Antonio Vásquez Hidalgo, Dr,MSc,Ph.D,Prof.

Médico /Microbiólogo/ Salubrista/ Programador/ Scientific Research UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

Depto de Microbiología

Facultad de Medicina

En medicina, se le llama fascitis a una inflamación de

la fascia, el tejido fibroso que recubre los músculos y

huesos.

En particular, se refiere a uno de las siguientes

enfermedades:

Fascitis necrotizante

Fascitis plantar

Es una infección que afecta planos profundos dérmicos y

fascias musculares, respetando la integridad del músculo.

Se localiza en la zona perineal y perianal, y a través de la

fascia de Scarpa, puede extenderse por la pared abdominal y

llegar hasta la axila.

Afecta con mayor frecuencia a varones que a mujeres (10:1)

puede presentarse a cualquier edad, aunque es más habitual

a partir de la quinta década de la vida.

Gérmenes causantes son aerobios, con predominio de

estafilococos, estreptococos y enterobacterias, y

anaerobios, con predominio de bacteroides (Bacteroides

fragilis), estreptococos (Peptpstreptococcus) y

Fusobacteria.

Gangrena (del latín "grangus", significativo de

derrumbamiento; y la terminación, "ena" significativa de

piel, o células humanas),

Término que se refiere a la muerte de las células de

la piel acompañada de una decoloración característica y

pérdida irreversible de este tejido.

La gangrena se puede producir como consecuencia de

una infección o de la falta de riego sanguíneo.

En 1871 el cirujano Militar Joseph Jones la designo

como gangrena de hospital.

En 1884 Fournier describe la infección gangrenosa del

perine y los genitales.

En 1918 (alemania) Pfanner la designo como erisipela

necrotizante.

En 1924 Meleney la describe como gangrena

estreptococica aguda hemolítica.

En 1952 Wilson la nombra fascitis necrotizante

La gangrena causada por una seria infección bacteriana

en una herida es llamada gangrena húmeda.

La gangrena causada por falta de circulación en una

herida o área afectada se llama gangrena seca.

La gangrena aparece cuando se bloquea o reduce

significativamente el flujo de sangre a una parte del

cuerpo.

Al interrumpirse el flujo de sangre, se facilita la

infección, clásicamente por Clostridium perfringens,

un pariente de las bacterias del tétanos y el botulismo.

Si el flujo sanguíneo es interrumpido en un sector de tejido y no se produce una infección secundaria, el resultado es una gangrena seca.

Disminución del flujo sanguíneo periférico tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.(DIABETICOS)

Los primeros signos de la gangrena seca son HIPOESTESIA y sensación de frío en el área, junto con un color pálido en la carne.

Si se detecta en forma temprana, el proceso a veces puede ser revertido mediante cirugía vascular.

Sin embargo, si la necrosis se ha llegado a establecer, el tejido afectado se debe debridar para no sufrir gangrena húmeda.

La gangrena húmeda se produce principalmente en

tejidos y órganos naturalmente húmedos como la

boca, el intestino, los pulmones, el cérvix y la vulva.

Las úlceras por presión que ocurren en partes del

cuerpo como el sacro, glúteos y talones también se

clasifican como infecciones de gangrena húmeda.

Causa Mixta

Infección

Aeróbicas Anaeróbicas

-Clostridium sp-Fusobacterium

-Klebsiella sp-Escherichia coli

Tabla 2.Organismos mas frecuentes en la fascitis

Bacterias grampositivas aerobias

Streptococcus b-hemolytico grupo A

Streptococcus grupo B

Enterococccus

Staphylococcus coagulasa negativo

Staphylococcus aureus

Bacillus sp

Bacterias gramnegativas aerobias

E.coli

Pseudomonas aeruginosas

Enterobacter cloacae

Klebsiella sp

Proteus sp

Serratia sp

Acinetobacter calcoaceticus

Citrobacter freundii

Pasteurella multocida

Bacterias anaerobias

Bacteroides sp

Clostridium sp

Peptostreptoccus sp

Vibrio sp

Vibrio vulnificus

Vibrio parahemolyticus

Vibrio damsela

Vibrio alginolyticus

Hongos

Candida sp

Aspergillus sp

Rhizopus

Gangrena bacteriana progresiva: Es generalmente originada por Streptococcus microaerófilo mas S.aureus

Se caracteriza por una úlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro y periferia eritematosa, con dolor intenso y extensión progresiva.

