YOH ED AHCEF

INFORMACION DEL PACIENTE REGISTRO DE PACIENTES

PRIMER NOMBER SEGUNDO NOMBER EL EREIFERP EUQ ERBMON ODILLEPA

DADE OTNEIMICAN ED AHCEF NOICCERID

LATSOP OGIDÓC ODATSE DADUIC HOMBRE CASADO/A MUJER SOLTERO/A

NUMERO DE LA CASA TELÉFONO MÓVIL NUMERO DE TRABAJO NUMERO DE SOCIAL

OREMUN RICUDNOC ED AICNECIL OCINÓRTCELE OERROC

Si el paciente es menor de edad PROVEER

NOICALER LAGEL ROTUT/ERDAP

DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL

NUMERO DE LA CASA TELEFONO MOVIL NUMERO DE TRABAJO CORRE ELECTRONICO

CON QUIEN RESIDE EL NINO/NINA? MAMA PAPA LOS DOS ORTO

SEGURIDAD SOCIAL

PACIENTE DE CONTACTO DE EMERGENCIA NOICALER LIVOM ONOFELET AICNEGREME ED OTCATNOC ED ETNEICAP

LATSOP OGIDOC ODATSE DADUIC NOICCERID

NOICALER LIVOM ONOFELET DETSU ED ACREC EVIV EUQ EVITALER LED REBMON

LATSOP OGIDOC ODATSE DADUIC NOICCERID

LO MAS GRANDE QUE NUESTRO PACIENTES LOS PUEDA DAR LA REFERENCIA A SU FAMILIA Y AMIGOS

A QUIEN LE PODEMOS MANDAR GRACIAS POR REFERIDO A NOSOTROS

SON UN PACIENTE DE AQUI?

OTRO: SIGNO DE EDIFICIO

COMPANIA DE SEGUROS

CORREO/ANUNCIO

PAGINAS AMARILLAS

LUNA DENTURES YGENERAL DENTISTRY SITIO WEB

SI TIENE SEGURO POR FAVOR LO PUEDE PROPORCIONAR

POR FAVOR FIRME Y VOLTEE

PORTADOR SECUNDARIO NOMBRE DE LA COMPANIA DE SEGURO NUMERO DE TELEFONO

OJABART LED OREMUN RODAELPME LED ERBMON

NOMBRE ASEGURADO

LA FECHA DE NACIMIENTO RELACION CON EL PACIENTE

OPURG ED OREMUN ODARUGESA ORUGES ED OREMUN

SEGURO SOCIAL ASEGURADO

SI ES ESTUDIANTE/NOMBRE DE LA ESCUELA FULL TIME PART TIME

PRIMARIO PORTADOR NOMBRE DE LA COMPANIA DE SEGURO NUMERO DE TELEFONO

OJABART LED OREMUN RODAELPME LED ERBMON

NOMBRE ASEGURADO

LA FECHA DE NACIMIENTO RELACION CON EL PACIENTE

OPURG ED OREMUN ODARUGESA ORUGES ED OREMUN

SEGURO SOCIAL ASEGURADO

SI ES ESTUDIANTE/NOMBRE DE LA ESCUELA FULL TIME PART TIME

REGISTRO DE PACIENTES

RECONOCER Y CONSENTIR

1. Por la presente autorizar medico o desgnado el personal para tomar rayos x, modelos de estudios, fotogra�as y otras ayudas diagonistas considerado apropiado por el medico para hacer un diagnostic a fondo de me, o las necesidades dentales de me dependientes.

2. Doy mi consentimiento para el uso y divulcacion del personal desginado por el medico de

cualquier expediente de salud oral, escrito o electronico que sea individualmente identi�cable como el mio, o el de me dependiente, con el proposito de llevar a cabo mi tratamiento el pago, y el cuidado medico. Entiendo que solo se utilizer o divulgara la cantidad minima de informacion necesaria para proporcionar atencion de me informacion personal de salud esta completamente disponible

3. Por la presente autorizo y pago directo de los bene�cios del seguro dental de otra menera

pagaderos a mi por los sevicios prestados, y directamente al Luna Dentures y General Dentistry.En el caso de que la compania de seguros me desdirija el pago, entiendo que soy responsible de remitir inmediatamente tales pagos al Luna Dentures y General Dentistry.

