32 Medicina Infantil Vol. XII N° 1 Marzo 2005

TRABAJOSORIGINALES

RESUMENLa Fascitis Necrotizante (FN) es una emergencia quirúrgica,resultado de la infección de los tejidos subcutáneos y de lafascia superficial, por una gran variedad de bacterias. En eta-pa neonatal, esta afección puede alcanzar una mortalidad ma-yor al 70%. El éxito del tratamiento requiere un preciso diag-nóstico y un precoz y agresivo desbridamiento de los tejidosafectados, la cobertura por vía parenteral de antibióticos deamplio espectro y un soporte adecuado en cuidados intensi-vos. Reportamos un caso de FN en un recién nacido de sexomasculino, en quien la enfermedad se desencadenó proba-blemente luego de una onfalitis. Este reporte ilustra la natu-raleza devastadora de este tipo de infección, sin embargo,con tratamiento agresivo y precoz es posible lograr resulta-dos satisfactorios.

Palabras clave: Fascitis necrotizante, Cirugía neonatal.

Medicina Infantil 2005; XII: 32 - 35.

ABSTRACTNecrotizing fasciitis (NF) is a surgical emergency resulting frominfection of the subcutaneous tissue and superficial fascia bya variety of bacteria. In the neonatal age group it may have amortality rate greater than 70%. Successful treatment requiresaccurate diagnosis with early and aggressive debridement ofthe involved tissue, broad-spectrum intravenous antibioticcoverage, and intensive support care. We report one case ofNF in newborn male infants in whom necrotizing fasciitis de-veloped probably after an onphalitis. The reporter illustratesthe devastating nature of this type of infection, however, withearly and aggressive treatment can lead to a satisfactory out-come.

Key words: Necrotizing fascitis, Neonatal surgery.

Medicina Infantil 2005; XII: 32 - 35.

FASCITIS NECROTIZANTE EN RECIEN NACIDOS

Dres. C. Cannizzaro, C. Rubio, D. Wright, P. de Sarasqueta, S. Poblete, S. Alemán

te al abdomen inferior y la cara proximal interna delos muslos.

Mas frecuente en los varones, fue descripta ini-cialmente por Fournier en 1883, como una necro-sis infecciosa de los tejidos blandos del periné enpacientes con enfermedades predisponentes (dia-béticos), en quienes un factor local, como un trau-ma genital, desencadenaba el proceso.

Wilson en 1951, introdujo el término de fascitisnecrotizante para describir la necrosis infecciosa detejidos blandos en cualquier localización abdomino-perineal.

Area Terapia Intensiva Neonatal y Servicio de Cirugía plástica.Hospital de Pediatría Juan P.Garrahan.Recibido: 12-12-04 — Aceptado: 07-02-05Correspondencia: Dra. Claudia CannizzaroPichincha 1850, Cap. Fed. - E-mail: ccanizza@yahoo.com

INTRODUCCIONLa fascitis necrotizante (FN) es una emergencia

médico-quirúrgica de baja presentación en la po-blación pediátrica y neonatal.

Se trata de una gangrena infecciosa que afectalos tejidos blandos y las fascias superficiales y pro-fundas de la región perineal, con extensión frecuen-

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CASO CLINICORecién nacido de término, de 9 días de vida,

sexo masculino, sin complicaciones perinatales,que ingresa en estado de shock.

Al examen físico presenta eritema periumbilical,abdomen distendido, edema indurado de paredabdominal y escroto con extensión progresiva aregión dorso-lumbar y raíz de muslos. (Figura1). Elcuadro de 24 horas de evolución, comenzó conrechazo del alimento y sensorio alternante. Al in-greso a terapia intensiva neonatal, se inicia sopor-te respiratorio, hidroelectrolítico, inotrópico, anal-gesia y sedación. El hemograma informa leucoci-tosis con desviación a la izquierda y se constataacidosis metabólica progresiva.

El paciente presenta shock séptico refractario altratamiento, falleciendo horas después de la ciru-gía. Se realiza exploración intraabdominal postmor-ten, comprobándose indemnidad del intestino.

Los hemocultivos resultaron negativos. Los cul-tivos tisulares obtenidos durante la cirugía, desarro-llaron Clostridium sordelli y Peptoestreptococcus.La anatomía patológica mostró edema, marcadavasocongestión e infiltrado inflamatorio.

DISCUSIONEl paciente que presentamos, desencadenó un

cuadro típico y fatal de la enfermedad que, aparen-temente, llevaba apenas 24 hs. de evolución y queen primera instancia, aparentaba una inocente on-falitis. En pocos minutos, luego del ingreso al áreade cuidados intensivos neonatales, se pudo obser-var una rápida y agresiva progresión de las lesio-nes de piel, lo que hizo sospechar el diagnóstico.

