidemia y

descontrol de la T/A, aumento de T/A.

Invalidez o muerte. Angina de pecho, infarto agudo

del miocardio, disfunción cardiaca o edema agudo

pulmonar. Aneurisma disecante de la aorta y su

ruptura muerte. Es por ello que se debe de tener

un buen control de la T/A.

Siempre que se toma la T/A el paciente debe estar

en reposo 5 min no debe estar hablando,

baumanómetro a la altura del corazón se debe de

realizar 2 tomas de la T/A en el brazo. Si en 2

consultas en un intervalo de una semana se

encuentra cifras de sistólica de ≥ 140 y/o cifras de

diastólica ≥90 ese paciente se clasifica como

hipertenso.

Los que tienen elevada la sistólica tienen mayor

riesgo de tener infarto cerebral.

De acuerdo a su grado la HA se clasifica:

Sistóli

ca

Diastóli

ca

Clasificaci

ón

140 –

159 90 – 99

Leve grado

1

160 –

179

100 –

109

Moderada

grado 2

180 –

209

110 –

119

Grave

grado 3

≥ 210 ≥ 120 Severa

grado 4

Cuando un paciente se encuentra en los límites de la

normalidad y anormalidad antes de dar fármacos se

puede dar medidas higiénico-dietéticas para

disminuir la T/A, son necesarias en el paciente que

ya esta tomando fármaco ya que logran disminuir la

T/A algunos mm Hg (2-3):

Dieta baja en sodio (↓3grs al día se logrará

↓ la T/A.

Reducción de peso

Suspender tabaquismo

Realizar ejercicio

No abusar del alcohol

La T/A está determinada por el gasto cardiaco y

resistencia periférica (arteriolar) se puede ↓ la T/A

ya sea ↓ el gasto cardiaco y/o resistencia periférica

así llevan sus efectos los fármacos

antihipertensivos.

CLASIFICACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS

1. DIURÉTICOS.

Tiazidas. Recomendados para

control de T/A en pacientes

mayores de 55 años

(Hidroclorotiazida, Clortalidona,

Indipamida) usados como

monoterapia asociado a otros

antihipertensivos.

Ahorradores de potasio. Los

bloqueadores de los canales de

sodio (Amilorida, Triamtereno).

No se usan solos, se combinan con

las tiazidas para evitar que la

tiazida cause hipocalemia.

Diuréticos de Asa: Furosemide,

Bumetonida, ya no usado por que

su efecto dura muy poco.

2. SIMPATICOLÍTICOS.

Fármacos que por diferentes mecanismos de

acción inhiben el sistema nervioso

simpático y de esta manera ↓ el gasto

cardiaco, resistencia periferia y T/A.

Simpático líticos de acción central

→ Alfametildopa. (Aldomet*) tab 250

mg 2 o 3 veces por día c/8 a 12 hrs.

Actúa en el centro vasomotor del

bulbo raquídeo, impide que se

sintetice el principal transmisor

químico del simpático que es la

noradrenalina. Si se usa

Alfametildopa se forma un falso

transmisor químico llamado alfa

metilnoradrenalina: hay

vasodilatación arteriolar ↓ de la

resistencia arteriolar más usado en

70’s 80’s se sigue usando de

forma menos por sus efectos

adversos: somnolencia, congestión

nasal, resequedad en boca,

trastornos en la eyaculación, difusa

eréctil, ictericia, hemolítica. Se

sigue usando en 2 situaciones

clínicas:

1. Tratamiento de la HA del

paciente con insuficiencia

renal crónica.

2. Útil para tratamiento de la HP

de la embarazada, preclampsia,

eclampsia , proteinuria,

oliguria y debido a ello hay

edema.

Eclampsia convulsiones +

proteonuria, tira urea por orina.

Debido a que causa sedación y

sin efectos adversos en el

producto es uno de los

antihipertensivos útiles en la

preeclamsia y eclampsia.

→ Clonidina. Agonista alfa 2

adrenérgico y debido a ello ↓ la

liberación de noradrenalina en el

centro vasomotor del bulbo

raquídeo causando de manera ↓

T/A. es poco sado porque si se

puede presentar una crisis

hipertensiva de revoque.

→ Bloqueadores ganglionares.

Trimetafran, Hexametonio,

Pentalinio poco usados

→ Fármacos que producen sus

efectos ↓ los depósitos de

transmisor químico de la

Noradrenalina: Recerpina y

Guanetidina. Fueron usados en los

70 con mucha frecuencia para Tx

de HA en la actualidad son pocos

usados por sus efectos adversos.

Reserpina somnolencia,

sedación, depresión psíquica.

Guanetidina hipotensión arterial

ortostatica, trastornos en la

eyaculación, disfunción eréctil,

diarrea explosiva.

→ Bloqueadores alfa1 selectivos:

Terazocín, Prazocín, Doxazocín.

Indicados en los siguientes casos:

- Paciente con HA e

hipertrofia prostática con

estos fármacos se ↓ la T/A y

se alivia las molestias

urinarias que se presenta en

la hipertrofia prostática.

- Paciente con HA y

Dislipidemia ya que los

fármacos ↓ triglicéridos y

lipoproteínas de baja

densidad.

→ Bloqueadores b – adrenérgicos:

Metoprolol, Bisoprolol, Arenolol,

cardio selectivo. Propranolol. Uso

como antihipertensivo en

pacientes hipertensos +

cardiopatía isquémica + angina de

pecho. Paciente hipertenso joven

que curso con ansiedad, tensión

muscular. Paciente hipertenso y

alivia agraña varias

manifestaciones diarreas del

hipertiroidismo.

3. VOSODILATADORES

3.1 Arteriolares Minoxidilo, diazoxido, hidralazina,

solo dilatan las arteriolas ↓ Presión arterial.

3.2 Mixta: Nitropusiato de sodio relajan arteriolas y

vénulas↓ Presión Arterial.

MINOXIDINO

Ya no se usa como antihipertensivo, cuando se esta

se encontró que se presentaba crecimiento del

cabello. Aprovado para ser usado en la calvicie

Androgenica Minoxidino usado como una loción

capilar. Nombre comercial (Regaine).

Finastadina 1mg, inhibidor de la 5 α Reductasa y

minoxidilo son utilizados en la calvicie

androgenica.

DIAZOXIDINO (HYPERSTAT) AMPOYETA

(300mg)

Via inyectable para tratar las crisis hipertensivas.

Aumento brusco de la PASíntomas: Cefalea

disnea, angina. Si se aplica 1.5mg/ kg de drazoxido

se queda ↓ PA en un Lapso de 10-20min

inconveniente que tiene este fx como todos los

vasodilatadores es que puede tener taquicardia.

Efectos adversos que nos llevan a al retención de

sodio y agua, l cual se puede evitar o contrarrestar si

al px se le aplica una ampolleta de furosemide.

También puede causar. Hiperglucemia.

Debe evitarse su uso en diabéticos. Único uso es el

tx de las crisis Hipertensiva.

Uso con precaución en px con antecedentes de

cardiopatías.

HIDRALAZINA (Aprezolina) tabletas de 10 y

50mg

Es una talazina con la siguiente estructura, dos

anillos aromáticos unidos con 2 nitrógenos

En posición 2 y 3 u un NH-NH2 en posición 1

produce sus efectos ↑ la concentración del 3-5 GM

ATP cíclico en el musculo liso de las arteriolas de

esa manera causa la vasodilatación arteriolar.

La vasodilatación las arteriolas puede causar la

taquicardia refleja.

Uso prolongado (No usual) se puede prevenir la

taquicardia refleja asociado a un β-bloqueador.

Evitar en px. Con Cardiopatías isquémica.

Si se usa por tiempo prolongado puede activar al

sistema Renina-Angiotesina↑ La liberación de

aldosterona que lleva a una retención, de H2O y Na.

Por ello si se usa por tiempo prolongado es

recomendable usarlo con un diurético de ASA

como el Furosemide.

En la actividad se usa por una semana y en px.

Jóvenes como embarazadas, hidralazina fármaco

más recomendado para tx. De hipertensión arteriolar

de la embarazada de la px con preeclancia o

eclampsia.

Efectos indeseables por su acción vasodilatadora:

Cefalea, marcos y por la taquicardia que origina

puede causar palpitaciones enrojecimiento de la

cara.

Dosis ↑ Puede causar un sx. Semejante al lupus

Eritematoso.

Hidrolazina útil para tx. Hipertensivo del embarazo

por lo siguiente:

1.- No produce efectos indeseables en el producto,

no produce bradicardia fetal.

