FARMACOLOGIA GENERAL CINETICA EN SITUACIONES ESPECIALESD en C Ral Lpez AscencioProfesor Investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima

Efecto farmacolgicoEl efecto de un frmaco depende de la concentracin del mismo:DE50 es la cantidad de frmaco que es capaz de producir efecto en el 50 % de las personas que se utilice, sin embargo, en medicina utilizamos DE75-90.Para evitar efectos txicos por un lado y por otro que deje de surtir efecto

Farmacocintica y embarazo

Farmacocintica y embarazo

FARMACOTERAPIA EN EMBARZADAS

VA A UTILIZARLOS ?Si realmente es necesario prescribir frmacos?Si es indispensable, escoger los ms eficaces y menos toxicos.Considerando la edad del embarazo

ES FRECUENTE QUE MUCHAS MUJERES EMBARAZADAS RECIBAN FARMACOS POR DIVERSOS PROBLEMAS DE SALUD.STOS, PUEDEN ATRAVESAR LA BARRERA PLACENTARIA.POR LO QUE HAY QUE CONSIDERARA:

Farmacocintica de drogas y embarazoABSORCIN Prolongacin del trnsito gastrointestinal DISTRIBUCINDepende de la solubilidad en lpidos y de unin a protenas plasmticas y extravasculares. En embarazo aumenta agua corporal, volumen plasmtico y disminuye albmina, esto implica que aumenta el volumen de distribucin de los medicamentos con baja solubilidad en lpidos y que se fijan a protenas plasmticas. Esto lleva a disminucin en concentraciones mximas de medicamentos y retarda su eliminacin.

Farmacocintica y embarazo METABOLIZACIONMayor actividad enzimtica. EXCRECION Aumenta el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular, lo que lleva a mayor excrecin.

Transferencia placentaria de drogas Depende de -Peso molecular.-Solubilidad en lpidos.-Grado de ionizacin.-Fijacin a protenas.-Metabolismo placentario. A mayor edad gestacional, ms permeabilidad placentaria

Farmacocintica y embarazoModificacin de la absorcinModificaciones fisiolgicas: Disminucin de secrecin de cido gstrico ( 40 % ) en los 2 primeros trimestres.Actividad pptica reducida lo que genera aumento en la secrecin de moco.Aumento del vaciado gstrico 30- 50 %Aumento de progesterona disminuye la motilidad intestinal.Flujo intestinal incrementado(labaune j.p. 1991)

**Farmacocintica y volumen de distribucinVariaciones fisiolgicas:Tasa del albumina disminuye al final del embarazo es de 20-63 % (Pietrantoni M, 2000) 25 g / L ( 40 g/l).El feto tras la barrera placentaria origina un compartimiento nuevo.El volumen plasmtico aumenta unos 8 l, 80 % extracelular 20 % intracelular, el 60 % es relacionado con el feto, el resto corresponde a otros organos.El flujo sanguneo total aumenta 30 % entre 30 y 34 semana un mximo. Aumenta el flujo cardiaco, igual que el pulmonar.El flujo renal aumenta 50 % al final 1er trimestre.Flujo sanguineo uterino 600 700 ml /minEl flujo heptico no se modifica

**Parmetros farmacocinticos implicadosLa placenta y feto determinan un sitio nuevo de distribucin.La hipoalbuminemia puede implicar una menor unin a proteinas plasmticas, sobre todo los cidos dbiles, lo que aumentaria la difusin fetoplacentaria.El incrementa de la depuracin de creatinina 50 % aumentar la velocidad de eliminacin de frmacos y con ello disminucin de la vida media.La progesterona estimula actividad enzimtica microsomal, por lo tanto, aumenta el aclaramiento metabolico de los frmacos. Progesterona mas estradiol inhiben las oxidaciones microsomales lo que retrasara la eliminacin de etilmorfina y hexobarbital.

**PLACENTA Y FARMACOCINTICA

Teratogenesis y edad gestacional Los teratgenos pueden afectar el desarrollo o la funcin de los rganos. PERIODO PREEMBRIONARIO (concepcin- da 17): clulas totipotenciales en divisin. Efecto en esta etapa es todo (aborto) o nada. PERIODO EMBRIONARIO (da 17 a 56) diferenciacin celular y formacin de rganos. Es el periodo ms susceptible. PERIODO FETAL: algunos rganos como corteza cerebral y glomrulo renal se continan diferenciando y pueden ser vulnerables. Drogas pueden afectar crecimiento y funcin de los rganos.