4. Acepto ser resposnable del pago de todos los servicios prestados en me nombre o en mis

dependientes. Entiendo que el pago se vence en el momento del servicio a o que se hayan hecho otros arreglos.En el evento los pagos no son recibidos por fechas acordadas, entiendo que ya sea un 1 ½% de retraso (18%APR) o un cargo por retraso de $15 por pago tardio pueden ser agredados a mi cuenta. Tambien estoy de acuerdo en informar al Luna Dentures y General Dentistryde cualquier cambio de direccion o numero de telefono dentro de 30 dias de dicho cambio. En caso de que no lo haga, authorize a Luna Dentures y General Dentistry a usar todos los medios debidos, incluyendo el uso de registros de historial crediticio, para determiner mi nueva direccion para propositos de facturacion.

AHCEF ETNEICAP LED AMRIF

ELBASNOPSER ETRAP/ERDAP LED AMRIF

ETNEICAP LE NOC NOICALER

OGITSET

etneicap led erbmon lEHISTORIA DENTAL

Bienvendos! Para que podamos propocionarle el major cuidado posible, por favor complete los dos lados de este formulario de historia clinica y dental. Toda la informacion es

completamente con�dencial.

Qual es la razon de su visita hoy?

Fecha de la ultima visita dental? Ultima limpieza dental Ultima radiogra�a de la boca complete?

?latned atisiv amitlu ut ne ozih es euQ

onofeleT roiretna tsitned led erbmoN

odatsE daduiC noiccerid aL Codigo postal

?latned nemaxe nu eneit aicneucerf satnauC

Cuantas frecuencia se cepillas los dientes? ?latned olih le asu detsu aicneucerf satnauC

Alguna vez ha utilizado o esta utilizando el �uoruro topical ON SEY ?

).cte,setneid ed ollilap ,kalpretnI( ?azilitu selatned saduya sarto euQ

ON SEY ?otnemom etse ne latned amelborp nugla eneiT

ribircsed rovaf rop,ovitamrifa osac nE

Alguno de sus dientes esta sensible..? Ha tenido…? ?ocitnodotro otneimatarT oN iS ?oirF o etneilaC Si No

Dulce? oN iS ?laro aiguriC oN iS ?latnodoireP otneimatarT oN iS ?racitsaM o redroM Si No

Sus dientes mulen o usa un protector? Si No Ha notado algun olor en la boca o mal gusto? Si No Una dentadura complete or parcial or un protector ? Si No

Tiene fuegos,ampollas, o cualquier lesion en la boca? Si No Que edad tinene? Tus encias sangran o duelen? Si No Una lescion en la boca o cabeza? Si No

Sus padres experimentaron perdiad de hueso y dientes? Si No Chasquido o estllido de mandibula? Si No Ha notado algun diente suelto o cambio en su mordida? Si No Dolor(aticulacion,oreja, lado de la cara? Si No

La comida tende a ser atrapada entre los dientes? Si No Di�lcultad para abrir o cerrar la boca? Si No

Di�culta para masticar o cualquier lado de la cara? Si No

Si usted…? Headaches, neckaches, shoulder aches? Si No Apretar o moler los dientes mientras esta despierto o domido? Si No Musculos doloridos (cuello, hombros)? Si No Morderse las mejillas, los labios o la una regularmente? Si No Usa objetos extranos con los dientes? Si No Si pudieras cambiarte los dientes?

