Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca
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FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Juan José Martínez Limas 4B
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FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Juan José Martínez Limas 4B
FARMACOTERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA El tratamiento farmacológico se dirigía a
las consecuencias del síndrome:
La forma actual de abordar las CHF como un trastorno de hemodinámica circulatoria, un remodelamiento patológico del corazón y un incremento de la inestabilidad arritmogena
Congestión
Insuficiencia de la bomba
Insuficiencia cardiaca congestiva Es por la disfunción sistólica del VI,
causa una secuencia fisiopatológica en respuesta a una reacción inicial del miocardio
Disminución del gasto cardiaco Activa el sistema nervioso simpática El eje renina- angiotensina- aldosterona
En fases agudas estos mecanismos mantienen el gasto cardiaco porque permiten que el corazón funcione con volúmenes telediastolicos altos y la constricción periférica favorece la redistribución general del gasto cardiaco
La expansión del volumen intravascular incrementa la tensión diastólica y sistólica
Produce hipertrofia del ventrículo izquierdo
La NE y Angiotensina II se relacionan con apoptosis del miocito, expresión anormal del gen del miocito y cambios patológicos en la matriz extracelular que aumentan la rigidez del ventrículo izquierdo
El termino insuficiencia cardiaca congestiva describe la vía final común para la expresión de disfunción del miocardio
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDICA
Durante muchos años el tratamiento de la insuficiencia cardiaca fue con diuréticos
Otros tratamientos se dirigen a la tensión de la pared ventricular, al eje renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático
Mejora la hemodinámica por la reducción de la precarga, la disminución de la poscarga y intensificación del inotropismo
DIURETICOS
Son centrales en el tratamiento de los síntomas congestivos
Disminuyen el volumen de liquido extracelular y la presión diastólica ventricular
La diuresis excesiva es contraproducente a causa de la hiperactivacionneurohormonl reciproca por la hipovolemia.
Por este motivo, es preferible evitar diuréticos en los pacientes con disfunción asintomática del ventrículo izquierdo y solo administrar la dosis mínima necesaria para mantener la euvolemia en los que tienen síntomas por hipovolemia.
Diuréticos de asa
Los diuréticos de asa disponibles son: Furosemida Bumetanida Torsemida Se recomienda acido etacrinico en
pacientes con alergias a sulfonamidas Inhiben el simportador de Na-K-2Cloruro
en la rama apical de células epiteliales del asa de Henle para incrementar el aporte de sodio y liquido a la nefrona
Diuréticos Tiasidicos La monoterapia con diuréticos tiasidicos tiene una función limitada en la insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo combinado con diuréticos de asa suele ser eficaz en los individuos que son resistentes al tratamiento con diuréticos de asa solos.
Diuréticos ahorradores de potasio
Inhiben los canales de conductancia de K+ de la membrana apical en las células del epitelio renal (ej.: amilorida y triamtereno) o son antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ej. Aldosterona). En conjunto estos fármacos son diuréticos débiles, pero se usan para lograr la reducción del volumen con eliminación escasa de potasio y magnesio.
Diuréticos en el paciente descompensado
Individuos con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada que necesitan hospitalización necesitan la administración intravenosa repetida de cargas o una infusión constante ajustada para lograr una respuesta conveniente que permita una diuresis rápida.
Resistencia a los diuréticos
Un incremento compensador en la reabsorción de Na+ en los túbulos renales puede impedir la diuresis eficaz cuando se administra en dosis diarias, en consecuencia, a veces se justifica reducir los intervalos de administración de los diuréticos.
El edema, la disminución de la motilidad de la pared intestinal y la reducción del flujo sanguíneo esplacnico alteran la absorción y pueden retrasar o atenuar el efecto diurético máximo.
La arteriopatia renal ateroesclerótica se asocia a la reducción de las presiones de perfusión renal a grados inferiores a los necesarios para la distribución adecuada del fármaco.
Consecuencias metabólicas del tratamiento con diuréticos
Con respecto al uso de diuréticos en la insuficiencia cardiaca, las secuelas adversas mas importantes de estos medicamentos son anomalías electrolíticas, hiponatremia, hipopotasiemia y alcalosis metabólica hipocloremica.