FARMACOTERAPIA EN EMBARZADAS

VA A UTILIZARLOS ?Si realmente es necesario prescribir frmacos?Si es indispensable, escoger los ms eficaces y menos toxicos.Considerando la edad del embarazo

ES FRECUENTE QUE MUCHAS MUJERES EMBARAZADAS RECIBAN FARMACOS POR DIVERSOS PROBLEMAS DE SALUD.STOS, PUEDEN ATRAVESAR LA BARRERA PLACENTARIA.POR LO QUE HAY QUE CONSIDERARA:

Clasificacin FDA CATEGORIA A: Estudios controlados en seres humanos han demostrado la ausencia de riesgo fetal en el I trimestre, y la posibilidad de dao fetal parece remota. CATEGORIA B: Estudios en animales preados no han demostrado riesgo fetal pero no existen estudios controlados en embarazadas, o se han demostrado efectos adversos en animales pero no en estudios bien controlados en seres humanas (y no hay evidencia de riesgo en II y III trimestre).

Clasificacin FDA CATEGORIA C: Estudios en animales han demostrado efectos adversos en fetos (teratognicos, embriognicos u otros) y no hay disponibilidad de estudios controlados en mujeres y animales. Estas drogas deben ser utilizadas slo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. CATEGORIA D: Existe evidencia de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en una enfermedad grave para la cual las drogas seguras no pueden ser usadas o son inefectivas).

Clasificacin FDACATEGORIA X: Estudios en animales o en humanos han demostrado que producen anormalidades fetales o hay evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos o en ambos, y el riesgo de usar esta droga en embarazo claramente es mayor que su beneficio. Estas drogas estn contraindicadas en mujeres que estn o pueden estar embarazadas.

**ENTONCES QUE HACER CUANDO EXISTE UNA NECESIDAD DE USO?CUALES SON LOS PROBLEMAS MS COMUNES? QUE ALTERNATIVA DE MANEJO TENGO?

!VEAMOS!

**NORMAS GENERALES PARA LA PRESCRIPCIN EN EMBARAZONormas generales para la prescripcin de frmacos en la embarazada Indicar slo lo absolutamente necesario. Restringir la prescripcin an ms en el primer trimestre. Informar sobre los peligros de la automedicacin. Evitar frmacos de reciente aparicin. Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. Evitar la politerapia y/o la polifarmacia. Revalorar los posibles tratamientos cuando se conozca un nuevo embarazo. Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial. (panonne, cabrera y Sosa 2002).

Drogas usadas para patologia gastrointestinalAntiemticos: ciclizina, meclizina, metoclopramida, ondasentron (clase B). Tietilperazina (clase C). Antisecretores y uso en reflujo gastroesofgico: Ranitidina, famotidina, sucralfato, metoclopramida (clase B), omeparazol, cisaprida (clase C), Misoprostol como medicamento gastrointestinal (clase X). Antidiarreicos: loperamida (clase B) Constipacin: fibras y glicerina son seguros, fenolftaleina (clase C)

Drogas usadas en afecciones del aparato respiratorioAntihistaminicos: Clorfenamina, astemizol, loratadina (clase B). Antitusgenos: codeina (clase C/D) asociado a malformaciones del tracto respiratorio, estenosis pilrica, hernia inguinal, defectos cardiacos, labio leporino. Antiasmticos: aminofilina, teofilina (clase C), salbutamol (clase C), beclometasona (clase C), no hay estudios controlados, 400 casos no aumenta riesgo malformacin. Ipratropio, fenoterol (clase B)

**EMBARAZADA CON ALERGIA La clorfeniramina (Categora B) es el antihistamnico de eleccin en las mujeres embarazadas. En caso de que el cuadro no se pueda manejar con dicha medicacin o tenga una intolerancia al frmaco se pasa a antihistamnicos de segunda generacin como loratadina (Categora B). Se cuenta con estudios en animales donde no muestran efectos adversos pero en humanos los datos son mnimos. De todos modos se prefiere diferir su uso hasta despus del primer trimestre de ser posible. Con respecto a la terfenadina (Categora C) algunos datos son tranquilizadores en seres humanos pero en animales han demostrado efectos adversos.La seudoefedrina se ha utilizado como descongestivo oral; sin embargo en estudios controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis infantil. Este frmaco debera ser evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre.En los sntomas crnicos el uso de cromoglicato de sodio (Categora B) o la beclometasona por va intranasal seran seguros.