Generalmente ocurre tras una operación de cirugía abdominal con infección de la herida por proximidad de ileostomía o colostomía o drenaje, y se caracteriza por febrícula y afectación del estado general.

• Enfermedad vascular (como arterioesclerosis,

• Diabetes Mellitus

• Sistema inmunitario deficiente (por ejemplo, por VIH o

quimioterapia)

• Cirugía.

• Fumar.

• Congelación extrema.

Los dedos de los pies,

piernas,

dedos de las manos,

manos y

brazos, por este orden.

Las zonas más peligrosas son las que afectan a la pared

abdominal.

Las causas más frecuentes de esta interrupción son:

1.Daño en los tejidos causado por accidentes, cirugía o

heridas punzantes profundas.

2.Heridas que interrumpan el flujo sanguíneo.

3.Coágulos en una arteria.

4.Endurecimiento de las arterias.

5.Congelación prolongada.

6. Mordeduras humanas o de animales.

Es una infección poco común de la partes blandas,

Causada por bacterias virulentas que producen toxinas y que se

caracterizan por afectar a la fascia superficial, tejido subcutáneo,

grasa subcutánea con nervios, arterias y venas y fascia profunda.

Se acompaña de dolor local, fiebre y toxicidad sistémica y es a

menudo fatal si no se diagnostica y trata.

Con una mortalidad del 30-50%.

Agentes E.coli, Klebsiella, Enterococos) junto con

anaerobios(Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium) S.

pyogenes

Es una infección bacteriana que produce gas dentro de los

tejidos gangrenados.

Es una forma mortal de gangrena por su tendencia rápidamente

expansiva, es considerada una emergencia médica.

La rápida progresión de la gangrena gaseosa ocurre por la

tendencia del gas a expandirse, abriendo y separando los

tejidos, exponiendo así progresivamente más y más tejidos sanos

a una infección.

Este tipo de gangrena es causada por la bacteria Clostridium

perfringens, que se desarrolla en la herida. La infección crea un

gas tóxico que mata el tejido.

Entre los aerobios más frecuentemente aislados están

Estreptococos, Estafilococos, Enterococos,

Enterobacterias, Pseudomonas, E. coli, Proteus y Klebsiella .

La forma más rara es la gangrena de Fournier, que inhabilita el

área genital tanto de los hombres como de las mujeres, pero más

comúnmente en los hombres.

Involucra una infección bacteriana del tracto urinario y causa dolor,

edema y eritema.

AEROBIOS GRAMNEGATIVOS

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

Proteus mirabilis

Klebsiella pneumoniae

Providencia stuartii

COCOS AEROBIOS GRAMPOSITIVOS

Enterococos

Estafilococo aureus

Estafilococo epidermidis

BACTERIAS ANAÉROBICAS

Bacteroides fragilis

Bacteroides melaninogenicus

Estreptococos

Clostridios

Es una celulitis rápidamente progresiva con extensa necrosis depiel y tejido celular subcutáneo.

Los cambios patológicos de la celulitis gangrenosa son necrosis yhemorragia de la piel y tejido subcutáneo.

En la celulitis gangrenosa hay un exudado con abundantesleucocitos a diferencia de otras afecciones cutáneas graves.

En la mayoría de los casos, se ha desarrollado en formasecundaria a la introducción del microorganismo infeccioso enel sitio infectado.

Aunque también puede ser el resultado de la extensión de lainfección desde un sitio mas profundo hasta afectar los tejidossubcutáneos y la piel.

Celulitis no

Hay 4 signos principales que deben inducir al clínico a

sospechar una infección necrotizante:

1. Presencia de edema o induración .

2. Área del eritema,

3. Ampollas o flictenas

4. y la ausencia de linfangitis o linfadenitis.

Tipos: Seca y Húmeda

Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes

con mayor frecuencia en extremidades inferiores

debido a obstrucción arterioesclerótica.

La necrosis se produce por isquemia y sobre el tejido

necrótico actúan secundariamente gérmenes saprofitos

de la piel.

