Favor de llamar al 1 (408) 453‐6900 o al 1 (800) 820‐8182 ... Application Spanish.pdfTambién...

Estimado padre/tutor, Le agradecemos su interés en los programas de “Head Start” y “State Preschool”. Ofrecemos servicios preescolares de día completo o medio día, gratuitos o a costo reducido, para familias elegibles quienes viven en los condados de Santa Clara y San Benito. También ofrecemos servicios, basados en el hogar y basados en centros, para niños recién nacidos hasta los 36 meses de edad. Por favor llene la solicitud completamente y si necesita ayuda, puede llamar al (408) 453‐6900 o al (800) 820‐8182, de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm. Por favor note que como parte de este proceso de matriculación, usted tendrá una entrevista con un miembro del personal. DOCUMENTOS NECESARIOS (Copias solamente; estos no se devolverán) Comprobante de ingresos – Los documentos deberán mostrar sus ingresos durante los últimos 12 meses.

Deberán mostrarse todos los ingresos del padre o tutor. Esto incluye: Nóminas para los últimos 12 meses, o nóminas junto con:

o Declaración de impuestos más reciente (1040) o W‐2 Aviso de acción (si recibe CalWORKs) Comprobante de SSI – Seguridad de ingreso suplementario (si aplica) Ingresos por desempleo Compensación laboral Pensión alimenticia Ingresos por discapacidad Formulario llenado de “Comprobante de ingresos del empleador” (Este es un formulario que muestra las

horas que se trabajaron y el pago por hora – solo si no tiene las nóminas) Acta(s) de nacimiento (para el hijo(a) y todos los hermanos menores de 18) Comprobante de domicilio (Factura del agua o teléfono, etc.) Cartilla de vacunación Prueba TB o resultados de la prueba TB Examen físico vigente (entregar un examen físico vigente, si es posible) Comprobante de custodia (si el niño(a) es de crianza temporal) Comprobante de indigencia (si aplica y si está disponible) IEP vigente (Programa educativo individualizado) o IFSP (Plan individualizado de servicios familiares) (si aplica) Comprobante de empleo o estudios/capacitación de tiempo completo (si desea servicios para el día completo)

PROGRAME SU ENTREVISTA Cuando haya reunido todos sus documentos y llenado la solicitud, llame al (408) 453‐6900. Un miembro del personal de “Head Start” le devolverá la llamada para fijar la fecha y la hora para una entrevista en un lugar cercano a usted. Por favor asegúrese de llevar todos los documentos enlistados arriba y la solicitud terminada.

Favor de llamar al 1 (408) 453‐6900 o al 1 (800) 820‐8182 para programar su cita.

SANTA CLARA COUNTY OFFICE OF EDUCATION Early Learning Services Department 1290 Ridder Park Drive, MC 225

San Jose, CA 95131‐2304

www.myheadstart.org

1 (408) 453‐6900 o 1 (800) 820‐8182

SOLICITUD DE SERVICIOS PREESCOLARES ELS

Me gustaría aplicar para Sesión AM Sesión PM Día completo* Sesión única “Home‐Based” Sin preferencia (3 ½ horas) (3 ½ horas) (9 horas) (6 horas) *Nota: Día completo requiere que ambos padres/tutores deberán trabajar tiempo completo más de 30 horas por semana o ser estudiante de tiempo completo al tomar 12 unidades o más.

Niño(a) (Solicitante) Nombre

Apellido Segundo nombre Género H M

Fecha de nacimiento

/ /

Domicilio/Residencia Ciudad/ Código postal País de origen

Dirección postal (si es diferente al domicilio)

Ciudad/ Código postal

¿El/la niño(a) está en crianza temporal? Sí No

Etnia

Hispana/Latina No‐Hispana /No‐Latina

Raza Asiático Blanca (europea, oriente medio, norteafricano) Negra/Afroamericana

Isleño del pacifico/Hawaiano Indio americano/Nativo de Alaska Más de una raza (Bi‐racial/Multi‐racial) Otra __________________

El/la niño(a) tiene un IEP o IFSP? Sí No Si sí, favor de llenar la sección para discapacidades en esta solicitud

Información familiar Idioma principal hablado en casa Inglés Español Vietnamita Otro _________________________ ¿Cuál idioma usa su hijo(a) con más facilidad? Inglés Español Vietnamita Otro _________________________