**EMBARAZADA ASMTICA Entre el 1 al 4% de las embarazadas padecen de asma bronquial. El tratamiento insuficiente, principalmente por temores infundados a los medicamentos es el principal problema de la atencin de la enfermedad durante el embarazo. El tratamiento en lneas generales no difiere del de la paciente no embarazada, teniendo una mayor indicacin la medicacin por va inhalatoria que la sistmica, pero que se debe ajustar en cada caso en particular.

Antibiticos Penicilinas y Cefalosporinas: clase B, los datos disponibles no sugieren efectos teratognicos. Macrlidos y lincosamidas: azitromicina, eritromicina, clindamicina, lincomicina (clase B), claritromicina (clase C), se ha asociado a malformaciones en animales. Aminoglicsidos: Gentamicina, neomicina (clase C), amikacina y estreptomicina (clase D), por ototoxicidad. Tetraciclinas: clase D, contraindicadas, manchas en dientes, alteraciones de crecimiento de los huesos. Quinolonas: clase C. Contraindicadas actan en la sntesis de cidos nucleicos. Artropata.

AntibiticosSulfas / trimetoprim. Clase C, no usar en I trimestre por efecto antiflico. Sulfonamidas en ltimos tres meses pueden provocar hiperbilirrubinemia. Nitrofurantona. Clase B, anemia hemoltica en dficit de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa. Metronidazol. Clase B, teratgeno en ratas, algunos sugieren evitar uso en I trimestre. Cloranfenicol. Clase C, cerca de trmino de gestacin puede provocar sd. de nio gris. Drogas antituberculosas. Etambutol (clase B) e isoniacida (clase C) no se asocian a malformaciones. Rifampicina (clase C) sospecha de teratogenicidad, periparto puede asociarse a hipoprotrombinemia

**EMBARAZADA CON INFECCIN BACTERIANA Penicilina (Categora B) es un antibitico -lactmicos de amplio espectro. Combinada con gentamicina es til para el tratamiento de infecciones de origen ginecolgico.Es la droga para el tratamiento de la sfilis en el embarazo pues es la nica capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sfilis congnita. Para algunos autores incluso si la madre es alrgica a la penicilina se la debe desensibilizar rapidamente para poder tratarla con penicilina y as prevenir la injuria del feto. (Duff Patrick. 2002)Ampicilina y Amoxicilina (Categora B) Son antimicrobianos -lactmicos y tienen un espectro de accin similar a la penicilina pero ampliado. Amoxicilina-Clavulnico (Categora B) El clavulanato amplia an ms el espectro de accin y permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por grmenes productores de -lactamasa. Algo similar ocurre con la asociacin ampicilina-sulbactam.Cefalosporinas (Categora B) -lactmicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque ms amplio. Todas ellas seran drogas seguras durante el embarazo. (Hedstrom S. y Martens MG 1993).

**MACROLIDOS Y AMINOGLUCOSIDOS EN EL EMBARAZOMacrlidos Azitromicina y Eritromicina (Categora B) Efectivos para estreptococo pneumonia, S. pyogenes, S. agalactiae, Chlamydia trachomatis, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis and Mycoplasma pneumoniae por lo que se usan frecuentemente en infecciones respiratorias y en infecciones genitourinarias. Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis colesttica en la gestante. La claritromicina a dosis altas es teratgena en mamferos. Por esta particularidad es considerada clase C de la FDA.Aminoglcosidos Gentamicina (Categora C), Amikacina (Categora C), Tobramycina, y otros antibiticos nefro y ototxicos deben evitarse en el embarazo porque cruzan la placenta y pueden daar el laberinto fetal; se absorben poco en el tubo digestivo pero debido a la inmadurez renal del neonato lleva a que se acumule el frmaco en la circulacin por lo que se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de lactancia. Sin embargo, sus beneficios en el tratamiento de procesos que pueden amenazar la vida en pacientes alrgicos a -lactmicos o con infecciones por microrganismos resistentes a penicilina o cefalosporinas; pueden superar los riesgos.

**Tetraciclinas, Cloranfenicol y metronidazol en embarazoTetraciclinas (Categora D) Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los nios expuestos intratero tiene coloracin amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo. Pueden tener efectos txicos en la embarazada con necrosis grasa aguda del hgado, pancreatitis y tal vez dao renal (diabetes inspida nefrognica) .Ya que existen otras alternativas teraputicas ms seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestacin. Cloranfenicol Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato ("sndrome del nio gris"); sin embargo no se han reportado efectos txicos en recin nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que tambin aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia. Metronidazol (Categora B) Si bien es un frmaco clase B, muchos autores estn de acuerdo en ser particularmente cautelosos con este frmaco, sobre todo en el primer trimestre, ya que es mutgeno en bacterias y carcingeno en roedores.

