Férula de nivelación mandibular

5/12/2018 Férula de nivelación mandibular - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ferula-de-nivelacion-mandibular 1/8

Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456 449

medigraphic.com

Primera versión: 19 de noviembre de 2002Versión definitiva: 23 de junio de 2003Aceptado: 24 de junio de 2003

Introducción

La microsomía hemifacial es una anomalía con-génita caracterizada por el subdesarrollo unila-teral de la mandíbula, maxilar, arco cigomático,oído medio y externo, glándula parótida, parescraneales V y VII y estructuras asociadas a la mus-culatura y tejidos blandos derivados del primery segundo arco branquial.1-3Es considerada la alte-ración maxilofacial congénita más frecuente des-pués del labio y paladar hendido.4

La etiología de la microsomía hemifacial esdesconocida, pero con fundamento en un modeloanimal se cree que la deformidad es causada por

María del PilarPacheco Hinojosa,1

JuanaMéndez González,2

Elia Bautista Cruz1

1Ortopedista

maxilofacial ortodoncista,Departamento

de Cirugía y OrtopediaMaxilofacial

2Doctora en CienciasOdontológicas,

Especialidaden Ortodoncia

Adscritas alHospital de Pediatría,

Centro MédicoNacional Siglo XXI,Instituto Mexicano

del Seguro Social,Distrito Federal

Comunicación con:María del Pilar

Pacheco Hinojosa.Tel.: 5627 6900,extensión 3226.

Dirección electrónica:[email protected]

Palabras clave

microsomíahemifacial

férula denivelaciónmandibular

cóndilo crecimiento

mandibularasimétrico

Key words hemifacial

microsomia mandibular

leveling splint condyle asymmetric

mandibulargrowth

Férula de nivelación mandibular.

Tratamiento ortopédico maxilarde microsomía hemifacial tipo I

SUMMARY In a 2-year research conducted by the Depart-ment of Surgery and Maxillo-Facial Orthopedics

of the Pediatrics Hospital, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social in

Mexico City, six patients of 6.4 years average age

diagnosed with hemifacial microsomia stage Iwere submitted to treatment with an intraoral

apparatus called a mandibular leveling splint.Such an appliance was made from acrylic indi-

vidually an for each patient. The results of thisresearch demonstrated the effectiveness of the

appliance because it reduced substantially fa-

cial asymmetry progressive deformity by inhibit-ing growth of alveolar bone of the non-affected

side, and also stimulated affected-side bonegrowth as well as favoring mandibular growth.

Thus, unilateral posterior dental extrusion and lev-eling of occlusal plane is a result of the treatment.

RESUMENLa investigación fue realizada durante dos añosen el Departamento de Cirugía y Ortopedia Maxilo-

facial del Hospital de Pediatría, Centro MédicoNacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro

Social. Seis pacientes con diagnóstico de micro-

somía hemifacial tipo I y edades de 5 a 8 años,fueron tratados con una férula de nivelación man-

dibular elaborada con acrílico. El aparato intraoraldisminuyó la deformidad progresiva de la asime-

tría facial al inhibir el aumento del hueso alveolardel lado no afectado y al estimular el crecimiento

mandibular del lado afectado, la extrusión dentaria

unilateral posterior y la nivelación del plano oclusal.

la formación de un hematoma en la zona de laarteria estapedial descrita por Poswillo.5,6

El patrón esqueletal más común es una ramamandibular corta o ausente. El aplanamientodel cóndilo es la manifestación más leve; en loscasos severos el cóndilo puede estar ausente aligual que la cavidad glenoidea.4,7 La asimetríafacial se vuelve más pronunciada conforme elcrecimiento. El resultado es la desviación de lamandíbula hacia el lado afectado con inclina-ción del plano oclusal.4,7-10 En el lado afectadose observa hipoplasia con desarrollo anormal enla erupción dentaria y en la dimensión verticaldel maxilar.10

Artemisamedigraphic en línea

http://www.medigraphic.com/medi-artemisa

http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm



http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456450

María del PilarPacheco Hinojosa et al.

