FARMACOTERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL -...
-
Upload
phungxuyen -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of FARMACOTERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL -...
FARMACOTERAPIA ANTIDIABÉTICA ORAL
¿Cuándo?, ¿Cómo?, ¿Cuál? y ¿Quién?
DR. ODED STEMPA Jefe de la División de Endocrinología
Centro Médico ABC México D.F.
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON DM2 EN CONTROL METABÓLICO
1Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97. 3Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20.
4Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 5Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
EUA (NHANES)4 HbA1c < 7%
37%
63%
CHINA (CODIC-2)1
HbA1c < 7.5%
68%
32%
31%
69%
Latinoamérica (DEAL)3
HbA1c < 7%
EUROPA (CODE-2)5 HbA1c < 6.5%
43%
57%
<20%
>80%
Mexico (ENSANUT2006)
HbA1c < 7%
DM2: PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD EN MÉXICO
Mortalidad General
0
10
20
30
40
50
60
70
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Año
Diabetes mellitus
Enfermedades isquémicas Del corazón
EVC’s
Cirrosis y otras enfermedades hepáXcas
EPOC
Cáncer
Afecciones perinatales
IRAs bajas
HAS
NefriXs y nefrosis
Desnutrición
Tasa de Mortalidad (x 100
mil
Habita
ntes)
hbp://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisXcas/mortalidad/tabs/m_005.xls
¿CÓMO TOMAR LA MEJOR DECISIÓN?
¿Cuál es el mejor camino?
El profesional de la salud tomará una decisión adecuada siempre que sepa responder a las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el objeXvo del tratamiento? ¿Reducir la glucosa? 2. ¿Conozco a mi enemigo? 3. ¿Conozco realmente las herramientas con las que cuento?
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE LA DM2? ¿REDUCIR LA GLUCOSA?
↓ HIPERGLUCEMIA
Retrasar y/o evitar complicaciones microvasculares:
• NefropaWa • ReXnopaWa • NeuropWa
Retrasar desenlaces fatales:
• Infarto del miocardio • Enfermedad Cerebrovascular • Enfermedad Vascular periférica
Mejorar Calidad de vida Retrasar el “agotamiento” pancreáXco
(disfunción de la célula beta)
EL CONTROL GLUCÉMICO ESTRICTO REDUCE COMPLICACIONES MICROVASCULARES
Cualquier complicación de diabetes ↓12% p=0.029
Complicaciones microvasculares ↓25% p=0.0099
Necesidad de fotocoagulación ↓29% p=0.031
Extracción de cataratas ↓24% p=0.046
UKPDS Lancet 1998; 572: 837‐851
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE LA DM2? ¿REDUCIR LA GLUCOSA?
↓ HIPERGLUCEMIA
Retrasar y/o evitar complicaciones microvasculares:
• NefropaWa • ReXnopaWa • NeuropWa
Retrasar desenlaces fatales:
• Infarto del miocardio • Enfermedad Cerebrovascular • Enfermedad Vascular periférica
Mejorar Calidad de vida Retrasar el “agotamiento” pancreáXco
(disfunción de la célula beta)
EL CONTROL GLUCÉMICO ESTRICTO NO REDUCE LA INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
Infarto al Miocardio ↓16% p=0.052*
*UKPDS Lancet 1998; 572: 837‐851
EFECTOS DEL CONTROL GLUCÉMICO ESTRICTO SOBRE PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR
ACCORD ADVANCE VADT
Objetivo primario Muerte CV IM No fatal
EVC No Fatal
Muerte CV IM No fatal
EVC No Fatal
Muerte CV IM No fatal
EVC No Fatal Hosp x ICC
Revascularizac
Razón de Riesgo (HR) Obj primario (IC 95%)
0.9 (0.78-1.04)
0.94 (0.84-1.06)
0.87 (0.73-1.04)
Razón de Riesgo (HR) Mortalidad (IC 95%)
1.22 * (1.01-1.46)
0.93 (0.83-1.06)
1.07 (0.80-1.42)
* p=0.04
Diabetologia (2009) 52:1219–1226
¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE LA DM2? ¿REDUCIR LA GLUCOSA?