2.- No afecta la circulación útero placentaria.

3.- no afecta la evolución del trabajo de parto, como

la hidroperidina que si altera el trabajo de parto.

Nitropusiato de sodio favorece la liberación de NO

a partir de células endoteliales de los vasos

sanguíneos al NO ↑ la actividad de la guanonil

Ciclasa, ↑ concentración del 3-5 GMPA cíclico de

esa manera produce la relajación del m. liso de las

arteriolas y vénulas↓ PA ↓ la precarga y

postcarga, ↓ trabajo del corazón, ↑gasto cardiaco y

no produce taquicardia, ↓ de la postcarga y hay ↓ de

la oposición de la eyección vetricular.

Es el fármaco idóneo para el tx de las crisis

hipertensivas. Su efecto antihipertensivo se presenta

de forma rápida, se usa IV o a goteo; su efecto se

presenta 1-3min su efecto máximo es a los 2min,

efecto desaparece 3n 3min.

Fx idoeno para el tx de crisis hipertensivas siempre

y cuando se inclusión de una bomba de infusión con

un aparato automatizado que mande el goteo que se

ha programado en el aparato.

Siempre que se use el fármaco se debe de estar

monitoreando la presión arterial media, canalizamos

la arteria radial se coloca en un taducto a su vez

un monitor y en una pantalla se ve la presión media

del px de forma continua. Presión arterial media no

tiene que bajas de 70mmHg, si baja el paciente

puede tener un infarto e isquemia renal.

Dosis inicial es de 1mcg por Kg de peso por minuto,

dosis que se puede ir incrementando hasta de 3

microgramos por kg por minuto. Si se usan dosis

mayores hay riesgo de presentar efectos

indeseables, intoxicación por tiocinato, o por

cianuro por que en su estructura química se

encuentra el cianuro.

Intoxicacion por tiocinato nauseas, mareo,

confusión mental, conducta de tipo psicópata.

Intoxicacion por Cianuto Hipoxia, el oxigeno no

va a ser utilizado por las células para producir

energía. Lo que lleva a lacto acidos Muerte.

ANTIDOTO: cuando ocurre lo anterior es el

trosulfato de sodio para neutralizar cianuro y

broncinato.

Los equipos de venoclisis, frasco de soluciones que

tienen Nitroprusiato de sodio deben estar envueltas

con papel estañado esto es para que la luz no

descomponga el fármaco.

12/06/13

INHIBIDORES DE LA ECA

La ECA es la enzima convertidora de la

angiotensina, si existe hipovolemia, hiponatremia o

hiperpotasemia a partir del aparato yuxtaglomerular

se van a liberar renina y esta renina a su vez se va a

permitir que el angiotensinógeno se transforme en

angiotensina I (decapeptido) de decapéptido se va a

transformar en un octapeptido (angiotensina II) y

aquí es donde actuara la ECA permitiendo que

ocurra esta transformación ECA → nos producen

vasoconstricción y debido a ello aumentan la

presión arterial además la angiotensina II producida

a nivel de los tejidos tiene efectos tróficos, produce

hipertrofia del ventrículo izquierdo en los pte

hipertensos y produce hipertrofia del m liso de las

arteriolas, esta angiotensina II debido a la acción de

una aminopeptidasa, se va a transformar en

angiotensina III.

La angiotensina II y III aumentan la secreción de

aldosterona, la cual al actuar en el túbulo distal va a

aumentar la reabsorción tubular de Na y H2O y este

me va a originar aumento en la volemia

(hipercalemia) y por ello aumenta la presión arterial.

La aldosterona nos aumenta la secreción tubular y

urinaria de potasio.

Son los fármacos más eficaces junto con los ARA II

para causar regresión de la hipertrofia del ventrículo

izquierdo.

Estos fármacos a diferencia de otros

antihipertensivos como las tiazidas y los b-

bloqueadores no producen cambios metabólicos,

alteraciones del colesterol, ni de la glucemia son de

gran utilidad para tratar la hipertensión arterial del

paciente diabético.

Se a visto que si se usan estos fármacos en los

diabéticos hipertensos, se va a retardar la aparición

de una de las complicaciones crónicas, mas graves

de la diabetes mellitus, que es la nefropatía

diabética, los inhibidores de ECA se retrasa la

aparición de la nefropatía diabética.

REACCIONES ADVERSAS

5 a 20% de inidividuos sobre todo mujeres,

aparecerá tos, 1 a 6 semanas después de

haber tomado un inhibidor de la ECA.

Muchas veces es intensa y refractaria al

manejo con antitusivos, cuando presenta

estas características puede ser necesario

suspender la toma del inhibidor de la ECA

por otro fármaco. La causa de la tos, será

que aumenta la concentración de

bradiquinina en los pulmones.

Captopril que es el púnico que tiene azufre

y que es quizás el más utilizado, en algunos

pacientes en forma ocasional puede causar

disgeusia (trastornos en el gusto). Al

inhibirse la ECA disminuye la secreción de

aldosterona, no hay secreción tubular de

potasio, excreción urinaria de potasio y

debido a ello en algunos casos, estos

fármacos pueden causar hipercalemia.

Nunca utilizarse junto con otros fármacos

que también pueden causar podrucir

hipercalemia como suplementos de potasio,

aines, diuréticos ahorradores de potasio

como Espironolactona o Eplerenona, nunca

utilizarse como antihipertensivos en aquel

paciente con IRC y por ello tiene tendencia

a presentar hipercalemia.

Los inhibidores de la ECA son fármacos

que pueden estar contraindicados en forma

absoluta en aquellos que tengan estenosis de

la arteria renal, esta estenosis casi siempre

se presentara debido a arteriosclerosis, el

FG en estos pacientes se mantiene por una

contricción de la arteriola aferente. Que será

causada, por la angiotensina II, al inhibirse

la ECA se suprime la síntesis de la

angiotensina II, se suprime la contracción

de la eferente, disminuye el FG en estos

pacientes al dar un inhibidor de la ECA con

estenosis de la arteria renal una IRA.

Algunos sujetos -1% pueden presentar

angioedema, este angioedema será

producido por la bradiquinina, tiene efectos

dilatadores, al acumularse produce inchazon

de parpados, labios, lengua, no es una

región alérgica ni inmunológica, sino

producidad por bradiquinina.

Los inhibidores dela ECA son

teratogénicos, si se usan durante el 1er

trimestre del embarazo, pueden causar

malformaciones congénitas como

hipoplasia pulmonar, defectos

craneofasiales, retraso en el desarrollo

psicomotor del niño, si se usan en etapas

más tardías del embarazo nos pueden

disminuir la producción de líquido

amniotíco, si se presenta oligohidramnios

existe el riesgo de que aparezca un prolapso

del cordón umbilical y una compresión del

cordon umbilical, puede presentarse la

muerte de este niño.

Los fármacos que se utiizan en preclampsia

son la alfa metildopa y la hidralazina.

USOS TERAPEUTICOS

1. Se utilizan como antihipertensivos, se usan

en el Tx de la hipertensión arterial

escensial. La guía de practica clínica

mensiona que si no una alguna

contraindicación para su empleo, los

inhibidores de la ECA serán los que deben

de utilizarse inicialmente para tratar

hipertensión arterial del paciente de menor

de 55 años de edad. También se utilizan en

el tratamiento de hipertensos de mas de 55

años de edad pero, como terceros fármacos.

Si la hipertensión arterial del paciente de

mas de 55 años no se controla con una

tiazida + bloqueador de canales de calcio

los terceros fármacos serán los inhibidores

de la ECA.

2. Son los antihipertensivos de elección si no

hay alguna contraindicación para tratar la

hipertensión arterial del diabético ya que

rretrasan la aparición de la nefropatía

diabética, son los antihipertensivos de

elección en aquel con hipertrofia del

ventrículo izquierdo ya que causan

regresión de la hipertrofia del ventrículo

izquierdo, de elección en el enfermo de IC,

ya que al disminuir la poscarga auemntan el

gasto cardiaco.

3. Los inhibidores de la ECA, el enalapril, son

fármacos que se utilizan en el tratamiento

de la insuficiencia cardiaca, tanto en la IC

sistólica y mas aun en la IC diastólica. Todo

ello debido a que al disminuir la poscarga

nos aumentaran el gasto cardiaco.

ANTAGONISTAS DE LOS

RECEPTORES DE LA

ANGIOTENSINA II (ARA II).