**Sulfonamidas-trimetoprim, nitrofurantona y quinolonas fluoradasSulfamidas (Categora B)Asociado a trimetoprim se usan en infecciones principalmente en pacientes alrgicos a -lactmicos. Las sulfamidas de larga accin atraviesan la placenta y por su elevada unin a las protenas plasmticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijacin, si se administra antes de las 34 semanas de gestacin la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se administra cerca del parto, el recin nacido puede presentar ictericia y kernicterus. Trimetoprim (riesgo c) es un inhibidor del cido flico que se ha asociado con malformaciones del tubo neural por lo que se debe tener la precaucin, al utilizarlo como antibitico, dar suplemento de cido flico.Nitrofurantona (Categora B) Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general. (Estn descritos fenmenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar, hepatitis, neuropata perifrica, y anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Quinolonas (categora C) Dentro de este grupo tenemos los de ms tiempo de utilizacin como el cido nalidxico que ha demostrado ser mutagnico, puede provocar artropatas en animales inmaduros e hipertensin endocraneana en neonatos. Dentro de las de ltima generacin, su uso se ha cuestionado por la existencia de comunicaciones que establecen que la ciprofloxacina y norfloxacina tienen una elevada afinidad por el hueso y el cartlago, con la potencialidad de causar artralgias en los nios expuestos.

**EMBARAZADA CON TUBERCULOSIS Algunos autores proponen usar isoniazida, rifampicina y etambutol Esto es debido a cierta controversia en el uso de pirazinamida. Otros plantean un tratamiento idntico al de la mujer no gestante (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) basados en experiencias sin efectos adversos con esta droga. Si no se usara la pirazinamida el tratamiento debera extenderese a nueve meses. Se debe ser cuidadoso con el uso de isoniazida ya que se ha descrito una mayor incidencia de hepatitis txica por dicho frmaco en embarazadas y sobre todo en el perido puerperal. Otro efecto adverso que se puede verificar con la isoniazida es la neuropata perifrica. Se administrar piridoxina 50 mg/da para prevenir neurotoxicidad no slo en la madre sino tambin en el feto. No se usa estreptomicina por el riesgo de sordera, lesin vestibular y malformaciones de las orejas.

Antifungicos,antiparasitarios y antiviralesAciclovir: clase C, uso en herpes y neumonia por varicela. Amantadina: clase C, relativamente contraindicado por casos de malformaciones cardiacas Anfotericina B: clase B, reservado para infecciones sistmicas.} Cotrimozaxol: nistatina , clase B Fluconazol, Miconazol: clase C Antiparasitarios: Pamoato de pirantel, piperazina, mebendazole (clase C), mebendazole embriotxico en ratas.

**Embarazada con ectoparsitos: sarna y piojos Escabiosis: el lindano absorbido por la piel tiene toxicidad potencial del SNC del feto por lo que est contraindicado.Permetrinas: son probablemente inocuas, se absorben poco y tienen un ndice de curacin del 90% de la sarna tpica en una sola aplicacin; aunque el fabricante lo contraindica. Piretrinas: probablemente inocuas. El azufre al 5-6% precipitado en vaselina aplicado cada noche por 3 noches es el tratamiento ms antiguo y seguro pero el ms problemtico pos su aplicacin.

CEDIPDrogas de uso cardiolgicoDiurticos,tiazidas y furosemida: clase C, disminuyen volumen intravascular materno con compromiso de perfusin placentaria. Tiazidas se ha asociado a RCIU, hiponatremia, hipokalemia, hipoglicemia y trombocitopenia neonatal Digitlicos, Digoxina: clase C, hay que vigilar niveles. Riesgos con sobredosis. Simpaticomimticos, Dopamina: clase C, no ha mostrado efecto adverso, en animales aumentara flujo uteroplacentario. Efedrina, Isoprotenerol y Epinefrina,clase C, se ha asociado a malformaciones como hernia inguinal y anomalas del pie. No demostrado en estudios controlados.