↓ HIPERGLUCEMIA
Retrasar y/o evitar complicaciones microvasculares:
• NefropaWa • ReXnopaWa • NeuropWa
Retrasar desenlaces fatales:
• Infarto del miocardio • Enfermedad Cerebrovascular • Enfermedad Vascular periférica
Mejorar Calidad de vida Retrasar el “agotamiento” pancreáXco
(disfunción de la célula beta)
¿CONOZCO A MI ENEMIGO?
Disfunción de IncreXnas
Deficiencia de Insulina
Resistencia a la insulina
Defectos Fisiopatológicos Fundamentales
DeFronzo RA. Am J Med 2010; 123 (3 Suppl): S38 ‐ 48
HIPERGLUCEMIA
↓Secreción de Insulina ↓Efecto IncreXna
↑ Lipólisis
Célula α: ↑secreción de glucagon
↑ PHG Disfunción de NT ↓ Captación de glucosa
↑ Reabsorción de glucosa
¿CONOZCO A MI ENEMIGO? EL OCTETO OMINOSO
¿CONOZCO LAS HERRAMIENTAS CON LAS QUE CUENTO?
DM2
TZD’s
BIG
IAG
i DPP IV
SU
MGLT
AnXdiabéXcos orales ≠ Hipoglucemiantes orales
FACTORES DE DECISIÓN
1. Poder reductor de Hb A1c
2. Disponibilidad
3. Costo
4. Fisiopatología
¿CONOZCO LAS HERRAMIENTAS CON LAS QUE CUENTO?
Tratamiento basado en Fisiopatología
RESISTENCIA A LA INSULINA
BIGUANIDAS TIAZOLIDINEDIONAS
METFORMINA PIOGLITAZONA
DEFICIENCIA DE INSULINA
(Disfunción de la célula beta)
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
INSULINA
GLIBENCLAMIDA / GLICAZIDA
REPAGLINIDA
HUMANAS / ANÁLOGOS
DEFECTO INCRETINA AGONISTAS R GLP‐1 INHIBIDORES DPP IV
EXENATIDA/LIRAGLUTIDA SITA/VILDA/SAXA/LINA
INHIBIDOR ALFA GLUCOSIDASA INTESTINAL ACARBOSA
SULFONILUREAS
SU
• Pincipio de acción: • Secretagogo de insulina • Cierre de canales de K+ (SUR)
SU
• Ventajas principales • Amplia experiencia / bajo costo • Reducción veloz de glucosa y HbA1c
SU
• Desventajas principales • Hipoglucemia • Incremento de peso • Baja durabilidad
• Glibenclamida • Glipizida • Glicazida • Glimepirida
Inzucchi S. Diabetes Care 2012; 35: 1364‐79
Defecto fisiopatológico a cubrir: DEFICIENCIA DE INSULINA (NO disfunción de célula beta)
0 6
7
8
9
2 4 6 8 10
HbA
1c
(%)
Años desde aleatorización
Convencional Glibenclamida Clorpropamida
0
UK ProspecXve Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.
BIGUANIDAS
MTF
• Pincipio de acción: • Inhibe producción hepáXca de gucosa • AcXvación AMP kinasa
MTF
• Ventajas principales • Amplia experiencia / bajo costo • No causa hipoglucemia
MTF
• Desventajas principales • Efectos adversos GI • Riesgo de acidosis lácXca
• METFORMINA
Inzucchi S. Diabetes Care 2012; 35: 1364‐79 *Knowler WC. Diabetes Care 2002; 346: 393‐403
Defecto fisiopatológico a cubrir: RESISTENCIA A LA INSULINA
Único aprobado para uso como PREVENTIVO en DM2*
MEGLITINIDAS
MGL
• Pincipio de acción: • Secretagogo de insulina • Cierre de canales de K+ (sin SUR)
MGL
• Ventajas principales • Reduce oscilaciones de glucosa PP • Flexibilidad en posología
MGL
• Desventajas principales • Hipoglucemia • Ganancia de peso • Costo elevado
• Repaglinida • Nateglinida
Inzucchi S. Diabetes Care 2012; 35: 1364‐79 *Knowler WC. Diabetes Care 2002; 346: 393‐403
Defecto fisiopatológico a cubrir: DEFICIENCIA DE INSULINA (No disfunción de la célula beta)
INHIBIDORES DE ALFA 1 GLUCOSIDASA
AIG
• Pincipio de acción: • Retrasa la digesXón/absorción de hidratos de carbono intesXnales • Inhibe la alfa glucosidasa intesXnal
AIG
• Ventajas principales • No causan hipoglucemia • Reduce oscilaciones de glucosa PP
AIG
• Desventajas principales • Efectos adversos GI importantes • Control débil sobre HbA1c • Dosis frecuentes
• Acarbosa • Miglitol
Inzucchi S. Diabetes Care 2012; 35: 1364‐79
Defecto fisiopatológico a cubrir: NINGUNO
TIAZOLIDINEDIONAS
TZD
• Pincipio de acción: • Mejora captación de glucosa en músculo y tejido adiposo
• AcXva PPAR‐γ
TZD
• Ventajas principales • No causan hipoglucemia • Alta durabilidad • Efecto protector sobre célula beta • ↓Tg, ↑ HDL
TZD
• Desventajas principales • Incremento de peso/edema • Riesgo de cáncer de vejiga ????
