Biblioteca Sede OPS – Catalogación de la fuente

Organización Panamericana de la SaludLa Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la AcciónWashington, D.C.: OPS, © 2002.

Publicación Científica y Técnica No. 589

ISBN: 92 75 31589 2

I. Título II. Autor

1. SALUD PÚBLICA2. RECTORIA DEL SECTOR SALUD3. FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA (FESP)4. FUERZA DE TRABAJO EN SALUD PÚBLICA5. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE LOS SERVICIOS DE SALUD6. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN

NLM WA30.O68sp 2002

Ilustración de la portada: Gustav Klimt, Hygieia. Detalle de la obra “Medicina”. Panel para el techo de la Sala Magnade la Universidad de Viena, 1900–1907. Óleo sobre tela 430 x 300 cm., destruido en 1945 en el Castillo Immen-dorf. Reproducida a partir del archivo fotográfico con el permiso de ARTOTHEK. Hermfeldstrasse 8 D-82362Weilheim, Alemania.

© Organización Panamericana de la Salud, 2002

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La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implicaque la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con pre-ferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publi-caciones de la OPS, letra inicial mayúscula.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorizaciónpara reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones deinformación deberán dirigirse a la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organización Paname-ricana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de América, que propor-cionará la información más reciente sobre cambios introducidos, en la obra, planes de reedición, y reimpresiones ytraducciones ya disponibles.

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Prefacio

Este libro representa la realización deun sueño: componer una obra sobrela salud pública en las Américas quefuese digna del centenario de la Orga-nización Panamericana de la Salud(OPS). Mi deseo no era que ese es-fuerzo se plasmase en un documentoque analizara los datos sobre las carac-terísticas de la salud de los pueblos deAmérica Latina y el Caribe, pues hayotras publicaciones que muestran mi-nuciosamente la situación sanitaria ylas tendencias que están ocurriendo.Por consiguiente, me complace com-probar que este libro refleja el con-texto en el cual se percibe y se practicala salud pública, y en él se expone elgrado en que se están cumpliendo lasfunciones que son esenciales para pro-mover y preservar la salud colectiva.Ningún texto sobre la salud de laspersonas es definitivo; en el mejor delos casos, puede ser uno de los arroyosque nutren y enriquecen la corrienteprincipal de pensamiento acerca deuno de los problemas más importan-tes de nuestro tiempo: cómo mejorarla salud de nuestra gente, cómo lograr

que las personas gocen de esa “pose-sión” que es universalmente valoradapor sobre todas las demás.

Al ser esta una publicación conme-morativa de nuestro centenario, espropio y natural hacer un repaso, asísea breve, de nuestros orígenes y de lasalud pública en aquellos tiempos.Habida cuenta de la naturaleza delconocimiento científico que prevale-cía hace cien años, era inevitable quela inquietud principal fuesen las en-fermedades infecciosas, de maneraque el reconocimiento de que era po-sible controlarlas mediante la ingenie-ría social y sanitaria, en el sentido másamplio, representó un gran adelanto.No había ninguna duda acerca de lafunción del gobierno en el sentido demodificar el ambiente con miras amejorar la salud colectiva. Los datosque la OPS recopilaba entonces esta-ban relacionados con las enfermeda-des infecciosas y con la posibilidad defundamentar las decisiones acerca delas medidas de cuarentena.

Ahora vivimos tiempos diferentes.Todos nuestros países han experimen-tado transiciones sanitarias que hanmodificado su perfil epidemiológico.La naturaleza de la carga de morbi-lidad es distinta. Los datos revelanclaramente que los descubrimientostecnológicos y su aplicación han de-sempeñado un papel protagónico enel mejoramiento de los indicadores desalud de las poblaciones. Hemos com-probado el poder de la tecnologíapara prolongar la vida varios años, y elentusiasmo por la magia del impera-tivo tecnológico para el beneficio in-dividual nos ha hecho perder de vistala diferencia entre individuos enfer-mos y poblaciones enfermas. El inte-rés por la salud colectiva se fue apa-gando ante el fervor por la atenciónindividual, a medida que los milagrosde la investigación científica prome-tían cada vez mayores bienes para lavida y la salud individuales.

Hemos sido testigos de la preocupa-ción creciente, en los países desarrolla-

dos, por el estado de sus iniciativas desalud pública, aun en medio de unaverdadera plétora de adelantos científi-cos que tan buenos augurios anuncia-ban para la salud individual. El estu-dio de la situación en los EstadosUnidos mostró un sistema de saludpública en franco desorden, y la situa-ción solamente era un poco mejor enel Reino Unido. Atraído por la defini-ción práctica de salud pública usada enel estudio británico —“es la ciencia y elarte de prevenir las enfermedades, pro-longar la vida y promover la salud me-diante los esfuerzos organizados de lasociedad”—, sentí la necesidad de ave-riguar si en nuestra Región podríamosdiscernir en verdad cuáles eran esos es-fuerzos organizados de la sociedad ycómo funcionaban. Rudolf Virchow esuno de mis personajes favoritos, y ensus escritos pueden encontrarse mu-chas de mis inquietudes actuales. En1848, sumamente preocupado por elestado de la salud pública, escribió:

“No basta con que el gobiernoproteja simplemente los mediosde subsistencia de sus ciudada-nos, es decir, que ayude a aque-llos cuya capacidad de trabajono es suficiente para ganarse lavida. El Estado debe hacer másque eso. Debe ayudar a todos a llevar una vida sana. Esto sedesprende sencillamente de laconcepción del Estado como launidad moral de todos los indi-viduos que lo componen, y dela obligación de la solidaridaduniversal.”

En época más reciente, hemos vistoque el llamamiento en favor de la so-lidaridad se ha transformado en el lla-mamiento en favor de la equidad;

este ha sido un valor crucial que ha es-tado en el meollo de una gran partede la reforma sanitaria que en nues-tros días ocupa la atención de casitodos los gobiernos americanos. Peroen los movimientos de reforma quebuscaban la equidad en la prestaciónde los servicios necesarios para pro-mover la salud y prevenir las enferme-dades, la atención se centró predomi-nantemente en el individuo y hubouna tendencia a descuidar la salud co-lectiva. En otras palabras, los esfuer-zos organizados de la sociedad no es-taban dirigiéndose hacia la salud de lapoblación.

Por otra parte, para determinar cómohan de dirigirse estos esfuerzos, es evi-dente que debe haber alguna medidade las funciones que el Estado debedesempeñar para promover la salud yprevenir las enfermedades de toda lapoblación. Hemos postulado reitera-damente que la responsabilidad delEstado y la del gobierno no abarcan elmismo ámbito, y en este libro se dejaen claro que no es el gobierno el quetiene la responsabilidad exclusiva decumplir todas esas funciones. Aunquetambién debe quedar claro que algu-nas de ellas caen dentro de la esfera delas responsabilidades indelegables delgobierno por ser éste el actor principaldentro del Estado.

El ejercicio de medición del grado enque existen y se están cumpliendo lasfunciones esenciales de salud públicaha sido un proceso abierto y partici-pativo, como corresponde a toda acti-vidad de esta naturaleza. La selecciónde las funciones es el resultado de nu-merosas y reiteradas consultas, comocorresponde a la premisa básica deque en este campo no hay verdades

absolutas. Es muy probable que habráotros autores, en diferentes lugares,que establecerán diferentes funcionesesenciales para mejorar la salud pú-blica. Pero lo que permanecerá es elconcepto en que se apoya la evalua-ción, los métodos aplicados y la fina-lidad básica y prosaica de proporcio-nar una medida que sea útil para quenuestros países puedan mejorar lasalud de sus ciudadanos.

Resulta especialmente satisfactoriocomprobar la atención que se ha pres-tado aquí a la adquisición de la infor-mación, a la función de la epidemio-logía consistente en establecer si lasfunciones se están cumpliendo y a ladefinición de los sistemas necesariospara medir cualquier cambio que ocu-rra. Precisamente, la epidemiologíaconstituye el puente entre la inquie-tud por el individuo y la inquietudpor la población. La OPS nació de lanecesidad de recopilar y difundir in-formación, y a lo largo de su historiase ha ocupado en la obtención y elperfeccionamiento constantes de mé-todos y sistemas para llevar a cabo esemandato prístino. Ahora, al cum-plirse el centenario de la OPS, estapublicación conmemorativa muestraque la prioridad para la población enlas Funciones Esenciales de Salud Pú-blica es la provisión de información.Esto ciertamente habla de una conti-nuidad en los objetivos y propósitos.

Esta obra de la OPS está concebidaprincipalmente para las Américas, perosabemos que parte de esta informaciónha servido y servirá de base para lapráctica de otros organismos y en otraspartes del mundo. La difusión de cual-quier punto de vista lo expone a uno amayores críticas, pero esto es saludable.

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Quizás debamos repetir lo que JohnGraunt escribiera cuando presentó susfamosas tablas de mortalidad:

“¿Cuánto he logrado demostrarlas premisas? Corresponde ahoraal mundo juzgarlo. [. . .] Puesheme aquí, cual torpe colegialque viene a rendir su lecciónfrente al mundo (ese maestroquisquilloso e irritable) y se ha

traído consigo un haz de varaspara ser azotado por cada equi-vocación que cometa.”

Cualquier error que pueda presen-tarse, sin duda, no se encontrará en laconceptualización de las funcionesque debe llevar a cabo la sociedad or-ganizada para velar por la salud pú-blica, ni en los métodos ideados paraaplicar las herramientas que en buena

medida han sido desarrollados por lospropios servidores públicos.

Espero que el lector disfrute y ob-tenga provecho de esta publicaciónconmemorativa del centenario de la Or-ganización Panamericana de la Salud.

George A.O. AlleyneDirector

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Índice

Prefacio iii

Índice vii

Reconocimientos ix

Carta de navegación xv

Parte I. La Iniciativa “La Salud Pública en las Américas” y su razón de ser 1

1. La Iniciativa “La Salud Pública en las Américas” y la necesidad de fortalecer su práctica en la Región 3

2. La función de rectoría en salud y el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria 7

Parte II. Renovación conceptual de la salud pública 15

3. Orígenes y escenarios actuales 17

4. Fundamentos de renovación conceptual 35

5. Prácticas sociales y salud pública 49

6. Funciones esenciales de salud pública (FESP) 59

7. Marco de actuación para el mejoramiento de la práctica de la salud pública 73

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Parte III. Medición del desempeño de las funciones esenciales de salud pública 91

8. Lógica de la medición del desempeño de las FESP 93

9. Desarrollo del instrumento de medición 99

10. Proceso de medición 111

11. Resultados de la medición en la Región de las Américas 127

1. Análisis regional 127

2. Análisis subregionales 167

3. Conclusiones 233

12. Ejemplo de medición subnacional: Estados Unidos de América 239

Parte IV. De la medición a la acción 257

13. Fortalecimiento institucional para el desempeño de las FESP 259

14. Estimación de gastos y financiamiento de las FESP. Bases para su costeo y presupuestación 271

15. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pública 297

16. Cooperación internacional para el mejoramiento de la práctica de la salud pública 321

Anexos 329

A. Instrumento de la medición del desempeño de las FESP 331

B. Ejemplo de informe nacional de medición 383

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Reconocimientos

La iniciativa “La Salud Pública en lasAméricas” ha sido una de las líneasestratégicas centrales de cooperacióntécnica, auspiciadas por el Director dela Organización Panamericana de laSalud, el Dr. George A.O. Alleyne, ensu segundo mandato comprendidoentre febrero de 1999 y enero del2003. El diseño y la coordinación ge-neral de la Iniciativa ha sido responsa-bilidad de la División de Desarrollode Sistemas y Servicios de Salud de laOPS, a cargo del Dr. Daniel López-Acuña. El Director Emérito de la Or-ganización, el Dr. Carlyle Guerra deMacedo ha asesorado en forma per-mamente el desarrollo de la iniciativaen sus diferentes fases.

Los Coordinadores de los Programasde Organización y Gestión de Siste-mas y Servicios de Salud y de Desa-rrollo de Recursos Humanos, JoséMaría Marín, José Luis Zeballos yPedro Brito, gestionaron en distintosmomentos las tareas de implementa-ción de la Iniciativa.

Se ha contado con la activa coopera-ción de la División de Desarrollo eInvestigación de Sistemas de Salud

Pública de los Centros para la Preven-ción y el Control de Enfermedades(CDC), del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EstadosUnidos de América, que ha sido de-signado Centro Colaborador de laOPS/OMS durante este proceso, yque puso a la disposición del proyectouna parte importante del tiempo devarios de sus funcionarios, en especialde Paul Halverson y “Wade” JosephHanna, así como los avances quetenía en el desarrollo metodológico deun instrumento para medir el desem-peño de las Funciones Esenciales deSalud Pública.

El Centro Latinoamericano de Inves-tigaciones en Servicios de Salud(CLAISS), con sede en Chile, espe-cialmente a través de FernandoMuñoz y Soledad Ubilla, tuvo tam-bién una activa participación en lapuesta en marcha de la Iniciativa.

Son muchas las personas que de una uotra forma contribuyeron a la evalua-ción de las tareas de la Iniciativa quese resumen en este libro. Sería muylargo listar los nombres de más de dosmil trabajadores de la salud pública de

las Américas que tuvieron algún tipode involucramiento directo con losprocesos de desarrollo conceptual ymetodológico de aplicación de losinstrumentos para medición del de-sempeño de las Funciones Esencialesde Salud Pública, de evaluación de losresultados de los ejercicios nacionalesy de confección del presente libro ensus distintos aspectos. A continuaciónse hace referencia a aquellas personasque más contribuyeron a esta tarea,con el riesgo de que en el afán de ex-presar este reconocimiento escapen ala memoria contribuciones que debe-rían haber sido resaltadas.

Este libro, que plasma los desarrollosde la Iniciativa hasta la fecha, es unaobra colectiva. La elaboración de susdiferentes partes y capítulos ha sido elresultado de diversas aportaciones,múltiples sesiones de trabajo y reitera-das consultas y consensos. El interéscompartido de los autores ha sido laconformación de una síntesis que re-fleje, con la mayor fidelidad posible,una labor de producción interdiscipli-naria y participativa.

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Gisele AlmeidaEspecialista en Sistemas

de Información para los Serviciosde Salud

División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

Organización Panamericana de la Salud

Washington, D.C., Estados Unidosde América

Felix AlvaradoGerenteConsultores AsociadosGuatemala, Guatemala

Natalie Brevard PerryHealth ScientistDivision of Public Health Systems

Development and ResearchCenters for Disease Control and

PreventionAtlanta, Georgia, Estados Unidos

de América

Pedro BritoCoordinador Programa de Desarrollo de Recursos

Humanos

Organización Mundial de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Susana De LenaInvestigadora Universidad Nacional de la PlataBuenos Aires, Argentina

Angel GinestarDocente Instituto Universitario Fundación

ISALUDBuenos Aires, Argentina

Carlyle Guerra de MacedoDirector Emérito Organización Panamericana

de la SaludBrasilia, Brasil

Paul K. HalversonDirectorDivision of Public Health Systems

Development and ResearchCenters of Disease Control and

PreventionAtlanta, Georgia, United States of

America

“Wade” Joseph HannaDeputy Director WHO

Collaborating Center for PublicHealth Practice

Division of Health SystemsDevelopment and Research

Centers for Disease Control andPrevention

Atlanta, Georgia, United States ofAmerica

Monica Isabel LarrieuConsultoraDivisión de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de SaludOrganización Panamericana de la

SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Daniel López AcuñaDirectorDivisión de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de SaludOrganización Panamericana

de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Coordinador General de la obra:Daniel López-Acuña

Comité Editorial:Carlyle Guerra de Macedo

Paul K. Halverson“Wade” Joseph HannaDaniel López AcuñaJosé María MarínFernando MuñozSoledad Ubilla

Autores:Las siguientes personas contribuyeron a la discusión y redacción

de los capítulos de la obra en sus distintas etapas:

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Sandra MadridMédica EpidemiólogaDepartamento de Atención PrimariaMinisterio de SaludSantiago, Chile

José María MarínCoordinador (A partir de enero de

2002)Programa de Organización y Gestión

de Sistemas y Servicios de Salud División de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de SaludOrganización Mundial de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Graciela Muñiz SaavedraConsultoraDivisión de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de Salud Organización Panamericana

de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Fernando MuñozJefeDivisión de Rectoría y Regulación

Sanitaria Ministerio de SaludSantiago, Chile

Monica PadillaAsesora Regional en Gerencia de

Recursos Humanos

División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

Organización Panamericana de la Salud

Washington, D.C., Estados Unidosde América

Ana Cristina PereiroJefa de Gabinete de AsesoresMinisterio de SaludBuenos Aires, Argentina

Matilde PintoAsesora Regional en Anális

Económico de SaludDivisión de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de Salud Organización Panamericana

de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Magdalena RatheDirectora EjecutivaFundación PlenitudSanto Domingo, República

Dominicana

Horacio RodríguezDocenteInstituto Universitario Fundación

IsaludBuenos Aires, Argentina

Arturo L.F. SchweigerDirectorMaestría Economía y Gestión

de Salud

Instituto Universitario FundaciónIsalud

Buenos Aires, Argentina

Soledad UbillaAsesoraDivisión de Coordinación

InterministerialPresidenciaSantiago, Chile

Manuel Enrique Vázquez ValdésConsultorDivisión de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de SaludOrganización Panamericana

de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Guillermo WilliamsDirector de Calidad en Servicios de

Salud Ministerio de Salud Buenos Aires, Argentina

José Luis ZeballosCoordinador (1999–2001)Programa de Organización y Gestión

de Sistemas y Servicios de Salud División de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de SaludOrganización Panamericana

de la Salud Washington, D.C., Estados Unidos

de América

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Curador de las ediciones en inglésy en español:

Manuel Enrique Vázquez ValdésConsultorDivisión de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de SaludOrganización Panamericana

de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de América

Revisión técnica de lastraducciones:Maria Teresa GagoCarrie FarmerPaola MorelloPriscila RivasPatricia SchroederChristiane WestEdwina Yen

Diagramación:Barton Matheson Willse &

Worthington – BMWWLeroy Stirewalt & James Taylor DiagramadoresBaltimore, Maryland, Estados Unidos de América

Revisión Editorial Técnica enespañol:

Roger BioscaEditor y traductor de Naciones

Unidas Barcelona, España

Diseño de Portada:

Chemi Montes ArmenterosDiseñador GráficoFalls Church, VirginiaEstados Unidos de América

Traductores al inglés y al español:Servicio de TraduccionesOrganización Panamericana

de la Salud

Formateo y composición de texto:María Esther AlvaMatilde Cresswell

Carol Lynn Fretwell Tomás Gómez

Ana GoochMaritza Moreno

División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud Organización Panamericana de la Salud

Washington, D.C., Estados Unidos de América

Grupo de Referencia:Durante el desarrollo conceptual ymetodológico de los instrumentos y elproceso de medición del desempeñode las FESP, se contó con la participa-ción de la red de expertos que se listaa continuación. Este grupo fue con-sultado esporádicamente, aportó ob-servaciones y comentarios y formulóvaliosas sugerencias: Orville Adams,Mohammed Akther, Celia Almeida,Edward Baker, Louis Bernard, StephenBlount, Charles Boelen, David Brand-ling-Bennett, Jo Ivey Boufford, PaoloBuss, Xinia Carvajal, Isabella Danell,Margaret Gilson, Charles Griffin, Ro-drigo Guerrero, Knox Hangley, Allen K.Jones, Deborah Jones, Bernardo Kins-berg, Elsie LeFranc, Setephan Legros,Jorge Lemus, Alejandro Llanos, Chris-topher Lovelace, Michael Malison,Henry Migala, Daniel Miller, Ray Ni-cola, Tom Novotny, José Rodríguez Do-mínguez, Marhuram Santoshan, SteveSapire, Pomeroy Sinnock, Olive Shi-sana, Alfredo Solari, Giorgio Solimano,Alan Steckler, Roberto Tapia, Mary LouValdez y Barrington Wint.

“La Iniciativa de la Salud Pública en lasAméricas” llevó a cabo en Septiembrede 1999, en la sede de la OPS, en Wash-ington, D.C., una reunión de consultade expertos para la validación de las de-finiciones de las Funciones Esencialesde Salud Pública y los componentesque las conforman. En ella participa-ron, además de los autores del libro, lassiguientes personas: Anabela Abreu,

Mohammed Akhter, Celia Almeida,Cristian Baeza, Louis E. Bernard, PierreBuekens, Xinia Carvajal, Juan AntonioCasas, Carlos Castillo-Salgado, PedroCrocco, Rochika Chaudhry, EnriqueFefer, Luiz Gâlvao, Margaret Gilson,Charles Godue, Rodrigo Guerrero, KnoxHangley, Alberto Infante, Allen K. Jones,Sandra Land, Stephane Legros, JorgeLemus, Alejandro Llanos-Cuenteas, JayMcAuliffe, Michael Malison, Glen Mays,Ray Nicola, Horst Otterstetter, José Ro-mero Teruel, Mirta Roses Periago, Wil-liam Savedoff, Alfredo Solari, GiorgioSolimano, Gina Tambini, BarrigtonWint y Fernando Zacarías.

Grupo de Apoyo a la medición deldesempeño en los paísesLa medición del desempeño de lasFESP estuvo precedida de tres talleressubregionales, llevados a cabo enCosta Rica, Argentina y Jamaica y dealgunos talleres nacionales preparato-rios. En ellos participaron puntos fo-cales designados por las autoridadesnacionales, funcionarios de la OPS delcampo y de la sede, así como un grupode facilitadores que ayudaron poste-riormente a la aplicación del instru-mento en los países y territorios queparticiparon del ejercicio. El grupo defacilitadores estuvo integrado por:

Isidro Avila Martínez, Charles Godue,Deyanira González de León, AngelaGonzalez-Puche, Jackie Gernay, MariseGuay, Renato Gusmao, Knox Hangley,Margaret Hazelwood, Sandra Land,

Monica Larrieu, Fernando Lavadenz,Elsie Le Franc, Marlo Libel, José MaríaMarín, Paola Morello, Graciela MunizSaavedra, Fernando Munoz, AnneRoca, Ana Gabriela Ross, Luis Ruiz,Patricia Schroeder, Debora Tajer, ClovisTigre, Soledad Ubilla, Hélène Valentín,Manuel Enrique Vázquez Valdés, Bar-rington Wint, Edwina Yen y José LuisZeballos.

Además de las versiones en inglés y enespañol que aparecen en sendas edicio-nes de este libro, los instrumentos parala medición del desempeño están dis-ponibles en portugués, francés y ho-landés. Especial mención debe hacerseal Instituto de Salud Pública de Qué-bec, por su colaboración en el desarro-llo de la versión francesa y su apli-cación en los países francófonos, asícomo a las Representaciones de OPSen Brasil y Surinam por su trabajo enla elaboración de la versión portuguesay holandesa, respectivamente.

El ejercicio de medición no hubierapodido realizarse sin la colaboracióndecidida de los representantes de OPSen los países y los equipos técnicos yadministrativos de las oficinas de país.No hubiese avanzado tampoco si nohubiese existido, como lo hubo en los41 países y territorios que participa-ron, una amplia colaboración de lasautoridades nacionales y de los fun-cionarios designados como puntos fo-cales del ejercicio.

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Carta de navegación

Por medio de estas notas iniciales sebusca dar al lector algunas sugerenciasde como “navegar” por este libro. Elloobedece a que hay distintas puertas de entrada a una construcción de va-rias partes modulares, concebidas enforma complementaria, pero que nonecesariamente tienen que ser recorri-das de manera lineal. De hecho, cadaparte y cada capítulo se presta a ini-ciar la lectura de unidades claramentediferenciadas que pueden permitir alinteresado su análisis independientecuya suma e interconexión contribu-yen a la construcción espacial del plan-teamiento integral de la obra.

Quienes provienen del campo de lasalud pública, tanto del ámbito acadé-mico como de la práctica —referida ala dirección, la gestión y la operaciónsanitaria—, seguramente reconoceránmúltiples señales que les permitiránentrar de inmediato a algunos aparta-dos. En cambio ello demandará reco-rridos más detenidos a los lectores que

proceden de otros campos de actua-ción, o de otras disciplinas, cuyo vín-culo con el quehacer de la salud pu-blica es menos directo.

En todo caso el hilo conductor de estaobra, el “leit motiv” del libro, es laconstrucción de un eje que abarca:primero, una reflexión que nos per-mita concebir con la suficiente fres-cura y con el suficiente poder de reso-lución, tanto conceptualmente comodesde la perspectiva analítica de lasresponsabilidades de lo público estataly no estatal, la práctica actual en saludpública en la Región de las Américas(Partes I y II); segundo, una posibili-dad de traducir ese marco conceptualen definiciones operativas, con altosentido pragmático, que han hechoposible medir el desempeño de lasFunciones Esenciales de Salud Pú-blica (FESP), propias de la autoridadsanitaria, en todos los países de Amé-rica Latina y el Caribe (Parte III); ytercero, la formulación y discusión de

distintos procesos e instrumentos quehagan posible transitar de la mediciónhacia la acción, del diagnóstico de for-talezas y debilidades, al mejoramientode la práctica de la salud pública, con-centrando los esfuerzos en el desarro-llo institucional y el fortalecimientode la infraestructura en salud pública(Parte IV).

La Parte I nos brinda dos puertas ovías de ingreso que son particular-mente importantes para el sentido dela obra. Esas puertas de entrada estánconstituidas por dos capítulos, unoque se ocupa de la Iniciativa “La Sa-lud Pública en las Américas” y otroque aborda el fortalecimiento de lafunción de rectoría en salud por partede la autoridad sanitaria. Ambos ofre-cen dimensiones complementariasque tienen un punto de encuentro.Ese espacio de intersección es justa-mente el ejercicio de las FuncionesEsenciales de Salud Pública por partede la autoridad sanitaria. Se hubiese

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podido iniciar la primera parte porcualquiera de los dos capítulos porque tienen confluencias y desemboca-duras mutuas y había elementos quesustentaban ambas opciones. Trasmúltiples reflexiones y deliberacionesel grupo de autores optó por comen-zar por la argumentación que permiteidentificar la razón de ser que planteacomo asunto fundamental la necesi-dad de fortalecer la práctica de lasalud pública en la Región y, subse-cuentemente, abordar el desafío con-comitante de reforzar la función derectoría de la autoridad sanitaria ensus distintos niveles —nacional, sub-nacional y local—, entre cuyas res-ponsabilidades sustanciales está el cum-plimiento de las FESP.

La Parte II se ocupa de la renovaciónconceptual de la salud pública. A lolargo de sus capítulos aborda la tramacompleja y diversa donde nace, de lacual se nutre y en la cual se desarrollaeste campo de acción. Esta parte esfundamental para la comprensión delsentido histórico de la salud públicapor parte de aquellos que provienende otros campos y disciplinas, perotambién para los sanitaristas y otrosprofesionales de la salud ya que lespermitirá comprender, en mayor me-dida, la importancia de la renovaciónconceptual de este campo, la relaciónentre prácticas sociales y salud pública,y la procedencia y pertinencia del con-cepto y las categorías de las FESP.

Por esta razón, en cada capítulo de laparte II, el concepto de salud públicaadquiere una importancia crecienteque intenta transitar de la teoría a lapráctica buscando insistentemente suconexión; por ello, hay una presenta-ción de los elementos conceptualesesenciales para su entendimiento en el

mundo actual y para su práctica máscompleta y eficaz, con la finalidad deintentar hacerla más consistente ycomprensible, al mismo tiempo quese estimula la reflexión y el debatesobre la materia, lo que deja el temaabierto para futuros planteamientos.Así, en el capítulo tres se ofrece un re-sumen selectivo sobre la salud y lasalud pública en la historia identifi-cando los factores básicos que han de-terminado su evolución. Se identifi-can los principales retos y la necesidadde reconsiderar sus bases conceptualespara reorientar su práctica y se con-cluye con una recapitulación de lasprincipales iniciativas que han prece-dido a la actual.

En el capítulo cuatro, al tiempo que se revisan sus elementos centrales, susobjetivos, sus actores y los elementosdistintivos de su promoción y su prác-tica en los sistemas de salud; se trata de considerar a la salud pública comosalud de la población, compuesta porbienes de naturaleza fundamental-mente pública, y como una responsabi-lidad de la sociedad y del Estado queestá a su servicio. En el capítulo cinco seprofundiza en el concepto de prácticassociales y su relación con la salud pú-blica, enfatizándose en el gran potencialque presenta su aprovechamiento parauna práctica integral, incluyente y sos-tenible de la salud pública.

En el capítulo seis se subraya la im-portancia de su actualización teórica,vinculándola con el ejercicio práctico,a través de la introducción del con-cepto operativo de las 11 FuncionesEsenciales de Salud Pública, como unafórmula explícita y precisa de las atri-buciones fundamentales que deben demantenerse bajo la responsabilidad delEstado y, especialmente, de las autori-

dades sanitarias. Finalmente en el Ca-pítulo siete se da paso al marco de ac-tuación cuya finalidad es identificarlos elementos necesarios para la opera-cionalización de los conceptos y com-pletar así el puente entre la teoría y la práctica. Se busca así establecer unvínculo con las propuestas y accionesque se presentan en las Partes III y IV.

En la Parte III se presentan las basespara la medición del desempeño de lasFESP, y el resultado de su aplicaciónen 41 países y territorios de AméricaLatina y el Caribe, exponiéndose unaherramienta de especial valor para unejercicio de autoevaluación que per-mita a la Autoridad Sanitaria Nacio-nal, identificar las fortalezas y debili-dades existentes para el ejercicio de lasFESP como parte de la función rec-tora que le es propia. Permite, asi-mismo, la utilización de criterios obje-tivos para la adopción de decisionesque conduzcan hacia el mejoramientode la práctica de la salud pública yubica el ejercicio, en el contexto másamplio de la evaluación del desem-peño de los sistemas de salud, bus-cando acercar la medición a los ele-mentos de estructura, de procesos y deresultados, de manera que se pueda in-cidir en la toma de decisiones geren-ciales y en la asignación de recursos.

Finalmente, la Parte IV plantea algu-nas rutas que han de recorrerse a par-tir de los conocimientos que aportaesta herramienta. Deja una puertaabierta a la posibilidad de desarrollarnuevos procesos e instrumentos paralos desafíos que emergen de este ejer-cicio de medición del desempeño: lanecesidad de dar mayor atención aldesarrollo institucional de la autori-dad sanitaria y a la mejora de la infra-estructura de salud pública, la impor-

tancia de avanzar en el conocimientosobre el financiamiento, el gasto elcosteo y la presupuestación de lasFESP; el imperativo y el valor estraté-gico que contiene el hecho de impul-sar de manera decisiva e irreversible eldesarrollo de la fuerza de trabajo ensalud pública y las posibilidades queofrece la cooperación internacional entodos estos ámbitos.

El carácter de esta obra de autoría co-lectiva ha sido desde su gestación in-cluyente y plural. Ha buscado armo-

nizar la historia, la evolución institu-cional, la experiencia y las diferentesvisiones de la salud pública que hanestado presentes en el continente. Harealizado una amplia consulta conexpertos de la Región a lo largo de su desarrollo y ha hecho las adaptacio-nes necesarias para responder a las pe-culiaridades de los distintos paísesmiembros. No solo se ha propuestorealizar un análisis sistemático del de-sempeño de las FESP y con ello con-cluir la tarea encomendada por loscuerpos directivos de la OPS, sino

también dejar espacios abiertos quenos inviten a continuar explorandotodo lo que aun queda por descifrar,conocer, medir y transformar.

El corolario fundamental que de todoello se ha desprendido es el de seguirnavegando por los nuevos y viejos es-cenarios que se abren en torno a estetema apasionante y crucial, con mirasa construir más y mejores bases parael desarrollo sanitario de nuestras so-ciedades y para la consolidación de laseguridad humana de nuestros países.

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PARTE I

La Iniciativa “La Salud Públicaen las Américas” y su razón de ser

3

La Iniciativa “La salud pública en las Américas” y la necesidad de fortalecer el ejercicio de la saludpública en la Región

1. Introducción

Las reformas planteadas en el sector dela salud pública conllevan la necesidadde fortalecer la función rectora de la au-toridad sanitaria y una parte importantede este papel consiste en hacer cumplirlas Funciones Esenciales de la SaludPública (FESP) que competen al Es-tado, en sus niveles central, intermedioy local.1 Para ello, se hace imprescindi-ble el desarrollo de unos instrumentosque ayuden a llevar a cabo una valora-ción sobre la situación del ejercicio deesas funciones por parte de la autoridadsanitaria, con el fin de identificar susfortalezas y debilidades y sentar de este

modo las bases para la organización deunas labores concertadas de desarrolloinstitucional que contribuyan a mejorarel ejercicio de la salud pública.

Los procesos de reforma del sector de lasalud se han concentrado principalmenteen los cambios estructurales, financierosy de organización de los sistemas desalud, así como en los ajustes realizadoscon respecto a la prestación de los servi-cios de asistencia al público. Hasta ahora,las mejoras en el desempeño del sistemahan estado centradas, no siempre conéxito, en la reducción de las desigualda-des en las condiciones sanitarias y en elacceso a los servicios, en la financiaciónde la atención de salud, en la reducciónde la falta de protección social en materiade salud, en el aumento de la eficacia delas intervenciones sanitarias y en la pro-moción de la calidad de la asistencia. Sinembargo, los cambios relacionados con elfortalecimiento de la función rectora delas autoridades sanitarias y con su mejora

en el ejercicio de la salud pública han re-cibido mucha menor atención. En granmedida, los aspectos relacionados con lasalud pública han sido descuidados comosi no fueran una responsabilidad social einstitucional, justamente en el momentoen que más requieren el apoyo por partedel Estado con el fin de modernizar la in-fraestructura necesaria para su ejercicio.

La reinclusión de la salud pública en el programa de transformación del sec-tor exige una definición clara de sualcance y función, así como la necesidadde hacer operativos los conceptos en losque se basa. Por este motivo, es necesa-rio el desarrollo conceptual y metodoló-gico relacionado con las FESP, y es aquídonde estriba el gran potencial quetiene este instrumento para desplegarlas voluntades y los recursos que apoyenel fortalecimiento de la infraestructurade salud pública y el fortalecimiento de la función rectora de las autoridadessanitarias.

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1 OPS/OMS. Funciones Esenciales de SaludPública. Documento, CD 42/15 XLII Reu-nión del Consejo Directivo de la Organiza-ción Panamericana de la Salud. LII Reunióndel Comité Regional de la OrganizaciónMundial de la Salud. Washington, D.C., Sep-tiembre de 2000.

2. El concepto de lasFESP y su relación con el ejercicio de la salud pública y elfortalecimiento de lafunción rectora de lasautoridades sanitarias

El concepto de salud pública en el quese basa la definición de las FESP es el dela intervención colectiva, tanto del Es-tado como de la sociedad civil, orien-tada a proteger y mejorar la salud de laspersonas. Es una definición que va másallá de los servicios de salud no perso-nales o de las intervenciones de caráctercomunitario dirigidas a la población, eincluye también la responsabilidad deasegurar el acceso a los servicios y la ca-lidad de la atención de la salud. Abarca,asimismo, las acciones de fomento de lasalud y de desarrollo del personal quetrabaja en la salud pública. Así pues, nose refiere a la salud pública como unadisciplina académica, sino como unapráctica social de naturaleza interdisci-plinaria. Se trata, por otro lado, de unaconceptualización que va más allá de lanoción de bienes públicos con externa-lidades positivas para la salud, ya quecomprende bienes semiprivados o pri-vados cuyas dimensiones hacen que surepercusión sobre la salud colectiva seaun factor importante.

La noción de salud pública se confundecon frecuencia con la de responsabilidaddel Estado en materia de salud, cuandoen realidad no son sinónimos. El fun-cionamiento de la salud pública va másallá de las tareas propias del Estado y noabarca todo lo que el Estado puedehacer en el campo de la salud. Si bienexiste una serie de responsabilidades in-delegables a cargo del Estado en la eje-cución o en la garantía del cumpli-

miento de las FESP, éstas solo represen-tan una fracción de sus responsabilida-des en el ámbito de la salud. Es una frac-ción muy importante, sin duda, cuyocumplimiento adecuado no sólo resultafundamental para elevar los niveles desalud y la calidad de vida de la pobla-ción, sino que a su vez forma parte de laresponsabilidad rectora que el Estadotiene sobre la salud, caracterizada asi-mismo por las tareas de conducción, re-gulación, modulación de la financia-ción, vigilancia de aseguramiento yarmonización de la prestación.

Hay, por otra parte, un gran número dedimensiones públicas no estatales queforman parte del universo de actuaciónde la salud pública. Así pues, existenámbitos en los que la sociedad civil llevaa cabo acciones ligadas a la construcciónde ciudadania que repercuten en la me-jora de la salud de las personas y haytambién elementos del capital social queconstituyen un aporte a la cultura y alejercicio de la salud como valor indi-vidual y social y como resultado de laintervención colectiva que se suma a lasactuaciones del Estado en esta materia.

De igual manera, hay que hacer men-ción de la dificultad que entraña el esta-blecimiento de una separación nítidaentre el alcance de la salud pública en la prestación de los servicios dirigidos ala prevención de enfermedades y en lapromoción de la salud entre determina-dos grupos de población, es decir, en lasintervenciones colectivas, y el que tieneque ver con la prestación de serviciosdestinados a la atención individual. Laconcepción tradicional de la salud pú-blica se identifica fundamentalmentecon la primera de las dimensiones, perono hay duda de que, en lo que con-cierne a la segunda, hay algunas respon-sabilidades fundamentales de la salud

pública que tienen que ver con la ga-rantía del acceso equitativo a los servi-cios, la calidad de la atención y la incor-poración de la perspectiva de la saludpública en la reorientación de la presta-ción de los servicios de salud.

Para la recuperación de la salud públicay para su inclusión en el núcleo de losprocesos de transformación del sistema,resulta importante caracterizar y medircategorías operativas como las FESP, afin de determinar el grado efectivo conel que son llevadas a cabo por parte delEstado, tanto en el nivel nacional comoen el subnacional.

En consecuencia, las FESP han sidodefinidas como las condiciones estructu-rales y los elementos de desarrollo insti-tucional que permiten un mejor desem-peño del ejercicio de la salud pública.Pero para llegar a esta conclusión ha sidonecesario, como se explica en la parte IIdel libro, definir los indicadores y están-dares de las FESP de tal manera queayuden a caracterizar los elementos críti-cos que permitan identificar los aspectosde la práctica de salud pública que ne-cesitan ser fortalecidos. Este enfoque escomplementario a la definición de cam-pos temáticos de la actividad de la saludpública, definidos según el objeto de in-tervención de las acciones emprendidas.De hecho, ambos conceptos se interrela-cionan en la práctica como una matrizque da como resultado un conjunto decapacidades institucionales que sirvenpara llevar a cabo distintas intervencio-nes fundamentales. La premisa básica esque, si las funciones están bien definidase incluyen todas las capacidades institu-cionales requeridas para un buen ejer-cicio de la salud pública, se darán lascondiciones de infraestructura necesariaspara el buen funcionamiento de cadauno de los campos de actuación o de las

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áreas fundamentales de trabajo de lasalud pública.

La actividad de definición y medición delas FESP se concibe, en consecuencia,como una contribución al desarrollo ins-titucional del ejercicio de la salud pú-blica. Es un primer paso en el desarrollode las capacidades y las competencias.Por otra parte, realizar una mejor defini-ción de las funciones que resultan esen-ciales contribuye tanto a mejorar la cali-dad de los servicios como a definir conmás precisión las responsabilidades insti-tucionales necesarias para su ejercicio.

Por otro lado, la rendición de cuentas delos poderes públicos ante la poblaciónsobre de los resultados de su labor se ini-cia por la parte que le es más consustan-cial, lo que le resulta propio y exclusivo,y no por aquellas responsabilidades quecomparte con otros ámbitos de las admi-nistraciones públicas que intervienen enlas decisiones generales en materia de po-lítica de salud. La legitimidad y la capa-cidad de convocatoria de las autoridadessanitarias para el desarrollo de interven-ciones intersectoriales a favor de la saludse fortalece, consecuentemente, con unadefinición y una capacidad de mediciónmás precisas de la esencia de su propiofuncionamiento.

La medición del desempeño de lasFESP debería permitir, en definitiva,una mejor definición de los recursosque se necesitan para asegurar una in-fraestructura adecuada de la salud pú-blica, un mejor análisis de la financia-ción, del gasto, de los costos y de lospresupuestos necesarios. Esta informa-ción resulta, por otro lado, esencial paralos gobiernos nacionales y subnaciona-les, y también para los organismos in-ternacionales responsables de la coope-ración técnica y financiera.

Por último, la caracterización y medi-ción del desempeño de las FESP resul-tan fundamentales para contribuir a laformación del personal encargado deltrabajo en la salud pública. El procesoofrece la posibilidad de contar con unabase mejor para la definición de lascompetencias que se requieren en elejercicio de las FESP y de la identifica-ción de los perfiles profesionales y labo-rales que los pueden caracterizar. Estova ligado estrechamente al fortaleci-miento de la formación y la educaciónpermanente en materia de salud públicay sirve de guía para inspirar la reorien-tacion de los esfuerzos de las institucio-nes formadoras en materia de salud pú-blica para alcanzar un mayor grado depertinencia y calidad en su labor.

3. La naturaleza y elalcance de la Iniciativa “La salud pública en lasAméricas”

Según lo referido en las dos seccionesanteriores de este capítulo, en 1999, laOPS decidó poner en marcha la Inicia-tiva “La salud pública en las Américas”,con los siguientes objetivos principales:

• La elaboración de una definición re-gional consensuada de las FESP, obte-nida gracias a un amplio debate entreexpertos del ámbito académico, gu-bernamental y pertenecientes al ejer-cicio profesional de la salud pública.

• El desarrollo instrumental para la me-dición de su desempeño como basepara mejorar el ejercicio de la saludpública.

• La elaboración de la metodología ylos instrumentos que apoyen la for-mulación y puesta en marcha de unas

líneas de actuación nacionales, subre-gionales y regionales que contribuyana reforzar la infraestructura de lasalud pública para fortalecer así el li-derazgo de la autoridad sanitaria entodos los niveles del Estado.

La Iniciativa, impulsada por el Directorde la OPS, el Dr. George Alleyne, al ha-cerse cargo de su segundo mandato, enfebrero de 1999, ha sido coordinada porla División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud y se ha implicado en ella a todas las unidades técnicas delcitado organismo, así como a las repre-sentaciones de la OPS en cada país. Asi-mismo, ha contado con la participacióndel Director emérito de la OPS, el Dr.Carlyle Guerra de Macedo, como asesory colaborador del proyecto y ha desa-rrollado los instrumentos de medicióndel desempeño de las FESP en colabo-ración con los Centros para el Control yPrevención de Enfermedades (CDC) delos Estados Unidos y con el Centro La-tinoamericano de Investigación en Sis-temas de Salud (CLAISS).

El proyecto ha contemplado, además,diversos ejemplos de interacción conexpertos procedentes del medio acadé-mico, sociedades científicas, servicios desalud y organismos internacionales, es-tructurados en una red que ha sido con-sultada en repetidas ocasiones, lo que ha permitido enriquecer los desarrollosconceptuales, metodológicos e instru-mentales de la Iniciativa.

De este modo, el alcance de la Iniciativa“La salud pública en las Américas” puederesumirse en los siguientes puntos:

• La promoción de un conceptocomún de la salud pública y de susfunciones esenciales en las Américas.

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• El desarrollo de un marco para la me-dición del desempeño de las funcio-nes esenciales de la salud pública apli-cable a todos los países de la región.

• El apoyo a la autoevaluación del ejer-cicio de la salud pública en cada país,basada en la medición del desempeñode las funciones esenciales de la saludpública dentro del marco conceptuale instrumental desarrollado por laIniciativa.

• El apoyo a los países en la identifica-ción de las actuaciones necesarias parafortalecer la infraestructura de saludpública y para elaborar programasdestinados al desarrollo institucionalque conduzcan a un mejoramientodel ejercicio de la salud pública, cuyosavances puedan ser evaluados periódi-camente a través de la medición deldesempeño de las FESP.

• La elaboración de las bases de un pro-grama regional que apoye el fortaleci-miento de la infraestructura y la me-jora del ejercicio de la salud pública,basado en las conclusiones de la me-dición del desempeño de las FESP enla región.

• La publicación, en septiembre de2002, del presente libro, La salud pú-blica en las Américas, en el que se reú-nen los diferentes elementos y resul-tados del proyecto y en el que seofrece un panorama del grado en quese están cumpliendo las funcionesesenciales de la salud pública en lasAméricas.

Tras la convocatoria inicial hecha por elDirector de la OPS, los países miem-bros acogieron con entusiasmo la Ini-ciativa y colaboraron decididamente enlas distintas etapas de su ejecución. Esto

llevó, en el 42º Consejo Directivo deseptiembre de 2000, a realizar un de-bate sobre el tema de las FESP y a apro-bar la resolución CD 42/18. Esta reso-

lución alienta a los países miembros aparticipar en el ejercicio regional de me-dición del desempeño de las FESP y autilizar los resultados obtenidos parainiciar intervenciones encaminadas aldesarrollo de la infraestructura y al me-joramiento del ejercicio de la salud pú-blica. Asimismo, se solicitó al Directorde la OPS que apoyara estos desarrollosen los distintos países, que condujera unanálisis regional del estado de la saludpública en la región y que incorporase lalínea de trabajo de la medición del de-sempeño de las FESP y de desarrolloinstitucional con el fin de mejorar elejercicio de la salud pública en los pro-gramas de cooperación técnica de laOPS, tanto los regionales como los decada país, así como articularla con laslabores de fortalecimiento de la funciónrectora de la autoridad sanitaria en elmarco de la nueva generación de refor-mas del sector de la salud.

El presente documento expone los prin-cipales desarrollos conceptuales, meto-dológicos y empíricos a los que ha dadolugar la labor institucional de la OPS para la que se ha contado con unaamplia y decidida participación de lospaíses miembros. Ofrece, además, unpanorama de la situación del ejerciciode las FESP en 41 países y territorios de la región de las Américas, realizado a partir de los ejercicios de medición de su desempeño, efectuados conjunta-mente por los países participantes y porla Secretaría del organismo. El libroconcluye con el debate sobre algunasáreas estratégicas para el fortalecimientode la infraestructura de salud pública enlos países de la región y con algunas re-flexiones que intentan aportar elemen-tos de utilidad que sirvan para sentar lasbases de un programa regional desti-nado al mejoramiento del ejercicio de lasalud pública en las Américas.

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RESOLUCIÓN

CD42.R14: Funciones esenciales de salud pública

EL 42.o CONSEJO DIRECTIVO,

Habiendo considerado el documento CD42/15sobre las funciones esenciales de salud pública;

Teniendo en cuenta que la Organización Pana-mericana de la Salud ha puesto en marcha la inicia-tiva La salud pública en las Américas dirigida a la de-finición y medición de las funciones esenciales desalud pública como base para mejorar la práctica dela salud pública y para fortalecer el rol rector de la au-toridad sanitaria a todos los niveles del Estado;

Considerando la necesidad de que en las reformasdel sector salud se preste mayor atención a la saludpública y se fortalezca la responsabilidad social e ins-titucional que compete al Estado a este respecto, y

Tomando nota de la recomendación de la 126.a

sesión del Comité Ejecutivo,

RESUELVE:1. Instar a los Estados Miembros:

a) a que participen en un ejercicio regional, auspi-ciado por la OPS, de medición del desempeñode las funciones esenciales de salud pública, a fínde posibilitar un análisis de estado de la saludpública en las Américas;

b) a que utilicen la medición del desempeño de lasfunciones esenciales de salud pública para mejo-rar la práctica de la misma, desarrollar la infraes-tructura necesaria para tal efecto, y fortalecer elpapel rector de la autoridad sanitaria a todos losniveles del Estado.

2. Solicitar al Director:

a) que disemine ampliamente en los países de la Re-gión la documentación conceptual y metodoló-gica relativa a la definición y medición de lasfunciones esenciales de salud pública;

b) que lleve a cabo, en estrecha coordinación conlas autoridades nacionales de cada país, un ejer-cicio de medición del desempeño de las funcio-nes esenciales de salud pública con la metodolo-gía referida en el documento CD42/15;

c) que efectúe un análisis regional sobre el estado desalud pública en las Américas, con base en unejercicio de medición del desempeño de las fun-ciones esenciales de salud pública que se lleve acabo en cada país;

d) que impulse una reorientación de la educaciónde salud pública en la Región en articulación con el desarrollo de las funciones esenciales de saludpública;

e) que incorpore la línea de trabajo sobre las fun-ciones esenciales de salud pública a las accionesde cooperación en materia de reforma sectorial y de fortalecimiento de la función rectora de laautoridad sanitaria.

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La función de rectoría en salud y el fortalecimiento institucionalde las autoridades sanitariasnacionales y subnacionales

1. El escenario Regional

La reforma del Estado y la descentrali-zación de la vida política, económica ysocial de los países, han vuelto priorita-ria, en la Región de las Américas, la re-definición de los roles institucionales alinterior del sector de la salud, a fin degarantizar el pleno ejercicio de la auto-ridad sanitaria y de fortalecer el papelrector del Estado en el desempeño delsistema de salud y en los procesos de re-forma sectorial.1

Las responsabilidades fundamentalesdel Estado en materia de salud experi-mentan transformaciones importantes a

la luz de los cambios generales en losequilibrios entre Estado, Mercado y So-ciedad Civil. Ello se expresa en la ten-dencia a la separación de funciones delsistema: rectoría, financiamiento, asegu-ramiento compra y provisión de servi-cios, así como en su adjudicación, segúnel caso de cada país, a uno o múltiplesactores y/o agencias públicas o privadas.Tales circunstancias demandan, en con-secuencia, una profundización de la ca-pacidad institucional de conducción, re-gulación y desarrollo de las funcionesesenciales de salud pública por parte dela autoridad sanitaria.

Los ministerios nacionales de salud delos países de las Américas se enfrentanhoy a nuevas realidades de la organiza-ción sectorial, agudizadas por los proce-sos de reforma del sector salud que seestán produciendo. De ello surge la ne-cesidad de definir, con agilidad y pronti-tud, las mejores formas de fortalecer suscapacidades para ejercer el nuevo papelrector sectorial que les corresponde.

El avance de la descentralización del Es-tado y del sector, así como el surgi-miento de nuevos actores sectoriales pú-blicos y privados, están determinandoque la provisión de servicios, sobre todolos que tienen que ver con la atención alas personas, tiendan a dejar de ser unaresponsabilidad directa de los ministe-rios nacionales de salud. De modo simi-lar acontece con la provisión de serviciosde salud pública y la ejecución de accio-nes de regulación sanitaria, en donde lasinstancias intermedias del Estado, y aveces las locales, han asumido la respon-sabilidad de dichas atribuciones, en gra-dos variables, según la redistribución decompetencias y de reordenación territo-rial que el país haya definido.

En la medida en que muchos procesosde reforma del sector en los países de laRegión han ido avanzando en la separa-ción de funciones sectoriales, se han idodesagregando institucionalmente las ac-ciones de rectoría, financiamiento, ase-guramiento, compra y provisión de ser-

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1 OPS/OMS. La rectoría de los ministeriosde salud en los procesos de reforma sectorialdocumento CD 40/13. XL Reunión delConsejo Directivo de la Organización Pan-americana de la Salud, XLIX Reunión delComité Regional de la Organización Mun-dial de la Salud, Seción del 23 de julio de1997, Tema 5.2 del Programa Provisional,Washington, D.C., Septiembre de 1997.

vicios. Sin embargo, aún predominan lassituaciones en que las cinco funcionesestán concentradas en una sola institu-ción, o en un pequeño conjunto de ins-tituciones que adolece de problemas desegmentación de la población, en razónde su inserción laboral y de su capacidadcontributiva, con el consiguiente es-quema diferencial de coberturas de ase-guramiento y provisión de servicios.

A esta situación se suman otros impor-tantes factores que se vienen arrastrandodesde mucho tiempo atrás. Los serviciosde salud no han logrado alcanzar ungrado de desarrollo armónico, equita-tivo, de calidad y eficiente. Hay falta de coordinación, duplicaciones y vacíos,principalmente de cobertura de los ser-vicios personales y no personales en lasáreas rurales y en la población marginalde las grandes ciudades.

La exclusión en salud y el otro lado dela moneda, la falta de protección socialen salud alcanzan vastas proporcionesen el continente. El sector salud en mu-chos de los países de la Región no hasido capaz de dar una cobertura total eintegral a todos los ciudadanos. La exis-tencia de grupos postergados, sin accesoa los servicios básicos de salud, se pre-senta en prácticamente todos los países.Al mismo tiempo existen, en los centrosurbanos, servicios de alta calidad, demuy alto costo, con limitada accesibili-dad para la mayoría de la población.

Otras características importantes agra-van la situación: las instituciones delsector presentan un bajo grado de efi-ciencia; la capacidad de gerencia ado-lece de debilidades estructurales queplantean la imperiosa necesidad de unmayor grado de desarrollo institucionalen materia de gestión sanitaria; los cos-tos de la atención son altos, muchasveces asociados a intervenciones de baja

o nula efectividad y con tendencia alcrecimiento; la calidad de los servicioses limitada y la satisfacción de los usua-rios es percibida como insuficiente. Hayproblemas emergentes como el SIDA, yotros reemergentes como la tuberculo-sis, el cólera, la malaria y el dengue, y seincrementan las patologías crónicas y dela población de edad avanzada que de-mandan y requieren una atención máscompleja y frecuente que consume unvolumen considerable de recursos. Laspoblaciones comienzan a tener mayoresexpectativas sobre los servicios de salud.Demandan mayor calidad y uso de tec-nologías novedosas de alto costo. Todoello genera la necesidad de que el Es-tado ejerza funciones de regulación,control y vigilancia sobre estos aspectosy no siempre esta dotado de la organi-zación institucional, la masa critica derecursos humanos y los recursos finan-cieros necesarios para poder hacerlo.

La región muestra hoy un incremento dela población que se combina con el es-tancamiento del crecimiento econó-mico, el aumento del desempleo, el cre-cimiento de la economía informal, elrecrudecimiento de la pobreza en térmi-nos absolutos y relativos y la profundiza-ción de las disparidades en la distribu-ción del ingreso. Todo ello lleva a que elproblema de la exclusión económica, so-cial, étnica y cultural adquiera propor-ciones cada vez más serias. Por su parte,los mecanismos existentes de protecciónsocial en salud que tendrían que garanti-zar a la población una serie de prestacio-nes en virtud de medidas de carácter pú-blico, ya sea por la vía de los ministeriosde salud o a través de la instituciones deseguridad social, resultan insuficientespara dar respuesta a los nuevos proble-mas que se presentan en este ámbito.

La situación que viven hoy muchos paí-ses de la Región, especialmente en

América Latina y el Caribe, es de altavolatilidad económica y social, de res-quebrajamiento de la gobernabilidad yde crecimiento pasmoso de la pobreza yde la iniquidad. Ello hace necesario elplantearse, mas que nunca, la necesidadde que los cambios que se introduzcanen los sectores sociales, entre ellos el dela salud, contribuyan a la construcciónde sociedades incluyentes de todos susciudadanos y no a la profundización dela exclusión de la marginación y de lafalta de protección social incluida la pro-tección en salud.

En el umbral del nuevo milenio los paí-ses de la Región enfrentan un enormedesafío de proporciones crecientes: ga-rantizar a todos sus ciudadanos ungrado básico de protección social en ma-teria de salud que contribuya a eliminarlas desigualdades en el acceso a serviciosbásicos de calidad para todas las perso-nas y que proporcione a los grupos so-ciales hasta ahora excluidos la oportu-nidad de recibir atención integral conmiras a la satisfacción de sus necesidadesy demandas de salud, sin que su capaci-dad de pago sea un factor restrictivo.

Ante estos desafíos resulta imperativofortalecer el papel rector de los ministe-rios nacionales de salud al interior delsector, así como el liderazgo del sectoren su conjunto para abogar por la saludy negociar con otros sectores. Se nece-sita un liderazgo que permita mantenerrumbos firmes en pro de la salud de laspersonas en el medio de los procesos dereforma sectorial.

A este proceso de fortalecimiento de lacapacidad rectora del sector salud, lodebe guiar, en última instancia, el pro-pósito de reducir las iniquidades en lascondiciones de salud en el marco de undesarrollo humano integral y sostenibley de abatir las desigualdades injustas

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tanto en lo concerniente al acceso a losservicios personales y no personales desalud como en la carga financiera quesupone el poder acceder a ellos.

2. Las tareas queconforman el ejercicio de la rectoría sectorial porparte de las autoridadessanitarias

Los aspectos señalados en la sección an-terior plantean claramente la necesidadde redimensionar y adecuar la respon-sabilidad y funcionamiento de la auto-ridad sanitaria, especialmente de losministerios nacionales de salud, parafortalecer su capacidad rectora, defi-niendo las competencias sustantivas quele son propias e indelegables.

Ello supone desarrollar la capacidad ins-titucional en materia de conducción delas acciones sectoriales, de regulación yfiscalización de bienes y servicios relacio-nados con la salud, de aplicación de lasfunciones esenciales de salud pública, demodulación del financiamiento, de vigi-lancia del aseguramiento, de supervisiónde la compra y de armonización de lascondiciones de provisión de servicios,para garantizar el acceso universal yequitativo a la atención a la salud concriterios de calidad.

La evolución que ha experimentado laorganización de los sistemas de salud y la naturaleza del quehacer del sectorsalud, así como la conciencia crecientede la importancia del papel que jueganotros sectores en el mejor estado desalud de las personas, ha ido caracteri-zando, cada vez más claramente, unaserie de tareas fundamentales, bien dife-renciadas, cuyo conjunto constituye laacción rectora sectorial. Hay una ten-dencia creciente a no concentrar todas

esas tareas en una sola institución que laslleve a cabo, como solía suceder en el pa-sado, sino más bien a crear mecanismosinstitucionales diversos, complementa-rios, que de manera especializada y porseparado lleven a cabo las atribucionesdiferenciadas.

Pueden adoptarse diversas clasificacio-nes de dichas tareas, las cuales siempreestarán sujetas a agrupamientos distintosy a lecturas alternativas. Lo que conti-nuación se plantea es una de las muchasmaneras de establecer una taxonomía detareas de la rectoría sectorial en la que seagrupa el quehacer en este campo en seisgrandes apartados (figura No. 1).

Cabe aclarar que según el peso que tengala responsabilidad pública en salud,según el grado de descentralización delas acciones sectoriales, y en razón de las características de la separación estruc-tural de atribuciones que asuma la orga-nización institucional en cada país, co-rresponderá al ministerio nacional desalud un mayor o menor espectro decompetencias.

Algunas veces se trata de atribucionespreviamente existentes en la práctica odefinidas en códigos, leyes o reglamen-tos. Otras veces se trata de nuevas com-

petencias, para las cuales las institucio-nes necesitan fortalecer y muchas vecesadecuar su funcionamiento, su estruc-tura organizacional y el perfil profesio-nal de su personal directivo, técnico yadministrativo.

2.1 Conducción sectorial

La conducción de la acción sectorialconsiste en la capacidad de los entes rec-tores de formular, organizar y dirigir la ejecución de la política nacional desalud mediante procesos de definiciónde objetivos viables y metas factibles, deelaboración y puesta en marcha de pla-nes estratégicos que articulen los diver-sos esfuerzos, tanto de las institucionespúblicas y privadas del sector como deotros actores sociales, del establecimientode mecanismos participativos y cons-trucción de consensos y de la moviliza-ción de los recursos necesarios para lle-var a cabo las acciones planteadas.

Para poder cumplir con esos cometidos,los ministerios nacionales de salud ne-cesitan desarrollar y/o fortalecer su ca-pacidad institucional para las siguientesacciones:

a) Análisis de la situación en salud ysus determinantes, con énfasis en la

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Conducción

Autoridad SanitariaRegulación

Ejecución de las

funciones esenciales

de salud pública

Modulación de la

financiación de la

atención en salud

Vigilancia del

aseguramiento

Armonización

de la provision

de servicios

Figura 1 Las tareas de la rectoría sectorial por parte de laautoridad sanitaria

identificación de las iniquidades enlas condiciones de salud y en el ac-ceso a los servicios así como en elimpacto sobre las demandas y ne-cesidades actuales y futuras de lapoblación;

b) Evaluación periódica del funciona-miento sectorial, de la operación desus instituciones y del desempeñodel sistema, muy especialmente enlo concerniente al seguimiento yevaluación de los efectos y la diná-mica de los procesos de reformasectorial;

c) Desarrollo de métodos y procedi-mientos para el establecimiento deprioridades en materia de proble-mas de salud, poblaciones vulne-rables, programas e intervenciones,con base en criterios de efectividad,costo y externalidades positivas;

d) Formulación, análisis, adecuación yevaluación tanto de las políticas pú-blicas que influyen sobre la saludcomo de las políticas sectoriales;

e) Construcción de consensos nacio-nales sobre el desarrollo estratégicodel sector tendientes hacia la cons-trucción de políticas de Estado enmateria de salud;

f ) Establecimiento de objetivos sani-tarios nacionales y subnacionales,tanto relacionados con procesoscomo con resultados en salud, quesirvan de base para articular la ac-ción de los diferentes actores públi-cos y privados del sector y para tra-zar directrices a los esfuerzos demejoramiento de la practica de lasalud publica;

g) Dirección, concertación y/o movi-lización de recursos y actores secto-riales y de otros sectores que ejerceninfluencia en la formulación de po-líticas nacional de salud y en el de-sarrollo de acciones en favor de lasalud;

h) Abogacía en favor de la salud;

i) Aliento de la participación social ensalud;

j) Coordinación de los aportes técni-cos, económicos y de políticas quepuedan brindar los organismosmultilaterales y bilaterales dedica-dos a la cooperación técnica y/o fi-nanciera en salud a la formulacióne implementaron de políticas y es-trategias nacionales de salud;

k) Participación política y técnica enlos organismos e instancias de coor-dinación política e integración eco-nómica, regional y subregional, quesean de interés para el sector salud,con el propósito de promover unmejor tratamiento de los interesesde la salud de la población y del sec-tor salud en estos foros y ámbitospolíticos.

2.2 Regulación sectorial

En lo que respecta a las tareas de regula-ción sectorial que forman parte del ejer-cicio de la función rectora se cuentan lassiguientes:

a) Desarrollo y perfeccionamiento dela legislación nacional de salud, asícomo su necesaria armonizacióncon la legislación de salud de lospaíses participantes en los procesosde integración regional;

b) Análisis, regulación sanitaria y fis-calización de mercados básicos rela-cionados con la salud, tales comoseguros públicos y privados desalud, insumos para la producciónde servicios (como son los medica-mentos, los equipos y los dispositi-vos médicos), tecnologías sanitarias,comunicación social relacionadacon bienes y servicios que guardanrelación con la salud, bienes de con-sumo que tienen relación con lasalud así como las condiciones sani-tarias de establecimientos públicosy del ambiente;

c) Análisis, regulación técnica y fisca-lización de la prestación de servi-cios de salud, de la certificación ydel ejercicio de las profesiones desalud, así como de los programas deformación y educación continua enciencias de la salud;

d) Establecimiento de normas básicasy formas pautadas de atención a lasalud; desarrollo de programas degarantía de calidad; formulación yaplicación de marcos de acredita-ción, certificación y licenciamientode instituciones prestadoras de ser-vicios; y evaluación de tecnologíasen salud.

Buena parte de dichas tareas se ejercenen alguna medida, pero requieren serperfeccionadas y amplificadas para al-canzar plenamente los objetivos de velarde modo eficaz por el bien publico ensalud. Por otra parte, las estructuras ins-titucionales no cuentan siempre con elpleno desarrollo de las capacidades nicon la adecuada dotación de recursosque permita una plena ejecución de lasmodalidades de regulación y fiscaliza-ción arriba señaladas.

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2.3 Desarrollo de las funciones esenciales de saludpública propias de la autoridad sanitaria

Si hay un ámbito de actuación en la rec-toría sectorial que no puede ser sos-layado es el del ejercicio de las FESPpropias de la autoridad sanitaria, sobretodo de aquellas que tienen altas exter-nalidades positivas sobre la salud de laspersonas y/o que constituyen bienes pú-blicos en materia sanitaria.

El ejercicio de la capacidad rectora ensalud incluye tareas sustantivas e indele-gables por parte de la autoridad sanita-ria, sea esta nacional o subnacional. Estaobligación es primordial para el queha-cer de los ministerios de salud como ór-gano responsable, dentro de la estruc-tura del Estado, de velar por el bienestarpúblico en materia de salud. Esta res-ponsabilidad puede ser delegada o com-partida por varios niveles e institucionesdentro del aparato del Estado, pero lamisión fundamental de los ministeriosnacionales de salud es asegurar que estasfunciones sean cumplidas de la formamás efectiva posible.

No se entra en mayor detalle en esteapartado ya que el grueso de este libro,en sus partes subsiguientes, esta dedi-cado a los fundamentos conceptuales ymetodológicos que ha llevado a definirun consenso regional en torno a oncefunciones esenciales de salud publicapropias del quehacer de la autoridad sa-nitaria nacional, a la medición del de-sempeño de las mismas en cuarenta y unpaíses y territorios de la Región y a laslecciones que de ello se desprenden paraemprender acciones de fortalecimientode la practica de la salud publica y de re-

forzamiento de la infraestructura que lahace posible.

2.4 Tareas en materia de financiamiento sectorial

La separación estructural de funcionessectoriales que caracteriza a los procesosde reforma del sector en la Región mues-tra, en el aspecto del financiamiento, tresgrandes tendencias.

La primera tiene que ver con la creaciónde fondos nacionales autónomos separa-dos de los ministerios de salud, que con-centran: las aportaciones públicas pro-cedentes de los impuestos generales; lastributaciones específicas para propósitosde salud, cuando estas existen; y, lasaportaciones de trabajadores y/o emplea-dores, cuando se han dado los pasos parafusionar los regímenes contributivos deseguridad social en salud a las asignacio-nes generales del Estado para este propó-sito. Esto puede estar ligado tanto a unesquema único de aseguramiento de ca-rácter público como a esquemas múlti-ples de aseguramiento que pueden adop-tar modalidades públicas y privadas, seanestas competitivas o complementarias.

La segunda se refiere al incremento de laproporción del financiamiento sectorialpúblico que proviene de las instanciasintermedias y locales del Estado, proce-dentes de recaudaciones tributarias pro-pias de cada una de estos niveles de laadministración pública y/o de los recur-sos del situado fiscal nacional, que lesson transferidos en bloque por las ad-ministraciones centrales y que se desti-nan a acciones en salud.

La tercera está relacionada con la cre-ciente participación en la composicióndel financiamiento sectorial global en

algunos países de la Región, de los segu-ros privados de salud, y de algunas mo-dalidades de servicios prepagados que sesufragan con recursos propios de los be-neficiarios, y/o de sus empleadores, almenos en lo relativo a algunas cobertu-ras que complementan los planes obli-gatorios que establece el Estado.

La combinación de estos tres elementos,en aquellos países que han dado pasospara superar la segmentación del asegu-ramiento y la provisión de servicios aque dan lugar los esquemas de financia-miento diferenciados (servicios públicosno ligados a contribuciones específicas,seguros contributivos de salud de carác-ter obligatorio del tipo de los segurossociales, las mutuales o las obras socia-les, y esquemas privados de seguro desalud o de prestación de servicios prepa-gada), plantean nuevos retos y atribu-ciones a los ministerios de salud en loconcerniente a la ordenación del finan-ciamiento sectorial.

Esta evolución del financiamiento sec-torial hace que recaiga sobre el minis-terio de salud la responsabilidad de: a) establecer las políticas necesarias paragarantizar que las diversas modalidadesde financiamiento tengan la comple-mentariedad necesaria para permitir elacceso equitativo a los servicios de saludde calidad para todos los habitantes; b)modular y corregir las desviaciones quepueda experimentar el financiamientosectorial, y c) desarrollar una capacidadde vigilancia del proceso de financia-miento sectorial.

2.5 Responsabilidades enmateria de aseguramiento

Los países de la Región están inmersosen intensos procesos de cambio de la or-

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ganización institucional del sector de lasalud, de las modalidades de organiza-ción para la prestación de servicios y delos esquemas para su financiamiento, alos que se ha dado en denominar proce-sos de reforma sectorial en salud. Hayun espacio de oportunidad que se abreen la puesta en marcha de estas agendasde cambio que puede permitir avanzaren la construcción del acceso equitativoa la atención de la salud. Pero para elloes necesario consolidar la coberturaefectiva de los grupos excluidos, parti-cularmente de los pertenecientes al sec-tor informal de la economía y a los gru-pos marginados por razones culturalesétnicas y/o geográficas.

Parte importante de estos procesos decambio sectorial en salud está referida alas reformas del alcance y de las modali-dades de la seguridad social en salud.Esta dimensión del cambio sectorial nosiempre ha permitido alcanzar a los gru-pos de la población más desfavorecidos.Por ello, se presenta una oportunidadmuy grande de dar un giro de timón eneste campo si se avanza en el diseño, lapuesta en marcha y la evaluación de me-canismos innovadores de ampliación dela cobertura de la seguridad social ensalud, dirigidos hacia los grupos que noestán insertos en el sector formal de laeconomía ni tienen capacidad contribu-tiva para afiliarse a los regímenes habi-tuales de la seguridad social en salud.

Se torna necesario apelar a nuevas fór-mulas que se apoyen en mayor grado enel capital social de los grupos excluidos,que se dirijan a racionalizar la regresivi-dad del gasto de bolsillo en salud quehoy supone una mayor carga financierapara los hogares y para las personas másdesfavorecidas, que aprovechen mecanis-mos comunitarios de organización coo-

perativa para encontrar respuestas com-plementarias a la protección social ensalud que hoy se ofrece mediante los es-fuerzos de intervenciones del Estado y delos distintos mecanismos de seguridadsocial en salud, los cuales desafortunada-mente no llegan a todos los ciudadanos.

Dependiendo del grado de desarrollo dela seguridad social en salud en cada país(y no solo del número o la cobertura delos seguros sociales) existe o no una res-ponsabilidad del Estado de tutelar laprestación de un conjunto de prestacio-nes o plan garantizado de cobertura deservicios de salud para todos los habi-tantes, o para ciertos grupos especialesde la población (pobres, ancianos, etc.).Ello genera, cuando está presente, unaatribución, habitualmente correspon-diente a los ministerios de salud, o aalguno de sus organismos desconcentra-dos, de actuar como ente garante delaseguramiento que haya sido definido.Para tal fin es necesario contar con losmecanismos que hagan posible en lapráctica la observancia de un mandatosocial, muchas veces contenido en laspropias constituciones nacionales.

Un segundo elemento que influye en laconfiguración de esta dimensión de larectoría sectorial es el que tiene que vercon el que los proveedores de los servi-cios contenidos en los planes obligato-rios de cobertura sean prestadores pú-blicos, prestadores privados o una mezclade ambos.

En razón de lo anterior, los ministeriosde salud de aquellos países en los queeste grado de separación de funcionesestá en marcha o ha sido consolidado,tienen necesariamente que desarrollar elandamiaje institucional que requiere eldesempeño de esta tarea. En este sentido

requieren ampliar su espectro de capaci-dades de modo tal que resulte posible:

a) Definir los contenidos de los planesgarantizados de cobertura básica,que tengan carácter obligatorio paraaquellos ciudadanos amparados bajoel o los esquemas de seguridad so-cial en salud que sean de responsa-bilidad pública;

b) Vigilar el cumplimiento de dichosplanes de cobertura, tanto por enti-dades públicas como por parte delas entidades privadas de asegura-miento y/o provisión de servicios(directamente o a través de superin-tendencias u organismos similares),garantizando que ningún beneficia-rio de los planes obligatorios de se-guridad social en salud sea excluidode los esquemas de aseguramientopor situaciones de riesgos etáreos ode patologías preexistentes;

c) Desarrollar cuando se trate de mo-dalidades de aseguramiento públicola capacidad de compra de serviciospúblicos y/o privados de atención alas personas mediante fórmulas depago agregadas, de manera que sepueda dar cumplimiento a los con-juntos de prestaciones o planes ga-rantizados de cobertura contenidosen los esquemas de seguridad socialen salud que estén vigentes.

Estos tres aspectos relacionados con el ejercicio de la rectoría en materia deaseguramiento suelen estar poco desa-rrollados en los ministerios de salud de los países de la Región, o en sus ór-ganos territoriales desconcentrados, locual plantea una particular necesidad deintensificar las acciones que permita suavance y consolidación.

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2.6 Tareas en cuanto aprovisión de servicios

La provisión de servicios de salud es,posiblemente, la función del sistema desalud que ha experimentado los cam-bios más pronunciados, en las últimasdos décadas, en los países de la Región.Esto ha ocurrido como consecuencia dedos fenómenos que han acontecido demanera concomitante. Por un lado,como consecuencia de los procesos dedescentralización y/o desconcentraciónde las acciones del sector, particular-mente de aquellas que están referidas ala provisión de servicios de salud pú-blica y de atención a las personas. Porotra parte, a causa de la participacióncreciente del sector privado en la pres-tación de servicios de atención a laspersonas, ya sea para instrumentar losplanes garantizados de cobertura los se-guros públicos o los seguros sociales ensalud, o bien para responder a los es-quemas de aseguramiento privado o decompra de servicios por pago directodel bolsillo.

Los ministerios de salud estaban habi-tuados a administrar directamente, conmayor o menor grado de desconcentra-ción, la prestación de acciones de saludpública y de atención a las personas através de los establecimientos hospitala-rios y ambulatorios de su propia red deservicios. Actualmente, los ministeriosestán delegando o han delegado ya esaresponsabilidad en virtud de que dichascompetencias han sido parcial o total-mente transferidas a los niveles interme-dios (estados, departamentos o provin-cias) y/o locales (municipios o cantones)del Estado, o a organismos descentrali-zados regionales de carácter autárquicoque se ocupan exclusivamente de la pro-visión de servicios.

El ejercicio de la rectoría plantea porconsiguiente el desafío de poder orques-tar adecuadamente a los múltiples pres-tadores públicos y privados a fin de quesu capacidad instalada sea aprovechadade manera racional y complementaria yde establecer condiciones básicas de ca-lidad de los servicios que permitan a losusuarios tener un grado razonable degarantía de los servicios que reciben.

3. El desarrollo institucionalde las autoridades sanitariasnacionales y subnacionalespara el ejercicio de la funciónrectora

De la revisión de tareas que se hace en lasección anterior se desprenden múltiplesdesafíos. Hay una considerable falta deadecuación entre las nuevas funcionesque atañen a los ministerios nacionales ylas estructuras, competencias y perfilesprofesionales con los que cuentan estosorganismos. Lo que esta disponible co-rresponde mucho más a las funcionesque hoy desempañan las instancias in-termedias, locales o regionales que seocupan de gestionar la provisión de ser-vicios personales y no personales y dellevar a cabo algunas funciones de auto-ridad sanitaria.

