Farmacología en Odontología 2008 Capitulo 1

1SE

CCIÓN

Farmacología en Odontología ©2008. Editorial Médica Panamericana

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INTRODUCCIÓN

FarmacologíaLa farmacología es la ciencia de los fárma-

cos (del gr., pharmacon, fármaco; logos, pala-bra). En un sentido amplio, trata acerca de lainteracción de moléculas químicas de admi-nistración exógena (sustancias farmacéuticas)con sistemas vivos. Abarca todos los aspectosinherentes al conocimiento de estos agentes,pero fundamentalmente de los que son impor-tantes para el empleo eficaz y seguro con pro-pósitos médicos.

En la práctica odontológica es imprescin-dible tener una noción vasta de la farmaco-logía con énfasis en ciertos aspectos por-que:

• Los odontólogos tienen que recetar y utili-zar fármacos, aunque de una gama limita-da, para el tratamiento de las afeccionesdentales.

• Muchos pacientes odontológicos sufrenademás otras entidades médicas, p. ej., dia-betes, hipertensión, artritis, etc., posible-mente tratadas con agentes que puedenproducir efectos sobre los dientes o interac-tuar con los fármacos recetados por elodontólogo.

• Los odontólogos pueden enfrentar unaemergencia médica durante su interven-ción.Durante miles de años la mayoría de los

fármacos fueron productos naturales brutosde los que se ignoraba su composición y conuna eficacia limitada. Sólo se conocían susefectos evidentes sobre el organismo, aun-que también de manera imprecisa; pero seignoraba por completo la forma en que se pro-

ducían. En los últimos 100 años, aproxima-damente, los fármacos se purificaron y clasi-ficaron químicamente, y se creó una ampliavariedad de agentes muy potentes y selecti-vos. Se aclaró el mecanismo de acción eincluso el blanco o diana molecular demuchos agentes. Esto fue posible por el cre-cimiento prolífico de la farmacología queconstituye la columna vertebral de la tera-péutica racional.

La farmacodinamia y la farmacocinéticason las principales divisiones de la farmaco-logía.

Farmacodinamia (del gr., dynamis, poder):efecto del fármaco en el organismo.

Comprende los efectos fisiológicos y bio-químicos de los fármacos y su mecanismode acción en los niveles de sistemas y apa-ratos, subcelular, macromolecular, p. ej,adrenalina → interacción con receptoresadrenérgicos → estimulación de la adenilci-clasa unida a la membrana celular mediadapor la proteína G → aumento del 3’, 5’ AMPcíclico intracelular → estimulación hepática,glucogenólisis hepática e hiperglucemia,etc.

Farmacocinética (del gr., kinesis, movi-miento): efecto del organismo sobre el fár-maco.

Se refiere al movimiento del fármaco en elorganismo y su alteración por éste incluye laabsorción, la distribución, la unión, localiza-ción, almacenamiento, biotransformación yeliminación del agente, p. ej., el paracetamolse absorbe rápida y casi completamente porvía oral y alcanza niveles máximos en la san-

CAPÍTULO

1Introducción, vías de

administración de fármacos


gre entre los 30 y 60 minutos; el 25% estáunido a proteínas plasmáticas, se distribuyeamplia y casi uniformemente en el organismo(volumen de distribución ~ 1 L/kg); la meta-bolización en el hígado es importante, sobretodo mediante la conjugación con glucuróni-do y sulfato y produce metabolitos inactivosque son eliminados en la orina, su vida mediao semivida plasmática (t1/2) es de 2 a 3 horasy tiene un valor de depuración o clearance de5 mL/kg/min.

Agente activo o fármaco Es la entidadquímica activa presente en un medicamentoutilizado para el diagnóstico, la prevención oel tratamiento de una enfermedad. La OMS(1966) proporcionó una definición másamplia: “Fármaco es cualquier sustancia oproducto que se utiliza o está concebido paramodificar o explorar sistemas fisiológicos oestados patológicos para beneficio de quien lorecibe.”

El término “droga” se emplea para referir-se a sustancias adictivas.

