Fernando Becerril MorenoResidente 4ª año

Servicio de Farmacia Hospital Virgen del Camino (Pamplona)

IntroducciónIntroducción Envenenamiento por setas más graveEnvenenamiento por setas más grave

Durante muchos años alta mortalidad (50%), actualmente < Durante muchos años alta mortalidad (50%), actualmente < 20%20%

30-50% de micetismos que acuden a Servicios de Urgencias30-50% de micetismos que acuden a Servicios de Urgencias

Octubre-Noviembre: condiciones climáticas idealesOctubre-Noviembre: condiciones climáticas ideales

Otras variedades inducen este síndrome así como otros Otras variedades inducen este síndrome así como otros géneros:géneros:

◊ ◊ Amanita vernaAmanita verna ◊ Lepiota ◊ Lepiota◊ ◊ Amanita virosaAmanita virosa ◊ Galerina ◊ Galerina

EtiologíaEtiología Tres grupos de toxinas con diferentes mecanismos de acción:Tres grupos de toxinas con diferentes mecanismos de acción:

1. FALOLISINAS: 1. FALOLISINAS: se inactivan con el calorse inactivan con el calor2. FALOTOXINAS:2. FALOTOXINAS: concentración muy inferior a dosis letalconcentración muy inferior a dosis letal

3. 3. AMATOXINASAMATOXINAS:: familia química de 8 miembros familia química de 8 miembros

◊ ◊ Esqueleto cíclico de 8 aminoácidos Esqueleto cíclico de 8 aminoácidos →→ CICLOPÉPTIDO CICLOPÉPTIDO◊ ◊ Peso molecular = 900 DaltonsPeso molecular = 900 Daltons◊ ◊ Principalmente: Principalmente: αα-AMANITINA y -AMANITINA y ββ-AMANITINA-AMANITINA◊ ◊ De 5 a 11 mg en 25 g (seta adulta)De 5 a 11 mg en 25 g (seta adulta)◊ ◊ Dosis letal 0.1 mg/kgDosis letal 0.1 mg/kg

Mecanismo de acciónMecanismo de acciónBloqueo de ARN-polimerasa IIBloqueo de ARN-polimerasa II

Inhibición de síntesis de ARNmInhibición de síntesis de ARNm

Falta de transcripción de ADNFalta de transcripción de ADN

Interrupción síntesis proteicaInterrupción síntesis proteica

NECROSIS CELULARNECROSIS CELULAR

Todas las células nucleadas Todas las células nucleadas a priori serán sensiblesa priori serán sensibles

Farmacocinética (I)Farmacocinética (I) ABSORCIÓNABSORCIÓN intestinal (100%), vía porta alcanzan hígado intestinal (100%), vía porta alcanzan hígado

Enterocito:: 1ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica 1ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica Hepatocito:: 2ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica 2ª célula nucleada en manifiestar acción tóxica

DISTRIBUCIÓNDISTRIBUCIÓN en forma libre (Vd ≈ espacio extracelular) en forma libre (Vd ≈ espacio extracelular)

Poco importante en plasma, niveles indetectables a las 48 horasPoco importante en plasma, niveles indetectables a las 48 horas

METABOLISMOMETABOLISMO

No son degradadas por enzima algunoNo son degradadas por enzima alguno

Farmacocinética (II)Farmacocinética (II) ELIMINACIÓNELIMINACIÓN

◊ ◊ Renal: Renal: - en grandes cantidades desde las primeras - en grandes cantidades desde las primeras horashoras

- detectables en orina antes de sintomatología- detectables en orina antes de sintomatología

- no presentan reabsorción tubular- no presentan reabsorción tubular

◊◊ Biliar:Biliar:

CIRCULACIÓN CIRCULACIÓN

ENTEROHEPÁTICAENTEROHEPÁTICA

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Cuatro períodos evolutivos consecutivos (a veces se solapan)Cuatro períodos evolutivos consecutivos (a veces se solapan)

1º. Período de incubación1º. Período de incubación: libre de síntomas (6-13 horas): libre de síntomas (6-13 horas)

2º.2º. Período intestinal o coleriformePeríodo intestinal o coleriforme::◊ ◊ gastroenteritis grave con diarrea acuosa, nauseas…gastroenteritis grave con diarrea acuosa, nauseas…◊ ◊ pérdida de líquidos y electrolitos pérdida de líquidos y electrolitos DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN◊ ◊ bioquímica hepática y coagulación normalesbioquímica hepática y coagulación normales

3º. Fase de mejoría aparente3º. Fase de mejoría aparente: (2 días postingesta): (2 días postingesta)◊ ◊ desaparece sintomatología por rehidratacióndesaparece sintomatología por rehidratación

4º. Fase de agresión visceral4º. Fase de agresión visceral: (3 días postingesta): (3 días postingesta)◊ ◊ súbito empeoramiento por insuficiencia hepatorrenalsúbito empeoramiento por insuficiencia hepatorrenal