¿El niño(a) (solicitante) tiene un hermano con un IEP o IFSP vigente? Sí No

Nombre de la(s) persona(s) con Custodia legal del niño(a) Padres/Tutores en el hogar Un padre Dos padres

Dirección de correo electrónico principal

Nombre del padre/tutor primario Fecha de nacimiento

/ /

Parentesco con el niño(a)

Vive con el/la niño(a)

Sí No

Estado civil

Casado Soltero Divorciado Separado Enviudado

Número telefónico principal Celular Casa Trabajo Otro

( )

Estado laboral Empleado Empleado por temporada Jubilado Desempleado Buscando empleo Estudiante Discapacitado Incapacitado Desde _______ hasta _______

Correo electrónico del padre/tutor primario

Número telefónico alterno Celular Casa Trabajo Otro

( )

Educación Sin terminar la preparatoria Algo de estudios universitarios Graduado de la prepa o GED Licenciatura o posgrado

Nombre del padre/tutor secundario Fecha de nacimiento

/ /

Parentesco con el niño(a)

Vive con el/la niño(a)

Sí No

Estado civil

Casado Soltero Divorciado Separado Enviudado

Número telefónico principal Celular Casa Trabajo Otro

( )

Estado laboral Empleado Empleado por temporada Jubilado Desempleado Buscando empleo Estudiante Discapacitado Incapacitado Desde _______ hasta _______

Correo electrónico del padre/tutor secundario

Número telefónico alterno Celular Casa Trabajo Otro

( )

Educación Sin terminar la preparatoria Algo de estudios universitarios Graduado de la prepa o GED Licenciatura o posgrado

Enliste todos los otros familiares que viven en su hogar cuyo cuidado y bienestar es responsabilidad de usted‐ NO ENLISTADOS ARRIBA:

Nombre Apellido Fecha de nacimiento

¿Esta persona tiene parentesco con los padres del niño(a)?

¿Esta persona es sustentada por el ingreso de los padres?

/ / Sí No Sí No

/ / Sí No Sí No

/ / Sí No Sí No

/ / Sí No Sí No

/ / Sí No Sí No

/ / Sí No Sí No

Número de personal en total que viven su hogar (incluido usted) y quienes usted apoya económicamente

CPID #___________

1 de 5


Nombre del/la niño(a) ______________________________________ Fecha de nacimiento _____________________

Información del contacto de emergencia Nombre Teléfono Parentesco

( )

( )

Residencia familiar Temporalmente en uno de los siguientes debido a vivienda inadecuada, dificultades económicas, o pérdida de vivienda

Situación de vivienda familiar (Marque todos los que aplican)

Albergue Nombre_____________________ Motel/Hotel Nombre_____________________ Vivienda de transición Nombre_____________________ Ocupación de un solo cuarto (SRO, sus siglas en inglés) Carro, caravana, o lugar de acampada Cochera rentada Caravana rentada, casa rodante en propiedad privada

Con otro adulto (Quien no es el padre/tutor legal) Departamento/casa de otra familia No aplica ninguna de las opciones Otro (No diseñado para seres humanos) Explique: __________________________________

__________________________________________

Elegibilidad Padre/Tutor Primario Padre/Tutor Secundario

Nombre del padre/tutor primario ¿Ingresos?

S N

Nombre del padre/tutor secundario ¿Ingresos?

S N

Marque todos los que aplican

Usted recibe: Cantidad mensual

TANF/CalWORKs (no vales de comida) $ ___________ SSI $ ___________ Pensión alimenticia $ ___________ Otras fuentes de ingreso $ ___________ _______________________

Marque todos los que aplican

Usted recibe: Cantidad mensual

TANF/CalWORKs (no vales de comida) $ ___________ SSI $ ___________ Pensión alimenticia $ ___________ Otras fuentes de ingreso $ ___________ _______________________

Información de empleo Información de empleo Nombre del empleador Teléfono del empleador

( ) Nombre del empleador Teléfono del empleador

( )

Nombre del empleador Teléfono del empleador

( ) Nombre del empleador Teléfono del empleador

( )

Periodo de pago Semanal Cada 2 semanas 2 veces al mes Mensual Periodo de pago Semanal Cada 2 semanas 2 veces al mes Mensual

Ingreso bruto

$ __________________

Por _______________

Ingreso bruto

$ __________________

Por _______________

Información de estudios/capacitación Información de estudios/capacitación

¿Usted estudia o toma una capacitación? Sí No ¿Usted estudia o toma una capacitación? Sí No Nombre de la escuela Teléfono escolar

