Farmacoterapia en cardiología

FARMACOTERAPIA EN FARMACOTERAPIA EN CARDIOLOGÍACARDIOLOGÍA

DR. FREDDY FLORES MALPARTIDA

CARDIÓLOGO

HOSPITAL III EMERGENCIAS GRAU – ESSALUD

LIMA - PERÚ - OCTUBRE 2008

USO ADECUADO DE USO ADECUADO DE MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS

ENFERMEDAD ARTERIAL ENFERMEDAD ARTERIAL

CORONARIACORONARIA

Angina estableAngina estable

Angina inestableAngina inestable

Infarto miocard. agudoInfarto miocard. agudo

Muerte súbita cardiacaMuerte súbita cardiaca

ENFERMEDADENFERMEDAD

CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR

ACVACV

TIAsTIAs

ENFERMEDAD ARTERIAL ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICAPERIFERICA

Claudicación intermitenteClaudicación intermitente

Amputación.Amputación.

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

ECAECA: Proteasa con dos grupos Zinc que : Proteasa con dos grupos Zinc que convierte ATI en ATII, inactiva bradiquinina.convierte ATI en ATII, inactiva bradiquinina.

Propiedades patogénicas de ATIIPropiedades patogénicas de ATII::CorazónCorazón: Hipertrofia miocárdica, fibrosis : Hipertrofia miocárdica, fibrosis

intersticial.intersticial.Arterias coronariasArterias coronarias: Disfunción endotelial : Disfunción endotelial

(disfx. Sint. ON), constricción coronaria, (disfx. Sint. ON), constricción coronaria, formación de radicales libres de O2, promueve formación de radicales libres de O2, promueve rpta inflamatoria, promueve captación de LDL.rpta inflamatoria, promueve captación de LDL.

MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN

Propiedades patogénicas de ATIIPropiedades patogénicas de ATII::RiñonesRiñones: Presión intraglomerular aumentada, : Presión intraglomerular aumentada,

aumenta perdida de proteínas, crecimiento aumenta perdida de proteínas, crecimiento glomerular y fibrosis, reabsorción de Na.glomerular y fibrosis, reabsorción de Na.

Aumenta la formación de aldosterona.Aumenta la formación de aldosterona.

Aumenta fibrinógeno, aumenta PAI-1. Aumenta fibrinógeno, aumenta PAI-1.

SUBTIPOS DE RECEPTOR DE SUBTIPOS DE RECEPTOR DE AT IIAT II

AT-1:AT-1: Vasoconstricción.Vasoconstricción. Hipertrofia de Hipertrofia de

miocitos.miocitos. Antinatriuresis.Antinatriuresis.

AT-2:AT-2: Antiproliferativa.Antiproliferativa. Apoptosis.Apoptosis. Vasodilatador.Vasodilatador. CardioprotectorCardioprotector

INTERACCIONES AUTONÓMICAS INTERACCIONES AUTONÓMICAS DE AT IIDE AT II

AT II promueve la liberación de NA, facilita la AT II promueve la liberación de NA, facilita la transmisión ganglionar y amplifica la respuesta transmisión ganglionar y amplifica la respuesta vasoconstrictora estimulada por los receptores vasoconstrictora estimulada por los receptores alfa 1.alfa 1.

IECA efectos antiadrenérgicos y vagomiméticos IECA efectos antiadrenérgicos y vagomiméticos (y retención de K), contribuyen con efecto (y retención de K), contribuyen con efecto antiarrítmico que disminuye la muerte súbita en antiarrítmico que disminuye la muerte súbita en ICC y post IM.ICC y post IM.

FARMACOLOGíA DE LOS IECAFARMACOLOGíA DE LOS IECA

INDICACIONES:INDICACIONES:ICC, todos los estadíos.ICC, todos los estadíos.HTA, especialmente en pacientes de HTA, especialmente en pacientes de

alto riesgo y diabéticos.alto riesgo y diabéticos.IMA, fase aguda para alto riesgo; IMA, fase aguda para alto riesgo;

disfuncion ventricular postinfarto.disfuncion ventricular postinfarto.Nefropatía.Nefropatía.Protección cardiovascular.Protección cardiovascular.

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES::Tos: Irritante, no productiva. 5 a 15%.Tos: Irritante, no productiva. 5 a 15%.Hipotensión: importante hipotension Hipotensión: importante hipotension

ortostática sintomática, se tolera PAS 80-90 ortostática sintomática, se tolera PAS 80-90 mmHg. mmHg.

Se puede acompañar de hiponatremia.Se puede acompañar de hiponatremia.


EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES:: Hiperkalemia: Riesgo con ahorradores de K e IRC.Hiperkalemia: Riesgo con ahorradores de K e IRC. Efectos renales: Pueden ser precipitados por Efectos renales: Pueden ser precipitados por

hipotensión en contexto de flujo renal disminuido: IC hipotensión en contexto de flujo renal disminuido: IC severa, depleción de volumen, estenosis de art. renal.severa, depleción de volumen, estenosis de art. renal.

Angioedema: 0.2%, más en negros y durante primera Angioedema: 0.2%, más en negros y durante primera semana. BRA más seguros.semana. BRA más seguros.

Neutropenia: Altas dosis de Captopril en IRC y Neutropenia: Altas dosis de Captopril en IRC y enfermedad vascular del colágeno.enfermedad vascular del colágeno.