Datos de laboratorio (I)Datos de laboratorio (I) En En fase coleriformefase coleriforme::

- ↑ hematocrito- ↑ hematocrito- ↑ urea- ↑ urea DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN- ↑ creatinina- ↑ creatinina

- - ↓ ↓ actividad de protrombina (25%) actividad de protrombina (25%) → → insuf. hepatorrenalinsuf. hepatorrenal- alteración de transaminasas (40-60%)- alteración de transaminasas (40-60%)

En En fase de agresión visceralfase de agresión visceral: se acentúan alteraciones: se acentúan alteraciones- hiperbilirrubinemia- hiperbilirrubinemia- hipoglucemia- hipoglucemia

CITOLÍSISCITOLÍSIS- ↑ transaminasas- ↑ transaminasas - - ↓↓ actividad de protrombina actividad de protrombina

Datos de laboratorio (II)Datos de laboratorio (II)5º día5º día

de evoluciónde evolución

↓ ↓ valores enzimáticosvalores enzimáticos ↓ valores enzimáticos ↓ valores enzimáticos (bruscamente) (bruscamente)

++ ++ recuperación de no recuperación de recuperación de no recuperación de

valores protrombina valores protrombina valores protrombina valores protrombina

RESTABLECIMIENTORESTABLECIMIENTO NECROSIS NECROSIS DEL PACIENTEDEL PACIENTE HEPATOCELULAR MASIVA HEPATOCELULAR MASIVA

DiagnósticoDiagnóstico Ante sospecha, importante establecerlo de forma precoz por:Ante sospecha, importante establecerlo de forma precoz por:

Historia clínicaHistoria clínica: gastroenteritis coleriforme en otoño y más : gastroenteritis coleriforme en otoño y más de 6-10 horas que consumió setas de 6-10 horas que consumió setas

Estudio botánicoEstudio botánico: difícil por ausencia de expertos: difícil por ausencia de expertos

Prueba de identificación y cuantificaciónPrueba de identificación y cuantificación: determinación: determinación

◊ ◊ En suero poco interésEn suero poco interés

◊ ◊ En aspirado digestivoEn aspirado digestivo

◊ ◊ En orina En orina (Radio-Inmuno-Análisis)(Radio-Inmuno-Análisis)

Tratamiento (I)Tratamiento (I) Debe comenzar antes de obtener confirmación analítica o Debe comenzar antes de obtener confirmación analítica o

de otro tipo y mantenerse hasta el 5º día postingestade otro tipo y mantenerse hasta el 5º día postingesta

Dos objetivos:Dos objetivos:1. Restablecimiento del balance hidroeléctrico1. Restablecimiento del balance hidroeléctrico2. Desintoxicación del organismo, evitando la 2. Desintoxicación del organismo, evitando la

absorción de toxinas y eliminando las ya absorbidasabsorción de toxinas y eliminando las ya absorbidas

Pautas de tratamiento:Pautas de tratamiento:◊ ◊ Tratamiento sintomático y de soporteTratamiento sintomático y de soporte◊ ◊ Eliminación de toxinas de tubo digestivoEliminación de toxinas de tubo digestivo◊ ◊ Eliminación de toxinas del organismoEliminación de toxinas del organismo◊ ◊ AntídotosAntídotos◊ ◊ Transplante hepáticoTransplante hepático

Tratamiento (II)Tratamiento (II) TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTETRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE

◊ ◊ Reposición de líquidos vía IVReposición de líquidos vía IV◊ ◊ Monitorización y determinaciones analíticasMonitorización y determinaciones analíticas

ELIMINACIÓN DE TOXINAS DE TUBO DIGESTIVOELIMINACIÓN DE TOXINAS DE TUBO DIGESTIVO

◊ ◊ No inhibir con fármacos Fase coleriformeNo inhibir con fármacos Fase coleriforme→→LAVADO NATURALLAVADO NATURAL◊ ◊ Sonda nasoduodenal (aspiración contínua) interrumpiéndoseSonda nasoduodenal (aspiración contínua) interrumpiéndose

CARBÓN ACTIVOCARBÓN ACTIVO(25-50 g en 200-400 ml)(25-50 g en 200-400 ml)

Cada 3 horas duranteCada 3 horas durante 30 minutos30 minutos

48 H48 H

Tratamiento (III)Tratamiento (III) ELIMINACIÓN DE TOXINAS DEL ORGANISMOELIMINACIÓN DE TOXINAS DEL ORGANISMO

(Potenciación de las dos vías naturales de eliminación)(Potenciación de las dos vías naturales de eliminación)

◊ ◊ Eliminación biliar: Eliminación biliar: ASPIRACIÓNASPIRACIÓN (SONDA)+ CARBÓN ACTIVO (SONDA)+ CARBÓN ACTIVO

◊ ◊ Eliminación renal: Eliminación renal: DIURESIS FORZADA NEUTRADIURESIS FORZADA NEUTRA