Hay dos subtipos principales de receptores de

angiotensina II los AT1 y los AT2, los receptores de

la angiotensina que se encuentran en el aparato

cardiovascular, tanto en corazón como en vasos

sanguíneos son los AT1. Los fármacos por

mencionar desplazaran a la angiotensina II de su

receptor AT1, evitando que angiotensina II cause

vasocontriccion y debido a ello elevancion de la

hipertencion arterial, evitando que angiotensina II se

combierta en III y que ambas aumenten la

producción de aldosterona causen hipervolemia y

elevan la presión arterial. Evitando que angiotensina

II produzca efectos tróficos en el musculo del

ventrículo izquierdo y en el musculo liso de las

arteriolas.

El primero que se utilizó en la práctica clínica y

sigue siendo utilizado porque se encuentra como GI:

Losartan (Ozaar*) tabs de 50 y 100mg

Valsartan (Diovan*) tabs de 80, 160 y

320mg.

Irbesartan (Avapro*) tabs de 150 y 300mg

Azilsartan (Evaris*) tabs de 10, 20 y 40mg

Eprosartan (Tevitens*) tabs de 600mg

Telmisartan (Micardis*) tabs de 20 y 40mg

Olmesartan (Almetec*) tabs de 10, 20 y

40mg

Candesartan (Atacan*) tabs de 8 y 16mg

Estos fármacos no inhiben a la ECA, sino que

desplazan a la Angiotensina II de su receptor, sino

inhiben a la ECA, estos fármacos no van a inhibir la

biotransformacion dela bradiquinina, no produce sus

efectos antihipertensivos por su efecto

vasodilatador, debido a ello su efecto

antihipertensivo tiene un inicio de acción mas lento

en comparación a los inhibidore de la ECA. Su

efecto antihipertensivo máximo se alcanza hasta 2

semanas después de haber iniciado su toma. Tiene

las misma características que los inibidores de la

ECA, porque su mecanismo de acción es similar,

aumentan el gasto cardiaco en pacientes con

isuficiencia cardiaca. Producen regresión de la

hipertrofia del ventrículo izquierdo, retrasan o

impiden la aparición de la nefropatía diabética, son

también antihipertensivos idóneos en el diabético,

producen las mismas reacciones adversas que los

inibidores de la ECA, incluyendo la hipercalemia,

su contraindicación en pacientes con estenosis en la

arteria Renal, contraindicados en embarazadas.

EXCEPTO la tos y el angioedema. La tos y el

angioedema que causan los inhibodoeres de la ECA

es producida por la bradiquinina, que permite que se

concentre el organismo bradiquinina, y produce tos.

Si un paciente toma inhibidores de la ECA y

presenta tos o angioedema debe de suspender el

inhibidor de la ECA y este debe ser reemplazado

por un sartán.

Losartán produce sus efectos antihipertensivos persé

por el miso pero también a partir de un metabolito

activo llamado 5 carboxi hidrosartán. La vida media

de los ARA II es vida media larga, todos estos

fármacos se utilizaran 1 sola tab al día.

Ocasionalmente el Losartan se tiene que utilizar

cada 12 horas.

CARDIOTÓMICOS

Serán fármacos que se utilizaran en el tx de la

insuficiencia cardiaca sitólica, la Dobutamina que se

utiliza iv en la IC en pacientes con IAM. Se

revisaran digitalicos y los inhibidores de la

fosfodiesterasa III.

Se van a utilizar para tratar la insuficiensia cardiaca,

es un síndrome en el cual se encuentra una

disminución del gasto cardiaco o volumen minuto

cardiaco este esta disminuido en relación al retorno

venoso y a las necesidades de oxigeno tisulares en

estos momentos. El gasto cardiaco no es suficiente

para expulsar la sangre que esta llegando a través de

la venas y el gasto cardiaco no es suficiente para

cubrir necesidades o requerimientos de oxigeno que

tienen los tejidos.

La gran mayoría de los sujetos con IC, 60 a 70% de

ellos tienen disminuicion de la contractilidad del

musculo ventricular, cuando sucede esto se dice que

se tienen insufciencia cardiaca sistólica. Hay otros

sintimas, fatiga muscular, intolerancia a actividad

física, disnea, pero sin presentar depresión de la

contractibilidad. Se toma una fracción de eyección

es normal o cercana a lo normal 30 a 40% estos

sujetos tienen una ICD. 30% tienen una ICD donde

hay distensibilidad del ventrículo estará disminuida,

a pesar de que se contrae de forma adecuada el

gasto cardiaco esta disminuido por que en la

diástole no se distienjden de forma adecuada.

Es un sidrome relaiconada con la edad, los sujetos

con menos de 60 años rara vez presentan IC, solo en

un 1%. Por otro lado en sujetos de 80 años, la IC se

presenta en el 10% de los casos, es la causa mas

frecuente de hospitalización en sujetos ancianos de

65 años de edad.

En la IC se presentan varias manifestacines clínicas,

las mas comunes son las siguientes, fatiga muscular,

intolerancia a la actividad física por que durante ella

los tejidos, no recibe cantidades suficientes de

oxigeno ni nutrientes, los sujetos con ICC de larga

evolución presentaran también cardiomegalia, si se

le toma una tele de torax o ecacardiograma , se

encontrara un corazón dilatado. Debido a la

disminuicion en gasto cardiaco, aumenta la

liberación de noradrenalina y adrenalina, se activa

sistema nervioso simpático, eso se presenta en

forma compensadora para tratar de mejorar la

situación,los sujetos con IC tienen taquicardia y

ritmo de galope, por una actividad simpática

compensadora.

No se expulsará la sangre adecuadamente, debido a

ello la sangre se estanca hacia atrás en sentido

retrógrado y por ello los sujetos con IC presentan

congestion y edema pulmonar, por ello tos, disnea,

estertores crepitantes, tos con secreción

sanguinolenta, ingurgitación yugular, si la

insuciensia cardiaca es de larga evolución se

presentera congestion hepáticas y debido a ello

hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho. En

los pacinetes con IC también en forma

compensadora se presenta un hiperaldosteronismo,

aumenta la secreción de aldosterona, esta retiene

agua, esta retención puede originar edema maleolar,

derrames pleurales y liquido libre en cavidad

abdominal, ascitis.

Si la insuficiencia cardia (IC) se instala en minutos,

se dice que se trata de una IC aguda, si la IC se

instala durante varios meses o años, se dice que es

una ICC. Si existe falla únicamente en la

contractilidad del musculo del ventrículo derecho,

lógicamente en una ICC derecha, causas mas

comunes:

La estenosis mitral

Hipertension pulmonar crónica

Aumento de la presión en la arteria

pulmonar (Fibrosis pulmonar, Tb,

neumoconiosis, EPOC)

Si hay una EPC se presenta una

vasoconstricción pulmonar, una

hipertensión de la arteria pulmonar, el

ventrículo derecho tiene que mandar sangre

ante una resiestecia, se presenta una

enfermedad del corazón producida por una

enfermedad pulmonar o eso se llama

corpulmonale.

Si existe únicamente falla en la contractilidad el

musculo del ventrículo izquierdo, se dice que ese

paciente tiene una IC izquierda y las causas mas

comunes serán:

Cardiopatía isquémica

Cardiopatía hipertensiva

Si fallan la contractilidad de ambos ventrículos o si

el musculo ventricular se fibrosa y disminuye su

distensibilidad se presenta una insuiciecia cardiaca

globa, una casua común frecuente va a ser la

miocarditis.

Los cardiotómicos, serán fármacos que aumentaran

la fuerza de contracción del musculo cardiaco, sin

producir aumento importante en el consumo de

oxigeno del corazón y por ello, debido a que

aumentan la contractilidad del musculo cardiaco se

van a utilizar únicamente en la IC sistólica. Cuando

hay una fracción de eyeccin por debajo del 40%.

No tiene caso utilizarlo en IC diastólica, estos se

tratan con la Espionolactona, furosemida y

vasodilatadores como Enalapril.

Los cardiotomicos no deben de aumentar el

consumo de oxigeno del corazón, específicamente

no deben de producir taquicardia, la adrenalina no

es un cardiotómico, a pesar de que aumenta la

contractilidad del musculo ventricular, la adrenalina

produce una gran taquicardia, gran aumento en

cosumo de oxigeno del corazón. Un cardiotomico es

aquel que aumenta la contractilidad pero sinproducir

taquicardia.

Los cardiotomicos desde el punto de vista quimico

serán carbohidratos, tienen en su estrucra química

carbohidratos, se les llamarán glucosidos cardiacos,

son fármacos naturales que se obtienen a partir de

una planta Digitallis hay dos variedades Digitallis

ianata y Digitallis purpurea. Hay unos que se

obtienn de otra planta llamada Estrophantus y otros

obtenidos de la piel de sapos, pero la mayoría de

ellos se obtienen de la hojas de la planta Digitallis.