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES::Estenosis bilateral de la arteria renal.Estenosis bilateral de la arteria renal.Embarazo.Embarazo.Hiperkaliemia.Hiperkaliemia.HipersensibilidadHipersensibilidadCreatinina sérica >3mg%.Creatinina sérica >3mg%.Estenosis aortica severa ó cardiomiopatía Estenosis aortica severa ó cardiomiopatía

obstructiva.obstructiva.


IECA en ICC:IECA en ICC:EEstudios que respaldan su usostudios que respaldan su uso

EstadioEstadio farmacofarmaco Estudio (tx)Estudio (tx) ResultadoResultadoNYHA I, 67%NYHA I, 67%

CLASE II, 33%CLASE II, 33%EnalaprilEnalapril

Diuretico 27%Diuretico 27%

Digoxina 18%Digoxina 18%

SOLVDSOLVD

PrevencionPrevencion

(2111)(2111)

ICC descomp.ICC descomp.

mortalidad (NS)mortalidad (NS)

NYHA I , 11%NYHA I , 11%

CLASE II, 57 %CLASE II, 57 %

CLASE III, 30%CLASE III, 30%

EnalaprilEnalapril



SOLVDSOLVD

TratamientoTratamiento

(1255)(1255)

mortalidadmortalidad

rehospitalizacrehospitalizac

NYHA II 50%NYHA II 50%

NYHA III , 44%NYHA III , 44%EnalaprilEnalapril



V-HeFT IIV-HeFT II

(403)(403) mortalidadmortalidad

NYHA IV, 100%NYHA IV, 100% EnalaoprilEnalaopril

Furosemida 77%Furosemida 77%


CONSENSUSCONSENSUS

(127)(127) mortalidadmortalidad

Metaanálisis de Tto con IECA largo plazo Metaanálisis de Tto con IECA largo plazo después de IM, basado en SAVE, AIRE y después de IM, basado en SAVE, AIRE y

TRACETRACE

IECA (2295)IECA (2295)

%%Control (2971)Control (2971)

%%RR RR

MuertesMuertes 2323 2929 0.740.74

Hospitalización Hospitalización por ICCpor ICC

1212 1616 0.730.73

IM no fatalIM no fatal 1111 1313 0.800.80

ACVACV 44 44 1.11.1

INICIO DE TERAPIA CON IECA INICIO DE TERAPIA CON IECA EN EN ICCICC

Inicio con dosis bajas.Inicio con dosis bajas.Precaución: Hipotensión arterial, Precaución: Hipotensión arterial,

hiponatremia, hipovolemia, uso previo de hiponatremia, hipovolemia, uso previo de diuréticos.diuréticos.

Relación dosis-efecto en IC.Relación dosis-efecto en IC.

IECA EN IECA EN HTAHTA

Disminución de la PA por 6 mecanismos:Disminución de la PA por 6 mecanismos: Disminucion de AT IIDisminucion de AT II Disminución de la aldosterona.Disminución de la aldosterona. Natriuresis (vasodilatación renal).Natriuresis (vasodilatación renal). Bradikininas.Bradikininas. Inhibición local de AT II en vasos y miocardio.Inhibición local de AT II en vasos y miocardio. Mejoran la resistencia a la insulina.Mejoran la resistencia a la insulina.

IECA IECA POST IMPOST IM

Uso mandatorio en caso de disfunción ó Uso mandatorio en caso de disfunción ó falla ventricular post IM.falla ventricular post IM.

En primeras 24 horas: selectivo (clase I) En primeras 24 horas: selectivo (clase I) para alto riesgo. GISSI-3 (Lisinopril en para alto riesgo. GISSI-3 (Lisinopril en 19000 pacientes, reducción 0.8% 19000 pacientes, reducción 0.8% mortalidad a 6 semanas). mortalidad a 6 semanas).

En primeras 24 horas: a todos (clase 2A). En primeras 24 horas: a todos (clase 2A). Riesgo de hipotensión.Riesgo de hipotensión.

IECA IECA POST IMPOST IM

IECA disminuyen el remodelamiento y reducen IECA disminuyen el remodelamiento y reducen el riesgo de IM subsecuente.el riesgo de IM subsecuente.

Altamente costo-efectivo comparado con Altamente costo-efectivo comparado con estatinas (4000 vs 8000 US$).estatinas (4000 vs 8000 US$).

Protección a alargo plazo a traves de: Protección a alargo plazo a traves de: potenciación de la fibrinólisis, incremento de la potenciación de la fibrinólisis, incremento de la sintesis de ON y protección por efecto sintesis de ON y protección por efecto semejante al precondicionamiento.semejante al precondicionamiento.

IECA PARA PREVENCIÓN DE IECA PARA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DE COMPLICACIONES DE DMDM

Es importante el control estricto de la PA. Es importante el control estricto de la PA. Beneficio en mortalidad y complicaciones Beneficio en mortalidad y complicaciones vasculares.vasculares.

Evitan la progresion a IRC severa (muerte y Evitan la progresion a IRC severa (muerte y diálisis). Mas allá de la reducción en la PA, diálisis). Mas allá de la reducción en la PA, efecto nefroprotector.efecto nefroprotector.

Reducen la proteinuria en pacientes con Reducen la proteinuria en pacientes con microalbuminuria sin HTA. microalbuminuria sin HTA.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

Clase IClase I: (Captopril) Activos, con : (Captopril) Activos, con metabolitos también activos.metabolitos también activos.