Antagonistas de los receptores de adenosina A1
Estos antagonistas constituyen un método terapéutico de protección renal para mejorar la técnica de volumen en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva descompensada.La adenosina es secretada por la macula densa en la arteriola renal en respuesta a los incrementos de la concentración de flujo de Na+ y Cloro provocados por el diurético.
Vasodilatadores
Nitrovasodilatadores:Son donadores de ON que activa la guanilato ciclasa soluble en las caulas del musculo liso vascular lo que desencadena la vasodilatación
Nitroglicerina: se usa preferentemente en las arterias coronarias epicardicas
Nitratos orgánicos: Se presentan como tabletas y
pulverizadores de acción rápida Fármacos orales de acción prolongada
(dinitrato de isosorbida) Preparados tópicos Parches intradérmicos Nitroglicerina intravenosa
Su principal acción es el Tto de la insuficiencia cardiaca congestiva
Otros efectos son: Disminución de la resistencia vascular
pulmonar y periférica, sobre todo en dosis mas altas
Mejorar la función sistólica y diastólica de los ventrículos al ser vasodilatador de las arterias coronarias epicardicas
La tolerancia farmacológica limita mucho su uso terapéutico, por eso no pueden aplicarse solos se recomienda aplicarse en conjunto(duran de 6 a 8 hrs)
Ejemplo Hidralazina produce aumento en la función hemodinámica, disminuye la tolerancia a los nitratos
VASODILATADORES PARENTERALES
Nitroprusiato sódico:
• Es un donante directo de NO y un vasodilatador potente que reduce con eficacia tanto la presión diastólica ventricular como la resistencia vascular periférica
• El nitroprusiato es en particular eficaz para el tratamiento de pacientes con CHF (insuficiencia cardiaca congestiva) muy graves con aumento de la resistencia vascular periférica o complicaciones mecánicas consecutivas a un infarto agudo del miocardio
Nitroglicerina intravenosa
Es una fuente de NO vasoactivo que suele utilizarse en unidades de cuidados cardiacos
En pacientes con CHF, la nitroglicerina intravenosa es la más usada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca izquierda debida a isquemia aguda del miocardio
Hidralazina
Es un vasodilatador directo que por mucho tiempo se ha utilizado en el ejercicio clínico
Es un antihipertensor eficaz, en particular cuando se combina con fármacos que amortiguan los aumentos compensadores del tono simpático y la retención de sal y agua
La hidralazina tiene una actividad inotrópica positiva “directa” moderada en el músculo cardiaco y también disminuye la resistencia vascular renal e incrementa el flujo sanguíneo del riñón a un grado mayor que otros vasodilatadores
MODIFICACION ESPECIFICA DE LA NEURORREGULACION NEUROHORMONAL: ANTAGONISTAS DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Y VASOPRESINA
ANTAGONISTAS DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Este eje desempeña una función central en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca congestiva
La angiotensina II es un vasoconstrictor arterial potente y un mediador importante de la retención de Na y agua gracias a sus efectos sobre la presión de filtración glomerular y la secreción de aldosterona
Los inhibidores de la ACE suprimen la producción de Ang II y aldosterona, disminuyen la actividad del sistema nervioso simpático y potencian los efectos de los diuréticos en la insuficiencia cardiaca.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son vasodilatadores arteriales preferentes.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
El primer inhibidor de la ACE administrador por vía oral, captoprilo, fue introducido en 1977.
Desde entonces, otros seis inhibidores de la ACE (enalaprilo, ramiprilo, lisinoprilo, quinaprilo, tandolaprilo y fosinoprilo) han sido aprobados por la FDA.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS INHIBIDORES DE LA ACE
El aumento de las concentraciones de bradicinina por la inhibición de la ACE se acompaña de angioedema, un efecto secundario que puede ser letal
Si ocurre esto es necesario interrumpir de inmediato y en forma permanente todos los inhibidores de la ACE
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE AT1
La activación de los receptores de AT1 es mediadora de la mayor parte de los efectos nocivos de la Ang II
El antagonismo del receptor AT1, evita en gran parte el “escape” de Ang II y disminuye bastante la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios mediados por la bradicinina y relacionados con la inhibición de ACE
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA
La inhibición farmacológica máxima de la ACE por sí sola no basta para la atenuación óptima de la disfunción cardiovascular desencadenada por la Ang II en los pacientes con CHF
Se ha atribuido a diversos mecanismos moleculares la explicación de esta hipótesis:
Inhibidores directos de la renina. El aliskireno es el primer inhibidor
directo de la renina de administración oral.