Debido a que se obietnen de esta planta, se les llama

digitalicos. Los principales fármacos serán:

Ouabaina

Lanatosido C

Digitoxina

Acetildigitoxina

DIGOXINA

Como todos producen efectos farmacológicos

similares y lo único que cambia en tre ellos son sus

cracteristicas farmacocinéticas el único que se

emplea en mexico y el mundo es la Digoxina. Si se

usa por via IV tendrá un inicio de acción rápida,

también por vía oral.

En la estrura química de estos fármacos se

encontraran una porción glicosida y una porción no

glicosida, a esta poricion también se le llama

aglucona. La porción glicosida estará representada

por los monosacáridos de estos fármacos esta

porción glicosida es inactiva y únicamente

determina las características farmacocinéticas de

cada digitálico, su difucion a través de los tejidos.

Por otro lado la porción no glicosida del fármaco

estará representada por un

ciclopentanoperhidrofenantreno + un anillo

lactónico. Esta porción no glicosida será la activa.

17/06/13

[faltan algunos textos, primeros 15 min..!!]

La fibrilación auricular es una arritmia cardiaca

muy frecuente en ancianos. En esta arritmia no hay

sístole auricular, las aurículas únicamente tiemblan

en forma irregular pero el m. de las aurículas no se

despolariza y por ende no hay sístole auricular no

hay onda P en el ECG, en lugar de la onda P

encontramos pequeñas espigas en forma de serrucho

llamadas ondas F y que reflejan un temblor irregular

del m. de las aurículas, tiemblan de forma irregular

a frecuencia muy alta de 350 a 450 temblores x’. El

número de latidos ventriculares no es tan alto ya que

algunos de los impulsos que se generan en las

aurículas pasan a los ventrículos y otros no, por lo

que hay un frecuencia ventricular alta de 120 a 130

latidos ventriculares x’ y estos van a ser muy

arrítmicos, y esto lo encontramos en el ECG.

La digoxina y los digitálicos en general no van a

quitar esta arritmia no van a permitir que la …

ventricular se transforme a un ruido sinusal, lo

único que hacen estos f es disminuir la FVM

(frecuencia ventricular media) y de esa manera

disminuir el trabajo del corazón y lo más importante

mejorar el llenado de los ventrículos y eso se

presenta debido a que tienen acciones

dromotrópicas negativas, debido a que disminuyen

la velocidad de conducción auriculo ventricular, al

mejorar el llenado diastólico de los ventrículos va a

ser mayor el GC va a ser mayo la oxigenación de os

tejidos.

Estos f tienen efectos inootropicos +, cronotrópicos

– y efectos dromotropicos –.

EFECTOS SOBRE EL ECG

Casi siempre se presentan cuando estos f se

encuentran en altas concentraciones dentro del

organismo, debido que tienen efectos dromotropicos

-, los digitálicos como la Digoxina me pueden

prolongar el intervalo P del ECG sin embargo si se

usan a dosis altas me pueden producir un bloqueo

auriculo ventricular de primer grado, donde

encontramos un intervalo P de más de … seg.

Estos f me producen una contracción del m

ventricular más enérgica, más rápida, más corta y

debido a esto último otro efecto sobre el ECG va a

ser acortamiento del intervalo QT que va del inicio

del complejo QRS al final de la onda T, este

intervalo QT estará acortado de menos de 0.27 seg

en sujetos que estén recibiendo digitálicos.

El otro efecto de los digitálicos es un desnivel – del

segmento ST, que va a estar por debajo de la línea

isoeléctrica, acompañado del aplanamiento de la

onda ….que se le llama cubeta digitalica, a dosis

mayores presentan este efecto ECGrafico.

EFECTOS SOBRE LA PVC

La presión venosa central se está midiendo

continuamente en aquellos px que se encuentran en

estado crítico, para medir la PVC se introduce un

catéter este casi siempre se introduce en la v

subclavia, también se puede introducir a través de la

basílica, cefálica, yugular interna, se avanza ese

catéter hasta que la punta se encuentre en la aurícula

derecha, y lo que va a medir es la presión que existe

en la aurícula derecha, esta presión debe ser de 3 a 5

mmHg si disminuye el retorno venoso la cantidad

de sangre que llega al ventrículo der a través de las

cavas porque el px este deshidratado, hipovolémico,

tenga hemorragia va a disminuir la PVC, por lo

contrario si un px sobrehidratado, si se le están

administrando más sol venosas de las que requiere

va a aumentar la PVC, pero también si el ventrículo

der no está expulsando la sangre que le llega a

través de las cavas, si hay falla en la contractilidad

del ventrículo der la sangre se estanca en la auricula

der, si hay insuf cardiaca der, también va a

aumentar la PVC y tener 10 – 15 mmHg.

La digoxina va a aumentar la fuerza de contracción

del m ventricular derecho, y debido a ello va a

aumentar el vaciamiento de sangre del corazón

derecho y debido a ello la digoxina y los digitálicos

en px con insuficiencia cardiaca derecha nos van a

disminuir la PVC.

EFECTOS SOBRE RIÑONES

Sujetos con insuficiencia cardiaca crónica retienen

líquidos, por ello presentan edema maleolar, ascitis,

inclusive derrames pleurales, eso se presenta debido

a lo siguiente, los sujetos con insuficiencia cardiaca

van a tener disminución del GC, del flujo sanguíneo

renal del FG, y eso origina retención de líquidos y

tendencia al edema, pero además en los sujetos con

insuficiencia cardiaca vamos a encontrar un

hiperaldosteronismo, un aumento en la secreción de

aldosterona, un hiperaldosteronismo compensatorio,

es una hormona que retiene Na y H2O y por ello

contribuye al edema del cardiópata.

La digoxina al aumentar el GC va a aumentar el

flujo sanguíneo renal, el FG, aumenta diuresis, y

debido a ello disminuye el edema, al restablecer la

función del corazón, estos f van a evitar que se

secrete aldosterona, van a quitar ese

hiperaldosteronismo compensatorio y por ende se

alivia el edema, a pesar de ello, la gran mayoría de

las veces con el uso solo del digitálico no se logra

aliviar el edema, además de la Digoxina también

hay necesidad de utilizar para tratar ese edema otros

f que ya conocemos y que son los diuréticos,

diuréticos de asa como furosemida y bodutam

asociados a un inhibidor de la aldosterona como la

Espironolactona o Eplerenona.

FARMACOCINETICA

La digoxina es un f que se puede usar IV y VO y

debido a que es el digitálico con características

fcineticas buenas está vigente.

VO tiene biodisponibilidad alta de un 50 a 75%?, su

inicio de acción se presenta 60 a 90 min después de

la toma, alcanza su efecto máx 4 a 6 h después de su

ingesta.

IV inicio de acción rápido a los 5 min, efecto máx a

los 90 min. En sujetos con insuf cardiaca aguda y

edema agudo pulmonar se usara IV.

Se une muy poco a proteínas plasmáticas se une a

albumina en un 25%, pero es un f con gran

distribución selectiva en el corazón, se fija en forma

muy importante al corazón a su sitio de acción las

concentraciones que tenemos de digoxina en el

corazón será hasta 3 a 4 veces mayores que las

concentraciones plasmáticas, atraviesa muy bien la

barrera placentaria y debido a ello algunos pediatras

o gineco-obstetras la han usado para tratar

taquicardias fetales.

Se metaboliza de un 10 a 20% en hígado, 10 a 30%

se elimina a través de la bilis y esta se puede

absorber nuevamente en el intestino puede tener

circulación enterohepática lo cual a su vez nos

puede prolongar la duración de acción del f, un 70%

de la digoxina se va a excretar a través de la orina,

su eliminación del organismo va a ser lenta, vida

media es de 36 a 48 h.

INTOXICACION DIGITALICA

Son f con margen de seguridad bajo, un índice

terapéutico bajo, lo que significa que la dosis eficaz

es muy cercana a la dosis tóxica además son f que

pueden ser mal eliminados del organismo porque el

px tiene insuficiencia cardiaca. Y por ello pueden

ser mal eliminados del organismo, los px que toman

digitálicos fácilmente pueden presentar intoxicación

digitálica por su margen de seguridad bajo y su

excreción.

Lo ideal es estar midiendo las concentraciones

plasmáticas para evitar que se presente intoxicación.