Clase IIClase II: (Enalapril) Inactivos como : (Enalapril) Inactivos como prodrogas, sujetos a metabolismo prodrogas, sujetos a metabolismo hepático para activación.hepático para activación.

Clase IIIClase III: (Lisinopril) Activos, no : (Lisinopril) Activos, no liposolubles que no sufren metabolismo.liposolubles que no sufren metabolismo.

Propiedades específicas:Propiedades específicas:

CAPTOPRILCAPTOPRIL: : Absorcion gástrica, metabolismo hepático Absorcion gástrica, metabolismo hepático

50%. Excreción renal. Vida media 5 horas.50%. Excreción renal. Vida media 5 horas.Efectos adversos: neotropenia aumenta Efectos adversos: neotropenia aumenta

cuando hay falla renal y se limita al cuando hay falla renal y se limita al suspender el farmaco. Puede haber suspender el farmaco. Puede haber proteinuria (inmune, hipotensión), rash, proteinuria (inmune, hipotensión), rash, angioedema.angioedema.

ENALAPRIL:ENALAPRIL: Absorción oral 60%, eliminación renal 95%.Absorción oral 60%, eliminación renal 95%. Vida media de eliminación 5 h en HTA , 8 horas en Vida media de eliminación 5 h en HTA , 8 horas en

IC. Una dosis inhibe ECA por 19 horas.IC. Una dosis inhibe ECA por 19 horas. Disminuir dosis en IR, aumentar en insuficiencia Disminuir dosis en IR, aumentar en insuficiencia

hepática.hepática. Enalaprilato EV indicado cuando no se dispone de vía Enalaprilato EV indicado cuando no se dispone de vía

oral (1.25 mg c/6h). CONSENSUS II mostró oral (1.25 mg c/6h). CONSENSUS II mostró hipotensión excesiva.hipotensión excesiva.


FOSINOPRILFOSINOPRIL: : Excreción renal y hepática, vida media 12 Excreción renal y hepática, vida media 12

horas, dosis: 10-40 mg/d.horas, dosis: 10-40 mg/d.

QUINAPRILQUINAPRIL: : Dosis 10-80 mg/d. Reversión de la disfunción Dosis 10-80 mg/d. Reversión de la disfunción

endotelial en pacientes coronarios sin endotelial en pacientes coronarios sin hipertensión. QUIET no mostró beneficio, hipertensión. QUIET no mostró beneficio, QUO VADIS redujo el riesgo de eventos QUO VADIS redujo el riesgo de eventos isquémicos 14% 1 año después de bypass. isquémicos 14% 1 año después de bypass.


RAMIPRILRAMIPRIL: : 2.5 –10 mg/d. Postulado como especificidad 2.5 –10 mg/d. Postulado como especificidad

tisular. Disminución de mortalidad en AIRE tisular. Disminución de mortalidad en AIRE (pos IM), REIN (renoprotección), HOPE (pos IM), REIN (renoprotección), HOPE (10000 pacientes de alto riesgo).(10000 pacientes de alto riesgo).

LISINOPRILLISINOPRIL: : Hidrosoluble, no metabolismo hepático, larga Hidrosoluble, no metabolismo hepático, larga

acción. Dosis 2.5-5 mg/d hasta 40 mg/d.acción. Dosis 2.5-5 mg/d hasta 40 mg/d.


ARA II

BRA vs IECABRA vs IECA

Sitio de acción el receptor Sitio de acción el receptor AT1AT1 Aumento de actividad en el AT2 (formación de Aumento de actividad en el AT2 (formación de

bradiquininina, vasodilatador y cardioprotección)bradiquininina, vasodilatador y cardioprotección) Efectos adversosEfectos adversos: similar al placebo, rara vez : similar al placebo, rara vez

angioedemaangioedema AcciónAcción: similar en disminución de PA: similar en disminución de PA Escasa o nula presencia de tos, excelente Escasa o nula presencia de tos, excelente

toleranciatolerancia Efecto sobre la HVIEfecto sobre la HVI

The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19

LOSARTANLOSARTAN

Prototipo de los BRAPrototipo de los BRAMetabolismoMetabolismo: hígado. Metabolito activo.: hígado. Metabolito activo.

Reducir al 50% si hay insuficiencia hepática.Reducir al 50% si hay insuficiencia hepática.ExcreciónExcreción por heces por hecesEfecto mínimo de los alimentoEfecto mínimo de los alimentoPrecaución: insuf. hepática Precaución: insuf. hepática

CANDESARTÁNCANDESARTÁN

Absorción gastrointestinal. Se activa por Absorción gastrointestinal. Se activa por hidrólisis e incorporación de un ésterhidrólisis e incorporación de un éster

Absorción no es afectada por alimentosAbsorción no es afectada por alimentosExcreción: bilis y heces.Excreción: bilis y heces.

IRBESARTÁNIRBESARTÁN

Se absorbe con rapidez por vía oralSe absorbe con rapidez por vía oralNo tiene metabolitosNo tiene metabolitosExcreción: 80% sin cambios por bilis y Excreción: 80% sin cambios por bilis y

heces.heces.No regulación en casos de insuficiencia No regulación en casos de insuficiencia

renal o hepática moderada.renal o hepática moderada.