Ante estas tendencias descentralizado-ras, desconcentradoras o privatizadoras,que hoy caracterizan a la organizacióndel sector, los ministerios de salud nece-sitan desempeñar un conjunto de nue-vas tareas que pueden resumirse comosigue:

a) Definir los criterios de asignaciónde recursos que deben ser adjudica-dos a los organismos y/o estableci-mientos públicos de provisión de

servicios personales y no personalesque estén descentralizados o des-concentrados. Es importante queesto ocurra con base en criterios denecesidad, desempeño e impacto.Para ello pueden ser utilizadas lastransferencias directas del ministe-rio de salud o la asignación de re-cursos por parte de los ministeriosde economía, finanzas o haciendacon base en definición de criteriosbien definidos;

b) Armonizar los planes de acción y losmodelos de gestión de los distintosorganismos públicos descentraliza-dos o desconcentrados de provisiónde servicios de salud en el país;

c) Definir los contenidos de los servi-cios básicos de salud pública queson responsabilidad del Estado ydefinir con criterios de comple-mentariedad la distribución decompetencias y recursos entre losdistintos ámbitos de la gestión pú-blica (central, intermedio y local)que deben asumirlos;

d) Brindar cooperación técnica a losentes descentralizados o desconcen-trados de provisión de servicios paragarantizar un proceso fluido en latransferencia de competencias, asícomo el desarrollo de las capacida-des institucionales requeridas para laplena ejecución de sus atribuciones;

e) Definir mecanismos redistributivosdel gasto corriente y del gasto de in-versión, a fin de compensar las ini-quidades que puedan ser generadaspor los procesos descentralizadores;

f ) Establecer mecanismos de contratoo de compromisos de gestión de

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servicios que sirvan de base para laasignación de recursos frente a unaserie de medidas de desempeño ex-presadas tanto en término de pro-cesos como de resultados.

Lo anterior sitúa a los ministerios nacio-nales de salud como armonizadores de lagestión de los distintos organismos pú-blicos descentralizados o desconcentra-dos de prestación de servicios y no comoadministradores directos de la provisiónde servicios, lo cual demanda el desarro-llo acelerado de nuevas capacidades ins-titucionales para tal efecto.

Se requiere, además diseñar e implantartransformaciones ambiciosas y comple-tas de las estructuras y funciones de losministerios de salud, a fin de adaptar lacapacidad técnica y la experiencia acu-mulada de sus funcionarios, en todoslos niveles, a las nuevas demandas y rea-lidades. Es sobre la base de un análisisde los productos y de los procesos quelos ministerios de salud de los paísespodrán iniciar y llevar adelante la trans-formación de la función rectora ensalud que demanda la reforma sectorial.

Pero para encabezar las acciones desti-nadas a gestionar la mejora de la salud,y convertirse en plenos adalides de lasuma de las competencias de las autori-dades sanitarias nacionales y subnacio-nales, los ministerios de salud necesitanconsolidar su capacidad institucionalpara ejercer la función rectora de ma-nera efectiva.

Esto no es solamente un tema de gober-nabilidad sanitaria, aunque ello tengaque tomarse en cuenta para entender la economía política de ejercicio de larectoría sectorial y hasta cierto puntopara desarrollarla. Es un asunto com-

plejo que requiere de una voluntad clarade actuación, respaldada por los manda-tos y los poderes públicos.

La rectoría en materia de salud precisade una construcción imaginativa porparte del Estado, en profundo dialogocon la Sociedad Civil, que se traduzcaen medidas concretas que ayuden adarle direccionalidad a la marcha delsector y a corregir las imperfecciones delos sistemas de salud; que permitan al-canzar los objetivos fundamentales deproteger y mejorar la salud de las perso-nas y que garanticen el acceso equitativoa los servicios de salud sin que la capa-cidad de pago sea un factor restrictivo.

Todo esto necesita de una buena orga-nización que muchas veces entraña unaprofunda reingeniería de los actualesMinisterios nacionales de Salud y unadecuado financiamiento del nivel deesfuerzo necesario para cumplir, a caba-lidad, las tareas fundamentales que hansido descritas en el apartado anterior.

Muchas veces se da por sentado quetodo este quehacer existe o tiene queexistir sin reparar en que, detrás de ello,tiene que haber una capacidad de orga-nización, una masa critica de recursoshumanos formados para tal efecto y unconjunto de recursos financieros y deinfraestructura de salud publica que lohagan posible.

Finalmente, cabe plantearse un par dereflexiones con relación al ejercicio de la rectoría por parte de las autoridadessanitarias.

La primera se refiere al hecho de que larectoría moderna en salud no es única-mente un desarrollo de liderazgo delMinisterio de Salud tanto en los asuntos

sectoriales como en la abogacía anteotros sectores para involucrarlos en elquehacer de la mejora de la salud. Hoypor hoy tiene que pensarse como un li-derazgo compartido entre los diferentesniveles de Estado que tienen responsabi-lidad sobre la salud, sobre todo en paísesfederales o en anfictionías de comunida-des autónomas. Mas y más se trata depactos sanitarios de Estado cuyo corre-lato tiene que ser la ordenación territo-rial y coordinación de competencias delas autoridades sanitarias locales, inter-medias y centrales tanto de jure comode facto.

La segunda reflexión tiene que ver conel hecho de que no es concebible unarectoría neutra. Detrás del acto de regir,de dirigir los esfuerzos del sector y deconducir las acciones de salud constru-yendo consensos entre el Estado y laSociedad Civil, hay valores sociales quetrazan el rumbo. Estos valores no sonindividuales sino públicos y colectivos;tienen que ver con lo que la sociedaddemanda de los poderes públicos legiti-mados y constituidos. En este sentido y sobre todo en el marco de las profun-das iniquidades sociales y económicasque caracterizan a nuestro continente,es muy difícil pensar en una rectoríasanitaria eficaz que no se proponga con-tribuir a mejorar la cohesión social, queno se fije como meta la reducción de lasiniquidades en el acceso a la atención ala salud, en las cargas financieras quetienen que sobrellevar las personas paraacceder a los servicios y en las condicio-nes de salud de los habitantes. Es muydifícil concebir un ejercicio de la recto-ría que no tenga una función redistri-butiva, anclada en la solidaridad, diri-gida a combatir la pobreza y encaminadaa alcanzar las metas de desarrollo delmilenio.

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PARTE II

Renovación conceptualde la salud pública

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1. La salud y la saludpública en la historia

El temor a la muerte o las amenazas a lavida se encuentran en el origen mismode la sociedad; así pues, era la necesidadde defensa y de protección de losmiembros de la tribu frente a las múlti-ples amenazas la fuerza que los mante-nía unidos. En un mundo sin conoci-mientos científicos, las enfermedades seexplicaban como castigos de los dioses yde los espíritus por pecados individualeso colectivos y la salud era consideradacomo una gracia o recompensa ante uncomportamiento virtuoso.

La prevención se logra con la virtud, yla cura con la magia. Esa etapa mágica y mítica dio origen a muchas creenciasy valores relativos a la salud que perdu-raron, con algunos cambios, durantegeneraciones, siglos y milenios, y quetodavía en la actualidad son significati-vos y, a veces, fundamentales. Uno deestos conceptos heredados y que ha te-nido mayor repercusión en la sociedad

ha sido la aceptación de la dualidad y launión entre el espíritu, alma o mente yel cuerpo; otro, también de suma im-portancia, es la noción de la relaciónentre la salud del individuo y la de la co-munidad social a la que pertenece.

La introducción de la agricultura esta-bleció nuevas bases materiales y de or-ganización social que revolucionaron lasalud colectiva: el suministro más se-guro de alimentos y la mejor proteccióncontra los factores ambientales tuvie-ron, sin duda, un impacto espectacularen el estado de salud con respecto a laera preagrícola.

Según iba aumentando el conocimientosobre la naturaleza, se incrementabantambién las posibilidades de explicaciónracionales y de las intervenciones sanita-rias científicas. La fe se iba enriqueciendocon la razón y la filosofía empezaba aconvertirse en cultivo del conocimiento.

La salud y la enfermedad iban adqui-riendo explicaciones naturales y aumen-

taban las posibilidades de intervenciónespecífica, mientras que la medicina seconstituyó en campo de conocimiento yen una profesión. La prevención va ad-quiriendo mayor relevancia por la aso-ciación de la enfermedad con la impu-reza o suciedad y surge la higiene comoprimera manifestación organizada deprotección de la salud. La importanciadel medio ambiente en la salud y la en-fermedad empezaba a ser reconocida, loque dio origen a la teoría miasmática dela enfermedad, complementada por lainterpretación humoral del funciona-miento corporal. La salud individual ycolectiva se fortaleció a través de unacierta asimilación con la belleza, el artey el cuidado al físico.

Se trata de un modelo de desarrollo yapresente en las sociedades prehistóricasy que aparece en los registros históricosde diferentes civilizaciones.

En las inscripciones etruscas, al princi-pio de los registros históricos (5000/6000 a.C.), ya aparece la práctica de

Orígenes y escenariosactuales

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curar como una actividad social signifi-cativa; el Código de Hamurabi (3000a.C.) cita a los médicos y en el antiguoEgipto la medicina adquiere una posi-ción definida y una proyección socialpropia, aunque vinculada y reguladapor la religión. Inhotep (2980–2900a.C.) es el primer médico comprobadohistóricamente (18 siglos antes de Escu-lapio) y los papiros Eberson E. Smithson los primeros tratados médicos co-nocidos (el primero, una lista de reme-dios y rezos, y el segundo, un tratado decirugía). La salud ya no es exclusiva-mente magia. Los sistemas de alimenta-ción (silos y distribución) y la preocu-pación por el medio ambiente y por elcuerpo en la sociedad egipcia de enton-ces pueden ser también vistos como me-didas de salud pública.

En Oriente, FU Nsi (China, alrededorde 2950 a.C.) es contemporáneo de In-hotep. El Nei Ching, canon de medicinainterna, del emperador amarillo, HuangTi (siglo XXVII a.C.), es también de lamisma época que los papiros egipcios.El yin y el yang, la teoría cósmica de loscontrarios que se complementan y queaparecen de forma proporcional en elcuerpo humano generando equilibrios—salud— y desequilibrios —enferme-dades— es un primer intento de expli-cación general y universal, no estricta-mente religiosa.

Los vedas (India, hacia 2000 a.C.), es-pecialmente en el sistema de medicinaAyurveda, reciben de Dhanvantari, diosde la medicina, la interpretación y lasintervenciones mágicas sobre la salud,aunque también recogen el reconoci-miento de síntomas y signos de las en-fermedades y los remedios para curarlos(especialmente en los ervas). Tanto enChina y como en la India el respeto porlos difuntos incluía la prohibición reli-

giosa de cortar o mutilar los cadáveres,lo que impidió el desarrollo de los cono-cimientos sobre anatomía y patología.

Sin embargo, es en Grecia donde ocurreuna verdadera revolución del conoci-miento, que abarca también a la salud. Apartir de la herencia babilónica y egipcia,y quizás también de China y la India, lacivilización helénica establece las basespara una transición de la magia a la cien-cia. Con el casi mito de Esculapio (hacia1200 a.C.), dios de la medicina y tam-bién médico, se iniciará ese cambio conrespecto a la salud. Los templos son tam-bién casas de salud donde además de porla fe, se ayuda a obtener la curación pormedio de dietas, baños y ejercicios queadquieren, a veces, el carácter de preven-tivos. Se aprovechan las oportunidadesde observación y se empieza a hacer uso,aunque de forma embrionaria, de la acu-mulación de conocimientos. Es, sin em-bargo, en los siglos V y IV a.C. cuandolas condiciones de mayor libertad depensamiento e institucionales crean elclima para el salto cualitativo dado por lafilosofía. Empédocles (siglo V a.C.) com-plementa la teoría de los cuatro elemen-tos esenciales del universo (agua, fuego,aire y tierra) con la teoría de los humoresen el organismo humano. La contribu-ción mayestática de las escuelas filosófi-cas (Sócrates, Platón, etc.) culmina conla obra de Aristóteles, que también erabiólogo, y cubre casi todas las áreas delconocimiento y establece las característi-cas esenciales del conocimiento cientí-fico y los instrumentos intelectuales ybásicos de su producción y validación(Organon); y contribuyen también al en-tendimiento del mundo natural y delhombre (física y metafísica) y de su com-portamiento (ética).

Es en el edificio maravilloso de esta ex-plosión de creatividad del genio humano

sobre el que Hipócrates (460–380 a.C.)y sus colaboradores construyen el mila-gro de la Colección Hipocrática (CorpusHipocratium) sobre medicina y salud.La importancia dada a la observación y ala lógica en el diagnóstico y en la tera-péutica es más que fundamento de se-miología y de investigación de remedios,es también el origen de la epidemiologíay del estudio de la salud pública. Enefecto, el texto sobre aire, aguas y lugarestrata sobre la ecología humana y la rela-ción entre la salud y las condiciones devida y conduce a la visión del pacienteintegral en su medio ; también en estetexto se usan los términos epidemion yendemeion para hacer referencia a la pre-sencia de las enfermedades en la comu-nidad. La cultura helénica se expandecon Alejandro Magno y es incorporada ala civilización grecorromana. La Escuelade Medicina de Alejandría (300 a.C.) esun producto y un participante en eseproceso, en el que ya se da importanciaa las ciencias básicas de la medicina; He-rófilo en anatomía y Erasístrato en fisio-logía son buenos ejemplos.

La contribución más específica de laGrecia antigua a la salud pública es,sobre todo, en el campo de la higiene yen la cultura física del cuerpo humano;salud y belleza se confunden entre sí y serelacionan con la higiene, el bienestar yla potencia física.

Roma se hace sucesora de Grecia. Lamedicina se expande y se afirma con ex-ponentes como Aulo Celso (30 d.C.),Asclepíades (120 d.C., opuesto a la teo-ría humoral) y Galeno (160 d.C.), elprototipo del médico tradicional. Lacontribución de Roma es todavía másimportante en el campo de la salud pú-blica, que hasta entonces no se diferen-ciaba de la medicina y no era más queuna expresión eventual de ésta, sobre

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todo en caso de calamidades, y practi-cada por los mismos actores. Roma da ala salud pública un contenido diferen-ciado de la medicina: abastecimientocolectivo de agua, saneamiento, higieney limpieza urbanas, baños públicos, hos-pitales y asistencia pública a los enfer-mos son aspectos estratégicos estableci-dos con el propósito de proteger la saludde la población. En muchas ocasiones,además, llegaron a formar parte de lanormativa jurídica, se crearon institu-ciones específicas para su desarrollo ycasi siempre estuvieron integrados comoprácticas sociales.

En cada experiencia histórica de la anti-güedad, la salud estuvo siempre asociadaa valores aceptados por las sociedades ysustentados por instituciones que se en-cargaban de representarlos, así como alconocimiento existente para explicar eintervenir en la vida. El progreso, queresultaba del predominio de los valorespositivos y de las instituciones socialescorrespondientes, de su capacidad de ac-tuación —conocimiento y medios— yde los liderazgos eficaces, se aceleraba ensituaciones de cambio global. Así, fuerelativamente lento en el antiguo Egiptoy en las civilizaciones orientales y acele-rado, históricamente, en las civilizacio-nes griega y grecorromana.

En los trece siglos que siguen al siglo IId.C., el predominio de valores que sos-tenían la conformidad y limitaban lacreatividad restringió el desarrollo de lasalud. En el mundo occidental, el dog-matismo religioso volvió a tener el con-trol de las fuerzas sociales, llenando losvacíos de la decadencia y restringiendola libertad: la magia volvió a predomi-nar sobre la ciencia, la providencia sobrela actuación, la salvación del alma indi-vidual sobre el cuidado del cuerpo y lapreocupación por la población. La salud

pública perdió su recién adquirida iden-tidad y la medicina se quedó estancaday hasta retrocedió para ser practicada en el aislamiento de algunos monaste-rios, o realizada por practicantes vigila-dos y de clase social inferior.

El progreso se producirá bajo el libera-lismo relativo del islamismo, que cuentacon nombres como Avicena en el campode la química y con la creación de mo-dernos hospitales públicos. Asimismo, se producen avances en Oriente: en laIndia, en el periodo brahamanístico(800 a.C.–1000 d.C.), se elaboran lostratados Carata, Samhita y Susruta, quereinterpretan la teoría humoral incorpo-rando el espíritu y avanzan en una tera-péutica dietética y medicinal; en China,se desarrollan materiales médicos, la mo-xibustión y la acupuntura y ya, para elfinal del periodo, en el siglo XVI se pu-blica la gran farmacopea. Sin embargo,en Occidente hubo también progresosen relación con las calamidades u otrassituaciones críticas. Son ejemplos el có-digo de los leprosos del III ConcilioLateranense (1179) y la introducción de la cuarentena durante la epidemia depeste negra del siglo XIV, a pesar de lavigencia de la teoría miasmática.

El Renacimiento y el mercantilismo,que revolucionaron la creación en lasartes y “globalizaron” el mundo, altera-ron el orden social y crearon las bases de una nueva revolución cultural y, con-secuentemente, científica y productivapara la humanidad. La reposición o elfortalecimiento de valores como la razóny la libertad, captados por el ilumi-nismo, el positivismo y, posteriormente,el utilitarismo y el liberalismo, rompie-ron muchas de las ataduras que tenía la creación humana y condujeron a unnuevo orden social que favoreció la ex-pansión del conocimiento y la urbaniza-

ción de las sociedades agrarias, conse-guida gracias a la industrialización. Elimpacto sobre la salud fue impresio-nante y múltiple.

Los efectos adversos de la miseria en lostugurios urbanos o en las minas, origi-nados durante la etapa inicial de la in-dustrialización, fueron recompensadosampliamente con los avances políticosrelacionados y con los progresos en elconocimiento.

En efecto, en el plano social, los extremosdel nuevo régimen productivo fueron ali-cientes importantes para el surgimientodel socialismo real, de la democracia so-cial y de los estados de bienestar y, porende, de las modificaciones en el capita-lismo y en el perfeccionamiento de la de-mocracia representativa y del estado dederecho. Condujeron también a la com-prensión de las relaciones entre la salud ylas condiciones de vida. Por otro lado, laexpansión de las fuerzas productivasalentó una revolución científica que estátodavía desarrollándose, generando unaproducción de conocimientos y tecnolo-gías cada vez mayor.

El advenimiento de la microbiología re-forzó los postulados de la higiene, susti-tuyó la teoría de los miasmas, establecióuna relación causal directa entre enfer-medad y agente —la etiología—y, a lavez que se producían los descubrimien-tos en las ciencias físicas, abrió el ca-mino para el control específico de lasenfermedades transmisibles y para eldesarrollo de la medicina. Comenzabaasí una nueva era para la medicina y lasalud pública.

Sin embargo, ha sido en los tres últimossiglos (XVIII, XIX y XX ) cuando se hanproducido los cambios más revolucio-narios, como culminación de este pro-

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greso iniciado siglos atrás. La heca-tombe de la peste negra de 1348 obligóa la aceptación de las causas naturalespara la enfermedad y llevó a la intro-ducción de los sistemas de vigilancia y dela cuarentena, con lo que la salud pú-blica empieza a readquirir su identidad,que todavía tardará en afirmarse. En elsiglo XVII, G. Fracastoro, al demostrarel contagio, crea las condiciones para eldebate sobre la idea de la prevención. Elfinal del siglo XVIII viene con la pri-mera vacuna —de la viruela, Jenner,1779— y con el carácter precursor delgenial Joham Peter Frank y su métodopara una política médica completa en elque propone que los gobiernos debenser responsables de la salud de sus pue-blos. La sistematización exhaustiva querealizó sirvió como base para la reformallevada a cabo por Bismarck en 1884,que se constituyó en uno de los para-digmas de la organización de los servi-cios de salud. En la misma época, enFrancia, el Dr. Guillotin (1792) propo-nía con éxito en la Convención Nacio-nal la creación de un comité de salubri-dad. Unas décadas antes, en 1748, seaprobó, en Suecia, la primera ley sobrela obligatoriedad de la compilación deinformación sanitaria, seguida por ini-ciativas similares en otros países. La me-jora de la información, la vinculaciónde la salud con el estado social de laspersonas (Virchow, Villermé, Chadwicky otros) y los avances científicos, en mi-crobiología, por ejemplo, expanden elalcance y los métodos de la investiga-ción epidemiológica permitiendo así al-canzar progresos aún más rápidos enmateria de salud pública.

En una perspectiva general, la Revolu-ción Francesa y la revolución americanatransforman la concepción política delmundo y la democracia regresa comoidea y forma deseable de gobierno. Esas

manifestaciones supraestructurales res-ponden a las transformaciones acelera-das en el modo de producción, me-diante las que se afirman los principiosde la propiedad privada de los medios deproducción y las bases de la economía demercado y de la industrialización, que secomplementan con regímenes políticosliberal-democráticos. El contexto ideo-lógico y la base productiva estimulan a lacreatividad, al conflicto y al cambio.

En efecto, el siglo siguiente, el XIX, con-tinúa y extiende el proceso de transfor-mación del anterior y la salud experi-menta una verdadera revolución. Lamedicina científica se reafirma con laexperimentación (Claude Bernard) y la microbiología (Pasteur y Koch). EnInglaterra, la Comisión para la Ley de losPobres —Poor Law Commision— pre-senta su informe en 1838, que modificala vieja ley isabelina de 1601. Asimismo,se crea el Instituto de Salud Pública, ini-ciativa seguida por otros países europeosen la segunda mitad del siglo. Los siste-mas de atención de salud son organiza-dos sobre bases institucionales más sóli-das y la salud pública adquiere un estatusdefinitivo; al mismo tiempo surgieronmodelos de organización de servicios desalud y seguridad social que orientaronlos sistemas de asistencia durante mu-chas décadas hasta la actualidad (modeloBismarck).

El siglo termina con una explosión deavances en el conocimiento de las enfer-medades transmisibles (tuberculosis, pa-ludismo, fiebre amarilla, etc.) que, juntocon la necesidad de reducir los riesgossanitarios para el comercio internacionaly para la élite nacional, dan origen aintervenciones contra enfermedades es-pecíficas, así como a mejoras del sanea-miento y la higiene, que, por otro lado,exponen la necesidad de la cooperación

internacional en materia de salud. Enefecto, los dos primeros congresos sanita-rios internacionales se celebran en París(en 1851 y 1859) y son seguidos porotros, hasta llegar al establecimiento dela Oficina de Higiene y Salud Pública,en 1907. En la Región de las Américaslas dos primeras convenciones sanitariasinternacionales entre Argentina, Brasil yUruguay se celebraron en Montevideoen 1873 y 1884, respectivamente, mien-tras que la tercera tuvo lugar en Rio deJaneiro, en 1887. Esas reuniones prece-dieron a la primera Conferencia Sanita-ria Panamericana (Washington, D. C.1902), en la que se estableció la OficinaSanitaria Panamericana.

El siglo XX es el clímax de este procesode transformación en aceleración perma-nente. Las contradicciones del capita-lismo dominante engendraron procesosde contraposición en el socialismo —as-censión, guerra fría y fracaso— y decrisis económicas y bélicas que convul-sionaron el mundo. Se afirman progresi-vamente las ideas de pueblo y de socie-dad civil como correspondiente social delos derechos humanos, la ciudadanía y elEstado democrático de derecho. La de-mocracia representativa liberal se afirmacomo régimen político, dominante ylegitimador del modo de producción ba-sado en el mercado y en la iniciativa par-ticular. La productividad y la producciónse multiplican, movidas por la tecnologíay nuevas formas de organización. La ri-queza, sin embargo, se concentra y lasdesigualdades sociales, entre y dentro delas naciones, se acentúan.

El fin del colonialismo a la antiguausanza multiplica el número de paísesindependientes y periféricos a la hora delejercicio del control del poder mundial.Los mecanismos internacionales de de-bates y la resolución de conflictos me-

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diante pactos y organizaciones alejaronlas probabilidades de una guerra que lle-vara a la destrucción mundial, aunque se mantiene un gran número de conflic-tos de baja intensidad. La produccióncientífica y tecnológica es motor y con-secuencia de todo el proceso y abre posi-bilidades a veces impensadas de satisfa-cer y crear necesidades, al tiempo queplantea importantes interrogantes éticosy sociales. En correspondencia con laconcentración de la riqueza y el poder,el conocimiento es también concen-trado y selectivo, y la ruptura y lahomogeneización de la cultura chocancon la multiplicidad étnico-cultural delmundo.

Para la salud y la salud pública, el sigloXX ha venido cargado de éxitos sensa-cionales pero también de dolorosos fra-casos. Catapultada por los avances cien-tíficos, por el predominio de los valorespositivos y por marcos institucionales yde recursos más eficaces, la atención a lasalud se ha multiplicado, a la vez que seha hecho más compleja y eficaz. El nivelde salud de las poblaciones ha aumen-tado rápidamente en todo el mundo yhemos podido celebrar victorias memo-rables en el combate contra enfermeda-des como la viruela y la poliomielitis.Sin embargo, se encuentran enormes de-sigualdades sociales en el nivel de salud,en la exposición a riesgos y en el accesoa la asistencia necesaria posible.

Los sistemas de atención a la salud seamplían y se hacen más complejos. Suorganización adquiere puntos de referen-cia más diversificados como los modelosdel socialismo estatal de Beveridge y, másrecientemente, diversas innovaciones ycombinaciones. La salud pública, enconsecuencia, ha avanzado mucho, peroha fallado también; ha alcanzado impor-tancia y prestigio a veces, pero igual-

mente ha quedado relegada y presentaomisiones vergonzosas, como las obser-vadas en el ciclo de reformas sectorialesinspiradas en los principios del Acuerdode Washington realizadas en numerosospaíses en las dos últimas décadas. En elbalance global, a pesar de los éxitos, ladistancia entre lo posible —no el ideal—y lo realizado ha aumentado y esa brechase materializa en forma de sufrimiento,discapacidad y muertes evitables queconforman la enorme y vergonzosadeuda social en salud que todavía suma,en la región de las Américas, alrededorde un millón de muertes anuales injusti-ficables y evitables, y millones de años devida perdidos.

En efecto, la historia de la salud públicaen el siglo XX está llena de altibajos, es-pecialmente en la región de las Améri-cas, que es ahora el principal objetivo denuestro análisis. Las tres primeras déca-das fueron una continuación del movi-miento del final del siglo XIX en el que la expansión del comercio y de lacapacidad de intervención con el desa-rrollo de la etiología, impulsaron los es-fuerzos de saneamiento, higienización ycontrol de enfermedades, especialmenteel paludismo, el cólera y la fiebre amari-lla, que afectaban seriamente a los flujoscomerciales y migratorios. Con este finse alcanzaron éxitos significativos, comola construcción del Canal de Panamá(1914), el saneamiento de los principa-les puertos y la erradicación de la fiebreamarilla en La Habana y en Rio de Ja-neiro. Institucionalmente, se produjouna importante evolución en los EstadosUnidos, donde, en la segunda mitad delsiglo XX, a partir del Informe Shattucken Massachusetts, se crearon servicios desalud pública en los estados, con lo quese modificaba la casi exclusiva responsa-bilidad local que predominaba hasta en-tonces y se crea el Servicio Federal de

Salud Pública, en 1912, a partir del Ser-vicio del Hospital de la Marina.

La Primera Guerra Mundial no llega ainterrumpir este proceso, sino que másbien ofrece oportunidades para el desa-rrollo de medidas y de conocimientos.En estas primeras décadas se refuerza lavinculación entre la disminución de lapobreza y la mejora sanitaria y tienelugar la creación de las primeras Escue-las de Salud Pública (Johns Hopkins,Harvard, etc.), iniciativa que se repro-duce en América Latina (Sao Paulo, Ve-nezuela, Chile, México, etc.). La saludpública cierra con ello su ciclo de desa-rrollo institucional creando mecanismosde reproducción autónoma de conoci-miento, técnicas y recursos humanos.Algunas organizaciones no guberna-mentales empiezan a actuar en el campode la salud pública, incluso en el ámbitointernacional; entre ellas destaca por sucarácter pionero la Fundación Rockefe-ller. La Asociación Americana de SaludPública (APHA), fundada en 1872, esseguida por otras organizaciones pro-fesionales o científicas con preocupa-ciones específicas (tuberculosis, cáncer,etc.). En América Latina comienzan aser creados los ministerios de sanidad (ode salud) y las instituciones públicas deseguridad social, proceso que continúahasta la década de los años 50.

La Revolución Rusa (1918) y la llegadadel socialismo real de estado modificanla realidad política e ideológica mundiale introduce un factor que será muy im-portante en la evolución política en loque queda del siglo XX.

Los mayores fracasos de la salud públicaen esa fase fueron la limitación de supráctica a las condiciones sanitarias, yde higiene y al control de enfermedadestransmisibles, a pesar del concepto ya

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avanzado de las dimensiones sociales dela salud, y su restringida cobertura, es-pecialmente en América Latina.

La década de los años treinta trae el sur-gimiento del nazismo y del fascismo,con sus agresiones a los derechos huma-nos, su intolerancia y su agresividad co-lonialista, lo que le llevó a su confronta-ción con las potencias centrales en laSegunda Guerra Mundial. El decenioempieza también con la recesión mun-dial de los años treinta (Estados Unidos,1929) que renueva el pensamiento eco-nómico para hacer frente a la crisis, in-cluyendo una ampliación del papel de los estados, y expone la necesidad deuna nueva situación institucional quemejore la estabilidad financiera, lo quedará origen a la creación de las institu-ciones de Bretton Woods al finalizar laguerra. La década de los años cuarentaestá marcada por la guerra y, con sufinal, por la creación de las NacionesUnidas y de la Organización Mundialde la Salud (OMS), así como por unrenacimiento del humanismo. Duranteese periodo, las ciencias experimentanun crecimiento acentuado y la produc-ción económica acelera su diversifica-ción —de organización y de produc-tos— que continuará durante todo elsiglo y proporcionará profundas modifi-caciones en las pautas de consumo, en lamanera de vivir y en las expectativas dela población. La salud pública continúasu desarrollo pero, al mismo tiempo, seacentúa su condición de subordinaciónen relación a la atención médica.

El periodo de los años 50 y 60 empezóbajo los auspicios de los sentimientos depaz y solidaridad tras la hecatombe y labarbarie de la guerra, que luego fueronsustituidos o modificados por ideologis-mos de la guerra fría. Fue, sin embargo,

un periodo de reanimación del paname-ricanismo y de la cooperación regional,especialmente después de la fase críticade la reconstrucción de Europa.

América Latina experimenta un creci-miento prolongado, expande su procesode industrialización y el papel del Es-tado en la economía; la planificación deldesarrollo se pone de moda. Al mismotiempo, los regímenes de facto sustitu-yen a las democracias incipientes, esti-mulados por la lucha en contra del co-munismo, una tendencia agudizada porla Revolución Cubana. En Los EstadosUnidos, la fecundidad de la poblaciónestá en aumento (es el momento cono-cido como baby boom) y hay una granexpansión de los programas públicos deatención a la salud; se consolida la orga-nización de los servicios públicos desalud (nuevos NIH, CDC, EPA, FDA,etc.) y la transición epidemiológica secompleta. En América Latina se conso-lida una fuerte expansión de la oferta deservicios personales de atención de saludcon una reorganización significativa delos sistemas sanitarios. La salud públicaconsolida la ampliación de sus objetivos,aunque se mantiene en segundo planoentre las prioridades de los gobiernos;sus logros más reconocidos tienen lugartodavía en el control de las enfermeda-des transmisibles y en el saneamientobásico, como son la iniciativa fracasadade erradicación del paludismo, la erradi-cación de la viruela y la expansión de lacobertura del abastecimiento de agua yde la eliminación de excretas y desechos.La población latinoamericana alcanza elápice de su crecimiento natural, graciasa la reducción de la mortalidad con elmantenimiento de altas tasas de fecun-didad, y se acelera el proceso de urbani-zación. La región empieza a convivircon el aumento de las enfermedades

crónicas mientras todavía presenta inci-dencias altas de enfermedades transmisi-bles y carenciales. Las escuelas e insti-tutos de salud pública aumentan ennúmero y se articulan para el intercam-bio y la cooperación.

La Organización Panamericana de Salud(OPS) experimenta un continuado pro-ceso de crecimiento y atención de su ám-bito de actuación. Al final del período, lapropuesta de salud para todos y la de laatención primaria de salud como estrate-gia principal aumentan las expectativasde salud pública; sin embargo, la visiónestratégica de transformación de la pro-puesta es minimizada por el énfasis exa-gerado en el primer nivel de atención y elpotencial transformador de la propuestano es llevado a cabo plenamente.

La década de los años setenta terminacon los síntomas de agotamiento de losfactores dinámicos de crecimiento delperiodo anterior, lo que conduce a la cri-sis de la deuda externa en América Latinay luego a la década perdida para el creci-miento económico, lo años ochenta. LosEstados Unidos y el Canadá viven tam-bién un periodo de turbulencia econó-mica (años setenta y ochenta) con altastasas de inflación, reducción de las tasasde inversión y de crecimiento de la pro-ducción y de la oferta de empleo, y con síntomas evidentes de insatisfacciónentre algunos sectores de la poblaciónestadounidense, como los problemas deintegración racial y la guerra de VietNam. El fracaso del comunismo en laUnión Soviética y en otros países con-duce progresivamente a la reducción delas tensiones de la guerra fría, cuyo finsimbólico fue la caída del muro de Ber-lín. En América Latina, la salud sufre losefectos de la crisis económica con reduc-ciones de recursos y los efectos negativos

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de las injusticias sociales (concentraciónde riqueza y desigualdades injustas yevitables que el crecimiento anterior nohabía mitigado de forma significativa).La violencia política es crítica en algunaszonas y la violencia común está en au-mento. La salud pública adquiere unanueva dimensión: la paz. Las dimensio-nes sociales de la salud son enfatizadas ysus relaciones positivas con el desarrolloson puestas en evidencia. Muchos otrosactores se preocupan por la salud y por lacooperación internacional en materia desalud, entre los que destacan los bancosinternacionales de desarrollo —BancoMundial y Banco Interamericano— y las denominadas organizaciones no gu-bernamentales, incluidas las asociacionesciviles.

El fracaso del socialismo real y la crisis delos años ochenta estimulan una vuelta alliberalismo, —conocido como neolibe-ralismo—, cuyos principios básicos gene-rales están reflejados en el llamado con-senso de Washington. Ello da origen a lapromoción de una serie de reformas sec-toriales en salud, simultáneas y/o com-plementarias de otras, en la economía yen el Estado, que no se preocupanmucho por la salud pública; al contrario,en algunos casos, la ya endeble infraes-tructura institucional de salud pública es marginada aún más. Sin embargo, sedan algunos éxitos, como la ampliaciónde las coberturas de algunos servicios, laerradicación de la poliomielitis, la parti-cipación de la salud en la lucha por lapaz y la consideración de la participaciónsocial en el contexto de la redemocrati-zación de los países bajo regímenes tota-litarios del período anterior, el énfasis enla promoción de la salud y el crecientereconocimiento real de la importanciade la salud para el desarrollo humanosostenible. La última década del siglo

transcurre en el contexto del nuevo pro-ceso de mundialización y del progresivoconsenso sobre la necesidad de reconsi-derar y revisar o superar el Consenso deWashington y muchas de sus consecuen-cias, lo que será tratado en el apartadosiguiente de este capítulo.

En los últimos tres siglos (XVIII, XIX yXX), además de recuperar su identidad,la salud pública experimentó profundasmodificaciones de sus bases conceptualesy de su puesta en práctica. En el sigloXVIII, el siglo de las luces, la profusiónde ideas provenientes del iluminismo, el utilitarismo y el liberalismo que tuvie-ron tanta influencia en la política (Re-volución Francesa, naturaleza y organi-zación del Estado, código napoleónico,democracia representativa y capitalismo,entre otras transformaciones de la socie-dad) llegaron a la salud pública con unretraso considerable. Los mecanismosque llevan las ideas generales a la prácticade la salud pública fueron desarrolladoslentamente, tanto en lo referente al co-nocimiento, como a las técnicas y a lasinstituciones. La salud pública quedórestringida a la teoría miasmática y, en supráctica, a actuaciones limitadas de hi-giene y de control de las epidemias. LaRevolución Industrial y el proceso de ur-banización que le siguió contribuyeron aapresurar el cambio. El siglo XIX llega,en efecto, con una visión ampliada de lasalud en sus relaciones con las condicio-nes sociales, que debilita la hegemoníade la teoría de los miasmas, finalmentedesechada con las comprobaciones de losagentes etiológicos microbianos. Los pa-radigmas principales de la salud públicason hasta la mitad del siglo la dimensiónsocial, especialmente las condiciones devida y de trabajo, y las consiguientes re-formas sociales y de organización institu-cional —el Estado y los seguros— que al

final del siglo son superados, en la prác-tica, por la etiología específica y su con-trol. En términos prácticos, las nuevasintervenciones en materia de salud pú-blica, estuvieron, como en el pasado,centradas en la definición de reglas y enla vigilancia de su imposición y fiscaliza-ción. El siglo XX empieza bajo la in-fluencia de los mismos paradigmas conpredominio de la preocupación sanitariay del control específico de algunas enfer-medades. La preocupación por la socie-dad y por la organización y gestión de lossistemas de servicios adquiere fortalezaen los conceptos para progresar todavíamás después de la Segunda Guerra Mun-dial. Más adelante en este capítulo se de-batirán los retos actuales y futuros de lasalud pública y, en el capítulo 4, las basesconceptuales renovadas con el fin de lo-grar una práctica real más eficaz.

En resumen, en los últimos siglos, laconjunción de valores, aunque sólo par-cialmente recuperados del humanismoy de la solidaridad, con la expansión delconocimiento y la organización institu-cional de lo público, ha empujado a lasalud y a la salud pública a un procesode cambio aún más acelerado que hallevado a éxitos espectaculares. Al finaldel siglo pasado y a comienzos del pre-sente, el control de enfermedades endé-micas fue perseguido bajo el estímuloadicional de los intereses comerciales ydel afán de las élites por la protección,lo que implicaba un gran esfuerzo de sa-neamiento ambiental y de control de vec-tores, según el modelo sanitario.

La medicina adquirió bases científicasmás sólidas y eficaces y la atención mé-dica se expandió rápidamente, en granmedida por la valoración del trabajo, elpoder de reivindicación de los trabajado-res y el crecimiento de los regímenes de

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la seguridad social. Esa expansión acercóla atención médica a la salud pública, en-tendida ésta también como proceso deorganización de la atención a la salud,cuyos costos y complejidad crecientesimplican una necesaria dimensión colec-tiva. Sin embargo, las contradicciones e injusticias persistieron y hasta fueronampliadas en el proceso. El Estado creó y fortaleció sus organizaciones de saludque recibieron, no obstante, asistenciamuy diferenciada entre los países y a lolargo del tiempo. El progreso científicoproveyó más y mejores instrumentos deintervención que se concentraron, sinembargo, en la atención individual. Lasorganizaciones internacionales se dedica-ron a la salud de forma creciente, inclu-yendo más recientemente las institucio-nes financieras mundiales y regionales.La comprensión de la salud fue cada vez más integral y amplia, y desbordó las fronteras de la atención médica y aunlas del llamado sector salud. Aunque lasprácticas institucionalizadas no reflejenadecuadamente ese conocimiento, espe-cialmente en el mundo en vías de desa-rrollo, se cuenta con las condiciones ne-cesarias para evaluar dichas prácticas ylos conceptos que ellas implican en rela-ción con las nuevas realidades.

De esta visión resumida de la salud y la salud pública en la historia sepueden destacar algunas conclusionesfundamentales:

1. El carácter social e históricamenteconstruido de la salud y de la saludpública.

2. Su naturaleza acumulativa y de cam-bio en el devenir de la historia.

3. El progreso en salud se hace por laconjunción de valores socialmente

incorporados en las prácticas socia-les, con la expansión de los conoci-mientos y sus aplicaciones y con laconstrucción de una infraestructurainstitucional pública que favorezcael sinergismo entre ellos.

4. La coincidencia de intereses política-mente significativos (económicos, degrupos, etc.) en etapas de expansióny/o de cambio del proceso social deproducción y liderazgo adecuado au-mentan el poder de la conjunciónanteriormente señalada.

En las secciones siguientes se describen,con más detalle, algunos componentesfundamentales para la salud dentro delcontexto actual de comienzos del sigloXXI y los desafíos a los que se enfrentala salud pública en la actualidad y en elfuturo.

2. El contexto actual

Nunca como en la actualidad, los diver-sos componentes de la vida social estu-vieron tan interrelacionados. Esta inter-conexión se da en todos los aspectos dela vida humana y aumenta con el desa-rrollo de las sociedades nacionales y de lasociedad mundial. Una visión de totali-dad es cada vez más necesaria para en-tender las partes en esa especie de unici-dad de lo universal o abstracto, y de loparticular o concreto. Determinada yexplicada también en este contexto ocontextos, el caso de la salud no es unaexcepción. Entre las varias miradas haciaesos contextos, la nuestra se dirigirá, eneste documento, de forma intencionada-mente selectiva, a los cuatro conjuntosde fenómenos siguientes, interrelaciona-dos pero diferenciables, que creemosque reflejan la inmensa complejidad dela realidad actual y sus implicaciones

para la salud y la salud pública: La mun-dialización y sus manifestaciones; losprocesos políticos; el medio ambiente yla población, y el desarrollo necesario.

2.1 La mundialización y susmanifestaciones

La nueva mundialización o globaliza-ción económica se sitúa en sustituciónde la bipolaridad geopolítica y de la con-frontación ideológica presente en losaños de la guerra fría. Como forma deexpresión victoriosa se impone absolutacomo camino indiscutible de un nuevoorden internacional, y como doctrinaúnica para la organización de la produc-ción, imponiendo la liberalización de losmercados en todos los ámbitos a escalaplanetaria. Las ventajas y las promesasde la adhesión a los principios y directri-ces del Consenso de Washington habla-ban de una nueva era de progreso mun-dial, cuyos frutos serían compartidospor todos. Esas promesas parecían sóli-damente sustentadas por una racionali-dad macroeconómica que, por otrolado, no admitía negaciones o reparos,ya que serían tenidos como desviacionesde la buena conducta y serían castigadoscon el rigor de la exclusión del orden es-tablecido. Las promesas no han sidocumplidas o lo han sido en forma di-versa, en general en detrimento de lospaíses en vías de desarrollo. Después dequince años de ajustes y reformas, la ma-yoría de estos países en América Latinay, en general, en el mundo parece estaren peor situación relativa, y, en algunoscasos absoluta, que la que tenían antes.La mundialización, sin embargo, se hamanifestado en todas las dimensiones dela vida, creando situaciones y condicio-nes nuevas que se presentan de formapermanente o, por lo menos, con pers-pectivas de larga duración.

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A continuación se presentan algunos as-pectos que son particularmente impor-tantes para las condiciones de vida y desalud, y que afectan particularmente aAmérica Latina y a los países del Caribe.

a) Ciencia y técnica

La mundialización se apoya en avancescientíficos y tecnológicos sin preceden-tes. La productividad y la competitivi-dad se basan fundamentalmente en esosavances, incluyendo las mejoras de ges-tión que, por otro lado, han reducido laimportancia de las ventajas comparati-vas tradicionales basadas en recursos na-turales y mano de obra barata, puestoque el insumo estratégico principal es elconocimiento y la tecnología o la infor-mación. Este hecho estimula aun más laconcentración selectiva de la investiga-ción y el desarrollo tecnológico hacia lasolución de los problemas de los paísescentrales, hacia las preferencias del mer-cado y hacia los temas que proporcionanun mayor potencial de rentabilidad, asícomo favorece el refuerzo de la protec-ción de la propiedad del conocimiento.Esto hace que el acceso a la tecnología ya los productos y servicios resultantes seamás difícil para los países pobres, lo queaumenta su dependencia del exterior,todo ello sancionado en los acuerdosmultilaterales. Sin embargo, la ciencia yla técnica son también promesas de re-dención social si se ponen al servicio deldesarrollo humano y de los valores quelo sustentan. Así pues, para la salud sonfactores cruciales del progreso que debenser utilizados de forma ética y social-mente correcta. Para la salud pública, elconocimiento y la técnica constituyenelementos esenciales para su desarrollo,ya que amplían su capacidad de inter-vención y su eficacia cuando son apro-piados y utilizados adecuadamente.

b) Información y cultura

Uno de los instrumentos fundamentalesde la mundialización, en la modernidad yen la posmodernidad, es la enorme ex-pansión de la información y de la comu-nicación, incluidos los medios de trans-porte. En realidad, la economía modernay toda la vida actual son posibles gracias ala extraordinaria capacidad de adminis-trar la información: recopilarla, proce-sarla, usarla y difundirla con diferentespropósitos y en diversas circunstancias.Las realidades virtuales son hoy paralelasa las realidades fácticas y, con frecuenciacada vez mayor, llegan a sustituirlas. Lamultiplicación del capital financierodebido a la velocidad de su circulaciónuniversal y la ampliación de los mercadospor la comercialización de las expectati-vas y de representaciones de activos rea-les, derivativos y futuros, y por las tran-sacciones en Internet, constituyen laesencia misma de la mundialización ac-tual. La fuerza de ese proceso llega a todoslos sectores de la sociedad humana y, portanto, tienen efecto en la cultura, en losvalores y en las prácticas que la confor-man. Los valores que son de utilidad paralos mercados son difundidos universal-mente, lo que provoca rupturas culturalesy favorece una cierta homogeneización delas culturas. Se trata de un proceso de unaimportancia decisiva, aunque todavía noestá siendo valorado suficientemente.

En efecto, la explosión de información yde propaganda han extendido los hábitosde consumo, las expectativas y los com-portamientos requeridos por los merca-dos. Ello está acelerando una ruptura cul-tural de grandes proporciones, con ladestrucción o sustitución de valores y lareducción de la diversidad y de la identi-dad culturales. El resultado es la pérdidade parámetros morales y éticos en aras de

un hedonismo materialista, cuyos mode-los están más allá de las posibilidades delas sociedades pobres. La desestructu-ración cultural y las expectativas insa-tisfechas son factores importantes en lagénesis o en el estímulo de conductassocialmente desestabilizadoras: la agre-sión a si mismo y a los otros, la descon-fianza y el abuso, entre otras. En una es-cala colectiva, la sustitución de valoresvirtuosos, tales como la solidaridad y lacooperación, por intereses particulares ode grupo contribuye a la corrupción y ala dominación y marginación de los dé-biles, o sea, la libertad sin control de lospoderosos implica la negación de la justi-cia y de los derechos humanos funda-mentales para muchos. El riesgo de frac-turas sociales ha motivado el desarrollode las ciencias de la conducta que ofrecenherramientas de análisis e intervenciónmás potentes en esa área.

Por otro lado, y tal como ocurre en rela-ción a otros campos de la ciencia y de latécnica, la Información puede ser tam-bién el más poderoso instrumento deliberación y de progreso individual y so-cial; puede facilitar la capacitación indi-vidual y colectiva, la formación de ciu-dadanía y la participación y el controlsociales de lo público, que son condicio-nes para la profundización y la expan-sión de la democracia y el fortaleci-miento del estado de derecho. Puede asíser utilizada para la valoración de la di-versidad cultural y de la identidad de las naciones, indispensables para la cons-trucción de futuros propios, integradosen un proyecto común de una humani-dad solidaria y justa.

c) Mercado, Estado y sociedad

De acuerdo con los principios del nuevoorden mundializado, la secuencia en

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que aparecen mencionadas las tres ins-tancias en el título de la presente secciónse corresponde con su preeminencia. Elmercado se afirma, a pesar de sus even-tuales imperfecciones, y tiene las virtu-des suficientes para dar todas las res-puestas necesarias. El papel del Estadoes el de facilitar la actividad del mer-cado, creando las condiciones favorablespara su funcionamiento pleno y abste-niéndose de intervenir excepto cuandosea en su favor o en situaciones muy es-pecificas. Y la sociedad es el sustratopara que el mercado y el Estado existany se justifiquen, y por ello debe organi-zarse y actuar consecuentemente, con laesperanza de que al final la alianza mer-cado/Estado sea también socialmentebeneficiosa. Los límites evidentes y losfracasos del modelo liberal —o neolibe-ral— extremo han llevado, sin embargo,al reconocimiento de que algunas de suscaracterísticas deben ser modificadas.

Un Estado fuerte para una regulaciónequilibrada reduce la inestabilidad exa-gerada y la incertidumbre y los efectosdestructivos indeseados de la competen-cia y de los intereses privados sin con-trol; además, el Estado debe ser capaz decumplir efectivamente las llamadas fun-ciones de Estado (defensa, seguridadpública, justicia, etc.), proveer los estí-mulos convenientes para la iniciativaprivada y crear las condiciones para laatención de necesidades sociales com-plejas, que conllevan grandes incerti-dumbres y externalidades en las que losmecanismos de mercado presentan se-rias imperfecciones, tales como la edu-cación y la salud. Esto contribuye a laestabilidad, la legitimación del régimenpolítico, las mejoras en la distribución yen el ejercicio del poder y el fortaleci-miento del mismo mercado y, en conse-cuencia, a la sostenibilidad del proceso.Pero la revisión debe ir más lejos y ser

más significativa: se reconoce, progresi-vamente, que un sistema de valores po-sitivos, expresados en las relaciones yprácticas sociales organizadas y apoyadasen instituciones eficaces y sólidas —elcapital social— es fundamental para laexpansión y solidez de los mercados ydel proceso de desarrollo.

Además, la gestión de bienes, cuya ge-neración, uso, beneficios y producciónson regionales o mundiales, los llama-dos bienes públicos globales (conoci-miento, paz, algunos recursos naturales,reglas y normas internacionales, aspec-tos de salud, etc.), exige la cooperacióninternacional, prácticamente imposiblesin la participación de gobiernos capa-ces. Las grandes instancias sociales men-cionadas en el título son puestas así,como mínimo, en condiciones de igual-dad y se abre la posibilidad de su rearti-culación correcta: la primacía de la so-ciedad servida por su instrumento oinstitución mayor (el Estado) y por elprincipal mecanismo o forma de pro-ducción (el mercado).

Sin embargo, los términos de este de-bate se encuentran todavía en una fasefundamentalmente teórica. En la prác-tica mayoritaria prevalece aun la con-cepción liberal —o neoliberal— máspura, con algunas limitaciones casuales.

En efecto, la reforma del Estado, porejemplo, quedó, en general, reducida ala privatización de empresas y de la pres-tación de servicios, realizada muchasveces con el propósito inmediato deconseguir recursos fiscales adicionalespara subsidiar el capital financiero, me-diante el servicio de la deuda y las ga-rantías de contratos. La reorientacióndel Estado hacia las llamadas funcionespropias, incluyendo las sociales, y lasalud entre ellas, no se ha llevado a cabo

o se ha hecho con muchas limitaciones.En muchos casos, al contrario, la capaci-dad del Estado en esas áreas ha sido de-bilitada por la desvaloración y desmora-lización del servicio público, la falta deestímulo a los funcionarios, el aumentode la incertidumbre y la disminución delos recursos. Es interesante destacar queel discurso de un Estado sin participa-ción en la actividad de producción, quela iniciativa privada del mercado realizamejor, no se aplica a la intervención fi-nanciera: a pesar de los recursos de lasprivatizaciones y el aumento de la cargatributaria, el endeudamiento público semultiplicó en la mayoría de los países yel servicio de la deuda redujo de formamuy importante el poder de asignaciónde recursos para las acciones socialesademás de comprometer el futuro de laeconomía, especialmente a causa de ladependencia externa.

Otra dimensión, quizás más importanteque la reducción del carácter público delEstado, es la reducción de su influenciacomo factor de cohesión social y de ele-mento mantenedor de una identidadnacional. Sometido a las reglas de lainterdependencia multilateral y en unasituación de inferioridad, el Estado, enlos países periféricos, renuncia muchasveces a la soberanía de defender los inte-reses de su propia nación. La reformadel Estado que asegure el interés pú-blico, la democracia, la justicia y la iden-tidad nacional y, por lo tanto, resista a lacorrupción y a su propia privatización ysea capaz de garantizar las condicionesde libertad de iniciativa y la estabilidadde los mercados, aún no ha sido conse-guida en la mayoría de los países.

d) Iniquidades e injusticias

Las inequidades entre países y dentro delos países en desarrollo están aumen-

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tando de forma visible. Los efectos distri-butivos iniciales de las políticas exitosasde estabilización son contrarrestados concreces por la injusticia social de las políti-cas macroeconómícas recesivas y que pri-vilegian el capital. Según Wolfensohn,1

sin tener en cuenta a China, por lomenos aumentó en cien millones el nú-mero de pobres en el mundo en los úl-timos diez años (de 1991 a 2001). Elcrecimiento insuficiente o la recesiónaumentan el desempleo y reducen la re-muneración del trabajo; con la disminu-ción de los ingresos, aumentan la po-breza relativa (y, a veces, la absoluta) y lasnecesidades y demandas de servicios pú-blicos, incluidos los de salud, justamentecuando la capacidad pública de respuestaestá disminuida. La pobreza, la desigual-dad y la exclusión social amenazan a laestabilidad del nuevo orden y adquieren,en consecuencia, prioridad en el dis-curso, lo que aumenta las posibilidadesde un cambio con orientación social yrostro humano. Las desigualdades socia-les entre países son, en su mayor parte,injustas y evitables, impuestas sobre seg-mentos importantes de la población.Esas desigualdades no sólo son condena-bles éticamente como una agresión a losderechos humanos, sino que además im-ponen severas restricciones a las posibili-dades de expansión de la producción y detodo el desarrollo; las malas condicionesde vida de los que las sufren constituyencausas primarias y principales de riesgos yproblemas de salud y de salud pública.

e) Modelos e instrumentosde organización y gestión

La mundialización se hace evidentetambién en la forma de actuar en todas

las áreas, desde la forma de gobernarhasta en la administración de programasy unidades productoras de los serviciossociales. La innegable contribución quelos instrumentos de la gestión privada yempresarial pueden dar a la administra-ción pública es entendida como el susti-tuto o la solución universal para todoslos casos. En los gobiernos, la indefini-ción de las funciones públicas y privadasalcanza a la adopción no crítica de mé-todos de gestión y a una promiscuidadde intereses y actores con resultados casisiempre desastrosos: corrupción, privati-zación de lo público, debilitamiento ins-titucional, insensibilidad social e inefi-cacia. La aplicación dogmática de losprincipios del mercado en la organiza-ción de los sistemas de atención a lasalud ha tenido como resultado expe-riencias costosas y socialmente dolorosasen la región de las Américas y, en gene-ral, en todo el mundo. Las reformas sec-toriales promovidas en muchos de lospaíses latinoamericanos en las últimasdécadas padecen las consecuencias deesa orientación, tales como las distorsio-nes en los objetivos de salud, los subsi-dios socialmente perversos, el aumentode la desigualdad y de los costos socialesreales y, como consecuencia, la disminu-ción de la eficacia social de los sistemasde salud. En dichas reformas, la saludpública ha quedado marginada o com-pletamente olvidada.

f ) Oportunidades perdidas

No hay humanista que no sueñe conuna humanidad unida en la que lasoportunidades de realización del ser hu-mano sean accesibles para todos y susderechos fundamentales sean ejercidosuniversalmente. La mundialización, asíentendida, sería un objetivo que debeser perseguido. Ello incluye, sin duda, laintensificación de los flujos de capital y

del comercio a escala mundial con el finde aprovechar las oportunidades pro-ductivas en todas partes y aumentar laproducción haciendo más equitativa ladistribución de los beneficios y prote-giendo el patrimonio natural comúnahora y con vistas a futuro, con respectoa la diversidad esencial de culturas. Endefinitiva, una sola humanidad con di-ferentes culturas y maneras complemen-tarias de ser y de vivir.

En cambio, la mundialización actual,predominantemente financiera y co-mercial, no está contribuyendo a estefin, sino que más bien parece estar en-sanchando las brechas y las divisiones.Los flujos del capital se orientan pormedio de intereses inmediatos de altarentabilidad, a veces con efectos funes-tos en las economías débiles de la perife-ria y en las costumbres y prácticas socia-les y de gobierno. El comercio se rigepor medio de reglas asimétricas y dedoble aplicación: se liberalizan las tran-sacciones de bienes en los que los paísesricos tienen ventajas comparativas, esdecir, en los sectores de la industria y losservicios, y se protege o restringe las deaquellos en que los países pobres puedencompetir con algún éxito (agricultura yminería). En ambos casos el resultadoes, normalmente, un aumento de la ex-posición y la debilidad externas de lospaíses pobres y, en consecuencia, el au-mento de su dependencia y la reducciónde sus posibilidades de desarrollo.

La cooperación internacional padeceademás distorsiones serias. En los forosinternacionales abundan las promesas ycompromisos que sólo se cumplen enparte, generalmente de acuerdo con laconveniencia o la coyuntura de los paí-ses centrales. Los flujos de las transferen-cias o ayudas voluntarias de los gobier-nos centrales son, en la mayoría de los

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1 Presidente del Banco Mundial; prólogo aCalidad del crecimiento . OPS; 2002. (Publi-cación. científica y técnica nº 584)

casos, una fracción de lo prometido (0,3frente al 0,7 del PIB, como promedio) yparecen estar disminuyendo. Y lo que espeor, el proteccionismo selectivo en lospaíses ricos causa perjuicios a los pobrespor medio de la reducción de ingresosdel orden de cien a ciento cincuenta mil millones de dólares de los EE. UU.anuales, cantidades mucho mayores —dedos a tres veces— que el volumen de los recursos de cooperación que, ade-más, están sujetos a condicionamientosdiversos.2

El uso de bienes públicos globales, enparticular los ambientales, implica unadistribución regresiva de costos y riesgosen contra de la población mundial quese encuentra en situación de pobreza.

Esas y otras manifestaciones, productode la asimetría del poder en el escenariomundial, están significando la pérdidade muchas oportunidades para la reduc-ción de la pobreza, para el favoreci-miento de un desarrollo auténtico, parael fortalecimiento de la democracia ydel respeto a los derechos humanos, enfin, para la realización de un mundo enel que toda la humanidad viva en con-diciones de paz, libertad y seguridad.

En síntesis, el proceso ha ignorado laimportancia del capital social y del ca-pital humano en los países pobres, lafuerza de la cultura, de las institucionesestables y de los recursos humanos ade-cuados para un desarrollo integral y sos-tenible. Todo ello genera inestabilidad,incertidumbre, temor y desconfianza,exactamente lo contrario de lo reque-rido para las decisiones de inversión yun buen funcionamiento del mercado.

Todos estos aspectos afectan, además,negativamente el desarrollo de la salud yde la salud pública. Persiste aún, en mu-chos casos, la creencia dogmática de queel mercado es la vía central para la orga-nización de los sistemas de salud entodas las situaciones y de que el Estadosólo debe intervenir cuando el mercadofracasa o no se interesa. Esa creencia, mi-nimizadora de las deficiencias del mer-cado en salud y de la necesidad de la in-tervención pública, pone en peligro lasventajas indiscutibles de los mecanismosdel mercado para la prestación de mu-chos bienes y servicios de salud y comocomplemento correctivo de la actuaciónpública, aunque siempre bajo su direc-ción, regulación y seguimiento.

2.2 Los procesos políticos

Los fenómenos comentados en el apar-tado anterior tienen también su reflejoen el plano político. La gran convergen-cia y complementación entre libera-lismo económico y democracia liberalrepresentativa es la mayor fortaleza deambos procesos. En las dos últimas dé-cadas, casi todos los países de AméricaLatina y el Caribe reafirmaron, regre-saron a o adquirieron un régimen de-mocrático representativo, abriendo asícauces de movilización y participaciónindispensables para un progreso socialefectivo y para la afirmación del estadode derecho en la región. El crecimientode lo público no estatal 3 se aceleró y lapresencia de agentes sociales nuevos yactuales se acentuó. La multiplicidad deforos, mecanismos e iniciativas de parti-cipación directa de la sociedad y de las

comunidades afianzan la posibilidad deexpansión y profundización de la demo-cracia y la ampliación de la legitimidadde la representación y de las institucio-nes políticas.

Sin embargo, hay indicios preocupantesde que el proceso político está siendoafectado por las distorsiones de los mo-delos y prácticas vigentes:

• El totalitarismo, inherente al ideolo-gismo de mercado, como suele acon-tecer con los ideologismos, no es con-trolado por la doctrina del liberalismoni por la democracia representativa —el régimen político que legitima elcapitalismo—, y subordina el procesopolítico a la racionalidad económicay, con frecuencia, a los intereses parti-culares que la representan. Esa inver-sión o subversión de jerarquía entrelos dos campos es facilitada por la de-sestructuración cultural y el predomi-nio de los intereses sobre los valores.La corrupción, como resultado natu-ral, afecta no sólo a la política, sinotambién a la gestión.

• Al mismo tiempo, aumenta la brechao el déficit de legitimidad del procesopolítico en la medida en que no haycorrespondencia entre los que deci-den y los que son afectados por lasdecisiones. En esas circunstancias, lasinstituciones, las autoridades y sus de-cisiones, pierden la confianza de laciudadanía al mismo tiempo que difi-cultan su desarrollo. El poder políticose concentra más y se distancia de lasociedad y de sus necesidades reales.

• En algunos países, los partidos políti-cos son meras agrupaciones circuns-tanciales de intereses personales o degrupos reunidos apenas por conve-niencia, que no se orientan por pro-

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2 Alonso, J.A. “Sin respuestas de Monterrey”.Madrid: El País ; 22/03/02.

3 Se entiende por público no estatal a las or-ganizaciones de la sociedad civil con finali-dad social sin ánimo de lucro ni de defensade intereses personales o de grupos especialesprivados.

gramas o principios y tienen una rela-ción de clientelismo con la población.La ilegitimidad social de sus prácticascontamina todo el proceso político,corrompiendo la representatividad delos representantes, que, en numerosasocasiones, compran literalmente susmandatos para defender sus propiosintereses.

• Hay una percepción popular crecientede que las instituciones y el Estadoestán al servicio de unos pocos y de unorden que favorece demasiado los in-tereses del capital y que sigue las direc-trices del mercado, en detrimento dela sociedad y de la nación. Esa percep-ción incluye a la administración de lajusticia, lo que pone en peligro la de-mocracia y el estado de derecho y haymuchos hechos que lo demuestran.

• En el plano internacional, la interde-pendencia opera, frecuentemente, deforma asimétrica, en contra de los paí-ses débiles, especialmente en los foroseconómicos. La renuncia obligada onecesaria a la autonomía nacional noviene suficientemente acompañadapor mecanismos internacionales justosy eficaces que compensen las desven-tajas de los más débiles. El desequili-brio de poder refuerza las influencias,muchas veces dirigidas, de las empre-sas internacionales y del capital finan-ciero. Esto es un punto especialmenteimportante en un mundo unipolar enel que las decisiones unilaterales delpaís hegemónico, de difícil predicciónporque son tomadas frecuentementeen función de intereses y coyunturasnacionales o bajo el manto incontesta-ble de la seguridad nacional, afectan atodos; la inexistencia de normas equi-tativas de aplicación universal au-menta la inseguridad de los débiles y,en consecuencia, de todos.

• Todo esto es mucho más preocupanteporque sin duda, la normalidad y lafortaleza de la democracia y del estadode derecho son fundamentales para lalibertad económica socialmente res-ponsable y para la salud, particular-mente la salud pública.

2.3 El medio ambiente y la población

La importancia del medio ambiente parala salud es fundamental y así ha sido re-conocido desde la antigüedad. Al mismotiempo, las condiciones ambientales hansido objetivos prioritarios e incontesta-bles de la salud pública. En las últimasdécadas, se ha demostrado la importanciadel medio ambiente para el desarrollosostenible y para las soluciones de natu-raleza mundial o regional de muchosproblemas ambientales. El tema se ha de-batido en varios congresos internaciona-les (Oslo, 1968 y Río de Janeiro, 1992) y se han aprobado recomendaciones yhasta un detallado plan de actuación(Programa 21 de Río de Janeiro) para laprotección universal del medio ambiente.

En el nivel nacional ha habido avancesen la prestación de servicios básicos y ge-nerales. En cambio, en relación a la con-taminación del aire, el agua y la tierra, yal uso racional y la protección de recur-sos de la biosfera y a los problemas urba-nos, el progreso ha sido menor y en mu-chos casos se observan retrocesos. Losriesgos para la salud continúan siendonumerosos y muy importantes y acabanconvirtiéndose en preocupaciones prio-ritarias para la salud pública. En el planointernacional, la falta de actuación esfrustrante; diez años después de la Con-ferencia de Río de Janeiro, el principalinstrumento desarrollado para la puestaen marcha del Programa 21, el Protocolode Kyoto para un control limitado de la

emisión de gases con efecto invernadero,tiene su ratificación menoscabada por la retirada de los Estados Unidos, elprincipal país emisor. Sin embargo, lapropuesta de considerar los aspectos glo-bales de las agresiones y soluciones am-bientales como males o bienes públicosglobales o regionales tiene mucha fuerzaconceptual y un enorme potencial parainfluir en las políticas multilaterales dedesarrollo y en la cooperación interna-cional; esto requiere, sin embargo, unextenso desarrollo instrumental y una re-organización institucional, que la comu-nidad internacional no ha demostradoningún entusiasmo en realizar. De todoello resulta que el medio ambiente con-tinuará siendo una fuente principal deriesgos para la salud y una preocupaciónimportante para la salud pública, tam-bién a escala internacional.

La población es el referente central de lasalud pública y, por tanto, las caracterís-ticas demográficas asumen una impor-tancia fundamental para su puesta enpráctica. En la región de las Américas,con diferentes grados y ritmos, se estácompletando la transición demográficahacia la última fase, la de baja fecundi-dad y baja mortalidad. En consecuen-cia, el ritmo de crecimiento vegetativoestá disminuyendo, aunque es todavíaalto en algunos países. La poblacióntotal de la región en el año 2001 se esti-maba en 841.254.000, de los que317.195.000 pertenecen a la Américade habla inglesa y 524.099.000 se dis-tribuyen por América Latina y el Ca-ribe. Aún con tasas de crecimiento na-tural más bajas y en descenso, en 2020habrá 174 millones de habitantes másen la región: 52.600.000 en la Américaangloparlante y 121.400.000 en Lati-noamérica y el Caribe.4 Esa población

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4 Enciclopedia Británica, Book of the Year,2002.

adicional es, en el caso de Latinoamé-rica, de más del 50% de la poblacióntotal de 1950. La población regional esya mayoritariamente urbana (>80%) ylo será todavía más en el futuro; con re-lación a las necesidades y demandas deservicios de salud, la población rural delpasado prácticamente desaparecerá. Sinembargo, quizás el cambio demográficomás significativo sea el envejecimientoacelerado de la población latinoameri-cana y, por extensión, de toda la región.El efecto combinado de la disminuciónde la fecundidad y el aumento de la es-peranza de vida está invirtiendo la pro-porción de jóvenes y viejos y de acti-vos e inactivos en la población regional.La pirámide del pasado reciente setransforma rápidamente y va adqui-riendo forma de pera: al cabo de una ge-neración la proporción de los mayoresde 60 años sobrepasará el 15% de la po-blación total, y superará el 25% en lamitad del presente siglo. Por otro lado,la fecundidad en descenso y la disminu-ción proporcional de mujeres en edadfértil llevarán a tasas de reproduccióninferiores al mínimo necesario paramantener la población, lo que ya ocurreen algunos países europeos y asiáticos.El impacto de esta nueva revolución de-mográfica será profundo y afectará atodos los ámbitos de la sociedad hu-mana; en efecto, es un rasgo significa-tivo de la nueva sociedad, que ya estásiendo creada y constituye uno de losprincipales desafíos para la salud pú-blica y, en general, para los sistemas deseguridad social.

2.4 El desarrollo necesario

La reacción de las sociedades en contradel dogmatismo o el fundamentalismoliberal de mercado está aumentando yes acogida incluso por actores y autoresinsospechados. No se trata del regreso a

situaciones anteriores, lo que se requierees el establecimiento de equilibrios ne-cesarios que permitan no sólo el floreci-miento de la capacidad creadora de losindividuos y empresas, sino también sujusta contribución al progreso social, enuna complementación sinérgica posiblee indispensable. El desarrollo del capitalsocial es una condición fundamentalpara ello y la salud es uno de sus instru-mentos, un componente esencial y unaconsecuencia deseable. Los cinco prin-cipios rectores del desarrollo necesarioson: un objetivo centrado en el bienes-tar y la seguridad humanos, la concen-tración equilibrada en todos los activos—físico y financiero, humano, social ynatural—; la equidad en la distribuciónde los beneficios, incluida su perspec-tiva intergeneracional; la participación,y un marco institucional para la puestaen marcha de esos principios con garan-tías de gobernabilidad.

La búsqueda de un nuevo concepto delEstado, de sus funciones y responsabili-dades, y su relación con la sociedad civily el mercado, son tareas fundamentalesdestinadas al fortalecimiento del estadode derecho, a la distribución de la justi-cia, a la seguridad y a la expansión yprofundización de la democracia, espe-cialmente en lo que se refiere a garanti-zar los niveles de justicia social y equi-dad éticamente deseables y necesariospara un verdadero desarrollo humano.En este sentido, la retórica consensualdebe ser expresada en políticas públicase instrumentos de actuación eficacespara ejecutarlas cabalmente en los paísesde la región y en todo el mundo y quese verán reflejadas en un desarrollo queasocie el crecimiento económico indis-pensable en condiciones de estabilidad,con un desarrollo social adecuado y encondiciones de sostenibilidad social yambiental.

Todo ello debe hacerse bajo el principiobásico de la preeminencia de la socie-dad, a cuyo servicio se complementanvirtuosamente el Estado y el mercado.

3. La salud y la saludpública en el mundoactual

El cambio en el marco económico, cul-tural y político coincide con cambios en otros condicionantes externos de lasalud y en los sistemas específicos deatención a la salud, y en consecuencia, enlos problemas y en el estado de salud delas poblaciones. A pesar de los progresosespectaculares observados en las últimasdécadas, en los indicadores usuales desalud, la situación es considerada insatis-factoria en la mayoría de los países de laregión, plantea desafíos antiguos y nue-vos e incluso algunos renovados. Enefecto, en los países de la región hay una brecha alarmante entre lo que se hahecho y lo que se puede hacer con losrecursos disponibles en los niveles de de-sarrollo alcanzados: la mortalidad injusti-ficada y evitable, por ejemplo, excede to-davía al millón de defunciones anuales.Por otro lado, los sistemas de servicios desalud presentan varias insuficiencias y deficiencias, reforzadas por un contextomuchas veces más adverso que favorable.

En consecuencia, los desafíos para lasalud pública son múltiples y amplios,están en sus factores condicionantes ex-ternos del contexto, en los sistemas deatención a la salud, en los riesgos y dañosy en el estado de salud de las poblaciones.

3.1 Desafíos en el contexto

Cada uno de los temas debatidos en lasección anterior conlleva riesgos, proble-mas u oportunidades para la salud pú-blica. En general, los determinantes de

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contexto de la salud tienen dimensionescolectivas y son, por lo tanto, objetos in-soslayables de la salud pública. La pro-puesta general de insertar efectivamentea la salud en el proceso de desarrollo, entodas sus dimensiones, y la intervenciónintersectorial que de ello resulta, es la es-trategia central para responder a los de-safíos que vienen del contexto. Ello im-plica también la ampliación del campode la salud pública, desde la preocupa-ción por los aspectos específicos de laetiología de las enfermedades y los dañosa la salud, hasta los mecanismos genera-les de producción de la salud o de losriesgos que la afectan. En los capítulossiguientes se abordará con más detallesesos asuntos, sin la preocupación, toda-vía, de examinarlos categóricamente.

3.2 Desafíos relativos a lossistemas de salud

La organización, las políticas y estrate-gias, la conducción, la financiación, elaprovisionamiento y la gestión de lossistemas de atención a la salud constitu-yen aspectos de interés público y, por lotanto, son desafíos también para la saludpública. El carácter público exige que se constituyan sistemas de salud social-mente eficaces —capaces de producirsalud— y que generen satisfacción so-cial, bajo la orientación de principios es-tructuralmente básicos, ética, política yracionalmente establecidos. Entre esosprincipios se pueden destacar como con-sensuales en América Latina y en el Ca-ribe (y se puede decir que en toda la re-gión) la igualdad para la universalidadde la atención, la participación social,una financiación solidaria, la eficiencia yla descentralización.

Un aspecto particularmente significa-tivo es la definición adecuada de lasfunciones y de las relaciones entre lo

público estatal, lo público no estatal y loprivado, y la capacitación del Estadopara el cumplimento de sus funciones,en especial las de rectoría sectorial, queincluye la regulación de todo el sistema,la modulación de la financiación, el ase-guramiento de la atención, las Funcio-nes Esenciales de Salud Pública (FESP)de salud pública y la organización y ges-tión en lo pertinente a la generación de recursos, del conocimiento, y de lainformación.

Es también importante la definición delo que es salud pública en los sistemas de salud y de atención a la salud y de susmecanismos de actuación, tema centraldel capítulo siguiente de este documento.

Otro desafío relativo al sistema de saludes el de la utilización de las posibilida-des ofrecidas por la ciencia y por la téc-nica de tal forma que se aproveche almáximo la capacidad de solución de losproblemas en cada situación, aunquesubordinados a los principios éticos derespeto a la dignidad del ser humano ya sus derechos fundamentales.

Los desafíos éticos van bastante más alláde los planteados en el campo de laciencia y de la técnica, desde la investi-gación básica hasta la aplicación del co-nocimiento y de la tecnología, y estánpresentes en todos los procesos y mo-mentos de la atención a la salud. E in-cluso antes, en los procesos de decisiónque elaboran políticas públicas y otrasnormas que afectan a la salud. Van to-davía más allá y están presentes en lasconductas y relaciones de las personas ygrupos de la sociedad, en la medida quelas prácticas sociales correspondientesafectan a la salud. Las consideracioneséticas, en resumen, ponen de manifiestola vigencia de los valores humanísticosque sustentan a la salud pública.

Todos esos desafíos están, al fin y alcabo, vinculados al desafío mayor de laintegración de la salud en un verdaderodesarrollo humano sostenible para todoslos pueblos y países, en el que necesaria-mente la salud sea, de forma simultánea,componente y finalidad, y pase a ser asíuno de sus principales indicadores.

Es tiempo también de modificar mu-chas de las reformas sectoriales vigentespara que respondan mejor a esos desa-fíos; y eso es también, por si mismo, undesafío importante para la salud pú-blica. El cuadro 1 resume las limitacio-nes de los procesos vigentes y los ejesdeseables de una nueva generación dereformas.

3.3 Estado de salud

Como consecuencia de los cambios ensus determinantes, la salud de la pobla-ción en la región de las Américas se en-cuentra en diferentes etapas de la transi-ción epidemiológica. En muchos países,las enfermedades infecciosas y las enfer-medades características de situaciones de pobreza todavía son problemas considerables, mientras aumenta la im-portancia de las enfermedades crónico-degenerativas que son las que predomi-nan en otros países. A ello se agreganproblemas más recientes, como el sida,problemas resurgentes, como la tubercu-losis, y los grandes y crecientes riesgos dela violencia, del abuso de drogas y de laagresión ambiental. Los daños indivi-duales repetidos adquieren dimensionescolectivas y acaban reduciendo las dife-rencias entre la asistencia individual y lacolectiva, o mejor dicho, poniendo demanifiesto el potencial colectivo, poracumulación, de la asistencia individual.

Por otro lado, el avance de la ciencia y de la tecnología provee más y mejores

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instrumentos de intervención y nuevasformas y posibilidades para su uso; seavanza, desde la prevención y el diag-nóstico, el tratamiento y el control de las enfermedades, a la promoción de lasalud y a la predicción de riesgos y, pos-teriormente, al condicionamiento eficaz.En efecto, el eje principal de la salud seorienta hacia la promoción, criterio deprogresiva relevancia en la organizacióny gestión de la atención a la salud y delos sistemas correspondientes, así comode la salud pública.