( ) Nombre de la escuela Teléfono escolar

( )

Unidades escolares

Firma de padre/tutor ______________________________________________________ Fecha __________________

Firma del personal de Servicios de aprendizaje temprano___________________________ Fecha __________________ Durante la recaudación de información, por favor pídale al padre que firme abajo (Requerido para la Revisión anual)

Firma de padre/tutor legal __________________________________________________ Fecha__________________

2 de 5 REVIEW ANNUALLY WITH PARENTS/GUARDIANS

Unidades escolares


Nombre del/la niño(a) ______________________________________ Fecha de nacimiento____________________

UNA SOLICITUD INCOMPLETA DEMORARÁ SU MATRICULACIÓN 3 de 5

Información para el historial de salud

Medicamentos

¿Su hijo(a) toma medicamentos recetados? Sí No ¿Su hijo(a) necesita medicamentos en la escuela? Sí No

Enliste todos los medicamentos, con receta o sin receta, que su hijo toma regularmente y qué tipo de efectos secundarios, si hay alguno, que experimenta su hijo(a)

Su hijo(a) no recibirá medicamento en la escuela sin una nota del médico y un Plan de salud para el aula redactado por el padre y el personal del programa.

Dispositivos especiales

Su hijo(a) usa algún dispositivo especial: Sí No Su hijo(a) usa algún dispositivo especial en casa: Sí No

Si sí, qué tipo: Si sí, qué tipo:

Necesidades especiales de salud / Enfermedades crónicas y enfermedades pasadas

Marque la enfermedad que su hijo(a) ha padecido o padece actualmente, y especifique las fechas aproximadas de las enfermedades: Fechas Fechas Fechas

Asma Fiebre del heno Sarampión de 10 días (Rubéola)

Anemia Paperas Sarampión de 3 días (Rubéola)

Varicela Poliomielitis Tos faringe

Diabetes Fiebre reumática Necesidad de primeros auxilios pediátricos

Epilepsia Convulsiones Otro:

¿Su hijo(a) sufre de gripa con frecuencia? Sí No ¿Cuántos en el último año?

Información del seguro

¿Usted actualmente tiene seguro de salud?

Sí No

Tipo de seguro

California Children’s Services CCS CHDP

Medi‐Cal Santa Clara Family Health Plan SCC Healthy Kids HMO

Medi‐Cal Anthem Blue Cross Healthy Families

Private Medical Insurance: Sin seguro referido por:

Fuente de cuidado de salud usual

¿Actualmente atiende un médico a su hijo(a)? Sí No

Proveedor Médico/Clínica:

( ) Nombre Teléfono

Domicilio Ciudad/Código postal

Dentista:



Otro:



¿Tiene usted alguna inquietud sobre la salud de su hijo?

¿Cuál es el plan de cuidado para cuando su hijo(a) se enferme?

EVALUACIÓN DE SALUD OBLIGATORIA (EXAMEN FÍSICO) Se requiere una evaluación de salud (examen físico) realizada por un médico. Si usted no tiene una copia de un examen físico vigente para su hijo(a), se le pedirá que lleve su hijo al médico dentro de 30 días a partir del primer día de clases para realizar el examen. Es mejor que haga esto antes de que asignen a su hijo(a) a una clase. (Véase el formulario adjunto para la Evaluación de salud infantil).

¿Viene incluida una copia de un Examen físico vigente en la solicitud? Sí No Fecha del último examen físico de su hijo(a):

EXAM DENTAL REQUERIDO (NIÑOS ENTRE LAS EDADES DE 1‐5 AÑOS) Se requiere un examen dental realizado por un dentista a partir de los 12 meses. Si usted no tiene una copia de un examen dental vigente para su hijo(a), se le pedirá que lleve a su hijo(a) al dentista dentro de 90 días a partir del primer día de clases para realizar un examen. Es mejor hacer esto antes de que asignen a su hijo(a) a una clase. (Véase el formulario adjunto para la Evaluación dental).

¿Viene incluida una copia de un Examen dental vigente en la solicitud?