Lamentablemente, y a pesar de la celeridad enla implementación de las medidas terapéuticas, elniño no logró estabilizarse, evolucionando con unshock irreversible que lo condujo al fallecimiento enpocas horas.

Es importante tener en cuenta la apariencia ini-cial compatible con una simple onfalitis, para que enocasiones similares, se proceda a la minuciosa ob-servación del paciente, especialmente en neonatos.

El otro diagnóstico diferencial importante es conenterocolitis necrotizante, ya que el aspecto exter-no del abdomen, lo sugiere. Sin embargo una se-miología minuciosa bajo analgesia y la radiología,ayudan a descartar esta afección, lo cual es impor-tante a la hora de realizar la cirugía.

Si bien la FN es de baja frecuencia en la pobla-ción neonatal, se ha visto un aumento significativoen los últimos años, probablemente debido a la pu-blicación de un mayor número de casos. Afectapredominantemente a los varones y la mayor ca-suística se ve relacionada a procedimientos de cir-cuncisión.

La mortalidad en el período neonatal, asciendeal 50- 70% según distintos autores.

Aunque fue descripta como una gangrena idio-pática, en el 95% de los casos es posible identifi-car el factor desencadenante.

Suele ser consecuencia de una infección ano-rectal, del tracto urinario, del ombligo, o de la pieldel periné.

Dentro de los factores desencadenantes se des-criben: traumatismos, fisuras o criptitis ano-recta-les, infección, injuria, traumatismos uretrales o com-plicaciones quirúrgicas (muy especialmente proce-dimientos de circuncisión). Causas dermatológicas,como infecciones graves de la piel, traumatismosy dermatitis severas. Enfermedades inmunosupre-soras concomitantes (HIV, tumores, trasplantes).Finalmente causas iatrogénicas.

Figura 2: Aspectopostquirúrgicoinmediato, dondese observa ampliodesbridamiento deltejido afectado eincisiones dedescarga.

Figura 1: Aspecto del abdomen del paciente a pocos minu-tos del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonata-les. Obsérvese la marcación dermográfica periumbilical. Lamisma delimita el área afectada (eritematosa) cuando el pa-ciente concurre a la consulta, en poco tiempo la lesión seextendió de modo evidente.

La Rx de abdomen, no es compatible con en-terocolitis necrotizante.

Ante la sospecha de FN, se toman policultivosy se inicia tratamiento con cefotaxime, gentamicinay clindamicina.

Se realiza desbridamiento quirúrgico inmediatode pared abdominal y de piel escrotal con ampliasincisiones de descarga (Figura 2). Se toman culti-vos intraquirúrgicos y muestras de tejido para ana-tomía patológica.

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extenderse rápidamente pudiendo involucrar inclu-so el dorso del paciente.

El cuadro clínico se caracteriza fundamental-mente por el intenso dolor y progreso en fases derápida evolución:1) Síntomas prodrómicos (fiebre, letargo, rechazo

del alimento) 2-7 días2) Intenso dolor en la zona afectada con gran ede-

ma indurado y eritema de piel3) Crepitación subcutánea4) Gangrena obvia de la zona perineal que pue-

de extenderse a hipogastrio, muslos y dorso(Figura 3)

5) Síntomas de toxiinfección hasta shock séptico

La enfermedad evoluciona rápidamente en eta-pas identificables, dependiendo de la causa que laoriginó, de la virulencia de los gérmenes involucra-dos, del estado inmunológico del paciente y de laceleridad en la elaboración del diagnóstico y laimplementación del tratamiento adecuado.

Se describe anatomopatológicamente:• Necrosis de los planos fasciales superficiales y

profundos.• Presencia de trombos arteriolares.• Infiltración de los tejidos con polimorfonuclea-

res.• Presencia de microorganismos aerobios y anae-

robios que invaden las estructuras anatómicas.Los microorganismos implicados, producirían

toxinas y enzimas que favorecen el medio adecua-do para la rápida multiplicación bacteriana.

Entre los gérmenes más frecuentes involucradosse encuentran:• Estreptococos.• Estafilococos.• Enterobacterias.• Microorganismos anaerobios.

En general se cree en la naturaleza multibacte-riana de la enfermedad, necesaria para crear unsinergismo de promotores para la rápida multipli-cación de gérmenes y el progreso de la infección.