3.4 La necesidad de(re)definiciones

La salud pública convencional se havuelto insuficiente para enfrentarse a los desafíos mencionados. Sin duda, elcontrol de enfermedades y el reconoci-miento y producción de bienes públicoso de gran externalidad y la realización deactividades reconocidas como responsa-bilidades del Estado continúan siendouna parte importante del quehacer de lasalud pública; estratégicamente, debenincluso conformar la plataforma a partirde la cual se promueva su ampliaciónhasta abarcar a otros aspectos significati-

vos, dentro y fuera del sector salud, paramejorar la salud de las poblaciones.

La revisión de los conceptos de saludpública, su vinculación con las prácticassociales significativas para la salud y laidentificación de sus funciones esencia-les y de los instrumentos para realizarlasson los aspectos de este ejercicio que se analizarán en los capítulos 4 a 7 deesta parte II del libro y que serán estu-diados con más profundidad y detalleen cuanto a sus características operativasen las partes III y IV.

3.5 Iniciativas recientes

“La salud pública en las Américas” no esla única iniciativa en este esfuerzo. Otrasmuchas iniciativas, con intenciones si-milares, se han desarrollado en los últi-mos años y algunas varias están actual-mente en ejecución, lo que demuestraque la necesidad de esta revisión es ge-neralizada. Sin embargo, citaremos sóloaquellas iniciativas que han inspirado o adoptado más directamente las ideasque queremos analizar:

a) La experiencia del Canadá con laformulación de políticas de salud y

la reorientación de los sistemas deatención y de promoción de la salud;

b) El trabajo que se está realizando enlos Estados Unidos, especialmente elestudio sobre el futuro de la saludpública llevado a cabo por el Insti-tuto Nacional de Medicina y el pro-yecto de los Centros para el Controly Prevención de Enfermedades5 parala evaluación del desempeño de losservicios esenciales de salud pública,que han servido de base para el de-sarrollo del componente metodoló-gico de la SPA con miras a la evalua-ción del desempeño de las FESP.

c) El estudio Delphi, coordinado por laOMS, sobre las funciones esencialesde la salud pública, y

d) Los debates promovidos por la OPS/OMS en los primeros años de la dé-cada de 1990, iniciativa que se re-tomó en 1998 y que dio origen alproyecto actual en el que ha tenidoun papel muy importante la Asocia-ción de Escuelas de Salud Pública(ALAESP).

La Iniciativa construye su propuestasobre la base de esos esfuerzos y expe-riencias antecesoras o concomitantes yse beneficia del abundante y crecientedebate, así como de la producción sobreel desarrollo necesario, la promoción dela salud, la equidad y la lucha contra lapobreza, especialmente de los acuerdosexpuestos en declaraciones o resolucio-nes de la comunidad internacional y desus principales organismos.

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Cuadro 1 Las reformas del sector de la salud

Limitaciones de los procesos de reforma

• Las motivaciones están centradas en factores económicos.• La equidad y la salud pública quedan relegadas a un segundo plano.• La calidad de la asistencia y redefinición de los modelos de atención son marginales.

Ejes de una nueva generación de reformas centradas en la salud de las poblaciones

1. Ampliación de la protección social en salud y asegurar el acceso universal y la igualdad.2. Financiación solidaria y eficiente.3. Calidad y eficacia de la asistencia.4. Promoción de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral.5. Fortalecimiento de la salud pública en la reorganización de los sistemas de salud.6. Fortalecimiento de la función rectora de la autoridad sanitaria.7. Desarrollo de los recursos humanos.8. Participación y control sociales.

5 NPHPSP: National Public Health Perfor-mance Standards Program. CDC, Atlanta,EE.UU.

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35

La salud pública es entendida como lasalud del público, de la población, yabarca, por tanto, todas las dimensio-nes colectivas de la salud. Esta nociónde salud pública nace del mismo con-cepto de salud, concebida como la au-sencia de enfermedad, de lesiones y deincapacidad, en un completo estadode bienestar.1 Sin embargo, la identi-ficación de la salud con el bienestarplantea dificultades operativas paradelimitar las responsabilidades delsector de la salud, al mismo tiempoque establece la responsabilidad de losotros sectores en la salud y la necesi-dad de actuaciones intersectoriales.En un sentido más sectorial y opera-tivo, la salud es la realización del po-tencial bio-psíquico de las personas yde las poblaciones de acuerdo con lasdiferentes circunstancias en las queviven, sin limitaciones por lesiones,incapacidad o enfermedad y, en el

caso de que éstas ocurran, con la posi-bilidad de contar con la pronta recu-peración o la adecuación funcional enlas situaciones de discapacidad irre-versible. La Salud Pública, entendidacomo la salud de la población, cons-tituye el referente fundamental detodos los esfuerzos para mejorar lasalud, de la que constituye su mani-festación más completa.

Aunque continúan siendo una parteimportante de su actividad, algunasactuaciones consideradas básicas porla salud pública tradicional, como laprevención y el control de enfermeda-des transmisibles o la higiene ambien-tal, ya no bastan para definir la saludpública actual. Tampoco es suficientela definición de la salud pública comolo que hacen los gobiernos, aunque,bajo la premisa de que el Estado está alservicio de los intereses de la pobla-ción, haya gran coincidencia entre laactuación de los gobiernos en saludcomo actividad pública y las actuacio-

nes en materia de salud pública. Eneste sentido, los gobiernos deben tenerun papel central y fundamental en lasalud pública moderna; pero no todolo que hace el gobierno en materia desalud se debe considerar como saludpública ni la salud pública puede que-dar limitada a la actuación guberna-mental. La concepción de la salud pú-blica como el campo relativo a laproducción de bienes y servicios pú-blicos de salud o de externalidadessignificativas de mérito social, en lavisión de la economía, aunque útil,tampoco cubre todos los aspectos ne-cesarios de una salud pública adecuaday eficaz como salud de la población.

Frente a los retos actuales de la saludpública, se hace necesario ampliar y, almismo tiempo, precisar el conceptode la salud pública actual. Así pues,este análisis conceptual es el tema deeste capítulo y la definición de de sucontenido marcará el desarrollo de loscapítulos posteriores.

1 OMS, Constitución de la OrganizaciónMundial de Salud.

Fundamentos de la renovación conceptual

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1. Objetivo y objetos

El objetivo central y el objeto principalde la salud pública es la salud de la po-blación. Esto incluye todos los aspec-tos de interés colectivo que contribu-yan a mejorar la salud del pueblo y, portanto, sus objetos específicos no debenlimitarse a los llamados bienes y servi-cios públicos o de externalidades sig-nificativas o a aquellas actuaciones re-conocidas como responsabilidades delgobierno o del Estado. Esto, como seha afirmado anteriormente, constituyeuna parte importante de la salud pú-blica y puede y debe ser su núcleo es-tratégico, sobre todo, dado el consensoque hay al respecto. Pero si la saludpública se limitara a esto, no serviríaplenamente a los intereses del público;su mirada y su preocupación tienenque extenderse más allá, hacia los fac-tores determinantes externos de lasalud y hacia las dimensiones colectivasde los sistemas de atención, siempre sindejar de tener en perspectiva su obje-tivo central, la salud de las poblaciones,aun cuando sus propios instrumentosde actuación sean insuficientes por sísolos, para modificarlos eficazmente.Dos consecuencias principales se deri-van de este concepto: por una parte, lanecesidad de actuaciones compartidascon otros sectores y, por otra, la preo-cupación por la salud individual, en lamedida en que algunos de sus aspectosadquieren un interés colectivo y sonesenciales para la salud del público oen que los instrumentos operativos,como los servicios de salud y los recur-sos humanos, son compartidos.

Se puede argumentar, con razón, queun entendimiento tan amplio del ob-jeto de la salud pública puede poneren peligro su eficacia y la definiciónoperativa de sus responsabilidades.Dichos argumentos deben ser tam-

bién tenidos en cuenta, aunque el cri-terio principal para ese análisis debeser el objetivo central de la salud pú-blica, la salud de las poblaciones. Enla medida en que la salud pública, en-tendida como la salud del público,esté determinada por las condicionesde vida, por ejemplo, y la propia acti-vidad de la salud pública lo esté por las condiciones de su contexto, esa ac-tuación no puede ser eficaz y es, en al-gunas ocasiones, imposible de conse-guir, a menos que se trate de influirsobre dichas condiciones. Lógica-mente, la función de la salud públicaen relación a muchos de esos factoresno es la de decidir o intervenir direc-tamente, sino la de promoción y arti-culación con la finalidad definida deproteger la salud de la población. Laeficacia de la salud pública, por consi-guiente, requiere ampliar su objeto en función de su objetivo central. Encuanto a la definición de las responsa-bilidades específicas, el problema sepuede resolver identificando sus res-ponsabilidades directas propias, asícomo aquellas responsabilidades com-partidas e identificando diferentes in-dicadores de desempeño para ambascategorías. Para las primeras se debenexigir indicadores más precisos conrelación a la estructura, procesos, ca-pacidad de producción y resultadosen salud; para las segundas, la medi-ción del desempeño y su evaluaciónharán más bien referencia a los proce-sos y a sus resultados: los impactos en las responsabilidades directas o enlos factores determinantes de la saludpública o en la misma salud de laspoblaciones.

2. Campo de actuación

El objetivo y los objetos marcan elcampo o los campos de actuación dela salud pública.

En primer lugar, es importante preci-sar que la salud pública implica uncampo de conocimientos y, especial-mente, un campo de práctica, suscep-tible de ser delimitado y organizadocomo tal. Sin embargo, la salud pú-blica no es una disciplina autónoma ylos conocimientos que requiere parasustentar su ejercicio son aportadospor disciplinas diversas, articuladas en función de su objetivo y de susobjetos. Esa articulación del conoci-miento en función de su práctica,abarcando una dimensión interdisci-plinaria, es la esencia epistemológicade la salud pública, que puede tras-cender, a veces, a las disciplinas queestán a su servicio, pero sin llegar aconstituir una disciplina específica.Por otra parte, la articulación del co-nocimiento necesita un instrumentoo método y la salud pública puedehacer uso de métodos de diferentesdisciplinas, dependiendo del objeto yla práctica específica para cada situa-ción. Existe, sin embargo, una disci-plina que parece tener una presencia ypotencial mayor en la salud pública yque le sirve frecuentemente a su fina-lidad, la epidemiología. Se trata deuna epidemiología ampliada tambiénen sus objetos de estudio, de modoque pueda incluir todos los factoresdeterminantes de la salud y los aspec-tos de su atención, y no solamente elestudio de las enfermedades. Enefecto, la epidemiología, junto con lademografía, es una ciencia de la po-blación; sus objetos y métodos sonconsistentes, en las formas y en susconsecuencias, con el concepto y losobjetos de la salud pública y evolucio-nan con ella, de modo que no es de extrañar que la historia de la epi-demiología se confunda, a veces, conla historia de la salud pública. En de-finitiva, el método epidemiológico es el instrumento más potente y gene-

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ral —aunque no el único— para laarticulación de la contribución de las múltiples disciplinas a la saludpública.

Dado que posee un campo de conoci-miento y de práctica, la salud públicaconstituye también un campo de ge-neración de conocimiento que enri-quece a las disciplinas que la sirven, oque le es específico a ella misma. Es,pues, correcto hablar de conocimien-tos de salud pública y de investigaciónen salud pública, y de campos funcio-nales que le son específicos.

Los campos de actuación manifiestanfuncionalmente los objetos de la saludpública, es decir, sus principales preo-cupaciones, los factores condicionan-tes, los riesgos, etc. Cubren, por tanto,todos los aspectos del proceso social deproducción de la salud colectiva. Lasacciones de la salud pública correspon-dientes son de responsabilidad especí-fica o compartida entre múltiples ac-tores, como se explica en la sección 4de este capítulo; sin embargo, es posi-ble identificar un núcleo de funcionesy responsabilidades propias de la auto-ridad sanitaria, cuyo cumplimento esrequerido universalmente para la exis-tencia de una buena salud pública. Esenúcleo de funciones públicas básicas,constituye lo que en la Iniciativa seconsideran las FESP, objeto operativocentral del proyecto y que serán trata-das en los capítulos siguientes de estedocumento, especialmente en el capí-tulo 5 en las partes III y IV.

3. Salud pública, sistemade salud y asistenciamédica

El campo de actuación de la salud pú-blica integra al campo de la salud en

general y abarca todos sus componen-tes, desde la perspectiva de salud de lapoblación. Las funciones de la saludpública tienen lugar dentro del ám-bito más amplio de las actuaciones en salud, por lo que el análisis delconcepto de salud pública no puedecompletarse sino en el contexto de yfrente a los conceptos de sistema desalud, atención de salud y asistenciamédica, con los que está intrínseca-mente relacionado.

La salud pública es parte integral delsistema de salud, entendiendo estecomo “las intervenciones en la socie-dad que tienen como propósito prin-cipal la salud”.2 Esa concepción del

sistema de salud comprende la aten-ción a las personas y al entorno hechascon la finalidad de promover, protegero recuperar la salud o de reducir ocompensar la incapacidad irrecupera-ble, incluido el suministro de medios,recursos y condiciones para ello; in-cluye también esta definición las ac-tuaciones ejercidas sobre los factoresdeterminantes generales de la salud yrealizadas con el fin de mejorar lasalud o facilitar su atención, indepen-dientemente de la naturaleza de losagentes públicos, estatales, no estatalesy privados que las realizan. El sistemade salud es más amplio que el sistemade atención o el de los servicios deatención de salud, que incluye a laasistencia médica. En la figura 1 se in-tenta representar gráficamente esosámbitos de salud y sus relaciones conlos principales componentes sociales:la sociedad civil, de funcionamiento

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Figura 1. Ámbitos de salud y componentes sociales

Sociedad civil

Ámbitoprivado

Ámbito públicono estatal

Salud pública

Sistemade salud

Sociedad

Estado

2 WHO, “The World Health Report 2000—Health Systems: Improving Per-formance”; 2000

fundamentalmente privado y que in-cluye el mercado, el sector público noestatal3 o comunitario, y el Estado.

El círculo inscrito en el área mayor,que es la sociedad, representa el sis-tema de salud, que a su vez contieneel sistema de atención (representadopor la figura oval con línea interrum-pida), ambos con sus componentesestatal, privado y público no estatal.El área sombreada, de formato irregu-lar, representa el campo de la saludpública, que cubre parte del sistemade atención pero también aspectos ex-ternos a él. En realidad, como se veráen el apartado 4.1 y en el capítulo 5,el concepto de salud pública abarcaaspectos externos al sistema de saludimportantes para la salud de la pobla-ción; sin embargo, es conveniente li-mitar su extensión al sistema de salud.

La operatividad del concepto añadeotra dimensión al esquema, la del sec-tor de la salud. En cada situación ins-titucional o régimen político-jurídico-administrativo existen organizacionesinstitucionalmente formalizadas, cuyafinalidad principal es trabajar para lasalud. Al conjunto de esas institucio-nes y de sus relaciones entre sí y conotras instituciones se le denomina,convencionalmente, sector de la salud.El concepto de sector, por ser conven-cional y utilitario en términos admi-nistrativos, se ajusta a cada circunstan-cia y, en el caso del sector de la salud,contiene también generalmente unsubsector público estatal, uno públicono estatal así como subsectores priva-

dos de interés público o privado rela-cionados con el mercado u otras deno-minaciones. El sector está delimitadonormalmente en el ámbito del sistemade salud pero raramente coincide conél; una mayor coincidencia ocurre conel sistema de atención, y tampoco haycoincidencia con los campos de lasalud pública en la actualidad. Por otrolado, aunque definido con una finali-dad administrativa, en la realidad ac-tual no existe necesariamente una or-ganicidad funcional bien establecida.Con frecuencia, algunas institucionesy organizaciones relacionadas con lasalud están adscritas a otros sectoresdesde el punto de vista administrativo,como el saneamiento básico ambien-tal, la producción de equipos e insu-mos de salud, la seguridad alimentariay los seguros de salud. Prevalece, pues,la naturaleza de la organización pro-ductiva sobre la finalidad, como reglapara pertenecer a un sector u otro.

Las proporciones de los elementos re-presentados en la figura 1 no reprodu-cen ninguna situación concreta, comotampoco implican un modelo. Sinembargo, reflejan de manera generalla situación más frecuente en la Re-gión de las Américas, eso es, el hechode que los sistemas de salud y de aten-ción de salud son mayoritariamenteprivados, aunque cuentan con unaparticipación estatal significativa, y deque el campo de la salud pública esprincipalmente público y comprendela mayor parte de la participación es-tatal en el sistema de salud y sólo unapequeña parte viene de la participa-ción privada como tal.

Hechas estas consideraciones sobre laorganización general de las acciones desalud, conviene analizar brevemente

el objetivo principal, los contenidosgenerales y las funciones básicas uni-versales del sistema de salud, relacio-nándolos con el objetivo y campos ofunciones de salud pública, con la fi-nalidad de situar las acciones, respon-sabilidades y relaciones de la salud pú-blica dentro del sistema de salud.

El sistema de salud y el sistema deatención que lo compone tienen comofinalidad fundamental producir saludde la mejor manera posible en cada si-tuación específica, lo que constituye el eje del proceso social de generaciónde salud, es decir, producir salud paralas personas, pero especialmente parala población en su conjunto. La efica-cia social del sistema es, por tanto, suprincipal indicador de desempeño. Nobasta, sin embargo, con ser eficaz yproducir salud socialmente, sino queel sistema debe hacerlo generando sa-tisfacción individual y, sobre todo, so-cial. La satisfacción no es sólo un atri-buto o el resultado de la calidad de la atención y, por ello, algo necesariopara su eficacia. En las sociedades de-mocráticas, regidas por los derechoshumanos y por valores humanitariosreales, la satisfacción es un valor esen-cial para alcanzar una calidad de vidaplena y con una gran importancia po-lítica para la legitimación del sistemapolítico y el ejercicio de la ciudadanía.El nivel de satisfacción constituye así elsegundo indicador del desempeño glo-bal de los sistemas de salud y de aten-ción de salud, especialmente cuandoviene complementado con la evalua-ción de sus principales factores: la cali-dad de la atención, definida por la ca-pacidad de solución de problemas y lasformas de prestación, y la respuesta alas expectativas de salud u otras de lapoblación. La eficacia y la satisfacción

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3 Público no estatal: organizaciones de lasociedad civil sin ánimo de lucro y confines de servicio público y social, talescomo entidades de beneficencia y asocia-ciones comunitarias.

sociales son así los dos objetivos finalessiempre presentes en los sistemas desalud y de atención de salud, ya sea deforma explícita o implícita.

Los sistemas de salud están basados envalores y algunos de ellos constituyenprincipios estructurales de los siste-mas, condicionando su organizacióny funcionamiento y calificando susobjetivos finales. Constituyen así ob-jetivos complementarios y/o interme-dios de los objetivos finales y, en algu-nos casos, justificables y buscados ensí mismos. Actualmente, en las Amé-ricas, se enmarcan en esa categoría lossiguientes elementos:

a) La equidad, considerada comovalor esencial para la corrcción delas desigualdades injustificables yla injusticia social existentes y tam-bién por su importancia para lo-grar la eficacia y la satisfacciónsociales. La equidad es tambiéncondición necesaria y estratégicapara alcanzar el acceso universal ala atención, según las necesidadesy las posibilidades existentes.

b) La participación social, entendidacomo el derecho y la capacidad dela población para participar efectivay responsablemente en la adopciónde decisiones y en su ejecución, enrelación al cuidado de la salud. Laparticipación social en salud se ex-presa en la participación ciudadanageneral que es condición para la vi-gencia de la libertad, democracia ycontrol social de la acción públicay, por tanto, de equidad; es tambiéncondición esencial para la eficacia yla satisfacción y en el contexto delas actuaciones en materia de saludes un fin deseable por sí mismo.

c) La eficiencia en el uso de los recur-sos en relación con los objetivos yprincipios establecidos, sobre todoteniendo en cuenta su escasez.

d) La descentralización, que mantieneel equilibrio más adecuado de res-ponsabilidades complementariasentre los distintos niveles de actua-ción y como elemento facilitadorde los principios anteriores y delos objetivos finales de los sistemasde salud y de atención de salud.

e) La integralidad de la atención,según las necesidades impuestaspor la gravedad de los daños y losproblemas que requiere de unaatención progresiva; constituye unrequisito para la eficacia, la satis-facción y la equidad.

f ) La solidaridad en el enfrenta-miento de la incertidumbre y lacomplejidad de los problemas desalud relativos tanto a los riesgoscomo a las enfermedades, y en laorganización de las respuestas. Lasolidaridad es un criterio funda-mental para la modulación de lafinanciación, entendida como ladistribución del esfuerzo con justi-cia y la cobertura colectiva de cos-tos para la prestación de serviciosde acceso equitativo y universal,así como para el reconocimientode situaciones e intereses comunesy la asociación dirigida a unir es-fuerzos de protección de la salud;es decir, para la organización y eje-cución de la atención necesaria. Lasolidaridad es así una condición dela equidad y de la participación ycontribuye a la eficiencia y pro-ductividad, con lo que constituyeun factor fundamental de la efica-

cia y satisfacción sociales de los sis-temas de salud.

Los sistemas de salud en general y deatención personalizada, en lo particu-lar, de salud requieren recursos y con-diciones para alcanzar sus objetivosfinales y para la aplicación de los prin-cipios estructurales que se adopten. Lascaracterísticas de esos recursos y situa-ciones son cruciales para el desempeñode los sistemas y constituyen los obje-tos inmediatos de su gestión, lo que asu vez plantea el riesgo —situación quese da muy frecuentemente— de estardesvinculados de los objetivos y valoreso principios a los que deben servir y deser transformados en objetivos inde-pendientes. Esa ha sido, en definitiva,la gran equivocación de muchas de lasreformas sectoriales recientes. Entre losrecursos y condiciones más importan-tes, se presentan los siguientes:

i) El liderazgo, entendido como lacapacidad de formular y poner enpráctica planes y proyectos, quecomprende la capacidad de desa-rrollar acuerdos y apoyos, de con-frontar eficazmente a las partesopuestas, de movilizar voluntades yrecursos, y finalmente, de crear lascondiciones y situaciones más favo-rables para la realización de los ob-jetivos, principios y funciones delsistema. Es el atributo intrínsecomás esencial para el buen cumpli-mento de la función de gestión.

ii) La información, considerada in-sumo indispensable para la idonei-dad de las decisiones adoptadas y las actuaciones llevadas a cabo,siempre y cuando se produzca y uti-lice de forma idónea para la genera-ción de la inteligencia requerida.

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iii) Los recursos humanos adecuados y la capacidad física productivaapropiada;

iv) Los conocimientos y la tecnologíaapropiados;

v) La financiación. Al tratarse de uninstrumento que permite hacerfactibles los demás recursos y con-diciones y depender, en general, dedecisiones externas al sistema desalud, la financiación adquiere unaconnotación especial. Importa sunivel en relación a la riqueza delpaís, que pone de manifiesto elgrado de esfuerzo de la sociedad yde suficiencia o producción posi-bles; su origen o fuentes, que defi-nen el nivel de solidaridad, o deausencia de ella, y de equidad en ladistribución de ese esfuerzo; y suuso (proceso de asignación y distri-bución y la producción generada),que manifiesta la esencia del mo-delo de gestión, su nivel de eficien-cia y el destino final de los recursos,es decir, qué necesidades se satisfa-cen y quiénes son los beneficiarios.

Los objetivos, principios básicos ycondiciones y recursos requeridosorientan la definición de funciones delos sistemas así como su organizacióny funcionamiento generales. En estedocumento, consideramos solamentelas funciones globales como marco dereferencia de las funciones de la saludpública. La OMS identifica cuatrofunciones globales y universales de lossistemas de salud:4 rectoría; prestaciónde servicios; generación de recursos,constituida por inversiones y forma-ción de recursos humanos; y, financia-ción, que incluye recaudación, agrega-

ción y compras. La OPS, por su parte,al tratar las dimensiones de la rectoríaen salud,5 también identifica cuatrofunciones globales de los sistemas desalud: rectoría, prestación de servicios,financiación y aseguramiento de laatención. Las Funciones Esenciales deSalud Pública forman parte de la rec-toría junto con la conducción, regula-ción, armonización de la prestación deservicios, modulación de la financia-ción y supervisión, y aseguramiento dela atención.

Entre las subfunciones de la rectoría, yconsiderada en parte como una fun-ción esencial de la salud pública, estála información pública. No se trataaquí de la información para la gestiónen sentido amplio, que estaría in-cluida en los requisitos de las otrasfunciones, o de la información usadacomo propaganda institucional, quees exigencia de la función de rectoría oauxiliar de las otras funciones. Se trataasí de la información dirigida al pú-blico para capacitarlo y hacerlo copar-tícipe de la responsabilidad de la saludy del control sobre la actuación pú-blica; se trata de la información para la formación de la ciudadanía, para laafirmación de los valores y su institu-cionalización por medio de las prácti-cas sociales. Todo ello forma parte deun proceso más amplio bajo la res-ponsabilidad esencial del sector pú-blico, pero se manifiesta específica-mente como función fundamental delos sistemas de salud. Se incluye tam-bién aquí el concepto de transparenciaen la gestión pública, lo que permitesu control permanente y efectivo porparte de la sociedad.

El análisis anterior, en este mismoapartado, permite situar a la salud pú-blica dentro del sistema de salud yconsiderarla como una parte, o mejordicho, como una manifestación delsistema de salud dentro de la perspec-tiva de la salud de la población. Esmás que una función del sistema desalud, es su realización en la dimen-sión colectiva y social. Los objetivosfinales del sistema de salud y de laatención de salud, particularmente elde eficacia social, son también objeti-vos de la salud pública. Los valores yprincipios básicos son parámetros dela salud pública, que los aplica comoobjetos propios en función de su obje-tivo central, la salud de la población.Las condiciones y los recursos esencia-les de los sistemas de salud son tam-bién preocupación de la salud públicaen la medida en que son también re-quisitos necesarios para la salud de lapoblación. Las funciones globales delos sistemas de salud, en sus relacionescon la salud de la población, son re-ferencias para las funciones de saludpública. La salud pública, por sus fun-ciones esenciales (FESP), apoya e in-tegra la rectoría, asumiendo inclusodirectamente la responsabilidad dealgunas de sus tareas y transformándo-las en funciones de la salud pública; seinteresa por la financiación como re-quisito para la salud colectiva; com-parte la responsabilidad de la creaciónde la capacidad productiva para asegu-rar que responda a los requisitos de lasalud de la población; se preocupa porlos aspectos colectivos de prestaciónde servicios para conseguir la eficaciasocial (organización, calidad, cobertu-ras, acceso, etc.); y además, asumecomo propia la función de “informa-ción al público”, una función de ca-rácter colectivo por excelencia. Deeste modo, la salud pública contribuye

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4 WHO, op. cit.

5 OPS, “La rectoría de los Ministerios deSalud en los procesos de reforma del sectorde la salud”; 1996.

a la ejecución de las funciones del sis-tema de salud y a su organización; noes solamente un componente, aunquepueda ser identificada en sus límites ycontenidos.

Esta visión de la salud pública per-mite entender sus relaciones de inter-dependencia con la asistencia médicay al mismo tiempo sus diferencias ycomplementariedad. La medicina seconvierte así también en una de lasciencias al servicio de la salud pública,pero no la define ni se confunde conella. El acto médico en sí no es partede la salud pública, pero la suma desus actuaciones y su contribución a lasalud colectiva sí lo son; una vacunaindividual puede no ser parte de lasalud pública pero pasa a serlo cuandoes repetida con la finalidad de prote-ger a la población y conseguir el con-trol de la enfermedad. Esa misma re-lación se pone también de manifiestosi las funciones básicas del sistema desalud o de atención de salud son defi-nidas en la perspectiva más limitada ytradicional de la historia natural de laenfermedad, según las fases de pro-moción, prevención, recuperación yrehabilitación.

No es sorprendente o contradictorio,por lo tanto, que la salud públicaactúe también por medio de los recur-sos adscritos operativamente a la aten-ción personal de la salud y haga uso deesa misma atención. Al contrario, lanaturaleza de ambos dominios y su ca-rácter complementario aconsejan eluso de recursos comunes y el aprove-chamiento de las oportunidades crea-das por los servicios de salud y lasatenciones personales para la realiza-ción de intervenciones de la salud pú-blica. El contacto del médico con elpaciente, por ejemplo, da oportunida-

des importantes para la promoción dela salud y la prevención de la enferme-dad, además de otras actuaciones desalud pública dirigidas al individuo ya la familia, y a sus relaciones en elentorno y en la comunidad en queviven. Lo mismo ocurre en relación alas otras categorías del equipo desalud. Esa actuación conjunta poten-cia la atención personal de la salud yotorga a la salud pública un alcancesocial que no se puede conseguir deotra forma. En el caso de la atenciónal ambiente, es más que articulación ocomplementariedad, es la propia saludpública en funcionamiento.

4. Actores o sujetos

La salud pública es ejercida por mu-chos actores. Dado que tiene uncampo de actuación tan amplio y va-riado, exige la participación de prácti-camente todos los actores sociales.

4.1 La sociedad

El sujeto básico y permanente de lasalud pública es la misma poblaciónorganizada en la sociedad. El públicono es solamente el objeto central de lasalud pública, sino que es su principalactor. La salud pública es la salud dela población, para la población y porla población. La actuación de la socie-dad en pro de la salud se manifiesta enlas instituciones y prácticas sociales yen los valores socialmente reconoci-dos que modelan las actitudes, com-portamientos y conductas sociales enfavor de la vida y la salud. También seobserva en el reconocimiento de lasnecesidades y demandas y en los es-fuerzos colectivos para satisfacerlas.La actuación de la población comoactor de la salud pública se manifiestaa través de los grupos organizados de

la sociedad, de las redes informales oformales de apoyo, de las diversas co-munidades de intereses y hasta de lossentimientos específicos o difusos desatisfacción o insatisfacción públicas.Todas esas manifestaciones de la po-blación en la sociedad y de lo públicono estatal constituyen la base social dela salud pública, sus destinatarios ytambién sus instrumentos de actua-ción, inspiración y fortaleza.

4.2 El Estado, lo público no estatal y lo privado

Las sociedades establecen institucionesreconocidas jurídicamente con el finde cumplir las funciones de interéscomún o de grupos socialmente signi-ficativos. La principal de esas institu-ciones es el Estado, una de cuyas res-ponsabilidades prioritarias consiste envigilar el cumplimiento de las funcio-nes públicas, entre ellas las de saludpública. El Estado, en nombre de lapoblación, tiene un papel centralcomo sujeto-actor de la salud pública,dada su responsabilidad directa a lahora de garantizar que sus funcionessean llevadas a cabo, algunas en formadirecta y en régimen de exclusividad,como son aquellas vinculadas al poderpolítico formal —adscripción obliga-toria de valores jurídicos por medio dela legislación y otras normas de aplica-ción general—, al poder de coerción yde justicia, mediante el uso legal de lafuerza, o al establecimiento de com-promisos internacionales formales, o a la defensa de la soberanía e integri-dad nacionales; otras, en cambio, serealizan por medio de delegación, pro-moción, complementariedad o subsi-diaridad. En efecto, entre las respon-sabilidades principales del Estado enmateria de salud pública, se encuen-tran las de movilizar, articular, orientar

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y apoyar la actuación de la sociedad y,especialmente, de sus actores públicosno estatales. Esa sinergia entre Estadoy sociedad civil es el factor instrumen-tal más importante para alcanzar unasalud pública eficaz.

La actuación de agentes sociales priva-dos amplía las posibilidades de la saludpública, la capacidad del mismo Es-tado y es coherente con el concepto desalud pública que estamos analizando.En particular, el papel de las organiza-ciones sociales, el sector público no es-tatal, ofrece oportunidades innegablespara el sistema de salud en general, ypara la salud pública en particular.Estas organizaciones de interés pú-blico no sufren algunas de las deficien-cias de la actuación estatal, no se com-portan según las reglas del mercado ysuelen operar con mayor proximidad a la población y las comunidades. Laposibilidad no es, sin embargo, unaalternativa a la actuación del Estado yno lo exime de sus responsabilidadeshacia la salud pública.

Por su parte, los agentes privados pro-piamente dichos tienen también fun-ciones, aunque limitadas, en materiade salud pública. En efecto, las defi-ciencias o imperfecciones del mercadoen relación a la salud en general semagnifican en relación a la salud pú-blica donde prevalecen, por defini-ción, los bienes públicos o los deexternalidades significativas, dondedestacan la asimetría de información,la complejidad y la incertidumbre ydonde los riesgos morales y las selec-ciones adversas son aun más condena-bles. El mercado en la salud pública es un mecanismo adicional que se usaen situaciones especiales o para corre-gir alguna deficiencia de la gestión pública. Sin embargo, algunos agentes

del mercado, como empresas y corpo-raciones, pueden asumir un interéspúblico compatible con su naturalezae incluso legitimarse socialmente yhacer contribuciones de importancia ala salud pública. Hay situaciones en lasque, incluso los entes típicamente pri-vados, como las empresas, pueden ac-tuar como sujetos de la salud pública,por ejemplo, en el campo de la saludocupacional, con respecto a la protec-ción ambiental o, de forma voluntaria,en otros campos.

Esta visión de la salud pública en lasociedad aproxima, como ya se hamencionado, la atención individual ala atención colectiva. En efecto, mu-chas actuaciones colectivas de saludpública resultan de atenciones indivi-duales, es decir, de la protección espe-cífica de todos mediante la protecciónde muchos individuos, o de conductaspersonales comunes. Por otro lado, laatención individual requiere condicio-nes de carácter público como la finan-ciación, la organización, la regulación,etc. La incorporación de una perspec-tiva de salud pública en la atenciónpersonal de salud complementa a éstay le confiere mayor calidad y eficacia,al mismo tiempo que amplía la capa-cidad de la salud pública al ofrecerleoportunidades de actuación en todoslos niveles de asistencia.

4.3 Profesiones y profesionales

La salud pública como campo de co-nocimientos propios implica, en suaplicación, la actuación de agentes es-pecíficamente capacitados, o sea, pro-fesiones y profesionales. Las profesio-nes de la salud pública corresponden,en primer lugar, a las disciplinas quecontribuyen a su realización, diferen-ciadas en su ejercicio por su finalidad

específica, que es la salud de la pobla-ción. Algunas de esas profesiones seidentifican más ampliamente con lasalud pública en la medida en que la disciplina correspondiente está másdedicada a su objetivo y objetos, comoes el caso de la epidemiología, íntima-mente integrada a la salud pública entodas sus manifestaciones, desde la in-vestigación etiológica y el control deenfermedades transmisibles, hasta laformulación de políticas y la gestiónde sistemas y servicios y su evaluación;se puede incluso afirmar que la cali-dad de la salud pública está en rela-ción directa con la epidemiología queestá a su servicio, y viceversa. Por otrolado, es posible identificar profesiona-les que proceden de una de las disci-plinas contribuyentes, entregados a latarea de articulación del conocimientoen función del objetivo y objetos de lasalud pública, y que se dedican exclu-sivamente al ejercicio de la salud pú-blica, lo que los caracteriza como pro-fesionales orgánicos de este campo.Ese hecho manifiesta el carácter cien-tífico–técnico y profesional de la saludpública, esencial para su ejercicio,pero siempre inmerso en el contextoque la conforma y al servicio de los va-lores que la sustentan. La excelenciacientífico-técnica es, sin embargo, es-tratégica para una salud pública decalidad, aunque dicha excelencia sólose puede alcanzar teniendo en cuentatodas las demás dimensiones. La saludpública no se agota en el trabajo de susprofesionales orgánicos, debe expan-dirse por la incorporación al trabajode todos los trabajadores de la salud yde los sectores relacionados, especial-mente en el nivel primario de aten-ción. En efecto, uno de los desafíosprincipales de los agentes de salud pú-blica es su habilidad de hacer que losobjetos y las actuaciones de salud pú-

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blica sean comprendidos por otros eincorporados en su propia actuación.

En resumen, los sujetos de la saludpública son múltiples y sus ejes de ac-tuación están en la misma sociedad,en la forma de diferentes organizacio-nes y, particularmente, en el Estado,como institución social que concentrala esfera del sector público. El éxito dela práctica de la salud pública está ensaber cómo contribuyen todos esosactores a la finalidad común y en faci-litar esas contribuciones, en forma ar-ticulada y sinérgica, de tal modo querespondan con eficacia, responsable-mente y de manera socialmente con-trolable al interés de la población.Esto es también, fundamentalmente,una tarea de los poderes públicos.

5. Proceso de construcción

Con tal arraigo en lo social, la salud yla salud pública resultan de un com-plejo proceso social históricamenteconstruido en el que se dan la genera-ción y regeneración de valores que semanifiestan en instituciones y organi-zaciones de salud pública o que con-tribuyen a su ejercicio. Este hecho esesencial para la comprensión de lasalud pública en cada situación y cul-tura y también con respecto a los as-pectos generales comunes relativos asu concepto y a su ejercicio.

6. Valores y principios

Como proceso sociocultural e histó-rico y como actividad humanísticapor excelencia, la salud pública es co-nocimiento y técnica manifestados enuna práctica al servicio de y basada enunos ciertos valores. En el extremo deesos valores está la consideración de lasalud y de la vida como bienes supre-

mos del ser humano dotado de dere-chos y responsabilidades, entre ellos,el derecho superior a la protección so-cial de sus bienes supremos y la res-ponsabilidad compartida de cuidarlos.Está también la aceptación de que esfunción de una sociedad organizadasumar los esfuerzos de sus miembrosen la actuación solidaria para el cum-plimiento de esa responsabilidad enfavor de la salud de todos, o sea, de lasalud pública; y corresponde al Es-tado, su principal institución, la obli-gación de dirigir la realización de esaaspiración social. De estos valores fun-damentales surgen otros valores, talescomo la solidaridad, el uso eficientede los recursos disponibles, la partici-pación y el control sociales, y la equi-dad en el acceso a los bienes y serviciosque producen salud.

El enunciado anterior parece dema-siado obvio, dado que difícilmente al-guien podría o se atrevería a negarlo.Sin embargo, tiene implicaciones con-ceptuales y operativas determinantes ydefine los propósitos finales, aunquegenerales, para la actuación, para el de-sarrollo del conocimiento y de la tec-nología y, por supuesto, para la saludpública. De la percepción e identifica-ción de las necesidades a la definicióny aplicación de las respuestas para sa-tisfacerlas, los valores deben preceder ala razón o, mejor dicho, la razón seconstruye sobre la base de esos valores.En consecuencia, la salud públicacomo actuación científica y técnicavalora la evidencia identificable y me-dible y busca basar sus decisiones eintervenciones en ella; conoce, sin em-bargo, las limitaciones de la evidenciacientífica dentro de la realidad social,especialmente en situaciones de subde-sarrollo, y la importancia de los valoresen su conformación. Asimismo, siem-

pre tratará de compatibilizar la eviden-cia científica con los valores, aunquereconocerá, en principio, la preceden-cia de éstos.

Desde otra perspectiva, el ocaso de losvalores debilita la consideración de losfines últimos de las prácticas humanasy, en definitiva, de la naturaleza de lahumanidad y el valor de la vida y desu protección por medio de la salud.En esta situación, la ciencia deja deser episistema para dedicarse funda-mentalmente a la construcción demodelos de lo real, sin preocuparsepor el examen de los valores que loslegitiman y que deberían orientar lasprácticas promovidas por esos mode-los, lo que se opone a la finalidad dela salud pública.

El riesgo del abuso en nombre de losvalores es siempre menor que el riesgodel abuso de la racionalidad formal deapariencia científica para justificar opi-niones y hasta intereses, o sea, la im-posición de valores sobre los demás.En efecto, con frecuencia se ha obser-vado la afirmación de verdades incon-testables en el campo social que luegoson negadas o modificadas por la reali-dad. Las deficiencias en la definiciónde objetos y métodos de observación,de la información recopilada, de lamisma observación y del observador,son demasiado obvias en el campo so-cial para que se sustente una confianzacompleta en la evidencia y, especial-mente, si es independiente de la finali-dad y de los principios básicos quedeben regir en los sistemas de salud, yen la salud pública en especial. Esa lla-mada de advertencia no pretende dis-minuir la importancia de la evidencia;al contrario, apunta a ensanchar estaimportancia al dejar que los valores lacondicionen.

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En esta dimensión valorativa, la saludpública se asocia y se reviste de ética yla extiende por todos sus ámbitos deactuación: en la sociedad, en el Es-tado, en sus quehaceres específicos ocompartidos, y hasta en la considera-ción de las necesidades individuales.Es una ética con dimensiones socialesque refuerza la primacía de la pobla-ción y la sociedad.

Es desde esa perspectiva, que un valorespecialmente rezagado en las Améri-cas adquiere una importancia signifi-cativa y sintetiza la dimensión valora-tiva de la salud pública: la equidad. Enlo que se refiere a la atención de salud,la equidad pone de manifiesto el valorde la vida humana y la ética absurdade los privilegios basados en diferen-cias étnicas, de condición económica yde género, culturales o de lugar de re-sidencia; aboga así por y exige el ac-ceso universal a la atención de salud yla responsabilidad social por parte delEstado de garantizarlos, especialmentepara los grupos en desventaja. La equi-dad requiere también la integralidad ycalidad de la atención y, en definitiva,una eficiencia máxima en el uso de losrecursos disponibles. Para la salud pú-blica, el principio de la equidad es uneje central de actuación que modelarála financiación de la salud, la organi-zación y la gestión del sistema de aten-ción, la generación de recursos realespara el cumplimiento pleno de lasfunciones del sistema de salud y parala propia salud pública. La equidad esmás central en cuanto las realidadesmuestran grandes desigualdades e in-justicias en las situaciones de salud enlos países y entre ellos. Y se ha demos-trado que la falta de un trato de equi-dad es el factor principal para undesempeño social deficiente de los sis-temas de salud.

7. La política y las leyes

La salud pública está subordinada odepende en gran medida de la políticay en muchos aspectos los actores co-rrespondientes tienen que actuar enfunción de ella.

7.1 Democracia, participacióny políticas públicas saludables

La ampliación y profundización de lademocracia como marco de referenciay de realización de la participación ciu-dadana es el principal condicionantepolítico de la salud pública y de lasprácticas sociales que la forman. Unproceso político e instituciones políti-cas socialmente legitimadas son, a suvez, condición y resultado de una de-mocracia efectiva y de políticas públi-cas saludables que responden adecua-damente a las necesidades de salud delas poblaciones. En esencia, esos aspec-tos se refieren a las características delproceso y del régimen político y a la de-mocratización del poder a través de lacapacitación y participación ciudada-nas, un hecho que conferirá al procesouna legitimidad y una capacidad de ac-tuación pública socialmente correcta.

Desde esa perspectiva, la salud públicamejora con la democracia y la partici-pación, y es en ese contexto en el quese hace posible la verdadera integra-ción social de los valores que orientana la salud pública y la verdadera capa-citación, incluso política, de la pobla-ción para corresponsabilizarse de lasalud de todos y de la responsabilidadefectiva y socialmente controlada delEstado en relación a la salud de la po-blación. Esa condición esencial obligaa los sistemas de salud a incorporar el fortalecimiento del proceso de de-mocratización y participación social

como parte de sus funciones globales,que queda inscrita especialmente en larectoría y debe ser asumida, operativa-mente, por la salud pública.

Una consecuencia de ese hecho es laformulación, aprobación y ejecuciónde políticas públicas más saludables.A la salud pública le corresponde espe-cíficamente promover y propugnaresas políticas públicas saludables entodos los sectores y evaluar los pro-yectos relacionados con las mismaspara determinar así el impacto de laspolíticas aprobadas o ejecutadas sobrela salud de la población. Le compete,asimismo, promover y preparar losinstrumentos jurídicos necesarios parael ordenamiento de sus funciones ypromover las actuaciones dirigidas asu aprobación y ejecución.

7.2 Legislación y Estado de derecho

La salud pública es el reconocimiento yaplicación de valores socialmente acep-tados de protección de la vida y de lasalud y la asignación de valores relacio-nados con la salud en la sociedad. Esteesfuerzo requiere de normas jurídicas yde su cumplimiento por la sociedad enun estado de derecho, en el que el mo-nopolio del poder político institucio-nal ejercido por el Estado produce lasleyes necesarias y asegura su cumpli-miento en igualdad de condicionespara todos. Sólo en esas condicionesexiste una garantía de la neutralidadpersonal de la ley y de su aplicaciónecuánime en beneficio de la salud detodos. El trabajo de elaborar, proponery propugnar la legislación necesariapara la protección de la salud, de ha-cerla surgir de forma complementariaen el ámbito de las atribuciones de laautoridad sanitaria y de velar por su

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correcta aplicación, incluso utilizandoel poder de vigilancia conferido por la legislación al sector, constituye elcomponente esencial de regulación dela función de rectoría del sistema desalud que tiene, en la salud pública, suprincipal beneficiario y ejecutor.

7.3 Viabilidad de la prácticade la salud pública

La viabilidad de la práctica de la saludpública viene determinada por el nivelde aceptación y el apoyo a las medidaspreconizadas que redundan en sucumplimiento efectivo. El desarrollode esa viabilidad es, en esencia, unproceso político de creación del con-senso, de establecimiento de alianzas yde neutralización de oposiciones en lasociedad civil, en las diversas institu-ciones del Estado y en el propio sis-tema de salud. El esfuerzo requeridoforma parte de la función de rectoríadel sistema de salud y es de especialimportancia para la salud pública.

La viabilidad de la práctica de la saludpública se completa con la viabilidadde las condiciones y recursos necesa-rios para la realización de sus funcio-nes. De este modo, lo viable política yculturalmente se hace entonces facti-ble materialmente.

7.4 La salud pública y la política

De lo anterior se deduce la importan-cia de la consideración de la políticadentro de la salud pública. No setrata, evidentemente, de politizar lasalud pública en el sentido de subor-dinarla a ideologías políticas o a inte-reses partidistas, aunque debe recono-cerse la importancia de unos y deotros. Lo que es preciso es la actua-

ción intencional y desarrollada deforma congruente, con la finalidad de conseguir los resultados políticosdeseados. Ello requiere al menos:

a) La comprensión del proceso polí-tico y de sus factores y actores rele-vantes en relación con las decisionesdeseadas y la capacidad de elaborarestrategias eficaces para ello.

b) El análisis de las políticas en laperspectiva de la salud de la pobla-ción, sus virtudes y sus defectos ysu contribución para alcanzar po-líticas saludables.

c) El fomento de los intereses de lasalud pública, mediante el uso delpoder de la técnica y de la ciencia y de la capacidad de movilizaciónde la sociedad y de las alianzas más eficaces según la situación y elmomento.

d) La contribución al desarrollo de laciudadanía y de la capacidad departicipación social, especialmentea través de la información, la edu-cación en salud y la organizaciónpara la participación comunitaria.

e) La constitución de alianzas y lamovilización de apoyos política-mente significativos.

Entendiendo la política como el ejer-cicio del poder, tanto el real con su ca-pacidad de influir, ejercido por la so-ciedad, como el formal o institucional,consustancial a los poderes del Estado,la esencia del proceso político consisteen canalizar las demandas de la socie-dad hacia el Estado para que sean exa-minadas y atendidas. Ello no deja delado la importancia de las decisionesprivadas de algunos actores de la so-

ciedad civil; pero esas decisiones tie-nen carácter voluntario y sus efectosapenas se manifiestan para los queaceptan pertenecer al ámbito restrin-gido en que operan y son acatadas, sinolvidar que algunas de ellas afectan in-directamente a algunos que se encuen-tran fuera de ese ámbito. Sólo el Es-tado recibe de la sociedad la facultadde decidir por todos. El gran pro-blema es la gran concentración delpoder real en la sociedad, que deformael proceso político haciendo que losgobiernos tomen, a veces, decisionessocialmente perjudiciales y no saluda-bles. De ahí que una tarea importantede la salud pública sea contribuir acti-vamente al desarrollo de la ciudadaníay a la democratización del poder en lasociedad. Se trata del principio de queuna población informada y conscientede sus derechos y responsabilidades yorganizada para la participación de-mocrática es la garantía más eficaz delejercicio democrático y socialmentebeneficioso, también en materia de lasalud, del poder real y del poder polí-tico o formal. Para ello, el principalinstrumento político de la salud pú-blica consiste en disponer de un pro-yecto de transformación que, estraté-gicamente, movilice a la sociedad y seaapoyado por ella, y que, en el planocoyuntural, sirva al desarrollo de alian-zas y apoyos políticos que lo haganviable. Es indispensable también quese pueda demostrar una capacidadefectiva de realización y de los benefi-cios que se obtienen de ello.

8. Prácticas sociales y salud pública

De todo lo anterior resulta evidente laestrecha relación de la salud públicacon las prácticas sociales que favore-cen la salud. Esta relación, ya mencio-

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nada varias veces, será una matriz parala identificación de las funciones esen-ciales de la salud pública y de ellas tra-taremos en el capítulo 5 de este libro.

9. Intersectorialidad y salud pública

La naturaleza multisectorial de los fac-tores determinantes de la salud alcanzatambién, lógicamente, a la salud pú-blica y la importancia de la actuaciónintersectorial se refuerza por medio delos diversos aspectos del concepto desalud pública que hemos analizado.En efecto, aspectos como la alimenta-ción, la salud ambiental, la participa-ción ciudadana, y en definitiva, la crea-ción de mejores condiciones de vida y de políticas públicas saludables, exi-gen la cooperación con otros sectorespara su realización. Pero incluso aspec-tos específicos de los servicios de aten-ción de salud dependen del apoyo deotros sectores, como insumos, servi-cios de transporte y comunicación,etc, para su realización o la mejora desu calidad.

La salud pública no es sólo un campode conocimiento multi e interdiscipli-nario, es también una práctica socialinevitablemente intersectorial. No hayfunción de la salud pública que no re-quiera, en mayor o menor grado, lacooperación con otros sectores. Poreso, uno de los desafíos de la saludpública es asegurar esa cooperación.

10. Dimensióninternacional de la salud pública

Los riesgos y los factores condicionan-tes de la salud no existen sólo dentrode las fronteras nacionales. Desde hace

mucho tiempo se sabe que la enfer-medad no obedece a las fronteras. Enun mundo inmerso en la mundializa-ción, las amenazas y posibilidades desoluciones en materia de salud sonmucho más probables que las relativasa la transmisión de enfermedades.Con frecuencia, muchas de las princi-pales decisiones sobre factores condi-cionantes de la salud son inducidas oelaboradas fuera de los países, espe-cialmente si éstos están en la periferiamundial. Algunas de esas influenciasglobales fueron mencionadas en el ca-pítulo 3, cuando analizamos la mun-dialización y sus manifestaciones, asícomo las redes actuales de la salud pú-blica. Pero además, hoy son bien co-nocidos los efectos globales de la con-taminación ambiental, la pandemiade SIDA o el resurgimiento de la tu-berculosis, el interés comercial de lascorporaciones transnacionales en laindustria de la salud y la concentra-ción y selección socialmente perversade la producción de conocimientos yde tecnología, entre otros. Están tam-bién las catástrofes naturales o las cau-sadas por el hombre y las organizacio-nes criminales vinculadas al consumode drogas y otras formas de violencia.Por otro lado, están las promesas de laciencia y de la tecnología, las intensasy progresivas relaciones de interde-pendencia y solidaridad entre países ypueblos, los pactos regionales y uni-versales y las organizaciones interna-cionales, ya sean intergubernamenta-les o privadas, con la finalidad deanalizar los problemas de la humani-dad y promover soluciones para ellos.

Los aspectos mencionados en el pá-rrafo anterior constituyen bienes omales públicos que afectan a la pobla-ción mundial o regional de ámbito su-pranacional. Ello requiere que su pro-

ducción y muchos aspectos de su regu-lación deban ser de carácter internacio-nal, lo que exige una institucionali-zación que asegure la capacidad dedecisión necesaria para realizarlas. Ade-más, las profundas diferencias entre lospaíses en materia de desarrollo y de ca-pacidad de realización de las funcionespúblicas esenciales, entre ellas, las desalud pública, requieren un nivel cre-ciente de cooperación internacional enmateria de salud, que tiene como ejede desarrollo de la salud pública.

El mundo se ha integrado y la saludde las poblaciones recibe la influenciacreciente de los acontecimientos y losprocesos externos a los países, o co-munes a algunos o a todos ellos. Lasalud internacional es así un compo-nente de la salud pública, una saludpública que es también, cada vez más,universal: la salud de la humanidad.

11. Una definición

Es imposible sintetizar en una defini-ción breve todos los aspectos concep-tuales analizados, por lo que una no-ción consensual de la salud pública es prácticamente imposible. Sin em-bargo, es una realidad que una defini-ción sintética facilitará la divulgaciónde los conceptos y el fortalecimientodel ejercicio de la salud pública.

Hay varias propuestas de definición enla literatura, todas con ventajas e insu-ficiencias. Quizás la más aceptada ycompleta de todas ellas es la propuestapor Winslow en 1920:6 “la salud pú-blica es la ciencia y el arte de prevenirlas enfermedades, prolongar la vida,

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6 Winslow, C.E.A. “The Untilled field ofPublic Health”, Modern Medicine, 2: 183,March; 1920.

fomentar la salud y la eficiencia física ymental, mediante el esfuerzo organi-zado de la comunidad para: 1) el sanea-miento del medio; 2) el control de lasenfermedades transmisibles; 3) la edu-cación de los individuos en los princi-pios de la higiene personal; 4) la orga-nización de los servicios médicos y deenfermería para el diagnóstico precoz yel tratamiento preventivo de las enfer-medades; y 5) el desarrollo de los me-canismos sociales que aseguren a todaslas personas un nivel de vida adecuadopara la conservación de la salud, orga-nizando estos beneficios de tal modoque cada individuo esté en condicionesde gozar de su derecho natural a lasalud y a la longevidad”. Es una defini-ción muy amplia que incluye la mayorparte de los elementos de la salud pú-blica en el momento actual, a pesar dehaber sido propuesta hace 80 años; suénfasis está todavía, sin embargo, en laenfermedad y en el paradigma higié-nico/sanitario hegemónico en la época,aunque incorpora la dimensión socialde la salud y la naturaleza colectiva dela actuación de la salud pública.

Una definición más reciente (PiédrolaGil et al., 1991) simplifica la deWinslow: “La salud pública es la cien-cia y el arte de organizar y dirigir losesfuerzos colectivos destinados a pro-teger, promover y restaurar la salud delos habitantes de una comunidad”.Esta definición simplifica y amplía elcampo de actuación de la salud pú-blica e incorpora de manera específicael área de la restauración de la salud;el énfasis de lo colectivo, sin embargo,está más acorde con la forma de ac-tuar mediante los esfuerzos colectivos,que con los objetos de la acción.

La idea de centrar el concepto desalud pública en la salud de la pobla-

ción viene adquiriendo fuerza y con-senso crecientes y son muchas lascontribuciones en ese sentido. El con-cepto comprende los elementos esen-ciales de las definiciones anteriores, es congruente con la comprensión ac-tual del proceso de salud y tiene el po-tencial de abarcar la complejidad de lasalud pública en el mundo de hoy yde poner de manifiesto su ejerciciocon el fin de responder a los desafíosque todo ello plantea.

El concepto de salud pública ha cam-biado a lo largo de la historia de lahumanidad de acuerdo con la com-prensión de la realidad y de los ins-trumentos de intervención disponi-bles. La complejidad de la saludpública necesaria en el mundo actualhace de ella un poliedro de muchos ycambiantes lados que justifican la va-riedad de miradas con que lo recono-cemos, manifestadas en las múltiplesmaneras de definirlo y actuar sobre él,incluso en el uso de expresiones susti-tutivas o complementarias referentesal todo o a las partes del tema, comopor ejemplo, la medicina social, lasalud comunitaria, etc.

Así pues, como ya se ha dicho, una de-finición sintética, suficiente y consen-sual es imposible. La que proponemosa continuación combina elementoscomunes a muchas anteriores y pre-tende ajustarse a los conceptos analiza-dos en ese capítulo:

“La salud pública es el esfuerzoorganizado de la sociedad, princi-palmente a través de sus institucio-nes de carácter público, para mejo-rar, promover, proteger y restaurarla salud de las poblaciones pormedio de actuaciones de alcancecolectivo”.

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1. Cultura, capital social y prácticas sociales

El concepto de salud pública no hacereferencia solamente a la salud de lapoblación, sino también a la salud ge-nerada por la población. En efecto, lasociedad, entendida como la pobla-ción organizada, es el principal actorde la salud pública y tiene, en últimainstancia, la responsabilidad de losmedios colectivos de protección de lasalud de sus miembros, incluidas lasactuaciones del Estado, como su prin-cipal instrumento institucionalizado.Sin embargo, el papel de las poblacio-nes en la salud pública no lo llevan acabo en la sociedad solamente las or-ganizaciones formales. Es también re-sultado de actuaciones e interaccionessociales, formalmente organizadas ono, que repercuten positiva o negati-vamente, directa o indirectamente, enla salud. Para su eficacia no exigen unaintención o una finalidad definidascon relación a la salud, pero sus efec-

tos positivos son ampliados cuandoson ejecutadas, conscientemente, conese propósito. La salud es así parte dela vida cotidiana de la población,tanto individualmente como en grupoy resultado de sus acciones e interac-ciones en la sociedad.

Las acciones e interacciones socialesson, habitualmente, expresiones delos valores, costumbres, creencias ynormas incorporados en la sociedad oen los grupos sociales, que rigen lasactitudes y los comportamientos desus miembros. Además de orientar ycondicionar el comportamiento de losindividuos a través del sistema de pre-mios y sanciones explícitos o implíci-tos, tales valores y normas definentambién la estructura de la organiza-ción y las relaciones de la sociedadhacia fuera de ella y también dentrode ella misma. En otras palabras, losvalores institucionalizados configuranorganizaciones sociales y redes de rela-ciones por medio de las cuales la so-

ciedad funciona y da respuesta a lasnecesidades de sus miembros; éste estambién el mecanismo principal derenovación y creación social que de-termina la forma, la capacidad de au-togeneración y el carácter sosteniblede las sociedades. Cuando los valoreshegemónicos privilegian la vida y lle-van al establecimiento de condicio-nes, situaciones y comportamientosque favorecen la salud, la salud pú-blica se fortalece y mejora. De ahí quelas sociedades más solidarias, conmayor disposición para la sociabilidady la asociación, con niveles más altosde confianza entre sus miembros yorganizaciones, y por tanto con unmayor nivel de cooperación, mues-tran una tendencia a ampliar los espa-cios públicos dentro de la actividadsocial, favorecen el desarrollo del espí-ritu cívico y de valoración de los bie-nes comunes y, por consiguiente, pro-pician el desarrollo de los recursoshumanos, la protección del ambientemediante el uso racional de los recur-

Prácticas socialesy salud pública

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sos naturales y una mejor utilizacióndel capital artificial, tanto financierocomo tecnológico. Son sociedades enlas que el desarrollo humano sosteni-ble tiene mayores probabilidades deproducirse con más equidad, bienes-tar y salud de todos.

Al conjunto de esos valores positivosconvertidos en instituciones sociales yque se manifiestan en forma de orga-nizaciones sociales activas y en redesde relaciones es a lo que el pensa-miento actual sobre el desarrollo hallamado capital social, de importanciacada vez más reconocida como funda-mental para el propio desarrollo. Elcapital social se construye sobre lasbases de la cultura, que consiste en va-lores o instituciones y otros productosculturales como las creencias, las arteso el idioma que definen la identidadde los pueblos y naciones y sustentanla cohesión, la estabilidad y el cambiodeseado de la sociedad, condicionesesenciales para el dinamismo y el sos-tenimiento del desarrollo integral.

En teoría, el capital social y la culturadefinen los procesos sociales de deci-sión y, por consiguiente, la orienta-ción y las características del desarro-llo. Una sociedad bien estructurada,con un elevado nivel de capital socialy con una fuerte identidad cultural,tendrá la cohesión necesaria para defi-nir sus necesidades y las formas de sa-tisfacerlas, para lograr un consenso enforma autónoma y mediante pactossociales efectivos sobre los proyectosde desarrollo propios y, además, paracontrolar la distribución y el ejerciciodel poder político, incluido especial-mente el de su instrumento principal:el Estado. Las políticas públicas gene-radas en esas circunstancias —que se-rían necesariamente saludables y salu-

génicas1— se orientarán a la optimi-zación del uso del potencial de desa-rrollo, en forma sostenible y para elbeneficio de todos. La afirmación delos valores básicos de solidaridad yresponsabilidad sociales contribuirá ala estabilidad y a la reducción de laincertidumbre, estimulará la creativi-dad y, entre otros, reducirá los costosde transacción, condiciones esencialespara el incremento de la producciónen mercados regulados y con algunaresponsabilidad social. El equilibrio yla complementación entre sociedad,Estado y mercado se darán con la pri-macía de la primera, que será la refe-rencia y finalidad de todo el proceso.

La democracia, expandida hasta lasformas de vida cotidianas y puesta demanifiesto mediante la participaciónciudadana permanente y sustentadapor un pleno estado de derecho, es elrégimen político necesario en esta si-tuación; las representaciones políticasy los gobiernos, legitimados como ex-presión auténtica de la voluntad popu-lar, se mantienen fieles a los mandatosy expectativas de las poblaciones, bajoel control social permanente y efectivoejercido por mecanismos e instrumen-tos múltiples y convergentes. La con-fianza provista por la conciencia de supropia identidad, la solidaridad entresus miembros y la adquisición de unproyecto de futuro confieren a la so-ciedad la disposición y capacidad parala realización de los cambios necesa-rios que la renueven y le den un carác-ter sostenible.

Esta visión resumida sirve sólo pararesaltar el posible proceso beneficioso

de un fuerte capital social que tienecomo base una cultura propia posi-tiva. En la práctica, esta visión utó-pica es casi imposible en los paísesperiféricos, en los que es mayor latendencia hacia la heteronomía quehacia la autonomía cultural. El capitalsocial es débil, e incluso, presenta ma-nifestaciones negativas. Los valoresbásicos de confianza, solidaridad yespíritu cívico están solapados; elcuerpo social se desintegra, aumentanla incertidumbre y la inseguridad, alpaso que instituciones fundamentalescomo la familia y la religión se debili-tan y las organizaciones sociales ypolíticas pierden legitimidad y credi-bilidad. La modernidad actual estácomprometiendo así las posibilidadesdel desarrollo necesario, precisamentepor no considerar la importancia delcapital social y de la cultura.

En la salud pública, la cultura y el ca-pital social son aún más importantes,puesto que además de los efectos de suimportancia general y del desarrolloconsiguiente, repercuten directamenteen la salud, al favorecer el desarrollo decondiciones y comportamientos quereducen los riesgos para la misma, au-mentan el potencial de salud de laspersonas y las poblaciones y la capaci-dad y eficacia de la respuesta social alas necesidades sanitarias. Promover eldesarrollo de esas condiciones favora-bles y de los comportamientos saluda-bles y salugénicos consiguientes cons-tituye la esencia de la salud pública.Hay suficiente evidencia, experienciasy análisis para demostrar el modo enque algunas comunidades o poblacio-nes, con recursos materiales similares,difieren con relación a las condicionesde salud en función de sus culturas y,sobre todo, de los valores, creencias,instituciones, organizaciones y proce-

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1 El neologismo salugénico es utilizado aquípara designar la capacidad de generar salud.

sos sociales específicos. No analizare-mos aquí esa evidencia o ejemplos,pues basta con mantener la afirmaciónde que la salud pública depende fuer-temente del capital social, constituidosobre las bases de la cultura. Las inter-venciones técnicas, sin duda muyvaliosas, ofrecen oportunidades y so-luciones específicas, cuyo aprovecha-miento y eficacia completos dependendel modo en que la sociedad las uti-liza. La integridad y el carácter soste-nible de la salud pública sólo se alcan-zan cuando la población incorporadentro de sus prácticas habituales lasmedidas de protección de la saludcomo componente permanente, in-cluido el uso adecuado de la atención,mediante intervenciones basadas en laciencia y la técnica.

La cultura es una amalgama de valo-res, tradiciones, costumbres, creenciasy normas sociales acumulados a lolargo de la historia, que nos permiteenfrentarnos a la realidad, interpre-tarla y actuar sobre ella; se trata de laperspectiva con la que miramos lavida y participamos en ella. La culturatambién son los productos permanen-tes de su aplicación a lo largo de lahistoria incorporados al acervo conque vivimos el presente y construimosel futuro. El capital social, a su vez, esla capacidad establecida de actuación,construida sobre la base de la cultura;es una estructura hecha de valores ca-pitales, instituciones, organizaciones yrelaciones, que configuran la natura-leza y la capacidad de acción de las so-ciedades. Es esa forma de acción so-cial la que confiere a la cultura y alcapital social sentido y finalidad parala población. Es esa acción social, ma-nifestada por medio de prácticas quecaracterizan los procesos sociales, loque realmente demuestra el dina-

mismo o la inercia de la cultura y delcapital social acumulados. En defini-tiva, es lo que realmente define lasalud pública posible en una sociedad.

En otras palabras, los valores social-mente sancionados en la cultura esta-blecen las pautas para la comprensióny construcción de la realidad y orien-tan o determinan el comportamientode los individuos y de los grupos so-ciales. En esencia, definen la formasen que las sociedades y sus compo-nentes actúan esforzándose por satis-facer las necesidades de todos y cadauno de sus miembros, incluido en lorelativo a la formación de las institu-ciones, organizaciones y relaciones so-ciales y a los modos generales de suoperación a través del capital social. Aeste conjunto de hechos y actuacionessocialmente reconocidos y ejecutadospor las sociedades, ya sea colectiva oindividualmente, pero siempre consignificado público, es a lo que hemosvenido llamando prácticas sociales. Setrata, pues, en otras palabras, de lamanifestación evidente de la cultura yel capital social en acción; compren-den todos los aspectos de la vida ensociedad y sirven a los diferentes finesde su existencia, incluido al de mejo-rar la salud de las poblaciones.

Como ya lo hemos constatado, lasalud pública tiene su realizaciónplena cuando sus propósitos y prácti-cas son aceptados por la sociedad eincorporados a las prácticas sociales.Como destacamos en el capítulo 3, la conjunción de valores positivospara la salud e institucionalizados porla sociedad y la disponibilidad de co-nocimientos y tecnologías social-mente eficaces han sido, histórica-mente, la fuerza motriz del avance enla salud pública. Además, el efecto de

esa conjunción viene aumentado porla existencia de poderosos interesesconvergentes, circunstancias políticasfavorables y liderazgos apropiados.

El capital social, del mismo modo queel capital humano y físico, puede serproducido y acumulado, y es ademásproductivo en el sentido económico.La producción del capital social, sinembargo, es sobre todo indirecta y seexpresa, normalmente, en externali-dades de uso y en propiedad públicas,tales como la reducción genérica delos costos de producción, el conoci-miento compartido, la confianza, elasociacionismo y la cooperación. Elcapital social se convierte así en unbien público y su producción tiende aser espontánea en el seno de la socie-dad, fruto de la interacción social, dela imitación o de la continuidad cul-tural, por medio de la socialización.Sus plazos de formación son lentospero su existencia y efectos tienden aser duraderos.

Desde otra perspectiva, el capital socialtiene gran importancia para la gober-nabilidad y el desempeño social de losgobiernos, como lo demostró R. Put-man2 en su amplio estudio del procesode regionalización en Italia. En mu-chos sentidos el capital social se con-funde con la noción de ciudadanía,condición indispensable para conse-guir una democracia y un estado de de-recho plenos. Se opone, por otro lado,a las corrupciones del poder político—clientelismo, caudillismo, etc.— y ala subordinación del Estado a los inte-reses privados, mientras que promueve

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2 Putman, R. Comunidade e Democracia —a experiência da Itália moderna. Rio de Ja-neiro: Editora Fundação Getúlio Vargas;1996.

la renovación y legitimación sociales de la representatividad y la responsabi-lización de organizaciones públicas yde autoridades gubernamentales. Elcapital social, sin embargo, puede serusado negativamente, como ocurrecon el capital humano cuando se em-plea para la opresión y la tortura, o conel capital físico cuando se dedica a pro-ducir armas o drogas ilícitas. Asi-mismo, los valores y normas negativospueden promover el conflicto innece-sario, la violencia y la destrucción.

Estas reflexiones teóricas iniciales tie-nen la finalidad de facilitar la com-prensión de las dos secciones siguien-tes, en las que se intenta desarrollar lacuestión de las prácticas sociales en re-lación con la salud y la salud pública.

2. Las prácticas sociales y la salud

Dada la naturaleza de la salud, lasprácticas sociales que le afectan sonmúltiples y abarcan el amplio campode sus factores condicionantes y de-terminantes y de su atención especí-fica; no son, por tanto, únicamentelas prácticas específicas de salud lasque interesa identificar. Por otro lado,no cabe en el ámbito y espacio de estedocumento una investigación exhaus-tiva de todas las prácticas sociales deinterés para la salud y, por ello, nos li-mitamos a establecer una agrupaciónde las prácticas sociales pertinentespara la salud en campos de acción am-plios, definidos en función de losgrandes fines generales que expresenlos esfuerzos de la sociedad dirigidos amejorar la salud de las poblaciones.

Así pues, se proponen cuatro gruposde prácticas sociales de acuerdo consus finalidades principales:

• Desarrollo y fortalecimiento de unacultura de la vida y de la salud.

• Atención a las necesidades y de-mandas de salud.

• Desarrollo de entornos saludables ycontrol de riesgos y daños a la saludcolectiva.

• Desarrollo de la ciudadanía, y de lacapacidad de participación y con-trol sociales.

Los cuatro grupos y los fines que losdefinen se corresponden también conuna posible clasificación de los retosde la salud pública en la actualidad yen el futuro inmediato.

Las diversas prácticas dentro de cadagrupo y entre los grupos se comple-mentan y refuerzan continuamente,diluyendo los límites entre sí. Másaún, una misma práctica social puedeservir a más de una finalidad, aunquese incluirá en el grupo cuya finalidadsea la principal de la práctica corres-pondiente.

2.1 Desarrollo y fortalecimientode una cultura de la vida y de la salud

Las prácticas incluidas en este grupotienen como propósito convertir lavida y la salud en valores fundamenta-les, en derechos y responsabilidadesdel ser humano dentro de la sociedad.Una cultura de la vida es garantía delcarácter sostenible y del desarrollo dela sociedad que la mantiene. La cul-tura de la vida contiene los valoresesenciales para la convivencia, el res-peto mutuo y la cooperación entre losactores sociales; es, además, la fuentede algunos valores relacionados, como

la paz, la solidaridad y la participacióndemocrática. Una cultura de la vidano es la negación del yo, pero exige laconciencia del otro, del mismo modoque la proyección del yo en la existen-cia del otro es necesaria para la protec-ción del desarrollo de la vida dentrode la comunidad. Esto abre el caminoal reconocimiento de la unidad de lavida y de la interdependencia de todaslas formas de vida, en que la muerte essólo una contingencia de la necesidadbiológica o una imposición de la su-pervivencia, supeditada a la manuten-ción de las especies. Con ese entendi-miento es con el que se construye laestructura de la convivencia pacíficabasada en la colaboración entre todoslos miembros de la sociedad.

La cultura de la vida está asociada a lacalidad de vida e intenta siempre me-jorarla, al igual que el bienestar indivi-dual, de los grupos y de toda la pobla-ción. En este sentido, la cultura de lavida exige un verdadero desarrollo hu-mano que tiene, al final, los mismosobjetivos. La calidad de vida y el bie-nestar determinan, de muchas mane-ras, la salud, y, al mismo tiempo, estánconformados por ella. En efecto, lasalud, en la acepción más amplia dadapor la OMS, se confunde con el bie-nestar y es indispensable para la cali-dad de vida y el desarrollo social.

Una cultura de la vida es necesaria-mente también una cultura de lasalud, que se convierte así en la princi-pal condición para la protección y lacalidad de la vida. Así pues, no se tratasolamente de sobrevivir, sino de viviruna vida plena y saludable. La culturade la salud añade otros valores a la cul-tura de la vida vinculados a la promo-ción y a la protección de la salud, a surecuperación cuando está perdida o

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afectada y a la eliminación o disminu-ción de cualquier discapacidad. Unacultura de la salud es, por su parte,fundamento permanente y básico parael desarrollo pleno de la salud pública.

Además de su importancia para la es-tructura y el funcionamiento de las so-ciedades y para la salud de las pobla-ciones, una cultura de la vida y de lasalud se corresponde con los más altosdictados éticos reconocidos universal-mente. El derecho a la protección de lavida y a la salud está incluido entre losderechos humanos fundamentales yuniversales y es reconocido como elprimero de todos los derechos. Des-graciadamente, la realidad sigue lejosde reflejar ese reconocimiento y la vidahumana, desde la perspectiva econó-mica y política, tiene valores diferentessegún la situación nacional o social;asimismo, la vida de mucha gente, aveces de la mayoría, tiene muy pocovalor. La actual negación práctica de lacultura de la vida y de la salud no debeser, sin embargo, impedimento parasu defensa y promoción, sino más bienun estímulo.

Una cultura de la vida y de la salud re-quiere, además de valores y creenciaspositivas, instituciones, organizacionesy relaciones sociales apropiadas, o seaun capital social adecuado, que se ma-nifestarán por medio de prácticassociales e individuales saludables y sa-lugénicas. Entre las instituciones quepueden favorecer una cultura de la viday de la salud destacan, entre otras, par-ticularmente la familia, la religión, laeducación en general y otros mecanis-mos de socialización. Esas organizacio-nes desempeñan un papel fundamen-tal. En particular, son portadoras de losvalores que sustentan la vida y la saludcomo derechos humanos fundamenta-

les y, más aún, le aseguran a la vida hu-mana un carácter trascendental, queestá más allá de simples resultados deprocesos biológicos y que, por tanto,está por encima del valor de las cosasmateriales. La transmisión de este con-cepto, por una cuestión de fe y de prin-cipios éticos o de simple creencia en undestino especial de la humanidad, esesencial para el fortalecimiento de unacultura de la vida y de la salud.

La cultura de la vida es la expresiónmás esencial del humanismo, es el en-cuentro de la fe, de las creencias y dela esperanza en el futuro de la huma-nidad. En este contexto, los agentesde la salud pública no son solamenteinstrumentos que aportan solucionestécnicas; deben ser, sobre todo, trans-misores de valores y de esperanza, co-constructores y hasta quijotes, de pro-yectos destinados a proteger y mejorarla vida.

Las prácticas sociales de y para unacultura de la vida y de la salud prece-den y sirven de origen y base a losotros grupos de prácticas, a la vez queson inspiradoras de las otras prácticasque las complementan y refuerzan.

2.2 Atención a las necesidadesy demandas de salud

Este grupo contiene las prácticas so-ciales específicas y necesarias para laatención de la salud. Contempla laforma en que la sociedad y sus miem-bros reconocen los problemas desalud y las necesidades de atención, loque constituye las bases para la de-manda de servicios de salud, incluidoslos más informales o alternativos.Comprende también los esfuerzospara la creación de servicios de aten-ción de salud, su organización y

puesta en marcha, o sea, se ocupa dela demanda social y de una oferta deservicios en respuesta a los problemas,necesidades y demandas de atención.En la confluencia de esos dos tipos deacciones están las prácticas de auto-cuidado, de la demanda y usos de losservicios organizados de salud y, engeneral, las formas en que la sociedadconforma y usa los sistemas de salud yde atención de salud.