Férula para tratamientode microsomía hemifacial

medigraphic.com

Los defectos del tejido blando incluyen gradosvariables de microtia, desde pequeños apéndicesauriculares hasta deformidad total del pabellónauricular.6,11

La incidencia de la microsomía es de unopor cada 3500 nacidos vivos;1 se observa más fre-cuentemente en el lado derecho; predomina enel sexo masculino con una relación de 3 a 2; en20 % de los casos es bilateral.5,11

Considerando la mandíbula y la articulacióntemporomandibular como centro de referencia,según Kaban la deformidad esqueletal se puedeclasificar en tres tipos:3,12

I. Mandíbula y cavidad glenoidea hipoplá-sicas con estructuras funcionales.

II. Son dos modalidades.

– IIa. Estructuras hipoplásicas y cóndiloamorfo pero funcional.

– IIb. Estructuras hipoplásicas no funcio-nales.

III. Estructuras ausentes sin articulación tem-poromandibular, cóndilo ni cavidad gle-noidea; el cuerpo mandibular termina enla región molar.

El objetivo de esta investigación fue anali-zar la eficacia de la férula de nivelación mandi-bular para lograr:

El crecimiento de la rama mandibular, eldesarrollo vertical del maxilar y la erupcióndentaria normal del lado afectado.

La nivelación del plano de oclusión por com-pensación dentoalveolar.

El desarrollo simétrico de las bases óseas ymusculares, así como de las arcadas alveolo-dentarias.

El restablecimiento de las funciones mandi-bulares para evitar la deformidad hemifacialprogresiva y las intervenciones quirúrgicas.

Material y métodos

Fueron tratados seis pacientes, cuatro del sexomasculino y dos del femenino, con 5 a 8 añosde edad y diagnóstico de microsomía hemifa-cial derecha tipo I.

Los estudios realizados antes y después delprocedimiento ortopédico fueron los siguientes:

Ortopantomografía, cefalometría y radiogra-fía posteroanterior.

Fotografías intra y extraorales antes y des-pués del tratamiento, para el seguimiento dela evolución con la férula de nivelación y asícorrelacionar los datos clínicos y radiográficos.

En la ortopantomografía se comparó el ladosano con el afectado. Se trazó un rectángulo encada rama mandibular y se tomaron como refe-rencia los bordes externo e interno de la rama.Se unieron estas dos líneas paralelas en la partesuperior con una línea horizontal. Para obte-ner la línea inferior del rectángulo se trazó prime-ro la línea media de la radiografía y después delgonión se dibujó otra que intersectaba hasta lalínea media ya marcada. Se midieron la rama yel cuerpo mandibular en sentido vertical y ho-rizontal (figura 1).

Para obtener la medida horizontal del cón-dilo se trazó una línea en el centro de éste, paralelaa la línea de la rama ascendente de la mandíbula.Para la medición vertical se trazó una línea per-pendicular a la línea de la rama ascendente de lamandíbula (figura 2).

Figura 1. Trazado de la mandíbula en la ortopantomografíarealizada a pacientes con microsomía hemifacial



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456 451

María del PilarPacheco Hinojosa et al.Férula para tratamientode microsomía hemifacial

medigraphic.com

ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO

POR MEDIGRAPHIC

Para la cefalometría se emplearon los análisisde Ricketts y Jarabak (figuras 3 y 4).

En la radiografía craneal posteroanterior semidió la inclinación del plano oclusal, tomandola diferencia entre las líneas ZL-ZR (cigomáticoizquierdo-cigomático derecho) al plano oclusala nivel de los molares izquierdo y derecho y elángulo intercondilar del lado sano y del afectado(Ricketts) (figura 5).

Elaboración de la férula

Se obtuvo una impresión mandibular con alginatode fraguado normal y con un portaimpresiónmetálico total perforado (Geltrate Dustless), paraelaborar un modelo de trabajo y obtener el po-sitivo en yeso blanco para ortodoncia (ModernMaterials).