:

(ejemplos, lapis,pipa,pernos,clavos.) Si No Mas blanco? Si No La boca respire mientras esta despierto/a o dormido/a? Si No Mas Derecho/recto? Si No Teine la madubulas cansada especialmente en la manana? Si No Cerrar Espacios? Si No Ronca o tiene otros trastornos del sueno? Si No Reemplace los rellenos metalicos con rellenos blancos? Si No Fumar/masticar Tabaco o usar otros productos de tabaco? Si No Reparacion de dientes astillados? Si No

Tomar café o te? Si No Reemplazar los dientes perdidos? Si No

Reemplace las coronas Viejas? Si No

Menos goma que muestra? Si No

Esta satisfecho con el aspect de sus dientes? Si No Se siente nervioso por tener un tratamiento dental? Si No Cree que su salud dental afecta su salud general? Si No Cual es su mayor preocupacion? Cree que las limpiezas profesionales regulares so importantes? Si oN

Alguna vez le han dicho que tome un pre-medicacion antes del tratamiento dental? Si No oN iS ?somapes sortoson euq airatsug el euq latned sotneimatart renet ed acreca sam ogla yaH

HISTORIAL MEDICO

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SON PARA SUS BENEFICIOS Y ASEGURAN QUE EL TRATAMIENTO TENDRA EN CUENTA SU ESTADO DE SALUD PASADO Y PRESENTE. ALGUNAS PREGUNTAS PUEDEN PARECER NO RELACIONADAS CON SU CONDICION DENTAL, PERO TODAS ESTAN ASOCIADAS CON LA ATENCION DE SALUD BUCAL APROPIADA. POR FAVOR, RESPONDA A CADA PREGUNTA. 1. ) ( onofelet oremuN oacideM led erbmoN

Ha tenido alguna atencion medica en los ultimos 2 anos? ........................................................................................................................Si No

ebircseD

2. Ha tomado algun medicamento o drogas durante los ultimos 2 anos?..........................................................................................................Si No 3. Esta tomando acutualmente algun medicamento, medicamentos,pastillas,or remedios herbals, incluyendo dosis de

4. Asprin? ..........................................................................................................................................................................................................Si No noicacifisod sal y erbmon le eremune rovaf rop ,iS

5. Es usted sensible o alergico a cualquier sustancia o medicamento? Si No Si, si, Cual drogas? Penicilina Tetracycline Sulfa Drugs Aspirina Codeina ?sotnemacidem lauq is,iS .ortO

5. Alguna vez ha tomado medicamentos recetados para la perdida de peso ? ...........................................................................................Si No

En caso a�rmativo tomaste alguno de los siguentes : Fen-Phen Pondimen Redux Otro

Sida/Hiv positiva ........................ Anemia ............................................... La Artritis…..................................... Valvula de corazon/marcapaso ....... Articulaciones Arti�ciales ……………….. Protesis arti�cia . . . ............................ El Asma ..............................................

Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No

Diabetes ................................................ Diete (espcial/estricto ........................ Di�cultad para tragar ............................ La Drogadiccion ....................................... El en�sema .......................................... Epilepsia o convulsiones ...................... Sangrado Excesivo ................................

Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No

Enfermeda haptica/ictericia amarilla Prolapso de la valvua ...........................

Trastornos nerviosos............................... Nervioso/Ansioso .................................. Trastorno neurologico……………… Osteoporosis ........................................ Psiquiatrica/Psicologica attencion ………

Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No

Enfermedad de sangre .....................................

Si No Desmayos o mareos .......................... Si No Radiaoterapia ................................ Si No Tranfusion de sangre .............................

Si No Glaucoma ............................................. Si No Fiebre rumatica ................................. Si No Moretones facilmente .......................................

Si No Fiebre/Alergia/Urticaria ........................ Si No Escarlatina (scarlet fever)…………………… ........................................

Si No Cancer,tumor,crecimientos .................. Si No Traumatismos craneales……………………..

......................................... Si No Enfermedad du celulas facilformes……

............................... Si No

Paralisis cerebral..................................... Si No Corazon (Cirugia, enfermedad, Ataque) ............

Si No Problemas sinusales………………………….. .......................................

Si No Quimoterapia.................................... Si No Insu�ciencia cadiaca………………………….

.......................................... Si No Ataque de Corazon…………………………….

.................................................. Si No

Dolor en el pecho .............................. ............

Si No Soplo en el Corazon…………………………… ......................................