Las prácticas de este grupo se derivan,en gran medida, de las prácticas deotros grupos. La forma de compren-der la salud y de reconocer la enfer-medad o la necesidad de atención, asícomo la demanda hacia la atención,incluido el autocuidado, vienen deter-minados principalmente por la cul-tura de la vida y de la salud; las ma-neras de enfermar resultan de lascondiciones de vida, de los ambientesy de los riesgos en que y con que sevive. Así pues, las necesidades, la per-cepción y las demandas son, funda-mentalmente, resultado de los modosy condiciones de vida. Por otro lado,aun cuando la amplitud de los siste-mas de salud y, específicamente, laoferta de servicios de atención desalud resulten de decisiones de natu-raleza científico-técnica y se derivende la racionalidad en el uso de los re-cursos disponibles, la utilización deesos servicios depende fuertemente dela cultura. Más aún, la misma racio-nalidad científico-técnica y, particu-larmente, la racionalidad en lo querespecta a la asignación de recursos,especialmente los públicos, es tambiénde naturaleza política y, por tanto, de-pende de la distribución y el uso delpoder en la sociedad y de los valoresque rigen su ejercicio; o sea, dependede la capacidad social de participar ycontrolar el poder político y, por ex-

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tensión, de aplicación de las decisio-nes adoptadas y los recursos asigna-dos. Eso incluye también, en muchosaspectos, el control sobre el funciona-miento de los mercados en materia de salud y la generación de demandasespontáneas.

Estas observaciones no pretendenquitar importancia a las prácticassociales específicas en el campo de laatención de salud, que son realmentevitales para la salud pública. Su im-portancia, sin embargo, está relacio-nada con su dependencia de los otrosgrupos de prácticas, sin lo que sucomprensión y, en definitiva, su con-sideración dentro de la salud públicaquedarían seriamente perjudicadas.

2.3 Desarrollo de entornossaludables y control de riesgosy daños a la salud colectiva

El origen de las sociedades está en lanecesidad de la protección colectivade la vida con miras a la supervivenciade sus miembros. Esta motivaciónpermanece todavía vigente en las so-ciedades actuales, y más aún, cuantomás fuerte y estructurada es la culturade la vida. La consecuencia y el cum-plimiento de este principio son lo quelleva a la protección colectiva de lasalud, que requiere entornos no agre-sivos y condiciones de vida favorables.

En efecto, todas las prácticas socialesque conducen a la mejora de las con-diciones de vida y a la protección delmedio, las actuaciones de y en la so-ciedad, que modifican los factorescondicionantes y los factores determi-nantes externos de la salud, deben sertenidas en cuentas al analizar la saludy la salud pública. Son particular-

mente importantes las que se refierena la salud ambiental y las que se desti-nan a satisfacer las necesidades esen-ciales de vida de las poblaciones,como la producción de bienes y ser-vicios, su distribución, su uso y sucomplemento: la generación y distri-bución de los ingresos, así como losmecanismos de protección social o,en otras palabras, el modelo y el dina-mismo del proceso de desarrollo.

Este grupo de prácticas se encuentra enla confluencia de los otros tres: la cul-tura de la vida contiene una culturapositiva hacia el medio natural y social,y sus valores exigen que los niveles de equidad y solidaridad social básicossean satisfechos en cada sociedad, conel fin de evitar los estados de necesidadextremos. O sea, el bienestar colectivoes la principal razón de ser de las socie-dades y de sus instituciones, especial-mente del Estado, y esto se transformaen una cuestión política fundamental,dependiente de la distribución, de lasrelaciones y del ejercicio del poder po-lítico, y cuya solución se da en la exis-tencia de una efectiva ciudadanía, en lavigencia de una verdadera democraciay del estado de derecho. Finalmente,una demanda manifiesta de las necesi-dades de salud que reciba la máximaatención y la mejor respuesta posible esparte esencial de las condiciones devida y de un entorno saludable. Ade-más, las prácticas sociales relativas a laatención de salud comparten con estegrupo de prácticas la finalidad del con-trol de riesgos y daños a la salud: la re-ducción de riesgos y daños gracias aldesarrollo de entornos saludables re-sulta complementada con la actuaciónde protección específica sobre la saludde la atención personal, ambiental ocolectiva.

Las prácticas sociales de este grupo,aunque ejercidas con fines de salud,son de interés intersectorial, lo que re-fuerza, en el seno mismo de la socie-dad, el carácter multi e intersectorialdel proceso de producción de salud,especialmente en su dimensión colec-tiva de salud pública.

En este grupo de prácticas sociales, de-sempeñan un papel fundamental losmecanismos de aculturación y sociali-zación, especialmente la educación yla comunicación social, las organiza-ciones vinculadas a la producción y altrabajo, las redes que configuran mo-vimientos sociales y de solidaridad y,lógicamente, las instituciones del Es-tado, especialmente a través de las po-líticas públicas. En realidad, el papel yla responsabilidad del Estado, comopropulsor y garantizador fundamentalde esas prácticas, son todavía más im-portantes y decisivos que en los otrosgrupos.

Las prácticas de ese grupo son ejerci-das, casi siempre, con relación a losbienes —o males— de naturaleza pú-blica, lo que las hace particularmentepertinentes al campo de la salud pú-blica; muchas de estas cuestiones,como la disminución de la capa deozono, el efecto invernadero, la con-taminación de los océanos, la conser-vación de las especies, los desechoscontaminantes, la paz y la seguridadmundial, el consumo de drogas, el te-rrorismo internacional, la equidad enel comercio mundial, etc., son bieneso males públicos mundiales, cuyo tra-tamiento exige una gran cooperaciónentre los países y un auténtico controlinternacional, o sea, requiere la exis-tencia de unas prácticas sociales salu-dables de ámbito universal.

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2.4 Desarrollo de ciudadanía y de la capacidad de participación

Este grupo de prácticas es fundamen-tal para las estrategias sociales endóge-nas o interpuestas a las sociedades,constituyen el motor principal de lasociedad en movimiento y aportan di-namismo al proceso de creación y de-sarrollo de las instituciones y organiza-ciones a través de las cuales esta mismasociedad opera. Además, y especial-mente, le permiten ejercer su dominioy control sobre ellas, incluso para evi-tar que algunos grupos particulares seapropien de ellas, con lo que se reduci-ría o eliminaría su carácter social.

Una ciudadanía eficaz, consciente yparticipativa es el fundamento de lademocracia real y del poder creador oregenerador de una sociedad. En rea-lidad, la participación ciudadana con-cede a la sociedad la ampliación de unpoder de afirmación cultural, a la vezque le aporta la instrumentación delos valores por medio de institucionesfuertes y organizaciones eficaces; mo-dula la distribución y el ejercicio delpoder, manteniendo al Estado fiel asus compromisos sociales. Se puededecir que la ciudadanía, a través de laparticipación, es el hecho que marcala diferencia hacia un desarrollo inte-gral que incorpora necesariamente ala salud pública, o a la salud en gene-ral, en sus dimensiones colectiva e in-dividual. La ciudadanía es así expre-sión y factor de la cultura y del capitalsocial; es el fermento que conduce aprácticas sociales saludables y salugé-nicas. Si la cultura es la base y el capi-tal social es la estructura productiva,la ciudadanía es el motor de las prác-ticas sociales saludables.

El desarrollo de la ciudadanía se basaen la capacitación por medio del co-nocimiento y en la experiencia queaporta el aprender las cosas haciéndo-las; es también consecuencia de la he-rencia cultural que configura el marcodel aprendizaje social; y es la existen-cia de mecanismos efectivos de par-ticipación dentro de la organizaciónsocial y del Estado, que traducen laciudadanía en hechos, al tiempo quefavorecen su desarrollo.

En este proceso, tienen una significa-tiva importancia los mecanismos deinformación y educación y las institu-ciones comunitarias de participacióndirecta. El intercambio con el poderpolítico formal es también indispensa-ble en ambos sentidos: hacia la socie-dad civil, como canalizador de deman-das que fortalecen la participaciónestableciendo cauces para su mayoreficacia, y hacia la representación polí-tica y el gobierno, como legitimadorde procesos, autoridades y decisiones.Pero la ciudadanía y la participaciónciudadana van más allá, son la fuentepermanente de creación y ampliacióndel capital social necesario para au-mentar la productividad, la estabilidady la previsibilidad necesarias para elbuen funcionamiento de los merca-dos, al tiempo que constituyen tam-bién una reglamentación automáticade su operación que corrige muchasde sus deficiencias; a su vez, el mer-cado puede ser un instrumento deeducación permanente de la ciudada-nía en lo relacionado con la racionali-dad económica, para las decisionesque tienen que ver con el consumo einversión.

La ciudadanía y la participación reper-cuten también, de manera extensa y

profunda, en la gestión pública, desdela aprobación de políticas, planes, etc.,hasta la gerencia de servicios, con de-mandas, contribuciones y exigenciasde transparencia y de control que li-mitan las desviaciones indeseables ysocialmente perjudiciales. En el úl-timo análisis, el desarrollo de la ciu-dadanía y de la capacidad de partici-pación es condición para la plenarealización de la democracia y la totalvigencia del estado de derecho que, asu vez, garantizan la cohesión y la es-tabilidad sociales, y crean posibilida-des reales para un verdadero desarrollohumano.

En la salud y, sobre todo, en la saludpública, la ciudadanía y la participa-ción social constituyen la base para la realización máxima de sus obje-tivos y para la garantía de su caráctersostenible.

3. Desarrollo de prácticassociales saludables

Las prácticas sociales son el resultadodel proceso social y, al mismo tiempo,una de sus manifestaciones, lo que im-plica que son, simultáneamente, ins-trumento de consolidación de la cul-tura y de su cambio o renovación. Ellento proceso repetitivo y evolutivo dela historia puesto de manifiesto en lasprácticas sociales concretas generatambién los estímulos, la necesidad ylos cambios de valores, normas, creen-cias e instituciones que marcan lapauta de las mismas prácticas. Se tratade un proceso básicamente endógenoa la sociedad, en el que el cambiopuede, sin embargo, ser inducido yacelerado por factores inicialmente ex-ternos hasta llegar a situaciones derupturas culturales o incluso de revo-

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lución cultural. En realidad no seconstruyen prácticas sociales, sino ele-mentos de la cultura y del capital so-cial que las producirán. Así pues, lasprácticas sociales son la acción mismahecha posible por el capital social den-tro de un contexto cultural. Sin em-bargo, los cambios en la cultura y en elcapital social se manifiestan a través dela acción social, es decir, de las prácti-cas sociales. De este modo se completala unidad, conceptual y práctica, deesta trinidad.

En otras palabras, la cultura y el capi-tal social que sirven de base y estruc-turan las prácticas sociales pueden serobjeto de una construcción o una des-trucción deliberadas, lo que dará ori-gen a nuevas prácticas que, a su vez,modificarán la cultura y el capitalsocial. En la actualidad, una culturamundializada, al servicio de una vi-sión del mundo basada en los merca-dos, se viene imponiendo sobre lasculturas nacionales y las modifica enaspectos fundamentales. En efecto, lafuerza de las técnicas modernas de co-municación, especialmente la merca-dotecnia y los efectos de demostracióne imitación, vienen universalizandolos patrones de consumo y de organi-zación social de modo que se estáncambiando las expectativas y los com-portamientos hacia un hedonismomaterialista, el individualismo exage-rado, la competencia destructiva y lacosificación de la vida humana. Losresultados negativos de este fenómenoson la marginación o exclusión de losdébiles, la postergación de valorescomo la solidaridad y la cooperación,la relegación de instituciones funda-mentales como la familia y la religión,y la erosión del significado de lo pú-blico o de lo social. En las sociedadesestructuralmente más maduras, cuna

de esa cultura mundializada, la exis-tencia de una red de instituciones yorganizaciones sociales amplia, com-pleja y estable ha suavizado el impactode la ruptura cultural, garantizando laestabilidad suficiente para la propiaregeneración social y la formación delos nuevos valores y normas requeri-dos. En cambio, en las sociedades pe-riféricas, la ruptura sin sustitutos y sinun fuerte capital social establecido confrecuencia implica una pérdida de re-ferentes éticos propios, que se mani-fiestan en el aumento de la incerti-dumbre, de la inseguridad, de lacorrupción en todos los sentidos y dela violencia en todas sus formas. Lassociedades, en esos casos, son menossolidarias, en el sentido de compartirfines y valores comunes a pesar del flo-recimiento reciente de tantas organi-zaciones sociales, ya que la velocidadde descomposición es mayor que losesfuerzos de desarrollo o manteni-miento. Por consiguiente, las prácticassociales resultantes de este procesoson, con frecuencia, no saludables y laformación del capital social no acom-paña a las necesidades del desarrollonecesario y en ciertos momentos o si-tuaciones presenta un balance nega-tivo. De este modo, la salud públicaexperimenta un desarrollo muchomenor del que sería posible.

Sin embargo, los mecanismos que seutilizan para esta degradación culturalpueden usarse para la afirmación delos valores de una cultura de la vida yde la salud, para la construcción decondiciones y situaciones que, afir-mando la identidad cultural de las po-blaciones, inspiren la confianza nece-saria para la realización del capitalsocial en la solidaridad y la coopera-ción, para que a su vez sustenten unverdadero desarrollo humano en be-

neficio de todos. No se pretende el ais-lamiento y el mantenimiento cultural;al contrario, se trata de utilizar el estí-mulo externo de la interacción entreculturas para impulsar los procesosendógenos y autóctonos de cambio y,por tanto, socialmente legítimos. Elequilibrio adecuado entre autonomíay heteronomía dará como resultadosociedades con un carácter más soste-nible y mayor capacidad de autogene-ración, dentro de una cultura y un ca-pital social que produzcan prácticassociales saludables y salugénicas.

En los cuatro grupos mencionados,las prácticas específicas pueden serejercidas por grupos organizados opor individuos que reproduzcan mo-delos socialmente establecidos. Perolo importante para la salud pública esla presencia de un significado colec-tivo, incluso en las actuaciones indi-viduales repetidas y agregadas. Lavinculación del ámbito poblacionalde las prácticas sociales con el de lasprácticas individuales concede una di-mensión social a la agregación y a laorganización de prácticas individualesy justifica la actuación individual o degrupos para la promoción de prácticassociales saludables y su contribución ala salud pública.

El proceso de construcción y desarro-llo de las prácticas sociales puede seranalizado en las siguientes fases, siem-pre presentes en las sociedades, y quese suceden y complementan perma-nentemente: a) la construcción, acu-mulación o afirmación de valores y delos conocimientos y contenidos ope-rativos que los sustentan y a través delos que se manifiesta; b) la formaciónde instituciones y organizaciones, delos actores que aplican los valores y elconocimiento y de las relaciones que

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se establecen entre ellos, desde las mássimples hasta las más complejas; c) lamovilización de los esfuerzos dentro ypor medio de las prácticas socialespropiamente dichas; y d) el refuerzo,la expansión, la renovación y el cam-bio de todo el proceso.

Esta visión del proceso de construc-ción de las prácticas sociales expresa laimportancia de la conjunción de valo-res, conocimientos e instituciones queintervienen en su desarrollo, y su im-portancia para la salud pública. Laeducación, en todas sus formas, comoestrategia de formación para la ciu-dadanía es uno de los principales ins-trumentos impulsores del proceso; omejor dicho, un instrumento que per-mite la transferencia de informaciónque capacita y que debe ser comple-mentada con la creación de los meca-nismos para su uso efectivo. El cuartogrupo de prácticas, el del desarrollo dela ciudadanía y de la capacidad departicipación social, pasa a ser así laprincipal estrategia para la promociónde las prácticas sociales deseadas.

La construcción de la ciudadanía es,en esencia, un proceso de adquisiciónde poder y de las condiciones para suejercicio efectivo. Se trata, por tanto,de un proceso fundamentalmente po-lítico en el que hay que estar prepa-rado para la selección consciente deproyectos propios pero compartidos y,por consiguiente, con un cierto poten-cial transformador. Según la defini-ción de Savater,3 es “la capacidad dehacer, más que simplemente de ser”.O, en otras palabras, de afirmar la pro-pia identidad y la pertenencia a una

cultura, a un grupo o a una comuni-dad —el ser— como base para la par-ticipación —el hacer—, que se trans-forma en el fin principal de todo elproceso. La ciudadanía sólo se com-pleta en la participación, al compartirvalores, derechos y deberes, y proyec-tos de actuación para la construccióndel futuro, o sea, para la transforma-ción de la realidad.

Lo anterior no implica una situaciónde ideas y pensamientos únicos; alcontrario, se trata de potenciar la plu-ralidad por medio de la homogeneiza-ción de derechos, deberes y posibili-dades, para que cada actor puedaparticipar en la formulación y ejecu-ción de proyectos comunes mante-niendo, por otro lado, propuestas pro-pias específicas individuales o delgrupo. Desarrollar la ciudadanía enrealidades sociales no ideales implicaasí, normalmente, un propósito decambio, de transformación y, por con-siguiente, las prácticas sociales que re-sultan tienen también esa finalidad. Porotro lado, desarrollar la ciudadanía y sucapacidad de participación es construiry acumular capital social positivo; escrear, al mismo tiempo, mecanismos,socialmente endógenos, para corregirlas distorsiones o problemas de las ac-tuaciones sociales y colectivas: el opor-tunismo negativo que se manifiesta através del aprovechamiento personal ode grupos cerrados, el corporativismo ylas prácticas políticas anticuadas, comoel clientelismo o el nepotismo, la pasi-vidad y la corrupción.

Lógicamente, las prácticas sociales nopresentan una uniformidad consis-tente entre sí, ni siempre son portado-ras de propósitos comunes y virtuo-sos, así que en la gran complejidad ydiversidad de los procesos sociales co-

existen prácticas divergentes y conflic-tivas. Lo que importa es la posibilidadde establecer cursos de actuación via-bles para la realización de fines ma-yoritariamente aceptados por la so-ciedad y conformados por prácticasvirtuosas, socialmente hegemónicas.La salud pública puede, y debe, apro-vechar el elevado consenso de valorexistente en materia de salud y de lavida para participar en el esfuerzo, ne-cesariamente intersectorial, de impul-sar el desarrollo de las condicionesque produzcan prácticas sociales salu-dables. En ese sentido, los actores per-sonales, que son los profesionales dela salud pública, deben ser también, yespecialmente, mensajeros y promo-tores del cambio cultural y de la for-mación del capital social que llevan alas prácticas sociales saludables y salu-génicas, o sea, al desarrollo de la ciu-dadanía y de la capacidad de partici-pación. Esta es, sin duda, la misiónmás importante que tienen dentro dela salud pública.

El proceso es simultáneamente diná-mico, gracias a la evolución continuade la sociedad, y suficientemente esta-ble, gracias a los valores de sustenta-ción, lo que permite desarrollar estrate-gias en plazos razonables. En todo esto,y especialmente para la salud pública,se vuelve a insistir en el papel funda-mental del Estado como principal ins-titución social. A pesar del carácter bá-sicamente endógeno del proceso, elEstado puede estimularlo e impulsarlomediante el reconocimiento de su im-portancia, incluso para la gobernabili-dad, la educación en todos sus niveles,la información pública formativa y lacreación de mecanismos instituciona-les adecuados que además de hacerefectiva la participación, permitantambién recompensarla con resultados

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3 Savater, F. “Elegir la Política”, Letras Libres,España, 2002.

y beneficios concretos; quizás el másimportante de los papeles específicosdel Estado, en ese campo y en elmundo actual, sea el de ampliar la ac-tuación pública mediante la moviliza-ción y articulación de los actores socia-les de carácter público no estatal paraque tengan una actuación sinérgicahacia propósitos comunes, sin olvidarsus responsabilidades directas que nopuedan o no deban ser delegadas, o demuy difícil delegación en circunstan-cias concretas. El cumplimiento de esepapel significa, de hecho, devolver a lasociedad la potestad sobre el mismoEstado y someter la intervención esta-tal al control social ejercido por la ciu-dadanía. Esto, llevado a la salud pú-blica, significa darle su expresión másamplia y más efectiva a la hora decompartir la responsabilidad con suprincipal actor, la población.

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Funciones esenciales de salud pública

En este capítulo empezamos la transi-ción que va desde el concepto de lasalud pública hasta su puesta en prác-tica, y que continuará en el capítulo si-guiente con la misma finalidad, es decir,la de definir elementos y formas pormedio de los aspectos conceptuales ana-lizados en los capítulos 3, 4, y 5 puedenexpresarse en instrumentos operativos yen su aplicación en la práctica de lasalud pública.

La amplitud del concepto de salud pú-blica que hemos analizado, la compleji-dad resultante de su campo, así como lamultiplicidad y variedad de los objetosconsiderados plantean dificultades evi-dentes para su funcionamiento. Estoobliga a la adopción de un plantea-miento operativo centrado en un núcleofuncional bien definido y, por tanto, ma-nejable, pero de amplitud y significaciónestratégica suficiente para que puedaabarcar íntegramente a toda la salud pú-blica. Afortunadamente, es fácil identifi-

car este núcleo funcional estratégico de lasalud pública en las Américas, al tratarsede las funciones que están bajo la res-ponsabilidad directa del Estado, y haytres tipos de razones que lo justifican, yhasta obligan a llegar a esa conclusión.En primer lugar, el Estado es el principalactor institucional de la salud pública yes una entidad individualizada desde elpunto de vista operativo, con personali-dad jurídica e instrumentos de actuaciónpropios y poderosos; la identificaciónoperativa, en particular, la asignación deresponsabilidades y la posibilidad de re-clamar su cumplimiento, se hace todavíamás fácil si se centra en las institucionespertenecientes al Estado que son respon-sables directos del sector de la salud (el ministerio o la secretaría de salud), a las que denominaremos autoridad sani-taria nacional (ASN), regional/provin-cial/estadual (ASR) o local (ASL). En se-gundo lugar, los objetos de la saludpública son, mayoritariamente, de natu-raleza pública, tales como los bienes pú-

blicos o de mérito social y, por lo tanto,el principal responsable es también el Es-tado. Por último, como ya hemos visto,una de las funciones más importantes delEstado en materia de salud pública es lamovilización de la sociedad civil y la ca-pacitación de la población para la parti-cipación social. De este modo, a partir delas funciones estatales desempeñadas porla autoridad sanitaria, no sólo es posiblealcanzar a todos los demás actores y todoel campo de la salud pública, sino quetambién resulta ser la manera más ade-cuada y, estratégicamente, la forma máspoderosa de hacerlo. Así, el uso de losinstrumentos de actuación del Estado esla base obligatoria y la mejor para la prác-tica más eficaz de la salud pública.

En las partes III y IV se tratarán detalla-damente algunos aspectos operativos es-pecíficos de ese enfoque. El presente ca-pítulo se centrará en los aspectos másgenerales de las funciones de la saludpública, desde el punto de vista de las

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responsabilidades de la autoridad sani-taria, con el fin de precisar más el con-cepto y hacerlo más operativo, desde loscuatro aspectos siguientes:

• El concepto de Funciones Esencialesde Salud Pública (FESP).

• Las Funciones Esenciales de SaludPública y las prácticas sociales para lasalud.

• Las responsabilidades institucionalesen materia de salud pública.

• Las Funciones Esenciales de SaludPública.

1. El concepto defunciones esenciales de salud pública

Por sus objetos, sus sujetos y los camposde conocimiento y de práctica que leson propios, la salud pública es unaparte funcional y operativa identificabledentro del sistema de salud en el que seincluye y puede tener, como se ha visto,identidad funcional y operativa específi-cas. En consecuencia, no sólo es posible,sino necesario, identificar las funcionesde la salud pública para caracterizarlaoperativamente como parte del sistemade salud y para optimizar su desempeño.

Se entiende como funciones de la saludpública al conjunto de actuaciones quedeben ser realizadas con fines concretos,necesarios para la obtención del obje-tivo central, que es asimismo la finali-dad de la salud pública, es decir, mejo-rar la salud de las poblaciones. En otraspalabras, dentro del conjunto de todaslas actuaciones y responsabilidades de lasalud pública, es posible y convenientedefinir subconjuntos específicos más

homogéneos, las funciones, con unaidentidad operativa definida con rela-ción a objetivos o tareas propios nece-sarios para la consecución del objetivofinal de la salud pública.

La operatividad de una función de-pende, en primer lugar, de una defini-ción suficiente de sus contenidos, obje-tivos y actividades y también de laasignación específica de a quien corres-ponde la responsabilidad de su ejecu-ción. Sin la identificación precisa deresponsabilidades es imposible la verifi-cación, el acompañamiento y la evalua-ción operativa y la planificación o pro-gramación de estrategias y actividades.De ahí la necesidad de una definiciónoperativa que incluya la identificación de contenidos y responsabilidades de lasalud pública en cada situación concreta.

En este documento, y en consonanciacon el marco conceptual descrito en elcapítulo 4 y las razones mencionadas enla introducción del presente capítulo,hemos adoptado como eje operativopara la salud pública las responsabilida-des que debe asumir el Estado, y másexactamente lo que le corresponde hacer,dentro de los gobiernos, a las autoridadesoficiales en materia de salud, a las quehemos llamado de forma genérica auto-ridad sanitaria. Esto incluye no sólo lasresponsabilidades de ejecución directa deactividades o actuaciones específicas desalud pública, sino también y, de formaestratégicamente prioritaria, las actuacio-nes de movilización, promoción, orien-tación y articulación de los otros agentessociales y el apoyo que se necesita deellos a la hora de que se cumplan las ac-tuaciones en materia de salud pública; enotras palabras, se trata de hacer que losdemás las cumplan antes bien que hacer-las directamente. En este sentido, es de

particular importancia el trabajo de pro-moción de las prácticas sociales saluda-bles; en efecto, el trabajo de promociónde estas prácticas, como vector principaldel fomento y protección de la salud, esel componente estructural básico de unabuena salud pública.

De esta manera, el Estado, haciendo deactor conductor por medio de la autori-dad sanitaria, moviliza a la sociedad engeneral y a los diversos agentes socialesen todos los sectores pertinentes, paraconseguir el cumplimiento de las fun-ciones de la salud pública. La salud pú-blica se percibe así como una obligaciónsocial que, sin embargo, se manifiestaespecialmente en la responsabilidad es-pecífica y definida operativamente de laautoridad sanitaria, que es el instru-mento institucional capaz de movilizar atodos los actores pertinentes y el porta-dor de las funciones ejecutivas propias.

El carácter social y amplio de la saludpública adquiere así una manifestaciónoperativa concreta que posibilita su pla-nificación, seguimiento y evaluación. Elconcepto de responsabilidad como “res-ponsable de” queda articulado con elconcepto de asumir responsabilidad,como “responsable ante” o de “rendircuentas por la responsabilidad”. La res-ponsabilidad social genérica y por lotanto difusa y de “responsabilización”impracticable es sustituida por la res-ponsabilidad operativa precisa y ampliade la autoridad sanitaria, que se mani-fiesta como indicadora de aquella. Lasfunciones de salud pública, definidascomo las funciones que están bajo laresponsabilidad de la autoridad sanita-ria, constituyen así un recorte operativoque sirve como indicador de todo elcampo de la salud pública, para cuyo finserá necesario identificarlas y definirlas.

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Sin embargo, las actuaciones en materiade salud pública, aún con la limitaciónoperativa discutida, pueden dar origen ala identificación de numerosas funcio-nes, dependiendo de los criterios utiliza-dos. Cuanto mayor sea el número defunciones, mayor será la complejidad desu operatividad articulada para la realiza-ción del objetivo final de la salud pú-blica; una agregación exagerada que a suvez reduzca la especificidad de la funcióncon relación a sus objetivos propios de-terminados y mensurables, deja de ladoalgunos referentes prácticos importantes.Como solución para esta disyuntiva, elconcepto de función esencial de la saludpública es de gran utilidad. Así pues, setrata de reunir las intervenciones en ma-teria de salud pública dentro de gruposfuncionales limitados e identificablesdesde el punto de vista operativo con laidentificación de su finalidad, objetivos,actividades, recursos y formas de organi-zación que sean esenciales al fin últimode la salud pública, es decir, la salud delas poblaciones, y que sean suficientespara expresarla en su totalidad.

Se entiende que es esencial lo que seconsidera fundamental e incluso indis-pensable para la realización de los obje-tivos y para la caracterización de la saludpública como tal. Además, el términohace referencia también a la definiciónde las responsabilidades del Estado através de las autoridades sanitarias, con-sideradas esenciales para el desarrollo yla práctica de la salud pública. Las FESPconstituyen, en consecuencia, el núcleode la caracterización funcional de todoel campo de la salud pública y son, a suvez, requisitos indispensables para lamejora de la salud de las poblaciones. Sepueden añadir otras funciones o no,pero las esenciales deben estar siemprepresentes, ya que configuran también la

matriz para la construcción de la infra-estructura operativa de una salud pú-blica eficaz dentro de las circunstanciasy posibilidades de cada ámbito de tra-bajo: nacional, regional y local.

Según la complejidad y la variedad de lassituaciones sociales y de los sistemas desalud, se puede identificar un gran nú-mero de funciones de salud pública. Di-ferentes perspectivas y situaciones daránorigen a listas diferentes de funciones desalud pública. Sin embargo, es posible,de acuerdo con criterios acordados pre-viamente, identificar un número limi-tado de funciones esenciales de la saludpública, manejable desde el punto devista operativo, que cumplan las carac-terísticas mencionadas anteriormente ycuenten con un elevado nivel de con-senso para una aplicación internacional,como en el caso de las Américas y, másparticularmente, en los países de Amé-rica Latina y el Caribe. Una lista de estetipo permite el desarrollo de instrumen-tos comunes para el diagnóstico de lasituación de salud pública en la región e incluso el análisis comparativo deldesempeño en el cumplimiento de lasfunciones, así como para el diseño de las intervenciones necesarias correspon-dientes, sin olvidar nunca la situaciónespecífica de cada país.

En la sección 4 de este capítulo se pre-senta una lista de las FESP que han sidoadoptadas por la iniciativa “La saludpública en las Américas”, junto con losprincipales criterios utilizados paraidentificarlas. En la parte III del libro sedetallan las características de cada FESPcomo base del procedimiento para eva-luar su cumplimiento o desempeño.

Como la finalidad central de la Iniciativaes el desarrollo de la capacidad institu-

cional de la autoridad sanitaria para elejercicio de una buena práctica de saludpública, el principal criterio para la iden-tificación de las FESP es privilegiar lasfunciones que permitan dicha capacidad.Las actuaciones en materia de salud pú-blica se llevan a cabo sobre objetos sus-tantivos de su campo de actuación, talescomo la salud ambiental, salud ocupa-cional, salud maternoinfantil, enferme-dades crónicas, etc. La intervención enesas áreas de actuación es posible graciasa la ejecución de funciones genéricas quese aplican sobre los diversos campos deactuación específicos o programáticos. Es-tas funciones genéricas conforman así elnúcleo de la capacidad de actuación de la salud pública. Son ejemplos de estasfunciones el seguimiento del estado desalud, la vigilancia de la salud pública, laregulación y fiscalización, etc. Si las fun-ciones esenciales son definidas adecuada-mente e incluyen las capacidades reque-ridas para la buena práctica de la saludpública, su funcionamiento apropiadoestará asegurado en todas y cada una de las áreas de trabajo. El cuadro 1 repre-senta de forma esquemática lo descrito.

La distinción entre funciones estructu-rales y áreas o campos de actuación pro-gramáticos es de gran utilidad para laselección de las funciones esencialesdestinadas al proceso de desarrollo de lacapacidad institucional en materia desalud pública. No implica, sin embargo,conceptos absolutos mutuamente ex-cluyentes, sino que las funciones estruc-turales son también áreas de actuaciónpropias de tipo programático y los cam-pos de actuación específicos conllevan asu vez un significado funcional evidentey algunos de ellos pueden ser tan im-portantes para la salud pública en situa-ciones concretas que se imponen comoesenciales.

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En realidad, habrá siempre un equilibrioentre los dos tipos de actuación, aunquecon la primacía de las funciones estruc-turales. Ese equilibrio depende, en gene-ral, de la magnitud e importancia de losproblemas específicos que aborde lasalud pública y del nivel de desarrollo de las sociedades y de su estructuracióninstitucional en el área de la salud. En las sociedades mejor estructuradas, quecuentan con una infraestructura institu-cional de salud consolidada y eficaz, lasfunciones genéricas o estructurales, queconstituyen el eje de la infraestructuranecesaria de salud pública, son, general-mente, suficientes para responder a lasnecesidades de intervenciones específicaspara la solución de los problemas desalud pública. En cambio, en las socie-dades con riesgos y daños colectivos im-portantes y prioritarios para la salud pú-blica que tienen una base institucionaldébil y poco eficaz, puede ser necesarioademás considerar una mayor presenciade funciones específicas o programáticasque conforman una capacidad de res-puesta directa de la salud pública a lasnecesidades prioritarias de la población.

Algunos de estos aspectos serán tratadoscon más detalle en el capítulo 7.

En relación con los objetivos últimosdel sistema de salud y de la salud pú-blica, las funciones pueden ser conside-radas finalistas o instrumentales. Lasfunciones finalistas contribuyen directa-mente a la realización de esos objetivos,tales como el fomento de la salud, elcontrol de riesgos y daños, la proteccióndel ambiente o la calidad de la atención.Las funciones instrumentales, por suparte, sirven como medio para conse-guir esos objetivos, creando o contribu-yendo a la creación de condiciones uotros elementos para la realización deacciones finalistas, como el seguimientoy análisis de la situación de salud, el de-sarrollo de los recursos humanos y de lainformación pública, y la regulación enmateria de salud pública.

Otra dimensión del concepto de fun-ciones esenciales de salud pública es larelativa a los aspectos colectivos de laatención personal de salud. Es difícil es-tablecer una separación nítida entre las

responsabilidades en materia de saludpública propias de la autoridad sanitariaen cuanto a la prestación de servicios di-rigidos a la prevención de enfermedadesy a la promoción de la salud en gruposde población, y aquéllas que tienen quever con la organización de servicios di-rigidos a la curación individual. Losdistintos aspectos en esta materia tie-nen, sin duda, una importancia dife-rente pero es responsabilidad esencial dela salud pública el dedicarse a la primerade las funciones señaladas más arriba.En lo que respecta a la segunda, las res-ponsabilidades esenciales de la salud pú-blica apuntan más a la preocupaciónpor el acceso equitativo a los servicios,la garantía de su calidad y la incorpora-ción de una visión de la salud públicaen la orientación de los servicios desalud individuales. Por este motivo, unade las FESP definidas se dirige al re-fuerzo de la capacidad de la autoridadsanitaria para asegurar el acceso equita-tivo de la población a los servicios desalud, pero no se contempla una fun-ción esencial para la prestación de talesservicios.

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Cuadro 1 Funciones esenciales y campos de actuación de la salud pública

1. Seguimiento del estadode salud

2. Regulación y fiscalización

3. Etc.

Seguimiento de riesgosambientales

Establecimientode normas yseguimiento desu cumplimiento

Seguimiento de riesgos en ellugar de trabajo

Seguimiento de la legislaciónsobre salud delos trabajadores

Seguimiento deriesgos para lasalud de las ma-dres y los niños

Seguimiento delcumplimiento de leyes deprotección de la maternidad

Seguimiento deriesgos de saluden enfermedadescrónicas

Segumiento delcumplimiento denormativas quefomenten com-portamientossaludables

FESP

Áreas de aplicación Otrasde las FESP

Salud Salud Salud Enfermadesambiental ocupacional materno-infantil crónicas

2. Las funcionesesenciales de la saludpública y las prácticassociales para la salud

Las funciones esenciales de la salud pú-blica no son sinónimo de las prácticas so-ciales que afectan a la salud. Las prácticassociales configuran ámbitos mucho másamplios que el de las funciones esencialesde la salud pública y son actuaciones de toda la sociedad aunque las realicen,específicamente, unos sectores o actoresparticulares. En cambio, las funcionesesenciales son las actuaciones de un seg-mento específico y funcional del sistemade salud. Sin embargo, las prácticas so-ciales en materia de salud y las funcionesesenciales de la salud pública están ínti-mamente vinculadas, ya que ambas per-tenecen a la sociedad y las prácticas so-ciales son la matriz principal para laconformación de las funciones, a la vezque éstas deben servir como instrumentopara el desarrollo de aquéllas. En efecto,las funciones esenciales de la salud pú-blica deben ser vistas e identificadas, enprimer lugar, como funciones que nacende las prácticas sociales y al mismotiempo tienen como uno de sus finesprincipales promover y reforzar prácticassociales saludables; o sea, que integren ypromuevan simultáneamente las prácti-cas sociales. Asimismo, uno de los finesestratégicos principales de la salud pú-blica es, concretamente, la comprensiónde las prácticas sociales y la contribuciónpara el desarrollo de sus beneficios parala salud. La práctica de la salud pública,a través de sus funciones esenciales, vieneasí a formar parte de las prácticas socialesen materia de salud, que en último tér-mino la determinan y, al mismo tiempo,están afectadas por ella.

En apartados anteriores de este capítulo,al analizar una concepción operativa de

las funciones esenciales, se ha afirmadotambién que las FESP son instrumentose indicadores de las prácticas sociales, en-tendidas como la responsabilidad socialhacia la salud pública. Es, pues, necesariotener en consideración las funcionesesenciales de la salud pública con rela-ción a los grupos de prácticas sociales, apesar de que la correspondencia entreunas y otras no es unívoca o única; de-pende, en cambio, de los criterios conque han sido clasificadas y de los limitesconvencionales establecidos, que no eli-minan las superposiciones o, por lo me-nos, la existencia de extensas áreas decontenidos comunes y complementarios.A continuación se ofrecen algunos ejem-plos de esas relaciones para cada uno delos grupos de prácticas sociales:

2.1 Desarrollo de una culturade la vida y la salud

Debemos recordar que este grupo deprácticas sociales tiene, de acuerdo conla finalidad que la define, la tarea deincorporar conocimientos y formar va-lores culturales compartidos socialmentey puestos de manifiesto en sus institu-ciones, organizaciones y relaciones so-ciales que componen el capital social yque sirven de base para la formación delos comportamientos sociales en rela-ción con la vida y la salud.

Las FESP que se corresponden más típi-camente con este grupo son el fomentode la salud y la promoción de la salud yla participación social.

2.2 Desarrollo de entornossaludables y control de riesgosy daños para la salud

Las FESP que ejemplifican la corres-pondencia con este grupo de prácticassociales podrían ser la promoción de la

salud, la vigilancia de la salud pública yel control de daños y riesgos en la saludpública, la reducción del impacto deemergencias y desastres en la salud, asícomo la regulación y fiscalización enmateria de salud pública.

2.3 Desarrollo de laciudadanía y de la capacidadde participación social

Las funciones esenciales correspondientesserían, por ejemplo, la participación so-cial y la capacitación ciudadana en mate-ria de salud, la promoción de la salud y el desarrollo de políticas, planificación y gestión en materia de salud pública.

2.4 Atención de lasnecesidades y demandas de salud

Dentro de la salud pública, las funcio-nes esenciales correspondientes a estegrupo de prácticas sociales podrían ser,por ejemplo, la garantía de calidad de laatención, la promoción del acceso a losservicios de salud, así como la regula-ción y fiscalización.

Algunas FESP se relacionan directa-mente con el conjunto de las prácticassociales y esto ocurre, sobre todo, cuandose trata de las funciones esenciales gené-ricas o estructurales. Algunos ejemplosposibles son el seguimiento y análisis delestado de salud, el desarrollo de los re-cursos humanos, o el fomento de la in-vestigación y del desarrollo de la tecnolo-gía en materia de salud.

El potencial de la perspectiva de lasalud pública en el contexto de lasprácticas sociales que conciernen a lasalud parece ser extraordinario para el desarrollo de la salud pública, espe-cialmente en las condiciones que se

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dan en los países de América Latina yel Caribe. Sin embargo, su compren-sión y gestión, están todavía en unestado incipiente y el aumento delesfuerzo sistemático para aplicarlas ymejorar su gestión es uno de los obje-tivos de la Iniciativa “La salud públicaen las Américas”.

3. Las responsabilidadesinstitucionales en materiade salud pública

La principal responsabilidad institucio-nal con respecto a la salud pública co-rresponde al Estado, como la institu-ción social fundamental que debeinterpretar las necesidades de la socie-dad y responder a ellas y actuar para sa-tisfacerlas de la manera más eficaz posi-ble. Esa responsabilidad principal delEstado no debe emplearse para eliminaro inhibir las responsabilidades y actua-ciones de otras instituciones u organiza-ciones sociales. Así pues, el Estado nodebe pretender hacerse con el monopo-lio de la salud pública, aunque sea suprincipal responsable al servicio de lasociedad. Al contrario, el mejor cumpli-miento de esa responsabilidad le exige la movilización, orientación, articulacióny apoyo de los diversos agentes socialesy de la propia sociedad a favor de lasalud de la población y la insistencia enello está justificada por su importanciapara la salud pública.

Esta responsabilidad se distribuye entrelos diversos poderes que constituyen elEstado y entre los sectores del gobiernoque cubren las áreas relacionadas con lasalud pública, pero está concentrada enel sector de la salud y más exactamenteen la institución u organización con res-ponsabilidad de la rectoría del sector, elministerio o secretaría nacional de salud,o sea, lo que hemos llamado la autoridad

sanitaria nacional (ASN). La ASN recibepues del Estado, como parte del go-bierno, la responsabilidad legal de velarpor la salud de la población, por la saludpública. Pero se trata de mucho más que de una mera responsabilidad formal,es el compromiso moral y ético de asu-mir los intereses de la sociedad y de lapoblación en el área de la salud y la obli-gación de hacerlos suyos. El compromisoimplica la búsqueda de los mejores resul-tados en la ejecución directa de las actua-ciones que se encuentran bajo su respon-sabilidad específica y la máxima eficaciaen la movilización de los diversos agentessociales en favor de la salud pública. Es,por consiguiente, un compromiso condimensiones técnico-científicas y de ges-tión, pero también y principalmente, uncompromiso político y social que tienesus orígenes en el pacto que da vida ysustenta a la misma sociedad y al Estadoque la representa. En el cumplimiento desu responsabilidad, la ASN es conside-raba responsable ante el gobierno al quepertenece y en cuyo nombre actúa, anteel Estado como un todo, incluidos losotros poderes que no son el ejecutivo y,sobre todo, en ultima instancia, ante lasociedad a cuyo servicio se encuentra.

La responsabilidad principal de la ASNcon respecto a la salud pública no es, sinembargo, un monopolio dentro del Es-tado. Los poderes del Estado tienen susparcelas específicas de responsabilidad dela salud pública en cuanto al ejercicio de atribuciones intransferibles: el poderlegislativo, en lo relativo a la legislacióny al control político y de la gestión ge-neral del gobierno en nombre de la po-blación a la que representa política-mente; el poder judicial, en cuanto alcumplimiento de las leyes; el ministeriopúblico o su equivalente (procuradu-rías, etc.), en cuanto a otros mecanis-mos de defensa de los derechos del ciu-

dadano, que es cada vez más el cuartopoder en las democracias modernas ycuya responsabilidad radica en la vigi-lancia del respeto a los derechos legal-mente reconocidos. Dentro del poderejecutivo, es decir del gobierno en sen-tido estricto, del cual forma parte laASN, hay otros sectores que intervienende forma muy significativa en la saludpública, aunque lo hagan sin la finali-dad específica o primordial de protegerla salud de la población. También en elllamado sector de la salud existen gene-ralmente instituciones y organizacionesque no están formalmente subordinadasa la ASN y que realizan intervencionesen materia de salud pública. Todos estosactores e instituciones deben coordi-narse para que actúen de forma sinér-gica en favor de la salud pública, lo querepresenta una parte importante de lamisión y responsabilidad de la ASN.

La actuación del Estado, coordinada porla ASN, se proyecta hacia la sociedadcivil, articulándose y complementán-dose con la intervención de los agentessociales no estatales, como institucionesu organizaciones, en el esfuerzo de mo-vilización de toda la sociedad a favor dela salud pública que se manifestará enprácticas sociales saludables y generado-ras de salud. La indicación sucinta de eseproceso realza, una vez más, su caráctersocial integral y el ámbito ampliado delas responsabilidades de la autoridad sa-nitaria indicadas en las FESP.

Las condiciones del ejercicio de las atri-buciones de la autoridad sanitaria sonvariables con relación a las situacionesnacionales y subnacionales correspon-dientes. Hay, sin embargo, característi-cas genéricas que parecen comunes a lamayor parte de esas situaciones y quepueden ser consideradas como referentespara la especificación de las condiciones

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de cada caso. Examinaremos ahora deforma breve las características más im-portantes y volveremos a la cuestión másdetenidamente en el capítulo 7:

1) Las relaciones de complementarie-dad con los sectores pertinentes de laactuación del Estado, desde la defi-nición del marco jurídico necesarioque incluye la definición de las pro-pias atribuciones de intervención yde normativa de la ASN, hasta la ac-tuación intersectorial en la atenciónintegrada a la población.

2) La incorporación eficaz de la saludpública en el proyecto integral dedesarrollo, condición que favorece laactuación intersectorial eficaz y degran significado político para la saludpública y la ASN.

3) La distribución de responsabilidadesentre los niveles y los componentesdentro de la misma autoridad sanita-ria, entre los niveles político-admi-nistrativos del Estado y los compo-nentes de organización de la ASN y su articulación efectiva en función de un proyecto común. La conse-cuencia de esto es la integración de la salud pública como componenteesencial de los sistemas de salud.

4) El desarrollo de una capacidad efec-tiva para la participación real de lapoblación, lo que implica, entreotras cosas, el desarrollo de un capi-tal social adecuado, la transparencia,la comunicación, la gestión partici-pativa y la aceptación del control so-cial ejercido por la ciudadanía.

5) La optimización en el uso de los ins-trumentos científicos y técnicos desti-nados al mejor reconocimiento de lasrealidades y la selección y ejecución

de las mejores soluciones posibles.Como ya se ha afirmado anterior-mente, ésta es una estrategia básicapara aprovechar al máximo la capaci-dad de la ASN de facilitar la creaciónde las otras condiciones, puesto quele confiere reconocimiento, prestigioy autoridad para su actuación. Estoimplica asimismo la importancia deldesarrollo de la capacidad institucio-nal para el fortalecimiento de la prác-tica de la salud pública.

Una simple mirada hacia esas condicio-nes realza la complejidad de la misión dela ASN en el cumplimiento de su res-ponsabilidad respecto a la salud públicay a sus funciones esenciales. Así pues,aparte de la disponibilidad de recursos einstrumentos legales, hay cuatro requisi-tos fundamentales para el desempeño sa-tisfactorio de esta misión:

a) Optimización en la realización de lasfunciones reconocidas como propiaso específicas, que sirven de base al re-conocimiento de la capacidad de laASN y favorece el cumplimiento delas funciones de relación (véase tam-bién la característica (5));

b) Capacidad de conocimiento de la rea-lidad y de sustentar sus propuestascon pruebas irrefutables.

c) Posesión de un proyecto consistente,siempre inacabado y en evolución per-manente, aunque con referentes bási-cos, como la finalidad, las estrategiasy la configuración operativa, sufi-cientemente estables y ejecutables.

d) Y, por último, una capacidad de diá-logo, convencimiento y negociaciónque permita movilizar apoyos y neu-tralizar oposiciones, o sea, una autén-tica capacidad de actuación política.

Los cuatro requisitos exigen un liderazgoeficaz y productivo. No se trata sola-mente de formas de liderazgo personal ocarismático en el sentido weberiano deltérmino, sino de una capacidad que vamás allá de eso; es el liderazgo multipli-cado en la actuación de diversos líderes ysustentado por la vigencia de valores yfines comunes. No se prescinde del ca-risma, de la autoridad o de la tradición,pero tampoco se depende exclusiva oprincipalmente de ellos. Construidosobre ideas y valores compartidos y conla participación de muchos actores, per-mite incluso la renovación de los líderesen las posiciones de poder sin que elloperjudique la evolución del proceso; es el liderazgo propio de una democraciaplena, que se manifiesta también pormedio de una participación permanente.

La responsabilidad institucional con res-pecto a la salud pública es parte de la res-ponsabilidad global hacia el bienestar dela población. No sólo porque la salud esproducto y fin de las condiciones y cali-dad de vida, sino también porque lasalud pública es componente y estrategiapara mejorarlas. De ese modo, la res-ponsabilidad hacia la salud pública im-plica también parte de la responsabili-dad mayor hacia el desarrollo humanointegral, lo que se convierte en un as-pecto fundamental para el desarrollo depolíticas y estrategias de salud públicafuertemente dependientes de las políti-cas y estrategias de desarrollo.

La responsabilidad de la ASN con res-pecto a la salud pública y sus funcionesesenciales es parte de la función global derectoría del sistema de salud, tambiénresponsabilidad de la ASN, lo que noimplica que la autoridad sanitaria cum-pla directamente cada función. Las FESPson instrumentos de la ASN dentro de larectoría del sistema de salud que ayudan

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a cumplir las funciones específicas de larectoría, como son la conducción, la or-denación de la prestación de servicios deatención, la modulación de la financia-ción y la garantía de la protección socialde la salud, su regulación, etc. Funcionantambién como criterio de orientación delas otras funciones globales del sistemade salud, como ya se ha mencionado enel capítulo 4. En efecto, la salud de la po-blación y, especialmente, su promoción yprotección, deben ser un criterio rectorfundamental de todo el sistema de saludy, particularmente, del modelo de aten-ción que le da contenido y que, en defi-nitiva, es el referente principal de su or-ganización y su funcionamiento.

Por último, en el seno de la sociedadcivil, la responsabilidad de las institucio-nes sociales privadas o no estatales conrespecto a la salud pública puede serespecífica, es decir, la principal de laorganización, o secundaria y puede serformal o informal. Las organizacionessociales privadas específicas de salud in-corporan en su constitución una res-ponsabilidad principal hacia la salud delas personas o de la población. Otras or-ganizaciones sociales, con fines más am-plios o relacionadas con la salud, contri-buyen a la salud pública como parte de esas responsabilidades. Ambas estánobligadas formalmente a no causardaños a la salud en los límites de las dis-posiciones jurídicas válidas para todos,pero desarrollan esencialmente sus acti-vidades como consecuencia de decisio-nes voluntarias. La contribución de esasinstituciones y organizaciones puede serde gran valor para la salud pública.Desde la familia a las organizaciones co-munitarias o no gubernamentales de sa-lud o correlacionadas con ella, desde lareligión o las iglesias a la prensa, desde laescuela a los sindicatos y los partidos po-líticos, todas estas organizaciones consti-tuyen un universo creciente de actores

que pueden asociarse en redes de rela-ciones y actuaciones que permiten con-tribuir decisivamente a la mejora de lasalud pública. Estos múltiples agentessociales son la manifestación organizadade la sociedad civil que completa y hastaconforma la actuación del Estado y de laASN y cuya movilización y articulacióneficaces son fundamentales para que lasfunciones esenciales de la salud pública,bajo la responsabilidad de la autoridadsanitaria, se proyecten hacia toda la so-ciedad, se vinculen efectivamente conlas prácticas sociales y se constituyan enindicadores idóneos de todo el ámbitosocial de la salud pública.

4. Las FuncionesEsenciales de la SaludPública en las Américas

La Iniciativa ha elaborado una lista de11 funciones esenciales de la salud pú-blica. No se trata de un número de fun-ciones establecido a priori, sino que esel producto de un proceso de análisis,definición de criterios básicos, discu-sión y pruebas de campo que han lle-vado a su determinación.

A continuación se resumen los criteriosbásicos adoptados para la identificaciónde las FESP que mejor respondieran alas circunstancias de la región de lasAméricas y para su validación, aunqueen los capítulos 8, 9 y 10 de la parte IIIse describirá más detalladamente todo elproceso:

1) Como el objetivo principal de la Ini-ciativa es la promoción de la infraes-tructura permanente de la salud pú-blica, se ha dado prioridad a laselección de funciones genéricas o es-tructurales desde un enfoque estricta-mente funcional, en relación con lasfunciones específicas relativas a cam-pos de actuación determinados. Las

funciones genéricas o estructurales,como ya se ha mencionado, constitu-yen la base de la infraestructura fun-cional de la salud pública y se aplicana sus diversos campos de actuación.

2) La comparación entre los tres estu-dios que han tratado con anteriori-dad de forma específica la identifica-ción de las funciones esenciales de lasalud pública ha mostrado un grannivel de coincidencia en las funcionesidentificadas. El siguiente esquema(figura 1) demuestra esta afirmación.

Aparecen nueve funciones comunes a los tres documentos, una —recursoshumanos— es común a los documentosdel NPHPSP y de la OPS y tres lo sona los documentos de la OMS y de laOPS. Tan sólo una función, la gerenciade la salud pública, aparece de formaaislada en el estudio de la OMS. Estacoincidencia avaló desde el principio elproceso de definición de las funciones yfue a partir de esta convergencia que setrazó el primer borrador de un instru-mento para la medición del desempeñode las FESP, en el que se incluía ademásla definición de cada una de las docefunciones esenciales seleccionadas, asícomo los indicadores y estándares parala evaluación del desempeño de las mis-mas. Este borrador se entregó a diferen-tes grupos de expertos y profesionalesde salud pública, en un proceso de eva-luación que culminó con la reunión dela red de instituciones y expertos convo-cada por la OPS.1

3) Fue importante también la necesi-dad de definir las funciones como losconjuntos de actuaciones que pue-

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1 Consulta a expertos: Funciones esencialesde la salud pública y medición de su desem-peño en la práctica de la salud pública. Wash-ington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999.

den ser puestos en práctica de formaadecuada. Esto implica la suficientehomogeneidad para permitir la iden-tificación de objetivos precisos, com-ponentes y procesos productivos ve-rificables y evaluables y mecanismosoperativos responsables a los que sepuede pedir rendición de cuentas.

4) La lista inicial de 12 funciones, quefueron detalladas en un instrumentopara medición del desempeño de lasfunciones esenciales de salud pú-blica, fue sometida a una prueba pi-loto en Colombia, Jamaica y Bolivia.Las experiencias de estas pruebas fue-

ron analizadas hasta llegar a la listade 11 funciones esenciales, que sepresenta en el cuadro 2 y se definena continuación. La lista está sujeta,obviamente, a mejoras y no pretendeabarcar todas las visiones que existensobre este tema en el mundo de lasalud pública pero, sin perjuicio deesto último, se han hecho esfuerzosdestinados a reducir al mínimo lossesgos y a recoger los aspectos perti-nentes expuestos por los expertos yactores vinculados a la adopción dedecisiones políticas de salud, en cadauna de las ocasiones en que se hacontado con su opinión. Debe te-

nerse presente que las FESP defini-das constituyen un primer paso en elesfuerzo de medición del desempeñoen materia de salud pública en lospaíses de la región de las Américas,una actividad que, sin duda, podráser perfeccionada en el futuro.

FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

Definición:

Esta función incluye:

• La evaluación actualizada de la situa-ción y las tendencias de salud del país

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2 National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), EE.UU.3 WHO. “Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study”, World Health Statistics 51, 1998.4 OPS. “Las Funciones Esenciales de la Salud Pública: documento de posición”, 1998.

Figura 1 FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial dela OPS4

OMS

NPHPSPDesarrollo de

recursos humanos

Estudio Delphi

• Monitoreo situación salud• Vigilancia epidemiológica• Promoción de la salud y empoderamiento de la gente• Participación social e intersectorialidad• Planificación estratégica en salud pública• Regulación y fiscalización• Garantía de acceso a la atención de salud• Evaluación de eficacia, acceso y calidad de los servicios de salud• Desarrollo e investigación

OPS

• Gerencia de la salud pública

• Ambiente• Desastres• Salud ocupacional

y de sus factores determinantes, conatención especial a la identificaciónde desigualdades en los riesgos, en losdaños y en el acceso a los servicios.

• La identificación de las necesidades desalud de la población, incluidas la eva-luación de los riesgos de la salud y lademanda de servicios de salud.

• El manejo de las estadísticas vitales yde la situación específica de grupos deespecial interés o de mayor riesgo.

• La generación de información útilpara la evaluación del desempeño delos servicios de salud.

• La identificación de recursos externosal sector que puedan mejorar la pro-moción de la salud y el mejoramientode la calidad de vida.

• El desarrollo de la tecnología, la ex-periencia y los métodos para el ma-nejo, interpretación y comunicaciónde la información a los responsablesde la salud pública, incluidos los ac-tores externos, los proveedores, y losciudadanos.

• La definición y el desarrollo de orga-nismos de evaluación de la calidad de los datos reunidos y de su correctoanálisis.

FESP 2: Vigilancia de la saludpública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública

Definición:

• La capacidad para llevar a cabo la in-vestigación y vigilancia de brotes epi-démicos y los modelos de presenta-ción de enfermedades transmisibles yno transmisibles, factores de compor-tamiento, accidentes y exposición asustancias tóxicas o agentes ambien-tales perjudiciales para la salud.

• La infraestructura de salud públicadiseñada para conducir la realizaciónde análisis de población, estudios decaso e investigación epidemiológicaen general.

• Laboratorios de salud pública capacesde realizar análisis rápidos y de proce-sar un alto volumen de pruebas nece-

sarias para la identificación y el con-trol de nuevas amenazas para la salud.

• El desarrollo de programas activos devigilancia epidemiológica y de controlde enfermedades infecciosas.

• La capacidad de conectarse con redesinternacionales que permitan afron-tar mejor los problemas de salud demayor interés.

• La preparación de la ASN y el fortale-cimiento de la capacidad de vigilanciaa nivel local para generar respuestasrápidas, dirigidas al control de proble-mas de salud o de riesgos específicos.

FESP 3: Promoción de la salud 5

Definición:

• El fomento de los cambios en losmodos de vida y en las condicionesdel entorno para impulsar el desarro-llo de una cultura de la salud.

• El fortalecimiento de las alianzas inter-sectoriales con el fin de hacer más efi-caces las acciones de promoción.

• La evaluación del impacto en la saludde las políticas públicas.

• El desarrollo de acciones educativas yde comunicación social dirigidas apromover condiciones, modos de

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Cuadro 2 Funciones esenciales de la salud pública

FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

FESP 3 Promoción de la salud

FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud

FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública

FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública

FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

FESP 10 Investigación en salud pública

FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

5 La función aborda la definición de aquellascapacidades que se requieren específicamentepara desarrollar, desde la perspectiva de laASN, los componentes de la promoción desalud definidos en la Cartas de Ottawa y Bo-gotá reafirmados en la reciente Conferenciade México. Dado que se ha estimado necesa-rio definir además una función esencial departicipación social, se ha concentrado enesta última la definición de las capacidadesque apuntan, en buena medida también, a lapromoción de la salud.

vida, comportamientos y ambientessaludables.

• La reorientación de los servicios desalud con el fin de desarrollar unosmodelos de atención que favorezcanla promoción de la salud.

FESP 4: Participación de los ciudadanos en la salud

Definición:

• El refuerzo del poder de los ciudada-nos para cambiar sus propios modosde vida y ser parte activa del procesodirigido al desarrollo de comporta-mientos y ambientes saludables de ma-nera que influyan en las decisiones queafecten a su salud y a su acceso a unosservicios adecuados de salud pública.

• La facilitación de la participación dela comunidad organizada en las deci-siones y acciones relativas a los pro-gramas de prevención, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación de lasalud, con el fin de mejorar el estadode salud de la población y la promo-ción de entornos que favorezcan lavida saludable.

FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública

Definición:

• La definición de objetivos de saludpública en todos los niveles, que seanmedibles y congruentes con un marcode valores que promueva la igualdad.

• El desarrollo, seguimiento y evalua-ción de las decisiones políticas en ma-teria de salud pública, a través de unproceso participativo, que sea cohe-rente con el contexto político y eco-

nómico en el que se desarrollan esasdecisiones.

• La capacidad institucional para la ges-tión de los sistemas de salud pública,incluida la planificación estratégica,con especial interés en los procesos deconstrucción, ejecución y evaluaciónde iniciativas dirigidas a resolver losproblemas de salud de la población.

• El desarrollo de competencias para laadopción de decisiones, basadas enpruebas que incorporen su planifica-ción y evaluación, la capacidad de li-derazgo y de comunicación eficaces,el desarrollo organizativo y la gestiónde los recursos.

• El desarrollo de la capacidad de ges-tión de la cooperación internacionalen materia de salud pública.

FESP 6: Fortalecimiento de lacapacidad institucional de regula-ción y fiscalización en materia desalud pública

Definición:

• La capacidad institucional para desa-rrollar el marco reglamentario con elfin de proteger la salud pública y lafiscalización de su cumplimiento.

• La capacidad de generar nuevas leyesy reglamentos dirigidos a mejorar lasalud de la población, así como afomentar el desarrollo de entornossaludables.

• La protección de los ciudadanos en susrelaciones con el sistema de salud.

• La ejecución de todas estas activida-des para asegurar el cumplimiento dela regulación de forma oportuna, co-rrecta, congruente y completa.

FESP 7: Evaluación y promoción delacceso equitativo de la población alos servicios de salud necesarios

Definición:

• La promoción de la equidad en el ac-ceso efectivo de todos los ciudadanos alos servicios de salud necesarios.

• El desarrollo de acciones dirigidas a su-perar obstáculos de acceso a las inter-venciones en materia de salud públicay a facilitar la vinculación de gruposvulnerables a los servicios de salud, sinincluir la financiación de esta atención.

• El seguimiento y la evaluación del ac-ceso a los servicios de salud necesariospor medio de proveedores públicos y/oprivados, adoptando un enfoque mul-tisectorial, multiétnico y multicultural,que permita trabajar con diversos or-ganismos e instituciones con el fin deresolver las injusticias y desigualdadesen la utilización de los servicios.

• La estrecha colaboración con institu-ciones gubernamentales y no guberna-mentales con el fin de fomentar el ac-ceso equitativo a los servicios de saludnecesarios.

FESP 8: Desarrollo de recursoshumanos y capacitación en salud pública

Definición:

• La identificación de un perfil para losrecursos humanos en la salud públicaque sea adecuado para la asignación delos servicios de salud pública.

• La educación, capacitación y evalua-ción del personal de salud pública conel fin de identificar las necesidades delos servicios de salud pública y de laatención de salud, de enfrentarse efi-

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cazmente a los problemas prioritariosde la salud pública y de evaluar ade-cuadamente las acciones en materia desalud pública.

• La definición de requisitos para laacreditación de profesionales de lasalud en general y la adopción de pro-gramas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de saludpública.

• La formación de alianzas activas conprogramas de perfeccionamiento pro-fesional que aseguren la adquisiciónde experiencias en la salud públicasignificativas para todos los estudian-tes, así como la formación continuaen materia de gestión de los recursoshumanos y desarrollo del liderazgo enel ámbito de la salud pública.

• El desarrollo de capacidades para eltrabajo interdisciplinario y multicul-tural en materia de salud pública.

• La formación ética del personal desalud pública, con especial atención aprincipios y valores tales como la so-lidaridad, la igualdad y el respeto a ladignidad de las personas.

FESP 9: Garantía y mejoramientode la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

Definición:

• La promoción de la existencia de lossistemas de evaluación y el mejora-miento de su calidad

• El fomento de la elaboración de nor-mas sobre las características básicasque deben tener los sistemas de ga-rantía y mejoramiento de la calidad y

supervisión del cumplimiento de losproveedores de servicios que tenganesta obligación.

• La definición, explicación y garantíade los derechos de los usuarios.

• La existencia de un sistema deevaluación de las tecnologías de lasalud que colabore en los procesos deadopción de decisiones de todo el sis-tema de la salud y contribuya a mejo-rar su calidad.

• La utilización de la metodología cien-tífica para la evaluación de interven-ciones de diverso grado de compleji-dad en materia de salud.

• La existencia de sistemas de evalua-ción de la satisfacción de los usuariosy el uso de esta evaluación para mejo-rar la calidad de los servicios de salud.

FESP 10: Investigación ensalud pública

Definición:

• La investigación rigurosa dirigida aaumentar el conocimiento que apoyela adopción de decisiones en sus dife-rentes niveles.

• La ejecución y el desarrollo de unassoluciones innovadoras en materia desalud pública, cuyo impacto puedaser medido y evaluado.

• El establecimiento de alianzas con loscentros de investigación e institucio-nes académicas, de dentro y de fueradel sector de la salud, con el fin de re-alizar estudios oportunos que apoyenla adopción de decisiones de la ASNen todos sus niveles y en todo sucampo de actuación.

FESP 11: Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud 6

Definición:

• El desarrollo de políticas, la planifica-ción y realización de acciones de pre-vención, mitigación, preparación, res-puesta y rehabilitación temprana parareducir el impacto de los desastressobre la salud pública.

• Un enfoque integral con relación a losdaños y la etiología de todas y cadauna de las emergencias o desastres po-sibles en la realidad del país.

• La participación de todo el sistema desalud y la más amplia colaboraciónintersectorial e interinstitucional enla reducción del impacto de emergen-cias o desastres.

• La gestión de la cooperación intersec-torial e internacional en la solución delos problemas de salud generados poremergencias y desastres.

Bibliografía

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OPS. Funciones esenciales de salud pública:documento de posición. División de De-

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6 La reducción del impacto de las emergen-cias y desastres en la salud incluye la preven-ción, mitigación, preparación, respuesta yrehabilitación ante desastres naturales, tecno-lógicos y complejos.

sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,(borrador); mayo 1998.

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71

73

Marco de actuación para elmejoramiento de la prácticade la salud pública

En este capítulo se presentan los princi-pales aspectos de las intervenciones des-tinadas a mejorar la práctica de la saludpública de acuerdo con los conceptosadoptados y la estrategia operativa de lasFESP. Aunque se pretende abarcar losaspectos más significativos dentro de lapráctica de la salud pública, la exposiciónque se hace a continuación es más con-ceptual que operativa. Se identificacan ycaracterizan los factores que son impor-tantes para una buena práctica de lasalud pública, sin la preocupación de lainstrumentación necesaria para su aplica-ción. En las Partes III y IV del libro seprofundizará en la caracterización opera-tiva y en las especificaciones de aplica-ción de algunos de estos factores.

La amplitud y multiplicidad de los as-pectos que deben ser tenidos en cuentaaconsejan su agrupación y un trata-miento de grupo dentro de las seccionesque los identificarán. Se reconoce, sinembargo, la complementariedad de loscomponentes tanto de cada grupo como

entre los grupos, lo que obliga a una vi-sión de conjunto e integral en lo que res-pecta al diseño de estrategias de accióneficaces. Para responder a ello, el análisisde los grupos se hará de forma secuen-cial, con la intención de reproducir larealidad de la forma más aproximadaposible, aunque implicará alguna recu-rrencia inevitable o deseada. En el úl-timo apartado se hará una presentaciónresumida e integral de todo el capítulo,o sea, del proceso necesario para el desa-rrollo de la práctica de la salud pública.

1. Conceptos y práctica

Desgraciadamente todavía son frecuen-tes en el campo social, manifestacionesque ponen en evidencia una falsa anti-nomia entre la teoría y la práctica. Mu-chos de los que se consideran prácticosy pragmáticos rechazan la teoría y a losteóricos, a quienes consideran alienadosde la realidad y a quienes califican comoacadémicos o soñadores. Y por otro lado,algunos de los llamados teóricos miran

a los prácticos con cierta soberbia yhasta con desprecio. En general, los quese comportan de este modo saben queno tienen razón, pues conocen la inter-dependencia entre la teoría y la práctica,entre los conceptos y la acción. Enefecto, la teoría que no conduce a lapráctica es estéril y toda práctica es, porsu parte, manifestación de una repre-sentación conceptual de la realidad. Esposible que los conceptos que justificanuna práctica no estén explicitados o,incluso, que no sean percibidos porquienes actúan de acuerdo con una ex-periencia no analizada o por la meraaplicación de unos procedimientos y ru-tinas definidos por otros. Sin embargo,un ejercicio realizado en esas condicio-nes puede ser efectivo si las condicionesde la experiencia previa y de las normasestablecidas se cumplen, pero no con-tiene los elementos de autoevaluación y adecuación a situaciones diferentes ocambiantes y, a la larga, perderá su efi-cacia, si es que alguna vez la tuvo. Lapráctica, especialmente en el ámbito so-

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cial y, en particular, en la salud pública,pone a prueba y a la vez valida la teoríay, lo que es más importante, constituyeel mecanismo más eficaz para su perfec-cionamiento y ampliación.

Una situación similar puede producirsecon un discurso diferente: la negacióndel concepto por razones ideológicas.Esto ocurre, frecuentemente, en el ám-bito de la salud, especialmente con rela-ción a sus factores sociales. Resulta difí-cil negar la determinación social de lasalud y de la salud pública, pero cuandose analizan los impactos negativos de losmodelos económicos o de los procesospolíticos que producen políticas públicasno saludables, es frecuente que aparezcael argumento de que la salud públicadebe limitarse a sus propios fundamen-tos científicos, entendidos éstos comolos provistos por las ciencias biológicas einstrumentales (epidemiología, estadís-tica) y no inmiscuirse en la política y laeconomía. El riesgo de ello es que sirvade justificación a la falta de acción socialbajo el disfraz de un cientificismo bio-médico supuestamente neutral que, alfin y al cabo, está motivado ideológica-mente. En las sociedades avanzadas quehan satisfecho sus necesidades socialesmás básicas, esta posición tiene efectosnegativos pero mitigados por la poca ne-cesidad de cambios sociales profundos;en cambio, en las sociedades en las queesos cambios son indispensables para eldesarrollo de la salud pública, sus conse-cuencias son lamentables. A modo deresumen, una base conceptual sólida ybien definida, que oriente y fundamentela acción en la práctica y que sea validaday perfeccionada por ella, constituye unpunto de partida imprescindible para eldesarrollo de la salud pública.

La transición de la teoría a la práctica enla producción de bienes se realiza me-

diante la tecnología y la organización dela producción; o sea, las demandas realesinsatisfechas o potenciales actúan comoestímulos para la transformación del co-nocimiento básico en las formas de pro-ducir los bienes correspondientes me-diante la tecnología, y para fomentar lainiciativa de organizar la producción deesos bienes y ofrecerlos en el mercado alos posibles demandantes. Por otro lado,las políticas públicas promueven o inhi-ben el proceso mediante incentivos fis-cales, crédito, asistencia técnica, capaci-tación, etc. Sin embargo, en el campo dela salud pública el proceso es muy dife-rente: una parte importante del conoci-miento teórico es producto del análisisde la realidad y de la experiencia y, porlo menos parcialmente, ya tiene mani-festaciones en la práctica. Así pues, setrata, principalmente, de recabar este co-nocimiento, de darle mayor consistenciay mejor organización y de ampliar suaplicación. Los bienes en cuestión songeneralmente bienes públicos o de granmérito social, con grandes externalida-des y que no pueden ser apropiados in-dividualmente, lo que conlleva una in-suficiencia de la demanda y, por lotanto, un aprovisionamiento precariopor parte del mercado, lo que exige, endefinitiva, una responsabilidad funda-mental del Estado.

Así pues, las FESP son responsabilidadfundamental de la ASN, desde la gene-ración del conocimiento, el desarrollode la tecnología y su cumplimiento ade-cuado a través de la organización de suproducción. De la misma manera, latransición de los conceptos a la acciónes un proceso fundamentalmente insti-tucional. Los requisitos esenciales parala realización de ese proceso son, por lotanto, la capacidad institucional pararealizarlo, cuya construcción y ejercicioserán discutidos en las secciones que si-

guen. Se trata, en esencia, de la capaci-dad de conocer adecuadamente la reali-dad y de intervenir sobre ella, o sea, dedisponer de información e inteligenciay de los medios de intervención, esdecir, los recursos reales, especialmentehumanos, y de buena organización y ca-pacidad de gestión.

La práctica de la salud pública está fuer-temente influenciada por la cultura enque se desarrolla. La dimensión valora-tiva es un factor importante para la apli-cación de los instrumentos técnicos. Lascaracterísticas de los procesos sociales, in-cluidos los económicos y políticos, deter-minan las posibilidades y las oportuni-dades de intervención. Por otro lado, ladisponibilidad de recursos y su calidadtambién definen las posibilidades de ac-tuación. De todo esto resulta la necesi-dad de la consideración de los aspectoscoyunturales de intervención inmediatay los estructurales del contexto y de lanaturaleza de la propia práctica de saludpública. Así pues, la práctica es siempreespecífica a una situación concreta nacio-nal o internacional. Sin embargo, esto noniega la validez general del conocimientoy hasta la posibilidad de generalizacióndel uso de algunos instrumentos operati-vos, siempre y cuando cuenten con unaevaluación de las diferencias y variacio-nes a fin de realizar las adaptaciones im-prescindibles. La posibilidad de generali-zación es una ventaja muy significativapara el progreso, por el uso que puedetener en comparaciones, apoyos mutuos,aprendizaje y desarrollos compartidos,etc. De ese modo, el proceso de desarro-llo de la práctica de la salud pública sebasa en una pertenencia nacional abiertaa la cooperación y al progreso compar-tido internacionalmente.

En el capítulo 6 se definió la estrategiafuncional básica para el desarrollo de la

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salud pública, es decir, la ejecución delas FESP bajo la responsabilidad de laautoridad sanitaria nacional. Esa estra-tegia está justificada, no sólo como cate-goría manejable en el campo de la saludpública, sino también por su potencialpara alcanzar el desarrollo integral de lasalud de la población. La práctica de lasalud pública por medio del desarrollode las FESP es el mejor camino para al-canzar prácticas sociales saludables y sa-lugénicas. De esta manera, la puesta enpráctica de los conceptos de la salud pú-blica se plasma en el ejercicio adecuadode las FESP y el eje operativo es la eva-luación de su desempeño para el desa-rrollo de la capacidad institucional de laASN. Esto lleva al cumplimiento óp-timo de las acciones que conforman lasFESP, incluida la movilización de losotros actores del Estado y de la sociedadcivil.

2. La conducción comocondición previa

Como hemos visto en el capítulo 4, lasalud pública forma parte del sistema dela salud, y las FESP son una de las di-mensiones de la función de rectoríaejercida por la ASN. Las FESP están re-lacionadas con todas las dimensiones dela rectoría, que se mencionan en el ca-pítulo 2, complementándolas en rela-ción con los objetivos que se refieren ala salud de la población. En este sen-tido, las FESP además de ser compo-nentes de la rectoría y del sistema de lasalud, son referentes generales e instru-mentos de intervención presentes entodas las actuaciones que contribuyan amejorar la salud de las poblaciones. Larectoría del sistema de la salud deberíaorientarse, en primer lugar, por el obje-tivo fundamental: la salud de la pobla-ción, y para ello, las FESP pueden ser elmejor instrumento.

La conducción es la función central dela rectoría. Conducir significa llevar elsistema de la salud de una situacióndada, considerada insatisfactoria, a unasituación futura mejor, establecida comoel objetivo a alcanzar. La conducciónimplica, según esta visión, una evalua-ción de la situación existente y la defini-ción de la situación establecida comometa —la visión de lo deseado y posi-ble— conformada por los objetivos desalud. De ello se deriva el diseño, la im-plantación y la ejecución de las estrate-gias para la realización del cambio pro-puesto. En el ejercicio de la rectoría, laconducción modula las demás dimen-siones de la acción, incluso las FESP. La conducción es el eje del proceso detoma de decisiones. Es en la conduccióndonde se manifiestan, con mayor pre-sencia, las dimensiones política e inter-sectorial de la salud, del sistema de lasalud y de la salud pública.