VALSARTÁNVALSARTÁN

Se absorbe con rápidez.Se absorbe con rápidez.Lo modifica la digestión con alimentos Lo modifica la digestión con alimentos

(aumenta 50% su biodisponibilidad)(aumenta 50% su biodisponibilidad)No tiene metabolitosNo tiene metabolitosTiempo de vida media: 6hTiempo de vida media: 6hExcreción: 86% bilis y heces.Excreción: 86% bilis y heces.Precaución: IR grave o insuf hepática Precaución: IR grave o insuf hepática

gravegrave

TELMISARTÁNTELMISARTÁN

Lo modifica la digestión con alimentosLo modifica la digestión con alimentosNo tiene metabolitosNo tiene metabolitosTiempo de vida media: 24hTiempo de vida media: 24hExcreción: 86% bilis y hecesExcreción: 86% bilis y hecesPrecaución: insuf. hepática gravePrecaución: insuf. hepática grave

Recomendaciones generalesRecomendaciones generales

Reducir la dosis en caso de hipovolemia.Reducir la dosis en caso de hipovolemia. Cuidado con hiperpotasemia.Cuidado con hiperpotasemia. Cuidado con complicaciones renales.Cuidado con complicaciones renales. No en gestación.No en gestación. No en estenosis bilateral de arteria renal.No en estenosis bilateral de arteria renal. Cuidado en insuficiencia renal o hepática.Cuidado en insuficiencia renal o hepática. Efecto antihipertensivo se logra en 1 semana, Efecto antihipertensivo se logra en 1 semana,

máximo 3-6 semanas.máximo 3-6 semanas.

RECOMENDACIONES DE LA SEC RECOMENDACIONES DE LA SEC (HTA)(HTA)

2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053

CONTRAINDIC.CONTRAINDIC.

CLASECLASE FAVORFAVOR ABSOLUTAABSOLUTA POSIBPOSIB

BRABRA

(AT1 bloq)(AT1 bloq)Nefropatia diabética tipo 2Nefropatia diabética tipo 2

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

ProteinuriaProteinuria

HVIHVI

Tos por IECATos por IECA

GestaciónGestación

HiperkalemiaHiperkalemia

Estenosis Estenosis bilateral de bilateral de arteria renalarteria renal

RECOMENDACIONES DEL JNC 7 RECOMENDACIONES DEL JNC 7


BETABLOQUEADORES

BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES

UsosUsosAnginaAnginaHTAHTAPost-IAMPost-IAMArritmiasArritmias ICCICC

BLOQUEADORES BETABLOQUEADORES BETA

EFECTOS:EFECTOS: Cronotropo negativoCronotropo negativo Dromotropo negativo ( velocidad de conducción).Dromotropo negativo ( velocidad de conducción). Batmotropo: negativo (ritmo)Batmotropo: negativo (ritmo) Lusotropico negativo (relajación).Lusotropico negativo (relajación). Inotropico negativo (fuerza)Inotropico negativo (fuerza)

ReceptoresReceptores Beta 1: miocardio.Beta 1: miocardio. Beta 2: músculo liso bronquios y vasos sanguineos.Beta 2: músculo liso bronquios y vasos sanguineos.

En el miocardio existen 20-25% de receptores B2En el miocardio existen 20-25% de receptores B2

BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES

No selectivosNo selectivos (bloqueadores beta 1 beta 2) (bloqueadores beta 1 beta 2)Contracción de músculo liso bronquial: Contracción de músculo liso bronquial:

BroncoespasmoBroncoespasmo

SelectivosSelectivos (bloqueador beta 1) (bloqueador beta 1)Selectividad varia de un medicamento a otro.Selectividad varia de un medicamento a otro.El mas cardioselectivo es el BISOPROLOL, El mas cardioselectivo es el BISOPROLOL,

luego el ATENOLOL y metoprolol.luego el ATENOLOL y metoprolol.

Bloqueadores beta vasodilatoresBloqueadores beta vasodilatores:: El mecanismo por el cual producen El mecanismo por el cual producen

vasodilatación se explica por:vasodilatación se explica por:1.1. Actividad simpaticomimética intrínsecaActividad simpaticomimética intrínseca

2.2. Capacidad para generar bloqueo adrenérgico Capacidad para generar bloqueo adrenérgico alfaalfa

Bloqueadores alfa adicionalBloqueadores alfa adicional Carvedilol Carvedilol

BETABLOQUEADORES:BETABLOQUEADORES:

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

No selectivos:No selectivos: PropranololPropranolol TimololTimolol PindololPindolol

Selectivos:Selectivos: Metoprolol.Metoprolol. AtenololAtenolol EsmololEsmolol BisoprololBisoprolol

Bloqueadores Beta y alfa:Bloqueadores Beta y alfa: CarvedilolCarvedilol LabetalolLabetalol

Efectos sobre gasto cardiaco:Efectos sobre gasto cardiaco:

Antagonistas competitivos de los Antagonistas competitivos de los receptores beta adrenergicos.receptores beta adrenergicos.

Disminuyen la FC y contractilidad, efecto Disminuyen la FC y contractilidad, efecto no es lineal y depende del tono vagal y no es lineal y depende del tono vagal y estimulacion simpática.estimulacion simpática.

Disminucion de gasto cardiaco y Disminucion de gasto cardiaco y aumento de RVP.aumento de RVP.