Las manifestaciones de intoxicación digitálicas

pueden ser de varios tipos las más comunes que

aparecen en un 75% de sujetos son digestivas

(anorexia, nausea, vómito, diarrea), las náuseas y

vomito puede ser debido a irritación de la mucosa

gástrica, o debido a estimulación de la zona

quimiorreceptora del vomito.

Se puede presentar manif neurológicas en un 20%

de sujetos (cefalea, parestesias, astenia neuralgias,

confusión mental) y las más llamativas casi

patognomónicas las manifestaciones visuales la

Digoxina se acumula en el n. óptico por lo que

puede causar visión borrosa o coloreada amarillenta

o verdosa, ocasionalmente también puede causar

daltonismo.

También se pueden presentar manif cardiacas 30 a

¿? % y van a ser las más riesgosas pueden causar

muerte inmediata, si se usan a dosis elevadas

pueden producir bloqueo auriculo ventricular de 1er

grado que se trata fácilmente con atropina si no hay

respuesta a la atropina se puede usar catecolamina a

goteo como dopamina.

La hipocalemia es el factor que contribuye más a

arritmias cardiacas graves que puede causar la

muerte.

En la intoxicación digitalicas se puede presentar

cualquier tipo de arritmias, pero las mas graves, las

que pueden causar mayor disminuicón en el gasto

cardiado, son las arritmias cardiacas ventriculares,

entre ellas las extrasístoles ventriculares,

indentificar en el ECG por un complejo QRS

aberrante, bizarro, ensanchado de mayor voltaje y

que ira acompañado de una onda T a donde se dirige

la extrasístol, la onda T se dirige hacia arriba. Estas

extrasístoles ventriculares serán arritmias cardiacas

graves que se pueden presentar en el paciente con

intoxicación

Si no se corrige, el paciente puede tener otra

arritmia ventricular grave, que es la taquicardia

ventricular que se identificara en el ECG por

extrasístoles (contracción prematura) continuas que

se presentan en un numero de 120 a 150 por minuto,

taquicardia ventricular, no se originan en el sistema

de conducción normal sino en focos ectópicos,

aquellas partes de musculo que no forman parte del

sistema de conducción cardiaco.

Si esta taquicardia ventricular no se corrige, se

puede presentar la mas grave, una fibrilación

ventriucular, que es un paro cardiocirculatorio, el

musculo de los ventrículos no se contrae, tiembla en

forma irregular.

Estas manifestaciones cardiacas y esta intoxicación

digitalicas se tratara de la manera siguientes:

1. Suspender la Digoxina.

2. Corregir la hipocalemia, administrarle al

paciente potasio, este desplazara a la

digoxina de su receptor que se encuentra en

la enzima ATPasa y de esta manera va a

aliviar las manifestaciones cardiacas de la

intoxicación digitálica. Se administrar 40 a

60 mEq que equivalen a 2 o 3 ampolletas,

estas se diluyen en una solución intravenosa

de 500ml y se aplican a goteo en un tiempo

de 2 a 4 horas.

3. Se tratara la extrasístoles ventriculares y la

taquicardia ventricular el fármaco mas

eficaz para tratar esto es la Lidocaína

(Xilocaína), cuando se aplica por vía

intravenosa a las dosis recomendadas tienen

efectos antiarritimicos y es más eficaz para

tratar las extrasístoles ventriculares y

taquicardia ventricular. se darán 1 a

2mg/KG/dosis (1.5mg) vía IV en bolo, esta

dosis se puede repetir cada 10 min si

persiste la arritmia. Si después de 3 dosis

continúan las arritmias, las extrasístoles, se

debe de aplicar la lidocaína a goteo a una

dosis de 2 a 4 mg por minuto, la dosis

máxima 4 mg por min. No se debe de usar

Lidocaína con epinefrina. Al 1% (1g por

100ml) (10mg por 1ml). Al 2% (20mg por

ml). Al 1% 120 mg = 12ml. Al 2% 12mg =

6ml.

4. Si el paciente tiene taquicardia ventricular

pero no tiene pulso carotídeo, o si tiene

fibrilación ventricular para quitar estas

arritmias se deben aplicar descargas

eléctricas con un aparato llamada

desfibrilador. 1ra descarga 200J, Segunda

descarga 300J y medidas de RCP.

USOS TERAPEUTICOS

1. Digoxina se usara para tratar la

insuficiencia cardiaca sistólica, hay una

clasificación de insuficiencia cardiaca o de

tolerancia a actividad física, estos fármacos

que se usa para tratar la insuficiencia

caridaca se usaran para los pacientes con

clasificación grado III o IV. Grado III, que

con un actividad física tensa, como sería

caminar rápido o subir escaleras la persona

presenta palpitaciones disnea, o fatiga

muscular y la grado IV es cuando tiene esta

sintomatología aun estándo en reposo, sin

actividad física. Estos pacientes requerirán

diuréticos, vasodilatares y Digoxina.

Cuando esto ya no da resultado, cuando la

fracción de eyección es muy pobre <30%,

será necesario un trasplante de órganos.

2. Los digitálicos como Digoxina son

fármacos que se utilizan para disminuir la

frecuencia ventricular media, en aquellos

sujetos que tienen fibrilación auricular, con

ello se mejora el llenado distólico de los

ventrículos y se mejora la circulación en

estos sujetos. No convierte la fibrilación

ventricular …m no quitan la arritmia

cardiaca, solo disminuye el numero de

latido ventriculares, el único antiarritmico

que puede transformar una fibrilación

auricular a ritmo sinusal es la Droneradona

que es un antiarritmico a una dosis de 1 tab

de 400mg cada 12 horas puede transformar

una fibrilación auricular a un ritmo sinusal.

Digoxina (Lamoxin*) tabs de 0.25mg una vez al

día. Amp para tratar el edema agudo pulmonar y la

ICA de 2ml y 0.5mg.

Presentación para niños Elixir* donde cada gotero

equivale a 1ml dará 50mcg de Digoxina.

INHIBIDORES DE LA

FOSFODIESTERASA III

Se encontrará en el aparto cardiovascular, en el

corazón y en los vasos sanguíneos, principal en las

arteriolas, los fármacos que inhiben a esta enzima

van impedir la biotransformación del 3, 5 AMP

cíclico, de esta manera aumentaran la concentración

de este segundo mensajero en el aparto

cardiovascular produciendo efectos inotrópicos

positivos, y efectos vasodilatares sobre las

arteriolas. Al dilatar las arteriolas disminuyen la

poscarga y de esta manera por ambos mecanismos

por su efecto inotrópico positivo y efecto arteriolar

aumentaran el GC. Estos son:

Amrinona, fármaco que ya no se emplea,

por sus efectos secundarios, puede causar

hipotensión arterial, puede causar si usa por

tiempo prolongado fibrosis pulmonar.

Milrinona, único empleado. (Primacor*) fco

amp de 10 y 20mg, este fármaco siempre se

usara a goteo, en infusión. Primero una

dosis inicial de 50mcg, posterior se da dosis

de mantenimiento que será de 350 a 700 ngr

por minuto. Es un inodilatador, un mismo

fármaco nos aumenta el gasto cardiaco pro

efectos inotrópicos positivos (aumentando

la contractilidad cardiaca) y dilatando las

arteriolas. Como se usa solo por via IV,

solamente se usará a nivel hospitalario en

aquellos pacientes que tienen insuficiencia

cardiaca aguda o que tienen un grado IV.

La Milrinona rara vez produce efectos secundarios,

solamente si se emplea por tiempo prolongado

puede causar arritmias cardiacas.

HIPOLIPEMIANTES

Que disminuyen el colesterol, la LDL, triglicéridos

para evitar …. .. trombosis cerebral, debido a ello

infarto cerebral, trombosis en arterias periféricas

como arteriopatia esclerosa.