Cuando las curvas de compensación se encon-traron alteradas se colocó cera rosa (Filenes 7)sobre las superficies oclusales de los dientes eninfraoclusión, con el propósito de alcanzar unnivel plano en la férula.

Pincelado del separador yeso-acrílico, con elmodelo de trabajo una vez seco se elaboró laférula de nivelación mediante técnica de goteo

con acrílico de polimerización rápida (Nic-ToneCross Linked). Posteriormente la férula fue recor-tada con fresones de corte grueso y piedra rosamontada en motor de laboratorio dental de bajavelocidad. Fue pulida con mantas y piedra pómexpara dejarla con un plano oclusal recto.

Secuencia del tratamiento

Los seis pacientes usaron entre tres y cuatroférulas durante los dos años de tratamiento.

Primer mes: se empleó férula de nivelaciónmandibular plana para desprogramar el atra-pamiento mandibular y obtener nueva dimen-sión vertical.

Segundo mes: se agregó 1 mm de acrílico a laférula en el lado no afectado, para ganar espa-cio interoclusal y provocar extrusión dentaldel lado afectado e intrusión en el lado sano.

Figura 2. Trazos para obtener la medición

horizontal y vertical del cóndiloen pacientes con microsomía hemifacial

Figura 3. Trazado cefalométrico según Ricketts



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456452



medigraphic.com

Tercer mes: se adicionó 1 mm de acrílico entoda la férula para alcanzar un plano oclusalrecto, ya que los dientes que se encontrabanen infraoclusión se extruyeron formando unacurva de compensación moderada.

Cuarto mes: se colocó un tope de acrílico enla férula a la altura de los caninos, para hacercoincidir las líneas medias dentales y dirigirel movimiento mandibular durante el cierrehacia el lado no afectado. Los pacientes usarondurante tres meses la férula así modificada.

A partir del séptimo mes se repitió el proce-dimiento pero con una nueva férula.

El empleo de la férula fue continuo exceptodurante las horas de comida. Cada paciente fueinstruido para realizar función masticatoria dellado afectado, de tal forma que se estimulara elcrecimiento del cóndilo y cambiara el patrón de

acortamiento de la musculatura adyacente, obte-niendo mayor relajación y elasticidad muscular.

Como medida profiláctica se realizó desgasteselectivo en los caninos mandibulares decidualessobreerupcionados, para que la mandíbula secolocará en posición de relación céntrica simétrica(figura 6).13

Resultados

En cuatro pacientes la asimetría facial mejoró a lolargo del tratamiento; en uno la discrepancia hemi-facial permaneció igual y en otro fue más notoria(cuadros I y II).

Con la ortopantomografía en ningún pacientese observó crecimiento mandibular simétricovertical ni horizontal. En un paciente la dife-rencia entre ambos lados se hizo más notoria(figura 7). Al evaluar la morfología condilar pre-dominó la forma cuadrada del lado afectado(cuadro III).

De acuerdo con el análisis cefalométrico deRicketts, al inicio y al final del tratamiento losseis pacientes presentaron patrón esquelético tipoII, dolicofacial, con retrognatia mandibular y ten-dencia a mordida abierta.

Conforme a los criterios de Jarabak no seencontraron resultados significativos al corrobo-rar los datos obtenidos con el trazado de Ricketts.

En el trazado de la radiografía posteroan-terior se observó disminución de la inclinacióndel plano oclusal: al inicio del tratamiento la in-clinación promedio era de 1.8 % y al terminar,de 0.5 % (valores normales 0 a 2 mm).