Efectos sobre conducción Efectos sobre conducción electrica:electrica:

Disminuye la frecuencia de Disminuye la frecuencia de despolarizacion de marcapaso sinusal y despolarizacion de marcapaso sinusal y ectópicos.ectópicos.

Disminuye la velocidad de conduccion Disminuye la velocidad de conduccion atrial y del nodo AV.atrial y del nodo AV.

Aumenta el periodo refractario del nodo Aumenta el periodo refractario del nodo AV.AV.

En altas concentraciones estabilizan la En altas concentraciones estabilizan la Membrana (no selectivos).Membrana (no selectivos).

Efectos sobre ejercicio:Efectos sobre ejercicio:

Efectos más evidentes durante ejercicio Efectos más evidentes durante ejercicio dinámico (FC y contract), pero aumenta dinámico (FC y contract), pero aumenta volumen de eyección.volumen de eyección.

Disminuyen la capacidad de trabajo.Disminuyen la capacidad de trabajo.Aumentan la presion de llenado.Aumentan la presion de llenado.Mejora la tolerancia al ejercicio en Mejora la tolerancia al ejercicio en

coronarios. Mejora relacion coronarios. Mejora relacion aporte/demanda de O2.aporte/demanda de O2.

Efectos antihipertensivos:Efectos antihipertensivos:

Bloquean la liberacion de renina.Bloquean la liberacion de renina. Disminuye la liberación de NA.Disminuye la liberación de NA. Disminuye la RVP (largo plazo).Disminuye la RVP (largo plazo). Bloqueadores alfa y beta disminuyen Bloqueadores alfa y beta disminuyen

directamente RVP.directamente RVP. Aumentan la sintesis de prostaciclinas.Aumentan la sintesis de prostaciclinas. Disminución de flujo renal.Disminución de flujo renal. Menor respuesta en negros y ancianos.Menor respuesta en negros y ancianos.

Efectos metabólicos:Efectos metabólicos:

Afectan la recuperacion de la hipoglicemia Afectan la recuperacion de la hipoglicemia en DMID.en DMID.

Enmascaran la respuesta de taquicardia.Enmascaran la respuesta de taquicardia.No alteran la liberacion de insulina.No alteran la liberacion de insulina.Disminuyen al liberacion de AGL, Disminuyen al liberacion de AGL,

aumentan los TG y disminuyen el HDL.aumentan los TG y disminuyen el HDL.

PROPRANOLOLPROPRANOLOL

Antagonista B1 y B2 sin ASI.Antagonista B1 y B2 sin ASI.VM 4horas, no relacion concentracion VM 4horas, no relacion concentracion

efecto.efecto.Niveles séricos bid=tid a las 24 horas.Niveles séricos bid=tid a las 24 horas.Metabolismo hepático.Metabolismo hepático.UPP 87%.UPP 87%.

Propranolol:Propranolol:

IndicacionesIndicaciones::1.HTA.1.HTA.2.Enfermedad coronaria, angina de pecho, IM2.Enfermedad coronaria, angina de pecho, IM3. taquicardias SV: TAP (WPW), TS, FA, Fl A.3. taquicardias SV: TAP (WPW), TS, FA, Fl A.4. Arritmias V: TV inducida por catecolaminas ó 4. Arritmias V: TV inducida por catecolaminas ó digital.digital.5. Estenosis subaortica hipertrófica.5. Estenosis subaortica hipertrófica.

Efectos adversosEfectos adversos::Bradicardia, incrementa BAV, Insuficiencia Bradicardia, incrementa BAV, Insuficiencia

arterial (Raynaud), depresión, fatiga.arterial (Raynaud), depresión, fatiga.

ATENOLOLATENOLOL

Bloqueador B1 sin ASI, no estabiliza membrana.Bloqueador B1 sin ASI, no estabiliza membrana. Absorcion 50%, concentracion pico a las 2-4 horas.Absorcion 50%, concentracion pico a las 2-4 horas. Eliminacion renal.Eliminacion renal. UPP 10%, VM 6 horas.UPP 10%, VM 6 horas. Efecto durante 24 horas.Efecto durante 24 horas.

Disminuye FC en reposo y ejercicio.Disminuye FC en reposo y ejercicio. Disminuye PAS y D.Disminuye PAS y D. Disminuye taquicardia inducida.Disminuye taquicardia inducida. Ajuste de dosis en IR:Ajuste de dosis en IR:

Dep Creatinina VM Dosis maxima.Dep Creatinina VM Dosis maxima. 15-3515-35 20h20h 50 mg50 mg <15<15 >27h>27h 25 mg25 mg

BISOPROLOLBISOPROLOL

Biodisponibilidad: 80%, no alterado por las Biodisponibilidad: 80%, no alterado por las comidas.comidas.

UPP 80%, C pico: 2-4 horas.UPP 80%, C pico: 2-4 horas.VM 10 horas.VM 10 horas.Eliminacion 50% renal y 50% hepatica.Eliminacion 50% renal y 50% hepatica.

Disminuye la FC.Disminuye la FC.Poco cambio en el volumen de eyección.Poco cambio en el volumen de eyección.No efecto sobre los lípidos.No efecto sobre los lípidos.