Las otra grasas como el colesterol, como los

triglicéridos son trasportados unidos a otras

proteínas que se les llama apoproteínas formando de

esta manera compuestos esféricos que se les llama

lipoproteínas estas tendrán un núcleo y en este

núcleo se transportan los triglicéridos y los esteres

del colesterol, en la superficie de estos compuestos

esféricos se van a trasportar fosfolípidos, colesterol

libre y en la superficie también se encontrará a las

apoproteínas hay varios tipos de lipoproteínas y

eestas lipoproteínas se clasifican de acuerdo a su

densidad:

1. Quilomicrones. Tendrán una densidad de

<0.94mg% estos quilomicrones son grasas

que se sintetizaran en el intestino delgado a

través de ácidos grasos y de glicerol,

también se les agregara colesterol el cual

será esterificado debido a la acción de una

enzima llamada lecitilcolesterol acil

transferasa. Estos tienen una densidad muy

baja, se absorberán en el intestino a través

de los quilíferos centrales que se encuentran

en las vellosidades intestinales, pasaran de

esta manera al sistema linfático, al conducto

torácico y a partir de ahí a la sangre,

circulación venosa. Los quilomicrones

tendrán un alto porcentaje de triglicéridos,

su proporción de triglicéridos será de 85 a

90%. Las apoproteínas que transportan

quilomicrones son las I, II, B48

2. VLDL. Lipoproteínas de muy baja

densidad, estas VLDL tienen una densidad

entre 0.94 a 1.006mg %. Estas se van a

sintetizar en el intestino y en el hígado, son

lipoproteínas que inicialmente tendrán un

alto porcentaje también de triglicéridos, un

50 a 65% de triglicéridos, sin embargo estos

triglicéridos que contienen estas

lipoproteínas serán removidos debido a la

acción de una enzima llamada lipoproteín

lipasa, una vez esto a estas lipoproteínas se

les agregara colesterol, y una vez que se les

a agregado colesterol las VLDL se

transformaran en otras lipoproteínas que

son las LDL. La Apoproteína B 100

transporta a VLDL.

3. LDL. Hay dos suptipos de LDL, las LDL1

con densidad de 1.006 a 1.016mg % y las

LDL2 que 1.016 a 1.069mg %. Ambas

serán transportadas por la apoproteína B

100. Estas son las lipoproteínas que

producirán cambios oxidativos en las

arterias, son las que tienen un mayor

porcentaje de colesterol, están constituidas

de colesterol en un 50 a 60% y por ende las

LDL son las lipoproteínas que producen la

aterosclerosis, son lipoproteínas

aterogénicas.

4. HDL. Son las lipoproteínas de alta

densidad, su densidad es de >1.069, se

sintetizan en el hígado y en el intestino a

partir de residuos de productos de

degradación de quilomicrones y de VLDL,

estas lipoproteínas removerán, quitarán el

colesterol que se encuentra en las arterias

los diferentes tejidos y lo llevaran al hígado,

estas lipoproteínas de alta densidad, barren,

quitan el colesterol que están obstruyendo

en las arterias, lo cual es benéfico y

favorable, es lo que le llaman el colesterol

bueno. Las apoproteínas que transportan a

HDL son las Apo I y II.

Los principales funciones de los hipolitemiantes

será disminuir los triglicéridos y las LDL, que son

las aterogénicas y otro objetivo será aumentar las

HDL. Estos hipolitemiantes se van a utilizar para

tratar las enfermedades donde se encuentran

trastornos de los lípidos en la sangre a las cuales se

les llamarán dislipidemias, las hay primarias y

secundarias. Las dislipidemias primarias son de

origen genético, estas son las más raras pero por

otro lado son las más difíciles de tratar, en muchas

ocaciones se requerirá el empleo de dos o tres

hipolitemiantes en el pacientes, estas deben ser

manejas por varios médicos especialistas,

endocrinólogos, nutriólogos, cardiólogos, médicos

internistas. Entre estas dislipidemias primarias se

tienen a la hipertrigliceridemia familiar, a las

disbetalipoproteinemia, la hipercolesterolemia

familiar.

Las Dislipidemias más comunes y frecuentes son las

que son causadas por otras enfermedades o por

algunos meidcamentos, hay dislipidemias

secundarias donde hay elevación principal de los

triglicéridos, como la causada por la obesidad,

alcoholismo crónico, hipotiroidismo, lupus

eritematoso, por fármacos como la Isotriptoneína,

los estrógenos que se encuentran en los

anticonceptivos, por un lado disminuyen el

colesterol pero aumentan los triglicéridos.

Por otro lado hay dislipidemias donde se encontrara

prinicipalmente de las LDL en sangre, entre ellas las

que se presenta en el hipotiroidismo en la diabetes,

donde encuentra elevación del colesterol LDL y

también de los triglicéridos, la Dislipidemia

secundaria que se presenta en el síndrome nefrótico,

en la colestasis biliar, pero sin lugar a dudas, la

causa mas común de Dislipidemia secundaria y que

nos eleva tanto los triglicéridos y el colesterol en

sangre, serán los malos hábitos dietéticos, la ingesta

de alimentos ricos con una alta concentración de

azúcares y de grasas saturadas.

Para saber si un sujeto tienen Dislipidemia, se debe

de recurrir a un estudio de laboratorio llamado perfil

de lípidos, no únicamente el colesterol o los

triglicéridos sino que, para saber realmente como se

encuentran sus lípidos en sangre se solicitará un

perfil de lípidos, este reportara como se encuentran

las VLDL, LDL y las HDL, se enfocara la atención

en los siguientes datos:

1. Se evaluara como se encuentra el colesterol

total del paciente, normal: <200; limítrofe

alto: 200-239; alto: 240 o más.

2. Se evaluara como se encuentran los

triglicéridos, normal: <150mg/dL; limítrofe

alto: entre 150 a 200; alto: 200 a 499; muy

alto: 500mg/dL o más. Una elevación de

mas de 500mg/dL que pueden llegar a tener

los obesos, diabéticos, alcoholicos, no

unicamnete predispone a la aterosclerosis,

ya que las VLDL se transforman en LDL,

sino que también un hipertrigliceridemia

por arriba de 500mg/dL puede producir una

pancreatitis aguda.

3. Se enfocará la atención posteriormete a las

cifra LDL, optimo: <100mg/dL, ideal 70 o

menos. Normal: 100 a 129mg/dL; limítrofe

alto: 130 a 159mg/dL; alto: 160 a

189mg/dL; muy alto 190 o más.

4. Se evaluará las HDL, de acuerdo al género

de la persona, ya que las mujeres deben de

tener mayores cifras de HDL, los

estrógenos secretados en los ovarios, elevan

las HDL, mientras se secreta estrógenos

estará protegida contra las … HDL normal

en hombre de <40mg/dL, riesgoso para que

se presenta aterosclerosis. Lo ideal que el

hombre tenga HDL por arriba de 40mg/dL

y mujeres por arriba de 50mg/dL.

Antes de decidir emplear fármacos como todas

enfermedades crónicas es conveninte modifiar el

estilo de vida de la persona, sobre todo dietéticos,

dieta rica en fribra, baja en colesterol menos de

200mg en la dieta, dieta en bajas saturadas, las

saturadas que se encuentran en la leche entera,

productos lácteos, carne roja, frituras, el chicharron,

el camarón.

7% o menos de grasa saturada, las grasas que debe

de llevar la diete serán las monoinsaturadas 10% o

poliinsaturadas%, grasas como las que sencuentran

en el aguacate, aceite … la dieta debe ser

principalmente pollo y pescado.

Moderación en el alcohol, no más de 2 cervesas al

días, 2 copas de vino al día, suspensión de

tabaquismo, ejercicio de tipo aeróbico, caminar,

correr, trotar, bicicleta, de acuerdo a la condicionn

física, hacer ejercicio por lo menos 5 dias a la

semana y debe tener una duración minima de 30

minutos. De acuerdo a su FC máxima, esta se

obtiene restándole a una constante de 220 la edad de

las persona. Entre el 60 y 90% de su FC máxima,

debe de aumentar en el ejercicio (90 y 150 FC).

Se debe determinar si el sujeto tiene factores de

riesgo, de acuerdo a ello, y de acuerdo a las cifras,

se desidirá si se emplea o no fármacos.

Antecedentes familiares, padres, hermanos

con muerte cardiovascular prematura.

Edad. Hombres de >45 años, mujeres de

>55 años.

Diabetes = a enfermedad cardiovascular.

Hipertensión arterial

Tabaquismo

Obesidad centrípeta (cintura de más de

90cm en hombres y de más de 80cm en

mujeres).

Vida sedentaria.

Síndrome metabólico (elevación del acido

urico, proteína C reactiva elevada)

De acuerdo a los factores de riesgo y de acuerdo de

las cifras de LDL:

Si el paciente tiene cardipatia isquémica

diangnosticada (Angina, IC,

revascularización, diabetes), se utilizarán

fármacos cuando las LDL se encuentren por

arriba de 130mg/dL, si las LDL se

encuentran entre 100 a 129 mg/dL se insiste

en el MEV, si a pesar de modificar el estilo

de vida, no se reducen las cifras se deben de

usar fármacos para disminuir las LDL a

cifras de <100mg/dL idealmente a valores

de 70mg/dL.