Drogas de uso cardiolgicoHipotensores: Hidralazina, clase C, se asocia a trombocitopenia neonatal. Metil-dopa , clase B, puede disminuir circunferencia craneana neonatal, sin repercusin en desarrollo fsico o mental. Nifedipino, clase C, aparentemente dosis terapeuticas sin efectos teratognicos. Inhibidores de la ECA, clase C en I trimestre, clase D en II y III trimestre, aumento de mortalidad fetal tardia, RCIU, displasia renal, oligoamnios y sindrome de Potter. Beta bloqueadores: Propanolol, clase C, se ha asociado a RCIU, parto prematuro, bradicardia e hipoglicemia. Atenolol, clase D, y labetalol clase C, no se han asociado a alteraciones de peso.

Anti-inflamatorios y analgsicosParacetamol: clase B. No es teratognico AINES: clase B, excepto ketorolaco, clase C por muerte embrionaria en ratas. Cierre antenatal del ductus arterioso usado en tercer trimestre. Oligoamnios por vasocontriccin de arteriola aferente renal. Antijaquecosos: ergotamina clase D, se asocia a contractilidad uterina. Sumatriptan, clase C. Corticoides: clase B, de preferencia prednisona por poco paso placentario. Opiceos: fentanil, morfina, meperidina y tramadol, clase C, administracin periparto riesgo de depresin respiratoria. Metadona clase B.

**EMBARAZADA CON DOLOR USO DE ANALGSICOS Y ANTINFLAMATORIOS Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de las prostaglandinas pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia posparto. Adems se han descrito, en nios prematuros, dificultades respiratorias, en los expuestos a indometacina o naproxenoo. La fenilbutazona se asocia con malformaciones cromosmicas. (Watson Buchanan W, Needs C, Brooks P. 2000) Existen evidencias que el ibuprofeno no incide en aparicin de anormalidades congnitas, bajo peso o pretrmino; pero s est asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINE (Tamosiunas G, Heuhs LC, Scaiola G. 1995). La codena no se asocia con aumento de malformaciones, su uso al final del embarazo puede generar en el neonato sndrome de abstinencia, otros autores plantean posible teratogenicidad por lo que no debera usarse, y se inclinan mas por la meperidina aunque tambin tiene fenmeno de abstinencia y/o depresin respiratoria. (Berkowitz RL, Coustan DR, Mochizuki TK 1998)

**EMBARAZADA CON MIGRAA Los alcaloides del cornezuelo del centeno (ergotamina), pueden provocar aborto probablemente por su potencial de producir contracciones uterinas tetnicas En la mujer que amamanta estn contraindicados o se debe suspender la lactancia. Alternativas pueden ser: AINE, beta bloqueantes y antiserotonnicos.( Serrano JS, Serrano MI y Rodrguez JN. 1991, Berkowitz RL, Coustan DR, Mochizuki TK 1998)En los pacientes portadores de migraa que se tratan con sumatriptan (un antiserotonnico categora C) existe el riesgo de malformaciones pero los estudios realizados no tienen un ndice estadstico significativo entre otras cosas porque las pacientes tratadas con dicha medicacin en general tienen una edad superior al promedio de embarazadas para la misma poblacin. Por lo tanto se debe advertir a las pacientes del riesgo y slo usarla en el caso que acetaminofeno, narcticos y antiemticos no sean efectivos. (Bowes W. Delivery ,2001)

CEDIPAnticonvulsivantes Fenitoina, clase D, sindrome de hidantoina fetal (anomalias craneofaciales, hipoplasia de uas y dedos, microcefalia, retardo fsico y mental, anomalias cardiacas y defectos en paladar). Efecto carcinognico. Hemorragias en recin nacido. Fenobarbital, clase D, defectos congnitos menores. En recin nacido defectos en coagulacin y sindrome de deprivacin. Carbamazepina, clase C, menor riesgo de malformaciones menores craneofaciales y de extremidades. Acido valproico, clase C, se asocia a defectos del tubo neural y anomalias cardiacas. Trimetadiona, clase D, se asocia a RCIU, retardo mental, malformaciones cardiacas, esquelticas, faciales, hernias inguinales, problemas de audicin y lenguaje.

Hipnticos y neurolpticosBENZODIAZEPINAS, clase D, Usadas en I trimestre se han asociado a malformaciones. Diazepam a fisura palatina, labio leporino e hernias inguinales, estudios de NIH no mostraron esta asociacin. Clordiazepxido a malformaciones cardiacas, atresia duodenal. Oxacepam a dismorfismo facial. Su uso periparto puede generar depresin respiratoria en recien nacido, hiperbilirrubinemia e hipotermia. Flurazepam, Triazolam, clase X. Clorpromazina,y haloperidol, clase C.