• Pioglitazona • Rosiglitazona
Inzucchi S. Diabetes Care 2012; 35: 1364‐79
Defecto fisiopatológico a cubrir: RESISTENCIA A LA INSULINA
TZD’s actúan en el núcleo de la célula
RAPP RAPP
RAPP
RAPP RXR
Transcripción génica
COACTIVADORES
LIGANDOS
TZD
TRANSACTIVACIÓN TRANSREPRESIÓN
LIGANDOS
TZD
MCP‐1 VÍAS INFLAMATORIAS VARIAS
RAPP γ
INHIBIDORES DPP IV
iDPP IV
• Pincipio de acción: • Mejora la secreción de insulina (dependiente de glucosa) y ↓ secreción de glucagon
• Inhibe DPP IV prolongando la vida media de GLP‐1
iDPP IV
• Ventajas principales • No causan hipoglucemia • Excelente perfil de seguridad • Efecto protector sobre célula beta
iDPP IV
• Desventajas principales • Eficacia moderada sobre HbA1c • Costo alto
• SitaglipXna • VildaglipXna • SaxaglipXna • LinaglipXna
Inzucchi S. Diabetes Care 2012; 35: 1364‐79
Defecto fisiopatológico a cubrir: DISFUNCIÓN EJE ENTERO‐INSULAR
Páncreas
INHIBIDORES DPP IV
GLP‐1 acXvo (7‐36)
IntesXno
InacXve GLP‐1 (9‐36)
amide
Inhibidores DPP IV
Secreción de
insulina
Incremento de la uXlización de glucosa por los músculos y tejido
adiposo
Disminución de la liberación de glucosa hepáXca mejorando el control general de la glucosa
Supresión de glucagón
DPP‐4
células β
Células α
Adaptado de Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs. 2003;12(1):87–100 Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372
His‐Ala cleaved from
amino terminus
Ingesta de alimentos
GLP‐1 (9‐36) amida inacXvo
His‐Ala segmento del término amino
DeFronzo RA. Am J Med 2010; 123 (3 Suppl): S38 ‐ 48
HIPERGLUCEMIA
↓Secreción de Insulina ↓Efecto IncreXna
↑ Lipólisis
Célula α: ↑secreción de glucagon
↑ PHG Disfunción de NT ↓ Captación de glucosa
↑ Reabsorción de glucosa
EL OCTETO OMINOSO TIAZOLIDINEDIONAS
DeFronzo RA. Am J Med 2010; 123 (3 Suppl): S38 ‐ 48
HIPERGLUCEMIA
↓Secreción de Insulina ↓Efecto IncreXna
↑ Lipólisis
Célula α: ↑secreción de glucagon
↑ PHG Disfunción de NT ↓ Captación de glucosa
↑ Reabsorción de glucosa
EL OCTETO OMINOSO METFORMINA
DeFronzo RA. Am J Med 2010; 123 (3 Suppl): S38 ‐ 48
HIPERGLUCEMIA
↓Secreción de Insulina ↓Efecto IncreXna
↑ Lipólisis
Célula α: ↑secreción de glucagon
↑ PHG Disfunción de NT ↓ Captación de glucosa
↑ Reabsorción de glucosa
EL OCTETO OMINOSO INHIBIDORES DPP IV
DeFronzo RA. Am J Med 2010; 123 (3 Suppl): S38 ‐ 48
HIPERGLUCEMIA
↓Secreción de Insulina ↓Efecto IncreXna
↑ Lipólisis
Célula α: ↑secreción de glucagon
↑ PHG Disfunción de NT ↓ Captación de glucosa
↑ Reabsorción de glucosa
EL OCTETO OMINOSO SULFONILUREAS
Secr
eció
n de
insu
lina
Concentración de insulina basal
Fase temprana de secreción insulínica
Segunda fase de secreción insulínica
Patrón NORMAL de secreción de insulina
Alimento Alimento Alimento
Bolo: Con las comidas, se libera rápidamente insulina, en respuesta al alimento.