Según sean las condiciones del tejido se produce

gangrena húmeda y seca.

Color violáceo o negruzco

Los tejidos destruidos presentan:

- Edema

- Humedad, espuma

- Excretan liquido de olor nauseabundo

Disminución del flujo sanguíneo periférico, como los diabéticos, tienen mayor riesgo de contraer gangrena seca.

Los gérmenes no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación.

Hay obstrucción o disminución del flujo sanguíneo en el órgano o parte del cuerpo afectada.(flebografía, Arteriografía)

Partes periféricas como dedos manos y pies, punta de la nariz, lóbulos ,orejas etc. comúnmente están involucrados.

Decoloración (azul o negra si la piel está afectada; roja

o bronce si el área afectada está por debajo de la piel)

Secreción maloliente

Pérdida de la sensibilidad o hipoestesia

Gangrena húmeda ocurre cuando la infección y las

bacterias invaden los tejidos más profundos después

de heridas, picaduras de escarcha, quemaduras o

úlceras de pie.

Hay excesiva hinchazón de la parte afectada debido a la

liberación de las toxinas de las bacterias invasoras.

Es aquella en la que los procesos de putrefacción son rápidos y

agresivos, los gérmenes penetran en tejidos subyacentes y dan

origen a un estado toxico.

“Aire bajo la piel” llamado enfisema subcutáneo Ampollas llenas de líquido rojo pardo Secreción de los tejidos, líquido sanguinolento y de olor fétido

con secreción serosanguínolenta Taquicardia Fiebre de moderada a alta Dolor moderado o intenso alrededor de una lesión cutánea Piel de color pálido que luego se vuelve negruzca y cambia a

un color rojo oscuro o púrpura Edema progresivo alrededor de una lesión cutánea Sudoración Formación de vesículas, que se fusionan en ampollas grandes

Historia clínica : Anamnesis

Coma

Daño tisular permanente, incapacitante y deformante

Ictericia con daño hepático

Insuficiencia renal

Shock

Diseminación de la infección a través del cuerpo

(sepsis)

Estupor (indiferencia)

La cirugía emergente para extirpar el tejido muerto,

dañado e infectado, conocida como desbridamiento.

Se puede necesitar la extirpación quirúrgica como

amputación de un brazo o una pierna para controlar la

diseminación de la infección. Urgencia.

También se le darán antibióticos, generalmente de tipo

penicilina y clindamicina. Los medicamentos se

administrarán endovenosamente.

Oxígeno hiperbárico para esta afección, con grados de

éxito variables. Analgésicos.

Gangrena de Fornier

Gangrena húmeda de pie.

En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas

por gérmenes; gérmenes anaeróbicos que actúan sobre

tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación.

Esta forma de gangrena se observa en las vísceras, en que

el territorio comprometido aparece reblandecido, friable, en

forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido

por los gérmenes.

La gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra

como complicación de bronconeumonías o neumonías,

apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.

1. Septicemia

2. Shock.

3. CDI (coagulación intravascular diseminada), una

afección que produce coágulos.

4. Amputación de un órgano para evitar la muerte.

5. Daño tisular permanente incapacitante o deformante

Los microorganismos que penetran profundamente en

los tejidos se reproducen en condiciones anaeróbicas y

liberan gases y toxinas.

Producen una inflamación y una necrosis del tejido

muscular .

Producen una intoxicación general que puede

ocasionar la muerte del paciente en pocas horas.

Universal

Ambos sexos. 80 % masculino en gangrena de Fournier.

Sexo masculino mas que femenino.

Condiciones asociadas a riesgo

Condición de pie diabético

Antecedentes metabólicos

Antecedentes de traumas o heridas mal tratadas.

Edad-. Adultos mayores.

Común en diabéticos, alcohólicos, inmunocomprometidos,

drogadictos y pacientes con enfermedad vascular

periférica.

Hemocultivos. Agente

Hemograma completo. Leucograma (leucocitosis)

Cultivo de tejido o fluidos de las heridas para

identificar la infección bacteriana.

Examen microscópico HISTOPATOLOGICO de tejido

para buscar células muertas.

Arteriografía (radiografía especial para ver cualquier

obstrucción en los vasos sanguíneos.