→ → 1000 ml SF 1000 ml SF + 20 meq ClK+ 20 meq ClK RecomendableRecomendable→ → 500 ml SG5% 500 ml SG5% + 10 meq ClK+ 10 meq ClK 3-4 ml/Kg/min3-4 ml/Kg/min→ → 500 ml MANITOL 10% en 4 horas500 ml MANITOL 10% en 4 horas primer día primer día

□ □ Métodos de depuración extrarrenal: Métodos de depuración extrarrenal: plasmaféresisplasmaféresishemodiálisishemodiálisis

hemoperfusiónhemoperfusión

Tratamiento (IV)Tratamiento (IV) ANTÍDOTOS (I)ANTÍDOTOS (I)

◊ ◊ Penicilina G (UnicilinaPenicilina G (Unicilina®):®): inhibe circulación enterohepática inhibe circulación enterohepática

Dosis = 12.500 U/Kg/h cada 4 horas o perfusión continuaDosis = 12.500 U/Kg/h cada 4 horas o perfusión continua

(adulto 70 kg ≈21.000.000 U/día)(adulto 70 kg ≈21.000.000 U/día)

◊ ◊ Silibinina (LegalonSilibinina (Legalon® SIL): ® SIL):

- isómero hidrosoluble de la Silimarina- isómero hidrosoluble de la Silimarina

- interrumpe circulación enterohepática- interrumpe circulación enterohepática- estimula síntesis proteica - estimula síntesis proteica Silibyum marianumSilibyum marianum

(Cardo mariano)(Cardo mariano)

Dosis = 5 mg/Kg/día cada 6 horas en infusión IV 2 horasDosis = 5 mg/Kg/día cada 6 horas en infusión IV 2 horas(adulto 70 kg ≈ 4 viales de 350 mg/día)(adulto 70 kg ≈ 4 viales de 350 mg/día)

Tratamiento (V)Tratamiento (V) ANTÍDOTOS (II)ANTÍDOTOS (II)

◊ ◊ Ácido tióctico:Ácido tióctico:- coenzima que protege célula hepática- coenzima que protege célula hepática- activa sistemas enzimáticos afectados- activa sistemas enzimáticos afectados- medicamento extranjero (ya no figura)- medicamento extranjero (ya no figura)

Dosis = 100-200 mg en 500 ml SG 5% (no luz)Dosis = 100-200 mg en 500 ml SG 5% (no luz)

TRANSPLANTE HEPÁTICOTRANSPLANTE HEPÁTICO◊ ◊ Sólo si signos de fracaso hepatocelular severoSólo si signos de fracaso hepatocelular severo◊ ◊ Alternativa para pequeño número de pacientes por Alternativa para pequeño número de pacientes por agresividad agresividad

Pronóstico y mortalidadPronóstico y mortalidad Ningún paciente considerado de “bajo riesgo”, parámetros Ningún paciente considerado de “bajo riesgo”, parámetros

clínicos de valor pronóstico:clínicos de valor pronóstico:

◊ ◊ Cantidad de toxina ingeridaCantidad de toxina ingerida: relación con peso corporal: relación con peso corporal

◊ ◊ Período de incubaciónPeríodo de incubación: más largo en casos leves y viceversa: más largo en casos leves y viceversa

◊ ◊ Tiempo transcurridoTiempo transcurrido entre ingesta, llegada y tratamiento entre ingesta, llegada y tratamiento

◊ ◊ Fase clínicaFase clínica en momento de inicio de tratamiento en momento de inicio de tratamiento

◊ ◊ Insuficiencia renal inicialInsuficiencia renal inicial: mayor gravedad y mortalidad: mayor gravedad y mortalidad

◊ ◊ Toxinas en orinaToxinas en orina: 120-700 ng/ml (graves o mortales): 120-700 ng/ml (graves o mortales)

◊ ◊ Actividad de protrombinaActividad de protrombina: : ↓ ↓ 30% (gran mortalidad)30% (gran mortalidad)

◊ ◊ Actividad colinesterasaActividad colinesterasa: bajos niveles : bajos niveles ~ gravedad~ gravedad

ConclusionesConclusiones Primera mitad de siglo mortalidad del 30%Primera mitad de siglo mortalidad del 30%

Gracias a tratamientos adecuados en la actualidad ha Gracias a tratamientos adecuados en la actualidad ha descendido a un 10%descendido a un 10%

El establecimiento precoz del diagnóstico e ingreso El establecimiento precoz del diagnóstico e ingreso inmediato es fundamentalinmediato es fundamental

Ante sospecha por intoxicación y antes de confirmarse:Ante sospecha por intoxicación y antes de confirmarse:

- Comenzar rehidratación adecuada- Comenzar rehidratación adecuada

- Aspiración digestiva- Aspiración digestiva

- Diuresis forzada- Diuresis forzada

¡¡¡MUCHAS¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!! GRACIAS!!!