Es en la conducción donde se constru-yen las alianzas y los apoyos para lapuesta en práctica de la visión y de losobjetivos propuestos, donde se defineny organizan las tareas de movilización y cooperación, donde debe residir lamayor capacidad de liderazgo y pro-moción. Es en ella donde se definen yarticulan las estrategias generales de ac-tuación, se conforman y negocian laspolíticas sectoriales y se definen las ca-racterísticas de los procesos de planifica-ción, organización y gestión. Es tam-bién en la conducción donde se decidesobre las condiciones generales que lle-ven a una buena ejecución de los pro-gramas y actividades dentro del sistemade salud: la organización institucional,las condiciones de financiación, la asig-nación de responsabilidades y recursos yla vigilancia y la evaluación de todo elproceso. Sin una conducción eficaz noes posible, en consecuencia, una buena

salud pública y toda la rectoría y el de-sempeño global del sistema de la saludquedan también menoscabados.

La rectoría debe reconocer y adoptar ala salud pública como eje de la conduc-ción, lo que conlleva el cumplimientode las FESP como su principal instru-mento. Ello abarca el diseño de los mo-delos de atención, en el aseguramiento yla garantía de calidad de la asistencia, laorganización de los sistemas de serviciosy la evaluación del desempeño del sis-tema de la salud. La conducción es, porconsiguiente, una condición previa parauna buena práctica de la salud públicaque, a su vez, se beneficia de ella.

3. Aspectos sistémicos y específicos de las FESP

En el capítulo anterior, al analizar elconcepto de función esencial de saludpública, se hizo una diferenciación entrefunciones sistémicas o estructurales yfunciones específicas o programáticas, yse establecieron las relaciones entre lasdos categorías, representándolas gráfica-mente. Esta diferenciación es de granutilidad para la mejora de la práctica de la salud pública y para el estable-cimiento de prioridades al interior de las FESP. Si las FESP incluyen todas lasintervenciones significativas de caráctersistémico que definen la capacidad esen-cial de actuación de la salud pública, yesas intervenciones son llevadas a cabode manera adecuada, la práctica en losdiversos campos de acción específicos oprogramáticos será muy satisfactoria.

La práctica de la salud pública requierede una adecuada selección y definiciónde las FESP. Las funciones definidaspermitiren elegir los mejores compo-nentes que las conforman y los indica-dores más adecuados para la construc-

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ción de un instrumento de medición desu desempeño. El diagnóstico del de-sempeño de las FESP, se hace con rela-ción al grado cumplimiento de estánda-res óptimos, consensuados para toda laRegión, que permitiren la identificaciónde las diferencias entre la situación exis-tente, lo posible y lo deseable.1

A partir de ese diagnóstico se tendránidentificadas las debilidades o deficien-cias que deben corregirse y las fortalezasque deben ser consolidadas. Las estrate-gias y los programas de actuación resul-tantes estarán centrados en las FESPcomo capacidad de actuación y comobase para mejorar la intervención en loscampos de acción específicos de los pro-gramas de salud pública. En un mo-mento posterior, se evalúan las situacio-nes particulares de los programas y sedefinen las medidas de corrección o for-talecimiento necesarias. Se promueve,asímismo, la profundización del conoci-miento en relación con algunos aspectosque permiten ampliar la capacidad deactuación en relación con las prácticassociales dentro de la salud pública.

Las intervenciones para la mejora deldesempeño de las FESP conllevan ac-ciones específicas para cada una de ellas,pero deben privilegiar aspectos comu-nes a algunas o a todas ellas. Esos aspec-tos comunes aparecerán como rasgosfrecuentes en el diagnóstico de situacióny generalmente manifiestan deficienciasde la infraestructura general de la saludpública que afectan a varias o a todas lasfunciones esenciales. Esta cuestión seaborda en los apartados que siguen.

4. Complementariedad y desarrollo integral de las FESP

Debido a que su objetivo fundamentales la salud de la población, la salud pú-blica exige una visión integral. Por otrolado, por su complejidad y la variedad deobjetivos o campos de acción, requiereuna visión analítica. Los resultados de laacción global de la salud pública se ma-nifiestan en los productos específicos desus partes y en la contribución a la saludde la población que resulta del conjuntoy que puede ser mucho mayor que lamera suma de los resultados parcialescuando hay un objetivo común.

Las FESP, comparten esas característicasde individualidad y de complementa-riedad entre sí. Cada FESP tiene unaidentidad funcional propia, y procesosespecíficos que generan productos y re-sultados particulares. Pero al mismotiempo, comparten recursos comunes yse complementan entre sí. Ello conllevatambién una cuestión de eficacia: el usode los recursos compartidos y el aprove-chamiento óptimo de las oportunidadesde la sinergia aumentan el beneficio al-canzado en relación con el costo, porcada unidad de costo que se añade. Elbalance óptimo entre la especificidad decada función y la integración más eficazde los aspectos comunes constituye asíuna regla de oro para la administraciónde las FESP. En este sentido, la identifi-cación de las FESP que se ha hecho(Capítulo 6) búsca avanzar en direcciónhacia ese equilibrio.

Las FESP 1 (seguimiento, evaluación yanálisis de la situación de la salud), 5(desarrollo de políticas y capacidad ins-titucional para la planificación y gestiónen materia de salud pública), 8 (desarro-llo de recursos humanos y capacitación

en salud pública) y 10 (investigación ensalud pública) son ejemplos de funcio-nes sistémicas que apoyan o comple-mentan a las demás y que constituyenáreas de capacidades comunes a todas las actuaciones de la salud pública. LasFESP 3 (promoción de la salud) y 4(participación de los ciudadanos ensalud), requieren la contribución de al-gunas de las otras pero sobre todo, cam-bian las condiciones operativas de todoel sistema de la salud, ampliando el im-pacto de las acciones específicas. LaFESP 6 (fortalecimiento de la capacidadinstitucional de reglamentación y fiscali-zación en materia de salud pública), esinstrumental y básica para garantizar elfuncionamiento adecuado de todo elsistema de la salud en sus dimensionescolectivas o de salud pública, a la vezque necesita de la aportación de las otrasFESP para su cumplimiento. Por otrolado, las FESP 2 (vigilancia de la saludpública, investigación y control de ries-gos y daños en salud pública), 7 (evalua-ción y promoción del acceso equitativoa los servicios de salud necesarios) y 9(garantía y mejoramiento de la calidadde los servicios de salud individuales ycolectivos), directamente vinculadas alos objetivos finales de la salud pública,también se sirven de las otras FESP parasu desempeño. Por último, la FESP 11,de reducción del impacto de las emer-gencias y desastres en salud, sirve deejemplo de una función más específica,identificada con un campo de actuaciónconcreto pero que requiere el apoyo delas FESP más sistémicas para el desarro-llo institucional que le es propio.

Los ejemplos mencionados resaltan lainterrelación entre las FESP por unaparte, y otras áreas de intervención en lossistemas de salud. El enfoque específico,conlleva riesgos significativos de duplica-ción injustificada de esfuerzos y, en con-

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1 Véase la Parte III para más detalles sobre elinstrumento y el proceso de medición del de-sempeño de las FESP.

secuencia, de disminución de la eficaciapor reducción de la sinergía posible.

En este sentido, la estrategia que sirvepara alcanzar el equilibrio más ade-cuado entre especificidad e integraciónde las FESP es el desarrollo de la infra-estructura común de la salud pública ysu articulación con las otras funcionesde la rectoría y con los recursos y actua-ciones del sistema de salud que están re-lacionados. De esta manera, la estrategiaprincipal para el desarrollo de la saludpública y de su práctica forma partetambién de las estrategias para el forta-lecimiento de la rectoría en materia desalud y para el perfeccionamiento delsistema de salud. En otras palabras, lamejora de la práctica de la salud pú-blica, o el desarrollo integral de la saludpública, tiene también como propósitoservir al desarrollo de la rectoría comoeje del perfeccionamiento del sistema desalud y definición en términos del au-mento de eficacia y satisfacción sociales.Al cumplir este propósito, la salud pú-blica se fortalece y amplía también sueficacia en la consecución de su objetivofundamental, la salud de la población.

5. Infraestructura de lasalud pública y desarrollode la capacidad de acción

La infraestructura de la salud pública esel conjunto de medios articulados y re-cursos estables para la realización de ac-tividades en este campo. En sentido am-plio, es la base permanente de recursosorganizados para la acción y define lacapacidad de la ASN para el cumpli-miento de las FESP. La infraestructuraes, por lo tanto, la base sobre la cual sepromueve el desarrollo de la capacidadinstitucional en materia de salud pú-blica y se desarrollan condiciones paramejorar su práctica.

Funcionalmente, sus elementos consti-tutivos fundamentales son los siguientes:

• La información, que implica la exis-tencia de sistemas de información ade-cuados y la capacidad de transformarlaen inteligencia para la acción. En elapartado 6 de este capítulo se profun-dizará el análisis de este aspecto.

• Los recursos humanos calificados ycon condiciones de trabajo satisfacto-rias. En el apartado 8 se ampliará ladiscusión de este punto y en el capí-tulo 15 de la Parte IV del libro eltema se presenta en su detalle.

• La organización, como el elemento ar-ticulador de los recursos, que les con-fiere unidad funcional y hace posible,la acción de salud pública. La organi-zación, como infraestructura, definelas características institucionales de lasalud pública y, específicamente, lasrelativas al cumplimiento de las FESP.Comprende las bases jurídicas de lasalud pública, o sea, de la ASN conrelación a la salud pública, sus atribu-ciones y responsabilidades, la asigna-ción de estas atribuciones y responsa-bilidades a los elementos y niveles dela organización y los mecanismos yprocesos de responsabilización y eva-luación, entre otros. La organizacióndefine, en suma, cómo se organiza lainfraestructura y cómo puede ser ges-tionada para producir las acciones desalud pública. La organización com-prende también los procesos técnicosfundamentales que modelan la accióncientífico-técnica específica de la saludpública en la ejecución de sus funcio-nes esenciales y los procesos básicosadministrativos o de gestión. Los pro-cesos técnicos fundamentales son lasnormas técnicas o criterios técnicosgenerales y básicos que orientan el tra-

bajo sustantivo de la salud pública. Noson manuales pero sí parámetros fun-damentales para su elaboración. Ladistinción entre procesos administra-tivos y científico-técnicos es impor-tante para la mejora de la práctica dela salud pública porque singulariza lalabor científico-técnica diferencián-dola de la gestión o administración, loque permite un mejor tratamiento desu especificidad en la construcción desus bases estructurales.

Los tres elementos funcionales anterio-res operan sobre la base de recursos físi-cos indispensables y de servicios esen-ciales de apoyo o auxiliares Los serviciosde apoyo o auxiliares abarcan los labo-ratorios de salud pública y las unidadesespeciales de investigación y de capaci-tación. Los laboratorios de la salud pú-blica, son estructurales para las FESP, e indispensables para su buen desem-peño. En algunos casos, las unidadesespeciales de investigación y de capaci-tación pueden ser cruciales para eldesarrollo global de la salud pública y secomportan como elementos estructura-les de importancia.

La infraestructura funcional requiere es-pacios e instrumentos físicos tales comoequipos y locales de trabajo para su ope-ración. Ello es tanto más necesariocuanto más rezagadas estén las funcio-nes de salud pública. Los ejemplos másevidentes de ello son los sistemas decomputación y comunicación para laadministración de la información, lasinstalaciones y equipos de laboratorio ylos establecimientos y equipos para lasfunciones de gestión y la labor del per-sonal de salud pública. En muchos paí-ses estos requisitos no existen o son su-mamente precarios. El desarrollo de lasalud pública y de su práctica exige dis-poner de estos equipos e instrumentos

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físicos por lo menos en un nivel esencialque habrá que definir en cada caso.

De acuerdo con la base conceptualadoptada, el capital social positivo queproduzca unas prácticas sociales saluda-bles y salugénicas y se manifieste tam-bién en la participación ciudadana en lasalud es, sin duda, otro elemento de in-fraestructura, en este caso de naturalezasocial, que se corresponde y comple-menta con la infraestructura institucio-nal de la que nos ocupamos ahora. En elapartado 12 se aborda este tema.

Lo principal de la articulación entre losconceptos y la práctica en la salud pú-blica se hace por medio de la capacidadinstitucional de intervención, determi-nada por la infraestructura, o por la ca-pacidad social de actuación positiva, de-terminada por el capital social, que segesta en la cultura y se manifiesta en lasprácticas sociales saludables y en la par-ticipación ciudadana. La creación o elfortalecimiento de las infraestructurasinstitucional y social de la salud públicason, por lo tanto, las condiciones prin-cipales y el factor fundamental para al-canzar una práctica eficaz.

La infraestructura institucional de lasalud pública es específica pero su ac-tuación quedaría muy limitada si estu-viera restringida a la capacidad que se ha constituido de manera natural en sudecurso como campo de acción. Portanto, la ASN debe utilizar la capacidadde otras áreas del sistema de lsalud y deotros sectores, especialmente de los in-cluidos en la propia rectoría y en la pres-tación de atención, para ampliar la ca-pacidad de acción en materia de saludpública. De hecho, en un extremo delsistema de atención, las acciones desalud pública están integradas en la asis-tencia y con frecuencia las ejercen los

mismos agentes, especialmente en elnivel básico. De la misma forma, lasFESP se superponen a las funciones dela rectoría, las complementan pero de-penden decisivamente de la función deconducción. Por último, algunas accio-nes importantes de la salud pública, in-cluso de carácter sistémico, como la re-gulación, el control de riesgos y daños ydesarrollo de recursos humanos, depen-den de la intervención de otros sectoreso son realizadas por ellos. Por este mo-tivo, la actuación intersectorial es tam-bién una forma de ampliar la capacidadde acción de la salud pública y significaun área de oportunidad para ampliar ofortalecer su propia infraestructura.

El diagnóstico de la situación y, espe-cialmente, la evaluación del desempeñode las FESP deberá servir para identifi-car las debilidades de la infraestructurainstitucional de la salud pública, lo quepermitirá intervenciones diseñadas es-pecíficamente para corregirlas. La utili-zación combinada de los hallazgos de laevaluación del desempeño de las FESPcon la comprensión conceptual reno-vada de la salud pública permitirá lapreparación de estrategias y planes cuyaejecución, redunda en el fortaleci-miento necesario de la infraestructura yel desarrollo de la capacidad institucio-nal de intervención en la salud pública,de acuerdo con las posibilidades y lasnecesidades de cada situación. Más aún,el desafío es articular la capacidad insti-tucional con la contribución de la socie-dad. El capítulo 13 de la Parte IV trataeste aspecto con más detenimiento.

En esencia, el proceso de fortaleci-miento de la infraestructura y del desa-rrollo consecuente de la capacidad insti-tucional de actuación es el resultado dedecisiones tomadas en el ámbito de larectoría por medio de su función de

conducción, tiene naturaleza política yes un ejercicio del poder institucional.En el ámbito nacional, esas decisionestendrán más fuerza y capacidad de sos-tenerse si son asumidas por el gobiernoy, sobre todo, si se transforman en fun-ción de Estado. Con ello se fortalecenno sólo las decisiones, sino toda la saludpública al conferirsele mayor relevanciaa la ASN, y con ella acrecentar su auto-ridad para el ejercicio de la función derectoría del sistema de salud. Una vezadoptada la decisión política, el procesode su aplicación pasa a ser principal-mente una cuestión de gestión conmenor contenido político. Será, en todocaso, un proceso complejo y lento, quesiempre dependerá de los atributos vir-tuosos de una buena conducción secto-rial y del uso que se hace de ella.

6. La información y la inteligencia en la salud pública

La información es el insumo generalmás integrado a la infraestructura de lasalud pública. Es también un insumoindispensable, ya que no existe unabuena práctica de la salud pública sininformación o con una informaciónineficaz o insuficiente. Se puede afirmarque la mejora de la práctica de la saludpública depende de la información dis-ponible y es tan buena como la calidadde esa información.

La información requerida para unabuena práctica de la salud pública esmuy variada y se relaciona con múlti-ples aspectos, tales como los objetos ycampos de la salud pública, su contextoy factores determinantes externo. Estoconlleva varios procesos de acopio, aná-lisis y uso. Para obtener una visión sin-tética de todo el complejo proceso deadministración de la información, se

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pueden construir matrices de relaciónentre las distintas categorías de la infor-mación, los campos de los objetos prin-cipales de observación y las FESP.

Las categorías de uso sugeridas tienenuna gran significación estratégica puestoque definen no sólo el uso o la finalidad,sino también y al mismo tiempo, sususuarios. Hay una variedad de objetosentre los que se incluyen tanto los obje-tos específicos de la salud pública comolas funciones esenciales, los riesgos ydaños en la salud, los recursos humanos,y, por otro lado, los objetos más amplios,con información de uso exclusivo de lasalud pública y de uso común con otrasfunciones de la rectoría y del sistema desalud. En general, el uso sirve de guía a laselección de los objetos. A partir de esteejercicio simple e imaginario, resulta evi-dente que la práctica de la salud públicay de las FESP requiere información sobrelos objetos específicos de la salud pública,así como información más general, noespecífica de la salud pública, pero indis-pensable para su capacidad de actuación.

Sin embargo, no es suficiente disponerde información; es indispensable queésta sea de calidad satisfactoria, que seaoportuna y que sea procesada adecuada-mente para generar inteligencia. Los me-canismos y procesos para evaluar y ga-rantizar la calidad de la información sontan importantes o más que los sistemasde recopilación, transmisión y procesa-miento primarios. La inteligencia es elparámetro para medir la utilización y elvalor de uso de la información. El cono-cimiento de los objetos y de las situacio-nes es la primera parte de la inteligenciaen salud pública que propicia o comple-menta la capacidad de elegir; significa lacapacidad de realizar o promover la eje-cución de las acciones más efectivas enfunción de los objetivos determinados.

El concepto de información utilizadoaquí es bastante amplio, ya que abarcala información objetiva, cuantificable yfundamentada científicamente, y la in-formación cualitativa con fundamentosformales menos rigurosos. Se refierepreferentemente a hechos observados yregistrados objetivamente, pero tam-bién a las percepciones y opiniones deactores fiables. Afortunadamente, exis-ten técnicas para analizar y minimizarlas imprecisiones, variaciones y errores,lo que permite llegar a conclusiones fia-bles o aceptables para las acciones co-rrespondientes. Por ejemplo, para lamedición y la evaluación del desem-peño de las FESP en los países se ha di-señado y utilizado con éxito un instru-mento basado en las opiniones degrupos de expertos conocedores de la si-tuación. Cabe mencionar aquí las limi-taciones de las pruebas o las observacio-nes en el campo de la salud pública yreiterar asimismo la importancia de laevidencia cualitativa, incluso debido alas limitaciones de la discrecionalidadde variables importantes que debenconsiderarse. Sin embargo, es necesarioreafirmar que es deseable fundamentarla inteligencia en salud pública en prue-bas científicamente incontestables y,por lo tanto, la necesidad de un esfuerzopermanente para ampliar la disponibili-dad de esas pruebas.

Hechas estas consideraciones queda porresponder la cuestión de la pertenenciade los sistemas de información en lasalud pública: “¿Son propios o compar-tidos?” Parece que no puede haber dudasde que la respuesta es: “Ambos”. Para lainformación que afecta específicamentea los objetos propios de la salud públicahabrá sistemas también propios de in-formación que pueden llegar, en su es-pecificidad, al ámbito particular de cadaFESP, en el caso de componentes muy

específicos. Para la información más am-plia, la salud pública se articulará con lossistemas correspondientes para tener ac-ceso a la información necesaria. El crite-rio rector para las decisiones a este res-pecto consiste en buscar el equilibriomás adecuado entre especificidad e inte-gración en la rectoría y en el sistema desalud. Lo ideal sería la concepción de unsistema de información de salud quefuera de naturaleza integral, pero concomponentes especializados en funciónde la naturaleza de la información quedebe ser producida y de su uso principal,además de contar con una base de usocomún. En un sistema así, la salud pú-blica y las FESP tendrían un compo-nente especializado, con las dimensionesadecuadas para sus especificidades indis-pensables, poniendo la información ge-nerada a disposición del sistema comúnen unos formatos previamente acorda-dos, y accediendo a la base común y aotros componentes especializados parala obtención de datos e información ne-cesaria que pueda ser manejada en for-matos de manejo práctico.

En cualquier caso, la capacidad de aná-lisis para usos específicos y para formarla propia inteligencia requerida, debeser siempre propia, aunque no cerrada yexclusiva. Una precaución que debe te-nerse con relación a la información yque se olvida con frecuencia es la de noexagerar ni en el volumen ni en la varie-dad de los datos y la información, deforma que no llegue a superar la capaci-dad de uso, lo que en ese caso implica-ría, además del despilfarro de recursos,el riesgo de distorsiones serias en todo elproceso y la posibilidad de perjudicarseriamente, la creación de inteligencia.

La información en materia de salud pú-blica tiene confirmada su utilidad y setransforma en inteligencia completa

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cuando sirve para la formulación de pla-nes y políticas, para un proceso de pla-nificación adecuado y para una gestióneficaz y eficiente, incluida la evaluacióncon amplitud y profundidad suficien-tes. No nos detendremos, sin embargo,aquí en esos aspectos,2 aunque seanesenciales para la mejora de la prácticade la salud pública.

Por último, el diagnóstico inicial de si-tuación de las FESP a través de la medi-ción y la evaluación de su desempeño,constituye también un punto de partidapara la administración de la informa-ción en la salud pública. Los indicado-res de desempeño son guías excelentespara la identificación de la informaciónnecesaria y el ejercicio de aplicación delinstrumento de medición revela los va-cíos de información existentes, las defi-ciencias de la información disponible eincluso, en algunos casos, la existenciade información inútil o no utilizable;revela asimismo las debilidades y forta-lezas de la infraestructura de salud enese aspecto. A partir de este conoci-miento será posible diseñar intervencio-nes correctoras o de fortalecimiento, ypromover estrategias de ampliación, es-tructuración y perfeccionamiento de lossistemas correspondientes.

7. La práctica de la saludpública y los servicios de atención de salud

No hay que olvidar las estrechas relacio-nes de complementariedad que existenentre las acciones de la salud pública ylas de atención individual de salud, quese manifiestan de formas múltiples.

Tanto la salud pública como la atenciónindividual son parte integrante del sis-tema de salud y comparten las respon-sabilidades de contribuir a la realizaciónde sus objetivos. Por otro lado, la saludpública contiene actividades de aten-ción personal de salud y actúa pormedio de ellas, diluyendo así la distin-ción entre los campos. En el caso de laatención al ambiente, la distinción de-saparece puesto que la intervenciónsobre el ambiente tiene siempre unaconnotación de salud pública, indepen-dientemente de que sea ejercida dentroo fuera del sector salud, bajo la respon-sabilidad o no de la ASN. En este sen-tido, la salud ambiental, es un campo deactuación de la salud pública debido a lanaturaleza de los servicios que producey al alcance que su cobertura tiene en lapoblación.

Las cuestiones principales para la prác-tica de la salud pública, y de las FESPen particular, son básicamente las de de-finición de responsabilidades institucio-nales y su consiguiente articulación.

Ya se ha hecho mencionado anterior-mente a las relaciones de la salud públicacon la atención a las personas en todoslos niveles de su prestación pero espe-cialmente en la atención primaria. Se hahablado de los sistemas de apoyo comu-nes, y la complementariedad de la infor-mación. Todas esas conexiones tienenuna gran importancia para la práctica dela salud pública y para el desempeño delas FESP. En esta ocasión cabe subrayarla influencia de salud pública en la orga-nización y en el funcionamiento del sis-tema de atención a las personas y del sis-tema de la salud. Ello puede ser el factorprincipal para la orientación de las re-formas sectoriales de salud y, al mismotiempo es de gran importancia para lamejora de la práctica de la salud pública.

El objetivo último de un sistema desalud consiste en mejorar la salud de lapoblación y hacer que la atención quepresta genere satisfacción social. Ambosobjetivos —la eficacia anteriormentedestacada y la satisfacción social— tie-nen una significación colectiva, se refie-ren a la salud de las poblaciones y son,por tanto, los objetivos de la salud pú-blica. La visión de la salud pública debeser, por consiguiente, el criterio princi-pal para la conformación, rectoría, ygestión de los sistemas de salud. Asípues, es dentro de esta perspectivacomo se pueden definir, con propiedad,los objetivos globales de salud, así comola organización deseable del sistema.

Los instrumentos de actuación de lasalud pública, fundamentalmente pues-tos de manifiesto en las FESP, sirventambién para alcanzar ese objetivo asícomo para el cumplimiento de los prin-cipios estructuradores de la atención in-dividual de la salud. La equidad y launiversalidad de la atención son objeti-vos de la FESP 7; la calidad de la aten-ción y, en consecuencia, su eficacia y lageneración de satisfacción, lo son de laFESP 9 y los modelos de atención quedeben basarse en la precedencia de lapromoción de la salud y de la preven-ción, de las FESP 2 y 3. La salud pú-blica y las FESP, como ya se ha desta-cado anteriormente, son instrumentosde la ASN para el ejercicio de la rectoríadel sistema de salud, especialmente desu conducción. Más allá del ámbito es-pecífico de la atención propiamentedicha, la salud pública, es fundamentalpara la promoción de la participaciónciudadana en materia de salud (FESP4): no sólo para la protección de la saludy el uso adecuado de los servicios deatención por parte de la población, sinotambién para el ejercicio del controlsobre las acciones públicas y para la pro-

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2 Ver el capítulo 13 de la Parte IV para másinformación a ese respecto.

moción de las demandas sociales de po-líticas públicas saludables.

El menosprecio de la importancia de lasalud pública en la organización y elfuncionamiento de los sistemas de aten-ción y de servicios de salud es quizás, lacausa principal de la baja eficacia socialde los sistemas de salud, de los nivelesbajos de satisfacción de la poblacióncon respecto a la atención recibida y delos fracasos de algunas reformas secto-riales realizadas en los últimos dos dece-nios. Por ello el desarrollo de una nuevageneración de reformas en la que esa de-ficiencia sea corregida se torna funda-mental. No se trata de reducir la impor-tancia de la atención individual a lasalud ya que da respuesta a necesidadessentidas y demandas urgentes de laspersonas. Esa atención estará siempreen el centro de las prioridades de lasalud, incluso como respuesta específicaal reconocimiento de un derecho hu-mano fundamental: la recuperación dela salud perdida. Lo que se debe buscaren cambio, es la organización de la pres-tación de esa atención de acuerdo concriterios de eficacia social, para sacar elmáximo partido de su contribución a lamejora de la salud de la población. Lapráctica de la salud pública, desde esepunto de vista, adquiere dimensionesmás amplias y más significativas social-mente, al situarla en el centro de lasdecisiones y actuaciones de la rectoríasectorial y de las características funda-mentales de los sistemas de salud.

En resumen, la salud pública, y lasFESP en particular, nunca deben servistas de forma aislada con respecto a laatención individual de salud, incluida laatención médica, y en antagonismo conella. Al contrario, la salud pública y lasFESP coexisten articuladamente en susconceptos y en sus prácticas con la aten-

ción individual en los sistemas de salud;contribuyen decisivamente a la adecua-ción, calidad y eficacia social de la aten-ción y se benefician de las oportunida-des que ella crea incluyendo la gestiónde sus recursos para ampliar el campode acción, mejorando consecuentementela eficacia de las acciones de salud pú-blica, sin que esto signifique ningunapérdida o debilitamiento de las recipro-cidades indispensables.

8. Recursos humanos3

Los recursos humanos constituyen unfactor fundamental y esencial para lapráctica de la salud pública, y es uno delos pilares de su infraestructura; en rea-lidad, la práctica de la salud pública esfundamentalmente el producto de lasprácticas del personal que trabaja ensalud pública. No obstante, la fuerza detrabajo de salud pública es uno de losrecursos más descuidados y menos valo-rados dentro del sector de la salud en lasAméricas, lo que se corresponde con elmenosprecio al que se enfrenta la propiasalud pública. Es más, ni siquiera existe,en la mayoría de los países, una caracte-rización de los trabajadores de la saludpública que pudiera dar origen a un tra-tamiento diferenciado de su desarrollo yde su gestión.

De acuerdo con las características delcampo, los objetos de la salud pública yla naturaleza de sus acciones y relacio-nes, la fuerza de trabajo de la salud pú-blica tiene características diferencialesdentro del sistema de salud. Al ocuparsede las dimensiones colectivas de la salud,los profesionales de la salud pública ac-túan con conocimientos múltiples y coninstrumentos de intervención que alcan-

zan a toda la población. El ámbito de ac-tuación abarca los riesgos y daños espe-cíficos de la salud, sus causas directas ysus determinantes generales; las respues-tas sociales e instrumentales para aten-der las necesidades colectivas de salud;los sistemas de salud; las prácticas socia-les; los procesos políticos y de gestión,entre otros, todos ellos aspectos múlti-ples, interrelacionados y cambiantes quetienen efecto sobre la salud de la pobla-ción. Están combinando siempre las di-versas formas de saber y la información,así como aplicando y renovando los ins-trumentos de su utilización para la solu-ción de los problemas de salud pública.Por ello, debido a la variedad de las ca-pacidades necesarias para hacer frente ala complejidad, y diversidad de los obje-tos de su acción, el trabajo en salud pú-blica, basado en la administración delconocimiento, es fundamentalmente untrabajo de equipo de carácter interprofe-sional, en el sentido de que necesita lasaportaciones específicas de muchas pro-fesiones o disciplinas. Así pues, el tra-bajo en la salud pública no sólo tiene ob-jetivos de carácter colectivo, sino que escolectivo en sí mismo. Por otro lado, lostrabajadores de la salud pública son, si-multáneamente, trabajadores del cono-cimiento y creadores de conocimiento ode formas de su aplicación como partede su acción colectiva.

Las características mencionadas amplíanla necesidad de contar con profesionesde origen diverso en la composición dela fuerza de trabajo de salud pública.Aunque se continúa suponiendo que lasllamadas profesiones básicas de salud, yen particular la medicina, ofrecen venta-jas para la formación de los trabajadoresde la salud pública debido a su forma-ción biomédica, ésta ya no es una ven-taja generalizable o una condición in-dispensable, ya que en determinados

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3 Ver capítulo 15 en la Parte IV para una ex-posición más extensa y completa del tema.

campos de actuación o para algunasFESP puede haber otras profesiones quetengan una mayor idoneidad.

Sin embargo, lo que se confirma es quela formación específica en materia desalud pública se superpone, como unaespecialización, a las profesiones de otrosorígenes para llegar a constituir unafuerza de trabajo específica de salud pú-blica, creando así lo que podemos consi-derar un grupo de profesionales orgáni-cos, dedicados al ejercicio de la saludpública en sus diversas manifestaciones.Esa variedad de manifestaciones, queexige la especialización profesional paralos diferentes campos de actuación de lasalud pública, exige también una acciónde agregación e integración permanenteque, a su vez, requiere atributos especia-les con el fin de evitar la dispersión y ladisgregación debido a una división exa-gerada de la salud pública en comparti-mentos operativos y en especialidades.

La salud pública no está, sin embargo,restringida al trabajo de sus profesiona-les orgánicos o de sus trabajadores espe-cíficos. Habida cuenta de que su prác-tica se proyecta en el trabajo de otrosámbitos de la salud, en especial en laatención a las personas y al ambiente, eincluso en el trabajo de otros sectores, sepuede hablar de una fuerza de trabajoasociada, que debe ser objeto de unaformación y un apoyo para cumplir deforma satisfactoria las actividades desalud pública que le son encomendadas.En efecto, una de las habilidades o com-petencias de los trabajadores propios dela salud pública es crear la sensibilidad yel conocimiento de que la salud públicaes una responsabilidad de todos, tantode profesionales de la salud en general,como de los trabajadores en actividadesrelacionadas, así como, en definitiva, detodos los ciudadanos. En este sentido,

los trabajadores de salud pública sonalgo más que agentes técnicos encarga-dos de la aplicación de sus conocimien-tos, son mensajeros del comunicado so-cial de la salud pública, promotores de las prácticas sociales saludables y dela participación de todos en la tareacomún de mejorar la salud y el bienes-tar de la población.

La formación en salud pública debe res-ponder, por tanto, a estas característicasde sus trabajadores, de sus recursos hu-manos, por lo que una de sus tareasprincipales es la de enseñar a aprenderde forma autónoma y permanente. Si se consigue este objetivo, estará asegu-rada también la educación permanentenecesaria gracias al acceso a la informa-ción capacitante y a la creación de opor-tunidades y de ambientes de reflexióncolectiva, que multipliquen la habilidadindividual de aprender y la capacidadconjunta de crear y producir. Hay queconsiderar también que, por todo lomencionado, en la salud pública, la in-teligencia emocional, el sentido de laética social y la capacidad de trabajar enequipo son, con frecuencia, cualidadesmás importantes que una capacidad téc-nica muy depurada que funcione enforma aislada.

Los trabajadores de salud pública tratanfundamentalmente con bienes de natu-raleza pública o de gran mérito social, ypor tanto realizan una actividad muypoco reconocida en el mercado laboral.La organización y la gestión de la fuerzade trabajo de salud pública son, de estemodo, una cuestión eminentemente pú-blica, una responsabilidad del Estado. Engeneral, el trabajo en salud pública exigede los profesionales orgánicos, una dedi-cación integral debido a la naturaleza delas funciones, a la limitación de las opor-tunidades que existen en el mercado y a

los numerosos conflictos de intereses quesurgen. Estos hechos condicionan unagestión especial del personal que trabajaen salud pública, lo que implica nuevascategorías laborales y carreras propias, in-centivos que equilibren las ventajas indi-viduales en función de los méritos y estí-mulos colectivos, para que se promuevansimultáneamente el desempeño personaly el trabajo en equipo; así como procesosde evaluación bien estructurados y con-diciones generales de trabajo compati-bles con las características de las inter-venciones en la salud pública.

En resumen, la buena práctica de lasalud pública depende de una atenciónprioritaria y una consideración ade-cuada de los recursos humanos que laejecutan.

El instrumento usado para la medicióny la evaluación del desempeño de lasFESP en la Región de las Américas haincluido indicadores sobre la disponibi-lidad de los recursos humanos clave paracada una de las funciones esenciales,además del empleado para el diagnós-tico de la situación de la FESP 8 (desa-rrollo de recursos humanos y capacita-ción en salud pública). Los resultados deeste ejercicio inicial pueden servir paraavanzar en la materia y como refuerzosignificativo al trabajo que está reali-zando actualmente la OPS, en apoyo alos países.

9. Salud pública, FESP y programas

La práctica de la salud pública y de lasFESP y su organización exigen una de-limitación bastante precisa de cada unade las FESP, con el fin de hacer posiblela identificación de los productos, de lasactividades correspondientes, de los re-

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cursos necesarios y de la forma de orga-nizarlos, para llevar a cabo el proceso deproducción. Con esto será posible esti-mar los gastos y costos, así como definirla financiación y el presupuesto necesa-rios y la gestión de los mismos.4

En casi todos los países de la Región delas Américas, las FESP no están agluti-nadas organizativamente. Sus conteni-dos, o algunos de ellos, están mezcladoscon otras actividades y en diferentes ór-ganos o instituciones con poca articula-ción o sin conexión alguna entre ellos.No obstante, existe una precisión algomejor en la definición de algunos pro-gramas típicos de la salud pública, queestán también dispersos en la organiza-ción institucional del sector de la saludo fuera de él. En cualquier caso, la tareade reorganización que se necesita paradarles identidad y unidad funcionales alas FESP es compleja y difícil. Es posibleque en algunos casos quizás se consigasolamente una identificación funcionalsin unidad operativa, o sea, sin una or-ganización estructural propia para cadauna de las FESP, o, en el mejor de loscasos, una estructura virtual de carácterprovisional. De cualquier manera, seráindispensable llevar a cabo el proceso deidentificación y delimitación funcionalpara que sea posible mejorar el desem-peño. En este sentido, se puede afirmarque aunque el instrumento de medicióny evaluación, y su aplicación han con-seguido avances, todavía queda muchopor hacer.

La práctica de la salud pública en la ins-titución rectora del sistema de salud(ministerio o secretaría de salud) puedeser estudiado en cuatro componentesdistintos con significación estructural:

• La práctica específica de las FESPconsideradas individualmente y enconjunto, que son el núcleo estructu-ral de la salud pública.

• La práctica realizada en campos de ac-tuación específicos, generalmente es-tructurada en forma de programas desalud pública, como los de salud am-biental, vigilancia sanitaria, control de enfermedades (SIDA, tuberculosis,malaria) entre otros. Los resultados de la salud pública se consiguen pormedio de la ejecución de programas,que son definidos como un conjuntode recursos organizados para la reali-zación de actividades determinadascon el fin de alcanzar objetivos defini-dos. Algunos de esos programas o par-tes de ellos integran una FESP, comoel programa de preparativos contradesastres, con relación a la FESP 11,el de vigilancia sanitaria o el de vigi-lancia epidemiológica y la FESP 2, elde promoción de la salud y la FESP 3,y el de información en salud y laFESP 1, etc.

• La práctica incorporada en otras aten-ciones de la salud, particularmente,en la atención a las personas de carác-ter individual en el nivel básico.

• La práctica de la salud pública reali-zada por otras instituciones pero su-jeta a la regulación y fiscalización porparte de la ASN.

La pertenencia a una estructura u orga-nización forma parte de la definición delos dos últimos, con lo que la prácticaincorporada a la atención individualpermanece así, como una parte de lagestión de los servicios respectivos. Porconsiguiente se cuentan en las FESP co-rrespondientes solamente las activida-des de apoyo, así como sus respectivos

costos. El ejercicio realizado por otrasinstituciones queda incorporado al fun-cionamiento de esas instituciones, y laregulación y fiscalización llevadas a cabopor la ASN como parte de las FESP co-rrespondientes. El proceso de organi-zación funcional de la salud públicaabarca a las FESP y a los programas desalud pública específicos. Estos consti-tuyen, por lo tanto, los ámbitos de lagestión de la salud pública.

Con relación a los programas existe unadefinición de objetivos y de productospara realizarlos, una identificación sufi-ciente de las actividades y procesos parasu producción, así como de los recursosrequeridos. Es fácil asignar responsabili-dades, establecer mecanismos de segui-miento y evaluación, determinar costosy gastos, y preparar presupuestos especí-ficos, de modo que ya son conocidos o reconocibles los requisitos para unabuena práctica o una buena gestión. Sinembargo, con relación a las FESP, la si-tuación es bastante más complicada paraaquellas que no se corresponden conprogramas o que no están organizadascomo unidades funcionales bien defini-das: en primer lugar es necesario cons-truir esa unidad para que el procesopueda realizarse y, como ya se ha men-cionado anteriormente, no se trata deuna tarea fácil y menos si se suma a ellola necesidad o conveniencia de contarcon una infraestructura común a dos omás FESP.

En la práctica de la salud pública, uno de los aspectos cruciales que debendesarrollarse es el que respecta a su orga-nización y gestión, para lo que las ideascontenidas en este libro no son sino elcomienzo de un largo proceso que iráperfeccionandose con la experiencia. Sinembargo, parece evidente que la organi-zación y gestión de la salud pública y de

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4 Véase el capítulo 14 en la Parte IV para másdetalles.

las FESP deben ser incluidas en la orga-nización y gestión de la rectoría, bajo elcontrol de la ASN, con las articulacionesy relaciones necesarias con otras áreasdel sistema de la salud, con otros secto-res y con los mecanismos de participa-ción ciudadana. El cuadro 1 que aparecea continuación intenta representar esasituación con relación al sistema de lasalud y a su rectoría. En ella se ilustranlas múltiples relaciones que existen entrelas FESP, los programas específicos desalud pública y otras funciones no tipifi-cadas. Como puede apreciarse la rectoríaenmarca tanto a las FESP como a otrasfunciones, quedando en el ámbito deprestación social o colectiva a la formu-lación y aplicación de los programas desalud pública que pueden estar incorpo-rados fuera de la égida directa de la fun-

ción rectora. Lo anterior no obsta paraque algunas FESP puedan ser organiza-das en forma de programas.

10. Financiación,intersectorialidad y viabilidad política

Estas tres grandes áreas de acción sondecisivas para el desarrollo de la saludpública y de su práctica. No hay prácticasin recursos reales que la cumplan y nohay recursos reales sin financiación. Lassoluciones de los problemas de la saludpública conllevan, casi siempre, algúngrado de intervención de otros sectores,sin el que la eficacia de la salud públicaestará en peligro y no se podrá realizar,lo que es inviable políticamente.

La financiación en materia de saludpública consiste, fundamentalmente, enla asignación de recursos, puesto que sufuente es normalmente el presupuestopúblico, especialmente en el caso de lasFESP. Existen excepciones, como la fi-nanciación de la prestación de servicios

públicos que pueden ser pagados por losusuarios de forma obligatoria: tarifas,tasas, multas, como el caso de los servi-cios de saneamiento básico y limpiezaurbana y los de fiscalización del cumpli-miento de la regulación de bienes demercado. Aparte de esto, la mayoría delas acciones de salud pública por mediode las FESP son responsabilidad del Es-tado y los intentos de recuperación decostos son inefectivos porque es difícil ycostoso excluir a alguien de los benefi-cios y la exclusión afectaría a la eficaciade la intervención. Por otro lado, existetambién la posibilidad de la financia-ción externa mediante préstamos o do-naciones, que puede sustituir o comple-mentar los recursos del Estado enalgunos casos concretos, pero ésta esuna alternativa que debe ser ponderadaa fin de no poner a reisgo la sustenibili-dad futura de los esfuerzos. En todocaso la presencia del Estado es siempredeterminante, incluso en los casos de laprivatización de la prestación de los ser-vicios públicos, como, por ejemplo elsaneamiento básico, ya que es el Estado

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Cuadro 1 Organización de la salud pública en el sistema de salud

SISTEMA DE SALUD

1

Infraestructura Común

2 F1N

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� �

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FN A

FESP6Programas5

Limite de la Rectoría

Sentido de las relaciones

C A R F

S. Pública / FESP

RECTORÍA

OTRAS FUNCIONES

B C N

��

5 Los programas específicos, no correspon-dientes a una FESP, son instrumentos deprestación de servicios y como tales no seconsideran parte de la función global de rec-toría.6 F1 y FN pueden ser organizadas como pro-gramas.

el que determina y aprueba la estructurade las tarifas, la regulación y fiscaliza-ción de la calidad y aspectos de la pres-tación de los servicios.

La financiación de la salud pública y delas FESP es, en definitiva, una decisióndel gobierno. Existe la impresión ge-neralizada de que las FESP y la saludpública están financiadas insuficiente-mente en la Región de las Américas. Losestudios disponibles, pocos o incomple-tos, indican un gasto en las actuacionescubiertas por las FESP que es inferior al1% del gasto público en salud; cuandose añade a esto el gasto de los programasespecíficos de salud pública o de aten-ción a la población, el porcentaje au-menta, pero continua siendo muy pe-queño. En realidad, podemos afirmarque no se conoce con precisión la situa-ción, puesto que las actividades básicas(FESP) no están individualizadas y tam-poco se conocen sus costos exactos.Como se dijo en el apartado anterior, setrata de una labor que todavía tiene quellevarse a cabo7 por lo que la estimaciónde las necesidades de financiación es to-davía, por consiguiente, un ejercicio deaproximación. Quizás se pueda trabajarinicialmente tomando como base loscostos normalizados ajustados a la es-tructura de precios locales para una esti-mación más exacta de las necesidades definanciación. En el ámbito de las atri-buciones de la ASN se recomienda unanueva reasignación de los recursos dis-ponibles a la nueva organización que seadopte, por lo menos en lo relativo algasto actual de las actividades de lasFESP. Queda también la posibilidad deaumentar la prioridad de la salud pú-blica y de las FESP, asignándoles inclusorecursos de otras áreas, teniendo en

cuenta las restricciones impuestas por larigidez de los recursos reales. La ASN,en el ejercicio de la rectoría sectorial,debe liderar los esfuerzos para conseguirun aumento de la asignación de los re-cursos destinados al sector, sobre todode los destinados específicamente a lasfunciones de salud pública. Se trata deun proceso eminentemente político, fa-cilitado por los argumentos técnicos deapoyo a la propuesta y de lo que trata-remos en los apartados siguientes.

La acción intersectorial puede ser pro-movida y realizada en todos los nivelesdel sistema de la salud, y se facilita sulabor cuando la función de rectoría y elliderazgo sectorial de la salud la adoptancomo estrategia preferente. Además,existen aspectos más generales, como la articulación de estrategias y políticassectoriales, las condiciones instituciona-les comunes, etc., que tienen que ser tra-tados en el ámbito nacional. La promo-ción de la intersectorialidad necesaria ensalud pública es así una responsabilidadtambién de la rectoría, especialmente enlo que respecta al ejercicio de su funciónde conducción. La salud pública desem-peña un papel fundamental para ello,como la identificación de los aspectos enlos que se requiere la intersectorialidad yla indicación de las formas para hacerlaefectiva; también puede servir de apoyoal proceso de negociación y para elabo-rar propuestas de acciones compartidaso complementarias y estimular y apoyarlas iniciativas de los niveles locales oinfranacionales.

La salud pública, al igual que la salud engeneral, goza de un alto nivel de con-senso en cuanto a la aceptación de los va-lores que la sustentan y de los objetivosque pretende lograr. Alcanza tambiénuna valoración muy alta en la opiniónpública entre los muchos problemas e in-

tereses que afectan a las condiciones devida de las poblaciones. Sin embargo, esaimportancia en la retórica y en la opi-nión pública no se manifiesta en hechos;ni siquiera dentro del sector de la salud oentre las autoridades sanitarias, lo queconstituye un obstáculo importante a lahora de hacer políticamente viables lasacciones de salud pública.

La viabilidad de las estrategias y losplanes de fortalecimiento de la saludpública y la mejora de su práctica con-lleva la realización de una estrategia po-lítica que incluye actividades directas,así como la creación de condiciones fa-vorables articuladas entre sí. Para esteobjetivo, hay que convencer primero ala ASN para que asuma el liderazgo yconduzca el proceso. A partir de ahí serequiere construir y demostrar una ima-gen de eficacia y eficiencia, y desarrollarla capacidad de conseguir apoyos en lasinstituciones concretando liderazgospolíticos, tanto en el entorno de la so-ciedad civil, como en los poderes del Es-tado. Los instrumentos estratégicos paraconseguirlo dependen de las situacionesconcretas, pero los siguientes al parecertienen una aplicación universal:

• Información sobre los procesos de de-cisión y sobre los actores significati-vos participantes y el desarrollo de lacapacidad de utilizar esa informacióninteligentemente.

• Calidad técnica superior en la elabo-ración de propuestas y proyectos, rea-lizada con la participación construc-tiva más amplia posible pero sinperjuicio de la calidad y la oportuni-dad de los productos, para que sesaque el máximo provecho de la iden-tificación de los actores de significa-ción política con el proceso y en losproductos.

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7 En el capítulo 14, Parte IV, se ofrecen pues-tas metodológicas para hacerlo.

• Capacidad de negociación y cons-trucción de alianzas significativas.

• Demostración de eficacia y eficienciaen la ejecución, de forma que los re-sultados y beneficios sean percibidosy reconocidos.

• La construcción de relaciones de con-fianza y de solidaridad que permitanla cooperación y el apoyo, lo cualimplica transparencia, dedicación yproductividad.

• Y lo que quizás sea más importante, lacapacidad de movilización social y deconstrucción de condiciones de parti-cipación efectiva de la población queadoptará la propuesta de la salud pú-blica como suya y demandará el apoyopolítico formal de sus representantes.

Como se ve, la construcción de viabili-dad es un proceso político servido y con-solidado por aspectos técnicos y socialesgenerales. Se trata también de un pro-ceso permanente, pues su propósitoprincipal no es la aprobación de unapropuesta o documento, sino el desarro-llo de la salud pública y de su prácticacon la creación sostenible y siempre re-novable —y reconstruida si es necesa-rio— de las condiciones estructuralespara su desempeño pleno, en particularlas de carácter institucional, incluida subase jurídica. También es permanenteporque las condiciones en que se ejerce y los actores pertinentes están en cons-tante evolución y cambio. Exige, ade-más, una capacidad formal y lógica, perotambién una sensibilidad especial de lavariedad y mutabilidad de las motivacio-nes y los comportamientos humanos.Es, por todo eso, la más interesante de lasdimensiones de la salud y de la salud pú-blica, y la más noble de las capacidades

institucionales que aseguran su buenapráctica.

11. Cooperacióninternacional

La cooperación internacional puedecumplir un papel vital en el desarrollodel ejercicio de salud pública y de lasFESP en la Región de las Américas.Desde la formalización y promoción deideas, hasta el desarrollo de conceptos einstrumentos de aplicación, al apoyo alos países y a la cooperación entre ellos,existe un espacio amplio para una coope-ración eficaz. El reconocimiento de lacontribución de la salud pública, a la me-jora de la salud y del desarrollo encuen-tra en la actualidad un ambiente favora-ble en el ámbito internacional. El rescateprogresivo de las funciones esenciales delEstado, la libertad relativa con relación ala presión de la demanda de atenciónmédica y las insuficiencias de iniciativasanteriores, imponen la consideración deestrategias de cooperación sectorial quecontemplen a la salud pública como un componente importante. La inicia-tiva “La salud pública en las Américas”llega así en un momento adecuado.

Las estrategias de cooperación tienen quecontemplar todos los aspectos y las opor-tunidades existentes, así como ajustarse a las situaciones nacionales. Algunos as-pectos podrían, sin embargo, ocupar unpapel fundamental en este proceso:

• El perfeccionamiento y la ampliaciónprogresiva de la estrategia operativade las FESP, que incluyen la mejorade los instrumentos para la profun-dización del conocimiento de la si-tuación y para la corrección de lasdeficiencias detectadas, enfatizandosu delimitación y caracterización fun-cional y el fortalecimiento de la infra-

estructura de salud pública y de la ca-pacidad de actuación institucional.

• La articulación de esta estrategia conel desarrollo de la capacidad de recto-ría y con la rectificación de los proce-sos de reforma sectorial en marcha.

• La construcción de alianzas entre lasorganizaciones internacionales de co-operación, incluyendo especialmentea los bancos de desarrollo, así comocon los organismos bilaterales, sobreuna base de proyectos comunes ocompatibles a partir de posiciones in-ternas consolidadas dentro de cadaorganización.

• Las labores de promoción, dentro decada país, para que se apropien de laIniciativa, la hagan viable y la extien-dan hacia todas sus dimensiones in-tersectoriales, así como a las prácticassociales y de participación, son un re-quisito fundamental e imprescindiblepara su desarrollo.

La combinación de buenas ideas y deinstrumentos de aplicación idóneos paraimplantarlas con cooperación técnica de calidad y de financiación suplemen-taria bien orientada y conveniente, tienegrandes posibilidades de éxito, que pue-den verse aumentadas gracias a la pro-moción y al apoyo de la cooperaciónentre los países, aprovechando sus forta-lezas y complementariedades e intensifi-cando el intercambio de información yel apoyo mutuo, especialmente entre losgrupos subregionales. También es deutilidad aprovecharse de los temas rela-cionados con la salud pública y que seanprioritarios en la agenda internacional.El debate sobre los bienes públicosmundiales y la cooperación internacio-nal, por ejemplo, es de gran interés parala promoción de la salud pública, que de

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por sí es indudablemente un ámbito detrabajo con bienes públicos; el análisisde la cuestión en el plano internacionalrefuerza la importancia de la salud pú-blica como campo de cooperación y re-fuerza también la importancia de losbienes públicos como responsabilidaddel Estado en los países, y por extensión,de la salud pública. La prioridad mani-festada en el incremento de recursos decooperación concedida actualmente alcontrol de enfermedades prevenibles, par-ticularmente al SIDA, la tuberculosis y elpaludismo, crea oportunidades para real-zar la importancia capital de la salud pú-blica en el control de esas enfermedades ypor extensión en toda la salud.

En síntesis, la cooperación internacio-nal puede tener una influencia decisivaen el desarrollo de la práctica de saludpública en la Región de las Américas.

12. Hacia prácticassociales salugénicas

La salud pública alcanza su plenitudcuando pasa a ser propiedad de las per-sonas, las comunidades y la población ycuando queda incorporada a las prácti-cas sociales, o sea, manifestada en prác-ticas y actitudes sociales saludables ysalugénicas. Por tanto, la estrategia ope-rativa de las FESP tiene también ese pro-pósito y es el camino idóneo para reali-zarlo. Cada FESP, en su práctica, aportaalgo a ese propósito, que es fundamentalpara las FESP 3 (promoción de la salud)y 4 (participación de los ciudadanos enla salud). Por medio de ellas, la accióninstitucional se proyecta en la capacita-ción y el aumento del poder de la pobla-ción para su participación en salud y enla salud pública, en el ejercicio de su de-recho y de sus responsabilidades comosu principal actor, al tiempo que ejercetambién el control de las actuaciones del

Estado. Esto no quita o disminuye laresponsabilidad y la acción del Estado,sino que las califica y las orienta, dándo-les una verdadera dimensión social alconvertirlas en instrumentos reales al ser-vicio de la población. El ejercicio de lasalud pública y de las FESP en particu-lar, se agranda en su campo de acción,sus propósitos y su trascendencia social.Sin duda, la ejecución de las FESP en laperspectiva de las prácticas sociales au-mentará su eficacia como estrategia pre-ferente de salud pública.

Las consideraciones hechas en el capí-tulo 5 y complementadas en el 6 ofre-cen una aproximación al concepto deprácticas sociales y a su aplicación en lasalud pública, pero nos encontramossólo al principio de la comprensión delproceso y comenzando también a ex-plorar su potencial para el ejercicio de lasalud pública. No obstante, hay aspec-tos o modos de intervención que yaestán disponibles para la puesta en fun-cionamiento del proceso desde la accióninstitucional de la salud pública:

• La capacitación y el aumento del po-der de la población para la participa-ción puede ser acelerado por medio dela información y de la organización, enlo que las instituciones de la salud pue-den desempeñar un papel muy impor-tante. La salud y la salud pública, gra-cias al consenso valorativo de quegozan, tienen una aceptación social in-negable, que sirve de plataforma ven-tajosa para la comunicación social y latransferencia de información y el co-nocimiento capacitantes; sirven tam-bién como punto de partida para el es-tímulo y el apoyo a los procesos deorganización social, especialmente enlas comunidades, que se puede utilizarpara sumar voluntades y acciones, am-pliar las relaciones sociales, manifiestar

las demandas colectivas y consolidarlos valores de confianza, solidaridad ycooperación, ampliando así el capitalsocial generador de prácticas salugéni-cas y capaz de facilitar proyectos detransformación y progreso. Sin organi-zación no hay voluntad social y parti-cipación social eficaces.

• No basta, sin embargo, con capacitar yorganizar. Es necesario crear mecanis-mos institucionales para la participa-ción que vinculen las institucionespúblicas de salud pública y de salud ala sociedad organizada y participante.Los mecanismos específicos de partici-pación en salud deben estar articula-dos con otras formas de participacióntanto en otros sectores como de carác-ter general y deben contar con atribu-ciones reales en el proceso de toma dedecisiones, lo que implica un cambiosustantivo de los modelos de gestión,para abrirlos al proceso participativo yal mismo tiempo beneficiarse de supotencial productivo. Los mecanismosde participación deben ser representa-tivos de la diversidad de la sociedad y conformarse y operar democrática-mente, con capacidad para reconocery procesar los intereses diversos y lasopiniones representadas y para mini-mizar las distorsiones corporativas yresistirse a las manipulaciones, de todotipo, para someterlos a los intereses degrupos, partidos, autoridades o ideo-logías. El proceso de promover la par-ticipación es complejo, lento y mu-chas veces frustrante, pero por otrolado, tiene un potencial que va másallá de la salud, hacia la construcciónde un futuro de mayor bienestar, de li-bertad y de verdadera democracia.

• La participación social tiene costos, delos que el menor y más fácil de solven-tar es el costo institucional de promo-

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ción y apoyo. El costo de la población,en tiempo, expectativas frustradas,desengaños, etc., es el precio socialpagado por adelantado que requierecompensaciones en lo que respecta alas respuestas y resultados que gratifi-quen y recompensen el esfuerzo reali-zado. En efecto, el proceso de partici-pación no es sostenible si los actores yla población no reconocen su utilidad.

• La promoción de la participación yde la formación de la ciudadaníacomo estrategia para la generación deprácticas sociales saludables en saludpública, es parte de un proceso másamplio, tanto como en materia desalud general. En efecto, la ciudada-nía es un atributo integral que tienemanifestaciones específicas en los di-versos campos de la actividad hu-mana, por lo que no puede estar li-mitado a uno de esos campos. Si bienla salud pública debe tener la respon-sabilidad, por medio de sus funcionesesenciales, de promover el proceso enlo relativo a la salud, esa labor, paraser realmente eficaz, debe estar com-binada con una actitud, voluntad eintervención decidida por parte delEstado, en la que se involucre a todoslos sectores o, por lo menos, aquelloscon mayor potencial al respecto (edu-cación, trabajo, desarrollo social, mi-nisterio público, etc.). Por otro lado,en esencia, como proceso de aumentodel poder de la población, es decir latransferencia o creación de poder, eldesarrollo de la ciudadanía y de laparticipación social es de naturalezapolítica, o sea, cambia la distribucióny el ejercicio del poder en la sociedad.Por este motivo, los mecanismos departicipación social deben estar com-binados con el proceso político for-mal y encontrar, a través de este

medio, los cauces propios de transmi-sión de las demandas sociales hasta elEstado con la fuerza suficiente paraobtener respuestas.

• La información y la comunicaciónson el insumo principal y el instru-mento de acción más potente en esecampo. En este sentido, destacan dostipos de información particularmenteindispensables:

• La información capacitante quecontribuye a la formación de la ciu-dadanía y prepara a los individuos,las familias y las comunidades parael cuidado de su propia salud y delmedio en el que viven, para hacer eluso más adecuado de los serviciosde atención disponibles, para el con-trol de la actuación pública y paraparticipar en la elaboración y rea-lización de proyectos compartidosde vida y salud.

• La información sobre la actividadinstitucional que haga transparentela actuación pública y que permitael control social y una mayor ga-rantía para que no existan desvia-ciones o distorsiones de las funcio-nes públicas.

• La comunicación que transmite la in-formación y, por lo tanto, la hace real,utiliza todos los medios, desde la co-municación personal específica en elmomento de la atención, hasta losmedios de comunicación de masas,poniendo énfasis en los de mayor al-cance e impacto en cada situación yajustando el formato de los mensajesal público que se pretende alcanzar.

El resumen que se ha ofrecido en losapartados anteriores da una idea de la

importancia y la naturaleza de la acciónpara la incorporación de la salud en lasprácticas sociales, así como de la promo-ción de la generación de prácticas socia-les salugénicas; indica también la com-plejidad del proceso y los caminosdisponibles para llevarlo a cabo, ha-ciendo hincapié en el desarrollo del capi-tal social por medio de la construcciónde la ciudadanía y de la capacidad socialde participación, para lo que la informa-ción capacitante, la comunicación eficaz,la promoción de la organización social yla creación de mecanismos eficaces departicipación son los instrumentos prin-cipales de intervención. La considera-ción de las prácticas sociales califica y po-tencia el ejercicio de la salud pública y delas FESP, a la vez que introduce posibili-dades extraordinarias de progreso que,más allá de la salud, contribuirán al de-sarrollo humano sostenible.

13. Colofón

Los aspectos comentados en los aparta-dos anteriores son elementos que debentenerse en cuenta a la hora de construiruna estrategia para la mejora de la prác-tica de la salud pública. Constituyen,como el título del capítulo lo indica, unmarco para la actuación dirigida a esafinalidad.

El proceso empieza con el reconoci-miento de la importancia de la salud pú-blica y de la necesidad de mejorar supráctica. Esto debe manifestarse en la de-cisión firme de la ASN de adoptar la es-trategia de las FESP para el desarrollo dela salud pública y transformarlas en ins-trumento fundamental dentro del ejerci-cio de la rectoría del sistema de la salud.Esa decisión implica el uso de sus atribu-ciones de conducción, principalmente,con la finalidad de crear las condiciones

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para el desarrollo de la salud pública y elmejor cumplimiento y desempeño de lasFESP y su utilización en la conducciónde todo el sistema de salud.

El paso siguiente es conocer la situa-ción, lo que se puede conseguir, en unaprimera aproximación, por medio de lamedición y evaluación del desempeñode las FESP que indicará, especial-mente, las debilidades y fortalezas de lainfraestructura existente y de su funcio-namiento. La información recabadaorientará la preparación de intervencio-nes dirigidas al componente fundamen-tal de la estrategia: la construcción de lacapacidad institucional de acción pormedio del desarrollo y el fortaleci-miento de la infraestructura de saludpública y de sus componentes: informa-ción y estrategia, recursos humanos,organización y procesos básicos, y ser-vicios esenciales de apoyo. Eso exige la profundización del diagnóstico, am-pliándolo a otros aspectos, como la in-vestigación de actores relevantes, costosy gastos, etc. La propuesta resultantetiene carácter integral: el conjunto delas FESP y la infraestructura común dela salud pública, y sus aplicaciones enlos campos de acción específicos me-diante los programas, las relaciones enla rectoría y en el sistema de la salud, losrequisitos intersectoriales, etc., perotendrá como eje articulador y favorece-dor el desarrollo de la infraestructura y

de la capacitación institucional. El ciclose completa con la definición de la or-ganización funcional para la gestión yejecución, incluida la asignación de res-ponsabilidades y de recursos, tales comola financiación y el presupuesto, asícomo los mecanismos y procesos de se-guimiento y evaluación. El proceso in-cluye también, simultánea y permanen-temente, la acción política para hacerviable la promoción de la acción inter-sectorial. Asimismo contempla la incor-poración de la cooperación internacio-nal para su dinamización y expansión.

Desde el punto de vista estratégico, esimportante también incorporar desde elprincipio la perspectiva de las prácticassociales, ampliando al máximo el campode acción de las FESP 3 y 4 y marcandoel rumbo del desarrollo futuro.

Con todo lo anterior se habrá puesto enmarcha un proceso de desarrollo de lasalud pública, a partir de las FESP, queproducirá la mejora progresiva y soste-nible de su práctica y el aumento de sucontribución a la mejora de la salud dela población y del desempeño de todo elsistema de salud.

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PARTE III

Medición del desempeñode las Funciones Esenciales

de Salud Pública

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Lógica de la medición deldesempeño de las FESP

Existe consenso en que los procesos demodernización del Estado y de reformaen el sector han puesto de manifiesto laimportancia de la evaluación del desem-peño de los sistemas sociales y, en espe-cial, de los sistemas de salud, se requiererevelar con mayor precisión en qué me-dida cumplen con sus objetivos y con su razón de ser, para cubrir la necesidadde hacerlos más transparentes y útiles a la hora de rendir cuentas ante la po-blación, particularmente en lo que serefiere a la asignación, utilización yaprovechamiento de los recursos que lasociedad destina al cumplimiento deobjetivos sociales y de políticas públicas,en donde destacan las de salud.

En este contexto, se han llevado a cabodistintas actuaciones y debates sobre elsentido, objeto, proceso y utilización dela medición del desempeño de los siste-mas de salud en los últimos años. En laRegión de las Américas, sobresale la rea-lización de una serie de consultas en lasque los países participantes deliberaronsobre el tema. Es en el marco de esas in-

tervenciones y debates donde se sitúa lamedición del desempeño de las FESPpor parte de las autoridades nacionales.

1. Medición y mejora deldesempeño de los sistemasde salud

Las consultas regionales realizadas en laRegión de las Américas sobre la evalua-ción del desempeño de los sistemas desalud, llevaron consigo una acción con-certada destinada a orientar el debatehacia el futuro y a contribuir al desarro-llo de una definición clara de la evalua-ción del desempeño, y de la importanciade la fiabilidad, y utilidad de los datosobtenidos para los países participantes.Como resultado de dichas consultas seextrajeron algunas consideraciones rele-vantes, que se resumen a continuación.1

La evaluación del desempeño de los sis-temas de salud deberá estar vinculada ala adopción de decisiones políticas, so-ciales y de gerencia por parte del sistemade salud y no ser concebida como unsimple ejercicio académico. De igualmanera, deberá estar también vinculadaa la definición de los cambios deseadosque están contenidos en los programasactuales de reforma del sector de lasalud, así como a la posibilidad real dellevar a la práctica dichos cambios.

Tanto en un nivel nacional como inter-nacional, los criterios para evaluar eldesempeño de los sistemas de salud asícomo los indicadores utilizados paraello deberán establecerse por consenso.De no ser así, la polémica sobre los cri-terios y los indicadores tenderá a empa-ñar los resultados de la evaluación y suposible uso por los responsables políti-cos y otras partes interesadas.

Del mismo modo, la evaluación del de-sempeño deberá visualizarse como “laevaluación cuantitativa y cualitativa que

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1 Organización Panamericana de la Salud.Evaluación y mejora del desempeño de lossistemas de salud en la Región de las Améri-cas. Washington, DC: OPS/OMS; 2001.

pone de manifiesto el grado de éxitoobtenido en los objetivos y metas”, y so-bre todo constituye una referencia pros-pectiva que permitirá operacionalizar ymedir sucesivamente los logros de polí-ticas y acciones de mejora continua delos sistemas.

Mejorar la salud es la meta máxima queaspiran alcanzar las sociedades, pormedio de sus sistemas de salud, mientrasque la prestación de servicios individua-les y colectivos, al igual que las accionesintersectoriales, son sólo una forma demejorar la salud de la población.

Sin embargo, no hay que perder de vistaque los factores vinculados a la situa-ción socioeconómica, al ambiente, a lagenética y al comportamiento colectivoe individual tienen una influencia po-derosa sobre la salud. Por tanto, es ne-cesario mejorar el conocimiento sobrela forma y la proporción en que esosfactores interactúan, sobre cómo influ-yen en el estado de salud de los indivi-duos y de las poblaciones, y sobre cómocontribuyen a alcanzar la meta funda-mental del sistema de salud, por encimadel desempeño exclusivo del sistemacomo tal.

Todo lo anterior pone también de ma-nifiesto la importancia de prestar unaparticular atención a los objetivos inter-medios de los sistemas, es decir, a lo quelos sistemas realmente hacen y podríanhacer mejor, y no centrar la evaluacióndel desempeño solamente en objetivosfinales que muchas veces quedan aisla-dos del proceso y demasiado lejanos, osea, en lo que los sistemas deberíanhacer. No obstante, la evaluación delfuncionamiento y del desempeño en re-lación con los objetivos intermediossiempre deberá estar en función de los

objetivos finales del sistema, es decir, dela mejora de la salud y de la calidad devida de los individuos y las sociedades,que son, en definitiva, la razón de laexistencia y del funcionamiento delmismo. Esto plantea también el debatesobre la relación entre los límites del sis-tema de salud y la rendición de cuentassobre su desempeño por parte de la so-ciedad y la autoridad sanitaria.

Del mismo modo, a diferencia de lacomparación entre el desempeño delsistema de salud de un país consigomismo a lo largo del tiempo, el podercomparar el desempeño de los sistemasde salud entre los distintos países se vecomo algo deseable, aunque difícil dellevar a cabo debido a razones técnicas ypolíticas. Así pues, para que sirva de es-tímulo a la formulación de políticas desalud en los países participantes, los tér-minos de la comparación —el marcoconceptual, las variables que lo hacenoperativo y los indicadores de medi-ción— deberán ser objeto de consensoentre los países en donde tendrá lugar lacomparación.

En este sentido, para replantear y mejo-rar la evaluación del desempeño de lossistemas de salud se consideró apro-piado proponer un marco que tuvieraen consideración cuatro componentes:los insumos y los recursos, las funcio-nes, los resultados u objetivos interme-dios, y los objetivos finales del sistema.

Igualmente, la evaluación del desem-peño deberá incorporar los diferentes ni-veles del análisis, es decir, nacional, in-termedio y local, así como las diferentesfunciones de los sistemas y además teneren cuenta a varios receptores potencia-les: políticos con poder de decisión,otros actores interesados, el público, etc.

Así, la opinión manifestada durante las consultas ha sido que la evaluacióndel desempeño de los sistemas de saluddeberá incluir una amplia gama de áreasy niveles de intervención, en lugar deequiparar directamente el término de-sempeño con el concepto de eficacia.Esto permitirá que los usuarios de laevaluación del desempeño puedan con-siderar si se está progresando hacia unosobjetivos específicos y si se están em-prendiendo las acciones adecuadas parafacilitar la consecución de estas metas.

El valor de esta actividad radica en la ca-pacidad de identificar las áreas proble-máticas que pueden requerir una aten-ción especial, así como de encontrarmejores formas de poner en práctica elsistema, que puedan servir de modelo.De esta forma, la evaluación del desem-peño podría ser también un instru-mento para la reglamentación y para laasignación de recursos.

Asimismo, se consideró importante de-finir unos procedimientos para medir eldesempeño de la función de rectoría delas autoridades sanitarias, teniendo encuenta las funciones asumidas en la ma-yoría de los países en los niveles central,intermedio y local del gobierno.

Por ello, la medición del desempeño delas funciones esenciales de la salud pú-blica, tal como se ha hecho en la Regiónde las Américas, pone de manifiesto elpotencial de un instrumento capaz deevaluar las posibilidades institucionalesde las autoridades sanitarias. En primerlugar, mide un área específica dentro dela función de rectoría del sistema desalud. También puede ser utilizada parala mejora continua del ejercicio de lasalud pública y para reorientar la asig-nación de recursos hacia determinadas

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intervenciones en salud pública; y lohace a través de un proceso participa-tivo y transparente dentro de cada paísen que se hace una autoevaluación deldesempeño de la autoridad sanitariacon relación a las 11 funciones esencia-les de la salud pública. Por último, hayque tener en cuenta que los resultadosno se reducen a un indicador global yque tampoco están orientados al desa-rrollo de una medida que sirva de resu-men para comparar países entre sí.

2. Finalidad de lamedición de las FESP en los países de la Región de las Américas

Como ya se ha subrayado, las reformasdel sector se enfrentan al desafío de for-talecer la función de rectoría de las au-toridades sanitarias y una parte impor-tante de ese papel rector consiste envigilar el cumplimiento de las FESP quecompeten al Estado en sus niveles cen-tral, intermedio y local. Para ello se hacefundamental mejorar el ejercicio de lasalud pública y de sus instrumentos conel fin de valorar su estado actual y lasáreas en las que debe ser fortalecida.

La medición del desempeño de lasFESP en el nivel de las autoridades sa-nitarias de los países de la región estádestinada a permitir a los ministerios osecretarías de salud la identificación delos factores críticos que deben ser teni-dos en cuenta para desarrollar planes oestrategias de fortalecimiento de la in-fraestructura institucional de la saludpública, entendida como el conjunto derecursos humanos, elementos de inteli-gencia, información y planeación, asícomo formas de gestión y recursos ma-teriales necesarios para que la autoridad

sanitaria, en sus diferentes niveles de in-tervención, pueda ejercer de forma óp-tima las funciones que le competen.

Esta medición resulta aún más perti-nente en períodos como el actual, mar-cado por el afán de reformar los sistemasde salud con el fin de adecuarlos más a la satisfacción de las necesidades desalud del momento. En estos procesos,la salud pública desempeña un papelprimordial, ya que es en su ámbito deactuación donde se da la posibilidad delograr una mayor equidad en el acceso yutilización de servicios para el disfrutede mejores condiciones de salud.

Dado que actualmente la mayoría de los países de la Región de las Américastoman decisiones respecto al destino delos recursos dirigidos al apoyo de losprocesos de reforma, el contar con diag-nósticos precisos de las áreas de mayorescarencias en materia de desarrollo de la salud pública resulta muy valioso a la hora de orientar y movilizar los recur-sos de inversión dirigidos a su fortaleci-miento, tal como lo reconocen ahoraorganismos financieros internacionales,como es el caso del Banco Mundial.2

Como ya se ha señalado, la fortaleza enmateria de salud pública es un sustentofundamental del ejercicio de la autori-dad sanitaria, que resulta imprescindi-ble para definir las políticas de salud de forma coherente con los principiosinspiradores de los sistemas de salud,por ejemplo, la igualdad, la eficacia y larespuesta a las expectativas ciudadanas.

Asimismo, es necesario para asegurar suimplantación y su desarrollo de acuerdocon los mismos principios. Por este mo-tivo, la medición precisa de las carenciasactuales es muy importante para los go-biernos y para los organismos de coope-ración técnica y financiera implicadosen la salud.

Un interés que está presente actual-mente en todos los procesos de reformaes el de la introducción de una concien-cia de evaluación de resultados, deriva-dos del uso de elementos relacionados yde recursos en aumento, que se destinanal cuidado de la salud de la población.El instrumento de medición propuestopor la Iniciativa “La salud pública en lasAméricas” se orienta fundamentalmentea la medición del desempeño de las au-toridades sanitarias en materia de saludpública y, como resultado de su aplica-ción, se cuenta con un diagnóstico queno sólo representa una imagen estáticadel estado actual que presentan lasFESP, sino que permite un análisis di-námico de los resultados que se obtie-nen en la actualidad y abre una perspec-tiva de su posibilidad de desarrollo afuturo si se invierte en el cierre de lasdesviaciones en las vías de recursos, ca-pacidades, procedimientos y resultadosque se han detectado.

La variedad y heterogeneidad de funcio-nes y responsabilidades que correspon-den a la salud pública hace de ella unapráctica social que, a menudo, se puedeequiparar con el conjunto de funcionesy actividades propias de un sistema desalud.

De manera resumida se puede decir queel propósito de la medición del desem-peño es identificar las fortalezas y las de-bilidades en el ejercicio de las funciones

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2 The World Bank. Public Health and WorldBank Operations. Washington, D.C.: TheHuman Development Network: Health, Nu-trition, and Population Series; 2002.

de la autoridad sanitaria que son esen-ciales y necesarias para desarrollar lapráctica de la salud pública, de modoque permitan un diagnóstico operativode las áreas de actuación institucionalque requieren mayor apoyo y desarrollo,contrarestando amenazas y capitali-zando áreas de oportunidad. El objetivodel desarrollo de la medición propuestay realizada es fortalecer la infraestruc-tura de la salud pública, entendida en susentido más amplio, con el fin de in-cluir las capacidades humanas, materia-les y de organización necesarias para elbuen desempeño de su ejercicio, talcomo se analiza en los capítulos 6 y 7.

Para avanzar hacia este objetivo resultóimportante que la decisión de medir seapoyara en el desarrollo de un instru-mento de medición que permitiera rea-lizar un análisis de la situación de cadapaís, así como de las subregiones y delconjunto de toda la Región de las Amé-ricas. Se trata de un instrumento que,sin duda, puede seguir perfeccionán-dose hasta alcanzar un grado óptimorazonable que permita su utilización sis-temática en los distintos niveles en los que se desarrolla la salud pública en laRegión.