Tomografía axial computarizada para examinar los

órganos internos. ************

Cirugía para encontrar y extirpar tejido muerto

Radiografías

La gangrena se puede prevenir si se trata el proceso

lesivo antes que el daño tisular sea irreversible.

Se deben tratar las heridas de manera adecuada y

observarlas para buscar signos de infección .

Atención a heridas que no logran cicatrizar

.Evaluar factores de riesgo enunciados anteriormente.

. Prestar mayor atención a pacientes diabéticos.

. Examen físico de pies.

. Historia clínica completa. Antecedentes.

El tratamiento habitual es la cirugía de desbridamiento y la escisión con amputación necesaria en muchos casos.

Los antibióticos solos no son eficaces porque no penetran suficientemente los músculos isquémicos.

Administrar antibióticos como un tratamiento suplementario a la cirugía.

Algunos casos tratar con oxigenoterapia hiperbárica, que actúa como inhibidor de crecimiento y matando las bacterias anaeróbicas Clostridium perfringens.

Estabilización del paciente desde el punto de vista

hemodinámica( Líquidos)

Generalmente es curable cuando se trata en etapa

temprana con medicamentos y removiendo el tejido

muerto.

Antibióticos de primera elección.

penicilina benzatinica amp 1.200.000 2.400.000

Clindamicina por 300 y 600 mg

Analgésico

Oxigeno hiperbatico: Disminuye la diseminación de la

fascitis necrotizante y promueve la granulación. Genera

toxicidad para los anaerobios.

- Mejora la hipoxia tisular

- Favorece la capacidad fagocítica oxígeno-dependiente de los PMN.

- Controla la acción sinérgica de infecciones mixtas.

- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados.

- Detiene rápidamente la producción de alfa toxina

- Permite utilizar una cirugía útil más conservadora.

- Evita amputaciones.

- La demarcación entre tejido viable y necrótico se produce claramente entre 24 a 30 horas con tratamiento con OHB (2 a 3 sesiones diarias)

- Incrementar la perfusión sanguínea en el área afectada, frenar la infección, mejorar las condiciones locales, lo cual permite que los antibióticos actúen.

La gangrena gaseosa es progresiva y a menudo mortal.

Se puede curar en las etapas preliminares con

tratamiento antibiótico y cirugía para extirpar el tejido

destruido.

Paciente femenina de 36 años con antecedentes obstétricos de dos partos normales y dos abortos legrados. Ingresa en la semana 38 + 6 de su quinta gestación por rotura prematura de membrana dos horas antes. se decide terminar la gestación mediante cesárea.

El postoperatorio evoluciona dentro de la normalidad hasta el día 3.º, que tiene febrícula de 37,8 ºC sin otra sintomatología.

En el día 5.º se mantiene la febrícula, tiene distensión abdominal, loquios malolientes y ligera subinvolución.

Exámenes de laboratorio Analítica: Hto, 28,6%; Hb, 9,6%; Leucocitos, 19.300 (85% neutrófilos); pruebas de coagulación normales.

Se diagnostica de endometritis postcesárea e íleo intestinal. Se inicia antibioterapia con amoxycilina-clavulánico (1 g i.v./8 h) y gentamicina (80 mg i.v./12 h). El íleo se resuelve con dieta absoluta y sondas nasogástrica y rectal.

En el día 6.º se drena un absceso de pared maloliente y ha

presentado tres deposiciones diarreicas. A pesar de tener sólo

febrícula de 37,6 °C, llama la atención que está taquicárdica.

Analítica: Hto, 24,4%; Hb, 8,3%; 10.300 leucocitos sin desviación

izquierda, pruebas de coagulación normales.

Con TAC en el tejido celular subcutáneo se observan burbujas

aéreas similares a las del útero. Afectación extensa del útero a nivel

de endometrio y miometrio por proceso infeccioso por gérmenes

productores de gas.

En los cultivos realizados se aislaron en exudado

peritoneal: Enterococcus faecalis, en absceso de

pared: Enterococcus faecalis, Streptococcus mittis II

y Staphylococcus haemolyticus; en coprocultivos: flora habitual. Los

hemocultivos y el urocultivo fueron negativos. Paciente fallece.

Cual es el diagnostico?

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