Basal: Las células beta secretan pequeñas cantidades de insulina durante el día.
Insulina Basal
Insulina en bolo
Patrón NORMAL de secreción de Insulina
800
6am
Sec
reci
ón In
sulín
ica
(pm
ol/m
in)
10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am
700
600
500
400
300
200
100
Individuos Sanos
Pacientes con DM
Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777
Patrones de secreción de insulina en pacientes sanos y con DM2
% función
de la célula β
↑GPP
DM 2
Diabetes tipo 2
25
100
75
0
50
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Años del Diagnóstico
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
Historia natural de la DM2
ITG GAA
Prevalencia de hiperglucemia postprandial en adultos con DM2 en Arabia Saudita
Glucemia postprandial (2 horas):
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
n (%) n (%) n (%)
97 (22) 31 (7) 315 (71)
(>180 mg/dl) (140-162 mg/dl) (163 –180 mg/dl)
Akbar D. Saudi Med J 2003;24(10):1109. Reproduced with special permission of Saudi Medical Journal
PREVALENCIA DE HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL
Con
tribución (%
)
A1C (%)
GPA GPP
Adapted from Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26:881‐885
70% 60%
55% 30% 50%
< 7.3 8.4 to 7.3 9.2 to 8.5 10.2 to 9.3 > 10.2
Contribución de la GPP a la cifra de HbA1c
HIPERLIPIDEMIA
Adaptado de Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43–S49.
• ESTRÉS OXIDATIVO • P.G. AVANZADA • ACTIVACIÓN DE PKC
COMIDA
HIPERGLUCEMIA
ESTRÉS DE LA PARED
VASCULAR ATEROSCLEROSIS
Impacto de la glucosa PP a nivel endotelial
IC = intervalo de confianza HbA1c = hemoglobina glucosilada
*P<0.01 para comparación entre mujeres y hombres (valores PP)
Adaptado de Cavalot F. J Clin Endocrin Metab 2006;91:813. Copyright 2006, The Endocrine Society
GPP y enfermedad Cardiovascular
GPP = glucosa PP; GA = glucosa de ayuno; GIMC = grosor de la íntima – media carotídea; IL-6 = interleucina-6; PCR = proteína C reactiva
GPP mmol/l
GA mmol/l
HbA1C %
GIMC mm*100
IL-6 pg/ml
PCR mg/l
P<0.001
P<0.001
P=0.13
P<0.02
P<0.02 P<0.04
-4.5
-4.0
-3.5
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0
Repaglinida
Glibenclamida
Esposito K. Circulation 2004;110:214
GPP, inflamación y Enfermedad Cardiovascular
Chiasson J. JAMA 2003;290:486; Zeymer U. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:412
GPP e Infarto del Miocardio
• Secretagogos de acción corta
• Repaglinida
• Terapias basadas en IncreXnas • MiméXcos de GLP‐1: EXENATIDE / LIRAGLUTIDE
• Inhibidores DPP IV: SITA / VILDA / SAXA / LINA
• Inhibidores de alfa 1 glucosidasa intesXnal
• Acarbosa • Miglitol
• Insulinas de acción corta
Opciones terapéuXcas para mejorar GPP
Glucómetro sencillo Sólo medición de glucosa Frecuencia: Diario Alternar mediciones preprandiales y postprandiales Predice Hb A1C dentro de metas
AUTOMONITOREO DE GLUCOSA CAPILAR