El conjunto de indicadores, variables ymedidas, de la manera en que se han de-finido en el instrumento, está sujeto aerrores y, obviamente, no puede preten-der satisfacer todos y cada uno de lospuntos de vista que existen en el mundode la salud pública sobre el tema. Porejemplo, decisiones como la inclusiónde la atribución del poder o del estí-mulo de la intersectorialidad en las fun-ciones de promoción o participación so-cial implican un cierto grado de acuerdoarbitrario, por lo que resulta imposibleevitar la repetición de áreas propias de

más de una función, con intereses dis-tintos, en la función más relacionadacon aquélla. Parece evidente que la rea-lidad del ejercicio cotidiano de la saludpública no permite separar de maneraabsoluta, ni siquiera en el trabajo de unamisma persona, el momento en que estácumpliendo con una u otra función.

Es importante referirse aquí a la confu-sión frecuente que existe entre la fun-ción del Estado en materia de salud,ejercida normalmente por el ministeriode salud o su equivalente como autori-dad sanitaria, y la responsabilidad delmismo como responsable y garante delbuen desarrollo de las FESP. Si bien elEstado desempeña un papel indelegableen la cesión directa o en la garantía delcumplimento con las FESP, éstas solorepresentan una fracción de las respon-sabilidades estatales en el ámbito de lasalud. Es una fracción muy importante,sin duda, cuyo adecuado cumplimientono sólo resulta fundamental para au-mentar los niveles de salud y la calidadde vida de la población, sino que es a suvez un requisito necesario para dar unamayor credibilidad a la responsabilidadque el Estado tiene en materia de recto-ría, reglamentación, modulación de lafinanciación, supervisión y ampliaciónde la cobertura de la seguridad social enlo relativo a la salud y a otras materias.

Para aclararlo con un ejemplo, un orga-nismo de salud pública que no cuentecon un sistema de vigilancia de la saludmínimamente completo y fiable, difícil-mente podrá aspirar a ser creído cuandodecide o actúa asignando capital finan-ciero a los distintos componentes o sec-tores que componen el sistema de salud.

También es necesario referirse a la difi-cultad que entraña el establecimiento de

una separación nítida entre las respon-sabilidades propias de la salud públicaen la conducción de servicios dirigidos a la prevención de enfermedades y a lapromoción de la salud en grupos de po-blación definidos, y las que tienen quever con la organización de servicios diri-gidos a la atención curativa individual.

Los intereses en esta materia son, sinduda, diferentes. Es patrimonio esencialde la salud pública, dedicarse a la pri-mera de las funciones arriba señaladas,al ser la única que lo hace con profun-didad y en forma sistemática. En lo querespecta a la segunda, sus responsabili-dades esenciales apuntan más a la preo-cupación por el acceso equitativo a losservicios, por la garantía de su calidad ypor la incorporación de la perspectivade la salud pública en las políticas na-cionales de salud. Esto no impide quelos responsables de la salud se formenpara gestionar servicios individuales desalud. Por el contrario, resulta deseableque lo hagan, precisamente para incor-porar la visión de la salud pública alfuncionamiento de tales organizaciones.Sin embargo, esta última actividad uti-liza disciplinas que trascienden la prác-tica social que se ha convenido en lla-mar salud pública.

El concepto habitual de la salud públicacomo sinónimo de la labor realizada enel campo de la atención de servicios desalud, contribuye a un reparto de lasresponsabilidades sobre ámbitos dife-rentes de esta última actividad y puedeconducir a un uso poco eficaz de los re-cursos de salud. Para contribuir a evitareste riesgo, se han establecido la medi-ción de las funciones esenciales de lasalud pública y la evaluación del desem-peño de los ministerios y organismos desalud pública.

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Con el fin de avanzar hacia el objetivo defortalecer la capacidad institucional de laautoridad sanitaria nacional con respectoa la salud pública, es importante que ladecisión de medir el desempeño de lasFESP esté apoyada por el desarrollo deaquellos programas que pueden ser eje-cutados con el fin de asegurar las mejo-ras constantes de la infraestructura y delejercicio en los diversos niveles de la ca-pacidad institucional en donde se desa-rrollan las acciones de salud pública en laRegión de las Américas.

La definición y medición del desem-peño de las FESP se concibe como unaforma de contribuir al desarrollo institu-cional del ejercicio de la salud pública yde mejorar el diálogo y la corresponden-cia entre la salud pública y las otras dis-ciplinas relacionadas con la salud. Esmás, la mejor definición de lo que esesencial debe ayudar a mejorar la calidadde los servicios y llevar a una definiciónmás detallada de las responsabilidadesinstitucionales presentes en la realiza-ción de estas intervenciones. La buenadisposición de la salud pública a rendircuentas de su desempeño a los ciudada-nos debería comenzar también por lasáreas de las que es exclusivamente res-ponsable, es decir, las propias FESP. Asi-mismo, la legitimidad de la autoridad ensalud pública y su capacidad de convo-car a otros sectores relacionados con lasalud se incrementarán gracias a unamedición más precisa de la esencia de sutrabajo y su contribución al bienestar ydesarrollo social.

Por otro lado, la medición no pretende,en ningún caso, servir de método deevaluación externa de la gestión de losministerios o ministros de salud, ni con-cluir con una clasificación de los paísesde acuerdo con su compromiso con la

salud pública; por el contrario, es unproceso de autoevaluación y de revisióninterna que permita a la vez mejorar yoptimizar los esquemas de apoyo y ase-soría para que el país mejore el ejerciciode las Funciones Esenciales de SaludPública. Como impulso a la coberturade estas necesidades, se cuenta con elmandato del Consejo Directivo, de ahíque la OPS debió encargarse de facilitarla aplicación del mismo instrumento en todos los países de la Región de lasAméricas, lo que ha puesto de relieve ladisponibilidad de un diagnóstico deáreas de debilidad y fortaleza en el con-junto de los países participantes, que sedetallará en el capítulo siguiente.

Así pues, la finalidad de esta medición espresentar una autoevaluación de los paí-ses en distintos momentos que permitala comparación consigo mismos en elanálisis de la evolución de la salud pú-blica en las Américas. Tal como lo señalóel Comité Ejecutivo de la OPS,3 el obje-tivo que persigue el instrumento no seconseguirá a menos que esta medición serealice en forma sistemática y periódica,de tal manera que el instrumento se usede manera continua y permanente. Coneste fin, tanto este ejercicio de medicióncomo los que se realicen en el futuro seharán en estrecha colaboración entre lospaíses participantes y la OPS.

El instrumento ofrece un marco comúnpara la medición del desempeño de lasFESP, aplicable a todos los países, querespeta la estructura organizativa delsistema de salud propio de cada país.Así, en países de estructura federal, porejemplo, será necesario orientar la me-

dición de acuerdo con el ejercicio des-centralizado de la autoridad propia decada una de los organismos implicados.En el caso de los países unitarios el ejer-cicio obedecerá a sus formas de orga-nización y procesos de distribución decompetencias en el ejercicio de la ASN.

Por último, la definición de las FESP yla medición de su grado de desempeñoen la Región son fundamentales parafortalecer la educación sobre salud pú-blica en las Américas, una actividad cuyacrisis actual tiene mucho que ver con lafalta de una definición más precisa de sulabor. Al definir esta tarea se contribuyetambién con este esfuerzo de medición,aunque su sentido no sea estrictamenteel de definir el ámbito de actuación de lasalud pública en cuanto disciplina o in-terdisciplina académica. En este sentido,unos acuerdos recientes de la AsociaciónLatinoamericana de Educación en SaludPública (ALAESP) respaldan el desarro-llo de la iniciativa, que consideran quetendrá un aporte importante para el de-sarrollo de la docencia y la investigaciónen salud pública.

La medición de las FESP, entendidascomo capacidades y competencias de laautoridad sanitaria nacional necesariaspara mejorar el ejercicio de la salud pú-blica, tiene el propósito de:

1) Contribuir a mejorar la calidad delejercicio de la salud pública a travésdel fortalecimiento de algunas áreasde desempeño críticas en la ASN.

2) Estimular la rendición de cuentas enel ejercicio de la salud pública, pro-moviendo el compromiso por partede la ASN de llevar a cabo progra-mas públicos para el fortalecimientode las FESP.

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3 126ª Sesión del Comité Ejecutivo de laOPS, junio del 2000.

3) Impulsar el desarrollo de la saludpública basada en la situación real,mejorando la calidad y el contenidode la información de utilidad paralos responsables de las decisiones re-lacionadas con las políticas de salud.

4) Fortalecer la infraestructura de lasalud pública en su concepción másamplia de inversión para el desarro-llo de las capacidades institucionales

de la ASN, que incluye infraestruc-tura, desarrollo tecnológico, desa-rrollo de los recursos humanos, dis-ponibilidad de recursos financieros,insumos, etc.

Para cumplir los propósitos menciona-dos se requieren asumir los criterios yespecificaciones considerados en el di-seño y desarrollo del instrumento, losmismos que serán detallados en la des-

cripción tanto del propio instrumentode medición —en donde se especificanla definición, los estándares de desem-peño y la propia descripción del instru-mento en sus alcances y limitaciones,incluyendo las partes que lo confor-man—, como el proceso de mediciónen si, en donde se pormenorizan los tra-bajos preparatorios y los ejercicios deaplicación, capítulos 9 y 10.

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Desarrollo del instrumentode medición

El desarrollo de instrumentos para me-dir el desempeño de las FESP supusoun complejo y largo proceso de colabo-ración y discusiones para arribar a la de-finición de las funciones cuyo desenvol-vimiento tendría que ser medido conelementos de deslinde y operacionaliza-ción, tal como fue concebido a través dela construcción de indicadores del de-sempeño, las variables y las medidas queservirían como sus verificadores. Para eldesarrollo de este instrumento se contócon la colaboración de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS), elCentro para el Control y Prevención deEnfermedades (CDC) y el Centro Lati-noamericano de Investigación en Siste-mas de Salud (CLAISS), quienes partie-ron de la experiencia desarrollada en losEstados Unidos de América, a través delProyecto Nacional de Medición de Es-tándares y Desempeño de la Salud Pú-blica (NPHPSP).

Cabe señalar que en el proceso de apli-cación experimental se desarrollaron di-

ferentes ejercicios en Bolivia, Colombiay Jamaica, en donde pudieron ser vali-dadas las variables y los procedimientosde medición, para finalmente aplicarloen Chile de manera integral en donde seprobó el instrumento en forma com-pleta y se puso especial atención al ma-nejo de los puntajes.

1. Definición de las FESPpara la Región de lasAméricas

A través de una acción participativa, lasFESP fueron definidas operativamente,de acuerdo con el marco conceptual ex-puesto en el capítulo 6, como el con-junto de acciones realizadas por la auto-ridad sanitaria, tanto sustantivas comode apoyo, que permitirán generar lascondiciones necesarias para una prácticamejor de la salud pública.

Por su parte, los ministros de salud asis-tentes al Consejo Directivo de la OPS

reunido en el año 2000 aprobaron porunanimidad una resolución que, en loesencial, recomendó1 instar a los Esta-dos Miembros a:

1) Que participaran en el ejercicio re-gional de medición del desempeñode las funciones esenciales de lasalud pública, a fin de facilitar unanálisis del estado de la salud públicaen las Américas; y

2) Que utilizaran la medición del de-sempeño de las funciones esencialesde la salud pública para mejorar elejercicio de la misma, desarrollar lainfraestructura necesaria para talefecto y fortalecer el papel rector dela autoridad sanitaria en todos los ni-veles del Estado.

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1 Resolución CD42.R14. Funciones Esencia-les de Salud Pública. 42o Consejo Directivode la OPS. Washington, D.C.; 25 al 29 deseptiembre de 2000.

Asimismo, la XVI Reunión del SectorSalud de Centroamérica y de la Repú-blica Dominicana (RESSCAD) acordóapoyar la propuesta de efectuar la me-dición de las FESP y de fortalecer larectoría de los ministerios de salud en los países de la subregión como parte delproceso de cooperación técnica de la OPSy la OMS para el fortalecimiento institu-cional y sectorial de la salud pública.2

Para dar cumplimiento a los citadosacuerdos de las autoridades sanitariasnacionales se procedió como una de lasprimeras actividades, a la elaboración deun instrumento para hacer la medicióndel desempeño de las FESP. Para ello, seestableció una alianza de colaboraciónentre la Organización Panamericana dela Salud (OPS), los Centros para el Con-trol y la Prevención de Enfermedades(CDC) y el Centro Latinoamericano deInvestigación en Sistemas de Salud(CLAISS).

A partir de estos antecedentes normati-vos, una de las decisiones más impor-tantes adoptadas en el curso del desa-rrollo de la Iniciativa “La Salud Públicaen las Américas”, relacionadas específi-camente con el diseño del instrumentode medición, tuvo que ver con la nece-sidad de adoptar la definición de los in-dicadores y los estándares para la medi-ción del desempeño de las FESP quepermitieran orientar el fortalecimientodel ejercicio de la salud pública me-diante el refuerzo de las capacidades ins-titucionales de la autoridad sanitaria.

La lista de las FESP que se definen en elinstrumento está basada en un proceso

exhaustivo de análisis y reflexión colec-tiva, como se describió en el capítulo 6.Sin embargo, todas las definiciones es-tán, obviamente, sujetas a mejoras y nopretenden representar todos los puntosde vista que existen acerca de este temaen el mundo de la salud pública.

Sin perjuicio de esto último, se han rea-lizado esfuerzos encaminados a reduciral mínimo las desviaciones y a recogerlos aspectos más importantes expuestospor expertos y actores vinculados a lasdecisiones políticas sanitarias en cadauna de las ocasiones en que se ha con-tado con su opinión. Debe tenerse pre-sente que este instrumento constituyeuna primera labor de medición del de-sempeño de la salud pública en los paí-ses de la Región de las Américas, tareaque, sin duda, es mejorable en el futuro,especialmente si los países mantienen laapropiación y el perfeccionamiento delinstrumento.

2. Definición de losestándares de desempeñode las FESP

La información obtenida con los instru-mentos de medición de este tipo queaspiran a ayudar a la ASN a definir yevaluar con mayor eficacia la función dela salud pública en el sector de la saluddebe mostrar una visión del objetivoque se prevé alcanzar.

Así pues, del mismo modo que en otrosprocesos de medición del desempeño,hubo que optar entre estándares acepta-bles y óptimos. La definición de nivelesaceptables era difícil y necesariamentearbitraria, pues suponía o bien la elec-ción de un nivel comparable al prome-dio hipotético de la realidad de la Re-

gión o bien una definición del mínimorequerido para ejercer una funciónsegún el juicio de un grupo de expertos.La decisión a favor de estándares ópti-mos se consideró más adecuada siempreque, obviamente, se relacionaran con lasituación general de la Región, ya queesta definición del estándar identificadesviaciones de la situación actual conrespecto a un punto óptimo, lo que es-timula a la mejora continua, que es pre-cisamente lo que se quiere fomentar.

Dada la heterogeneidad del ejercicio delas FESP en el contexto de la Región, losestándares óptimos se definieron consi-derando las mejores condiciones quepuedan ser alcanzadas en todos los paí-ses de la Región dentro de unos plazosrazonables, lo que implicó la necesidadde confiar en la opinión de los expertospara determinar cuáles son esas condi-ciones. Aparte de este hecho, optar porestos óptimos razonables pareció másapropiado y congruente con el objetivode perfeccionar la infraestructura de losservicios de salud pública en el plazomás breve posible.

A partir de la selección de las FESP, seprocedió a determinar el estándar óp-timo de su desempeño general capaz defacilitar, para el grupo evaluador, la ela-boración de ese objetivo para el desem-peño previsto de cada función.

A continuación la identificación y adju-dicación de prioridades de los indicado-res fue uno de los pasos más complejosy difíciles en el diseño del instrumento.Los indicadores, utilizados como medi-das de resumen del desempeño de cadafunción, son el componente más im-portante del instrumento y determinansu calidad y su utilidad. En definitiva,constituyen el corazón de la medición.

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2 Acuerdo 14 de la XVI Reunión del SectorSalud de Centroamérica y la RepúblicaDominicana. Tegucigalpa, Honduras; 12–13de septiembre de 2000.

De la determinación de los indicadores,surgió la identificación de variables quedebían medirse y la descripción de lasmediciones y submediciones, en formade preguntas, que permitían caracterizarel desempeño de las funciones. Con elfin de ayudar a la objetividad de la me-dición, se incluyeron mediciones que,en la medida de lo posible, actúan comoverificadores del cumplimiento de undesempeño adecuado.

El objetivo de esta tarea es que, mediantela respuesta del país a varias medicionesy submediciones, se pueda obtener unperfil lo más completo posible del estadodel ejercicio de la salud pública desde laperspectiva nacional, en cuanto a estruc-tura, capacidades institucionales, proce-sos y resultados específicos. Cuando seevalúan los indicadores y sus variables,mediante las mediciones, ha sido impor-tante tener en cuenta la fuente de infor-mación en la que se basa la respuesta.Esta información debe venir del conoci-miento del grupo de entrevistados clave,seleccionados para realizar esta evalua-ción, así como de la existencia de fuentesdisponibles y fácilmente accesibles de in-formación, tanto de datos cuantitativoscomo cualitativos.

En último término, los indicadoresclave son capaces de relacionar los resul-tados con los procesos decisivos del sis-tema. Así pues, la validez de los indica-dores permitirá asegurar la continuidadde la vigencia del instrumento y mejo-rar en el futuro la garantía de calidad enel ejercicio de la salud pública.

Un primer borrador del instrumento,que incluye la definición de las funcio-nes que deben ser medidas y la defini-ción de los estándares óptimos de los in-dicadores, fue compartido por el grupo

interinstitucional encargado de la ela-boración del instrumento con diversosgrupos de profesionales y expertos ensalud pública, proceso que tuvo su cul-minación formal en una reunión de lared de instituciones y expertos convo-cada por la OPS con esta finalidad.3

Posteriormente, el instrumento, quecontiene los indicadores, variables y me-diciones para cada uno de los indicado-res, fue validado en cuatro países de laRegión: Bolivia, Colombia, Jamaica yChile. La validación se realizó con gru-pos de informantes clave que incluían adirectivos de los diferentes niveles de laautoridad sanitaria —central, interme-dio y local—, investigadores y represen-tantes de asociaciones de salud públicao de otras instituciones vinculadas conla salud pública. Esos ejercicios permi-tieron perfeccionar el instrumento demedición recogiendo la experiencia y laopinión de los participantes.

3. El instrumento demedición de las FESP parala Región de las Américas

El instrumento diseñado para la medi-ción de las FESP en la Región (véase elAnexo I) tiene la estructura siguiente:

• Una breve introducción que contienelos fundamentos de la Iniciativa y lascaracterísticas del instrumento.

• Las 11 funciones esenciales de lasalud pública, cada una con su corres-pondiente definición, presentadas en

un recuadro que contiene las prácti-cas que identifican la labor propia decada FESP y los indicadores, de tres acinco por función, cada uno de loscuales consta de:

• Un estándar del indicador, que des-cribe el óptimo de cumplimientodeseable.

• Un conjunto de variables que iden-tifican las características operativasdel indicador que son objeto demedición y que se manifiesta en un porcentaje de cumplimiento enfunción de la respuesta dada a lasmediciones.

• Un conjunto de mediciones y sub-mediciones que sirven de verificado-res del desempeño de cada variabledentro de cada indicador, que admi-ten respuestas dicotómicas: afirma-tivas o negativas. Esta metodologíaestá basada en la respuesta por con-senso del grupo evaluador, o, en sucaso, cuando las opiniones eran deimportante controversia y no permi-tían llegar a un acuerdo, se sugería alpaís responder negativamente, conel fin de facilitar un análisis poste-rior más exhaustivo en cuanto a laidentificación de desviaciones conrespecto al nivel óptimo fijado.

3.1 Secciones del instrumento

El instrumento se divide en 11 seccio-nes, una para cada función esencial dela salud pública, y cada función va en-cabezada por una definición de un con-junto seleccionado de las capacidadesnecesarias para ejercer dicha función, apartir de las cuales se construyen los in-dicadores y sus respectivas variables ymediciones.

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3 Reunión de consulta de expertos. Funcio-nes esenciales de la salud pública y medicióndel desempeño del ejercicio de la salud pú-blica. 9–10 de septiembre, 1999. Washing-ton, DC.

A partir de esta definición, se establecenlos indicadores para cada función, losque se usan para medir la infraestruc-tura, las capacidades institucionales, losprocesos clave y los resultados implica-dos, y el ejercicio descentralizado en eldesempeño de la misma. En general,todas las funciones comienzan con indi-cadores de resultados intermedios, talescomo:

• FESP 1: indicador “Guías de segui-miento y evaluación de la situaciónde la salud”

• FESP 2: indicador “Sistema de vigi-lancia para identificar los riesgos parala salud pública”

• FESP 3: indicadores “Construcciónde alianzas sectoriales y extrasectoria-les para la promoción de la salud” y “Reorientación de los servicios desalud hacia la promoción”

• FESP 4: indicadores “Fortalecimientodel poder de los ciudadanos en laadopción de decisiones en materia desalud pública” y “Fortalecimiento dela participación social en materia de salud”

A continuación se incorporan indicado-res de algunos procesos consideradosdecisivos para el buen desempeño decada función esencial, como son:

• FESP 1: indicador “Evaluación de lacalidad de la información”

• FESP 2: indicador “Capacidad de loslaboratorios de salud pública”

• FESP 3: indicador “Apoyo a las acti-vidades de promoción, elaboraciónde normas e intervenciones dirigidas

a favorecer conductas y ambientessaludables”

• FESP 5: indicador “Desarrollo, segui-miento y evaluación de las políticasde salud pública”

Todas las funciones incluyen indicado-res que miden la capacidad institucionalpara el desempeño de las FESP, asícomo indicadores destinados a medir elapoyo técnico a los niveles subnaciona-les, lo que permite evaluar las laboresrealizadas a favor de la descentralizacióny que suelen ser los últimos indicadoresde cada función. Algunos ejemplos deindicadores orientados a evaluar la ca-pacidad institucional son:

• FESP 5: indicadores “Desarrollo de lacapacidad institucional de la gestiónde la salud pública” y “Gestión de lacooperación internacional en materiade salud pública”

• FESP 6: indicador “Conocimientos,habilidades y mecanismos para revi-sar, perfeccionar y hacer cumplir elmarco regulador”

• FESP 7: indicador “Conocimientos,habilidades y mecanismos para acer-car a la población los programas y losservicios de salud necesarios”

Como criterio general se establecieron,para cada función, indicadores que cu-brían las cinco áreas que determinabanel desempeño:

1) los resultados del ejercicio de la fun-ción;

2) los procesos principales para logrartales resultados;

3) las capacidades institucionales parallevar a cabo los procesos;

4) la infraestructura básica necesaria, y

5) las competencias delegadas a los ni-veles subnacionales para el ejerciciodescentralizado de la función.

Es importante considerar que en ciertasfunciones no se consideraron algunosindicadores por no ser pertinentes parael momento del estudio o correspondíana indicadores difíciles de identificar; ypoco sensibles con respecto a las cincoáreas arriba indicadas; pero hay quetomar en cuenta que en todas las fun-ciones se tuvo como criterio el hecho de que se cubriera la medición de lossiguientes aspectos: resultados y proce-sos, capacidad institucional e infraestruc-tura, y, también, las competencias des-centralizadas.

Cada indicador tiene, a su vez, un pa-trón modelo que describe con detallelos parámetros del desempeño óptimode la función.

Por último, se han identificado las va-riables que deben ser medidas para cadauno de los indicadores y se han dise-ñado las mediciones y submedicionesen forma de preguntas que detallan aúnmás las capacidades específicas descritasen el estándar específico para cada me-dición. Esas mediciones son las que endefinitiva dan cuenta del grado de desa-rrollo o el nivel acercamiento al óptimode desempeño idealmente esperado.

Como se describió en los párrafos pre-vios y se ejemplifica a continuación, elformato del instrumento es el siguiente:

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A continuación se presenta un ejemploque permite ver con mayor claridad lodescrito anteriormente:

A. Función esencial 7:

Evaluación y promoción del accesoequitativo a los servicios de saludnecesarios

Definición:

Esta función incluye:

• La promoción de la igualdad en el ac-ceso efectivo de todos los ciudadanosa los servicios de salud necesarios.

• El desarrollo de acciones dirigidas asuperar obstáculos de acceso a las ac-

tuaciones de la salud pública y a faci-litar la vinculación de grupos vulnera-bles a los servicios de salud, sin incluirla financiación de esta atención.

• El seguimiento y la evaluación del ac-ceso a los servicios de salud necesariospor medio de proveedores públicos oprivados, a través de un enfoque mul-tisectorial, multiétnico y multicultu-ral que permita trabajar con diversosorganismos e instituciones con el finde resolver las desigualdades en la uti-lización de los servicios.

• La estrecha colaboración con organis-mos gubernamentales y no guberna-mentales para facilitar el acceso equita-tivo a los servicios de salud necesarios.

B. Indicador:

7.1 Seguimiento y evaluación del ac-ceso a los servicios de salud necesarios

Estándar del indicador:

La ASN:

• Conduce el seguimiento y la evalua-ción del acceso a los servicios de aten-ción individual y de salud pública de los habitantes de la jurisdicción, almenos cada dos años.

• Realiza la evaluación en colaboracióncon los niveles subnacionales de lasalud pública, con los sistemas de pres-tación de atención clínica y con otrospuntos de acceso al sistema de aten-ción de salud.

• Determina las causas y efectos de losobstáculos de acceso, recogiendo an-tecedentes de los afectados por ellos, eidentifica las mejores prácticas parareducirlos y aumentar la igualdad enel acceso a los servicios de atención desalud.

• Utiliza los resultados de la evaluaciónpara la promoción del acceso equita-tivo a los servicios de salud necesariospara toda la población del país.

• Colabora con otros organismos paraasegurar el seguimiento del acceso alos servicios de salud de grupos depoblación que tienen una prestaciónde servicios inferior a la necesariapara atender sus problemas de salud.

C. Variable:

7.1.1 La ASN conduce una evaluaciónnacional del acceso a los servicios de saludcolectivos necesarios.

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Figura 1 Formato del instrumento de medición deldesempeño

A. FUNCIÓN ESENCIAL

B. Indicador

C. Variable

D. Medición

E.1 Submedición

E.2 Submedición

D. Mediciones:

La evaluación:

7.1.1.1 ¿Tiene indicadores para evaluarel acceso?

7.1.1.2 ¿Se basa en la definición previade un conjunto de servicios de salud co-lectivos que deben ser accesibles a todala población?

7.1.1.3 ¿Tiene información disponiblede los niveles subnacionales con el finde realizar una evaluación?

7.1.1.4 ¿Se realiza en colaboración conlos niveles subnacionales y otras entida-des distintas de la ASN?

E. Submediciones:

Si es así, la evaluación:

7.1.1.4.1 ¿Se realiza en colaboracióncon los niveles intermedios?

7.1.1.4.2 ¿Se realiza en colaboracióncon el nivel local?

7.1.1.4.3 ¿Se realiza en colaboracióncon otras entidades gubernamentales?

7.1.1.4.4 ¿Se realiza en colaboracióncon otras entidades no gubernamentales?

3.2 Limitaciones delinstrumento

La tarea dirigida al desarrollo de un ins-trumento común de medición del de-sempeño de las FESP determina unconjunto de límites autoimpuestos parael diseño y la selección de indicadores yvariables que, al tratar de ser representa-tivos de la labor de la ASN, no preten-den agotar toda la variedad de la fun-ción y de las acciones de la ASN enmateria de salud pública.

Con el fin de hacer viable el proceso demedición, la opción elegida se concentróen un conjunto reducido pero represen-tativo de indicadores, que permitierancaracterizar adecuadamente el desem-peño de las 11 funciones esenciales, yorientaran la intervención de un pro-grama de fortalecimiento de la infraes-tructura y de los procesos significativospara la salud pública, desde la perspec-tiva del papel que le corresponde a laASN. En la selección de indicadores de cada FESP, se incluyeron elementos de análisis que estuvieran significativa-mente vinculados a:

iii) Resultados directos o procesosclave;

iii) La capacidad institucional o la in-fraestructura necesaria, y;

iii) Grado de apoyo de los niveles sub-nacionales para el fortalecimientodescentralizado del ejercicio de cadaFESP

Asimismo se definió, para cada indica-dor, un subconjunto limitado de varia-bles que debían medirse y que tambiénson representativas de su funciona-miento, pero que en ningún caso dancuenta con detalle de todo lo que esnecesario llevar a cabo para un buencumplimiento de los objetivos de saludpública.

Por otro lado, es importante tener encuenta las restricciones impuestas por lametodología utilizada para la medición,basada en la opinión consensuada de ungrupo de expertos clave con suficienterepresentación de la realidad de la saludpública nacional, que fueron selecciona-das por la ASN para participar en el pro-ceso de evaluación. Sin embargo, la se-lección del grupo evaluador nacional no

está exenta de los problemas que deter-minan los contextos políticos e institu-cionales existentes en el momento de lle-var a cabo esta medición, ni de lascaracterísticas culturales relacionadascon la evaluación del desempeño en ge-neral de las tareas de gobierno. En estesentido, se pueden identificar desviacio-nes derivadas de la selección del grupoevaluador, y es también perfectamenteposible que el nivel de éxito alcanzadopor un país —no las tendencias que semuestran en el perfil global— difiera de-pendiendo del momento en el que se rea-lizó esta evaluación, ya sea al comienzodel período de gobierno, cerca del final oen mitad de la gestión gubernamental;así como también puede variar depen-diendo de la mayor o menor amplitud ycomplementariedad de las perspectivasde los participantes, que principalmenteson representantes de los niveles centra-les de la ASN y, en mayor o menorgrado, de los niveles subnacionales y dealgunos agentes externos a la ASN.

Como consecuencia, es importante es-tudiar los resultados obtenidos comouna manifestación del conjunto de ca-pacidades con que la salud públicacuenta en la actualidad en los paísesafectados, construido a partir del con-senso del grupo de expertos seleccio-nado por la autoridad sanitaria en el go-bierno en el momento de realizarse lamedición. Aunque estos resultados pu-dieran diferir para un mismo país conrespecto a los resultados que se hubieranobtenido para un grupo distinto de ex-pertos nacionales, lo cierto es que res-ponden bastante fielmente a la realidadnacional de la situación según lo reco-nocieron y manifestaron las autoridadesnacionales, y constituyen el mejor re-flejo de una autoevaluación con res-pecto al desempeño de las FESP, delmodo en que lo presentaron los minis-

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tros de salud en los organismos directi-vos de la OPS. Más allá de la puntua-ción específica obtenida para cada FESPy para cada indicador, lo importante hasido que las tendencias identificadasdentro de las áreas críticas fueron signi-ficativas para cada país y, por tanto, ser-vían como base aceptable de los proce-sos destinados a su mejora.

Por otro lado, el diseño del instrumentoy la metodología de la evaluación notienen la pretensión de ser definitivos,ya que admiter la posibilidad de ajuste o error en las respuestas específicas si secontrasta el resultado de la medicióncon el juicio de otro observador o de unarbitraje independiente. Las respuestasreflejan la opinión de los participantesrespecto del ejercicio en que intervi-nieron, por lo que otro lector de los re-sultados, que crea conocer la realidadnacional, podría diferir en su juicio res-pecto a esa opinión.

Sin embargo, más allá de las limitacio-nes en cuanto a su validez, el instru-mento presenta un panorama de lasáreas críticas razonablemente creíble; sibien es posible que las respuestas especí-ficas varíen si se forma otro grupo departicipantes, es de esperar que las áreascríticas sigan siendo las mismas, lo cualconfirma la validez del diagnóstico inte-gral que se ofrece.

El interés del diseño del instrumento demedición de las FESP, cuya metodologíaes eminentemente cualitativa, apunta aconstruir una imagen sobre el estado delas FESP dentro de cada país. La granventaja de esta medición estriba precisa-mente en la capacidad que ella mismatiene para rescatar las peculiaridades decada uno de los países, así como en laposibilidad de iniciar un análisis másprofundo a partir del desempeño de la

ASN en relación con las FESP. El ejerci-cio de medición y las iniciativas poste-riores de los países relacionadas con eldesarrollo de acciones dirigidas a superarlas principales áreas críticas encontradas,demuestran que estos objetivos se cum-plieron plenamente.

Los problemas anteriores podrían habersido resueltos mediante la evaluaciónexterna realizada por un mismo orga-nismo evaluador en todos los países dela Región de las Américas. Sin embargo,el valor de los procesos de autoevalua-ción, especialmente en cuanto al com-promiso de las autoridades nacionalespara el fortalecimiento de las áreas críti-cas diagnosticadas, refuerza el diseñometodológico elegido.

Por otra parte, se ha optado por no ela-borar un indicador compuesto que abar-que todas las FESP, dado que cada unade ellas tiene valor en sí misma y con-templa capacidades significativas para eldesarrollo de la salud pública en los paí-ses correspondientes, por lo que resulta-ría poco adecuado calcular una puntua-ción unificada de todas las FESP comomanifestación de la realidad de la saludpública en su conjunto dentro de cadapaís o en el total de la Región.

El hecho de que las puntuaciones alcan-zadas por cada país sean cualitativas y nocomparables cuantitativamente entre sí,debido a que dependen de una gran va-riedad de factores propios de la realidaddel país previamente señalados, y por-que se quiere estimular la cooperaciónentre los distintos países para mejorar el desempeño de la salud pública, es elmotivo por el que no se elabora una cla-sificación de los países según su preocu-pación mayor o menor por la salud pú-blica. Por el contrario, la presentaciónde los resultados aporta una visión de las

áreas de mayor debilidad, para apoyarasí con la evidencia las políticas y losplanes de desarrollo de la salud públicaen los contextos nacional y regional.

Sin embargo, a pesar de lo afirmado an-teriormente, la presentación del pano-rama del conjunto también permite alos responsables de adoptar decisionescomparar su realidad con la de los otrospaíses, así como definir áreas de colabo-ración para los mismos propósitos defortalecimiento de la salud pública enlos ámbitos de su responsabilidad.

4. Análisis de losresultados de la medición

Para la representación y el análisis de losresultados de la medición, se establecióun sistema de puntuación que permi-tiera cuantificar las respuestas cualitati-vas de las mediciones y de las submedi-ciones. De forma complementaria, sedesarrolló el criterio para su clasifica-ción como fortalezas o debilidades delas puntuaciones obtenidas en los indi-cadores y, finalmente, para identificarlas áreas de atención e intervenciónprioritarias en los procesos siguientes defortalecimiento de la capacidad institu-cional con el fin de mejorar el desem-peño de las FESP.

4.1 Puntuación de la medición

A continuación se describe la metodolo-gía que se ha utilizado para elaborar el sistema de puntuación a partir de las respuestas, y que constituye la basecuantitativa para el análisis de los resul-tados en la medición.

La puntuación de cada uno de los in-dicadores que forman parte de la me-dición de cada función se basa en lapuntuación obtenida en las distintas

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variables. Esas variables tienen la posibi-lidad de oscilar entre unos valores de0,00 y 1,00, dado que se elaboran sobrela base del valor medio de respuestasafirmativas que aparecen en las medi-ciones y submediciones que se detallanen su interior.

Las preguntas correspondientes a lasmedidas y submedidas sólo tienen lasalternativas de respuesta afirmativa ynegativa. Si la respuesta consensuadaera “sí” se asignaba un valor de “1” a lamedición o submedición en cuestión; sila respuesta era “no” se asignaba unvalor de “0” en la pregunta correspon-diente y, además, no se aceptaba en ellasla respuesta parcial. Por esta razón, laforma en que se construye la respuestacolectiva para cada medida y submedidaera una cuestión significativa. Comoorientación metodológica para este ejer-cicio de medición, se propuso a los paí-ses que en caso de no lograrse una res-puesta de consenso de todo el grupo, almenos el 60% de los participantes de-berían estar a favor de la opción “sí”para que la respuesta colectiva a la pre-gunta fuera afirmativa.

La puntuación de cada indicador y susvariables se ha calculado según el por-centaje de las respuestas afirmativas a lasmediciones y submediciones. Se asignaesta puntuación a cada indicador y, fi-nalmente, se usa para calcular el prome-dio del nivel de desempeño de cada fun-ción de la salud pública.

Para facilitar la medición, el instru-mento se ha apoyado en un programainformático específico que permite elcálculo directo de la puntuación final decada variable en función de las respues-tas a las medidas y submedidas que lacomponen y, a partir de esto, facilita elcálculo automático de la puntuación delos indicadores y las funciones, y su re-

presentación gráfica. La utilización delmismo programa informático en todoslos ejercicios de medición permitió quela recopilación de la información sehiciera de manera instantánea y utili-zando los mismos criterios.

Para esta primera medición en los paísesde la Región de las Américas, se ha op-tado por una modalidad de puntuaciónen la que todas las funciones, indicado-res, variables y medidas tienen el mismopeso relativo, aunque esto puede sermodificado en el futuro. Esta decisiónse basó en la dificultad para determinara priori pesos relativos diferentes paracada función o para los diferentes indi-cadores y variables, ya que resulta máslógico intentarlo desde la realidad decada país, una vez realizada esta medi-ción sin diferenciar el peso relativo decada una de las preguntas.

En primer lugar, el análisis de los resul-tados de cada país en que se efectúa lamedición lo ha realizado el equipo res-ponsable constituido para cada país ypara ello ha contado con el apoyo de losinstrumentos de síntesis que se ponen adisposición del país y que se adjuntanen un anexo.

Para la interpretación global del desem-peño alcanzado por cada país, se pro-puso la siguiente escala, que sirve deguía convencional:

• 76 – 100% (0,76 a 1,0)Cuartil de desempeño óptimo

• 51 – 75% (0,51 a 0,75)Cuartil de desempeño medio superior

• 26 – 50% (0,26 a 0,50)Cuartil de desempeño medio inferior

• 0 – 25% (0,0 a 0,25)Cuartil de desempeño mínimo

Aunque se reconoce que el mecanismode puntuación no es todavía exacto en sutotalidad, resulta suficiente para identifi-car las fortalezas y debilidades del sis-tema, así como para permitir el análisisde las FODA (fortalezas, oportunidades,debilidades y amenazas) del sistema desalud pública de los países correspon-dientes, especialmente desde la perspec-tiva de un proceso sistemático y conti-nuo de desarrollo. Por otra parte, lautilización del instrumento en sucesivasmediciones permitirá identificar la evo-lución de las debilidades en la infraes-tructura del sistema de salud pública ypermitirá orientar mejor las sucesivas in-tervenciones recomendadas para el forta-lecimiento de la capacidad institucional.

4.2 Identificación de las áreasde intervención

Para la elaboración de planes de desarro-llo de la capacidad institucional de la au-toridad sanitaria orientados a mejorar elejercicio de las FESP que son de su com-petencia, que es el objetivo inmediato de este ejercicio de medición del desem-peño, se parte de dos premisas básicas:

a) Favorecer el desarrollo de la capaci-dad institucional en materia de saludpública, lo que implica un aborda-miento integral, mas que por mediode intervenciones aisladas, de losámbitos específicos de cada función.Para tal finalidad se ha realizado unaintegración de los indicadores de to-das las funciones en las áreas estraté-gicas de intervención.

b) Las intervenciones para el desarrolloinstitucional deben estar destinadas a superar las deficiencias, haciendouso, a su vez, de las fortalezas. Paraclasificar el desempeño en los distin-tos indicadores como fortalezas o de-bilidades, se requiere un valor de re-

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ferencia que deberá ser identificadopor cada país en los diferentes mo-mentos del proceso, en función delnivel de desempeño y de las metas dedesarrollo. Los criterios fundamenta-les para establecer dicha línea de re-ferencia son, por un lado, que no seacepten ni consoliden las deficienciasdiagnosticadas y, por otro, que repre-sente un desafío alcanzable y un estí-mulo razonable en relación con lalabor continua de mejora.

A partir de las características de los in-dicadores utilizados para la medición de las FESP en los cinco aspectos quedeterminan el nivel de desempeño, esdecir, resultados, procesos, capacidades,infraestructura y descentralización, fueposible identificar tres grandes gruposde indicadores que representan áreas es-tratégicas de intervención susceptiblesde ser incluidas en los programas de for-talecimiento de la salud pública. Dichasáreas estratégicas son las siguientes:

1) Área de intervención para el cum-plimiento de resultados y procesosclave, que es el componente fundamen-tal mediante el que se manifiesta la laborde la autoridad sanitaria en materia desalud pública y, consecuentemente,debe ser el objeto central de las inter-venciones para mejorar su desempeño.Está relacionado con la eficacia, es decircon los resultados, y también con la efi-ciencia —o los procesos— con que serealizan las funciones que competen a laautoridad sanitaria en materia de saludpública. Por tanto, una ejecución ade-cuada de los procesos clave permitirá eléxito en cuanto a resultados previstos dela labor desempeñada por la ASN enmateria de salud pública. Para ello, esteámbito se concentra principalmente enáreas críticas que requieren las interven-ciones y el seguimiento de tipo geren-cial para mejorar el desempeño de las

FESP en los países correspondientes,tales como:

• Articular la salud pública con las po-líticas públicas a través de la defini-ción de los objetivos sanitarios, lacomprensión, el análisis, el fomento,la contribución y la negociación delas políticas, así como de su traduc-ción jurídico-normativa.

• Facilitar el papel de la población nosólo como objeto —la salud de lapoblación— sino igualmente comosujeto actor de la salud pública —esdecir, la salud para la población—,que incluye el desarrollo y el fortale-cimiento de la promoción de la salud,de la construcción de entornos salu-dables y libres de riesgos o daños parala salud colectiva, y el desarrollo de laciudadanía y de la capacidad de parti-cipación y de control social.

• Asegurar la garantía del acceso equita-tivo y de calidad a los servicios de saludnecesarios para toda la población y me-jorar la satisfacción de los usuarios.

• Promover y aprovechar el reconoci-miento del carácter intersectorial y laelaboración de alianzas para mejorarlos éxitos de la salud pública.

2) Área de intervención para el desa-rrollo de capacidades institucionales yde infraestructura, entendidas como lasuficiencia cualitativa y cuantitativa delas capacidades humanas, tecnológicas,de conocimientos y de recursos necesa-rias para el desempeño óptimo de lasfunciones que son competencias de laautoridad sanitaria en materia de saludpública. La dotación adecuada y el de-sarrollo de tales capacidades y recursoscondicionan el cumplimiento de lasfunciones y la consecución de los resul-tados previstos dentro de la labor de-

sempeñada por la ASN en la saludpública. Por otro lado, este tipo de in-tervenciones es fundamentalmente deinversión, en su sentido más amplio, ycontemplan aspectos tales como:

• El fortalecimiento de la organizacióninstitucional.

• La potenciación de la capacidad degerencia.

• El desarrollo de los recursos huma-nos.

• La asignación y la organización delpresupuesto en función del desem-peño de las FESP.

• El fortalecimiento de la capacidad dela infraestructura institucional.

• El desarrollo y la ampliación tecnoló-gica de los sistemas de información,gestión y operación.

3) Área de intervención para el desa-rrollo de competencias descentraliza-das, relacionadas con actuaciones dirigi-das a transferir facultades, competencias,capacidades y recursos a los niveles sub-nacionales, y a apoyarlos para fortalecerel ejercicio descentralizado de la autori-dad sanitaria en materia de salud pública, de acuerdo con los requisitos de moder-nización del Estado y del sector de lasalud. Esto requiere, principalmente, in-tervenciones que apunten a la reorganiza-ción de la autoridad en combinación conla política nacional de descentralización.

A continuación se presentan con detallelos indicadores seleccionados para cadaárea de intervención estratégica.

Con el propósito de facilitar la consoli-dación de los resultados de las distintasevaluaciones en los países de la Región

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Cuadro 1 Indicadores para cada FESP según el área de intervención estratégica

Cumplimiento de Desarrollo de Desarrollo deresultados y capacidades e competencias

FESP procesos clave infraestructura descentralizadas

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situaciónde salud

2. Vigilancia de la saludpública, investigación ycontrol de riesgos ydaños en salud pública

3. Promoción de la salud

4. Participación de losciudadanos en la salud

1.1 Guías de seguimiento yevaluación del estadode salud.

1.2 Evaluación de la calidadde la información

2.1 Sistemas de vigilancia paraidentificar amenazas a la salud pública

2.4. Capacidad derespuesta oportuna yeficaz para el controlde problemas de saludpública

3.1 Apoyo a actividades depromoción de la salud,elaboración de normase intervención a favorde comportamientos yambientes saludables

3.2 Desarrollo de alianzassectoriales yextrasectoriales

3.3 Planificación ycoordinación nacionalde estrategias deinformación, educacióny comunicación socialpara fomentar la salud

3.4 Reorientación de losservicios hacia lapromoción

4.1 Fortalecimiento del poder de losciudadanos en lasdecisiones en materiade salud pública

4.2 Fortalecimiento de laparticipación social enla salud

1.3 Apoyo experto yrecursos para elseguimiento y laevaluación del estadode salud

1.4 Soporte tecnológicopara el seguimiento yla evaluación delestado de salud

2.2 Capacidad yconocimientos enepidemiología

2.3 Capacidad de loslaboratorios de salud pública

1.5 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales de saludpública para elseguimiento, laevaluación y el análisisde la situación

2.5 Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de saludpública en cuestionesde vigilancia,investigación y controlde riesgos y daños

3.5 Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales parafortalecer lasintervenciones sobre lapromoción de la salud

4.3 Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para fortalecer laparticipación social en la salud

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Cuadro 1 (continuación)

Cumplimiento de Desarrollo de Desarrollo deresultados y capacidades e competencias

FESP procesos clave infraestructura descentralizadas

5. Desarrollo de políticas y de la capacidadinstitucional de planifi-cación y gestión enmateria de salud pública

6. Fortalecimiento de lacapacidad institucional de reglamentación yfiscalización en materia de salud pública

7. Evaluación y promocióndel acceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

8. Desarrollo de los recursos humanos y de la formación en salud pública

9. Garantía y mejoramientode la calidad de losservicios de saludindividuales y colectivos

5.1 Definición nacional ysubnacional de losobjetivos en materia desalud pública

5.2 Desarrollo, seguimientoy evaluación de laspolíticas de saludpública

6.1 Revisión periódica,evaluación ymodificación del marco regulador

6.2 Hacer cumplir lanormativa en materiade salud

7.1 Evaluación del acceso alos servicios necesarios

7.3 Fomento y actuaciónpara mejorar el accesoa los serviciosnecesarios

8.2 Mejora de la calidad del personal

8.4 Perfeccionamiento delos recursos humanosdestinados a la cesiónde servicios apropiadosa las característicassocioculturales de losusuarios

9.1 Definición deestándares y evaluaciónpara el mejoramientode la calidad de losservicios individuales ycolectivos

9.2 Mejora de lasatisfacción de losusuarios con respecto a los servicios

5.3 Desarrollo de lacapacidad institucionalde gestión de sistemasde salud pública

5.4 Gestión de lacooperacióninternacional en lasalud pública

6.3 Conocimientos,aptitudes ymecanismos pararevisar, perfeccionar yhacer cumplir el marcoregulador

7.2 Conocimientos,aptitudes ymecanismos paraacercar los programasy servicios de salud ala población

8.1 Características delpersonal que trabaja en la salud pública

8.3 Educación continua yde postgrado en saludpública

9.3 Sistemas de gestión tecnológica y evaluación detecnologías en materiade salud para apoyarla adopción dedecisiones en saludpública

5.5 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales en eldesarrollo de políticas yde la planificación ygestión de la saludpública

6.4 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales de salud pública para la generación yfiscalización de leyes y reglamentos

7.4 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales de saludpública en lapromoción del accesoequitativo a losservicios de salud

8.5 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales para eldesarrollo de losrecursos humanos

9.4 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales de saludcon el fin de asegurar lacalidad de los servicios

(continuación)

de las Américas y con el fin de facilitarla formulación de un plan de actuaciónregional, se ha efectuado la clasificaciónde fortalezas y debilidades a partir de lasmediciones obtenidas en estas primerasaplicaciones, estableciendo como valorde referencia convencional el promediode los resultados globales en las 11 fun-ciones; de forma que la mitad de los in-

dicadores queden clasificados como de-bilidades que deben ser superadas. Hayque tomar en cuenta que a pesar del usouniforme de este criterio para la evalua-ción regional, puede ser posible que lasautoridades nacionales determinen unnivel de referencia diferente, y puedanser más o menos exigentes en algunasvaloraciones específicas de acuerdo a su

interés. Debemos recordar que este ejer-cicio tiene como principal propósito ala autoevaluación, por lo tanto, cadapaís puede dirigir los esfuerzos naciona-les con distinto énfasis, de acuerdo a suparticular propósito hacia la mejora deldesempeño de las FESP.

110

Cuadro 1 (continuación)

Cumplimiento de Desarrollo de Desarrollo deresultados y capacidades e competencias

FESP procesos clave infraestructura descentralizadas

10. Investigación en materiade salud pública

11. Reducción del impactode las emergencias y losdesastres en la salud

10.1 Desarrollo delprograma deinvestigación enmateria de saludpública

11.1 Gestión de la reduccióndel impacto de lasemergencias y losdesastres

11.2 Desarrollo de normas y alineamientos queapoyen la reducción del impacto de lasemergencias y losdesastres en la salud

11.3 Coordinación y alianzascon otros organismos einstituciones

10.2 Desarrollo de lacapacidad institucionalde investigación

10.3 Asesoría y apoyotécnico a lainvestigación en losniveles subnacionalesde salud pública

11.4 Asesoría y apoyotécnico a los nivelessubnacionales con el fin de conseguir lareducción del impactode las emergencias ylos desastres en lasalud

111

Procesode medición

Es necesario destacar que el instru-mento de medición fue diseñado porgrupos de expertos de los diferentes paí-ses de la Región y por el personal de laOrganización Panamericana de la Salud(OPS), los Centros de Control de En-fermedades (CDC) de los Estados Uni-dos de América y del Centro Latino-americano de Investigación en Sistemasde Salud (CLAISS), con la finalidad deque fuera aplicado por un conjunto deactores nacionales clave quienes, me-diante la elaboración de respuestas deconsenso a las medidas establecidas, fue-ran dando cuenta del perfil del desem-peño de las FESP en su respectivo país.

Se debe tomar en cuenta que durantetodo el proceso, se contó con el respaldoy el apoyo de cada una de las institucio-nes participantes mencionadas, juntocon la contribución y conducción de lasautoridades sanitarias nacionales quie-nes han sido un factor invaluable para ellogro de los objetivos del proceso demedición. Fue así, mediante esta fór-mula de colaboración entre múltiples

instituciones, como se pudo elaborar lamedición en cada país, disponiendo deuna guía de aplicación orientadora quepermitiera homogeneizar y dar unidadnormativa al proceso de medición de lasFESP.

Hay que considerar que en este primerejercicio el principal propósito de la me-dición de las FESP ha sido la autoeva-luación del desempeño de la ASN, queconstituye la institución responsable dela rectoría, lo que implica, como fuemencionado en la Parte I del libro, laresponsabilidad de cumplir con otrasgrandes atribuciones como son la defini-ción de políticas de salud, la modulacióndel financiamiento, el aseguramiento delos servicios y la reglamentación del sec-tor salud y que, como ya se ha señalado,en la mayoría de los países de la Regióncorresponde a la denominación de Mi-nisterio de Salud (MINSA), o secretaríade salud (SS).

En función de que el trabajo de la ASNen salud pública implica la colaboración

de una amplia gama de institucionesgubernamentales y no gubernamentales—considerando desde luego a las uni-versidades, los centros de investigaciónen salud, así como los proveedores deservicios públicos y privados, sin dejarde incluir también a sectores del go-bierno dedicados a otras áreas de cola-boración como la educación y el medioambiente—, la medición del desem-peño de las FESP se ha realizado por ungrupo de actores clave, capaces de re-presentar, lo más fielmente posible, alamplio y diverso panorama de la saludpública en cada contexto nacional.

Debido a la complejidad que implicaun proceso de autoevaluación y deconstrucción de consensos para la me-dición del desempeño de las FESP, fuenecesario realizar previamente un es-fuerzo de sensibilización e inducción alos ministerios o secretarías de saludsobre la importancia y trascendencia deltema y los contenidos de la metodolo-gía, para dar paso a la preparación de ungrupo de facilitadores que tuvieran el

10

conocimiento y la capacidad de apoyarlas mediciones nacionales, con el fin deasegurar una correcta ejecución y unmayor control del proceso, que permi-tiera dar confiabilidad a los resultados.

En términos generales, los pasos que sehan seguido para realizar la aplicacióndel instrumento en cada país correspon-den a los siguientes:

a) Adopción de un acuerdo políticoentre la OPS y el gobierno para larealización del ejercicio.

b. Formalización de un acuerdo entrela OPS y el ministerio de salud paraefectuar el ejercicio.

c. Identificación del personal del mi-nisterio de salud que asumiría lasresponsabilidades para la prepara-ción y ejecución del ejercicio.

d. Desarrollo de un ciclo de reunionesentre ambas contrapartes en las quese debatió sobre:

• La filosofía que subyace en la Ini-ciativa “La salud pública en lasAméricas”.

• Las características y detalles de laelaboración del instrumento demedición.

• La necesidad de adelantarse a losproblemas con el fin de controlarlos riesgos potenciales que puedenpresentarse durante la preparacióny ejecución del ejercicio, talescomo:

– El temor infundado de lo quepodría implicar una supuesta“evaluación externa” de la ges-tión superior de salud y de la de

cada responsable de las áreasabordadas en forma específicapor el instrumento.

– El temor a que la “evaluación”dé paso a una clasificación delos países de la Región según sugrado de apoyo al ejercicio de lasalud pública.

e) Selección de participantes en el ejer-cicio como competencia exclusivade la Autoridad Sanitaria Nacional.El perfil de los participantes suge-rido fue orientado a que el ministe-rio los pudiera seleccionar buscandola mayor representatividad e inter-disciplinariedad en la composicióndel grupo, asegurando la proceden-cia plural de sus integrantes, segúnsu pertenencia al nivel central o sub-nacional de la estructura de la ASN,así como su adscripción a institucio-nes no gubernamentales o de carác-ter académico.

f ) Preparación de los aspectos logísti-cos del ejercicio. Aquí se incluyeronactividades tales como selección dellugar y precisión de fechas, convoca-toria de los participantes, financia-ción de la estancia para los que pro-cedían de lugares alejados a la sede,apoyo secretarial, insumos, infraes-tructura informática, etcétera.

g) Realización del ejercicio de medi-ción. Este fue el ejercicio propia-mente dicho, en donde con la me-todología de taller y la guía deaplicación se reunía a todos los parti-cipantes implicados, para realizar latarea de contestar el instrumento demedición en forma exclusiva e inten-siva. Fue así como, una vez confor-mados los equipos, durante un pro-medio de tres días de actividad los

participantes se centraron en el ejerci-cio de medición, a través de la estruc-turación de una respuesta consen-suada de cada una de las preguntas—aplicando las mediciones y subme-diciones— contenidas en los indica-dores de las 11 funciones esenciales.

1. Descripción delproceso de preparación ymedición del desempeñode las FESP en los paísesde la Región

La responsabilidad de organizar elapoyo a la medición en la Región de lasAméricas le correspondió a la Divisiónde Desarrollo de Sistemas y Servicios deSalud (HSP) de la OPS, cuyas principa-les funciones fueron:

a) impulsar, en estrecha colaboracióncon las autoridades sanitarias nacio-nales, la aplicación del instrumentoen todos los países de la Región;

b) apoyar el proceso de medición na-cional a través de las delegaciones dela OPS en cada país;

c) colaborar en la formación del con-junto de facilitadores que participa-rían en la aplicación;

d ) recoger las evaluaciones realizadas encada país; y, por último,

e) sistematizar y analizar la informaciónrecibida, así como elaborar los infor-mes de los resultados del ejercicio demedición del desempeño de las FESPen la Región de las Américas.

Se debe resaltar que el proceso ha impli-cado un esfuerzo de interlocución en di-ferentes idiomas que incluyó un ejerciciode intercambio y coherencia lingüística y

112

conceptual en inglés, francés, portuguésy holandés, tanto para la formulación yaplicación del instrumento de medición,como para la ejecución del programa in-formático, el análisis de resultados y laelaboración del informe final.

Así fue como tomando como base el es-tablecimiento de los acuerdos del Con-sejo Directivo de la OPS, y habiendoconstituido y validado el instrumentode medición, se puso en práctica el pro-ceso de implantación del ejercicio deautoevaluación en cada uno de los paí-ses de la Región, concretándose las si-guientes etapas:

1.1 Capacitación de facilitadores1.2 Conformación del grupo de

participantes1.3 Organización y desarrollo de los

ejercicios de medición

1.1 Capacitación de facilitadores

Como primer paso se procedió a la se-lección y formación de facilitadores quetuvieran el liderazgo y el conocimientoapropiado para apoyar el ejercicio deaplicación del instrumento; para ello setomó en cuenta el hecho de que los tra-bajos se realizarían en el contexto de unproceso de medición novedoso, endonde las tareas de ponderación implica-ban un alto grado de complejidad por lanecesidad de integrar respuestas de con-senso, que provenían de los grupos deinformantes cuya conformación era he-terogénea, ya que respondían a diferen-tes disciplinas de formación, así como adistintos niveles de conocimiento, expe-riencia, responsabilidad e interés, lo quepermitiría que fueran lo suficientementerepresentativos de la realidad que existeen el ejercicio de la salud pública de cadapaís.

Bajo estas premisas fue como se desa-rrollaron talleres subregionales en Ar-gentina, Costa Rica, Haití y Jamaica,obteniéndose como resultado la confor-mación de un equipo de por lo menostres expertos de los ministerios de saludde cada país, que tenían la distinción dehaber sido nombrados por el ministro o secretario de salud correspondiente.Cabe destacar que este trabajo y todo elproceso de medición hasta la conclusiónde los informes estuvo respaldado por elpersonal de las delegaciones nacionalesde la OPS en los mismos países, quienesformaron parte del núcleo principalencargado de formular el programa detrabajo y realizar los preparativos reque-ridos para llevar a cabo el proceso demedición de las FESP.

A este grupo central se incorporaron,posteriormente, otros funcionarios na-cionales que fueron formados con el finde ampliar el grupo de facilitadores,

para lo cual se realizaron nuevos talleresde capacitación en Brasil, Puerto Rico,Paraguay, como se detalla en el cuadro yCuraçao.

1.2 Conformación del grupode participantes

En atención al mandato del ConsejoDirectivo de la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS), sobre la impor-tancia de que esta medición fuera unejercicio de autoevaluación, es necesarioreiterar el respeto absoluto que se siguiópara salvaguardar la autonomía de laASN en la definición de los participan-tes, en función de la recomendaciónpresentada1 y de las consideracionestécnicas y políticas que eran de su ex-clusiva responsabilidad. Con esto toma

113

1 El equipo responsable de la Iniciativa con-feccionó un perfil de participantes que le fuerecomendado a cada ASN.

Cuadro 1 Talleres de formación de facilitadores en la aplicación del instrumento

Subregión Fecha del taller Participantes

Centroamérica/Costa Rica 6–8 de marzo de 2001 57 profesionales

Sudamérica/Argentina 29–31 de mayo de 2001 59 profesionales

Caribe anglófono/Jamaica 16–20 de octubre de 2001 24 profesionales

Caribe francófono/Haití 29–31 de mayo de 2002 14 profesionales

Total de facilitadores formados: 154 profesionales

Cuadro 2 Talleres de formación de facilitadores en laaplicación del instrumento

País Fecha del taller Participantes

Puerto Rico 1–4 de agosto de 2001 15 profesionalesBrasil 9–12 de enero de 2002 15 profesionalesParaguay 3–7 de octubre de 2001 50 profesionalesCuraçao 14–16 de noviembre de 2001 7 profesionales

mayor dimensión la labor dirigida a lo-grar la efectiva apropiación por parte decada ASN sobre el instrumento y el pro-ceso de medición, y en consecuencia delos resultados obtenidos, de manera quese pudiera asegurar la subsecuente im-plantación de estrategias y acciones des-tinadas a atender las áreas críticas quepresentó su perfil de desempeño.

Por lo consiguiente, los ministerios desalud participantes de cada país en laRegión, seleccionaron a un conjunto detécnicos y profesionales procedentes dediversas instituciones representativas delos sectores relacionados con la saludpública, quienes se integraron en gru-pos de trabajo y asumieron la responsa-bilidad de contestar a las preguntas con-tenidas en el instrumento de medición,bajo una concepción de colaboraciónhonesta y en un esquema de participa-ción activa y ordenada.

En cada uno de los 41 países se puso es-pecial atención en asegurar un balanceen la participación de profesionales dela ASN de los niveles identificadoscomo nacional y subnacional, en dondese enfatizaba la necesidad de contar conla presencia representativa de informan-tes de los niveles intermedios —es decir,departamentales, estatales o provincia-les— e, incluso, en ocasiones del nivellocal, promoviendo la incorporación derepresentantes del sector académico yde las áreas de investigación, así comode las instituciones y organismos públi-cos y privados que realizan la atenciónde salud y de la seguridad social, inclu-yendo a organismos no gubernamenta-les, y a otros actores de la salud públicanacional.

Contando con la ayuda y la coordina-ción de las delegaciones de la OPS, selogró que un conjunto representativo de

actores clave participaran en la aplica-ción del instrumento hasta cubrir eltotal de las 11 funciones. Este esfuerzorealizado por los países de la Regiónpara asegurar los resultados comprome-tidos se pone de manifiesto en el listadosiguiente, en el que, si bien el número yel perfil puede tener a primera vista una

apariencia discordante, esto se debe a lasparticularidades propias de cada país y ala decisión exclusiva de los ministeriospara efectuar la convocatoria.

Para complementar la descripción ante-rior por lo que se refiere a la representa-tividad, se presenta a continuación un

114

Cuadro 3 Talleres nacionales y participantes en la medicióndel desempeño de las FESP

Total dePaís Fechas participantes

Anguila 29–31 de enero de 2002 19 participantesAntigua y Bermuda 20–22 de febrero de 2002 30 participantes Argentina 13–15 de noviembre de 2001 35 participantesAraba 20–21 de marzo de 2002 25 participantes Bahamas 23 de mayo de 2002 71 participantesBarbados 25–27 de marzo de 2002 36 participantes Belice 25–27 de julio de 2001 31 participantesBolivia 15–16 de noviembre de 2001 54 participantesBrasil 15–17 de abril de 2002 60 participantesColombia 19–21 de septiembre de 2001 66 participantesCosta Rica 25–26 de abril de 2001 48 participantes Cuba 19–22 de noviembre de 2001 56 participantesCuraçao 12–14 de noviembre de 2001 16 participantesChile 13–15 de diciembre de 2000 40 participantesDominica 10–12 de diciembre de 2001 25 participantesEcuador 10–11 de octubre de 2001 56 participantesEl Salvador 21–23 de mayo de 2001 55 participantesGranada 18–20 de febrero de 2002 35 participantesGuatemala 17–21 de mayo de 2001 30 participantes Guyana 6–7 de diciembre de 2001 24 participantesHaití 24–26 de junio de 2002 29 participantesHonduras 6–8 de junio de 2001 24 participantesIslas Vírgenes 5–7 de marzo de 2002 27 participantes Isla Caimán 11–13 de diciembre de 2001 27 participantesJamaica 10–11 de diciembre de 2001 31 participantesMéxico 19–20 de febrero de 2002 40 participantesMontserrat 5–7 de febrero de 2002 25 participantesNicaragua 28–29 de mayo de 2001 46 participantes Panamá 27–29 de junio de 2001 93 participantesParaguay 13–15 de febrero de 2002 108 participantesPerú 28–29 de noviembre de 2001 155 participantes Puerto Rico 17–19 de octubre de 2001 154 participantesRepública Dominicana 7–10 de junio de 2001 102 participantes Saint Kitts y Nevis 12–14 de febrero de 2002 41 participantesSanta Lucía 13–15 de febrero de 2002 27 participantesSan Vicente

y las Granadinas 28 de enero–1 de febrero de 2002 28 participantesSuriname 24–26 de abril de 2002 36 participantesTrinidad y Tabago 27 de febrero–1 de marzo de 2002 42 participantesIslas Turcas y Caicos 31 de abril–1 de mayo de 2002 23 participantesUruguay 24–25 de mayo de 2002 45 participantes Venezuela 6–8 de febrero de 2002 83 participantes

Total de participantes en la medición de la Región 1.997 personas

cuadro que resume el tipo de participan-tes que asistieron a los ejercicios de me-dición del desempeño de las FESP. Sibien la naturaleza de los participantesvariaba entre los distintos países, es im-

portante señalar que en todos los casosexistía una amplia gama de profesionalescapaces de responder apropiadamentesobre el desempeño que registran las di-ferentes funciones de la salud pública.

Por otra parte, es necesario considerarque se procuró contar con una ampliarepresentatividad de las diversas discipli-nas vinculadas a la labor de la saludpública: epidemiólogos, salubristas, eco-

115

Cuadro 4 Perfil de los participantes que evaluaron el desempeño de las FESP en los países de la Región

Categoría Tipo de participantes

ASN: representantes del

Nivel nacional

54% de los participantes de la ASN

ASN: representantes de los

niveles subnacionales

46% de los participantes de la ASN

Otras instituciones

15% de todos los participantes

– Ministros o secretarios de salud– Asesores de ministros– Secretaría de políticas de salud – Secretaría de gestión en inversiones en salud– Consejo Nacional de Salud– Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud– Directores de departamentos de administración– Directores generales de programas de salud y del ambiente– Directores de promoción– Directores de desarrollo de los servicios de salud– Directores de programas nacionales de vigilancia de la salud– Directores de desarrollo de recursos humanos– Directores de áreas de planificación y desarrollo institucional– Directivos de centros nacionales de epidemiología– Unidad de comunicación social

– Secretarías de salud provinciales o estaduales– Directores de regiones sanitarias– Delegados subregionales– Coordinadores regionales o provinciales– Directores de APS– Directores de salud municipales– Directores de hospitales nacionales– Directores de hospitales provinciales– Jefes de unidades clínicas

– Ministerio de Acción Social– Ministerio de Trabajo– Ministerio de Agricultura y Ganadería– Ministerio de Hacienda o sus equivalentes– Secretarías de Asistencia Social– Sindicatos– Representantes de colegios profesionales (médicos, otros profesionales de la salud,

abogados, etc.)– Organizaciones no gubernamentales– Cruz Roja– UNICEF – Organismo Alemán para la Cooperación Técnica– (GTZ)– Intendentes– Alcaldes– Representantes de pueblos indígenas– Escuelas de salud pública – Representantes de universidades del país– Representantes de institutos de estadísticas vitales– Institutos de ciencia y tecnologías– Iglesias– Escuelas nacionales de enfermería– Seguros sociales, institutos de seguros sociales– Oficinas del Defensor del Pueblo o de los Ciudadanos– Sanidad militar, centros médicos navales y de las fuerzas aéreas.– Institutos nacionales de diabéticos, de cardiología, de SIDA, de control de drogas y

adicciones, etc.

nomistas de la salud, abogados, y espe-cialistas en promoción de la salud, parti-cipación social, sistemas de informaciónen materia de salud, laboratorios desalud pública, recursos humanos, comu-nicaciones y relaciones públicas, saludambiental, emergencias y desastres, pla-nificación, etcétera. A la vez que se hizoun esfuerzo por asegurar la representati-vidad intersectorial en la materia segúnla estructura y organización de cada país.

Organización y desarrollode los ejercicios de mediciónEntre abril de 2001 y junio de 2002 —es decir, durante quince meses de tra-bajo continuado— se llevaron a caboun total de 41 talleres nacionales demedición del desempeño de las FESP.Todos ellos contaron con una ampliaparticipación del grupo seleccionadopara el ejercicio que, cabe aclarar en al-gunos casos por lo numeroso de los gru-pos fueron divididos en subgrupos ase-gurándose que en su conjunto fueranencargados de dar respuesta a las distin-tas secciones del instrumento de medi-ción; identificadas por las 11 funcionesesenciales. En términos generales, losgrupos de respuesta tuvieron una confi-guración similar, contando en cada unode ellos con la representación de los di-versos sectores y disciplinas que confor-man o son afines a la salud pública yque fueron oportunamente convocados.

Es necesario destacar que durante todoel proceso se contó con el firme res-paldo de los ministros de salud, que die-ron todo su apoyo a la Iniciativa. Cabeseñalar que como apoyo adicional unequipo de dos o tres expertos de las ins-tituciones participantes en el diseño delinstrumento de medición intervinieroncomo facilitadores externos para otorgarun mayor respaldo a cada uno de losejercicios.

Para abrir el proceso, los ministros desalud de los países convocaron a una reu-nión de trabajo destinada a obtener res-puestas a las preguntas contenidas en elinstrumento de medición. Por el carácterde automedición del desempeño de lasfunciones esenciales de la salud pública,y para procurar una familiarización delos participantes con los instrumentos, seanexaban a la convocatoria los documen-tos básicos para el desarrollo del ejercicioy, en general, se procuró seleccionar unsitio con las características y el ambienteapropiado para que el grupo de autoeva-luación se pudiera concentrar exclusiva-mente en la medición de las FESP du-rante el transcurso del taller, mismo quetenía una duración de dos a tres días.

Para el proceso de medición se estable-ció en cada país un núcleo coordinador,el cual fue responsable de elaborar larespuesta sobre los aspectos generales yparticulares del instrumento. Además,como también ya se comentó, se contócon la participación de actores clave, ex-pertos o especialistas conocedores delárea y del proceso, que aportaron infor-mación complementaria de especialvalor para el logro de la medición decada función, tanto en lo general comoen lo específico. Un aspecto destacablesobre la medición, fue el esfuerzo diri-gido a la elaboración de respuestas deconsenso a partir del punto de vista dediferentes actores, de modo que el ins-trumento no se convirtiese en una he-rramienta dirigida exclusivamente a losexpertos de cada una de las FESP, sinoque se obtuviese una visión lo más re-presentativa posible acerca de las dife-rentes áreas del nivel nacional o subna-cional, que revelara de manera integralel desempeño nacional.

Es importante insistir en que uno de losobjetivos principales de esta medición

ha sido lograr que cada país se apropiedel instrumento, con el fin de poderloperfeccionar si lo considera necesariopara posteriores ejercicios de segui-miento en su territorio, por lo que ladesignación y formación de facilitado-res nacionales que posteriormente pu-dieran hacer un seguimiento del uso delinstrumento resultaron fundamentales.Para ello, en diversos países se llevó acabo un ciclo de reuniones para lograrque los facilitadores locales se hicierancargo de la Iniciativa y fueran responsa-bles de realizar la medición.

Cabe mencionar que, en la mayoría delas aplicaciones, los participantes lleva-ron al encuentro la información queconsideraron pertinente como apoyo alas respuestas que iban efectuando acada una de las preguntas contenidas enel instrumento. Esta información pudoser puesta a disposición del equipo res-ponsable de la medición de las FESP, es-pecialmente en lo relacionado con laspreguntas específicas definidas como me-dios de verificación.

Como criterio general, y dada la limita-ción del tiempo disponible para la apli-cación total del instrumento, en loscasos en que no se obtuviera mayoría seadoptó el criterio de tratar de lograr elconsenso mediante un par de rondas devotación y exposiciones; si, una vez fi-nalizada la discusión en grupo, se conti-nuaba sin llegar al consenso mayorita-rio, la respuesta se consideraba comonegativa; esto en función de que ante laduda sobre el desempeño era preferibleasumirla como una deficiencia que ha-bía que superar.

La elaboración del consenso permitió aaquellos que tenían puntos de vista dife-rentes sobre el grado de desarrollo de lasalud pública de su país, hacer su apor-

116

tación e informar a los que no estuvie-ran familiarizados con una función enparticular. Sin embargo, hay que tomaren cuenta que todos los participantespudieron contribuir a una respuesta co-lectiva para aplicar el instrumento com-pleto y tuvieron la oportunidad de apor-tar su conocimiento a los contenidos yaspectos implicados en el proceso.

Como resultado, se reconoció en todoslos casos que se había realizado el mayoresfuerzo porque el ejercicio de mediciónpermitiera obtener la representación másrealista posible del desempeño de las fun-ciones de la salud pública en cada país yfacilitar la identificación de las áreas dé-biles que requieren un fortalecimiento.

Para registrar y procesar los resultadosde las respuestas del grupo evaluador, seutilizó un programa informático quepermite calcular de forma directa e ins-tantánea la puntuación final de cada va-riable, en función de las respuestas efec-tuadas a las medidas y submedidas quelas componen, y mostrar en un cuadrolos resultados obtenidos. Para utilizareste instrumento sólo era necesario co-nocer el manejo del programa Micro-soft Excel.

Después de haber realizado la mediciónexhaustiva de cada función en cada unode los países, el taller incluía una partedestinada a la presentación resumida delos resultados obtenidos y al análisis delas áreas deficitarias en materia de saludpública, con el fin de acordar las con-clusiones preliminares de la medición.Fue de esta manera como, a partir de lapresentación y el análisis de los perfilesde desempeño de cada función, los par-ticipantes hicieron aportaciones paracontrarrestar las insuficiencias detecta-das y sugirieron posibles métodos futu-ros de actuación, que fueron recogidos

para la elaboración del informe final delpaís correspondiente. Este momentofue el más significativo del ejercicio yaque, a partir de la presentación de lasdebilidades y las fortalezas, se avanzóhacia la elaboración de una visión con-sensuada del estado de la salud públicaen cada país y se aportaron elementosmuy significativos para la elaboraciónde un plan que oriente las intervencio-nes requeridas para mejorar el desem-peño institucional de las FESP.

Finalizado el ejercicio, cada país resu-mió los resultados de la medición en undocumento de características y formatosimilares, mismo que fue elaboradosobre la base del borrador preparadopor los coordinadores nacionales y losexpertos externos que sirvieron de apoyopara el desarrollo de cada uno de losejercicios. Este informe fue el resultadode la descripción del proceso de medi-ción que contiene los resultados de laaplicación del instrumento, según laspuntuaciones obtenidas en las FESP ylos valores de los indicadores considera-dos, así como las posibles interpretacio-nes de los resultados con relación a losfactores y circunstancias que pueden ex-plicar las puntuaciones finales y la iden-tificación de las áreas prioritarias de in-tervención. Algunos de esos informeshan sido publicados por las autoridadesnacionales y varios países ya se hancomprometido para que en un plazo deentre dos y tres años se vuelva a medir eldesempeño de las FESP y se identifi-quen los avances concretos que en lo ge-neral y en lo particular han sido alcan-zados. Véase para ello el ejemplo delAnexo B.

Durante el taller, se dispuso también deun momento para que todos los partici-pantes pudieran entregar al equipo en-cargado del proyecto, su retroalimenta-

ción sobre el contenido, la metodologíay otros aspectos del proceso de medi-ción que consideraran mejorables. Estose hizo mediante unos formularios deevaluación del ejercicio, que fueronanalizados con posterioridad y cuyos re-sultados se presentan más adelante. Porúltimo es importante resumir las princi-pales líneas de continuidad y, en sucaso, la resolución que definieron lospaíses, tanto en forma particular como anivel subregional.

A pesar de las dificultades que impli-caba completar la medición en todos lospaíses de la Región, es importante des-tacar el corto período en que se llevó acabo todo este proceso, lo que demues-tra el interés y el grado de compromisode los países ante este desafío.