Si No Tobillos hinchados…………………………… ....................................

Si No La varicela ...................................... Si No La Hemophilia…………………………………….

.......................................... Si No Tiroida Problemas/Enfermedad…………

.................... Si No

Tos Cronica .................................. Si No El Hepatitis A B C -Circulo..................... Si No La amigdalitis……………………………………. .............................................

Si No Herpes labial,ampollas .................. Si No Herpes ................................................... Si No La Teburculosis…………………………………...

......................................... Si No

Congenital Cardiacas congenitas ….................

Si No Alta/baja Presion ..................... Si No La ulcera .................................................. Si No Lentes de contacto ...................................

Si No Problemas renales/enfermedad…………….. ........................

Si No Enfermedad venerea…………………………… .................................

Si No Medicina de la cortisona…. ...........................

Si No Latex Sensible ..................................... Si No Otro (Please list below) Si No 9. Ha perdido peso o subio 10 libra mas en el ano pasado?........... ....................................................................................................................Si No 10. Tiene o tenido alguna enfermedad, infeccion, o problemas que no aparecen en lista..................................................................................Si No

: eremune ,rovaf roP

He respondido todas las preguntas al maximo de mi conocimiento.Si se necesita mas informacion, usted tiene me permiso para preguntarle al

proveedor o agencia de salud respective, que puede divulgarle dicha informacion. Le noti�care al medico cualquier cambio en mi salud o medicacion.

ahceF naidraug/etneicap led amriF

HISTORIA INICIAL BP Pulse

ahceF atsitnsed led amriF

Ano 2

amriF ahceF

dulas al ne soibmaC

esluP PB

Revisado por _DMD

11.Esta embarazada o cree que podria ? Si Meses No Lactancia materna? G�yry7yrjhfnbcvn 12. Utiliza la prescripcion de anticonceptivos? .. ............................................................................................................................. ....................... ...Si No

13.Tiene algun problema con su menstracion? ...................................................... ................................................................................................. Si No

Si usted contesta si a cualquiera de las dos preguntas abajo, por favor pare y devuelva este formolario a recepcionista Ha tenido las siguentes enfermedades o problemas?

TUBERCULOSIS ACTIVA SI NO TOS QUE PRODUCEN SANGRE SI NO

6. Alguna vez ha tomado medicamentos para la perdida de hueso Fosamax, Actonel, Boniva o otros? …… … . ...........................................Si No

7. Ha sido paciente en el hospital durante los ultimos 5 anos? .....................................................................................................................Si No 8. Indique cual de los siguientes ha tenido o tiene en la acutalidad. Circulo si o no a uno de ellos

ACUSO DE RECIBO DE AVISO DE PRACITCAS DE PRIVACIDAD

* usted puede negarse a firmar este reconocimento *

Yo , Ha recibido una copia del

aviso de practica de privacidad de esta oficina

Por favor escribe el nombre

Firma

Fecha

Solo para la oficina

Intentamos obtener el acuse de recibo por estricto de nuestra notificacion de practicas de privacidad, pero no se pudu obterner el reconocimiento porque

Individuo se neigan firmar

Las barreras de comunicacion prohiben el reconocimiento

Una situacion de emergencia nos impidio obtener reconocimiento

Otros (Por favor espcifique)

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Reproduc tion and use of this form by den tists and their staff is permitted. Any other use, duplica tion or distribution of this form by any other party requires the prior written approval of the American Dental Association.

This Form is educa tional only, does not cons titute lega l advice, and covers only fede ral, not state, law (Augus t 14, 2002).

Formulario de asignacion de bene�cios

Responsabilidad �nanciera

Todos los servicios profesionales prestados se cargan al paciente y se vencen en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos previos con nuestra o�cina de negocios. Los formuarios necesarios se completartan para presenter los pago de la compania.

