FARMES Y BIOLOGICOS. FARMES Detienen la evolución de la enfermedad Objetivo-alcanzar la remisión...
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FARMES Y BIOLOGICOS
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FARMES
• Detienen la evolución de la enfermedad• Objetivo-alcanzar la remisión• Acción lenta• Previenen la destrucción ósea y la pérdida del
espacio articular
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Elección
• Enfermedad• Eficacia• Efectos adversos• Costo• Posología• Contraindicaciones• Disponibilidad
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Administración
• Combinada• Sostenida• Corticoesteroides• AINES
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FARMESNombre genérico
• Sulfato de hidroxicloroquina• Sulfasalazina• Leflunomida• Metotrexato• Auranofin (oro oral)• Azatioprina• Clorambucil• Ciclofosfamida• Ciclosporina• Tiomalato sódico de oro• Minociclina
Nombre comercial
• Plaquenil • Azulfidine• Arava • Reumatrex,Trexall • Ridaura • Imuran, Azasan • Leukeran • Citoxan • Neoral • Miocrisina • Minocin (no autorizado FDA)
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Combinaciones
• MTX-Hidroxicloroquina• MTX-Sulfazalacina• MTX-Biológico (remisión en el 40% de los
pacientes)• MTX- otro biológico
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Hidroxicloroquina
• Extensa acumulación en los tejidos • Grandes volúmenes de distribución• Vida media muy prolongada• Requiere de 3 a 4 meses para alcanzar
concentraciones plasmáticas • AR, LES
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Hidroxicloroquina
• Efectos inmunomoduladores• Inhibe la proliferación de linfocitos• Inhibe enzimas lisosomales • Inhibe IL1• Disminuye la quimiotaxis• Dosis: 7.5 mg/kg/ día (400mg/dia)
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Hidroxicloroquina
• Contraindicado en psoriasis y def de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Efectos secundarios:• rash cutáneo, indigestión, retinopatía,
alteraciones vasculares
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Sulfasalazina• Actividad antiinflamatoria (intestinal), inmunosupresora y antibacteriana• Retrasa el desarrollo de erosiones óseas• Colitis ulcerosa• Inhibe producción de Leucotrienos y PGD, IL1, migración de PMN• Disminuya la respuesta de los linfocitos• Inhibe la angiogenesisEfectos adversos :• Anorexia, náuseas, vómitos, cefaleas, oligospermia, rash, prurito, fiebre,
agranulositosis• Hipersensibilidad a los salicilatosPosología
1ª semana: 0,5mg por la noche (con alimentos)
2ª semana: 0,5mg / 12 horas
3ª semana: 0,5mg (mañana), y 1g (noche)
4ª semana, y siguientes: 1g 12 horas (mañana y noche)
El beneficio terapéutico entre la 4ª y 12ª semana.
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Metrotrexato
• Inhibe a la dihidrofolato reductasa• Inhibe síntesis de DNA• 7.5 -20 mg por semanaEfectos adversos• Hepatoxicidad• Anemia• Neutropenia• Alopecia• Vomitos
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Leflunomida
• Inhibe la síntesis de pirimidinas• Bloquea a la enzima dihidroorotato
deshidrogenasa• 100mg/día V.O 3 días, continuar con 10/20
mg/día• Leucopenia, alergias, cefalea, nauseas,
diarrea, vomito, hepatotoxicidad, eritema etc
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Aziatropina
• Análogo de las purinas• 100mg a 200 mg por díaEfectos adversos• Supresión medula ósea• Infecciones• Alopecia
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Ciclofosfamida
• Metaboliza en higado y rinon • Vida media de 2 a 10hrs• 50-150mg/dia• LES, AR y vasculitis sistémica severaEfectos adversos• Cistitis hemorrágica • Inmunosupresión• Supresión de la función gonadal• ↑ de la incidencia de linfoma
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Ciclosporina
• Inmunomodulador • Bloquea la síntesis y liberación de IL1 de los
monocitos y IL2 de las cel T• Absorción lenta y ↓ con el alimento• Metaboliza en hígado• ↓ la función renal• Hipertensión• 5-7mg/kg/día
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Biológicos
• Tienen una estructura molecular compleja y de gran peso molecular
• Son homólogos a las proteínas humanas• Se han desarrollado gracias al mayor
entendimiento de los procesos biológicos de la inflamación y daño a las articulaciones
• Respuesta rápida (2 semanas)
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Biologicos
• Inducir la síntesis de anticuerpos antiidiotípicos neutralizantes
• Tienen escaso volumen de distribución y poca penetración celular y
• Permanecen en la circulación entre 2 días y 2 semanas
• Activan células inflamatorias• Costo elevado• Se requieren dosis altas
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Biológicos
• XIMAB- Quiméricos• MUMAB-Humanos• ZUMAB-Humanizados• CEPT-Proteínas de fusión
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HISTORIA • 1921: El primer agente biologico comercializado
fue la insulina, descubierta por Best and Banting• 1970’s: avances en biologia molecular e
ingenieria genetica insulina humana (DNA recombinante)– el codigo genetico de la insulina fue insertado en E.