Discusión

Los trastornos funcionales oseodentales y neu-romusculares en la microsomía hemifacial desem-peñan un papel importante cuando crean patronesde contracción desequilibrados que alteran el cre-cimiento mandibular, aun cuando el sistema esto-matognático tiende a adaptarse o a compensar laactividad.14

Con el tratamiento ortopédico se observadisminución considerable de la asimetría facial,lo cual indica que la terapia cambia la masa y eltono muscular. Al mismo tiempo los vectoresde crecimiento mandibular y la musculatura mo-Figura 4. Trazado cefalométrico según Jarabak



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456 453


medigraphic.com

difican la fuerza contráctil y liberan el centro decrecimiento condilar del lado afectado; con ellose prepara el arco dentario para la erupción ade-cuada de los dientes permanentes.15-17

Numerosos autores recomiendan el uso deaparatos funcionales (activadores) o hiperpro-pulsores que desplazan la mandíbula de su posi-ción de reposo a una dirección lateroanterior, conla finalidad de incrementar el crecimiento man-dibular, permitir el desarrollo vertical del maxilary lograr la compensación dentoalveolar.3,8,9,14,18,19

El hiperpropulsor de Herbst provoca rota-ción del cóndilo del lado opuesto a la desviacióny avance del cóndilo ipsolateral a ésta, favore-ciendo el crecimiento mandibular asimétrico.19

Gugny colocó una placa oclusal unilateral dellado sano para crear una mordida abierta del ladoafectado, lo cual favoreció la erupción dentariay el crecimiento alveolar.9 Mongini utilizó féru-las con marcas oclusales en el maxilar.20

En la literatura especializada no se informael empleo de férulas de nivelación para el trata-miento de la microsomía hemifacial, de ahí queel método se considere todavía pionero para repo-sicionar la mandíbula.

Similar a lo que acontece en otras malforma-ciones congénitas, en la microsomía hemifacialmientras menos severa la deformidad, mejor la res-puesta al tratamiento con aparatos funcionales.

La férula permite la reposición mandibularprogresiva que libera al cóndilo afectado de lacavidad glenoidea. Ya no se ejercen presionesintraarticular ni dental continuas derivadas delacortamiento muscular y ligamentoso, lo cualinhibe la remodelación del cóndilo. Al mismotiempo permite que el centro de crecimientodel cóndilo, sobre todo del lado afectado, se desa-rrolle normalmente. Al parecer este mecanismoes el que compensa la férula cuando el contactodentario sobre el acrílico origina presiones in-termitentes que estimulan el crecimiento coro-nario y articular.

La férula de nivelación mandibular es unaparato de bajo costo y de elaboración sencilla,además, es bien tolerada por el paciente pre-escolar ya que no altera las funciones de fona-ción y deglución. En ocasiones con la férula sepuede evitar tratamientos quirúrgicos costososy con mayor impacto para los pacientes.

De los seis niños estudiados uno requirió dis-tracción mandibular a la edad de 10 años; en los

cinco restantes el tratamiento funcional fue sufi-ciente para corregir los efectos secundarios a lamalformación.

Después del tratamiento ortopédico el se-guimiento de este tipo de pacientes continúapor cinco años más con el objeto de observarla estabilidad de la posición mandibular, el cre-cimiento facial, el desarrollo vertical maxilar ymandibular y la erupción dentaria.

Figura 5. Trazado de la radiografía craneal posteroanterior para medirinclinación del plano oclusal

Figura 6. Férula de nivelación mandibular en un paciente conmicrosomía hemifacial



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456454



medigraphic.com

Los aparatos intraorales son una secuencialógica de la arquitectura de la cavidad oral (hue-sos, músculos, articulaciones y nervios), funcio-nan como unidades integradas al realizar losmovimientos bucales, en especial la masticación.21,22

Las fuerzas son dirigidas hacia las áreas que nece-sitan crecer y al dejar en contacto el lado sano losdientes permanecen sin movimiento. Al mismotiempo se conserva el plano oclusal existente encontacto con la férula de nivelación mandibularque sirve como guía para que los dientes dellado afectado se extruyan hasta llegar a un nivelnormal, obligados por el espacio interoclusalentre los dientes y la férula. Se decidió colocarla férula en la mandíbula por ser ésta la afecta-da en la malformación estudiada.