Si el paciente tiene 2 o mas factores de

riesgo, tiene 50 años de edad, fumador,

hipertenso, se utilizarán fármacos cuando

las LDL se encuentren en cifras de

160mg/dL o por arriba de este, si las LDL

se encuentran entre 130 a 159mg/dL se

puede, únicamente medidas higienico

ditéticas (MEV). Si las LDL están por

arriba de 160mg/dL se usaran

hipolipemiantes. Disminuir las LDL por

debajo de 130mg/dL

Si el paciente tiene un factor riesgo, se

utilizarán fármacos cuando las LDL se

encuentran en cifras de 190 o por arriba de

esta, si las cifras de LDL se encuentran

entre 160 y 189mg/dL, únicamente se

recomienda MEV. Pero si las cifras están en

190mg/dL se deben emplear fármacos. Aquí

el objetivo terapéutico disminuir las LDL a

cifras de menos de 160mg/dL.

Los hipolipemiantes mas utilizados en la actualidad

serán los inhibidores de una enzima llamda 3-

hidroxi-3-metilglutaril coenzima a reductasa

(Estatinas) entre estos fármacos se tienen a dos

antibióticos, se obtuvieron a partir de hongos.

Uno de ellos se obtiene a través de Penicilium

sitreun fármaco llamado Mevastatina, se dejo de

utilizar por su toxicidad. Otro es el que se obtiene a

partir de un hongo llamado Aspergillus terrus, este

fármaco que se sigue utilizando, se llama

Lovastatina. Las otras son compuestos sintéticos y

estas estatinas son:

Fluvastatina

Simvastatina

Rosuvastatina

Pravastatina

Atorvastatina

19/06/2013

[faltan 15 min]

Las estatinas, pero sobre todo la Atorvastatina, son

fármacos que también disminuyen los triglicéridos,

los disminuirán aproximadamente entre un 10 a

30% efecto favorable. Además tienen otro efecto

benéfico, elevan HDL aproximadamente entre un 5

a 15%. Gracias a esos efectos hay varios estudios

con Simvastatina y con Atorvastatina que

mencionan que estos fármacos pueden disminuir la

mortalidad por enfermedades cardiovasculares hasta

en un 30 a 35%, el promedio de vida de la población

mundial a aumentado, esto se presenta debido a la

llegada de estos fármacos.

Las estatinas tienen también otros efectos benéficos

en el paciente con riesgo a presentar una

enfermedad cardiovascular, en el paciente con

síndrome metabólico, estos son los siguientes:

Aumentan la actividad de una enzima

llamada óxido nítrico sintetasa, que es la

enzima encargada de la síntesis del óxido

nítrico y debido a ello, aumentan la

concentración de NO, el NO produce

dilatación, efectos favorable en el paciente

con aterosclerosis.

Disminuye la respuesta vasoconstrictora y

la noradrenalina y de la angiotensina II.

Disminuye la proliferación de musculo liso,

la hipertrofia del musculo liso en las

arteriolas.

Disminuye la migración de macrófagos

hacia las paredes de las arterias, estos

macrófagos en ese sitio pueden fagocitar

colesterol, pueden llenar su citoplasma de

colesterol, transformándose en células

espumosas, ya como células espumosas

pueden liberar una enzima llamada

metaloproteinasa y esta enzima a su vez

puede romper una placa de ateroma y

cuando se rompe una placa de ateroma el

sujeto puede tener un infarto cerebral o

IAM.

Van a disminuir la síntesis de tromboxano

A2, y debido a ello, las estatinas van a tener

efectos antiagregantes plaquetarios y

también aumentan la fibrinólisis, la

disolución de los coagulos sanguíneos, al

aumentar la actividad del activador del

plasminógeno, que permite que el

plasminogeno inactivo se transforme en

plasmina activa que nos producirá la

fibrinólisis.

REACCIONES ADVERSAS

Se les considerara fármacos poco tóxicos cuando se

utilizan a las dosis usuales a las dosis habitualmente

empleadas para tratar Dislipidemia secundarias, que

serian dosis de 10 a 20mg, inclusive utilizadas por

años, 5 o más, rara vez producen reacciones

adversas. Estas se presentaran con mayor frecuencia

cuando se usan a dosis altas, tal como sucede en el

manejo del tratamiento de las dislipidemias

primarias, hay mas riesgo que se presenten en

dislipidemias primarias, también cuando se usan en

ancianos o cuando interactúan en otros fármacos

que pueden disminuir su eliminación. La

ciclosporina es un supresor que puede disminuir la

excreción biliar de las estatinas, y otros fármacos

como el Ketoconazol y el Itraconazol, que pueden

inhibir la biotransformación de las estatinas.

Las mas frecuentes serán las de tipo digestivos:

dolor abdominal, nausea, extreñimiento, pueden

producir elevacion de las transaminasas, pero la

mayoría de las veces sin causar lesión hepatocelular,

a pesar de ello si se usaran por tiempo prolongado,

es conveniente vigilar estas enzimas hepáticas. Uno

de cada mal a cada dos mil sujetos que reciben

estatinas pueden presentar miopatía una enfermedad

del musculo esquelético presentándose dolor

musculr, sensación de muscular y elevación de las

enzimas provenientes del músculo como la CPK

(creatin fosfocinasa).

Uno de cada 50 mil sujetos que reciben estatinas y

sobre todo por las condiciones ya mencionadas,

pueden tener rabdomiolisis, destrucción del músculo

esquelético, prostación gran debilidad muscular,

dolor muscular, lumbalgia, parestesias, obstrucción

de los túbulos renales por la mioglaobina debo a

ello insuficiencia renal y gran elevación de las CPK.

USO TERAPEUTICO:

1. Las estatitan serán las mas eficaces para

disminuir las LDL, se utilizaran en el

tratamiento de las Dislipidemia primarias o

secundarias donde exista elevación de las

LDL. No deben utilizarse para la

hipercolesterolemia familiar homocigótica

su eficacia será menor, ya que esta

Dislipidemia primaria se presentará

presisamente por la falta de receptores para

las LDL. Los pacientes que tienen esta

dislipideia no pueden sintetizar receptores

para LDL y el principal mecanismo de

acción de estos fármacos es aumentar el

nmero de receptores para estas

lipoproteínas.

Lovastatina (Mevacor*)

Fluvastatina (Lescol*)

Pravastatina (Pravacol*)

Simvastatina (Zocor*) (Vitorin*)

Rosuvastatina (Restor*)

Atorvastatina (Lipitor*)

Todas las estatinas excepto la Lovastatina y la

Rosuvastatina, se presentan en tabletas de 10, 20,40

y 80mg, Lovastatina viene en tabs de 20mg, y

Rosuvastatina solo en tabs de 10 y 20mg.

Vitorin* contiene Simvastatina + Ezetimiba este

disminuye la absorción intestinal de colesterol y que

de esta manera en teoría puede aumentar la eficacia

de la Simvastatina, los estudios señalas que si puede

ocurrir pero en forma menor.

MOLECULAS FIJADORAS DE

SALES Y ACIDOS BILIARES

(RESINAS CATIÓNICAS)

Colestiramina

Colestipol

Fármacos que inicialmente se utilizaron para tratar

el prurito que se presenta por la acumulación de

sales biliares en ese sitio, de forma accidental se

descubrió su efecto hipolipemiante. Son fármacos

que se utilizaran por vía oral, se presentan en forma

de polvo que se diluye en una bebida de agrado del

paciente y se da por vía oral, al darlos por vía oral,

no se absorben en tubo digestivo, permanecen en el

interior del tubo digestivo, en la luz intestina y

duando llegan al yeyuno y al íleon fijan a los acidos

y sales biliares, un compuesto amonio que se

encuentran en estas resinas se une firmenmene a un

atomo de crolo aue see encuenrra en el acido o sal

biliar, de esta manera evitar la absorción del ácido

o sal biliar y este ácido se excretara junto con la

resina a traves de las heces. La mayoría de las sales

biliares que se excretan con la bilis se recuperan,

pero si se dan estos fármacos no sucederá. Los

acidos y las sales biliares… el colesterol endógeno,

que se encuentra dentro del organismo va a tener

que ser utilizado para volver a forma

……………………… se presenta una deficiencia

de colo f .. disminuye la concentración de

colesterol en el intracelular, aumenta la síntesis de

receptores de LDL, más LDL serán captadas por las

células, menos LDL se tendrá en la circulación. Esto

origina una disminuición de concentración de LDL,

no en la magnitud como las estatinas (15 a30%).