Asignacion de bene�cios

Por la presente asigno todos los bene�cios dentales, para incluir los principals benefecios medicos a los que tengo derecho. Por el presente autorizo y mi compania de seguros, incluyendo seguro privado, y cualquier otro plan de salud/medico, para emitir cheque(s)de pago directamente a Luna Dentures y General Dentisty para servicios dentales prestados a mi mismo Y/o a mis dependientes independientemente de mis bene�cios de seguro, si los hubiere. Entiendo que soy responsible de cualquier monto no cubierto por el seguro.

Authorizacion para Divulgar la informacion medica

Por la presente autorizo a Luna Dentures y General Dentisty : (1) Divulgar cualquier informacion necesaria a las companies de seguros con respecto a mi enfermedad y tratamientos (2) Tramitacionde reclamciones de seguros generadas en el curso de examen o tratamiento; y (3) Permitir que una fotocopia de mi �rma sea utilizada para procesar reclamos de seguro per el period de vida. Esta orden permenecera en vigencia hasta que yo sea revocada por escrito.

He solicitado servicios medicos de Luna Dentures y General Dentisty en nombre de mi y/o misdependientes, y entiendo que al hacer esta solictued, me hago totalmente responsible�nancieramente de cualquier y todos los cargos incurridos en el curso del tratamiento autrizado.

Entiendo ademas que los honorarios son vencidos y pagaderos en la fecha en que los servicios son prestados y acuerdan pagar todos los cargos incurridos en su totalidad inmediatamente despues de la presentacion de la declaracion apropiada. Una fotocopia de esta cession se considerara valida como el original.

ahceF elbasnopser etrap/etneicap led amriF

Testigo Fecha

1

Politica de cancelacion de citas Nos esforzamos para rendir cuidad dental excelente a usted y al resto de nuestdros pacientes. En un intento de ser coherente con esto, tenemos una politica de cancelacion de cita que nos permite progammar citas para todos los pacientes. Cuando una cita esta progamada, ese tiempo se ha reservado para usted y cuando se pierde, ese tiempo no se puede utilizer para tratar a otro paciente

Nuestra politica de o�cina es la siguiente:

Requerimos que usted le de a nuestra o�cina un aviso de 48 horas en case de que necesite reprogramar su cita. Esto permite que ostros pacientes sean progammados en esa cita. Si usted pierde una cita sin contactar a nuestra o�cina dentro del tiempo requerido, esto es considerado una cita perdida. Se le cobrara una tarifa de $20; esta cuota no puede ser facturada a su compania de seguros y sera su responsabilidad directa. No se pueden progammar citas futuras ni se pueden transferir registros sin el pago de esta cuota.

Ademas, si un paciente es mas de 20 minutos tarde sin previo aviso para una cita programada, consideraremos esto una cita perdida y la tarifa de cancelacion de $20 sera cargada.

Si tiene alguna pregunta con respect a esta poliza, por favor deje que nuestro personal lo sepa y estaremos encantados de aclararle cualquier pregunta que tenga.

Le agradecemos su patrocinio.

He leido y entiendo la politica de cancelacion de cita de la practica y estoy de acuerdo en estar obligado por sus terminus. Tambien entiendo y estoy de acuerdo en que tales terminus pueden ser enmendados de vez en cuando por la practica.

Yo, (nombre), Ha recibido una copia de la politica de cancelacion de nombramiento Luna Denture y General Dentistry.

ahceF etneicap led amriF

Formulario de liberación de fotos del paciente

Yo _, por el presente autorizo a Luna Smile Studio, LLC dbao a cualquier de sus cesionarios a tomar fotogra�as, diapositivas, y videos de mis dientes, mandibulas, y cara. Entiendo que las fotogra�as, deapositivas, y videos seranutilizados como un registro de mi cuidado, y puede ser utilizado para la comunicacion con otros prefosionales de la salud, publicacion educativas(revistas dentales), y conferencias educativas. .

If declining this consent, leave blank.

Please initial one option:

I do not mind if my photographs are used in any of the above stated situations.

I only agree to have my teeth shown without any identifying features.

Signed Date _

Luna Smile Studio, LLC dbaLuna Dentures and General Dentistry2043 Celanese RoadRock Hill, SC 29708(803) 820-9393