ESMOLOLESMOLOL

Bloqueador selectivo de acción ultra rápida.Bloqueador selectivo de acción ultra rápida. VM 10 min, inicio 5 min, t´ efecto: 20 min.VM 10 min, inicio 5 min, t´ efecto: 20 min. Metabolismo por los GR.Metabolismo por los GR. Dosis: 0.05 a 0.3 mg/K/min.Dosis: 0.05 a 0.3 mg/K/min.

IndicacionesIndicaciones:: TSV: FA, Fl A, TS no compensatoria.TSV: FA, Fl A, TS no compensatoria. Taquicardia/HTA intraoperatoria, durante inducción, Taquicardia/HTA intraoperatoria, durante inducción,

intubación, cirugía ó recuperacion de anestesia.intubación, cirugía ó recuperacion de anestesia.

CARVEDILOLCARVEDILOL

Bloqueador B y alfa 1.Bloqueador B y alfa 1. Biodisponibilidad 30%, no afectado por comida.Biodisponibilidad 30%, no afectado por comida. VM: 7-10 horas, no afectado por ICC, VM: 7-10 horas, no afectado por ICC,

aumentado en ancianos y hepatopatas.aumentado en ancianos y hepatopatas. Metabolismo hepático. - UPP 98%.Metabolismo hepático. - UPP 98%.

IndicacionesIndicaciones: : ICC.ICC. HTA: 2 estudios con 12.5 a 50 mg bid, disminucion HTA: 2 estudios con 12.5 a 50 mg bid, disminucion

de 9/6 mm Hg, FC 7.5 /min.de 9/6 mm Hg, FC 7.5 /min. Respuesta en negros< no negros, edad y sexo sin Respuesta en negros< no negros, edad y sexo sin

diferencia.diferencia. Respuesta pico en 1 a 2 horas.Respuesta pico en 1 a 2 horas.

LABETALOLLABETALOL

Bloqueador B/alfa 1; 1/3 VO; 1/7 EV.Bloqueador B/alfa 1; 1/3 VO; 1/7 EV.VM 6-8 horas, metabolismo hepático.VM 6-8 horas, metabolismo hepático.Disminucionde PA dependiente de dosis.Disminucionde PA dependiente de dosis. Infusión: 2 mg/min hasta 300 mg.Infusión: 2 mg/min hasta 300 mg.VO: 200-400 mg bid.VO: 200-400 mg bid.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEOBETABLOQUEO

ABSOLUTASABSOLUTAS Bradicardia graveBradicardia grave Bloqueo cardíaco de alto gradoBloqueo cardíaco de alto grado Shock cardiogénicoShock cardiogénico Broncoespasmo o asma graveBroncoespasmo o asma grave Depresión grave del SNC ( se evita el propanolol)Depresión grave del SNC ( se evita el propanolol) Enfermedad vascular periférica activa: gangrena, Enfermedad vascular periférica activa: gangrena,

necrosis cutánea, claudicación grave o dolor al necrosis cutánea, claudicación grave o dolor al reposo.reposo.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEOBETABLOQUEO

RELATIVASRELATIVAS Angina de Prinzmental (vasoespasmo por Angina de Prinzmental (vasoespasmo por

estimulación alfa sin oposición)estimulación alfa sin oposición) Depresores del NAV o NS en altas dosis (verapamilo, Depresores del NAV o NS en altas dosis (verapamilo,

diltiazem, digoxina).diltiazem, digoxina). Asma o broncoespasmo leves.Asma o broncoespasmo leves. Pesadillas (evita el propanolol), fatiga.Pesadillas (evita el propanolol), fatiga. Impotencia.Impotencia. Fenómeno de Raynaud (mejor vasodilatadores)Fenómeno de Raynaud (mejor vasodilatadores) DM insulino dependiente (disminuyen respuesta a DM insulino dependiente (disminuyen respuesta a

hipoglicemia)hipoglicemia) Insuficiencia renal: disminución del flujo renalInsuficiencia renal: disminución del flujo renal

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES BETABLOQUEO BETABLOQUEO (2)(2)

RELATIVASRELATIVASGestación: disminuyen signos vitales en el Gestación: disminuyen signos vitales en el

RN y pueden causar vasoconstricción uterinaRN y pueden causar vasoconstricción uterinaNo son efectivos en raza negraNo son efectivos en raza negraHiperlipidemia (aumentan TAG y disminuye Hiperlipidemia (aumentan TAG y disminuye

HDL)HDL)

RECOMENDACIONES DE LA RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA (HTA)SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA (HTA)

2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21: 1011-1053

CONTRAINDIC.CONTRAINDIC.

CLASECLASE FAVORFAVOR ABSOLUTAABSOLUTA POSIBLEPOSIBLE

BetabloqBetabloq Angina, post IMA, Angina, post IMA, ICC, gestación, ICC, gestación, taquiarritmiastaquiarritmias

Asma, EPOC: Asma, EPOC: Descompens. Descompens.

BAV II - IIIBAV II - III

Enfermedad Enfermedad vascular vascular periférica, periférica, intolerancia a la intolerancia a la glucosa, atletas glucosa, atletas y pacientes con y pacientes con actividad físicasactividad físicas

RECOMENDACIONES DEL JNC 7 RECOMENDACIONES DEL JNC 7


http://images.google.com/imgres?imgurl=www.aibarra.org/images/corazon.gif&imgrefurl=http://www.aibarra.org/Tecnica/ECG/default.htm&h=107&w=75&prev=/images%3Fq%3Delectrocardiograma%26start%3D40%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26oe%3DUTF-8%26sa%3DN

DIURÉTICOS

I. INHIBIDORES DE LA I. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA.ANHIDRASA CARBÓNICA.

Acetazolamida (sulfanilamida) Buena Acetazolamida (sulfanilamida) Buena absorcion oral, eliminacion renal.absorcion oral, eliminacion renal.