coli, posibilitando la produccion de grandes cantidade de insulina
• 1985: hormona de crecimiento humana recombinante
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Biológicos
• Cuando la primera combinación de FARME no funcionó
• Contraindicación de FARMES• Pueden dejar de responder por formación de
anticuerpos• Infecciones oportunistas son raras y la
frecuencia de los cánceres no es más alta que en los pacientes que usan FARMEs
• Costo
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Contraindicaciones
• Infección• Cáncer• Embarazadas• Niños• Lactancia• Hipersensibilidad• Inmunosupresión• Insuficiencia renal grave
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Iniciar
• Rx tórax• PPD• Serología virus hepatitis B,C• Cuantificación de inmunoglobulinas• Vacunación para adultos e
inmunocomprometidos ( hepatitis B, neumococo, influenza, cuatro semanas antes)
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RITUXIMAB
• Anti-CD20anticuerpo quimérico • Disminuye rápidamente las células B periféricas • Permanecen disminuidas o indetectables por 2 á 8 meses • Los niveles séricos de inmunoglobulina permanecen estables
(excepto IgM)• Eficaz y seguro en el control de la actividad de la enfermedad
en combinación con MTX cuando no respode al anti TNF• Esteroides I.V como pretratamiento reducen reacciones de la
infusión aguda, pero sin efecto en la eficacia del tratamiento• AR severa
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RITUXIMAB
Reacciones de infusión aguda (por liberación de citocinas)• Prurito, • Fiebre, • Rash, • Escalofríos, • Irritación faríngea, • Broncoespasmo, • Hipotensión o hipertensión• leucoencefalopatía multifocal progresiva-infección
neurológicas
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RITUXIMAB
• Administración• 375-500 to 2,250 mg/m2• (1,017.62 dlls/100mg/10ml 2 amp 10ml )• (2,408.83 dlls/500mg/50ml 1 amp 50ml )
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INFLIXIMAB• REMICADE• Ac monoclonal quimérico (murino-humano)• Mecanismo de acción:• Se une y neutraliza TNFα soluble y unido a membranas• Evita la unión del TNFα a su receptor• Lisis de celular que expresan TNFα en su membranaIndicaciones: • artritis reumatoide• Enf de Crohn• Artritis psoriasica• Colitis ulcerativa• Espondilitis anquilosante
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INFLIXIMAB
Administración:• Infusion IV 3-5mg/kg semana 0,2 ,6 y desspues c/8semanas• (1,082.14dlls/100mg)
Efectos adversos:• Relativamente bien tolerado• Reacciones a la infusión 10%• Desarrollo de anticuerpos vs ac quimericos 15-50%
(↑incidencia de reacciones transfusionales y ↓eficacia)• Inmunosupresión previa con esteroides• Inducción, seguida de mantenimiento
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ETANERCEPT
• Enbrel• Proteina de union al receptor de TNF (humana)• Bloquea las funciones del TNF alfa y beta (linfotoxina)• No induce unión a complemento ni apoptosisIndicaciones: • Artritis reumatoide• Artritis reumatoide juvenil• Espondilitis anquilosante• Psoriasis• Artritis psoriatica
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ETANERCEPT
Administración:• 25mg SC 2xsemana• (1,451.46dlls/ 4 amp 25 mg)
Efectos adversos:• Generalmente es bien tolerado• Reacción en sitio de inyección (40%)• Ac vs etanercept <10% (sin dismimnuir la
efectividad)
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ADALIMUMAB