Otros aspectos importantes de la farmaco-logía son:

Farmacoterapia Es la aplicación de lainformación farmacológica junto con el cono-cimiento de la enfermedad para prevenirla,mitigarla o curarla. La elección del fármacomás apropiado, de la dosificación y de laduración del tratamiento forma parte de lafarmacoterapia.

Farmacología clínica Es el estudio cientí-fico de los fármacos en el hombre. Comprendela investigación farmacodinámica y farma-cocinética en voluntarios sanos y en pacien-tes, la evaluación de la eficacia y la seguri-dad de los fármacos y de estudios compara-tivos con otras formas de tratamiento, lavigilancia de las modalidades de empleo delas sustancias farmacéuticas, los efectosadversos, etcétera.

El objetivo de la farmacología clínica es lageneración de datos para el empleo óptimode los fármacos.

Quimioterapia Es el tratamiento de unainfección sistémica o de una neoplasia con fár-macos específicos que tienen toxicidad selec-tiva para el organismo infectante o la célula

maligna y efectos mínimos o nulos sobre lascélulas del huésped.

Los fármacos, en general, pueden dividirseen:

Agentes farmacodinámicos Están concebi-dos para que produzcan efectos farmacodiná-micos en el receptor.Agentes quimioterapéuticos Previstospara inhibir o matar al parásito invasor o lacélula maligna con efectos farmacodinámicosmínimos o nulos en el receptor.

Farmacia o farmacotecnia Es el arte y laciencia de la elaboración y distribución de fár-macos o la preparación de formas farmacéuti-cas apropiadas para la administración de losagentes al hombre y los animales. Incluye larecolección, identificación, purificación, aisla-miento, síntesis, regulación y control de cali-dad de las sustancias medicinales. Es funda-mentalmente una ciencia tecnológica.

Toxicología Es el estudio del efecto tóxicode los fármacos y de otras sustancias químicas(de uso doméstico, contaminantes ambienta-les, industriales, agrícolas, homicidas) conénfasis en la detección, prevención y trata-miento de las intoxicaciones. También incluyeel estudio de los efectos adversos de las sus-tancias farmacéuticas, dado que la mismasustancia puede ser un fármaco o un tóxico,según la dosis.

Nomenclatura farmacológica

Un fármaco generalmente tiene tres cate-gorías de nombres:

a) Nombre químico Describe la sustanciaquímicamente, p. ej., 1-(isopropilamino)-3-(1-naftixol) propan-2-o1 en el caso del proprano-lol. Esto es complejo e inapropiado para suempleo en la prescripción. El laboratoriopuede asignar un número de código, p. ej.,RO 15-1788 (llamado posteriormente fluma-zenil), para mayor comodidad y simplicidadantes de acuñar un nombre.

b) Denominación farmacológica Es elnombre aceptado por un organismo científicocompetente, p. ej., United States Adopted

144 Introducción, vías de administración de fármacos


Name (USAN) o British Approved Name(BAN). Las denominaciones farmacológicasde los nuevos agentes se uniforman medianteun acuerdo para el uso exclusivo de la “deno-minación común internacional (DCI)” (reco-mended International Nonproprietary Name,rINN). Sin embargo, varios fármacos anti-guos tienen más de una denominación farma-cológica, p. ej., meperidina (Estados Unidos)y petidina (Reino Unido, India) para elmismo agente. Hasta la inclusión de la sus-tancia farmacéutica en una farmacopea, ladenominación farmacológica también puedellamarse nombre aprobado. Después de su apa-rición en la publicación oficial se convierte enel nombre oficial.

En el lenguaje común se usa el términonombre genérico en lugar de denominación far-macológica. Etimológicamente esto es inco-rrecto: “genérico” debería aplicarse al grupoquímico o farmacológico (o clase) del com-puesto, p. ej., antibióticos aminoglucósidos,antidepresivos tricíclicos, etc.; sin embargo, seconvirtió en sinónimo de la denominaciónfarmacológica a causa del uso generalizado yla aceptación oficial.