Sicher explica el crecimiento vertical del cón-dilo mandibular del lado afectado de la siguientemanera:23 como las superficies articulares no sontotalmente planas y varían según la curvaturacondilar, no existen dos fuerzas opuestas que li-miten la presión al movimiento. Por el contra-rio, existen contactos y presiones intermitentesconstantes durante los movimientos orales. Estapresión local se extiende en toda el área produ-ciendo la remodelación y los cambios internosen la articulación temporomandibular.

Cuando la presión se incrementa produceun contacto y una carga que dispersa los vectoresde fuerza sobre la articulación y modifica la for-ma debido a que una posición está fija y rígida,mientras que la otra contiene grandes cantida-des de fibras que al movimiento alcanzan sumáxima flexibilidad y se multiplican (en formasemejante al movimiento del brazo al atraparuna pelota).

La postura simétrica de la cabeza influye enla posición mandibular y el tono muscular de laparte superior de la espalda, cuello y región cervi-cal, lo cual puede alterar la posición mandibular.A los pacientes estudiados se les enseñó cómorelajar toda esta musculatura y también reci-bieron fisioterapia oral. Todo ello aunado aluso de la férula de nivelación modificó la posi-ción mandibular, liberándola de contracturasanormales que detenían el crecimiento. Al evi-tar los espasmos musculares disminuyó la inten-sidad de la contractura sobre los músculos de lamasticación, estructuras de soporte y articula-ción temporomandibular, repercutiendo en laposición erguida de la cabeza.

Figura 7. Trazado de la ortopantomografía de un paciente al inicio y al finaldel tratamiento ortopédico. La diferencia en el crecimiento mandibulardel lado sano comparado con el del afectado fue más notoria

Cuadro ICrecimiento mandibular después detratamiento ortopédico con férula de nivelaciónen pacientes con microsomía hemifacial

CrecimientoPaciente Lado sano Lado afectado

Medición vertical (mm)

1 4.5 2.52 14 03 7 44 4 35 4 36 9 2

Medición horizontal (mm)

1 2 22 10 53 4 34 2 3

5 5 16 4 1



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456 455


medigraphic.com

En investigaciones posteriores se sugiere rea-lizar tomografía en tercera dimensión durante eltratamiento, para analizar con mayor precisiónla efectividad de la férula de nivelación mandi-bular ya que en esta ocasión los cambios esque-léticos fueron evaluados radiográficamente conla consecuente limitación de la representación bi-dimensional.

Cuadro IICrecimiento condilar y del cuerpo mandibulardespués de tratamiento ortopédico con férulade nivelación en pacientes con microsomíahemifacial

Crecimiento condilaren lado afectado (mm)

Paciente Horizontal Vertical

1 1 02 1 03 3 14 0 4.55 1 1.56 0 0.5

= 1 = 1.2

Crecimientodel cuerpo mandibular (mm)

Lado sano Lado afectado

1 2 02 10 53 5 24 4 35 5 36 5 2

Agradecimientos

Al doctor Jorge Cameras Licea, por realizar investiga-

ción documental, y a la doctora María de Lourdes García

Suárez, por el trazado cefalométrico.

Referencias

1. Grayson B. Unilateral craniofacial microsomia.Am J Orthod 1983;84(3):225-228.

2. Cousley RRJ, Calvert ML. Current concepts in theunderstanding and management of hemifacialmicrosomia. Br J Plast Surg 1977;50:536-551.

3. Kaban LB. Anomalías congénitas de la articula-ción temporomandibular. En: Cirugía bucal y maxilo-facial en niños. México: Interamericana-McGraw-Hill; 1992. p. 285-315.

4. Murray YJ, Kaban L. Analysis and treatment of hemifacial microsomia. Plastic Reconstr Surg 1984;

74(2):186-199.5. Poswillo D. The pathogenesis of the first and secondbranchial arch syndrome. Oral Surg 1973;35:302-328.