Actua en TCP y TC, favorece la Actua en TCP y TC, favorece la eliminacion de NaHCO3. Elimina Na y K. eliminacion de NaHCO3. Elimina Na y K. Conserva Cl.Conserva Cl.

Disminuye el FSR y la TFG.Disminuye el FSR y la TFG.

II. DIURETICOS DE ASA.II. DIURETICOS DE ASA.

Son inhibidores del transportador de Na-K-Son inhibidores del transportador de Na-K-2Cl en la luz de la porción gruesa del asa de 2Cl en la luz de la porción gruesa del asa de Henle.Henle.

Son secretados al lumen por un Son secretados al lumen por un transportador de aniones orgánicos.transportador de aniones orgánicos.

Eliminacion de Na (Fe 25%), elimina Mg y Eliminacion de Na (Fe 25%), elimina Mg y Ca, excrecion de fosfatos, elminación de K y Ca, excrecion de fosfatos, elminación de K y acidez titulable, eliminación de Ac úrico acidez titulable, eliminación de Ac úrico (crónico retiene)(crónico retiene)

Aumenta FSR (PG) y liberación de renina.Aumenta FSR (PG) y liberación de renina.

Farmacocinética de diureticos Farmacocinética de diureticos de asa:de asa:

DiureticoDiuretico Potencia Potencia relativarelativa

AbsorcAbsorc

Oral %Oral %T ½ H T ½ H

EliminacEliminac

FurosemidaFurosemida 11 11-9011-90 0.50.5 RR

BumetanidaBumetanida 4040 60-9060-90 0.50.5 RR

Ac EtacrinicoAc Etacrinico 0.70.7 -100-100 0.50.5 RR

TorsemidaTorsemida 33 9090 44 MM

III. DIURETICOS TIAZÍDICOS.III. DIURETICOS TIAZÍDICOS.

Son sulfonamidas, inhibidores del Son sulfonamidas, inhibidores del transporte de Na-Cl en la luz del TCD. transporte de Na-Cl en la luz del TCD. 50% filtrado y 50% secretado.50% filtrado y 50% secretado.

50% unido a proteínas plasmáticas.50% unido a proteínas plasmáticas.

Farmacocinética:Farmacocinética:

FármacoFármaco P. P. relativarelativa

Abs Abs oraloral

T ½ HT ½ H EliminacEliminac

ClorotiazidaClorotiazida 0.10.1 -20-20 1.51.5 RR

HCTZHCTZ 11 7070 2.52.5 RR

ClortalidonaClortalidona 11 6060 4040 RR

IndapamidaIndapamida 2020 -100-100 1515 MM

MetolazonaMetolazona 1010 6565 44 RR

Efectos:Efectos:

Eliminacion de NaEliminacion de Na Eliminación de fosfatos.Eliminación de fosfatos. Eliminación de acidez Eliminación de acidez

titulable.titulable. Eliminación de ácido Eliminación de ácido

úrico (retención crónica)úrico (retención crónica) Eliminación de Mg.Eliminación de Mg. Retención de Ca.Retención de Ca.

Aumentan la Aumentan la glicemia, LDL, TG.glicemia, LDL, TG.

Disminuyen efecto Disminuyen efecto de anticoagulantes.de anticoagulantes.

Potencia digital y Potencia digital y diureticos de asa.diureticos de asa.

Con quinidina puede Con quinidina puede aumentar el riesgo aumentar el riesgo de TV (riesgo de de TV (riesgo de FV).FV).

IV. DIURETICOS AHORRADORES K, IV. DIURETICOS AHORRADORES K, ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA.ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA.

Espironolactona esteroide sintetico antagoniza Espironolactona esteroide sintetico antagoniza al receptor de aldosterona en TCD y TC.al receptor de aldosterona en TCD y TC.

Absorcion oral 70%, T1/2 1.6 H, metabolitos Absorcion oral 70%, T1/2 1.6 H, metabolitos activos, 90% unio PP, se elimina como activos, 90% unio PP, se elimina como metabolitos por orina y bilis.metabolitos por orina y bilis.

Disminuye la síntesis de esteroides, Disminuye la síntesis de esteroides, contraindicada en úlcera péptica.contraindicada en úlcera péptica.

Útil en HTA refractaria (Ouzam; Am J Útil en HTA refractaria (Ouzam; Am J hypertensión 14:4:2001)hypertensión 14:4:2001)

Diureticos en ICC.Diureticos en ICC.Diureticos de asa:Diureticos de asa:

Diureticos sólo indicados para ICC con Diureticos sólo indicados para ICC con disfuncion sistólica y sintomáticos disfuncion sistólica y sintomáticos (congestionados) (Clase I-A).(congestionados) (Clase I-A).

Efectividad limitada por:Efectividad limitada por: Fenómeno de rebote: Fenómeno de rebote:

disminucion de Excrecion de Na.disminucion de Excrecion de Na. Fenómeno de frenado: Fenómeno de frenado:

Aumenta la reabsorcion de Na.Aumenta la reabsorcion de Na. Absorcion disminuida.Absorcion disminuida.