c) Denominación (marca) comercial Es elnombre asignado por el laboratorio farma-céutico y constituye su patente o marca regis-trada. Un fármaco puede tener varias denomi-naciones comerciales p. ej., Altol®, Atcardil®,Atecor®, Aten®, Betacard®, Lonol®, Tenolol®,Tenormin® para el atenolol producido pordiferentes laboratorios. Los nombres comercia-les se crean para que sean pegadizos, cortos,fáciles de recordar y a veces sugestivos; p. ej.,Lopresor® sugiere un fármaco hipotensor. Lasmarcas generalmente difieren entre países; p.ej. el colirio de timolol se comercializa con elnombre de Timoptic® en Estados Unidos ycomo Glucomol® en la India. Incluso un labo-ratorio puede distribuir el mismo productocon distintos nombres en diferentes países.Además, las presentaciones combinadas tie-nen varias denominaciones comerciales. Loanterior introduce una gran confusión en lanomenclatura farmacológica.

Son muchas las razones para el uso de ladenominación farmacológica cuando se pres-cribe un agente: uniformidad, conveniencia,economía y mayor comprensión (proprano-lol, sotalol, timolol, pindolol, metoprolol, ace-

butol y atenolol son todos betabloqueantes,pero sus nombres comerciales difieren). Sinembargo, es mejor recetar por el nombrecomercial confiable cuando resulta importan-te asegurar la uniformidad del fármaco desdeel punto de vista de la calidad, la biodisponi-bilidad, etc., y en particular cuando el controloficial de la calidad de los productos no esriguroso.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

La mayoría de los fármacos pueden admi-nistrarse por vías diversas. La elección de lavía más adecuada en determinada situacióndepende del agente y del paciente. El sentidocomún, la viabilidad y la conveniencia suelenestablecer la vía de administración poremplear.

Las vías de administración pueden dividir-se en: a) las de acción local, y b) las de acciónsistémica.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN LOCALES

Estas vías de administración se utilizansolamente en el caso de lesiones localizadasubicadas en sitios accesibles y para fármacosde absorción sistémica mínima, lenta o nula.Por lo tanto, se alcanzan concentraciones ele-

1 Vías de administración 55

Factores que gobiernan la elección de la vía

1. Propiedades físicas y químicas del fár-maco (sólido, líquido, gas; solubilidad,estabilidad, pH, irritabilidad).

2. Lugar de acción deseado: localizado yaccesible o generalizado e inaccesible.

3. Velocidad y grado de absorción delfármaco desde las diferentes vías.

4. Efecto de los jugos digestivos y delmetabolismo de primer paso hepáticodel agente.

5. Rapidez de la respuesta deseada (trata-miento habitual o de emergencia).

6. Precisión de la dosis requerida (la i.v. yla inhalatoria proporcionan el ajustepreciso).

7. Estado del paciente (inconsciente, convómitos).


vadas en el lugar deseado sin exponer al restodel organismo, y los efectos colaterales sisté-micos o la toxicidad son mínimos o nulos. Paralos fármacos (en las dosis adecuadas) que seabsorben desde estos lugares o vías puede ser-vir como vía de administración sistémica. Lasvías de administración locales son:

1. Tópica Consiste en la aplicación externa delfármaco en la superficie para una acción locali-zada. A menudo es la forma más conveniente yeficaz de aplicar el agente en la piel, mucosaorofaríngea o nasal, ojos, conducto auditivo,ano, vagina, etc. Otras formas de medicacióntópica son la administración por vía oral deagentes no absorbibles para que actúen enla mucosa digestiva (sucralfato, neomicina), lainhalación de fármacos que actúan en la muco-sa bronquial (cromoglicato sódico) y la aplica-ción en la uretra de soluciones o jaleas (yodo-povidona, lidocaína). En odontología, los anti-sépticos, los astringentes y los hemostáticos amenudo se aplican como tinturas, pastas den-tales, colutorios, gárgaras y caramelos.

2. Tejidos más profundos Algunas zonasprofundas son abordables con jeringa y aguja,pero el fármaco debe ser de absorción sistémi-ca lenta, p. ej., infiltración alrededor de un ner-vio o inyección intratecal (lidocaína, anfoterici-na B), inyección intraarticular (hidrocortisona),inyección retrobulbar (hidrocortisona).