AntidepresivosLitio anomalias cardiovasculares

Drogas de uso endocrinolgicoHipoglicemiantes: Sulfonilureas, clase D, ejercen efecto estimulador sobre pncreas fetal, provocando hiperinsulinismo. En animales evidencia de teratogenia. Metformina, clase B. Insulina, clase B, no atraviesa la barrera placentaria. Bromocriptina, clase C, uso aparentemente seguro. Levotiroxina, clase A. Propitltiuracilo, clase D, se asocia a bocio. Hormonas. Androgenos, danazol, anticonceptivos virilizacin de fetos femeninos. Dietilbestrol, se asocia a adenocarcinoma de celulas claras de vagina y cuello y a malformaciones del tracto genital.

AnticoagulantesCumarnicos, clase D, asociacin con abortos, embriopata, prematurez, hemorragia retroplacentaria, hemorragia fetal intracerebral Warfarina, clase D, exposicin entre sexta y octava semana puede producir osificacin defectuosa, hipoplasia nasal, condrodisplasia. Tambin se asocia a RCIU, atrofia ptica, defectos cardiacos, muerte fetal y retardo mental. En segundo y tercer trimestre anomalias de desarrollo de SNC. Heparina, clase C, no atraviesa barrera placentaria. Asociacion con abortos y parto prematuro menor que cumarnicos

Drogas citotxicas e inmunusupresoresEn general efecto negativo sobre el feto. Metotrexate, contraindicado, malformaciones craneofaciales y alteraciones SNC. Suspender tres meses previo embarazo. Agentes alquilantes, ms citotoxicos. Uso de ciclofosfamida en I trimestre malformaciones digitales, cardiacas, ano imperforado y hemangionas, aparentemente sin teratogenia en II y III trimestre. Ciclosporina, clase C, pasa poco barrera placentaria por alto peso molecular. Azatriopina, clase D.

VacunasRubeola, paperas, sarampion, varicela contraindicadas Se puede usar vacuna contra influenza en II y III trimestre. Fiebre amarilla, slo si no se puede evitar exposicin. Vacuna contra la rabia, hepatitis A y B, clera, tifus, ttano y difteria, se pueden usar.

Drogas contraindicadas en embarazoQuinina ribavirina fluvastatina, lovastatina, simbastatina leuprolide cocaina flurazepam, triazolam misoprostol, mifepristone I131 Estrgenos. anticonceptivos, danazol vacuna rubeola, paperas, sarampion Quinolonas Tetraciclina Metotrexate Isotretinoina Vitamina A en altas dosis

**Diabetes mellitus Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. (56) Los avances en el manejo teraputico de la diabetes han cambiado sustancialmente el pronstico materno y perinatal. La diabetes mellitus es una enfermedad que puede estar presente previo al embarazo o presentarse durante el mismo, entidad que se conoce como diabetes gestacional. La presencia de diabetes durante el embarazo conlleva un riesgo aumentado de complicaciones maternas y fetales. La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de las 36 semanas de gestacin, en embarazadas diabticas es aproximadamente el doble con respecto a las no diabticas. La incidencia de malformaciones congnitas es mayor en mujeres con diabetes pregestacional y est en relacin con el mal control de la glicemia antes y durante el embarazo. Se reconoce a la macrosoma fetal como una complicacin frecuente de los embarazos en mujeres diabticas (40% en insulino requirientes; 20-30% en diabetes gestacional). Se asocia con mayor riesgo de complicaciones neonatales como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, acidosis, as como traumatismos de parto y asfixia.

**Diabetes mellitusEl principal objetivo teraputico de la diabetes es mantener la normoglucemia; recomendndose una glucemia preprandial menor o igual a 92 mg/dl y la glucemia dos horas postprandial menor a 153 mg/dl. Cuando no se cumplen estos objetivos teraputicos con dieta, se indica la terapia con insulina, usando regmenes que pueden incluir combinaciones de insulina de accin prolongada, intermedia y breve. La terapia insulnica desciende la incidencia de macrosoma fetal y la morbilidad perinatal. El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido proscripto por el riesgo de teratogenicidad e hipoglucemia neonatal. (Metzger BE, Coustan DM 1998; American Diabetes Association 2002). Excepto la glibenclamida en los estudios no hay diferencias significativas en resultados con insulina ( Langer y col, 2007).

***