PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Ma. Florencia Corbacho Re Antonela Ferrari

HEEP - 2013

59 años

GUARDIA:Cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por episodios de Sme de Raynaud en manos, que evoluciona a necrosis digital en dedos.

ANAMNESIS POR APARATO: NICTURIA, CEFALEA FRONTAL DE TIPO OPRESIVA

ANTECEDENTES PERSONALES:HTA (DX HACE 20 AÑOS) MEDICADA CON ENALAPRIL 10 MG/DÍATABAQUISTA DE 80 PAQ/AÑOEX ETILISTA DE JERARQUÍA 3 LT/DÍA

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALESTA 140/70

T 35.2FC 60FR 20

G 15/15SAT O2 96% (0.21)

CABEZA Y CUELLOEscleras subictéricas

APARATO RESPIRATORIOBuena entrada de aire bilateral. Se auscultan rales crepitantes bibasales.

ABDOMEN:Blando depresible, indoloro, matidez percutoria 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal.

MIEMBROS SUPERIORES:Mano izquierda: necrosis distal de 1° dedo y 2° dedo. En 3° dedo lesiones necrosantes puntiformes. En 4° dedo necrosis en cara lateral.Mano derecha: Necrosis en 2° dedo.

Día de Internación Ingreso Actual

Hematocrito 15.4 13.9Hemoglobina 44 40.7GB 8400 6400Formula 73/19 71/16Plaquetas 258000 202000VES/PCR 36/0.3 -Glucemia 117 113Urea 49 26Creatinemia 0.5 0.5Na 133 136K 4.3 3.4Kptt/tp/tasa 33/12.7/88% -Ca/Mg/P - -Bilirrubina T y F 0.6 -TGO/TGP/FAL 49/52/164 -GGT 46/304 -

PERFIL LIPÍDICO

Colesterol total 88

Triglicéridos 104

Hdl 23

ldl 44

VDRL NO REACTIVA

SEROLOGÍAS HIV, VIRUS C Y VIRUS B

NO REACTIVAS.

FR, C3 Y C4 NORMAL

Cortisol sérico 8 hs 22,61 ug/dl

Adrenocorticotrofina 10.4 pg/ml

FAN POSITIVO

ORINA COMPLETADensidad 1015PH: 5Pigmentos 1+HB: 1+Esterasa leucocitaria 3+Abundantes células, leucocitos. Regular cantidad de gérmenes

ECG: Ritmo regular, sinusal, fc 67, pr 0.12, qrs 0.08, Aqrs -20, P en doble lomo y extrasístoles

supraventriculares.

RADIOGRAFÍA DE TORAX: Impresiona infiltrado intersticial en ambas bases. Indice cardiotorácico

al límite. FSCF libres.

TAC DE TORAX (26/07/13): Enfisema centrolobulillar apical bilateral. Atrapamiento

aéreo a nivel basal derecho. Ateromatosis cálcica de aorta torácica y abdominal.

ESPIROMETRÍA (26/04/13): Patología obstructiva de vía respiratorias mínimo. Neumopatía restrictiva

ECO DOPPLER DE MIEMBRO SUPERIOR VENOSO Y ARTERIAL SIN ALTERACIONES

ECOCARDIOGRAMA: Cardiopatía hipertensiva leve. FEY 70%

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Sin particularidades, no se visualiza páncreas.

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE:Hepatomegalia, a expensas del lóbulo izquierdo. Impresiona leve distensión de asas delgadas con presencia de burbujas aéreas aisladas entre las válvulas conniventes a correlacionar con clínica.Presencia de pequeñas formaciones nodulares que realzan tras la administración del contraste a nivel de la gotera parietocólica derecha, subhepáticas. Dichas formaciones miden entre 5 y 10 mm aprox. Se asocia alteración densitométrica de la grasa circundante. Sin líquido libre abdomino pelviano

RX DE ANTEBRAZOS Y MUSLOS BILATERAL: S/P

DOPPLER DE MIEMBOS INFERIORES: Moderada ateromatosis cálcica en arteria femoral izquierda sin compromiso hemodinámico significativo. Pulsos distales

presentes, siendo el peroneo izquierdo, der y pedio izquierdo de baja amplitud

TRATAMIENTO

Nifedipina 20 mg/12 hs VOAAS 250 MG/díaHeparina 5000 U SC C/12 HSRanitidina 150 mg/12hs VODieta hiposódicaEnalapril 10 mg/díaCuraciones con alcoholTramadol 50 mg/8 hs

EVOLUCION

Curso 6 días de internaciónPresentó buen control del dolorNo agregó lesiones nuevas

PENDIENTES: PANEL ENA

CAPILOROSCOPIACRIOGLOBULINEMIAS