3. Irrigación sanguínea La inyecciónintraarterial se utiliza como medio de con-traste en la angiografía; los antineoplásicospueden administrarse a través de las arteriasfemoral o braquial para localizar el efecto enlas neoplasias de los miembros.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICAS

Las vías sistémicas se usan para que losfármacos lleguen a la circulación y sean dis-tribuidos por todo el cuerpo, incluido el sitiode acción (véase fig. 1.1).

1. Oral La ingestión es la forma más antigua y más

común de administración de fármacos. Esmás segura y cómoda, no requiere ayuda, noes invasiva, a menudo es indolora, el medica-mento no tiene que estar estéril y por lo tanto

es más económico. Pueden administrarse porvía oral tanto formas sólidas (polvos, compri-midos, comprimidos de acción prolongada,grageas, cápsulas, sistemas terapéuticos gas-trointestinales) como líquidas (elixires, jara-bes, emulsiones, mezclas).

2. Sublingual (s.l.) o bucalEl comprimido o glóbulo que contiene el fár-maco se coloca debajo de la lengua o se tri-tura dentro de la boca y se esparce por lamucosa bucal. Sólo pueden administrarse deesta forma los agentes liposolubles y no irri-tantes.

La absorción es relativamente rápida: la acciónpuede producirse en cuestión de minutos. Sibien es un poco incómodo, se puede escupirel fármaco después de obtener el efecto dese-ado. Las principales ventajas radican en queevita el hígado y los agentes que experimen-tan efecto de primer paso hepático puedenpasar directamente a la circulación sistémica.Los agentes administrados por vía sublingualson la nitroglicerina, la buprenorfina y ladesaminooxitocina.

3. RectalAlgunos fármacos irritantes y desagrada-

bles pueden introducirse por vía rectal como


Limitaciones de la vía de administración oral• La acción es más lenta y por lo tanto no

es apropiada para las emergencias.• La administración de fármacos de

sabor desagradable (p. ej., cloranfeni-col) es difícil; el agente puede introdu-cirse en cápsulas para evitar esto.

• Puede ocasionar náuseas y vómitos (p. ej., emetina).

• No pueden utilizarse en el pacienteque no coopera, que está inconscienteo con vómitos.

• Algunos fármacos no se absorben (p. ej., estreptomicina).

• Otros son destruidos por los jugos diges-tivos (p. ej., bencilpenicilina, insulina) oen el hígado (nitroglicerina, testosterona,lidocaína) por un gran metabolismo deprimer paso hepático.



Fig. 1.1 Trayecto de los fármacos absorbidos desde diversas vías de administración sistémicas y luga-res donde se produce metabolismo de primer pasoNota: Cualquier fármaco administrado por vía oral experimenta metabolismo de primer paso en la paredintestinal y el hígado, mientras que aproximadamente la mitad de lo absorbido en el recto pasa por el híga-do. El agente que ingresa por cualquier vía de administración sistémica está expuesto al metabolismo deprimer paso en los pulmones, si bien la magnitud es inferior para la mayoría de los fármacos.

Aerosol intra-nasal

Inyecciónintramuscular

Inyecciónintravenosa

Comprimido sublingual

Metabolismo de primerpaso en los pulmones(magnitud inferior)

Parche transdérmico

Metabolismo de primerpaso hepático

Comprimido oral

Vena porta

Metabolismo de pri-mer paso en la paredintestinal

~ 50% sujeto a metabolismo de primer paso

Supositorio


supositorios o enemas de retención para queproduzcan un efecto sistémico. Esta víatambién puede utilizarse cuando el pacien-te experimenta vómitos recurrentes. Sinembargo, es algo incómoda y vergonzante;la absorción es más lenta, irregular y amenudo impredecible (en los niños, la absor-ción rectal de diazepam es confiable). El fár-maco absorbido en las venas hemorroidalesexternas (cerca del 50%) evita el hígado, noasí el absorbido en las hemorroidales inter-nas. Los fármacos irritantes pueden ocasio-nar inflamación rectal. Algunas veces seadministran por vía rectal aminofilina, indo-metacina, diazepam, ergotamina y otros fár-macos.

4. CutáneaLos fármacos muy liposolubles pueden

aplicarse sobre la piel cuando se busca unaabsorción lenta y prolongada. También se sal-tea el hígado. El agente puede incorporarseen una pomada y aplicarse sobre un áreacutánea específica.