Sus ventajas farmacocinéticas son un aumento de la biodisponibilidad y una semivida plasmática prolonga 23 horas.
Induce la disminución de la actividad de la renina plasmática dependiente de la concentración y también reduce las concentraciones de Ang I Y Ang II
Parece ejercer efectos favorables sobre la remodelación del miocardio al disminuir la masa del ventrículo izquierdo en los pacientes hipertensos.
Por tanto puede atenuar el daño de órganos terminales desencadenados por la hipertension
Antagonistas de los receptores de vasopresina.
Existen tres tipos de receptores
V1a
V1b
V2
El tolvaptàn se une al receptor V2, es el antagonista de los receptores de vasopresina administrado de manera mas generalizada en los pacientes con CHF.
El conivaptàn, utilizado sobre todo para el tratamiento de la hiponatriemia, difiere del tolvaptàn en que se puede administrar por via intravenosa y muestra afinidad tanto por los receptores V2 Y V1a.
La presencia de vías que no dependen de la ACE y facilitan la conversión de AngI en AngII
La activación de homólogos de la ACE que son insensibles al tratamiento estándar con ACE-1
La supresión del efecto de retroalimentación negativa que ejerce la AngI sobre la secreción de renina en el riñón.
Mecanismo de acción
Estos fármacos pueden influir en la supervivencia al mejorar la geometría del vinculo izquierdo e incrementar la fracción de eyección del mismo. de manera especifica al reducir el tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo.
Mediante la inhibición de la activación del Sistema nervioso simpático, estos fármacos impiden o retrasan el avance de la disfunción contráctil del miocardio al inhibir la señalización de la célula proliferativa inadaptada en el miocardio.
Reducir la toxicidad del miocardiocito provocada por las catecolaminas y disminuir la apoptosis de los miocitos.
Metoprolol Es un antagonista selectivo de los receptores V1. De forma de acción breve, con una semivida de
eliminación de 6h y por tanto la dosis adecuada es 3 o 4 veces al día.
Carvedilol
Es un antagonista no selectivo de los receptores B y un antagonista selectivo de los receptores a1 esta aprobado por la FDA para, el tratamiento de la CHF leve a grave.
Aplicación clínica de antagonistas de los receptores adrenérgicos B en la insuficiencia cardiaca
Estos anestésicos mejoran los síntomas, reducen la hospitalización y disminuyen la mortalidad en pacientes con CHF leve a moderada.
Por consiguiente se recomienda los antagonistas B para pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35% y síntomas de clase II o III de la NYHA, junto con un inhibidor de la ACE o un antagonista de los receptores AT1 y diuréticos según sean necesarios para paliar los síntomas.
Glucósidos cardiacos
Beneficios en la CHF, se atribuyen a:1. Inhibición de la ATPasa de Na+, k+ de la
membrana plasmática en los miocitos.2. Un efecto inotropo positivo sobre el
miocardio desfalleciente.3. Supresión de la respuesta rápida de la
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular asociada a la CHF.
4. Regulación de los efectos nocivos de la hiperactivacion del sistema nervioso simpatico.
ACCIONES ELECTROFISIOLÓGICAS A concentraciones terapéuticas, la digoxina
disminuye la automaticidad e incrementa el potencial de membrana en reposo diastólico máximo en los tejidos auricular y nodal AV debido a un aumento del tono vagal y una disminución de la actividad del sistema nervioso simpático. Ello puede causar bradicardia sinusal, prolongación de la conducción AV, o ambos, paro sinusal de mayor grado o bloqueo auriculoventricular.
FARMACOCINÉTICA
La vida media de eliminación de la digoxina es de 36 horas, en pacientes con función renal normal. Ello permite administrarla una vez al día. Una semana después de iniciar el tratamiento de sostén se obtienen concentraciones sanguíneas casi estables.
APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DIGOXINA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
En la actualidad se recomienda reservar la digoxina para enfermos con insuficiencia cardiaca que tienen fibrilación auricular. Aunque la digoxina ya no se considera un medicamento de primera línea, cabe resaltar que, a diferencia de casi todos los otros inotropos, no tiene un efecto adverso en la mortalidad en la insuficiencia cardiaca congestiva.
AGONISTAS ADRENÉRGICOS β Y DOPAMINERGICOS
La dopamina y dobutamina son los inotropos positivos que se utilizan con mayor frecuencia para apoyar a corto termino la circulación en la insuficiencia cardiaca avanzada. Estos fármacos actúan estimulando los receptores de dopamina D1 y adrenérgicos β de los miocitos cardiacos.
DOPAMINA
Tiene una utilidad limitada en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con insuficiencia circulatoria cardiógena. Las dosis bajas provocan vasodilatación del musculo liso vascular dependiente del AMP cíclico. La infusión de dopamina en dosis bajas suele utilizarse para aumentar el flujo sanguíneo renal.
Con ritmos de venoclisis mas altos, ocurre constricción arterial y venosa periférica.
DOBUTAMINA• Es el antagonista preferido para el
tratamiento de pacientes con disfunción sistólica e insuficiencia cardiaca congénita, estimula subtipos de receptor 1 y 2
• Su principal efecto es un incremento del volumen por el inotropismo positivo, aunque la activación del 2 puede causar una disminución en la resistencia vascular
• Los principales efectos secundarios son taquicardia y arritmias supraventriculares ventriculares
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Los inhibidores del AMP cíclicos y la fosfodiesterasa disminuyen la degradación del AMP cíclico celular lo que da por resultado un aumento de este en musculo cardiaco
Los efectos de esto son una inotropía miocárdica positiva y la dilatación de los vasos
La inhibición de la PDE mejora el gasto cardiaco
INAMRINONA Y MILRINONA
las presentaciones parenterales para el apoyo a corto plazo de la circulación en la CHF, son inhibidores selectivos de PDE3 y PDE del AMP cíclico
Causan estimulación de la contractibilidad miocárdica originando dilatación, y un incremento del gasto cardiaco
La milrinona es el fármaco de elección en los inhibidores de la PDE
SIDENAFILO
Inhibe a la PDE5, con especificidad en arteria pulmonar.
Influye en la capacidad de ejercicio y hemodinámica del hemicardio derecho en individuos con hipertensión
Se ha planteado que ofrece cardioprotección
Tratamientos futuros: dirigidos a la disfunción vascular que acompaña a la insuficiencia cardíaca congestiva por disfunción sistólica
Los altos grados de lesión oxidante, nitrosativa y otras formas de estrés inflamatorio en pacientes con CHF alteran la reactividad vascular al destruir las vías de señalización celular normal de la vasodilatación.
Xantina oxidasa y disfunción vascular: Es necesario para el metabolismo normal de las purinas y cataliza la oxidación de la hipoxantina a xantina y de xantina a ácido úrico.
Aumento de ácido úrico se asocia a CHF.
El incremento del superóxido generado por la XO altera la reactividad vascular en los pacientes con CHF.
El alopurinol es un inhibidor de la XO que disminuye la generación de radicales de oxígeno libres y mejora la vasodilatación arterial periférica y el flujo sanguíneo.
Estatinas y disfunción vascular: La HMG-CoA cataliza la formación de ácido L-mevalónico.
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas ejercen efectos cardiovasculares favorables.
Se asocian a una remodelación positiva el ventrículo izquierdo, aumento del flujo sanguíneo arteriolar y una disminución de la agregación plaquetaria en la circulación.
Activadores directos de la guanililciclasa soluble: la sGC es una enzima que cataliza la conversión de trifosfato de guanosina en GM cíclico, necesario para relajación del miocito.
El NO es el principal estimulador activo de la sGC. Niveles altos de estrés oxidante desactivan la s GC
Los compuestos BAY activan la s GC por mecanismo independiente al NO.