Diureticos en ICC.Diureticos en ICC.Espironolactona:Espironolactona:

RALES: Si aumenta la sobrevida, RALES: Si aumenta la sobrevida, disminuye las admisiones hospitalarias y disminuye las admisiones hospitalarias y mejora la CF.mejora la CF.

RALES: pacientes ICC CF III-IV, FE<35%, RALES: pacientes ICC CF III-IV, FE<35%, tomando IECA.tomando IECA.

RALESRALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999

ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 mesesESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 mesesCF III-IV, FE <0.35CF III-IV, FE <0.35Terapia basal: IECA, diuréticos y digoxinaTerapia basal: IECA, diuréticos y digoxinaDisminuciónDisminución::

Mortalidad general (30%)Mortalidad general (30%)Mortalidad CV (31%)Mortalidad CV (31%)Hospitalización por IC (35%)Hospitalización por IC (35%)

Mejoramiento de CFMejoramiento de CF

RALES RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND

MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)

N Engl J Med 1999:341:709-17

Efectos luego de IMEfectos luego de IM

EPHESUSEPHESUS ((EplerenoneEplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) 2003Failure Efficacy and Survival Study) 2003

Pos IM Luego de 7 díasPos IM Luego de 7 días Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de

aldosterona) o placebo aldosterona) o placebo Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas, Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas,

aspirina.aspirina. Reducción:Reducción:

Mortalidad general (15%)Mortalidad general (15%) Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%)Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%) Muerte súbita ( 21%)Muerte súbita ( 21%)

Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y betabloqueobetabloqueo

Antiarrítmicos

VV55

VV11

• Evaluar ABC’sEvaluar ABC’s• TV Estable Hemodinamicamente: Tratar con lidocaína, TV Estable Hemodinamicamente: Tratar con lidocaína,

procainamida, amiodarona, o puede ir directamente a procainamida, amiodarona, o puede ir directamente a cardioversión con sedacióncardioversión con sedación

• TV Inestable debe ser tratada igual a FV: defibrilaciónTV Inestable debe ser tratada igual a FV: defibrilación

VAUGHAN WILLIAMSVAUGHAN WILLIAMS

CLASECLASE TIPO DE FARMACOTIPO DE FARMACO ACCIONESACCIONES EJEMPLOEJEMPLO

I AI A BLOQ. DEL CANAL DE BLOQ. DEL CANAL DE SODIOSODIO

PROLONGAN LA REPOLARIZACIÓN.PROLONGAN LA REPOLARIZACIÓN.

ANTICOLINÉRGICOS. CINETICA. ANTICOLINÉRGICOS. CINETICA. INTERM.INTERM.

PROLONGAN DURACIÓN DE P. ACCIÓNPROLONGAN DURACIÓN DE P. ACCIÓN

PROCAINAMIAPROCAINAMIA

DISOPIRAMIDADISOPIRAMIDA

QUINIDINAQUINIDINA

IBIB BLOQ. DEL CANAL DE BLOQ. DEL CANAL DE SODIOSODIO

CINÉTICA RAPIDA.CINÉTICA RAPIDA.

REDUCEN O ACORTAN P. DE ACCIÓN.REDUCEN O ACORTAN P. DE ACCIÓN.LIDOCAINALIDOCAINA

MEXILETINAMEXILETINA

TOCAINIDA, TOCAINIDA, MORIZOCINA, fenitoinaMORIZOCINA, fenitoina

ICIC BLOQ. DEL CANAL DE BLOQ. DEL CANAL DE SODIOSODIO

CINÉTICA LENTA.CINÉTICA LENTA.

PROLONGAN LIGERAMENTE P. ACCIÓNPROLONGAN LIGERAMENTE P. ACCIÓNPROPAFENONAPROPAFENONA

FLECAINIDAFLECAINIDA

ENCAINIDAENCAINIDA

IIII B-BLOQUEANTESB-BLOQUEANTES REDUCEN EL AUTOMATISMO EL NSREDUCEN EL AUTOMATISMO EL NS

ACTIVIDAD SIMPATICOLÍTICAACTIVIDAD SIMPATICOLÍTICAPROPANOLOL.PROPANOLOL.

SOTALOL, METOP, SOTALOL, METOP, NADO,NADO,

ATENOLOLATENOLOL

IIIIII PROLONGAN LA PROLONGAN LA DURACION DEL DURACION DEL POTENCIAL DE ACCIÓNPOTENCIAL DE ACCIÓN

NO EFECTO EN CONDUCCIÓNNO EFECTO EN CONDUCCIÓN

RETRASA LA REPOLARIZACIÓNRETRASA LA REPOLARIZACIÓN

ANTIADRENÉRGICOANTIADRENÉRGICO

AMIODARONAAMIODARONA

BRETILIOBRETILIO

SOTALOL, AZIMILIDASOTALOL, AZIMILIDA

IVIV ANTAGONISTAS DE ANTAGONISTAS DE CALCIOCALCIO

ENLENTECE LA CONUCCIÓN DEL NAVENLENTECE LA CONUCCIÓN DEL NAV VERAPAMILOVERAPAMILO

DILTIAZEM, BEPIDRILDILTIAZEM, BEPIDRIL

Farmacoterapia en cardiología

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