Sistemas terapéuticos transdérmicosExisten dispositivos adhesivos o parches

de varias formas y dimensiones (5 a 20 cm2)que liberan el fármaco que contienen a unavelocidad constante hacia la circulación sisté-mica a través de la capa córnea (fig. 1.2). Elagente (en solución o unido a un polímero) semantiene en un reservorio entre una películaprotectora oclusiva y una membrana micro-porosa que controla la velocidad, la cara infe-rior de la cual está cubierta con un adhesivoimpregnado con la dosis del fármaco, prote-gida a su vez por otra película que debe des-prenderse antes de la aplicación. El fármacoalcanza la superficie cutánea mediante difu-sión e ingresa en la circulación por absorciónpercutánea. La membrana microporosa per-mite que la velocidad de administración delagente a la superficie cutánea sea inferior a lavelocidad de absorción más lenta de la piel.Esto compensa cualquier variación en la velo-cidad de absorción de acuerdo con las propie-dades de los distintos sitios. De tal forma, elagente ingresa al cuerpo a una velocidadconstante y predecible independientementedel lugar de aplicación, por lo general el tórax,el abdomen, el brazo, la región lumbar, el glú-teo y la región mastoidea.

En España se comercializan parches trans-dérmicos de nitroglicerina, fentanilo, bupre-norfina, nicotina, estradiol y testosterona,mientras que en otros países se comercializande dinitrato de isosorbida, hioscina y clonidi-na. Duran entre 1 y 7 días según el fármaco yestán ganando popularidad, porque ofrecenconcentraciones plasmáticas sin fluctuacionesdel agente y disminuyen las variaciones inte-rindividuales (el fármaco está sujeto a muypoca metabolización de primer paso hepático)y los efectos adversos. También son más con-venientes, ya que muchos pacientes prefierenlos parches transdérmicos a los comprimidosdel mismo medicamento, y el cumplimientoterapéutico es mejor. Algunas personas experi-mentan irritación local y eritema, aunque engeneral son leves; pueden reducirse cambian-do periódicamente el lugar de aplicación. Lainterrupción de la aplicación fue necesaria enel 2 al 7% de los casos.

5. InhalaciónAlgunos líquidos y gases volátiles se admi-

nistran por vía inhalatoria para lograr unaacción sistémica, p. ej., anestésicos generales.La absorción se produce desde la superficiede los alvéolos y la acción es muy rápida.Cuando la administración es suspendida, elfármaco difunde y se elimina rápidamente enel aire espirado. Por lo tanto, es posible laadministración controlada con ajustes de unmomento a otro. Los vapores irritantes (comoel éter) causan inflamación del aparato respi-ratorio y aumentan la secreción.

6. NasalLa mucosa nasal puede absorber rápida-

mente muchos fármacos y se evitan por esta


Fig. 1.2 Corte transversal de un sistema transdérmicode administración de fármaco.

Película protectora

Reservorio delfármaco

Membrana micro-porosa que con-trola la velocidad

Capa adhesiva quelibera el fármaco

Capilar

Piel

0,2-

0,4

mm


vía los jugos digestivos y el hígado. Sinembargo, sólo algunos agentes, como los ago-nistas de la hormona liberadora de gonado-trofinas (GnRH) y la desmopresina aplicadosen aerosol o nebulización se administran poresta vía. Esta vía está probándose para algu-nos péptidos como la insulina.

7. Parenteral(del gr. par, al otro lado de; éenteron, intestino)

Designa la inyección del fármaco que pasadirectamente al líquido tisular o a la sangresin atravesar la mucosa intestinal. Se evitande tal modo las limitaciones de la administra-ción oral. La acción del agente es más rápiday segura (valioso en las emergencias). No pro-duce irritación gástrica ni vómitos. La víaparenteral puede utilizarse incluso en elpaciente inconsciente, el que no coopera oel que tiene vómitos. No hay posibilidades deinterferencia de los alimentos o los jugosdigestivos. Se sortea el paso por el hígado.