• Humira• Anti TNF mas nuevo• IgG totalmente humana específica vs TNFα• Al no ser quimérico tiene menos efectos adversos que
el infliximab
Mecanismo de acción:• Se une a TNFα soluble y unido a membranas• Se une al complemento y causa lisis de las celular qu
expresan TNFα
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ADALIMUMAB
Administración: • 40mg SC o IV c/1-2 semanas por 4 a 12
semanas• (981.65 dlls/40mg)
Efectos adversos:• Reacción local 20%
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GOLIMUMAB
• Anticuerpo Humano anti TNF• En adición al MTX• Intolerancia a otros anti TNF• V .SC mensual• náuseas, cefalea, reacciones locales,
neumonía y cáncer de piel no melanomatoso
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CERTOLIZUMAB PEGOL
• Anti TNF• pegilado libre del fragmento cristalizable • No ADCC• molécula inerte hidrofílica grande que incrementa
su vida media • terapia de adición al MTX• monoterapia, en pacientes que previamente
fracasaron uno o más FARME• neumonía, gastroenteritis, TB
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ABATACEPT (CTLA4Ig)
• Respuesta insuficiente a los antiTNF• AR• monoterapia o en combinación • Demostró una mejoría significativa en la
función y reducción del dolor y fatiga• infección severa y de neoplasias • cefalea, faringotraqueítis y náusea
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TOCILIZUMAB
• ARM (Anticuerpo contra el Receptor de Mieloma)• Anticuerpo antirreceptor IL-6 humanizado • Aprobado para el tratamiento de la AR en Japón• AR temprana moderada o severa• Monoterapia a dosis de 8 mg/kg IV cada 4 semanas• Inadecuada respuesta al MTX• TCZ con MTX fue más eficaz • Infecciones respiratorias superiores, cefalea,
hipertensión y elevación del colesterol y ALT, supresión de los neutrófilos
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ANAKINRA• Antagonista del receptor IL-1 (IL-1Ra) • Proteína recombinante• Forma recombinante humana• Monoterapia o en combinación con MTX• 100mg/al día/ SC (por 24 semanas-1 año)• Mejoría de 40 a 45%• Vida media corta y la necesidad de concentraciones altas (justifica
la dosis diaria)• No respondieron adecuadamente al MTX o anti TNF• Reacción local en el sitio de inyección en el 70% de los pacientes, e
infecciones • Infrecuente debido a su costo, inyecciones diarias
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Denosumab
Xgeva• Anticuerpo IgG humano generado por tecnología DNA recombinante• Se une al RANKL (ligando de receptor activador para el factor nuclear
kappa B) • Impidiendo la activación de del receptor RANK impede la interacción
del RANKL/RANK • En osteoclastos la función y supervivencia de los osteoclastos• Disminución de la resorción ósea en el hueso trabecular y cortical• Disminución del remodelado óseo mejorando la resistencia ósea • una dosis de 1,0 mg/kg SC una cada 6 meses mas vitamina D y calcio
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DenosumabContraindicaciones• Hipocalcemia• Hipersensibilidad• Insuficiencia renal (vigilar la hipocalcemia)• Evitar procedimientos dentalesEfectos adversos• Celulitis• Osteonecrosis• Infecciones • Trastornos de sistema nervioso• Estreniliemto • Hiopocalcemia• Cataratas
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Biologicos
• Daclizumab anti CD25-IL2R
Trastuzumab receptor HER2
antiintegrinaα-v-β-3
• Bevacizumab anti-VEGF
• Zenapax
• Herceptina (CA mama)
• Vitaxina (,anti-angiogenico)
• Avastin (CA)