Aumentan también las HDL, pero será minimo, en

un 3 a 5%, por otro lado tienen un efecto indeseable,

elevar los triglicéridos puede … si el paciente no

tiene elevado los triglicéridos no produce ninguna

reacción, pero si hay puede exacerbar esta

condición. Contraindicado en hipertrigliceridemia

REACCIONES ADVERSAS

De tipo digestivo: sensación anormal en la

boca, (tierra con agua), nausea meteorismo,

flatulencia, esreñimiento, se requieren las

células biliares …. Para que se puedan

absorver las vitaminas liposolubles. Estos

fármacos pueden si se usan por tiempo

pronloagado, prdocir un defict en el

organismo de sales biliares y un déficit en

estas vitaminas, si se usaran por tiempo

prolongado es necesario suplementos

vitamínicos que conesgna … pueden fijar

no únicamente acidos y sales biliares sino

que otros fármacos que también este

tomando el paciente, pueden ser acido

fólico, anticoagulantes orales,

fenilbutazona, Digoxina y muy importante

las Estatinas, evitándose la absorción de

estos fármacos. Los fármacos que se están

utilizando junto con otras adesina deben

darse anes de estas resinas o cuatntro oras

después, para evitar que las resinas impidan

la absorción de tos fármacos.

Mas nuevas y más eficaces, estos fármacos desde el

año pasado se encuentran disponibles como genéricos

intercambiables.

Uso TERAPEUTICOS

Tratamiento de las dislipidemias primarias o

secundarias donde exista elevación de las LDL, lo

mas común esque se utilizan junto con las estatinas

para tratar Dislipidemias primarias donde exista

elevación de LDL. inclusiven requieren politerapia

(Estatina + Resina).

Se puede llegar a utilizar para tratar un

hipercolesterolemia con elevaciond e LDL

moderada cuando alguna estatina haya casudo algún

efecto adverso importante en el paciete,las

molesculas fijadores de sales biliares también se

peuden llegar a utilizar en el tratamiento del prurito

de la comezón en la piel provocado de sales biliares

en la piel del paciente.

Colestiramina (Esfesol*) sobres con polvo en una

concentración de 4g.

Colestipol (Colestid) sobres con polvo de 5g.

Habitualmente se utilizan 3 veces al día. Las

estatinas se utilizan una vez al dia cada 24 horas.

ACIDO NICOTÍNICO (Niacina)

Vit B3

Cuya deficiencia causa pelagra, esta ácido

nicotínico es el mas eficaz que existe, sin embargo

su uso esta muy restringido debido a sus reacciones

adversas y muchas de estas reacciones adversas son

muy importantes en el pacientes suceptible a tener

aterosclerosis, una enfermedad cardiovascular,

paciente con síndrome metabólico.

Sus efectos hipolipemiantes son muy importantes y

de gran magnitud disminuye las LDL entre un 20 a

35%, disminuye los triglicéridos, uno de los

fármacos que causa mas disminuicion de

triglicéridos, en un 20 a 50%, aumenta las HDL

entre en un 15 a 35%.

Estos efectos hipolipemiantes se presentan por

diferentes mecanismo de acción entre los mas

importantes:

Disminuuye el desplazamiento de acidos

grasos hasta el hígado

Disminuyereabsorción intestinal de

clesterol

Aumenta la actividad de la lipoprotein

cinasa.

Reacciones adversa:

Vasodilatación cutánea,por ello después de

su toma con frecuencia en la gran mayoría

origina bochornos, sensación de calor. Esta

vasodilatación es causada por la liberación

de prostaglandinas, se puede aternuar esta

reacción adversa administrando al paciente

antes del acido nicotínico un aine,

El acido nicotínico es un fármaco que causa

irritación de la mucosa gástrica y aumenta

la secreción de ácido clorfico, gastritis

medicamentosa, si se usara por tiempo

prolongado ser daracon un IBP, de

preferencia no debe utilizarse en sujetos con

enfermedad ácido péptica.

Nos puede causar hiperglucemia, aumenta

la resistencia a a lanulin, debe evitarse en

diabéticos.

Disminuye la excreción urinaria de acido

urico puede causar hiperuricemia. Los

sujetos con síndrome metabólico, esto

puede ser agravado por el acido nicotínico.

Evitarse su uso en pacientes con gota.

Resequedad en boca y pigmenacón de la

piel.

Elevación de las transaminasas

El ácido nicotiinico para tratar todo tipo de

dislipidemias, donde exista elevación de las LDL,

elevación de triglicéridos o disminuciónimportante

en la … un farctor deriesgo …. Disminución de las

HDL.

Casi nunca se dara como fármaco de primera

intensión por sus reaciones adversas. Lo habitual es

usarlo asociado a otros fármacos para tratar una

Dislipidemia primaria difícil de controlar, genética,

también se utilizara como fármaco sustituto de otros

hipolipemienda, nos yaan causado alguna reacción

adversa grave, por ejemplo miopatía.

DERIVADOS DEL ACIDO

FENOXIISOBUTÍRICO

Estos comúnmente llamados fibratos.

El primer fármaco pero ya nose utiliza por su probre

eficacia fue el Clofibrato, los fibratos que se

emplean actualmente son:

Fenofibrato(Contralip*) tabs de 250mg.

Bezafibrato (Bezalip*) tabs de 200 y 400mg

Genfibrozil (Lopid*) tabs de 600mg

Se darán una tab 2 o 3 veces al día. Fenofibrato no

es un fármaco, sino un profármaco que nos

producirá sus efectos a través de su metabolito

activo, que se llama ácido fenofíbrico, pero los otros

dos fibratos si son fármacos,producen sus efectos en

forma directa y no actravez de metabolitos.

Los mas eficaces y mas utilizados para tratar las

hipertrigliceridemias, disminuyen los triglicéridos,

en un un 20 a 50%. Son los mas utilizados en el

tratamiento de hipertrigderidemias.

Para tratar hipertrigliceridemias graves como sucede

cuando los triglicéridos en sangre se encuentran en

cifras de 500 o mas mgco . .. los mas eficaces para

disminuir los triglicéridos son el Fenofibrato y

Bezafibrato.

Por otro lado los fibratos aumentan las HDL entre

un 15 a 35%. La dismnuicion de las … las HDL en

algunos paicnetes se peuden elevar durante el

ejercicio entre los fármcaocs mas eficaces par se

unsan llos fibratos , los que mas eleval las HDLson

el vez ..para elevar las HDL. El comportamiento

sobre LDL será el siguiente:

Si un px no tiene hipertrigliceridemia, las

LDL van a disminuir en un 10 a 30%

paciente que no tenga hipertrigliceridemia,

pero si tiene hipertriglicerima, pueden

aumentar las HDL. Los fibratos las LDL en

pacientes con ..

Se dara un fibrato dsino tienen elevaciond e las

LDL, si tienen elevada las LDL, se da junto con una

etatina, por otro lado si la elevación de los

triglicéridos es entre 200 y 499 no es muy grave si

el paciente tiene elevadas las LDL no se usara

fibratos. Disminuir los triglicéridos con estatinas,

solamente fibratos sino tiene elevadas las LDL.

Los fármacos que elevan los triglicéridos son las

resinas.

Mecanismo de acción

Al igual que los antidiabético como las glitazonas

los fibratos serán fármacos que tienen receptores

nucleares, un receptor activado (PPAR α) el fibrato

se unira a su receptor nuclar y debido a ello va a

producir una transcripcipon génia, presentadose su

efecto que s aumentar la acividad de la enzima

lipoprotein lipasa, enzima degrada a los

triglicéridos, que se encuentren …..y de esta

manera estos fármacos disminuirán la concentración

en sangre de LDL y por ello de triglicéridos.

Los fibratos tienen otros efectos benéficos para el

paciente con síndrome metabólico y que tiene por

ello mas riesgo a apresentar , disminuyen la

viscosidad , tienen efectos antiagregantes

plaquetarios, aceleran la fibrinólisis y el Fenofibrato

y Bezafibrato disminuirán la resistencia a la insulina

y disminuirán la concetracion …….

Las reacciones adversas

Molestias digestivas: nausea, cólicos

abdominales, ocacionalmente pueden causar

miopatía. Uno de cada dos mil sujetos

puede termer.

La pricipalmente reacciona adversa de los

fibratos será la litiasis vesicular, cuando se

usan por tiempo proglongado pueden

aumentar la concetracion de colesterol en la

vesícula y vías billiares aldisinuir la

proporción de agua en bilis, estos fármacos

puede hace qe la vilis sea mas espesa (lodo

biliar) favoreciendo la aparición de

cálculos.