Las desventajas de la vía parenteral consis-ten en que la preparación debe estar esterili-zada y es más costosa, la técnica es invasiva ydolorosa, se requiere la ayuda de otra perso-na (aunque es posible la autoinyección, p. ej.,insulina en diabéticos), existen posibilidadesde lesión tisular local y en general es más ries-gosa. Las vías de administración parenteralimportantes son:

1) Subcutánea (s.c.) El fármaco se deposi-ta en el tejido subcutáneo laxo que presentauna inervación abundante (no pueden inyec-tarse agentes irritantes) aunque sea menosvascularizado (la absorción es más lenta). Laautoinyección es posible porque no se requie-re la penetración profunda. Esta vía se debeevitar en los pacientes en shock que experi-mentan vasoconstricción, ya que puededemorarse la absorción. Se pueden inyectarpreparaciones de liberación lenta, como solu-ciones oleosas o suspensiones acuosas, paralograr una acción prolongada. Algunas for-mas especiales de esta vía son:

a) Jeringa Dermojet En este método no seutiliza aguja; con un dispositivo similar a unapistola, un orificio microdelgado proyecta unchorro de gran velocidad de la solución con elfármaco. La solución atraviesa las capassuperficiales y se deposita en el tejido subcu-

táneo. Esencialmente es indoloro y apropiadopara inoculaciones masivas.

b) Implantación de cilindros de liberaciónlenta El fármaco, en la presentación de uncilindro sólido, se introduce mediante un tro-car y una cánula. Esto proporciona la libera-ción sostenida del agente durante semanas ymeses; p. ej., DOCA, testosterona.

c) Implantes no biodegradables y biode-gradables El fármaco cristalino está compri-mido en tubos o cápsulas de materiales apro-piados y se implanta debajo de la piel.Durante meses se produce la liberación lentay uniforme del agente, lo cual brinda nivelessanguíneos constantes. El implante no biode-gradable debe extraerse posteriormente, no así el biodegradable. El método se pro-bó con hormonas y anticonceptivos (p. ej.,Norplant®).

2) Intramuscular (i.m.) El fármaco seinyecta en uno de los músculos esqueléticosgrandes: deltoides, tríceps, glúteo mayor,recto femoral, etc. En el músculo la presenciade nervios sensitivos no es tan importante (sepueden inyectar irritantes moderados) y hayuna mayor vascularización (la absorción esmás rápida). La administración es menosdolorosa, aunque la autoinyección a menudoresulta impracticable porque se requiere quela penetración sea profunda. Las preparacio-nes de liberación lenta pueden inyectarse poresta vía.

3) Intravenosa (i.v.) El fármaco se inyectaen forma de bolo (del gr., bolus, masa) o seadministra lentamente durante horas en unade las venas superficiales. El agente alcanzadirectamente el torrente sanguíneo y los efec-tos son inmediatos (de gran valor en emer-gencias). La íntima de las venas es insensibley el fármaco se diluye con la sangre, de mane-ra que incluso los productos muy irritantespueden inyectarse por vía i.v., aunque losriesgos consisten en tromboflebitis de la venainyectada y necrosis de los tejidos vecinos enel caso de que se produzca extravasación.Estas complicaciones pueden disminuirsemediante la dilución del fármaco o su inyec-ción en una vía intravenosa. Sólo puedeninyectarse por vía i.v. las soluciones acuosas



(no las suspensiones) y no hay preparacionesde liberación lenta. La dosis requerida esmenor (biodisponibilidad del 100%) y pue-den administrarse volúmenes grandes. Unagran ventaja de esta vía radica en la posibili-dad de ajustar la dosis del fármaco cuando larespuesta puede ser medida con precisión (p.ej., presión arterial) y la acción del agente esbreve (p. ej., nitroprusiato sódico). Sin embar-go, es la vía más riesgosa, ya que órganos

vitales como el corazón y el cerebro, entreotros, están expuestos a concentraciones ele-vadas del agente.

4) Inyección intradérmica El fármaco seinyecta en la piel originando un habón (p. ej.,vacuna BCG, prueba de sensibilidad) omediante punciones múltiples de la epidermiscon una gota del fármaco. Esta vía sólo seemplea para propósitos específicos.



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