Sí No Fecha de la última visita al

dentista para su hijo(a):

¿Necesita usted ayuda para hallar un proveedor de salud o dental? Sí No Si sí, por favor indique: Dental Médico



Información para el historial de salud (continuada)

Historial de desarrollo

Su hijo(a) caminó a los:

meses Su hijo(a) empezó a hablar a los:

meses

Desarrollo social‐emocional

Evaluación del padre de familia sobre la personalidad de su hijo(a):

Su hijo(a) tiene Su hijo(a) tiene

¿Problemas para llevarse con otros niños de la misma edad?

Sí No ¿Conducta agresiva? Sí No

¿Problemas para llevarse con otros miembros de la familia?

Sí No ¿Timidez extrema? Sí No

¿Problemas para dormir? Sí No ¿Problemas para separarse del padre/tutor? Sí No

¿Berrinche? Sí No Otras inquietudes que tenga sobre la conducta de su hijo(a)

Sí No

¿Temores severos? Sí No ¿Actualmente recibe servicios de salud mental? Sí No

¿Su hijo(a) tiene experiencia jugando en grupo? Sí No Si sí, nombre de la agencia

Discapacidades

¿Su hijo(a) tiene un Plan educativo individualizado (IEP, por sus siglas en inglés)? Si sí, favor de adjuntar una copia del IEP más

reciente. Sí No

¿Su hijo(a) tiene un Plan de servicio familiar individualizado (IFSP, por sus siglas en inglés) con un programa de intervención

temprana, centro regional, la Oficina de educación del Condado, o un distrito escolar?, Si sí, favor de adjuntar una copia del IFSP

más reciente.

Sí No

Información adicional sobre la discapacidad de su hijo(a) u otras inquietudes sobre su desarrollo. Favor de explicar si marcó “Sí” arriba.

Ojos y Oídos

¿Usted tiene alguna inquietud sobre la audición de su

hijo(a)? Sí No

¿Usted tiene alguna inquietud sobre la visión de su

hijo(a)? Sí No

Alergias

Enliste todas sus alergias (alimento u otra)

¿Su hijo(a) tiene un medicamento recetado para una reacción alérgica? Sí No

Rutinas diarias

Rutina de sueño

¿A qué hora se levanta su hijo(a)? ¿Su hijo(a) duerme durante el día? Sí No

¿A qué hora se duerme su hijo(a)? ¿Si sí, cuándo? ¿Cuánto tiempo?

Patrón dietético

¿Usualmente qué come su hijo en estas comidas?

Desayuno ¿Cuál es el horario usual de comidas?

Desayuno

Almuerzo Almuerzo

Cena Cena

¿Alguna comida que no le gusta? ¿Algún problema alimenticio?

Enlista las dietas especiales por cuestión de preferencia cultural, religiosa o médica (indique cuáles comidas especificas vienen incluidas) Se redactará un Plan de nutrición para el aula con el padre de familia y el personal del programa para tratar con todas las alergias y dietas especiales.

Uso del baño

Empezó a aprender a usar el baño a los:

¿Su hijo(a) sabe usar el baño? Sí No ¿Sus evacuaciones son regulares? Sí No

meses Si sí, hasta qué punto: ¿Cuándo ocurren usualmente?

Palabra usada para “Evacuación intestinal”: Palabra usada para “Orinar”:

4 de 5

REVIEW ANNUALLY WITH PARENTS/GUARDIANS



Autorización del padre de familia para los Servicios del programa Yo entiendo que los programas preescolares de “Early Learning Services” son programas comprensivos que proveerán varios servicios

para apoyar a mi hijo(a) y mi familia. Las observaciones en el salón y las evaluaciones son parte del programa, lo cual permite que el

personal y “DataZone” de SCCOE (Departamento interno) compartan información con el fin de planear para el desarrollo individual de mi

hijo y para mejorar el programa continuamente. Yo entiendo que el programa de “Early Learning Services” me mantendrá informado

conforme se complete cada servicio y me presentará todos los resultados de todos los procedimientos y servicios que reciba mi hijo(a).

Se le asignará a mi hijo(a) una Identificación estatal del estudiante (SSID, por sus siglas en inglés) como parte la matriculación de mi

hijo(a) en los programas preescolares de “Early Learning Services”.

Aunque los niños con necesidades especiales ya tienen asignada una Identificación estatal del estudiante (SSID, por sus siglas en inglés)

en la mayoría de los programas de alumno temprano, esta es la primera vez que ingresamos una gran cantidad de niños en preescolar al

Sistema de datos de logros longitudinales de los alumnos de California (CALPADS, por sus siglas en inglés) antes de su ingreso al kínder.