6. Charrier JB, Bennaceur G. Microsomies hémifa-ciales. Approche embryologique et clinique. AnnChir Plast Esthet 2001;46:385-399.

7. Converse JM, Horowitz S. The corrective treatmentof the skeletal asymmetry in hemifacial microsomia.Plastic Reconstr Surg 1973;52(3):221-231.

8. Melsen B, Bjerregaard J. The effect of treatmentwith functional appliance on a pathologic growth.Pattern of the condyle. Am J Orthod DentofacialOrthop 1986;90(6):503-512.

9. Bardinet E, Duhart AM. Approche orthopédiquedes asymétries. Orthod 2002;73:215-228.

10. Kearns G, Padwa B. Progression of facial asymmetryin hemifacial microsomia Plast Reconstr Surg 2000;105(2):492-498.

11. Sze RW, Paladin A, Lee S. Hemifacial microsomiain pediatric patients: asymmetric abnormal devel-opment of the first and second branchial arches. Am J Roentgenol 2002;178(6):1523-1530.

12. Kaban L, Mulliken J. Three dimensional approachto analysis and treatment of hemifacial microsomia.Cleft Palate J 1981;18(2):90-99.

13. Planas P. Rehabilitación neurooclusal (RNO).Madrid, España: Salvat Editores; 1987. p. 151-194.

14. Silvestri A, Natali G. Functional therapy in hemi-facial microsomia. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:271-278.

15. Vargervick K. Sequence and timing of treatmentphases in hemifacial microsomia. En: Harvold EP,Vargervick K, Chierici G, editors. Treatment of hemifacial microsomia. New York, USA: Alan R.Liss; 1983. p. 133-137.

16. Vargervick K. Appliances utilized in the treatmentof hemifacial microsomia. En: Harvold EP,

Cuadro IIIForma del cóndilo después de tratamientoortopédico con férula de nivelación en pacientescon microsomía hemifacial

Forma del cóndiloPaciente Lado afectado Lado sano

1 Cuadrada Redonda2 Cuadrada Redonda3 Redonda Redonda4 Cuadrada Redonda5 Cuadrada Redonda6 Cuadrada Redonda



Rev Med IMSS 2003; 41 (5): 449-456456



medigraphic.com

Vargervick K, Chierici G, editors. Treatment of hemifacial microsomia. New York, USA: Alan R.Liss; 1983. p. 139-154.

17. Vargervick K. Treatment of hemifacial microsomiain patients with abnormal but functioning temporo-mandibular articulation. En: Harvold EP, VargervickK, Chierici G, editors. Treatment of hemifacial mi-crosomia. New York, USA: Alan R. Liss; 1983. p.

179-205.18. Vargervick K, Kaban L. Hemifacial microsomia.

Diagnosis and management. En: Bell WH, editor.Modern practice in orthognatic and reconstructivesurgery. Philadelphia, USA: WH Saunders; 1992.p. 1533-1560.

19. Sarnas K, Pancherz H, Rune B. Hemifacial microso-mia treated with the Herbst appliance. Report of a

case analyzed by means of Roentgen stereometryand metallic implants. Am J Orthod DentofacialOrthop 1982;82:68-74.

20. Mongini F. Craniomandibular and TMJ ortho-pedics. USA: Quintessence Publishing; 1989. p.95-162.

21. Kahl-Nieke B, Fischbach R. Effect of early ortho-pedic intervention on hemifacial microsomia pa-

tients. An approach to a cooperative evaluationof treatment results. Am J Orthod DentofacialOrthop 1998;114:538-549.

22. Polley JW, Figueroa A. Longitudinal analysis of mandibular asymmetry in hemifacial microsomia.Plast Reconstr Surg 1997;99(2):328-339.

23. Sicher and Dubrul’s Oral Anatomy. Eighth edition.St. Louis-Tokyo: Ishiyaku- EuroAmerica; 1988.

Férula de nivelación mandibular

Documents

Transcript of Férula de nivelación mandibular