Cabe agregar que diversos países de laRegión, han iniciado un proceso de pla-nificación del desarrollo de las capacida-des institucionales para superar las defi-ciencias identificadas y consolidar losavances y logros obtenidos. Otros se en-cuentran en proceso de adaptación delinstrumento para avanzar en la medi-ción de las FESP en los niveles subna-cionales, lo que comprueba la motiva-ción generada a raíz del ejercicio demedición.

Especial mención merece el hecho deque en la subregión integrada por lospaíses participantes en la reunión delSector Salud de Centroamérica y de laRepública Dominicana (RESSCAD), seadoptó una resolución2 destinada a con-certar y formular un proyecto subregio-nal que apoye a los países con interven-ciones conjuntas en las funciones queresultaron evaluadas con un desempeño

117

2 Acuerdo XVII RESSCAD-NIC-6. Mana-gua, Nicaragua; 29 y 30 de agosto de 2001.

menor (funciones 8, 9 y 10); para ellotuvo lugar una reunión específica deconcertación subregional3 y se llevó acabo un proceso de formulación del pro-yecto con un alto grado de participación.

2. Evaluación de losparticipantes en laaplicación del instrumentode medición deldesempeño

Para enriquecer este apartado en dondese han descrito cada una de las etapasdel proceso de medición, finalmente sehará alusión a un componente muy im-portante significado por la evaluacióndel propio instrumento y del proceso demedición, mismo que fue llevado acabo por los propios participantes de losdiferentes países. Para este propósito seelaboró un cuestionario de evaluaciónde la aplicación de la metodología y delinstrumento de medición del desem-peño, gracias a la colaboración de losCentros para el Control y Prevenciónde Enfermedades (CDC) y la Organiza-ción Panamericana de la Salud (OPS).Dicho cuestionario se usó para recopilardatos sobre el proceso de medición rea-lizado a través de los talleres anterior-mente descritos; por tanto el cuestiona-rio de evaluación se distribuyó el últimodía del taller con el fin de cumplir conlos siguientes objetivos:

• Obtener retroalimentación de losparticipantes acerca de sus impresio-nes sobre la experiencia.

• Recibir sugerencias para mejorar elproceso de medición, así como sobreel contenido del instrumento.

• Pedir a los participantes una puntua-ción en una escala análoga a la del ins-trumento, de acuerdo a la perspectivade la Autoridad Sanitaria Nacional.

Para iniciar este proceso de evaluación,se pidió a todos los participantes quecontestaran en forma anónima un cues-tionario y lo entregaran antes de reti-rarse de la sesión. Esta encuesta seaplicó a prácticamente la totalidad delos participantes, sólo en dos países nofue posible hacerlo, pero el númerototal de cuestionarios devueltos debida-mente contestados, ascendió a 891 y de

éstos pudieron ser procesados y analiza-dos un total de 882 que corresponden al45% del universo total de participantes;con respecto a este universo es que sepresentan los resultados que a continua-ción son expuestos:

Resultados

Tasa de retorno

Los formularios de evaluación se obtu-vieron a tiempo para completar el análi-sis de los datos para 30 países (véasecuadro 3), no se cuenta con datos deevaluación de los otros países debido aque no completaron el ejercicio. Másaún, sólo fue posible calcular las tasas deretorno para 23 países (cuadro 5). Enlos siete países que no fue posible calcu-

118

3 Reunión subregional sobre funciones esen-ciales de la salud pública como continuaciónal acuerdo nº 6 de la XVII RESSCAD. SantoDomingo, República Dominicana; 15–17 deabril de 2002.

Cuadro 5 Países en que se pudo calcular la tasa de retorno

No. de participantesPaís Tasa de retorno inscritos

Granada 95% 22Jamaica 89% 27Honduras 88% 27Antigua y Barbuda 81% 32Belice 80% 20Santa Lucía 77% 27Nicaragua 72% 40Ecuador 70% 39Venezuela 69% 93Barbados 67% 36San Vicente y las Granadinas 65% 29República Dominicana 64% 81Saint Kitts y Nevis 64% 30Guyana 63% 19Dominica 61% 18Islas Caimán 58% 31Brasil 54% 55Montserrat 52% 21Anguila 50% 18Islas Vírgenes Británicas 50% 27Guatemala 48% 31Colombia 42% 64Trinidad y Tobago 41% 41

Nota: los países que respondieron en forma oportuna y completa el cuestionario, perode los que no fue posible calcular la tasa de retorno, fueron: Argentina, Bolivia, Cuba,El Salvador, Paraguay, Perú y Puerto Rico.

larlas, se debió a que no había suficienteinformación sobre el número de partici-pantes inscritos. En muchos casos secontó con una lista de los participantesinvitados divididos en grupos, pero nose pudo emplear como lista de inscrip-ción para verificar que todos los invita-dos estuvieran presentes (número realde participantes); por otra parte, existióla posibilidad de que, en la dinámica delos talleres, las personas se hubierancambiado de grupo para responder afunciones específicas, de modo que usaresta lista no daría un total exacto departicipantes.

A partir de los datos disponibles de lospaíses que ejecutaron un proceso es-tricto de inscripción, se logró obtener lasiguiente información sobre el númerode participantes inscritos y las tasas deretorno. La tasa de retorno promediofue de 66%.

Afiliación a la Autoridad SanitariaNacional De los 882 formularios entregados, sólo768 (93%) contenían datos generalessobre el tipo de institución a la que per-tenecían los participantes y el niveldonde se ubicaba su trabajo; ello sedebió a que la página con este tipo dedatos, no se había incluido en algunosformularios, mientras que en otros casoslos participantes decidieron no suminis-trar esta información. Algunos partici-pantes creyeron sin motivos fundadosque revelar esa información permitiríarastrear su identidad, siendo que la in-formación que se solicitaba era tan solosobre si tenían afiliación con la Autori-dad Sanitaria Nacional, cuál era su nivelde adscripción, y si la especialidad pri-maria era la salud u otra. De los formu-larios que consignaron esta informa-ción, 54% eran de nivel nacional y 46%

se autoclasificaron como de nivel subna-cional. De los 768 formularios que con-signaron información sobre la especiali-dad primaria, 84% de los participantesrespondieron “salud” como la especiali-dad primaria. El resto se inclinó por“otras” especialidades primarias. La cate-goría “otras” incluía a personas de la Au-toridad Sanitaria Nacional, el cuerpo demédicos del Ejército, organismos inter-nacionales, universidades, iglesias, orga-nizaciones de derechos humanos al igualque prestadores del sector privado.

Además de sus responsabilidades prima-rias en la autoridad sanitaria, un nú-mero reducido de participantes (1%)también tenía responsabilidades con-juntas en otras organizaciones de saludpública, incluidas escuelas de salud pú-blica y protección ambiental.

Percepción de los entrevistados sobre sunivel de preparación para participar enel procesoEn términos generales el 37% refirieronno sentirse bien preparados; el 40% sesintieron bastante preparados y el 23%manifestaron estar bien preparados. Sibien los “suficientemente preparados” ylos “bien preparados” representaron el63% de las respuestas, las observacionesde los entrevistados que indicaron nosentirse preparados fueron significativas.La principal preocupación manifestadapor los participantes fue la falta de ins-trucciones estandarizadas y la falta dehabilidad de los facilitadores de explicarconcisamente el objetivo y la metodolo-gía de la aplicación. Indicaron que lasinstrucciones cambiaban en diferentesocasiones y que daba lugar a un percep-ción inconsistente del proceso. Estas ob-servaciones se repitieron aun entre losentrevistados que dijeron que se sintie-ron suficientemente preparados. Cabe

señalar que al principio del proceso deaplicación hubo un buen número deeste tipo de observaciones, pero al ir ad-quiriendo mayor experiencia y haberampliado la lista de preguntas más fre-cuentes, las expresiones de escepticismoy las actitudes negativas fueron disminu-yendo y, paralelamente, las presentacio-nes en los talleres fueron mejor dirigidas,se mejoraron las estrategias y los partici-pantes comprendieron mejor el proceso.

El 90% de los entrevistados indicaronque recibieron orientación suficiente delos facilitadores sobre cómo responder alas preguntas.

Claridad de las instruccionesEl 94% de los entrevistados informaronque las instrucciones fueron adecuadaso suficientemente claras; 6% de ellosseñalaron que las instrucciones no eranclaras, debido a que:

• Los facilitadores no indicaban la me-todología con claridad

• Cambio de instrucciones

Nuevamente, estos comentarios tuvie-ron más que ver con las primeras aplica-ciones.

Distribución de los materiales para el cursoEl 54% de los participantes dijeron queera necesario mejorar ese aspecto delproceso haciendo circular los materialescon mayor anticipación a la realizacióndel taller para que pudieran leerse deantemano y comprenderse mejor. Espertinente señalar los factores que con-tribuyeron a este retraso:

• Poco tiempo de preparación antes dela realización de los talleres

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• Insuficiente aviso a los participan-tes de las fechas y contenidos de lostalleres

• Distribución tardía de los materiales.

Claridad del formato del instrumentoLos resultados fueron muy alentadores:89% consideraron que el formato eracomprensible o fácil de comprender; sóloel 11% lo encontró difícil de compren-der. La razón más común de la falta declaridad tuvo que ver con la formula-ción de las preguntas, al igual que ellenguaje empleado. Ello sucedió tantocon las versiones en español como eninglés. Las personas de ambos gruposconsideraron que algunas preguntaseran ambiguas y preferirían que se usaraun lenguaje más claro y conciso.

En los países hispanos, la diferencia designificado entre las palabras jugó unpapel decisivo para evaluar si el instru-mento sería apropiado para uso local. Unporcentaje pequeño también indicó quesería útil tener otras opciones, que nofueran sí o no : una escala de tipo parcialo análogo en la respuesta para que se pu-dieran incluir trabajos en proceso, pro-yectos o identificar cambios en los traba-jos señalados. Ello eliminaría, desdeluego, la capacidad del instrumento demedir condiciones que prevalecieran enese momento. Ello no fue aceptado yaque la finalidad del ejercicio era tomaruna foto instantánea de la situación ac-tual, no acerca de cómo podría ser la si-tuación con la opción parcial. Cabe seña-lar, que una vez que se explicó a losparticipantes que el instrumento estabadestinado a medir lo que ya existía con-cretamente, y no lo potencial o planifi-cado, la falta de una opción de respuestaintermedia o parcial no se consideró tansignificativa.

Número de preguntasEl 62% de los entrevistados indicaronque el número de preguntas (medidas)fue suficiente, 34% consideraron quehabía demasiadas preguntas. Es necesa-rio aclarar que se identificaron ciertasáreas de redundancia y, por tanto, se estáplanificando un examen del instrumentocon miras a simplificar y eliminar las po-sibles reiteraciones o duplicaciones.

Claridad de las normas para losindicadoresLos resultados en este sentido fuerontambién muy alentadores: 56% de losentrevistados opinaron que las normaseran apropiadas pero necesitaban másaclaración; 42% opinaron que estabanbien escritas, eran claras y comprensi-bles. Sólo 2% opinaron que eran inade-cuadas para su uso. El último grupo per-tenecía en general a las naciones insularesmuy pequeñas, los participantes de esospaíses sugirieron que se examinaran lasnormas para que fueran más aplicables alos países pequeños. En vista de estas res-puestas, se realizará un examen de lasnormas, su redacción y contenido. Ellodebe hacerse en cooperación con los pro-pios países que presentan menor tamañopara responder mejor a las necesidadesdel contexto local.

Dificultad en responder las funciones,medidas y submedidasEl 76% de los entrevistados indicaronque tuvieron dificultad en responder al-gunas de las medidas y submedidas. Deeste grupo, 63% señalaron como razónque el tema estaba fuera de su área de es-pecialidad. El 37% que experimentaronla dificultad sin que el tema estuvierafuera de su área, ya que adujeron nohaber comprendido la pregunta debidoa la redacción ambigua o poco clara delas preguntas, a veces debido al tipo delenguaje empleado. Si bien el formulario

de evaluación permitió a los participan-tes hacer observaciones sin restriccionessobre el contenido del instrumento, losparticipantes prefirieron hacer los co-mentarios en el taller mismo. Los co-mentarios se registraron para ser utiliza-dos en el proceso de desarrollo iterativodel instrumento.

Vinculación de este instrumento para usocon otras actividades nacionales demejoramiento o evaluación de calidad Con relación a este punto los entrevis-tados ofrecieron tres opciones:

a) validar otros esfuerzos nacionales osubnacionales ya existentes

b) proporcionar datos que puedanusarse conjuntamente con los deotras actividades para mejorar la pla-nificación de los niveles nacional ysubnacional

c) tanto a como b

De los 825 entrevistados, 767 (93%)respondieron esta pregunta; 71% selec-cionaron la opción a, 87,5% la opciónb, 59% la opción c. El 59% que selec-cionó la opción c consideró que losdatos derivados de este instrumento ju-garon un papel más significativo y másamplio, ya que el uso de los datos po-dría validar los ya existentes, al igualque se puede obtener información adi-cional que podría usarse junto con losdatos ya existentes de otras actividadespara mejorar la planificación de los ni-veles nacional y subnacional. Algunosparticipantes señalaron la necesidad decontar con un mecanismo que validaraobjetivamente los datos registrados.Con respecto a la pregunta relativa aotras áreas de posible vinculación que de-berían de usar estos datos, los entrevis-tados contestaron:

120

• Proporcionar datos a los legisladorespara redefinir mejor y ayudar a for-mular políticas y leyes

• Promover la autoevaluación en otrasáreas para analizar la calidad

• Trabajar con otras dependencias gu-bernamentales, especialmente con lasáreas de formulación de conveniosinterinstitucionales

• Fortalecer la capacidad de organiza-ción y manejo a todo nivel

• Realizar el mejoramiento continuo dela calidad

• Buscar coincidencias más afines enmateria de recursos humanos para elsistema

• Adiestramiento en liderazgo y gestión

• Uso para educar e informar al perso-nal en todos los niveles del sistema

• Vincular los datos con las normas yacreditación de las organizaciones enel sistema de salud pública

Tipo de informes que serían de mayorutilidad para los entrevistados Las opciones presentadas fueron:

a) Gráficos que indiquen los niveles deéxito alcanzado por medio de fun-ciones o indicadores

b) Un análisis de los puntos fuertes y débiles, oportunidades, amenazas(FODA)

c) Recomendaciones e intervencionesbasadas en los resultados del procesoque mejoran el desempeño del sis-tema

d) Todas las opciones anteriores

La opción c fue seleccionada en 73% delos casos, seguida de 70% para la opciónb. Sólo 61% consideraron que la opcióna por sí misma sería útil. El 61% de losentrevistados indicaron que un informeque incluyera las 3 opciones sería útil.Ello indica muy claramente que el tipode informe que la mayoría de los paísesconsideraría útil incluiría un análisisgráfico de los puntos fuertes y débilesdel sistema, junto con recomendacionesapropiadas de intervenciones que mejo-rarían el desempeño del sistema.

Uso de los resultados: informes generadosa partir de esta actividadLas opciones presentadas en el cuestio-nario, fueron:

a) Usar los resultados para mejorar eldesarrollo de la fuerza laboral desalud pública

b) Mejorar la responsabilización delsistema

c) Determinar y fortalecer las áreas dedebilidad en el sistema

d) Planificación estratégica general paramejorar el sistema en todos los niveles

e) Evaluación de políticas

f ) Desarrollo de capacidad

g) Uso para fortalecer la capacidad degestión de la organización

h) Uso para promover el cambio den-tro del sistema descartando los pro-cesos que ya no funcionan

i) Promover mayor adhesión a las nor-mas de parte de la Autoridad Sani-taria Nacional

j) Modificar los programas existentesy los programas de estudio en saludpública para adecuarlos más a lasnecesidades del sector sanitario

k) Uso para definir mejor cuáles debenser los productos de salud públicasegún las realidades del país

l) Evaluar la capacidad de liderazgoeficaz de la Autoridad SanitariaNacional

m) Todas las opciones anteriores.

Los entrevistados podrían seleccionaruna o todas las opciones que considera-ran apropiadas. Las opciones seleccio-nadas más comúnmente fueron a, c, dy h : más de 75% de las veces. Las op-ciones a y c fueron las más comunes, locual indica que los entrevistados consi-deraron el instrumento y la metodolo-gía como una herramienta de análisis debrechas para la evaluación del sistema.Fue importante el hecho de que la op-ción fue seleccionada sólo 54% de lasveces, lo cual indicó que los participan-tes no parecían vincular el proceso y elinstrumento con una evaluación de lacapacidad de liderazgo eficaz de la Au-toridad Sanitaria Nacional. Sólo 33%de los entrevistados reconocieron la uti-lidad de los informes aplicables a todaslas áreas. Ello indica la necesidad de ga-rantizar que las presentaciones ofrecidasde antemano brinden información per-tinente que permita a los participantesestablecer una conexión entre el tipo de informe generado y la labor de laAutoridad Sanitaria Nacional. Hacer elenlace más evidente permitirá a los par-ticipantes comprender mejor la perti-nencia y lo adecuado de la aplicación delos instrumentos a su trabajo.

121

Uso del instrumento para evaluar eldesempeño de la Autoridad SanitariaNacionalEl 77 por ciento de los entrevistados in-dicó que pensaban que el instrumentopodría medir con exactitud el desem-peño de la ASN. No hubo una diferen-cia significativa en este porcentaje entrelos participantes que vinieron de los ni-veles nacional o subnacional (ji al cua-drado = 0,025, P=0,8). El 23 por cientode los participantes que no considera-ron que el instrumento mediría el de-sempeño de la Autoridad Sanitaria Na-cional, adujo que:

• Las opiniones expresadas por los par-ticipantes no coinciden con la reali-dad y expresan sólo una idea inexactadel sistema.

• No existe una forma de validar las res-puestas. Las preguntas son demasiadosubjetivas.

• Los indicadores no son aplicables aciertos países.

• Falta de participantes con experienciapara responder las preguntas, compo-sición inapropiada de los grupos, norepresentativa del sistema.

• Sólo mide ciertas áreas de actividad.

• La Autoridad Sanitaria Nacional en al-gunos países no usa el marco de FESP.

Clasificación de la utilidad delinstrumento en la práctica diariaLa escala análoga usada por los entrevis-tados para clasificar la utilidad del ins-trumento en la práctica diaria fue de: 0 = ninguna, 1= poco uso, 2 = algúnuso, 3 = uso promedio, 4 = muy útil, 5 = de mucha importancia.

La baja dispersión de las respuestas rati-fica que la mayoría de los participantesle asigna una alta valoración al uso deese instrumento para evaluar el uso de lasalud pública, donde el 70% opina queel instrumento es “muy útil” o “muchaimportancia”. Menos del 10% de losparticipantes evaluó el instrumento conun grado bajo de utilidad. El gráfico 1ilustra la distribución de las respuestasrespecto a este punto.

Frecuencia de aplicaciónEl 73% de los participantes dijo que elinstrumento y el proceso de medicióndebían administrarse cada 1 ó 2 años,optando el 48% de este grupo por reali-zarlo anualmente. Los resultados pue-den observarse en el cuadro siguiente.

Sugerencias de los entrevistados paramejorar los talleres en el futuroEsta pregunta abierta solicitó comenta-rios de los participantes, quienes se ba-saron en la experiencia de haber contes-

tado el instrumento y participado en eltaller. Los comentarios son muy perspi-caces y deben tenerse muy en cuentapara ayudar a organizar más eficaz y efi-cientemente los talleres en el futuro.

• Garantizar diversidad en la composi-ción del grupo y representación apro-piada de todos los niveles para cadafunción.

• Tener los documentos de apoyo amano para validar las respuestas.

• Celebrar talleres previos en el paíspara explicar los objetivos y metodo-logía, de modo que los participantespuedan estar bien preparados.

• Asegurarse de que la guía práctica seaconcisa y el glosario lo suficiente-mente amplio para cubrir toda la ter-minología usada.

• Mejor orientación y normas.

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Gráfico 1 Clasificación de la utilidad del instrumento

Poco uso

350

300

250

200

150

100

50

0

Algún uso Uso promedio

Niveles de utilización

Promedio = 4 Desviación estándar = 4 Varianza = 4

Muy util Muchaimportancia

Nú

mer

o d

e p

arti

cip

ante

s

Discusión, conclusiones y enseñanzasextraídas de la evaluaciónDesde la perspectiva de los participantes,el instrumento y la metodología han de-mostrado ser muy útiles. Ello se observaen la alta clasificación de utilidad asig-nada y el deseo de repetir el procesotodos los años o cada dos años. Las in-quietudes principales se centraron en lanecesidad de reformular las preguntasusando un lenguaje más conciso para evi-tar ambigüedades o falsas interpretacio-nes. Los instrumentos de este tipo evolu-cionan en forma constante a medida quevan pasando por un proceso iterativo derefinación. A pesar de haber atravesadopor una fase rigurosa de pruebas piloto,ciertos problemas no se evidenciaronhasta que el instrumento se usó en elcampo. Por estas razones actualmente setrabaja en un examen intensivo de la re-dacción y el contenido de las normas,medidas y submedidas antes de producirla próxima versión del instrumento.

Como parte integrante del proceso deaplicación, es necesario emplear un en-foque más estricto para que los facilita-dores ejecuten el proceso de evaluación(especialmente en la recolección de losformularios contestados) y garantizarque se pueda contar desde el principiocon una lista exacta de todos los partici-pantes que han sido inscritos. De estamanera, se puede calcular la tasa de re-torno. Debe hacerse hincapié en este

componente del proceso de aplicación.A pesar de que no hay tasas de retornopara todos los países, se obtuvo infor-mación de 825 participantes. Este tipode información cualitativa obtenida porretroalimentación de los participantesresultó muy útil para aportar datossobre su percepción acerca del instru-mento y el proceso de aplicación.

Quedó claro que sería útil contar conmejores estrategias “a nivel de país” alpreparar a los participantes para queestos comprendan mejor los objetivosdel ejercicio y la metodología. En la ma-yoría de los países, los facilitadores loca-les realizaron una serie de reuniones an-teriores al taller para familiarizarse conla metodología del taller y garantizarque los talleres se desenvolvieran sintropiezos. Lamentablemente, esto no sehizo en todos los países. La selección yel adiestramiento de los facilitadores esde suma importancia y es necesario se-leccionar personas del perfil, la expe-riencia y la responsabilidad apropiadapara la función de facilitador. Comocomponente principal en el proceso depreparación y planificación de los paísesque desean usar este instrumento y estametodología, debe hacerse hincapié enlo siguiente:

a) Asegurarse de que existe voluntadpolítica y aceptación de los encarga-dos de adoptar decisiones clave “en

el país” por medio de reuniones pre-liminares y talleres.

b) Asegurarse de que existen estrategiaseficaces que garanticen el recibooportuno de los documentos antesde los talleres y los ejercicios de re-colección de datos.

c) Educar a los facilitadores y promoveruna distribución más eficaz de losmateriales por parte de los facilitado-res y los puntos focales antes del taller.

d) Apoyar la celebración de talleres desensibilización o inducción en cadapaís para promover una mejor com-prensión del concepto, las metas ylos objetivos de la evaluación. Ellopromoverá también una mejor acep-tación de los participantes.

Nunca será excesivo insistir en la im-portancia de asignar a los participantesa grupos bien balanceados y representa-tivos del área temática a analizar, bus-cando elementos que permitan favore-cer la armonía y colaboración entre losasistentes. Aunque todos los participan-tes no eran peritos en todas las medidas,ello fue positivo ya que permitió mejo-rar la vinculación en los grupos, dondecada participante tenía un área especí-fica de especialización y podía haceraportes significativos en esa área. Si bienexiste la necesidad de garantizar que laselección de los entrevistados sea apro-piada con respecto a la función que semide, es también importante evitar in-troducir sesgos al tener demasiados “ex-pertos” en un grupo determinado.

Tal como se observa en la informaciónrecabada, existe sin duda la necesidadde algún tipo de validación objetiva delas respuestas, con el fin de asegurar que

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Cuadro 6 Frecuencia recomendada de aplicación

Frecuencia Número Porcentaje de aplicación de respuestas de respuestas

Anualmente = A 288 352 años = B 313 383–5 años = C 190 235–10 años = D 33 4

los datos recogidos tengan validez cien-tífica. La forma en que las aplicacionesfueron ejecutadas por algunos países nopermitió a los participantes tener accesoal instrumento en su conjunto, sinosólo a secciones o funciones de las quesu grupo fue responsable. Los partici-pantes, por ende, no tuvieron una vista“panorámica” del instrumento. Unamezcla equilibrada de participantes pro-venientes de diversos niveles del sistemaactuó en ocasiones como control de lasrespuestas mismas y evitó la introduc-ción de sesgo excesivo de parte de indi-viduos dominantes en el grupo. Ante lassituaciones en que hubo una falta de va-lidación objetiva, el equilibrio o “auto-validación” introducido por la composi-ción del grupo marcó una diferencia.También resulta útil pedir a los partici-pantes que estudien el instrumento deantemano y traigan al taller cualquierdocumento que ayude a validar sus res-puestas a las medidas.

Aunque los participantes reconocieronalgunas deficiencias en la última versióndel instrumento y la metodología, pu-dieron usar el instrumento y los datospara el proceso de análisis de brechas.Ello subraya el éxito del ejercicio, y,como se dijo anteriormente en este ca-pítulo, algunos países ya han analizadoesta información y han redactado suspropios informes de país y planes de ac-ción con esta base. Es necesario reiterarque, ya se han celebrado reuniones re-gionales para explorar la elaboración deplanes de acción regional y cooperacióninterregional a fin de formular interven-ciones estratégicas; todas ellas orienta-das a mejorar la capacidad institucionalde la infraestructura que dará lugar almejoramiento de la prestación de servi-cios de salud pública a nivel regional.

3. Enseñanzas de caráctergeneral derivadas de lamedición

Para el conjunto de los Estados Miem-bros, los resultados que se presentan enel capítulo 11, así como los informespropios de cada país, proveen una can-tidad importante de información útilpara la definición de sus propios planesde fortalecimiento de la salud pública.

La identificación de las áreas comunesde debilidad y fortaleza puede ser degran utilidad al servir como argumentode apoyo al esfuerzo de los ministeriosde salud de la Región para hacer presiónante los responsables de las decisionesde cada uno de sus gobiernos con el finde obtener la ayuda necesaria para desa-rrollar sus capacidades sanitarias.

Sin embargo, sin dejar de resaltar la im-portancia del proceso de medición y elinterés de los resultados obtenidos conel fin de constituir una buena represen-tación de la realidad nacional, subregio-nal y regional en su conjunto, no debenolvidarse las limitaciones y las restric-ciones de la metodología y del instru-mento de medición señaladas en elcapítulo anterior.

Así pues, la relatividad de los resultadosde las mediciones específicas no debeinducir a conclusiones apresuradas, sinoque debe orientar a profundizar en eldiagnóstico actual, mediante el uso deinstrumentos más objetivos y un análi-sis más detallado de las áreas críticasidentificadas. Solamente de esta manerase podrá garantizar el desarrollo de pro-gramas para el mejoramiento de la saludpública que respondan eficazmente a lasnecesidades de cada país.

Del mismo modo, dadas las diferenciasen la selección del grupo evaluador na-cional y la asimetría de la informaciónexistente entre los participantes, es pro-bable que la calificación obtenida paraalgunas funciones o indicadores no seatotalmente aceptable para los mismos opara otros expertos nacionales. En casode ser así, se deberían activar unos me-canismos complementarios para mejo-rar el diagnóstico alcanzado con el finde asegurar unas respuestas fiables quesirvan para conocer y aceptar los desa-fíos nacionales en materia de salud pú-blica. En este sentido, esta medicióndiagnóstica puede servir también demarco de referencia para todas aquellasinstituciones interesadas en cooperar enel fortalecimiento de la salud pública en las Américas.

Por este motivo, a partir de la primeramedición en el nivel de la Región, es po-sible concluir que el instrumento y elproceso de aplicación deben ser perfec-cionados. Las mediciones y submedicio-nes pueden reducirse significativamenteen función de su poder explicativo, loque no era posible de determinar antesde concluir esta primera ronda de apli-cación realizada en cada país y, de igualmanera, también es posible equilibrar la jerarquía y la cantidad de medidas ysubmedidas de cada indicador. Sin em-bargo, a pesar de que el instrumento notiene las pretensiones de validez exigidasa una prueba diagnóstica típica, es im-portante destacar la posibilidad de per-feccionar las medidas para asegurar unamayor fiabilidad y, por consiguiente,una mayor reproductibilidad de las res-puestas nacionales, lo que concede unvalor mayor y más objetivo a las medi-das, independientemente del evaluadorque las realice.

124

En otro sentido y respondiendo a las de-mandas de los países de la Región, es po-sible también avanzar en la depuración yel diseño de instrumentos dirigidos a lamedición de las FESP en los niveles sub-nacionales o en campos específicos deactuación de la salud pública, que per-mitan un aprovechamiento mayor de lasconclusiones obtenidas.

Por consiguiente, la elaboración de esteinstrumento de medición es el punto departida de un proceso de evaluación quepermitirá a los países orientar mejor sulabor dirigida a la mejora del ejercicio dela salud pública. Se puede afirmar, portanto, que su perfeccionamiento y evo-lución estarán determinados por las au-toridades sanitarias nacionales y por lasinstituciones de cooperación internacio-nal que, preocupadas por mejorar el de-sempeño de la salud pública de cadapaís, hagan de este instrumento una he-rramienta para el cambio y lo adapten a sus necesidades particulares. Tras esta

primera tarea de evaluación, ya han sur-gido iniciativas dirigidas a adaptar el ins-trumento para realizar mediciones sub-nacionales, así como planteamientosdestinados a conseguir un mayor nivelde exigencia en la definición de los es-tándares, hechos que avalan el reconoci-miento de que éste es efectivamente uninstrumento útil y en proceso perma-nente de perfeccionamiento.

Desde la perspectiva de las institucionesa cargo del proceso de medición en laRegión, el ejercicio ha aportado contri-buciones de gran importancia. La prin-cipal satisfacción es la de comprobar queel instrumento y la metodología de lamedición desarrollados resultan de utili-dad y dan un sentido a los responsablesdel desempeño de la salud pública encada uno de los países. El ejercicio hapuesto en evidencia también las áreas y los procesos en los que la mediciónpuede ser perfeccionada, tanto en lo querespecta al instrumento como a la meto-

dología de aplicación del mismo, a loque sin duda han contribuido los par-ticipantes en el ejercicio con un entu-siasmo que hace obligado el esfuerzo pormejorarlos. Sin embargo, el resultadomás importante de toda esta experienciaha sido quizás el asistir a la adopción delinstrumento de medición y de la meto-dología de aplicación del mismo porparte de los países participantes.

Por último, la medición del desempeñode las FESP contribuye a la elaboraciónde una línea de base a partir de la que sepuede analizar al estado de la salud pú-blica en la Región de las Américas yaporta un punto de partida para eva-luar, en el futuro, los avances alcanzadospor los países en el mejoramiento de sudesempeño, a la vez que recupera el va-lor estratégico que, en sí misma, tiene lapuesta en marcha de la práctica de au-toevaluación del desempeño institucio-nal de la ASN.

125

127

Resultados de la medición de las funciones esenciales en las Américas

Introducción

En este capítulo se presentan los resul-tados obtenidos en la medición del de-sempeño de las Funciones Esenciales deSalúd Pública. Para favorecer su exposi-ción y dar cauce a su análisis, se ha pro-cedido a una explicación de maneraparticular para su expresión regional ypara cada una de sus modalidades sub-regionales. Es así como se pone a dispo-sición del lector el resumen de lo queconstituye todo un esfuerzo de trabajocolegiado y altamente participativo endonde, como se pudo observar en el ca-pítulo anterior, se ha congregado el es-fuerzo de 1997 trabajadores de salud ca-lificados y debidamente registrados enun ejercicio de medición llevado a caboen 41 países territorios y de la Región.

En primer lugar se revisarán los resulta-dos promedio obtenidos de las once Fun-ciones Esenciales de Salud Pública en eluniverso de países participantes en la Re-gión; en segundo lugar, se da cuenta del

desempeno que han presentado las sub-regiones, bajo el siguiente orden: Cen-troamérica, Andina, el Caribe y, ConoSur y México. Finalmente, se termina laexposición de este capítulo con un apar-tado de conclusiones que, lejos de cons-tituir una discusión y análisis acabado —producto de muchas sesiones de tra-bajo con el conjunto de participantes ycon diferentes expertos en el tema, tantode los países como de las institucionesasistentes—, representa una puertaabierta a la comunicación y la discusióncontinuada para avanzar en el propósitode impulsar el desarrollo de las FESP, apartir de los cimientos de una autoeva-luación de los países que ha tenido siem-pre la intención de ser objetiva e integral.

1. Análisis Regional

1.1 Resultados generalesde la medición

Como muestra del resultado obtenidoen la Región respecto del desempeño de

las FESP, a continuación se presenta uncuadro con los valores de las medianaspara este conjunto de países (gráfica 1).Se ha elegido este tipo de resumen por-que los resultados de cada país no per-miten descartar en ninguna de las FESPla distribución normal como modelo ex-plicativo del comportamiento del país.

En términos generales, se observa unperfil de desempeño intermedio y bajopara el conjunto de las FESP. El mejordesempeño relativo se observa en lasfunciones de reducción del impacto deemergencias y desastres (FESP 11) y devigilancia de la salud pública (FESP 2),sin que ninguna de ellas supere el 70%de cumplimiento respecto del estándarutilizado para esta evaluación.

Con un menor desempeño se presentanlas funciones de garantía y mejoramientode la calidad de los servicios (FESP 9), eldesarrollo de recursos humanos para lasalud pública (FESP 8) y la investigaciónen salud pública (FESP 10).

11

Se encuentran en un nivel de desem-peño intermedio superior las funcionesde seguimiento, evaluación y análisis dela situación de salud (FESP 1), la eva-luación y promoción del acceso equita-tivo a los servicios de salud necesarios(FESP 7), el desarrollo de políticas y ca-pacidad institucional para la planifica-ción y gestión en materia de la salud pú-blica (FESP 5) y la promoción de lasalud (FESP 3). Finalmente, en un nivelde desempeño intermedio inferior, seencuentran la participación de los ciu-dadanos en la salud (FESP 4) y el forta-lecimiento de la capacidad institucionalde reglamentación y fiscalización de lasalud pública (FESP 6).

Este perfil de las FESP pone en eviden-cia, en general, el mayor desempeño delas funciones que pueden considerarseparte de la “tradición” del desarrollo de

la salud pública (FESP 2 y 11) y unmenor desempeño de las funciones másrecientes, como la de garantía de calidad(FESP 9), lo que exige de la región unaprofunda revisión de su quehacer ensalud pública, especialmente con vistasal desarrollo de su capacidad institucio-nal para abordar los nuevos desafíos sa-nitarios y de gestión.

Es importante señalar como área de pre-ocupación el desempeño bajo obser-vado en la función de desarrollo de re-cursos humanos (FESP 8), realidadmuy a tener en cuenta, si se consideraque el futuro fortalecimiento de la saludpública pasa por el desarrollo de com-petencias de los recursos humanos, enlos que se asienta la fortaleza institucio-nal de la ASN.

Si se analiza la dispersión de los resulta-dos obtenidos para la Región de lasAméricas (gráfica 2), se observa que lafunción FESP 1 (seguimiento, evalua-ción y análisis de la situación de lasalud), la función FESP 2 (vigilancia dela salud pública), la FESP 6 (la referida

a la reglamentación y fiscalización) y laFESP 9 (garantía de calidad de los servi-cios) presentan un comportamiento máshomogéneo entre los diferentes países.

Por el contrario, las FESP 7 (garantía deacceso a los servicios de salud), 10 (in-vestigación en salud pública) y 4 (parti-cipación en salud pública) presentan elmayor grado de variabilidad, lo que in-dica que es posible recoger la experien-cia de algunos países, que dentro de laRegión presentan un mejor desempeño.

Para el resto de las funciones se observauna dispersión intermedia. Esto, entérminos generales, también es indica-tivo de que existen grupos de países conmayores fortalezas, que podrían contri-buir al mejoramiento de la situación deotros países de la zona que presentan undesempeño insuficiente y que es necesa-rio mejorar. Esto muestra que salvo al-gunos casos excepcionales de países que,en general, presentan un mejor desem-peño para el conjunto de las FESP, lagran mayoría de los países de la Regiónde las Américas presentan ámbitos con

128

Gráfica 1 Desempeño de las FESP en la Región de las Américas1

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

0.570.63

0.540.46

0.52

0.44

0.56

0.36

0.21

0.35

0.71

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

1 Para un mayor detalle de los resultados glo-bales en cada una de las funciones, al final delcapítulo se presentan todas las medidas de re-sumen: mediana, desviación estándar, per-centiles 25 y 75.

un mejor desempeño y otras áreas máscríticas.

Los resultados con relación al valor de lamediana, la primera desviación estándar(que representa al 66% de los países) ylos valores máximos y mínimos2 paracada función se presentan en el cuadrosiguiente. Como se puede observar, lamayoría de los países se ubican en unintervalo de desempeño similar. Sola-mente se presenta un mayor intervalode variabilidad para la FESP 7.

1.2 Resultados de la mediciónpor función

A continuación se presenta el análisisdel desempeño de cada una de las FESP.

FESP 1: Seguimiento, evaluación yanálisis de la situación de la salud de la población

A pesar de que esta función es una de lasque presenta un desempeño medio su-perior en la Región, existen países paralos cuales sigue siendo un área que debefortalecerse. A continuación (véase lagráfica 3), con una mediana para la Re-gión de 0,58, se presenta el resultadoobtenido en un histograma de frecuen-cia del comportamiento de los paísesque componen este análisis, que se ubi-can en un intervalo entre 0,24 y 0,97.

En el desempeño de esta función, se en-cuentran mayores fortalezas en la capa-cidad institucional de la ASN para eldesempeño de la misma (indicador 3).En una situación intermedia se encuen-tran el apoyo tecnológico necesario parala ejecución de esta función (indicador4) y la ayuda que entrega la ASN a losniveles subnacionales (indicador 5). Lasáreas más críticas son las referidas a laexistencia de guías de seguimiento yevaluación del estado de salud en lospaíses de la zona (indicador 1) y la eva-luación de la calidad de los datos (indi-

cador 2) con los cuales se construye elperfil del estado de salud, tal como lomuestra la gráfica 4.

Indicadores:

1. Guías de seguimiento y evaluacióndel estado de salud.

2. Evaluación de la calidad de la infor-mación.

3. Apoyo experto y recursos para el se-guimiento y evaluación del estado desalud.

4. Apoyo tecnológico para el segui-miento y evaluación del estado desalud.

5. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud pública.

Al analizar la dispersión en el compor-tamiento de estos indicadores para laRegión de las Américas, se puede con-cluir que existe un alto grado de varia-bilidad entre los países de la zona, espe-cialmente para el indicador de másdesempeño bajo (evaluación de la cali-dad de la información) en el que, si bienpara la mayoría de los países de la Re-gión de las Américas se observan debili-dades, otros presentan un desempeñoadecuado. Una situación similar res-pecto de la variabilidad encontrada seobserva en relación al indicador 5 que,al contrario del caso anterior, para lamayoría de los países es una fortaleza,aunque para algunos sigue siendo unadebilidad importante.

El indicador 3, que es el que presenta elmejor desempeño, tiene un bajo nivelde variabilidad, de lo que se puede de-ducir que las capacidades y competen-cias institucionales en la Región de las

129

Gráfica 2 Distribución del desempeño de cada FESP en lospaíses de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

FESP_1

FESP_2 FESP_4 FESP_6 FESP_8 FESP_10

FESP_3 FESP_5 FESP_7 FESP_9 FESP_11

2 En este análisis se han excluido algunos re-sultados que aparecen identificados en el aná-lisis estadístico como valor aberrante (outliers).

Américas son una fortaleza para el de-sempeño de esta función.

El resto de los indicadores, es decir,guías y evaluación del estado de salud(indicador 1) y apoyo tecnológico (indi-

cador 4), deben ser revisados por cadapaís, ya que constituyen debilidades im-portantes para algunos.

Los resultados en relación con el valorde la mediana, la primera desviación es-

tándar (que representa al 66% de lospaíses) y los valores máximos y míni-mos3 para cada indicador se presentanen el cuadro siguiente (gráfica 5).

En lo que respecta a las característicascomunes a todos o a la mayoría de lospaíses en el desempeño de esta función,se puede destacar lo siguiente:

• En alrededor del 70% de los paísesparticipantes existen guías para medirel estado de salud en el ámbito nacio-nal e intermedio y un número algosuperior afirma contar con guías enlos niveles locales.

• En la mayoría de los países, el perfildel estado de salud se actualiza cadaaño y señala la utilización de serviciosde salud individuales y colectivos. Seutiliza además para efectuar el segui-miento de las tendencias y definir ob-jetivos y metas nacionales. Sin em-bargo, aún persisten insuficiencias paraque los datos puedan dar cuenta delas desigualdades en el acceso a losservicios sanitarios, para que sirvan deorientación a actuaciones destinadasa mejorar la eficacia de los servicios yprovean información sobre los cam-bios en el perfil de factores de riesgoen la salud y los condicionantes queafectan al estado de salud.

• Los principales datos utilizados paramedir el estado de salud son la morta-lidad, los indicadores socioeconómi-cos y el nivel de uso de los servicios desalud. En general, no se efectúa el se-guimiento de los obstáculos para el ac-

130

Gráfica 3 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 1 enlos países de la Región

10

Desviación Estandar= .17Media = .58N = 41.00

6

8

4

0.25 .50.38 .63 .88.75 1.00

2

Gráfica 4 Desempeño de los indicadores de la FESP 1

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.52

0.25

0.94

0.54

0.62

3 En este análisis se han excluido algunos re-sultados que aparecen identificados en el aná-lisis estadístico como valor aberrante.

ceso a la atención, menos del 30% delos países incluye el seguimiento de losfactores de riesgo de las patologías másimportantes y los datos sobre morbili-dad se registran en grado variable.

• Con relación a la calidad de la infor-mación, solo el 16% de los paísescuenta con un organismo de evalua-ción externo al ministerio. El 30% delos países afirma haber realizado audi-torías con el fin de evaluar la calidad delos datos. Un área crítica común es lafalta de procesos de mejora continuade los sistemas de información y tam-bién se reconoce la ausencia de proce-dimientos para distribuir la informa-ción respecto del estado de salud de lapoblación a los medios de comunica-ción y al público en general (en lamitad de los países se permite el accesoa la información al público). Por úl-timo, muy pocos países realizan unaevaluación periódica del uso que hacenlos destinatarios de la informacióntransmitida sobre el estado de salud.

• Si bien existen organismos de coordi-nación nacional de las estadísticas sig-nificativas para la salud, en menos deun tercio de los países dicho orga-nismo se reúne al menos una vez alaño para analizar y evaluar su desem-peño y coordinación.

• En la formación de recursos huma-nos, el 80% de los países cuenta conprofesionales titulados en salud pú-blica en los niveles intermedios y lamitad de los países tiene al menos unprofesional con el título de doctor enlos niveles centrales.

• La mayoría de los países cuenta conpersonal capacitado para el diseño deplanes para muestreo y recolección dedatos generales y específicos respectodel estado de salud. Estos profesiona-les son capaces de consolidar datos dediversas fuentes, pueden realizar aná-lisis integrados de datos, interpretarresultados, formular conclusiones vá-lidas y comunicar a los responsables

de tomar decisiones la informaciónpertinente sobre el estado de salud delpaís y sus tendencias.

• El 76% de los países utiliza recursosinformáticos para el desempeño deesta función en los niveles interme-dios y solamente el 27% de los paísestambién cuenta con ellos en el ám-bito local. El 43% de los paísescuenta con sistemas de comunicaciónelectrónica para difundir datos a losniveles subnacionales. Un área críticacomún es la falta de acceso rápido almantenimiento especializado para lossistemas y equipos informáticos.

• En general se reconoce que la ASNasesora a los niveles subnacionales enmateria de recopilación de datos,aunque se presentan mayores debili-dades en el apoyo para la interpreta-ción de resultados.

FESP 2: Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

Esta es una de las funciones que pre-senta mejor desempeño para los paísesde la Región de las Américas, con unamediana de 0,63. Se observa un perfilconsistente en la mayoría de los paísesanalizados,4 tal como lo muestra la grá-fica 6 que señala el histograma de distri-bución de la mediana de los países paraesta función.

Al revisar el comportamiento de sus in-dicadores, se observa que la mayoría delos indicadores presentan un desem-peño superior al 50%. Destacan como

131

Gráfica 5 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 1 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

4 Menos del 25% de los países presenta uncumplimiento menor al 50%, según los es-tándares definidos para esta función.

principales fortalezas el nivel alcanzadoen la existencia de sistemas de vigilanciaadecuados para identificar amenazas a lasalud pública, la capacidad de los labo-ratorios de salud pública y el apoyo a losniveles subnacionales. La principal de-bilidad la representa la falta de la capa-cidad de respuesta oportuna y eficazsobre el control de problemas de saludpública, tal como se observa en el cua-dro siguiente (gráfica 7).

Indicadores:

1. Sistema de vigilancia para identificaramenazas a la salud pública.

2. Competencia y conocimientos sobreepidemiología.

3. Capacidad de los laboratorios de lasalud pública.

4. Capacidad de respuesta oportuna yefectiva dirigida al control de losproblemas de la salud pública.

5. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de la salud pública.

La mayor dispersión en torno a los resul-tados obtenidos por los países se presenta

en el indicador relativo a la capacidad de respuesta oportuna y efectiva, que, sibien en general constituye un área críticapara la Región de las Américas, en algu-nos países su desempeño constituye unafortaleza. El menor grado de variabilidaden el comportamiento de los países es elresultado del indicador 1 (sistema de vigi-lancia en salud pública), lo que se puededefinir como una fortaleza en la Región.

El resto de los indicadores se presentancon una dispersión intermedia en los re-sultados, tal como se muestra en la grá-fica 8.

Las principales características que defi-nen el desempeño de esta función sonlas siguientes:

• Los sistemas de vigilancia permitenidentificar la magnitud y la naturalezade las amenazas, seguir las circunstan-cias adversas y los riesgos en el tiempo,definir las amenazas que requieren res-puesta y analizar las tendencias de las

132

Gráfica 6 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 2 enlos países de la Región

10

8

6

4

2

0.38.25 .31 .56.44 .50 .75.63 .69 .94.81 .88

Desviación Estandar= .17Media = .58N = 41.00

Gráfica 7 Desempeño de los indicadores de la FESP 2

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.83

0.51

0.750.82

0.33

enfermedades consideradas prioritariaspor el país. Los sistemas de vigilancia seencuentran integrados por los nivelessubnacionales y también se integran asistemas de vigilancia supranacionales.Sin embargo no integran la informacióngenerada por otros actores (los proveedo-res de salud privados, las ONG, etc.)

• La mayoría de los países tienen defi-nidas las funciones y las responsabili-dades de los distintos niveles, espe-cialmente en lo relativo al ámbitolocal.

• Nuevamente, se manifiestan debilida-des en la evaluación de la calidad dela información producida por los sis-temas de vigilancia, y son escasos lospaíses que cuentan con mecanismosestablecidos y formales de retroali-mentación sobre el funcionamientode los sistemas de vigilancia.

• La mayoría de los países han desarro-llado protocolos dirigidos a identifi-

car las principales amenazas a la saludpública de cada país.

• Cuentan con personal calificado parala vigilancia en las áreas de sanea-miento básico, enfermedades infeccio-sas, así como también manejan técni-cas de evaluación y tamizaje rápido yestán en condiciones de realizar dise-ños de nuevos sistemas de vigilanciapara problemas que puedan surgir. Un menor número de países (24%)cuenta con sistemas de informacióngeográfica como apoyo a la vigilancia.Las mayores debilidades están en el co-nocimiento y experiencia del personalpara la investigación epidemiológicade enfermedades crónicas, de acciden-tes, así como de salud mental ocupa-cional, y que constituyen los principa-les desafíos sanitarios para la Región delas Américas.

• Un área crítica identificada es la au-sencia de mecanismos de incentivo yreconocimiento para estimular el

buen desempeño de los equipos de vi-gilancia de la salud pública.

• Si bien la gran mayoría de los paísespuede dar ejemplos de alguna ame-naza a la salud pública detectada enforma oportuna en los últimos dosaños, solamente un tercio de los paí-ses evalúa la capacidad de respuestadel sistema de vigilancia, comunicasus resultados y supervisa la implan-tación de medidas correctivas.

• Los países mantienen un catastro ac-tualizado de los laboratorios de saludpública, poseen mecanismos formalesde coordinación y referencia y eva-lúan periódicamente la calidad de losdiagnósticos usando laboratorios in-ternacionales como parámetros de re-ferencia. Sin embargo, se reconocendebilidades para la evaluación, res-pecto de cómo funcionan los procedi-mientos de coordinación y referencia,entre los laboratorios de salud públicay la mayoría de los países no cumplenla normativa dirigida a garantizar lacalidad de sus laboratorios.

• En todos los países la ASN asesora yapoya a los niveles subnacionales paraque el desarrollo y el fortalecimientode sus capacidades de vigilancia al-cancen un desempeño óptimo.

FESP 3: Promoción de la salud

Esta función presenta un desempeñointermedio, con una mediana para laRegión de las Américas de 0,53. Si bienla mayoría de los países se ubican entorno a valores intermedios, es posibleidentificar algunos que se escapan deldesempeño medio de la Región y quepresentan un mejor y menor desem-peño respectivamente, como se presentaen la gráfica 9.

133

Gráfica 8 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 2 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

Un objetivo fundamental de la promo-ción de la salud es aumentar el acceso alos factores protectores presentes en elambiente, tales como el apoyo social, lascomunidades seguras, las oportunidadeslaborales y una mayor educación, quepuedan contribuir a atenuar algunas delas desigualdades sanitarias relacionadascon un nivel socioeconómico bajo odesfavorecido. Por todo lo anterior esnecesario que los países de la Región delas Américas realicen los esfuerzos nece-sarios para mejorar las áreas críticas queel desempeño de esta función presenta.

Para todos los indicadores que reflejanesta función se observa un desempeñomuy similar e intermedio (véase la grá-fica 10).

Indicadores:

1. Apoyo a actividades de promociónde la salud, elaboración de normas eintervenciones dirigidas a favorecercomportamientos y ambientes salu-dables.

2. Construcción de alianzas sectorialesy extrasectoriales para la promociónde la salud.

3. Planificación y coordinación nacio-nal de las estrategias de información,

educación y comunicación socialpara la promoción de la salud.

4. Reorientación de los servicios de lasalud hacia la promoción.

La variabilidad en los resultados esmenor para los indicadores 2, 3 y 5.Para el resto de los indicadores, se ob-serva una mayor dispersión, lo que con-firma la existencia de países para loscuales la promoción de la salud consti-tuye una fortaleza y otros para los cua-les es una debilidad.

Los principales elementos que reflejanel desempeño de esta función, en gene-ral comunes a todos los países, son:

• La mayoría de los países tienen encuenta las recomendaciones de loscongresos internacionales sobre pro-moción y las incorporan en las líneasde actuación de cada país. El 49% delos países ha definido metas en pro-moción de la salud y desarrollan ac-

134

Gráfica 9 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 3 enlos países de la Región

10

8

6

4

2

0.13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94

Desviación Estandar= .19Media = .52N = 41.00

Gráfica 10 Desempeño de los indicadores de la FESP 3

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.58

0.50 0.50 0.50

0.65

0.33

tuaciones del tipo “municipios salu-dables” en el ámbito local.

• Un área crítica es el bajo desarrollo desistemas que estimulen la promociónen los niveles subnacionales. Sola-mente en un 23% de los países existensistemas de reconocimiento y premiosa la promoción, un 35% de los paísescuenta con fondos “concursables”, di-rigidos a estimular estas intervencio-nes, y el 76% financia actuacionessobre la capacitación del personal enpromoción.

• Si bien existen políticas y normas di-rigidas a estimular comportamientosy ambientes saludables y se aboga porel desarrollo de políticas públicas sa-ludables (especialmente en materia demedio ambiente), solamente el 43%de los países planifica anualmenteactuaciones en este campo, lo cualpuede explicar que los resultados ob-servados sean escasos.

• En general, se observa una ausenciade análisis sistemático por parte de la

ASN respecto del impacto de las po-líticas públicas sobre la salud de lapoblación que permita actuar proac-tivamente para promover comporta-mientos y ambientes saludables. Sola-mente el 22% de los países disponede recursos para medir el impacto delas políticas públicas en salud.

• Con relación a la alianza con otrosactores y sectores, el 35% de los paí-ses menciona la existencia de planesde intervención concretos dirigidos a este fin y menos de la mitad de ellos evalúa periódicamente sus resul-tados y corrige el desarrollo de la in-tervención.

• En todos los países, la ASN apoya ac-tivamente el fomento de actividades depromoción de la salud, especialmentede educación para la salud en los nive-les locales y se coordina con otros ac-tores, aunque no se evalúan los resulta-dos alcanzados. El uso de la televisión,la radio y la prensa escrita es común ala mayoría de las campañas llevadas acabo por los países; solamente el 14%

de los países declara haber realizadocampañas por Internet.

• Existe un escaso desarrollo de orga-nismos especialmente dedicados a in-formar y educar al público sobre lasalud y los que existen no son evalua-dos. El uso de la página web y la líneatelefónica dedicadas a este fin, alcanzaa menos de un tercio de los países dela Región de las Américas.

• El 70% de los países promueven el de-sarrollo de modelos de atención conpoblación a través de equipos de saludque tengan formación en promociónde la salud, como la principal estrate-gia en el campo de la reconversión delos servicios de salud hacia la promo-ción. Sin embargo, solamente el 35%de los países señala que han desarro-llado mecanismos que incentiven ypromuevan el enfoque promocionalen la atención primaria de la salud.

• Destacan como debilidades en la reo-rientación de los servicios de saludhacia la promoción el hecho de quesolamente el 5% de los países hayadesarrollado mecanismos de pago queincentiven la promoción, que ningúnpaís haya promovido mecanismos depago que estimulen la promoción enlos seguros de salud y que en la ma-yoría de los países no se incluyan ac-tuaciones para la promoción en losplanes de salud. Además, se reconocela ausencia de reconocimiento de laformación en promoción en los pro-cesos de acreditación profesional en la salud.

• Los países afirman que cuentan conpersonal capacitado para esta tarea. El59% de los países estimula a los cen-tros de formación para la inclusión deestos aspectos en el currículo de for-

135

Gráfica 11 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 3 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

mación académica y el 78% lo ha in-cluido en sus propios programas deformación de recursos humanos.

• Las principales áreas críticas de laASN para el apoyo a los niveles sub-nacionales están en la falta de planesbasados en las necesidades de fortale-cimiento de los niveles subnacionalespara desempeñar la función de pro-moción, así como en la necesidad demejorar la evaluación y las actuacio-nes de apoyo dirigidas a los nivelessubnacionales.

FESP 4: Participación de los ciudadanosen la salud

Esta función presenta un desempeño in-termedio para la Región, con una me-diana de 0.49. El perfil de desempeñode los países es bastante homogéneo,con excepción de algunos que se escapanal intervalo intermedio, tal como se pre-senta en la gráfica 12.

Al igual que en la función anterior, losindicadores medidos presentan un nivelde desempeño intermedio, aunque el de fortalecimiento de la participaciónsocial en salud es un poco más alto (grá-fica 13).

Indicadores:

1. Fortalecimiento del poder de los ciu-dadanos en la toma de decisionessobre la salud pública.

2. Fortalecimiento de la participaciónsocial en la salud.

3. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para fortalecer la par-ticipación social en la salud.

La menor variabilidad de los resultadosen la Región se observa en el indicador

de mejor desempeño (fortalecimiento de la participación social en salud) y esmayor la dispersión en el comporta-miento del indicador 3 (apoyo a los ni-veles subnacionales). La existencia depaíses que, en general, presentan mejory menor desempeño se expresa en la

existencia de valores extremos como se observa en el cuadro siguiente (grá-fica 14).

Las principales características que deter-minan el nivel de desempeño de estafunción en la Región son:

136

Gráfica 12 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 4en los países de la Región

7

6

5

4

3

2

1

0

.13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

Desviación Estandar= .20Media = .48N = 41.00

Gráfica 13 Desempeño de los indicadores de la FESP 4

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.44

0.54

0.42

• El 84% de los países cuenta con or-ganismos formales de recepción deopinión de la sociedad civil en salud yel 57% cuenta con espacios formalesde consulta ciudadana sobre la salud.Sin embargo menos de un tercio delos países asegura dar una respuesta alas opiniones recibidas.

• En la mitad de los países existe unorganismo del tipo Defensor delCiudadano, independiente del Es-tado y con atribuciones legales y deactuación pública para proteger a losciudadanos en materia de salud.

• El 62% de los países declaran que serealiza un informe público nacionalsobre el estado de salud, al menoscada 2 años, aunque sólo el 24% di-funde sus resultados por los mediosde comunicación y son escasos los paí-ses que cuentan con canales formalespara recibir opinión ciudadana conrespecto de estos resultados.

• No hay procedimientos ni canalesformales para asegurar la recepción y

respuesta de la opinión ciudadana enmateria de salud.

• El 65% de los países señala la existen-cia de consultas de opinión que ayu-dan a definir los objetivos y metasnacionales de la salud y puede men-cionar ejemplos concretos de contri-buciones realizadas por los ciudada-nos en este aspecto.

• Se reconocen debilidades en el desa-rrollo de estrategias para dar a cono-cer a la población sus derechos sobrela salud. Solamente el 32% de los paí-ses dicen contar con actuaciones con-cretas orientadas a este fin.

• Se cuenta con personas capacitadaspara promover la participación comu-nitaria en los programas de salud, aun-que se presentan mayores debilidadesen los ámbitos de liderazgo, trabajo enequipo y resolución de conflictos.

• Aunque se estimula el desarrollo debuenas prácticas de participación, el49% de los países difunde a los otros

estas buenas prácticas mientras que el 70% cuenta con acceso a recursos(sectoriales y extrasectoriales) para pro-mover actuaciones de participacióncomunitaria.

• En la mayoría de los países existen me-canismos formales de participación ensalud en los niveles locales e interme-dios, se cuenta con directorios de or-ganizaciones y se promueven encuen-tros, foros, talleres y otras actividadespara promover la participación entemas relacionados con la salud.

• En general, no se evalúa la capacidadde estimular la participación social enmateria de salud ni de hacer uso delos resultados obtenidos con el es-fuerzo realizado.

• Con relación al apoyo a los nivelessubnacionales, las principales debili-dades se encuentran en la evaluaciónde los resultados de participación, eldiseño de mecanismos de recepción y respuesta a la opinión ciudadana, el diseño de sistemas de explicaciónsobre el estado de salud, y los meca-nismos de resolución de conflictos.

FESP 5: Desarrollo de políticas y capaci-dad institucional de planificación y ges-tión en materia de salud pública

Esta función presenta un desempeñointermedio con una mediana de 0,56para la Región de las Américas. En ge-neral se puede observar que la mayoríade los países se encuentran en un nivelde desempeño intermedio y solamenteun país declara una condición óptima,como se puede apreciar en la gráfica 15.

Los indicadores medidos para esta fun-ción presentan un perfil en el que el de-sempeño más bajo se tiene en la defini-

137

Gráfica 14 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 4 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3

ción de objetivos sanitarios nacionales(indicador 1) y el apoyo de las ASN alos niveles subnacionales para el cum-plimiento de esta función (indicador 5).Las áreas con el desempeño más altoson el fomento de políticas de salud pú-blica (indicador 2) y la capacidad degestión de la cooperación internacional(indicador 4). En situación intermediase encuentra el desarrollo de la capaci-dad institucional para la gestión ensalud pública (indicador 3), como sepuede observar en la gráfica 16.

Las mayores debilidades en el área degestión de la salud pública deben alertara los encargados de formular las políti-cas, y a la ASN en general, sobre losretos actuales y futuros que exige la ges-tión de la salud pública. Asimismo, sedebe ayudar a identificar las medidasque las autoridades sanitarias debentomar para potenciar las capacidadesinstitucionales, con el objetivo final demejorar la salud de la población.

Indicadores:

1. Definición nacional y subnacional deobjetivos en materia de salud pública.

2. Desarrollo, seguimiento y evaluaciónde las políticas de salud pública.

3. Desarrollo de la capacidad institu-cional de gestión de los sistemas desalud pública.

4. Gestión de la cooperación interna-cional en materia de salud pública.

5. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales en el desarrollo de po-líticas, planificación y gestión de lasalud pública.

De los indicadores que presentan undesempeño más alto, la baja dispersiónen el desarrollo, seguimiento y evalua-ción de políticas en materia de saludpública (indicador 2) permite afirmarque ésta es un área que presenta forta-lezas en la Región de las Américas. Noocurre lo mismo respecto de la gestiónde la cooperación internacional (indi-cador 4), que es el indicador de mayorvariabilidad entre los países de la Re-gión: aunque, en general, presenta undesempeño adecuado, sigue siendo unárea débil para algunos países.

138

Gráfica 15 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 5en los países de la Región

0

2

4

6

8

10

12

14

.19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

Desviación Estandar= .18Media = .56N = 41.00

Gráfica 16 Desempeño de los indicadores de la FESP 5

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.37

0.72

0.50

0.80

0.40

Con respecto a los indicadores que pre-sentan un desempeño menor e interme-dio (la definición de objetivos de saludpública, la gestión en salud pública y elapoyo a los niveles subnacionales), algu-nos países presentan un desempeño óp-timo mientras que para muchos otrosconstituye una debilidad, tal como seobserva en la gráfica 17.

Entre los resultados de la medición dedesempeño de esta función destacan lassiguientes características:

• En la mayoría de los países, la ASN li-derea los procesos de definición demetas y objetivos sanitarios y estosestán basados en las prioridades enmateria de salud de cada país. Sinembargo, los países reconocen debili-dades en la actualización de las prio-ridades sanitarias y en el 43% de elloslos objetivos sanitarios y los objetivosde las políticas sociales están directa-mente relacionados. La construcciónde estos objetivos no siempre cuentacon la participación de los actorespertinentes, tales como la sociedadcivil. El 51% de los países señala que los objetivos sanitarios definidoscuentan con indicadores que permi-ten medir su desempeño efectivo.

• En general, los países cuentan conplanes de política sanitaria respalda-dos por el poder ejecutivo y, enmenor medida (un 68% de los paí-ses), se cuenta con el respaldo delpoder legislativo. La mayoría de lospaíses traduce sus políticas en instru-mentos legales y en la legislación ne-cesaria para su ejecución.

• Menos de la mitad de los países eva-lúa a sus aliados actuales y potencialespara determinar el grado de apoyo

para el desarrollo y la ejecución y eva-luación del proceso nacional de me-jora en materia de la salud. Sin em-bargo, con frecuencia no se cuenta enestos procesos con el sector privado nicon la población.

• Los países cuentan con personal capa-citado en elaboración de políticas,preparación de instrumentos legales ypriorización de políticas de salud pú-blica, así como también la mayorparte de los países cuenta con perso-nal calificado y recursos para gestio-nar proyectos y programas de coope-ración internacional.

• En relación con la capacidad institu-cional para la gestión se observan for-talezas en la planificación estratégicay el liderazgo en materia de salud. Enla planificación estratégica, la mayo-ría de los países señala que cuenta conpersonal con conocimientos y aptitu-des en la materia, el 64% afirma quehan realizado un ejercicio de plani-

ficación en el último año y que lamayor debilidad en esta área es la eva-luación y el seguimiento de estos pro-cesos. En el liderazgo, la mayoría delos países reconoce que cuenta concapacidades para generar consensos y promover la colaboración interins-titucional en materia de salud públicay el 65% de los países de la zonautiliza esta experiencia para movili-zar los recursos hacia la salud. Lasmayores debilidades se observan conrelación a la capacidad de resolverconflictos y en la falta de habilidadcomunicativa.

• Los países señalan que no se cuentacon mecanismos de financiación ade-cuados que ayuden a conseguir losobjetivos sanitarios.

• Adicionalmente, se observan debili-dades en la definición de indicadoresde desempeño que permitan medir elcumplimiento de los objetivos sanita-rios definidos. Solamente el 51% de

139

Gráfica 17 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 5 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

los países cuenta con indicadores y el38% desarrolla la evaluación a travésde procesos participativos. De los ac-tores consultados, la mayoría de lospaíses no incorpora al sector privadoen esta evaluación.

• La ASN tiene dificultades en la crea-ción de alianzas para ejecutar las polí-ticas de salud; en general no se trabajacon el sector privado que presta losservicios de salud ni se incluyen a losaseguradores y/o responsables de laseguridad social en salud, ni tampocoa los consumidores.

• Las principales debilidades en la capa-cidad institucional para la gestión enmateria de salud pública están en losesfuerzos dirigidos a la toma de deci-siones, basadas en la evidencia y el de-sarrollo organizativo con el fin de con-seguir los objetivos de salud públicabuscados. El 43% de los países declaraque no cuenta con una visión organi-zativa clara que permita orientar sugestión; solamente el 32% de los paí-ses aprende de los cambios y el 27%evalúa el desempeño institucional.

• En relación con el apoyo a los nivelessubnacionales, las áreas deficitariascoinciden con las debilidades proce-dentes de la ASN, mientras que, en lamayoría de los países, el reconoci-miento de dificultades para detectaren forma oportuna las necesidades deapoyo en la gestión de los niveles sub-nacionales y, por tanto, su incapaci-dad para responder oportuna y ade-cuadamente constituyen un áreacomún de insuficiencia.

FESP 6: Fortalecimiento de la capacidadinstitucional de regulación y fiscalizaciónen materia de salud pública

En general, el desempeño de la mayoríade los países respecto de esta función seubica en un nivel intermedio inferior,con una mediana de 0,47 y con uncomportamiento bastante homogéneo,tal como se observa en la Gráfica 18.

Con excepción del mejor desempeñorelacionado con el desarrollo de marcosreguladores para la salud pública (indi-cador 1), el resto de los indicadores seencuentran en niveles de desempeñobajo, especialmente el de hacer cumplirla normativa (indicador 2), tal como semuestra en la gráfica 19.

La legislación sanitaria se concibe comoun instrumento para la aplicación delas políticas en materia de salud frentea la evolución de las funciones del Es-tado y a su relación con la sociedadcivil. En este sentido, los esfuerzos quelos países han realizado hacia la refor-mulación de los marcos jurídicos exis-tentes con el propósito de reglamentar

los deberes y derechos relativos a lasalud exigen hoy el desafío de parte dela ASN para facilitar el ejercicio efec-tivo de los derechos y responsabilidadesde los ciudadanos, y las responsabilida-des del Estado y del sector privado enrelación con la salud.

Indicadores:

1. Revisión periódica, evaluación ymodificación del marco regulador.

2. Hacer cumplir la normativa ensalud.

3. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para revisar, perfeccionar yhacer cumplir el marco regulador.

4. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud pública en lageneración y fiscalización de leyes yreglamentos.

140

Gráfica 18 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 6en los países de la Región

.19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

12

10

8

6

4

2

0

Desviación Estandar= .18Media = .46N = 41.00

El grado de variabilidad en los resultadosobtenidos para cada país demuestra unamenor dispersión en las debilidades rela-cionadas con hacer cumplir las normas(indicador 2), así como en el nivel de de-sempeño respecto del marco normativo(indicador 1). El mayor índice de varia-bilidad se observa en el apoyo a los nive-les subnacionales. Esto lleva a la conclu-sión de que la debilidad a la hora dehacer cumplir la norma es común para lamayoría de los países. Aunque para algu-nos países constituyen una fortaleza laexistencia de las competencias y aptitu-des institucionales, así como en el apoyoa los niveles descentralizados, existen paí-ses para los cuales estas áreas continúansiendo críticas (véase la gráfica 20).

Las principales características que deter-minan el nivel de desempeño de estafunción en la Región son:

La mayoría de los países cuenta con per-sonal competente, conocedor de los pro-cedimientos legislativos y reguladores

en materia de salud pública, tienen sufi-ciente asesoría de los organismos inter-nacionales en estas materias y poseencompetencias y recursos institucionalessuficientes para elaborar normativas enmateria de salud.

Los países realizan actuaciones relaciona-das con la revisión de las normativasexistentes para la generación y modifica-ción de proyectos de ley; sin embargosolo el 11% de los países participantesseñala que lo hace de forma oportuna(anticipando problemas) y un 24% quelo hace periódicamente. Más bien seactúa como reacción a presiones externasa la ASN, tanto de los gobiernos comode otros actores.

La ASN lidera los procesos de modifica-ción del marco regulador, ofreciendoasesoramiento directo a los legisladoresy abogando con actores pertinentes quehagan posible las modificaciones legalessugeridas.

Si bien la mayor parte de los países iden-tifican a los responsables de la fiscaliza-ción, solo el 30% de ellos señala quesupervisa los procedimientos de fiscaliza-ción y un porcentaje inferior efectúa el se-guimiento de la oportunidad y la eficaciade la fiscalización realizada. El 80% no

141

Gráfica 19 Desempeño de los indicadores de la FESP 6

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.75

0.31

0.41

0.30

Gráfica 20 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 6 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4

supervisa el abuso o mal uso de la autori-dad por parte de los organismos fiscales y,en general, los países no cuentan con sis-temas de incentivos para el buen uso de laautoridad por parte del personal.

El 51% de los países asegura tener me-canismos para educar a la población res-pecto de la importancia de cumplir lanormativa vigente y solamente el 11%cuenta con incentivos dirigidos a favo-recer el cumplimiento de las normaspor parte de la población.

Otra área crítica es la relativa al fomentode planes y actuaciones para evitar la co-rrupción. Aunque en algunos países exis-ten medidas al respecto, no se evalúan ymenos contemplan actuaciones destina-das a evitar la intervención de grupos depoder. El 46% de los países cuenta consistemas de advertencia y castigo de lasprácticas ilegales y éstos son conocidospor la población en el 35%.

En general, los países no cuentan conpersonal ni recursos suficientes para de-sarrollar las actuaciones en materia defiscalización, lo que constituye la princi-pal área crítica de la Región de las Amé-ricas para el desempeño de esta función.

A pesar de que se orienta al personalnuevo en materias de fiscalización y seofrecen cursos de formación, solo el24% de los países asegura la prepara-ción continua en la materia. El 40% delos países señala que evalúa su capacidadde formación.

En la mayoría de los países, se apoya alos niveles subnacionales en la implanta-ción de procedimientos de fiscalizacióny en operaciones de fiscalización com-plejas. Sin embargo, no se evalúa perió-dicamente la asistencia técnica entregada

y no se apoya a los niveles subnacionalespara contar con conocimientos sobre eldesarrollo de normas locales.

FESP 7: Evaluación y promoción delacceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

Esta función presenta un desempeñointermedio para la Región, con una me-diana de 0,55. El perfil de desempeñode los países es bastante heterogéneo yse encuentran algunos grupos de paísescon diferente nivel de desarrollo de estafunción, tal como se presenta en la grá-fica 21. A pesar de que existen paísescon desempeño inferior, es importantedestacar que hay un número considera-ble de países que presentan un desem-peño superior al 70% respecto de los es-tándares utilizados, lo que, de algunamanera, refleja los esfuerzos destinadosa este objetivo en materia de salud.

El desempeño más bajo lo obtiene laevaluación del acceso a los servicios (in-dicador 1). En una situación intermediase encuentran todos los demás indica-

dores, es decir, las capacidades institu-cionales y formación del personal parael desarrollo de actuaciones dirigidas aacercar los servicios de la salud a las per-sonas (indicador 2), el fomento de lasactuaciones dirigidas a mejorar el accesoa los servicios de salud necesarios (indi-cador 3) y el apoyo de la ASN a los ni-veles subnacionales para el desempeñode esta función (indicador 4).

Indicadores:

1. Evaluación del acceso a los serviciosde salud necesarios.

2. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para acercar a la poblaciónlos programas y servicios de saludnecesarios.

3. Abogacía y acción para mejorar el ac-ceso a los servicios de salud necesarios.

4. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud pública enmateria de promoción de un accesoequitativo a los servicios de salud.

142

Gráfica 21 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 7en los países de la Región

6

5

4

3

2

1

0

.13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

Desviación Estandar = .25Media = .55N = 41.00

Con relación a la variabilidad del de-sempeño de los indicadores entre losdistintos países de la Región de lasAméricas, es posible apreciar que el in-dicador 7.3 presenta un mejor desem-peño general y una menor dispersión, loque, en general, confirma la apreciaciónde que esta área es una fortaleza para laRegión. Todos los demás indicadorespresentan una dispersión máxima, loque implica que existen países agrupa-dos con un mejor desempeño relativo y,por otro lado, confirma la existencia de otro grupo de países para los cualesestos indicadores constituyen áreas críti-cas que deben ser mejoradas (véase lagráfica 23).

En relación con el desempeño de estafunción, las características que son co-munes a todos o a la mayoría de lospaíses son:

• En general, la evaluación del acceso alos servicios de salud colectivos esmejor que para los individuales (espe-cialmente debido a la ausencia de in-formación del sector que facilita los

servicios de salud privados y de lasinstituciones de seguridad social). El57% de los países señala que disponede indicadores para evaluar objetiva-mente el acceso a los servicios desalud. Un área crítica, común a todala Región de las Américas, es la faltade identificación de buenas prácticaspara eliminar los obstáculos de ac-

ceso, así como su difusión. En generalse observa una baja utilización de losresultados de estas evaluaciones parala aplicación de estrategias dirigidas areducir los obstáculos de acceso.

• De los obstáculos de acceso que lospaíses consideran en los análisis, des-taca que un porcentaje bajo de losparticipantes identifica obstáculos re-lacionados con etnias, barreras cultu-rales, religiosas y de orientación se-xual. El 46% de los países señala queincluye la diferencia por razón desexo como criterio en este análisis.

• Las mayores debilidades en la genera-ción de estrategias y actuaciones paraacercar los servicios de salud a quie-nes no acceden a los mismos están re-lacionadas con el conocimiento y laexperiencia del personal para orientara los usuarios cuando existen barreraslingüísticas, así como con diseñar ac-tuaciones dirigidas a acercar los ser-vicios a las poblaciones más vulne-rables. Otra debilidad es la falta deevaluación sistemática de los esfuer-

143

Gráfica 22 Desempeño de los indicadores de la FESP 7

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.30

0.58

0.660.72

Gráfica 23 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 7 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4

zos realizados para reducir los obstá-culos de acceso a los servicios. Porotro lado, la mayoría de los paísescuenta con capacidades instituciona-les para desarrollar programas de de-tección precoz e implantación de mé-todos innovadores para mejorar elacceso (dispensarios móviles, ferias,etc.)

• Un buen desempeño de los países seda en el desarrollo de leyes y la nor-mativa que mejoren el acceso de losmás necesitados y el de actuacionesdirectas con el fin de reducir los obs-táculos de acceso, especialmente engrupos vulnerables. La mitad de lospaíses aboga por incorporar estos co-nocimientos en la formación de recur-sos humanos e informa a los responsa-bles de las decisiones de los hallazgosencontrados en relación con los obstá-culos de acceso. En general, las mayo-res debilidades de la ASN se observanen el desarrollo de acciones hacia otrosactores responsables de la prestaciónde servicios de salud para que estos re-duzcan los obstáculos de acceso (orga-nismos privados e instituciones res-ponsables de la seguridad social).

• Todos los países presentan, como unaactuación dirigida a reducir las bre-chas existentes, fortalezas en la capaci-dad de informar a la población sobreel acceso a los servicios de salud.