Este esfuerzo vanguardista les dará a los distritos escolares y las agencias principales la oportunidad para compartir información con el fin

de mejorar los servicios para su hijo(a).

Yo autorizo que el personal de “Early Learning Services” complete lo siguiente para mi hijo(a): Sí No

Revisión dental Evaluación de nutrición

Pruebas de visión y audición Toma de la presión Estatura y peso

Prueba social‐emocional/consulta de salud conductual

Pruebas de desarrollo / Otros servicios _________________________________________

___________

______________________________________

___________

Firma del padre/tutor Fecha Firma del personal Fecha

Acuerdo para la divulgación de información Toda divulgación de información sobre mi hijo(a) seguirá las garantías procesales establecidas en las provisiones de los Códigos

administrativos federales y estatales: la Ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés), 2003;

la Ley de Derechos Educativos y Privacidad Familiar (FERPA, por sus siglas en inglés), 2009; la Ley para la Educación de Individuos con Discapacidades, (IDEA, por sus siglas en inglés), 2004; y los Estándares de desempeño para Head Start 1302.41(b)(1), 1302.45(a)(3),

1303.21 (a)(b), 1305.2.

Yo entiendo que esta información es estrictamente confidencial y que se utilizará para proveer mejores servicios de apoyo y permitir el

intercambio de información, el entender para mejorar la calidad del programa. Esta autorización será válida por un año a partir de la

fecha en la que se firma.

Yo certifico que la información en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Yo entiendo que el presentar

información incorrecta puede resultar en el rechazo de esta solicitud o la terminación de los servicios de cuidado infantil. Yo notificaré a

la agencia inmediatamente si hay algún cambio en mis ingresos, el tamaño de mi familia, mi domicilio, mi empleo, o la razón por la

necesidad de servicios de cuidado infantil.

Firma del padre/tutor Fecha

Firma del padre/tutor (Requerido para la Revisión anual) Fecha (Requerido para la Revisión anual)

UNA SOLICITUD INCOMPLETA DEMORARÁ SU MATRICULACIÓN 5 de 5

Early Learning Services Department

CHILD HEALTH ASSESSMENT REPORT – CONFIDENTIAL

Health Care Professional: Please complete this form and return to parent/guardian on the day of visit.

Child's Last Name First Name Initial Sex

M F

Birth Date MONTH DAY YEAR

SECTION TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION / AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN / LỜI CHO PHÉP QUẢNG BÁ CHI TIẾT I authorize release of medical information contained in this report to the Head Start and State Preschool Programs / Yo autorizo que la información médica que aparece en este informe sea compartido con los programas de Head Start y State Preschool / Tôi đồng ý chia sẻ các thông tin sức khỏe trong bản báo cáo này với Chương trình Head Start và State Preschool. SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN / FIRMA DEL PADRE O TUTOR / PHỤ HUYNH HOẶC GIÁM HỘ KÝ TÊN

DATE / FECHA / NGÀY

HEALTH CARE PROVIDER MUST COMPLETE ALL ITEMS BELOW

Date of Service Month Day Year Child's Age Years Months Allergies

Height / Length Required (Inches)

Weight Required (Pounds)

BMI Percentile _________________ (2, 3, 4, 5 yrs. old only)

*Overweight? Yes No *Underweight Yes No If yes, method of treatment ______________________________

0 – 24 Months Head Circumference (Centimeters)

________________

Blood Pressure (3,4,5 yrs. old) Earlier if at risk as determined by health care provider

/ BP Elevated __________________

Vision Chart Exam OD ______________ OS ______________ OU ________________ Corrected/Uncorrected

Please indicate outcome for each screening procedure (Refer to Periodicity Schedule on reverse of form)

No Problem Suspected

Problem Suspected

* If a problem is suspected or diagnosed at this visit, please note treatment plan and special care instructions Or restrictions in this area.