El mecanismo podría ser el siguiente:

Bacterias que liberan toxinas y enzimas(microorganismos precoces)

↓

Coagulación intraarteriolar

↓

Disminución del flujo sanguíneo

↓

Hipoxia tisular

↓

Gérmenes anaerobios (microorganismos tardíos)producen enzimas (lecitinasa, colagenasa)

↓

Digestión de las barreras fasciales

↓

Rápida propagación de la infección

↓

Necrosis y Digestión tisular

La comprensión de la fisiopatología es funda-mental para el cirujano, ya que deberá hacer unaresección amplia con margen de seguridad paraevitar que se propague la enfermedad, que suele

Figura 3: Aspecto habitual de un paciente portador de FN congangrena evidente en región perineal.

El diagnóstico se efectúa con la ayuda del la-boratorio que demuestran leucocitosis o leucope-nia, desviación a la izquierda de la fórmula y pre-sencia de neutrófilos en cayado.

Se deberán realizar policultivos y comprobar elestado de la coagulación (descartar coagulaciónintravascular diseminada).

Se deben realizar pruebas de pesquisa para ladetección de posible déficit inmunológico.

En la Rx simple se puede observar la presenciade gas en los tejidos.

La ecografía confirma la existencia de gas ycolecciones. También es útil en el diagnóstico di-ferencial con torsión testicular.

El uso de RMN y TAC en general no es impres-cindible para el diagnóstico, aunque puede ser útilpara comprobar el estado de las estructuras ana-tómicas y la extensión de la enfermedad.

El tratamiento deberá implementarse rápida yagresivamente toda vez sospechada la patología,con el fin de evitar la progresión de la enfermedad.

Es fundamental el soporte del estado general,incluyendo el tratamiento de la sepsis, la adecua-da reposición hidroelectrolítica, la sedación y elapoyo respiratorio.

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Será necesaria la cobertura con antibióticos deamplio espectro para gérmenes gram negativos,positivos y anaerobios.

La eficacia de la cámara hiperbárica de oxíge-no, es incierta.

Un pilar fundamental en el tratamiento es la ci-rugía que deberá ser precoz y agresiva, resecandoabsolutamente todos los tejidos necróticos. Pararealizar una adecuada valoración de las zonas afec-tadas, se preconiza la exploración bajo anestesiaespecialmente de la zona ano-rectal, ya que la eva-luación en vigilia, es sumamente dolorosa.

Deberán efectuarse incisiones amplias de lostejidos con margen de seguridad prudente. En oca-siones es necesaria la ayuda de biopsia por con-gelación durante el procedimiento para confirmartanto el diagnóstico, como la indemnidad de lo quese decide conservar.

Se realizará así la exéresis de todos los tejidosnecróticos, el desbridamiento, drenaje y lavado deabscesos y cavidades. Puede ser necesaria la de-rivación mediante ostomías de la vía urinaria o in-testinal.

Dado que en general la patología no comprome-te los testículos pero sí las bolsas escrotales, seintentará su conservación y de ser necesario, unavez exteriorizados y extirpado el escroto compro-metido, es lícito incubarlos en bolsillos de piel in-demne a modo de protección.

Las incisiones serán generosas y la resección depiel y tejidos blandos muy amplias, lo que condi-ciona con frecuencia, una cicatrización por segun-da (Figura 4).

Las opciones dependen de la gravedad del cua-dro padecido y de la magnitud de la pérdida detejidos y puede ir desde un simple cierre primariosi el compromiso fue leve, hasta la realización decolgajos de piel o músculos y auto injertos.

En esta etapa es fundamental el apoyo de lacirugía reparadora.

CONCLUSIONLa FN es una enfermedad de baja presentación

en período neonatal pero de consecuencias devas-tadoras y con alta tasa de mortalidad, que afectapreferentemente a varones y se encuentra relacio-nada a procedimientos quirúrgicos (circuncisión),onfalitis y lesiones perineales. El diagnóstico pre-coz y el tratamiento médico-quirúrgico agresivo (re-sección con margen de seguridad de los tejidosnecróticos y amplias incisiones de descarga) conel fin de evitar la progresión de la enfermedad, handemostrado, en algunas series, tener resultadosalentadores.

LECTURA RECOMENDADA- Adams JR Jr, Mata JA, Venable DD, Culkin DJ, Bocchini JA Jr,

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Figura 4: Desbridamiento requerido en este caso

En ocasiones y, según la evolución del pacien-te, se requiere de una reintervención para desbridarposible tejido necrótico residual.

Si el niño logra recuperarse en esta etapa, que-darán en el futuro por realizar cirugías de recons-trucción.

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