Developmental Screening 9, 18, and 30 months Autism Screening 18 and 24 months Developmental Surveillance 1-6, and 12,15, 24 mos., and 3-5 yrs. old Psychosocial / Behavioral Assessment

History and Physical Exam

Dyslipidemia Screening 24 months and 4 years old Oral Health 6 months - 5 yrs. old Was child prescribed fluoride Yes No Was Child Referred to a Dentist Yes No

Fluoride Varnish 6 mos. - 5 yrs. old as determined by health care provider Yes No Child is up-to-date on a schedule of age appropriate preventive

and primary health care Yes No If no, please explain __________________________________

New Born Blood Screening 1-2 months as determined by health care provider

Hemoglobin/Hematocrit: to be performed at 12 mos. and when indicated by risk assessment starting at 4 mos.; and older as determined by health care provider

Verbal Risk Assessment Completed (Please check box)

Hgb Values

Date ________

N/A

Hct Values

Date ________

N/A

*Anemia Diagnosis

Yes No N/A

If yes, method of treatment

____________________________

Has child been diagnosed with food Allergies?

Yes No N/A If yes, please explain

___________________________ Blood Lead Level (BLL) CA Law mandates: To be performed at 12 and 24 months; Test at 24-72 months, if not previously tested

BLL Value

Date

* Need status of BLL Value If tests were not done, please explain why?

Blood Lead Risk Assessment Required at 6 to 18 months; then, annually at 2, 3, 4, 5 yrs. Blood Lead Risk Assessment (Please check box)

0 - 35 months old – Hearing Assessment Concern Yes No 0 - 35 months old – Vision Assessment Concern Yes No 3 - 5 yrs. old – Hearing Screening Pass Failed Concern Yes No 3 - 5 yrs. old – Vision Screening Pass Failed Concern Yes No Tuberculin Verbal Risk Assessment to be performed at <1, 6, 12, and 24 mo.; then, annually at 3, 4, and 5 yrs. old Verbal Risk Assessment Completed (Please check box)

* Is TB Test required at this time? Yes No (*Complete this section only if TB Test is required) Date Given Date Read

Results in millimeters ____________ Negative Positive Date X-Rays Taken ______________________ X-Rays Results _________________________ Anticipatory Guidance Child needs Immunizations? Yes No Immunizations given today Date __________________

Polio ____ DTP ____ MMR ____ HIB ____ Hepatitis B ____ Varicella ____ PCV ____ Other __________________________________________________ Health Care Professional (Include name, address, and telephone number) Referred to Telephone Number

Provider’s Signature

Date

Child’s Binder Health Section Rev 03/2019

EARLY LEARNING SERVICES PERIODICITY SCREENING GUIDELINES

CHDP / BRIGHT FUTURES / AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS RECOMMENDATIONS FOR PREVENTIVE PEDIATRIC HEALTH CARE

Note: These guidelines represent a consensus by the American Academy of Pediatrics (AAP) and Bright Futures. INTERVAL TO NEXT HEALTH ASSESSMENT

AGE1 <1 mo 1-2 mo

3-4 mo

5-6 mo

7-9 mo

10-12 mo

13-15 mo

18-23 mo

24-29 mo

30-35 mo 3 yrs 4 yrs 5 yrs

HISTORY Interval until next Exam 1 mo 2 mo 2 mo 3 mo 3 mo 3 mo 3 mo 6 mo 6 mo 6 mo 12

mo 12 mo

12 mo

MEASUREMENTS Length/Height and Weight Head Circumference Weight for Length Body Mass Index5 Blood Pressure6 SENSORY SCREENING Vision7 Hearing DEVELOPMENTAL/BEHAVIORAL ASSESSMENT Developmental Screening9 Autism Screening10 Developmental Surveillance Psychosocial/Behavioral Assessment

Alcohol and Drug Use Assessment11

Depression Screening12 PHYSICAL EXAMINATION13 PROCEDURES14 Newborn Blood Screening15 Critical Congenital Heart Defect Screening16

Immunization17

Hematocrit or Hemoglobin18

Lead Screening19 or 20 or

20

Tuberculosis Testing21

Dyslipidemia Screening22

STI/HIV Screening23

Cervical Dysplasia Screening24

ORAL HEALTH25 or or

or

or

Fluoride Varnish26

ANTICIPATORY GUIDANCE

KEY To be performed Risk assessment to be performed with appropriate action to follow, if positive Range during which a service may be provided

Note: Children coming under care who have not received all the recommended procedures for an earlier age should be brought up-to-date as appropriate. Please refer to AAP Bright Futures Schedule for health assessment by age group.

REV 03/2019

Pediatric Primary Care Providers

Valley Health Center Bascom 750 South Bascom Avenue San Jose, CA 95128 1 (888) 334-1000

Valley Health Center Tully 500 Tully Road San Jose, CA 95111 1 (888) 334-1000

Valley Health Center East Valley 1993 McKee Road San Jose, CA 95116 1 (888) 334-1000

Franklin-McKinley Neighborhood Clinic 645 Wool Creek Drive San Jose, CA 95112 1 (408) 283-6051

San Jose High Neighborhood Clinic 1149 East Julian Street, Building H San Jose, CA 95116 1 (408) 535-6001

Indian Health Center 1333 Meridian Avenue San Jose, CA 95125 1 408) 445-3400

San Jose Foothill Family Community Clinic 2880 Story Road San Jose, CA 95127 1 (408) 729-9700

Washington Neighborhood Health Clinic 100 Oak Street San Jose, CA 95110 1 (408) 295-0980

Gardner Health Center 195 East Virginia Street San Jose, CA 95112 1 (408) 918-5500

St. James Health Center 55 East Julian Street San Jose, CA 95112 1 (408) 918-2600

Planned Parenthood, Blossom Hill 5440 Thornwood Drive, Suite G San Jose, CA 95123 1 (408) 281-9777

Planned Parenthood, San Jose 1691 The Alameda San Jose, CA 95126 1 (408) 287-7526

Planned Parenthood, Mar Monte 2470 Alvin Avenue, Suite 60 San Jose, CA 95121 1 (408) 274-7100

Gardner South County Health Center 7526 Monterey Road Gilroy, CA 95020 1 (408) 848-9400

Gilroy Neighborhood Health Clinic 7861 Murray Avenue Gilroy, CA 95020 1 (408) 842-1017

Valley Health Center Gilroy 7475 Camino Arroyo Circle Gilroy, CA 95020 1 (888) 334-1000

Hazel Hawkins Community Health Clinic 930 Sunset Drive, Building 3 Hollister, CA 95023 1 (831) 636-2664 Office hours Mon - Fri – 8:00 am – 8:00 pm Saturday - 8:15 am – 5:00 pm Sunday – 8:15 am – 12:00 noon

San Benito Health Foundation 351 Felice Drive Hollister, CA 95023 1 (831) 637-5306

YOUR CHILD COULD BE ELIGIBLE FOR A FREE HEALTH EXAM

Call the numbers below for information on free or low cost children’s health insurance programs

Children’s Health Initiative 1 (888) 244-5222

Child Health & Disability Prevention Program 1 (800) 689-6669

Medi-Cal Eligibility 1 (800) 541-5555

Santa Clara Healthier Kids Foundation 1 (408) 564-5114

Early Learning Services Department

(408) 453-6900

Dental Examination

Child’s Name _______________________________________________ Birth Date _________________________

Center Name _______________________________________________ Entry Date _________________________

AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION / AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN / LƠI CHO PHEP QUANG BA CAC CHI TIÊT

I authorize release of dental information contained in this report to the Head Start and State Preschool Programs Yo autorizo que la información dental que aparece en este reporte sea revelada a los programas de Head Start y State Preschool

Tôi đông y chia se cac chi tiêt nha khoa trong ban bao cao nay vơi Chương trinh Head Start va State Preschool ___________________________________________________________________________________ _________________________

Parent/Guardian’s Signature / Firma Del Padre-Tutor / Chư ky cua Phu huynh/Giam hô Date / Fecha / Ngay

Dear Dental Provider:

Please fill out this form completely, sign, and return to the child’s parent/guardian listed above. If the child requires more than a routine check-up, we will require information when the initial examination is done and when treatment has been completed*. Please note: when routine care is provided by a hygienist, Head Start guidelines require a dentist signature to ensure that care has been provided.

Date of most recent dental examination ________________________________

Child received prophylaxis, OHI and fluoride application Child had x-rays taken Was child prescribed fluoride Yes No Decay Yes No Results Is treatment required at this time other than preventive care? Yes No

Class I Prevention (sealant/fluoride/prophylaxis) Class II Moderate dental problems (cavities into dentin – less than 3 teeth) Class III Severe dental problems (more than 3 teeth have cavities, cavities involving the pulp)

Class IV Emergency dental treatment required (abscess/pain/rampant decay)

Next appointment date for routine care _________________________

Dentist’s office stamp/name, phone number, and address (required) _______________________________________________

_______________________________________________________________________

Dentist’s Signature __________________________________________________ Date ____________________________

*COMPLETE THIS SECTION ONLY IF TREATMENT OTHER THAN PREVENTATIVE CARE IS REQUIRED.

Summary of Treatment

Treatment completed Yes No Date ________________

Pulpal treatment

Extraction of non-restorable teeth Space maintainers

Restoration of decayed teeth (fillings /crowns)

Referred to specialist (Dentist name & specialty) ______________________________________________________

Next appointment date for treatment __________________________________

Other ____________________________________________________________________________________________

Dentist’s Signature (**treatment required ) __________________________________________________________

Laserfiche / Child’s Binder Dental Section

DENTAL PROVIDERS

Cyrus M. Akhbari Pediatric Dentistry 1201 Park Avenue, Suite 2 San Jose, CA 95126 (408) 971-9990 Spanish/Farsi/Vietnamese

Dental Image Adrienne N. Lan Van 2114 Senter Road, Suite 14 San Jose, CA 95112 (408) 298-8187 Spanish/Vietnamese

Daisy G. Ison 2340 McKee Road, Suite 22 San Jose, CA 95116 (408) 272-8855 Spanish/Tagalog

Evergreen Dental Group 3162 Newberry Avenue San Jose, CA 95118 (408) 274-9600 Spanish – Closed Mondays

Valley Health Center Tully 500 Tully Road San Jose, CA 95111 (408) 808-6102 Spanish

Jackson Family Dental 2324 Montpelier, Suite 3 San Jose, CA 95116 (408) 937-5950 Spanish/Farsi

Lucky Dental 2230 Story Road, Suite 20 San Jose, CA 95122 (408) 928-6000 Spanish/Chinese

San Jose Dental Surgery Children’s Dental Clinic 1998 Alum Rock Avenue San Jose, CA 95116 (408) 240-9000 Spanish/Vietnamese

Maria Villar Willow Dental Health Center 283 Willow Street San Jose, CA 95110 (408) 298-6411 Spanish

Son A. Tran 2060 Aborn Road, Suite 150 San Jose, CA 95121 (408) 239-0816 Vietnamese

St. James Health Center 55 East Julian Street San Jose, CA (408) 457.7100 Spanish Monday-Friday 8:30-5:30

Children’s Dental Center/Western Dental 1153 South King Road San Jose, CA 95122 (408) 240-0250 Spanish/Vietnamese

Indian Health Center Dental Department 1333 Meridian Avenue San Jose, CA 95125 (408) 445-3400 ext. 2300 or 2800 Spanish Saturdays by appointment only

Valley Health Center Milpitas 143 N Main Street Milpitas CA 95150 (408) 885-5000

Devinder S. Shoker 1295 South Park Victoria Drive Milpitas, CA 95035 (408) 945-0411 Spanish/Vietnamese/Hindi/Tagalog

Bay Area Dental Surgery Center 1172 Cadillac Ct Milpitas, CA95035

(408) 946-9800

Valley Health Center Gilroy 7475 Camino Arroyo Circle Gilroy, CA 95020 (888) 334-1000 Spanish

South County Dental Center Gardner Health 7526 Monterey Street Gilroy, CA 95020 (408) 848-9436 Spanish Open Monday through Saturday

City Dental Center 7671 Monterey Road, Suite C Gilroy, CA 95020 (408) 842-5000 Spanish/Farsi

San Benito Health Foundation Dental Department 351 Felice Drive Hollister, CA 95023 (831) 637-5306

Santa Ana Dental Clinic 4 East Street Hollister, CA 95023-4004 (831) 634-0411

Virginia Cavero, DSS 345 5th Street, Suite 2 Hollister, CA 95023 (831) 636-6510

Terry Slaughter, DDS 901 Sunset Drive, Suite 5 Hollister, CA 95023 (831) 636-8484

San Felipe Dental Center 321 San Felipe Rd Hollister CA 95023 (831) 637-3800

REV 03/2019

Your child could be eligible for free dental exam.

Call the numbers below for information on free or low cost children’s health insurance programs:

Children’s Health Initiative 1 (888) 244-5222

Child Health & Disability Prevention Program 1 (800) 689-6669

Medi-Cal Eligibility 1 (800) 541-5555

Santa Clara Family Health Plan 1 (877) 962-3633

SmileCalifornia.org 1 (800) 322-6384

Favor de llamar al 1 (408) 453‐6900 o al 1 (800) 820‐8182 ... Application Spanish.pdfTambién...

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