• Existen grandes debilidades en el de-sarrollo de sistemas de incentivos paralos encargados de prestar los servicios(públicos y privados) con el fin de re-ducir las brechas de acceso encontra-das. El 46% de los países indica quecuenta con dispositivos locales queayudan al desarrollo de acciones parapromover un acceso más equitativo alos servicios de salud.

• Todos los países asesoran a los nivelessubnacionales en la definición de unconjunto básico de servicios indivi-duales y colectivos que deben estardisponibles para toda la población; sin embargo, no se evalúa regular-mente el cumplimiento por parte delos encargados de la prestación de este conjunto básico de servicios pre-establecidos, especialmente con rela-ción a las poblaciones más vulnerableso aquellas poblaciones insuficiente-mente atendidas.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública

Esta función presenta un desempeñobajo, con una mediana para la Regiónde las Américas de 0,38. En general, sepuede afirmar que la situación de la ma-yoría de los países se ubica en un nivelde desempeño bajo e intermedio, sinembargo un número reducido presentaun mejor desempeño, tal como semuestra en la gráfica 24.

Aunque todos los indicadores presentanun desempeño bajo, resultan críticospara la Región de las Américas los esfuer-zos destinados a mejorar la calidad, a es-timular la formación continua y de post-grado en materia de salud pública y aaumentar la preocupación por la forma-ción del personal en aspectos que favo-rezcan la estimulación del suministro deservicios de salud adecuados a las diversasrealidades socioculturales de la poblaciónde estos países (véase la gráfica 25).

Indicadores:

1. Caracterización de la fuerza de tra-bajo en la salud pública.

2. Mejora de la calidad de la fuerza detrabajo.

3. Formación continua y de postgradoen materia de salud pública.

4. Perfeccionamiento de los RH desti-nados a la prestación de servicios

144

Gráfica 24 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 8en los países de la Región

6

5

4

3

2

1

0

.06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94

Desviación Estandar = .20Media = .38N = 41.00

apropiados a las características socio-culturales de los usuarios.

5. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales en el desarrollo de re-cursos humanos.

En general, en esta función se observaun menor grado de variabilidad en losresultados obtenidos por los países parael indicador 8.3 (formación continua) y8.2 (mejora de la calidad). Los demásindicadores (8.1, 8.4 y 8.5) presentanmayor dispersión, lo que indica queexisten algunos países que presentan unmejor desempeño comparado con elresto de la Región de las Américas (grá-fica 26).

En lo que respecta a las característicascomunes a todos o a la mayoría de lospaíses en el desempeño de esta función,se puede destacar lo siguiente:

• Aunque los países participantes eva-lúan las características de la fuerza detrabajo, solo el 50% de ellos definen

las necesidades de personal para eldesempeño de la salud pública, in-cluidos la definición del tamaño de la planta de personal, su perfil y lascompetencias requeridas. Todo ellodificulta los esfuerzos de la ASN des-tinados a potenciar el desarrollo derecursos humanos adecuados para la

salud pública, tanto aquellos queforma ella misma, como aquellos quesalen de los centros de formación. Porotro lado, una de las mayores debili-dades se observan en los criterios paraestablecer las necesidades de creci-miento futuro.

• Respecto de la mejora de la calidaddel personal, aunque se cuenta conpautas para acreditar al personal, nose evalúa el cumplimiento de estoscriterios en la contratación. En pocospaíses se evalúan las estrategias de se-lección y retención de trabajadores ysólo el 19% de los países participan-tes señala la existencia de planes deformación que incluyen la dimensiónética como línea pertinente. No haydesarrollo de incentivos para poten-ciar el liderazgo de los recursos hu-manos en salud pública y sólo el 11%de los países participantes promuevela retención de sus líderes. Aunque enla mitad de los participantes existensistemas de evaluación del desem-peño, el 32% de ellos cuenta con de-finición de resultados mensurables y

145

Gráfica 25 Desempeño de los indicadores de la FESP 8

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.40

0.28

0.40

0.17

0.40

Gráfica 26 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 8 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4 IND5

pocos utilizan los resultados paraasignaciones de responsabilidad e in-centivos para la retención de los tra-bajadores de acuerdo con los méritosdemostrados.

• En la mayoría de los países partici-pantes se incentiva la participación enla educación continua, se ofrece for-mación al personal de menos expe-riencia y se llevan a cabo acuerdoscon los centros de formación para superfeccionamiento. Sin embargo, enninguno de los países se cuenta conpolíticas y normas claras que permi-tan asegurar un nivel adecuado deformación del personal, no se cuentacon sistemas para evaluar los resulta-dos obtenidos con la formación ypreparación del personal y no poseenmecanismos para retener al personalmejor calificado, lo que genera unapérdida constante de las posibilidadesobtenidas a través de estas actuacio-nes de educación y formación.

• Con relación al apoyo a los nivelessubnacionales para el desempeño deesta función, menos de un tercioofrece apoyo para identificar recursoshumanos apropiados a las caracterís-ticas socioculturales y lingüísticas delos usuarios, y el 51% de los paísesparticipantes no estimulan estrategiasdescentralizadas para mejorar la ges-tión de estos recursos de acuerdo conlas necesidades de los niveles interme-dios y locales.

FESP 9: Garantía y mejoramiento de lacalidad de los servicios de salud indivi-dual y colectivos

Esta es la función que presenta el menordesempeño para la Región de las Amé-ricas, con una mediana de 0,26. El per-fil de los países participantes presenta

resultados similares, todos con un nivelde implantación de bajo a intermedio,con excepción de un país de mejor de-sempeño, que claramente se aleja delconjunto de la Región, tal como se pre-senta en la gráfica 27.

A pesar de que todos los indicadorespresentan muy bajo nivel de implanta-ción, destacan los mínimos avances enmateria de evaluación de tecnologías sa-nitarias para apoyar la toma de decisio-nes en salud pública (indicador 3) y lamejora de la satisfacción de los usuarioscon respecto a los servicios de salud (in-dicador 2). El bajo apoyo a los nivelessubnacionales (indicador 4) es conse-cuencia del bajo desarrollo de esta fun-ción en general (véase la gráfica 28).

Indicadores:

1. Definición de estándares y evalua-ción para el mejoramiento de la cali-dad de los servicios de salud indivi-duales y colectivos.

2. Mejora de la satisfacción de los usua-rios con los servicios de salud.

3. Sistema de gestión tecnológica y deevaluación de tecnologías en materiade salud para apoyar la toma de de-cisiones en salud pública.

4. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud y para asegu-rar la calidad de los servicios.

La mayor variabilidad en los resultadosobtenidos por los países participantes seencuentra en la definición de estándaresy en la evaluación del mejoramiento dela calidad de los servicios de salud (indi-cador 9.1), y en el apoyo a los nivelessubnacionales (indicador 9.4), en losque, a pesar de constituir una debilidadpara la Región de las Américas, se ob-servan avances importantes en algunospaíses. Por otra parte, la preocupaciónpor la mejora de la satisfacción de losusuarios con los servicios de salud es un

146

Gráfica 27 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 9en los países de la Región

8

6

4

2

0

0.00 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88

Desviación Estandar= .21Media = .26N = 41.00

área crítica para todos los países partici-pantes y presenta un nivel de dispersiónmenor. En lo relativo al indicador 9.3,se constata que un tercio de los países dela Región no presenta ningún desarrolloen esta línea (véase la gráfica 29).

Las características más significativas quepresenta el desempeño de esta funciónpara la mayoría de los países son lassiguientes:

• El 49% de los países cuentan con el desarrollo de políticas de mejora-miento continuo de la calidad de losservicios, el 43% aplica estándares dedesempeño de la calidad y el 27% hamedido sus avances en la materia. Engeneral, pocos países evalúan la cali-dad de los servicios y menos difundenestos resultados a la población. Solo el22% de los países cuenta con un or-ganismo autónomo que acredite yevalúe la calidad de los responsablesde prestar los servicios de la salud.

• Se observa en general, un mayor au-mento de las actuaciones dirigidas a

evaluar la calidad de los servicios desalud individuales (especialmente paraevaluar los procesos y, con menor fre-cuencia, los resultados), que para eva-luar los servicios de salud colectivos.

• En general, existe un escaso desarrollode estrategias sistemáticas y periódicas

de carácter nacional dirigidas a eva-luar la satisfacción de los usuarios conrespecto a los servicios de salud (tantopara los servicios de salud individualescomo colectivos), aunque los paísesparticipantes aportan algunas expe-riencias aisladas en los niveles inter-medios y locales. El 41% de los paísesutiliza sus resultados para el perfeccio-namiento de las estrategias de mejorade la calidad de los servicios de salud,sin embargo se reconoce que éstos nosirven para orientar la toma de deci-siones en la materia y que los resulta-dos no se comunican a los usuarios.En general la mayoría de los países nocuenta con mecanismos para asegurarla confidencialidad de la informaciónaportada por los usuarios.

• El 30% de los países cuenta con unorganismo responsable de la gestióntecnológica y del apoyo a la toma dedecisiones en la materia, sin que sepuedan evidenciar grandes éxitos enlo relativo a ayudar en los procesos de toma de decisiones en políticas desalud ni en cuanto a entregar reco-

147

Gráfica 28 Desempeño de los indicadores de la FESP 9

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.31

0.170.10

0.25

Gráfica 29 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 9 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4

mendaciones respecto del uso de tec-nologías a los encargados de los servi-cios de salud. Aunque insuficientes,los países reconocen algunos avancesen la evaluación de la seguridad y laefectividad de las tecnologías.

• En correspondencia con el bajo nivelde implantación alcanzado por estafunción, se observa que las ASN apo-yan parcialmente a los niveles subna-cionales, especialmente en lo relativoa evaluar la calidad de los servicios desalud individuales.

FESP 10: Investigación esencial para eldesarrollo y la aplicación de soluciones in-novadoras en salud pública

La investigación en salud pública es otrade las funciones que presenta un bajonivel de desempeño, con una medianade 0,42. Según los resultados obtenidos,el perfil de distribución de los paísesparticipantes presenta una agrupaciónmayoritaria en torno al desempeño bajoe intermedio, con excepción de algunospaíses que presentan un desempeño másalto, tal como lo muestra la gráfica 30.

Con respecto al desempeño obtenidopara los indicadores utilizados en esta me-dición, la falta de unos planes nacionalesde investigación en salud pública consti-tuye la principal debilidad de la Regiónde las Américas. Un mejor desempeñorelativo se alcanza con relación al desarro-llo de la capacidad institucional de laASN para llevar a cabo investigaciones en materia de salud pública (gráfica 31).

Indicadores:

• Desarrollo de planes de investigaciónen materia de salud pública.

• Desarrollo de la capacidad institucio-nal de investigación.

• Asesoría y apoyo técnico a la investi-gación en los niveles subnacionales dela salud pública.

Con relación al nivel de dispersión delos resultados, en general se observa unabaja variabilidad en el indicador 10.1,

lo que pone en evidencia que la falta deun programa nacional de investigaciónen salud pública es una debilidad para laRegión de las Américas. Los otros indi-cadores presentan mayor variabilidad y,aunque para la mayoría de los paísesestas áreas presentan un desarrollo insu-

148

Gráfica 30 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 10en los países de la Región

10

8

6

4

2

0

0.00 .06 .13 .19 .25 .31 .38 .44 .50 .56 .75 .81 .88 .94 1.00.63 .69

Desviación Estandar= .25Media = .55N = 41.00

Gráfica 31 Desempeño de los indicadores de la FESP 10

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.05

0.470.50

ficiente, algunos países presentan forta-lezas en este campo (véase la gráfica 32).

Los aspectos destacables que se deducendel análisis del desempeño de esta fun-ción y que son comunes a todos o a lamayoría de los países son:

• A pesar de que el 49% de los países re-conoce la existencia de un organismoencargado del programa nacional, seobservan debilidades importantes a lahora de elaborarlo. En general, los países señalan que la investigación enmateria de salud pública no recoge lascarencias de conocimiento existentesen materia de control de las priorida-des de la salud, ni presenta pruebaspara la mejora de la gestión de los ser-vicios de salud ni para asegurar la fac-tibilidad y sostenibilidad económicade las innovaciones en la salud pú-blica, y tampoco sirve de apoyo para latoma de decisiones políticas impor-tantes en materia de salud pública.

• No se evalúa periódicamente elavance en el cumplimiento del pro-

grama de investigación esencial ensalud pública y, si se hace, no se co-munican los resultados a las partesimplicadas.

• Existe debilidad en la interacción conlos investigadores, especialmente sison de fuera de la ASN (p.ej. del ám-bito académico), y los resultados delas investigaciones que realiza la ASNse difunden sólo parcialmente al restode la comunidad científica.

• No existen mecanismos para asegurarla correspondencia entre la investiga-ción en salud pública y las priorida-des nacionales. A pesar de que en lamitad de los países se cuenta con pro-cedimientos para aprobar las investi-gaciones, el 19% incluye una evalua-ción sobre la importancia del tema.En pocos países se indica la existenciade mecanismos formales y transpa-rentes de asignación de recursos a lainvestigación.

• Una fortaleza común a todos los paí-ses es que se cuenta con herramientas

y expertos para el fomento de la in-vestigación en materia de salud pú-blica y los resultados de las investiga-ciones realizadas suelen ser utilizadospor la ASN. La gran mayoría de lospaíses puede dar ejemplos de investi-gaciones en salud pública en los últi-mos dos años.

• Las mayores competencias para la in-vestigación están en los brotes epidé-micos y las intoxicaciones alimenta-rias, mientras que las debilidades seconcentran en la investigación de fac-tores de riesgo de enfermedades cróni-cas y la investigación sobre interven-ciones colectivas y salud comunitaria.

• Existe un apoyo parcial a los nivelessubnacionales en la materia y la ma-yoría estimula la participación de esosprofesionales en la investigación.Además, el 32% de los países partici-pantes indica que difunde los resulta-dos de estas investigaciones.

FESP 11: Reducción del impacto de lasemergencias y los desastres en la salud

Esta es una de las funciones que pre-senta un mejor desempeño para la Re-gión de las Américas, con una medianade 0,69. El perfil de los países respectode la puntuación lograda en esta fun-ción muestra una baja dispersión en losresultados específicos obtenidos porcada uno de los países, con excepción dealgunos para los cuales ésta continúasiendo un área crítica, tal como se pre-senta en la gráfica 33.

Aunque la mayoría de los indicadorespresentan un buen nivel, aún se observaninsuficiencias en el desempeño de la ges-tión de la ASN para la reducción deemergencias y desastres (indicador 1).Este perfil de la Región de las Américas

149

Gráfica 32 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 10 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3

pone en evidencia que, a pesar de contarcon los mecanismos institucionales, losresultados obtenidos en la gestión deemergencias y desastres son insuficientes.

Indicadores:

1. Gestión de la reducción del impactode emergencias y desastres.

2. Desarrollo de normas y líneas de ac-tuación que apoyen la reducción delimpacto de emergencias y desastresen la salud.

3. Coordinación y alianzas con otrosorganismos y/o instituciones

4. Asesoría y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para la reducción delimpacto de emergencias y desastresen la salud.

Respecto de la variabilidad entre los paí-ses, se observa que es mayor para los indi-cadores 11.1 y 11.2. Especialmente conrelación al desarrollo de normas y líneas

de actuación, algunos países señalan unavance nulo en esas materias. Esto indicaque a pesar de que, en general, esta fun-ción se cumple en forma aceptable entoda la Región de las Américas, aún exis-ten países que presentan importantes de-bilidades en su desempeño.

Del análisis de esta función destacan al-gunos aspectos que son comunes a todala Región de las Américas:

• El 80% de los países tiene planes sec-toriales integrados a un programa na-cional de emergencia y el 50% cuentacon un mapa de amenazas y riesgospara emergencias y desastres. Ade-más, el 70% de los países tiene un or-ganismo especializado dedicado altema y el 30% señala que este orga-nismo tiene un presupuesto asignado.

• La falta de capacidad de coordinaciónen el interior del sector de la saludfrente a emergencias y desastres esuna de las áreas críticas que los paísesreconocen en la gestión de la ASNfrente a emergencias y desastres.

• Las principales debilidades del sectorde la salud en la gestión de emergen-cias y desastres están en el abordaje deproblemas de salud mental, la gestiónde los servicios de salud frente a estosacontecimientos y la realización pe-

150

Gráfica 33 Distribución del nivel de desempeño de la FESP 11en los países de la Región

8

6

4

2

0

.31 .38 .44 .50 .56 .63 .69 .75 .81 .88 .94 1.00

Desviación Estandar= .19Media = .68N = 41.00

Gráfica 34 Desempeño de los indicadores de FESP 11

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.49

0.840.77

0.85

riódica de ejercicios de simulación.Por otra parte, con respecto a la for-mación del personal, se reconoce undesempeño adecuado de la capacidadinstitucional para abordar temas talescomo el saneamiento básico, los vec-tores, y las enfermedades infecciosas ytransmisibles.

• En las normativas vigentes, la mayordebilidad está en el tratamiento de losproblemas de salud mental, donde el50% de los países reconoce que existeuna debilidad respecto al tema de lavulnerabilidad de la infraestructurade la salud.

• Se reconoce una buena coordinacióncon el resto de instituciones y organis-mos nacionales e internacionales enestos casos. En general, se mantienenalianzas con la gran mayoría de los or-ganismos vinculados a temas de actua-ciones en momentos de desastres y secolabora con naciones vecinas y otrosorganismos, en caso de emergencias.

• Con respecto al apoyo de la ASN alos niveles subnacionales, en general

existe un elevado nivel de apoyo y dedesarrollo de actuaciones para forta-lecer a los niveles descentralizados.Destaca que un 70% de los paísesparticipantes indica que realiza eva-luaciones periódicas de las necesida-des de los niveles subnacionales frentea emergencias y desastres, sin que ellonecesariamente signifique la correc-ción de las insuficiencias encontra-das, debido a la escasa disponibilidadde recursos para su resolución.

1.3. Identificación de áreas de intervenciónpara la elaboración de un programa de fortalecimiento de lasFESP para la Región de las Américas

1.3.1 Perfil del total de indicadores

Con el objetivo de contar con argu-mentos que orienten la elaboración deplanes nacionales y regionales de desa-rrollo de la capacidad institucional de la

autoridad sanitaria de los países partici-pantes, así como la estructuración de unprograma para el fortalecimiento de lasalud pública en la Región de las Amé-ricas, se han ordenado los indicadoresde manera que faciliten un análisis inte-grado. Para la mayoría de los países,consistirá en indicadores de términos defortalezas que es necesario mantener ypotenciar y de otras áreas de menor de-sempeño que deben ser fortalecidas.

El desempeño más bajo de la Región seobserva en relación con el desarrollo deprogramas nacionales de investigaciónen salud pública.

Coincidiendo con el menor desempeñode la función, todos los indicadores re-lativos a la garantía de calidad de losservicios de salud (definición de están-dares, seguimiento de la calidad de losservicios, mejora de la satisfacción delos usuarios, evaluación de las tecnolo-gías en la salud) constituyen un aspectocrítico que debe ser fortalecido.

También la preocupación por el desa-rrollo de los recursos humanos para lasalud pública y, en particular, los esfuer-zos destinados a mejorar su calidad,constituyen un importante desafío paraasegurar el fortalecimiento de la saludpública en los países de la Región de lasAméricas.

Asimismo, la evaluación de la calidad dela información para la posterior evalua-ción del estado de salud, el seguimientodel acceso equitativo a los servicios desalud necesarios y la generación de res-puestas oportunas frente a amenazas con-tra la salud pública constituyen áreas crí-ticas comunes que deben ser mejoradas.

Finalmente, un tema crítico en el ám-bito del papel de la ASN en materia de

151

Gráfica 35 Distribución del desempeño de los indicadores de laFESP 11 en los países de la Región

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

IND1 IND2 IND3 IND4

152

Gráfica 36 Desempeño de los indicadores de las FESP en los países de la Región por cuartiles

9.310.1

8.49.29.41.28.29.16.42.47.16.25.15.58.38.18.56.34.34.1

10.211.13.3

10.33.25.33.41.12.24.21.57.23.11.43.57.37.45.22.36.1

11.35.42.52.1

11.211.41.3

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

Des

emp

eño

baj

oD

esem

peñ

o in

term

edio

baj

oD

esem

peñ

oin

term

edio

alt

oD

esem

peñ

oal

to

reglamentación es el desempeño bajo al-canzado en el cumplimiento de las nor-mativas existentes.

1.3.2 Análisis de indicadorespor áreas de intervención

A continuación se presenta el perfil detodos los indicadores calificados comofortalezas o debilidades para la Regiónde las Américas, referidas a las tres áreasde intervención enunciadas en el capí-tulo anterior. Para facilitar el análisis, sehan diferenciado por colores según lafunción.

Tomando como parámetro un nivel deéxito igual o superior al 70% del están-dar establecido, las principales fortale-zas que presentan la mayoría de los paí-ses de la Región de las Américas para el desempeño de las funciones esencia-les de salud pública y que deberían sermantenidas en los programas de los paí-ses implicados, son:

• En el ámbito de intervención y actua-ción en los procesos de importanciapara el logro de los resultados, los sis-temas de vigilancia para identificaramenazas y daños a la salud pública, eldesarrollo, seguimiento y evaluaciónde las políticas de salud, la revisión,evaluación y modificación del marcoregulador, el desarrollo de normas y lí-neas de actuación que apoyen la re-ducción del impacto de emergencias ydesastres en salud, así como la coordi-nación y las alianzas con otros orga-nismos y/o instituciones para este fin.

• Con respecto al desarrollo de capaci-dades institucionales y de infraestruc-tura en materia de salud pública, lascapacidades para el seguimiento y laevaluación del estado de salud, la ca-pacidad de los laboratorios de salud

pública, y la capacidad de gestión dela cooperación internacional.

• En cuanto al desarrollo de competen-cias descentralizadas para el desem-peño de la salud pública, es necesariomantener el apoyo a los niveles sub-nacionales en relación con la vigilan-cia de la salud pública, la investiga-ción y el control de riesgos y daños,así como también para la reduccióndel daño en caso de emergencias ydesastres.

Utilizando como criterio un nivel deéxito igual o inferior al 40% respecto delos estándares definidos, las principa-les debilidades que presenta la Regiónde las Américas y que deberían formarparte de un programa de fortalecimientode la salud pública son las siguientes:

• Para el fortalecimiento de procesos deimportancia se debe avanzar en laevaluación en la calidad de la infor-mación para el seguimiento del es-tado de salud de la población, enhacer cumplir la normativa en mate-ria de salud, en mejorar la satisfacciónde los usuarios y en desarrollar pro-gramas nacionales de investigación enla salud pública.

• En el ámbito de la inversión en capa-cidades institucionales y en infraes-tructura, tal como se señaló previa-mente, se requiere insistir en elmejoramiento de la calidad de los re-cursos humanos, en desarrollar actua-ciones para la educación continua,permanente y de postgrado en mate-ria de salud pública, así como en elperfeccionamiento de los recursoshumanos para la prestación de servi-cios acordes con las característicassocioculturales de los usuarios. Porúltimo, la principal debilidad de la

Región de las Américas la constituyeel insuficiente desarrollo de sistemasde gestión tecnológica y de evalua-ción de tecnologías en materia desalud, que puedan servir de ayuda a lahora de tomar decisiones.

• Respecto del apoyo de la ASN a los ni-veles subnacionales para el desempeñode las funciones de salud pública, lasprincipales debilidades están en la fis-calización de leyes y normativas en ma-teria de salud y en la garantía y mejo-ramiento de la calidad de los serviciosde la salud individuales y colectivos.

1.3.3 Perfil según lasprioridades de actuación delBanco Mundial

Por último, con el propósito de haceroperativos los resultados de la mediciónde las FESP en el marco de las estrate-gias de cooperación del Banco Mundial,se ha realizado una reagrupación de losindicadores. De este modo, se facilita laidentificación de prioridades de actua-ción en función de las brechas significa-tivas del perfil de la salud pública paralos países implicados, así como las nece-sidades de inversión. Las categorías pro-puestas son:5

1. Desarrollo de políticas de salud.

2. Recopilación y diseminación de prue-bas que orienten las políticas, estrate-gias y actuaciones en salud pública.

3. Prevención y control de enferme-dades.

4. Intervención intersectorial para me-jorar el nivel de la salud.

153

5 Al término del capítulo se presenta la defi-nición de los indicadores asignados a cadauna de estas categorías.

154

Gráfica 37 Desempeño de los indicadores de las FESP según las prioridades de intervención

8.410.1

9.21.27.12.46.29.15.14.1

11.13.23.41.14.23.17.35.26.12.1

11.29.38.28.38.16.3

10.23.35.32.27.21.42.3

11.35.41.39.46.48.55.54.3

10.31.53.57.42.5

11.4

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

Pro

ceso

s cl

aves

Cap

acid

ades

e in

frae

stru

ctu

raA

po

yo a

lad

esce

ntr

aliz

ació

n

5. Desarrollo de recursos humanos yconstrucción de una función institu-cional destinada a la salud pública

Estas categorías permiten dar prioridad alas actuaciones en salud pública en el diá-logo sobre políticas de salud y financia-ción, con lo que se obtiene una mejor de-finición de metas para mejorar la salud,basadas más bien en las características desu sistema sanitario, infraestructura y ca-pacidad institucional de respuesta a lasnecesidades de la población, que en losproblemas sanitarios específicos.

El nivel de desempeño de las FESP per-mite poner a prueba los efectos de laspolíticas y de los programas de salud, loque contribuye a identificar y funda-mentar cómo y por qué los esfuerzos nologran el desempeño esperado y, de estemodo, se pueden ajustar las políticas ylos programas de actuación cuando seanecesario.

También es posible utilizar los resultadosde la medición de las FESP para efectuarel seguimiento y evaluar la formulación ypuesta en funcionamiento de las estrate-gias de salud destinadas a reducir la po-breza, especialmente las relativas a la ga-rantía de igualdad en el acceso y a lacalidad de los servicios de la salud.

Midiendo las FESP es posible identificarlas brechas en el conocimiento, los recur-sos, el capital humano y la capacidad ins-titucional para responder a los desafíossanitarios de los países, contribuyendo auna mejor cuantificación de los recursosnecesarios para asegurar una adecuadainfraestructura de la salud pública.

Desarrollo de políticas de salud

Las áreas que es necesario fortalecer serelacionan con la capacidad de definir

objetivos nacionales en materia de saluden conjunto con actores que intervie-nen en la mejora de la salud; asimismo,es necesario que estos objetivos sean co-herentes con las decisiones sobre la es-tructuración del sistema de la salud. Esparticularmente importante destacarque una de las debilidades más impor-tantes es la falta de definición de indica-dores que permitan evaluar el cumpli-miento de los objetivos nacionales en eltiempo. A pesar de que se cuenta conconocimientos y capacidades institucio-nales para llevar a cabo el seguimiento yla evaluación de las políticas de salud,estos esfuerzos siguen centrados en mirarlo que hace el sector público, sin consi-derar la existencia y los aportes que pue-den realizar los otros a las políticas desalud (sector privado, seguridad social yotros). Un tema crítico de la Región delas Américas se encuentra en la falta decapacidad de la ASN para responder aldesafío de garantía de calidad de los ser-vicios de salud, tanto individuales comocolectivos, siendo especialmente débil la capacidad de definir estándares quepermitan su evaluación posterior. Lapreocupación por el desarrollo de estra-tegias destinadas a incluir la satisfacciónde los usuarios como un elemento de-terminante en las actuaciones de mejo-ramiento de los sistemas de salud es undesafío pendiente.

Recopilación y diseminación de pruebas de orientación de laspolíticas, estrategias y actuaciones en salud pública.

Un área crítica que es necesario fortaleceres la definición de un programa de inves-tigación prioritario en materia de saludpara los países de la Región de las Améri-cas y promover una mayor interacción conlas comunidades científicas y con otros acto-res capaces de aportar datos que sirvan

para respaldar la toma de decisiones. LaRegión de las Américas presenta un inci-piente desarrollo de estrategias y actua-ciones de gestión tecnológica y de evalua-ción de las tecnologías sanitarias que,efectivamente, podrían contribuir a me-jorar las políticas de salud pública. Tam-bién se debe considerar que muchos paí-ses no han desarrollado una prácticasistemática de evaluación de la calidad dela información recopilada por las autori-dades nacionales sanitarias, una debilidadque es muy importante corregir si sepiensa que el panorama cambiante de lasprioridades nacionales hace necesarioabordar permanentemente la necesidadde nuevos datos en el ámbito de los dañosy de los factores de riesgo, así como en lorelativo al uso y acceso a los servicios desalud. El seguimiento y evaluación delestado de salud en muchos países no in-corpora el análisis de factores de riesgo,variables pertinentes para nuevas enfer-medades y para identificar tendenciassobre problemas epidemiológicos quehoy resultan prioritarios. Una especial de-bilidad se observa en los temas relaciona-dos con la salud mental, con los factoresde riesgo de las enfermedades crónicas ycon la salud ocupacional, entre otros.

Prevención y control de enfermedades

Es importante destacar que se observan,en más de la mitad de los países partici-pantes, insuficiencias en la integridad delas fuentes de información sobre la preven-ción y el control de las enfermedades. Losdatos siguen estando centrados en el sec-tor público, pese al creciente papel queasume el sector privado —con y sinfines de lucro— en materia de presta-ción de servicios y, que por tanto, hacenecesaria esta información para vigilarlos daños a la salud pública. En lo querespecta a las nuevas áreas de desarrollo,las principales carencias se observan en

155

156

Gráfica 38 Desempeño de los indicadores del las FESP según las áreas de intervenciónpropuestas por el Banco Mundial

9.19.2

6.25.14.13.45.26.1

10.19.31.2

10.23.31.18.42.47.1

11.17.23.12.32.13.24.27.3

11.39.48.26.45.58.38.18.56.34.3

10.35.32.21.51.4

7.43.5

5.42.5

11.41.3

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

Desarrollo de políticasde salud

Recolección y diseminaciónde evidencia para las políticasde salud pública

Acción intersectorial

Des. RRHH y construcciónde capacidad institucional

Prevención y controlde enfermedades

la vigilancia de daños a la salud mental,daños derivados del ambiente laboral yenfermedades o factores de riesgo de enfer-medades crónicas. En materia de servi-cios de salud es preocupante el hecho deque las evaluaciones del acceso de la po-blación a los servicios son poco utilizadaspara corregir las políticas y los planes di-rigidos a acercar a los servicios a las po-blaciones mal atendidas. En la mayoríade los países, la ASN atribuye las priori-dades por actuaciones directas dirigidasa corregir las brechas en las poblacionesde mayor riesgo, y es menor el esfuerzopor abogar para que otros actores res-ponsables del tema asuman su función yresponsabilidad ante al problema.

Desarrollo de los recursos humanos y construcción de una capacidadinstitucional

En esta área es necesario fortalecer la ca-pacidad institucional para el desempeñode las funciones de salud pública llama-das “emergentes”, tales como la garantíade calidad, el desarrollo de las estrate-gias destinadas a acercar los servicios desalud a las personas y el apoyo a los ni-veles subnacionales con el fin de au-mentar la promoción y la participaciónsocial en la salud. Tal como se ha men-cionado previamente, la mayoría de lospaíses presenta, en general, un desem-peño bajo con respecto al desarrollo de los recursos humanos destinados a lasalud pública, lo que constituye un graveriesgo para el mejoramiento de las FESPen la Región de las Américas.

1.4 Análisis de exploracióninicial sobre el desempeñode las FESP y su relacióncon otros indicadores

A continuación se presenta un primeranálisis de exploración de la relación del

desempeño de las funciones esencialesde salud pública con algunas caracterís-ticas de importancia de los países parti-cipantes:

Aunque no es el principal propósito deesta evaluación, se ha considerado intere-sante analizar el comportamiento de lasFESP en función de algunos de los indi-cadores, con la finalidad de identificar siexisten diferencias entre los perfiles de lasFESP asociadas a estas variables.

Es importante señalar que este análisissolamente pretende mostrar las relacio-nes que se observan y no trata de explicarlas relaciones observadas y menos aún es-tablecer relaciones de causalidad, ya queavances en tal sentido van más allá delpropósito de esta evaluación. Sin em-bargo, se espera que a partir de los resul-tados que se muestran a continuación, seabran nuevas líneas de investigación quepermitan avanzar en tal sentido.

Los indicadores seleccionados son lossiguientes:

Características demográficas y socioeconómicas de los países

Se entienden por tales las variables queson independientes del desempeño de lasalud pública y que podrían ser deter-minantes de los resultados obtenidospor los países en esta medición.

• Población• Porcentaje de ruralidad• Producto interno bruto por habitante• Igualdad de ingresos de la población:

20% ingreso superior/20% ingresoinferior

• Gasto total en salud por habitante

Tipo de organización de los países. Serefiere especialmente a las modalidades

de organización de los gobiernos y delos sistemas de salud.

• Estados federales/estados unitarios• Tipo de sistema de salud: público inte-

grado, mixto regulado y segmentado.

Indicadores de resultados en la saludy la calidad de vida. Son variables quepueden estar influidas por el desem-peño de las funciones de salud pública.

• Mortalidad infantil• Mortalidad materna• Mortalidad por enfermedades infec-

ciosas• Esperanza de vida al nacer• Indice de desarrollo humano

Para todo el análisis que se presenta acontinuación, se ha utilizado como me-dida de resumen del desempeño de lasFESP la mediana de los diferentes gru-pos de países que se utilizan para eva-luar el desempeño.6

1.4.1 Las FESP y lascaracterísticas demográficas ysocioeconómicas de los países

Las FESP y la población

Al comparar el desempeño de cada fun-ción esencial entre el grupo de países quetiene menor población (menos de120.000 habitantes) con el grupo demayor población (más de 10 millones dehabitantes), en general se observa un per-fil de desempeño similar. Para las FESP 3(promoción de la salud), FESP 5 (políti-cas y gestión en salud pública), FESP 8(desarrollo de RH) y FESP 11 (reduc-

157

6 Los países de la Región se han agrupado porcuartiles y terciles para analizar los gruposcon mayor o menor indicador.

ción de desastres), el desempeño de lospaíses más pequeños en general es leve-mente superior al de los países más gran-des. Una situación inversa se observapara el resto de las funciones y se da elcaso de que el desempeño es muy similaren cuanto a la FESP 9 (garantía de cali-dad) y a la FESP 7 (garantía de acceso).

Al analizar el comportamiento de laFESP 87 por cuartiles de población, aun-que se observa una tendencia inversaentre población de desempeño FESP,esta situación se modifica para el tercercuartil (países con población entre 2 y 10millones de habitantes). Dejando aparteeste dato, se podría afirmar que la posi-bilidad de un mayor desempeño de estafunción puede estar condicionada por eltamaño de los países. En general, los paí-ses más concentrados geográficamente,que, para efectos de este análisis, corres-ponden a los países más pequeños delCaribe, podrían alcanzar mejor desem-

peño en el desarrollo de RH debido aque la inversión necesaria para ello esmucho menor que en los países demayor tamaño. Lo anterior se ratifica porel hecho de que también existe una co-rrelación positiva entre el desempeño deesta función y el nivel educacional de la

población, ya que los países pequeños delCaribe son los que también presentan unmayor porcentaje de alfabetización.

Las FESP y la ruralidad

Al analizar el desempeño de las FESP enlos países agrupados según el porcentajede ruralidad de su población, se observaque para todas las funciones (con ex-cepción de la FESP 11) la puntuaciónmedia alcanzada por el grupo de menorruralidad (con menos del 25% de po-blación rural) es significativamente su-perior al del grupo de países con mayorruralidad (con más del 53% de pobla-ción rural), como se observa en la grá-fica 40.

Si se analiza el desempeño de los paísesen los cuartiles de ruralidad, se puedeafirmar que, en general, el grupo de paí-ses con menor ruralidad presenta unperfil de nivel de éxito significativa-mente mejor que el resto de los grupos,tal como se presenta más adelante (véasela gráfica 41).

158

Gráfica 39 Desempeño de las FESP según tamaño de poblaciónde los países de la Región

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Menor población Mayor población

Gráfica 40 Desempeño de las FESP según el porcentaje deruralidad de los países de la Región

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

Menor ruralidad Mayor ruralidad

7 Que corresponde a la FESP que presentauna mayor diferencia en ambos grupos.

Por lo anterior, es importante tener enconsideración que los resultados sonmás difíciles de alcanzar en países conmayor ruralidad, y además se observaque el punto de ruptura se producealrededor del 25% de población rural(último cuartil).

Las FESP y el producto interno porhabitante

El perfil de desempeño de las FESP entrelos grupos que tienen un mayor PIB porhabitante (superior a US$ 8.400) res-pecto de los que lo tienen inferior (hastaUS$ 3.800) es heterogéneo. Sobre todola FESP 7 y, en menor medida, las FESP9 y 11 tienen una correlación positivacon el gasto; es decir, que el grupo conmayor nivel de gasto por habitante tam-bién presenta un mejor desempeño deestas funciones. Por otro lado, para laFESP 4 y, con diferencias no significati-vas para las FESP 1, 5, 6, 8 y 10, se da lasituación inversa. Las FESP 2 y 3 prácti-camente no presentan diferencias entreambos grupos.

El mejor desempeño de la función departicipación social en salud (FESP 4)

en el grupo de los países más pobres esconsistente con los importantes esfuer-zos y éxitos alcanzados por parte de losgobiernos de estos países. Estos esfuerzosiban destinados a promover, en general,una mayor participación ciudadana y, enparticular, en salud y eran apoyados, enmuchas ocasiones, por organismos nogubernamentales y por programas decooperación internacional.

En la gráfica 43 se muestra el perfil deesta FESP en los países participantes,agrupados por cuartiles. El cuartil de paí-ses más pobres claramente destaca delresto de los grupos, donde el desempeñode esta función va mejorando en funcióndel crecimiento del producto interno porhabitante, lo que confirma lo señaladopreviamente, ya que es precisamente enlos países más pobres del mundo dondelos organismos de cooperación interna-cional centran sus intervenciones.

Por otra parte, el desempeño de la fun-ción de garantía para el acceso equita-tivo a los servicios de salud (FESP 7)muestra la situación inversa, donde elgrupo de países más ricos presentan unmejor resultado en esta área. Esto es, enparte, reflejo de un mejor nivel de vidade la población en general; por lo tantoson usuarios más exigentes que, proba-blemente, piden a la autoridad sanitariaun mayor compromiso con esta tareafundamental para la población y quetambién poseen más recursos parasalud.

159

Gráfica 41 Desempeño de las FESP según cuartiles de ruralidadde los países de la Región

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0I II III IV

Cuartiles de ruralidad Cuartiles de ruralidad

FES

P 6

FES

P 1

0

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0I II III IV

Gráfica 42 Desempeño de las FESP según nivel del PIB porhabitante

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8Menor GDP cápita Mayor GDP cápita

Aunque el grupo de países más pobrespresenta un promedio levemente supe-rior al cuartil que le sigue, a pesar de lavariabilidad de los resultados observa-dos en los países de este grupo, en parteesto podría ser reflejo de los esfuerzos delos organismos multilaterales en las últi-mas décadas, que precisamente han in-vertido en proyectos orientados a mejo-rar el nivel de acceso a los servicios desalud de la población en general y, enparticular, de los que tienen menos po-sibilidades económicas.

Las FESP y la equidad en la distribución de ingresos

Para este análisis se ha utilizado comoindicador el coeficiente entre el nivel deingresos del 20% más rico y el nivel deingresos del 20% más pobre, por ser unestimador internacionalmente aceptadopara medir equidad y porque era undato disponible para la mayoría de lospaíses de la Región de las Américas.

Al comparar el desempeño de las FESPentre los países con menor equidad enla distribución de los ingresos respecto

de aquellos con mayor equidad,8 se ob-serva que existe un mejor desempeño enel grupo con menor equidad (exceptopara la FESP 11). Considerando que lossistemas de salud y, en particular, lasalud pública debe priorizar sus esfuer-zos para atender a los grupos de mayorriesgo en salud, y la pobreza como con-secuencia de la inequidad en el nivel deingresos es un factor de riesgo impor-tante para la salud de la población, esposible concluir que el desempeño delos países y, en particular del Estado, haido en la dirección correcta, en relacióncon las funciones de la salud pública.

Al analizar el perfil de desempeño de di-versas FESP para los países de la Regiónde las Américas agrupados según cuarti-les de equidad en la distribución de losingresos, siempre se observa una tenden-cia de los países a ir mejorando su de-sempeño cuando presentan una menorequidad en la distribución de ingresos,particularmente en el cuarto cuartil, queagrupa a los países con menor equidaden la Región de las Américas.

Este hallazgo permite ver (o al menosno puede descartar) que aquellos paísesque tienen una mayor población deriesgo han llevado a cabo mayores es-fuerzos en el campo de la salud pública.

Las FESP y el gasto total en salud

Se ha analizado la relación entre el de-sempeño de las FESP y el nivel de gastototal en salud por habitante y se haobservado que, en general, el desem-peño medio del grupo de países con unmayor nivel de gasto en salud es mejor

al del grupo de países que disponen deun menor gasto (véase la gráfica 45).

La mayor diferencia entre ambos gruposse observa en relación al desempeño dela FESP 7 (garantía de acceso a los ser-vicios de salud), lo que es razonabledado que, en general, los países que in-vierten más en salud lo hacen en servi-cios de salud que atiendan las demandasde la población, y por ello es de esperarque se observe un mejor desempeño en los países que disponen de un mayornivel de gasto en salud. En una situa-ción similar se encuentra la FESP 10(investigación en salud pública), proba-blemente debido a que los países conmayores recursos en salud también pue-den invertir en investigación. Esto noocurre en los países que tienen mayorrestricción financiera en salud, dondeseguramente las prioridades de asigna-ción se orientan principalmente a tratarde resolver problemas básicos del accesoa la salud de su población.

En particular, al analizar el desempeñomedio de la FESP 7 en los cuartiles depaíses diferenciados por nivel de gastoen salud, se observa una correlación po-sitiva (a mayor gasto, mejor desem-peño) en los primeros tres cuartiles,mientras que se reduce para el grupo depaíses con mayor disponibilidad de re-cursos en salud. Lo observado coincidecon otros estudios sobre variables desalud que han demostrado que hasta uncierto nivel de gasto en salud su incre-mento es significativo, mientras que porencima de él los resultados no son me-jorados sólo con un aumento del gasto(gráfica 46).

Una situación inversa se observa conrespecto al desempeño de la FESP 4(participación social en salud), lo queindica que los resultados del análisis de

160

Gráfica 43 Desempeño de laFESP 4 según el nivel del PIBpor habitante

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0I II III IV

Cuartiles PIB por habitante

8 Es importante señalar que la comparaciónes entre los países de la Región, lo que im-plica que la calificación de “mayor equidad”puede diferir si se evalúa este indicador contodos los países del mundo.

esta función no están necesariamenteasociados a la disponibilidad de recursosy, por lo tanto, es posible que países conmenores recursos en salud puedan (si lodesean) obtener mejores resultados enesta área. Este desempeño es tambiéncoincidente con lo observado sobre elproducto interno por habitante.

1.4.2 Las FESP y el tipo de organización de los países

Las FESP y la condición administrativa de los Estados

Resulta interesante evaluar las diferen-cias en el perfil de desempeño de las

FESP en países unitarios y compararlascon las de los países federales, cuyos re-sultados se presentan en la gráfica 47.

En general el perfil de desempeño de los países federales para todas las fun-ciones es superior al de los países unita-rios, además que se encuentran mayoresdiferencias en las FESP 1, 2, 3, 4, 5, 6,7 y 10, las que requieren para su de-sempeño de una capacidad institucionalimportante, tanto en términos de infra-estructura como en términos de desa-rrollo organizativo. Estos resultados re-flejan de algún modo lo que ocurretambién con otras instituciones delEstado, en las que, por la condición deestados federales, se obliga a un mayordesarrollo institucional en el ámbitodescentralizado, al no ser suficientecontar con las capacidades en el nivelcentral.

Las FESP 8 y 9 no presentan diferenciassignificativas, lo que puede ser reflejodel retraso en el desarrollo de esta fun-ción en general para todos los países dela Región de las Américas, independien-temente de esta variable del análisis.Aún existiendo mayor capacidad insti-tucional para la salud pública en lospaíses federales, el tema del fortaleci-miento de los recursos humanos ensalud pública y la garantía de calidad delos servicios presentan aún un desarro-llo incipiente.

Las FESP y el tipo de sistema de salud

Los sistemas de salud de los países de laRegión de las Américas se han agrupadoen función de la similitud de sus sis-temas de salud en las categorías defini-das por la OPS: 1) sistema público in-tegrado, 2) sistema mixto regulado y 3) sistema segmentado.

161

Gráfica 44 Desempeño de las FESP según grado de equidad enla distribución de ingresos en los países de la Región

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

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0.2

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0.4

0.5

0.6

0.7

0.8Mayor equidad ingresos Menor equidad ingresos

Gráfica 45 Desempeño de las FESP según el nivel de gasto totalen salud por habitante en los países de la Región

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

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0.6

0.7

0.8Menor gasto salud Mayor gasto salud

En general el desempeño de las FESP enlos países con sistemas públicos integra-dos es mejor (o muy similar en el caso dela FESP 2) que el de los otros sistemas desalud, mientras que el sistema mixto re-gulado es el que presenta un nivel de de-sempeño de las funciones de salud pú-blica inferior (a excepción de la FESP 11).

Esta afirmación es consistente con losresultados del desempeño global de lasfunciones de salud pública, presentadospreviamente, que dan cuenta de unosmodelos de gestión de la salud públicamás tradicionales, con la asignación deun papel importante a los niveles cen-trales de la autoridad sanitaria.

Ante esta evidencia, es necesario revisarcon mayor profundidad lo relativo a laforma en que se ha afectado el desem-peño de la salud pública, especialmentelo relacionado con las reformas de lossistemas de salud puestas en marcha enla Región de las Américas, orientadas asistemas mixtos (público-privados) donde

el papel del Estado es principalmente dereglamentación.

Es sabido que la separación de funcio-nes en salud, concentrando a la autori-dad sanitaria en un papel regulador ysupervisor del buen desempeño de losdemás actores del sistema de salud (se-

guros y prestadores de servicios), hasido un proceso difícil que aún está muylejos de lograr un desempeño óptimo,lo que en este caso también afecta aldesempeño de la salud pública. Estehallazgo aparece tanto en funcionesconsideradas como tradicionales (p.ej.la FESP 1 de seguimiento del estado de

162

Gráfica 46 Desempeño de laFESP 7 según el nivel de gastototal en salud de los paísesparticipantes

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0I II III IV

Cuartiles Gasto en Salud porhabitante

Gráfica 47 Perfil de desempeño de las FESP en países unitariosy federales

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

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0.9

0.8 Unitario Federal

Gráfica 48 Desempeño de las FESP según el tipo de sistemade salud de los países

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

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0.3

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0.5

0.6

0.7

0.8

Público integrado Mixto regulado Segmentado

salud) como en otras funciones, mien-tras que es de especial significación eldesempeño bajo de este grupo (mixtoregulado) en la FESP 8 (desarrollo deRH ) que sin duda afecta —o afectaráen el futuro— a la posibilidad de unmayor desarrollo de las capacidades ins-titucionales para la salud pública. En elcaso de la FESP 7 (Garantía de acceso aservicios de salud) se presenta una grandispersión en el desempeño de los paísescon sistemas de salud mixtos reguladoslo que revela la variabilidad respecto deun área que ha tenido énfasis en los pro-cesos de reforma (véase la gráfica 49).

Por otra parte, el desempeño de la FESP9 (garantía de calidad) se encuentra enun nivel inferior en el grupo de paísesque tienen un sistema de salud segmen-tado, con respecto al resto de la Región.Esto podría explicarse por la mayor de-bilidad que tiene la autoridad sanitariaen este tipo de sistemas, ya que ésta es laentidad responsable del desarrollo de es-tándares y de la acreditación y evalua-ción del desempeño de los prestadoresde servicios con relación a la calidad delos servicios de salud entregados. Proba-blemente si hubiera que priorizar al-guna de las funciones de la salud pú-

blica para este grupo de países, ésta de-bería constituirse en una prioridad. Lamayor dispersión en el desempeño deesta función en los países con sistema desalud mixto regulado debería estudiarsecon mayor profundidad para obtenerdatos de utilidad de aquellos países quelogran un mejor desempeño.

1.4.3 Las FESP y losindicadores de resultado ensalud y calidad de vida

Se han seleccionado algunos indicado-res de resultado en salud y de mediciónde la calidad de vida y se han escogidolos que con mayor frecuencia están dis-ponibles para todos los países de la Re-gión de las Américas.

Teniendo en consideración que los re-sultados en salud y específicamentecualquiera de los indicadores que se uti-lizan en este análisis son de origen mul-ticausal, no se pretende afirmar aquíque sea necesariamente el mejor o peordesempeño de las funciones esencialesla causa del resultado en salud, aunquesí puede influir en él. Por ello, para estaparte del análisis se evaluará el compor-tamiento de determinadas funciones enrelación con estos indicadores y se selec-cionarán aquellas FESP en las que seobservan diferencias importantes.

Las FESP y la mortalidad infantil

El desempeño medio de la FESP 7 (ga-rantía de acceso) y la FESP 9 (garantíade calidad) presentan una correlacióninversa con los grupos de países agrupa-dos en cuartiles. Los países que presen-tan una menor tasa de mortalidad in-fantil (menos de 12,8 por 1.000 nacidosvivos) tienen un mejor desempeño rela-tivo en ambas funciones, comparadocon el grupo que tiene una mayor tasa

163

Gráfica 49 Desempeño de las FESP 1, 7 y 8 según el tipo desistema de salud de los países

1.0

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.6

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.4

.3

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.1

0.01 2

Tipo de sistema de salud Tipo de sistema de salud

FES

P 1

FES

P 7

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.8

.7

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.1

0.03 21 3

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.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

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0.01 2 3

Tipo de sistema de salud

FES

P 8

(1) sistema público integrado; (2) sistema mixto regulado, y (3) sistema segmentado

de mortalidad (mayor de 23,5 por1.000 nacidos vivos), como se observaen la gráfica 50. Aunque el resultado dela mortalidad infantil está afectado porun conjunto de factores, es posible seña-lar que existe una relación entre el de-sempeño de estas funciones y este indi-cador, lo que confirma la importanciade mejorar su desempeño, en especialcon respecto a la garantía de calidad delos servicios de la salud, cuyo desem-peño es insuficiente para toda la Región.

Las FESP y la mortalidad materna

Una situación muy similar a la anterior,pero con diferencias menos significati-vas, se observa al relacionar el desem-peño de las FESP 7 y 9 con la tasa demortalidad materna (véase la gráfica51). Este mismo perfil también se pre-senta con respecto al desempeño de laFESP 11 (reducción de desastres).

Las FESP y la mortalidad porenfermedades infecciosas

Al analizar el perfil de desempeño delas FESP según la tasa de mortalidad

por enfermedades infecciosas, se com-prueba que en general el perfil de lasfunciones de salud pública (excep-tuando las FESP 3 y 10) es mejor en el grupo de países que presenta unamenor tasa (menor de 41.8 por 100.000personas), comparado con el grupo de

países con una tasa más elevada (por en-cima del 82), como se muestra en grá-fica 52.

Nuevamente, las mayores diferencias seobservan en el desempeño de las FESP7 y 9.

Nota: el cuartil 1 es el de menor mortali-dad infantil y el cuartil 4 el de mayor.

164

Gráfica 50 Desempeño de laFESP 9 según el nivel de lamortalidad infantil

1.0

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.1

0.0I II III IV

Cuartiles de mortalidad infantil

Gráfica 51 Desempeño de las FESP 7 y 9 según el nivel demortalidad materna

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0I II III IV

Cuartiles de mortalidad materna

Nota: el cuartil 1 es el de menor mortalidad materna y el cuartil 4 el de mayor.

Cuartiles de mortalidad materna

FES

P 7

FES

P 9

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0I II III IV

Gráfica 52 Desempeño de las FESP según el nivel de mortalidadpor enfermedades infecciosas

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

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0.3

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0.7

0.8

Mayor mortalidad Menor mortalidad

Las FESP y la esperanza de vida al nacer

Al analizar el perfil de las FESP de los paí-ses participantes en el estudio en funciónde la esperanza de vida al nacer, se ob-serva una correlación positiva en el casode las FESP 7 y 9, lo que es una señal másde las conclusiones ya encontrados conrespecto a la mortalidad infantil y a las

enfermedades infecciosas, ya que para lospaíses de la Región de las Américas, la es-peranza de vida está fuertemente deter-minada por la tasa de muertes en niños,especialmente en los menores de un año.

Asimismo, se encuentra también unacorrelación positiva con respecto a otrasfunciones de salud pública que más

bien son expresión del nivel de desarro-llo general de los países. En este sentido,el mejor desempeño en las FESP 8 (de-sarrollo de RH) y FESP 10 (investiga-ción en salud pública) asociado a paísesque presentan mayor esperanza de vidapuede ser reflejo de esto, porque es pro-bable que los países que presentan unmejor nivel de desarrollo en general in-viertan más en estas áreas de la saludpública debido a que cuentan con infra-estructura y capacidad institucionalpara hacerlo (centros de formación, re-cursos humanos y financieros para lainvestigación, etc.). Las diferencias seacentúan en el cuartil 4 que agrupa a lospaíses con mayor esperanza de vida den-tro de la Región.

Las FESP y el índice de desarrollohumano

El Índice de Desarrollo Humano (IDH)es otra medida utilizada para medir el nivel de desarrollo de los países. Esteindicador resulta del promedio simple de tres indicadores que reflejan el éxitode los países para alcanzar un estado desalud y longevidad de su población (me-dido a través de la expectativa de vida yde los nacimientos), un nivel de educa-ción (medido a través del nivel educa-cional de la población adulta) y un es-tándar de vida (medido a través delProducto Interno Bruto por habitante,corregido por paridad en el poder ad-quisitivo). Dicho indicador pone enevidencia lo lejos que están los países dealcanzar las siguientes metas: 1) 85 añosde expectativa de vida, 2) 100% de lapoblación adulta alfabetizada y 3) unPIB real por habitante de US$ 40.000.

En la relación entre las FESP y el IDHocurren dos fenómenos que no son fáci-les de diferenciar: a) por una parte, alincluir indicadores de resultado ensalud (expectativas de vida), se podría

165

Gráfica 53 Desempeño de las FESP 8 y 10 según el nivel deesperanza de vida al nacer en los países de la Región

1.0

.9

.8

.7

.6

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.3

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.1

0.0I II III IV

Cuartiles de esperanza de vidaal nacer

Cuartiles de esperanza de vidaal nacer

FES

P 8

FES

P 1

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.7

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.3

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.1

0.0I II III IV

Gráfica 54 Desempeño de las FESP según el nivel de desarrollohumano en los países de la Región

0FESP

1FESP

2FESP

3FESP

4FESP

5FESP

6FESP

7FESP

8FESP

9FESP

10FESP

11

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8Menor IDH Mayor IDH

decir que el desempeño de las FESPpuede contribuir a un mejor nivel delindicador y 2) el IDH como medida deresumen del desarrollo del país puedeafectar de algún modo al nivel de desa-rrollo de la autoridad sanitaria y en con-secuencia a su posibilidad de conseguirun buen desempeño de las FESP.

Como se muestra en la gráfica anterior,el perfil de las FESP para la mayoría delas funciones es relativamente similar

para el cuartil que presenta el menorIDH con respecto del grupo de paísescon mayor IDH. Incluso para algunasfunciones como las de promoción de lasalud y participación, el perfil se in-vierte, lo que al menos permite inferirque su desempeño está afectado porotros factores externos.

Sin embargo, para las FESP 7, 9 y 10, seobserva que sí existe una correlación po-sitiva, es decir, a mayor IDH, mejor de-

sempeño de dichas funciones. Tal comose muestra en el cuadro siguiente (grá-fica 55), en el caso de la FESP 7 (garan-tía de acceso a los servicios), el menordesempeño se observa en los países queestán en el primer tercil, con un IDHpor debajo de 0,72; en cambio para elcaso de la salud función de garantía decalidad (FESP 9), se observa un creci-miento sostenido para cada tercil en re-lación directa con la mejora del IDH.

1.5. Correlaciones deldesempeño entrefunciones

También se realiza a continuación el es-tudio del análisis de la correlación9 delos resultados obtenidos por los distin-tos países entre las FESP. Este análisismuestra una alta correlación entre lasdiversas funciones (gráfica 56), con ex-cepción de la FESP 11 (reducción delimpacto en caso de desastres), cuyo per-fil de desempeño presenta una correla-ción muy baja y no significativa con el

166

Gráfica 55 Desempeño de las FESP 7 y 9 según el nivel dedesarrollo humano en los países de la Región

1.0

.9

.8

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0.02 3

Terciles de IDH Terciles de IDH

FES

P 7

FES

P 9

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.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.01 1 2 3

Gráfica 56 Correlación del desempeño entre las FESP

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11

FESP 1 0.733 0.502 0.500 0.512 0.609 0.476 0.475 0.496 0.622 0.036

FESP 2 0.733 0.559 0.608 0.577 0.599 0.360 0.478 0.436 0.350 0.146

FESP 3 0.502 0.559 0.662 0.670 0.511 0.676 0.668 0.523 0.372 0.049

FESP 4 0.500 0.608 0.662 0.663 0.663 0.640 0.703 0.650 0.367 0.161

FESP 5 0.512 0.577 0.670 0.663 0.702 0.532 0.611 0.524 0.393 0.169

FESP 6 0.609 0.599 0.511 0.663 0.702 0.407 0.614 0.637 0.449 0.120

FESP 7 0.476 0.360 0.676 0.640 0.532 0.407 0.626 0.553 0.430 0.262

FESP 8 0.475 0.478 0.668 0.703 0.611 0.614 0.626 0.589 0.352 0.194

FESP 9 0.496 0.436 0.523 0.650 0.524 0.637 0.553 0.589 0.345 0.242

FESP 10 0.622 0.350 0.372 0.367 0.393 0.449 0.430 0.352 0.345 0.157

FESP 11 0.036 0.146 0.049 0.161 0.169 0.120 0.262 0.194 0.242 0.157

9 Utilizando el método de correlación dePearson, que se explica brevemente al finaldel capítulo.

resto de las funciones esenciales. LaFESP 10 (investigación en salud pú-blica) sólo presenta una correlación sig-nificativa con el desempeño de la FESP1 (seguimiento del estado de salud).

Entre las correlaciones observadas des-taca la fuerte asociación que presenta eldesempeño de la FESP 5 (políticas y ges-tión en salud) con la gran mayoría de lasfunciones, especialmente con el desem-peño de la promoción de la salud (FESP3) y con el fortalecimiento de la capa-cidad de reglamentación y fiscalización(FESP 6), lo que confirma la importan-cia de concentrar más esfuerzos en me-jorar las áreas críticas que presenta estafunción para la Región de las Américas.

Un aspecto de la salud pública que cons-tituye una responsabilidad primordialde la autoridad sanitaria es el relativo aasegurar el acceso a los servicios desalud, especialmente para los sectores depoblación más necesitados. Su elevadacorrelación con el desempeño de otrasfunciones consideradas como “emergen-tes” (promoción de la salud, participa-ción en salud, garantía de calidad de losservicios) permite afirmar que, en la si-tuación actual, el reforzar estas nuevasfunciones de salud pública tiene unafunción fundamental en la garantía delacceso a la salud. Asimismo, su correla-

ción con el desarrollo de los recursos hu-manos en salud pública (FESP 8) obligaa los países participantes a continuar susesfuerzos destinados al desarrollo deestas capacidades, como un paso esen-cial para mejorar su desempeño y daruna mayor garantía de acceso a la salud.

2. Análisis Subregionales

De manera complementaria al análisisde la Región, a continuación se presen-tan los resultados de la medición de lospaíses agrupados en subregiones: Cen-troamérica, Caribe, Area Andina, ConoSur y México. Los criterios utilizadospara esta agrupación están basados, porun lado, en la posibilidad de facilitar queen el futuro se lleven a cabo entre los pa-íses estrategias y acciones de coopera-ción; por ejemplo, países que formanparte de acuerdos o actividades de coo-peración previas como lo son: La Red deServicios de Salud de Centroamérica yRepública Dominicana (RESSCAD), ElPacto Andino y El Mercado Común delCono Sur (MERCOSUR). Por otrolado, está el sentido de agrupación por laexistencia de rasgos o características co-munes como son el caso de la agregaciónde México con los países del Cono Sur,Belice con los países del Caribe y Cuba,República Dominicana, Puerto Rico yHaití con la subregión de Centroamé-

rica. Todo ello bajo la perspectiva deidentificar o construir estrategias de co-operación entre países.

2.1 Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

2.1.1 Resultados generales de la medición

A continuación se presentan los resul-tados de la medición en los siguientespaíses: Costa Rica, Cuba, El Salvador,Guatemala, Haití, Honduras, Nicara-gua, Panamá, Puerto Rico y RepúblicaDominicana.

Con el fin de dar cuenta del resultadoobtenido por la subregión respecto deldesempeño de las FESP, a continuaciónse presenta un gráfico del resumen delpromedio obtenido por este conjuntode países (gráfica 58). Se ha elegido estepromedio como medida de resumen, afin de evitar la influencia de los valoresextremos en una serie pequeña de ob-servaciones como la que corresponde alos nueve países evaluados.

En términos generales, se observa unperfil de desempeño relativo mejor enalgunas funciones: vigilancia de la saludpública (FESP 2) y reducción del im-pacto de las emergencias y desastres(FESP 11).

167

Grafica 57 Resumen de las principales medidas de tendencia central y distribución deldesempeño de las FESP en los países de la Región

FESP 1 FESP 2 FESP 3 FESP 4 FESP 5 FESP 6 FESP 7 FESP 8 FESP 9 FESP 10 FESP 11

Número países 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41Promedio 0.58 0.63 0.52 0.48 0.56 0.46 0.55 0.38 0.26 0.42 0.68 Mediana 0.57 0.63 0.54 0.46 0.53 0.44 0.56 0.36 0.21 0.35 0.71 Desviación estándar 0.17 0.17 0.19 0.20 0.18 0.18 0.25 0.20 0.21 0.23 0.19 Percentil 25 0.46 0.52 0.41 0.33 0.49 0.34 0.33 0.21 0.08 0.24 0.54 Percentil 75 0.64 0.75 0.64 0.60 0.70 0.56 0.73 0.51 0.39 0.54 0.87

Nota: se ha definido como muy alta correlación un p < 0,01 y como alta correlación un p < 0,05

Con un desempeño menor se presentanlas funciones de garantía y mejoramientode la calidad de los servicios (FESP 9) ydesarrollo de recursos humanos para lasalud pública (FESP 8).

Las funciones de un nivel de desem-peño intermedio superior son: segui-miento, evaluación y análisis de la situa-ción de salud (FESP 1); promoción delacceso equitativo a los servicios de saludnecesarios (FESP 7); participación delos ciudadanos en la salud (FESP 4); de-sarrollo de políticas y capacidad institu-cional para la planificación y gestión dela salud pública (FESP 5), y fortaleci-miento de la capacidad institucional dereglamentación y fiscalización en mate-ria de salud pública (FESP 6).

En un perfil de desempeño intermedioinferior se encuentran la promoción dela salud (FESP 3) y la investigación ensalud pública (FESP 10).

En general, el perfil de las FESP paraCentroamérica presenta un mejor de-sempeño en las funciones que puedenconsiderarse parte de la “tradición” del

desarrollo de la salud pública (FESP 2 y11) y un peor desempeño en las funcio-nes emergentes (FESP 9).

Además, es importante señalar como unárea de preocupación el bajo desempeñoobservado en la función de desarrollo derecursos humanos (FESP 8), dato muyimportante para tener en cuenta si seconsidera que el futuro fortalecimientode la salud pública en la subregión pasapor el desarrollo de las competencias de los recursos humanos, en los que seasienta la fortaleza institucional de laASN.

Si se analiza la variabilidad de los resul-tados obtenidos para Centroamérica(gráfica 58), se observa que la FESP 9(garantía y mejoramiento de la calidad),que presenta el menor nivel de desem-peño, al igual que la FESP 8 (desarrollode los recursos humanos), representanuna debilidad en todos los países de lasubregión.

Por otra parte, la FESP 10 (investiga-ción en salud pública), si bien repre-senta una debilidad en la subregión, su

mayor grado de dispersión indica que,en algunos países, constituye una forta-leza. Se observa una situación similar enlas FESP 5 (políticas y gestión en mate-ria de salud pública) y 7 (garantía deacceso a los servicios de salud), para las que en algunos países se observa undesempeño adecuado, mientras que enotros son áreas críticas que requierenintervención.

Al realizar un análisis del perfil del de-sempeño de los países en las FuncionesEsenciales de la Salud Pública, se puedeobservar que, con excepción de un paísque en general presenta un buen de-sempeño de todas las funciones, el restode los países de la subregión10 registranámbitos con un mejor desempeño yotras áreas más críticas, que varían enlos distintos países.

La FESP que se refiere a la reducción delas emergencias y desastres (FESP 11),presenta un mejor desempeño y baja va-

168

Gráfica 58 Desempeño de las FESP en la Subregión de Centroamérica, Caribe Hispanoparlantey Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

0.73

0.62

0.460.53 0.51 0.49

0.60

0.36

0.20

0.43

0.67

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

10 En adelante la subregión se refiere a Cen-troamérica y a los países previamente men-cionados.

riabilidad, lo que indica que, en térmi-nos generales, es un área de mayoresfortalezas para Centroamérica en suconjunto.

Por otra parte, las FESP 8 (desarrollo derecursos humanos) y 9 (garantía de cali-dad de los servicios de salud), que pre-sentan un bajo desarrollo, tienen uncomportamiento homogéneo en toda lasubregión, lo que implica una debilidaden todos los países.

Algunas funciones que presentan undesempeño intermedio tienen también un comportamiento similar entre lospaíses de Centroamérica, como la parti-cipación de los ciudadanos en la salud(FESP 4), y la reglamentación y fiscali-zación (FESP 6).

Por último, las FESP 5 (políticas y ges-tión de la salud pública) y 7 (promocióndel acceso equitativo a los servicios desalud) son las que presentan la mayorvariabilidad de resultados entre países,

lo que abre la posibilidad de coopera-ción de aquéllos que han logrado mayo-res avances con los que aún registranuna importante debilidad en estas áreas.

2.1.2 Resultados por función de la medición

A continuación se resumen las principa-les conclusiones que es posible extraer apartir del análisis de cada una de lasFunciones Esenciales de la Salud Pú-blica en el contexto de la Subregión.

FESP 1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

El buen desempeño relativo de la FESP1, con un promedio de 0,64 para lasubregión, representa un aspecto funda-mental para la adopción de decisionesde la autoridad sanitaria sobre la base deuna información sólida, enfocada a lasprioridades de la política nacional enmateria de salud. Pese a que el desem-peño de esta función presenta un nivelde cumplimiento medio superior, exis-

ten algunas debilidades comunes en elconjunto de la subregión.

En primer lugar, resulta necesario desta-car que los países no han establecido unapráctica sistemática de evaluación de lacalidad de la información recopilada porlas autoridades nacionales de salud, de-bilidad que es muy importante corregirsi se piensa que el panorama cambiantede las prioridades nacionales hace nece-sario abordar permanentemente la nece-sidad de nuevos datos en el ámbito delos daños y factores de riesgo, así comoen la utilización de los servicios sanita-rios y el acceso a éllos. Por otra parte,dado que los procesos de reforma impli-can una separación cada vez más nítidaentre las funciones de prestación de ser-vicios y las de financiación y reglamen-tación del sistema de salud, es impor-tante establecer pautas claras derecopilación y evaluación de la calidadde la información que se recoge, asícomo evaluar también la utilidad real dela misma para adoptar decisiones. En lamayoría de los países, no se dispone depautas o guías claras para que este pro-pósito se cumpla en los diversos nivelesde ejercicio de la autoridad sanitaria y enel conjunto de los actores dedicados a laprestación de servicios.

También es importante señalar que, pesea que los países de la Región declaran supreocupación primordial por mejorar laequidad en el acceso a la salud, la mayordebilidad de los sistemas de informaciónestá precisamente en su capacidad deevaluar sistemáticamente la distribucióndel acceso a la salud, sobre todo la deaquellos grupos más postergados.

En lo que respecta a la gestión del sis-tema de seguimiento, la escasa coordi-nación del mismo con los sistemas na-cionales de estadísticas aparece tambiéncomo una falencia que requiere atención

169

Gráfica 59 Distribución del desempeño de cada FESP en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

FESP_1

FESP_2

Centroamérica

FESP_4 FESP_6 FESP_8 FESP_10

FESP_3 FESP_5 FESP_7 FESP_9 FESP_11

y que resulta fundamental para abordarla medición de la situación de saluddesde una perspectiva intersectorial.

Otro aspecto digno de destacar, dado elpapel cada vez más importante de laspersonas en lo que respecta al cuidadode su salud y en relación con su partici-pación en la adopción de decisiones delos sistemas de salud, es el refuerzo delas competencias para la comunicaciónadecuada de los resultados del segui-miento de la situación de salud a los dis-tintos actores sociales y a la ciudadaníaen general.

En general, no se observan debilidadesimportantes en los conocimientos y apti-tudes de los recursos humanos para el se-guimiento y análisis de la situación desalud, incluso en los niveles intermedios,lo que pone de manifiesto el buen de-sempeño de este indicador (indicador 3).A pesar de que los países han ido abor-dando la cuestión del apoyo informáticocon diversas iniciativas en los últimosaños (indicador 4), las mayores debilida-des se observan en el terreno del equipo

y las tecnologías en materia de aplicacio-nes informáticas en los niveles locales, yuna deficiencia generalizada en la faltade mantenimiento del equipo.

Indicadores

1. Pautas y procesos de seguimiento yevaluación del estado de salud

2. Evaluación de la calidad de la infor-mación

3. Apoyo experto y recursos para el se-guimiento y evaluación del estado desalud

4. Soporte tecnológico para el segui-miento y evaluación del estado desalud

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la saludpública

FESP 2. Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

La FESP 2 es la mejor evaluada en la sub-región, con un nivel de desempeño del0.74. A pesar de ello es posible identificaralgunas áreas que requieren mayor re-fuerzo con el fin de adaptar el buen cum-plimiento de una función “tradicional” delos sistemas de salud pública al panoramaepidemiológico de la salud pública actualy de la salud pública en su conjunto.

La mayor dispersión de los resultados dela medición de esta FESP en la subre-gión se da en aquellos indicadores dise-ñados para evaluar la capacidad de res-puesta oportuna para el control de dañosa la salud pública. Dada la trascendenciade esta capacidad, que es la que da sen-tido a la información e investigación delos riesgos y daños, es importante recal-car que es aquí donde deberíamos cen-trar los esfuerzos de fortalecimiento enmateria de vigilancia.

Al igual que en la FESP 1, también esposible apreciar carencias en lo que res-pecta a la evaluación de la calidad de lainformación recopilada en los progra-mas de vigilancia, lo que resulta esencialfortalecer para asegurar la protección dela población frente a amenazas deriva-das de daños conocidos o de enferme-dades emergentes. También es impor-tante destacar que, en algunos países, seobservan deficiencias en materia de in-tegridad de las fuentes de información,que siguen centralizadas en el sistemapúblico pese al creciente papel del sec-tor privado, con y sin fines de lucro enmateria de suministro de servicios y, porende, de la información necesaria paravigilar los daños a la salud pública.

En relación con las nuevas áreas de de-sarrollo, las principales carencias seaprecian en la capacitación de los equi-pos responsables de la vigilancia de labúsqueda y el análisis de informaciónsobre daños a la salud mental, daños

170

Gráfica 60 Desempeño de los indicadores de la FESP 1 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.58

0.26

0.94

0.62

0.83

derivados del ambiente laboral y enfer-medades, o factores de riesgo de enfer-medades crónicas.

En materia de gestión del sistema de vi-gilancia, es importante destacar que seaprecian deficiencias en la coordinaciónde las redes de laboratorios de salud pú-blica en el plano nacional e internacio-nal. Por último, en la evaluación del de-sempeño de esta función ha quedado enevidencia la falta de un sistema de in-centivos destinado a fomentar el rendi-miento de los equipos humanos, de losque dependen la vigilancia y la protec-ción de la salud de la población antedaños susceptibles de controlarse graciasa estos sistemas de alerta.

Indicadores

1. Sistema de vigilancia para identificaramenazas y daños a la salud pública

2. Capacidad y pericia en epidemiología

3. Capacidad de los laboratorios desalud pública

4. Capacidad de respuesta oportuna yeficaz para el control de problemasde salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la saludpública

FESP 3. Promoción de la salud

El panorama de la subregión en materiade desempeño de esta FESP es clara-mente más heterogéneo. En algunos delos países se aprecia un mayor desarrollode la promoción de la salud que enotros y, en general, se observan debili-dades en las siguientes áreas.

En primer lugar, un escaso desarrollo enlo que respecta a la participación de laautoridad sanitaria en el diseño de polí-ticas públicas de reconocido impacto en la salud de la población. Si bien escierto que, en general, existe algún tipode comisión intersectorial destinada aldesarrollo de planes promocionales, esmenester fortalecer el esfuerzo siste-mático del ámbito de la sanidad parainfluir en las políticas de educación,vivienda, obras públicas, transporte yotros sectores, especialmente en rela-ción con la evaluación de los efectos quetienen tales políticas sobre la salud.

Dada la trascendencia que tienen las ins-tancias de comunicación y educación de

171

Gráfica 61 Desempeño de los indicadores de la FESP 2 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.53

0.83

0.71

0.830.87

Gráfica 62 Desempeño de los indicadores de la FESP 3 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.61

0.420.45 0.45

0.53

los ciudadanos en materia sanitaria paralograr mejores condiciones de salud dela población, es importante destacar quela medición en la subregión pone de ma-nifiesto una debilidad en la evaluacióndel impacto de estas instancias en lasalud de la población, esencial para laadopción de decisiones en este terreno.

Si bien todos los países suscriben las re-comendaciones surgidas de las confe-rencias mundiales en materia de promo-ción de salud, una de las áreas másdébiles está relacionada con una de esasrecomendaciones, concretamente con laimportancia de adaptar los servicios sa-nitarios individuales a la promoción dela salud. Prácticamente ninguno de lospaíses declara contar con una política deincentivos claros destinados a reorientarlos servicios hacia la promoción.

Por último, es importante destacar que,en cuanto a la promoción, en la subre-gión se aprecia una carencia generali-zada en materia de desarrollo de planesde promoción en los niveles subnacio-nales que cuenten con el apoyo centralde los ministerios de salud.

Indicadores

1. Apoyo a las actividades de promo-ción de la salud, elaboración de nor-mas e intervenciones destinadas afavorecer comportamientos y am-bientes saludables

2. Establecimiento de alianzas sectoria-les y extrasectoriales para la promo-ción de la salud

3. Planificación y coordinación nacio-nal de las estrategias de información,educación y comunicación socialpara la promoción de la salud

4. Reorientación de los servicios desalud hacia la promoción

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortale-cer las acciones de promoción de lasalud

FESP 4. Participación de los ciudadanosen la salud

Esta función esencial también presentaun desempeño intermedio, pero es posi-ble apreciar variaciones importantes enla subregión. Todos los países señalaronposeer alguna instancia del tipo “defen-sor del ciudadano” capaz de velar por losderechos de las personas en materia sa-nitaria. Sin embargo, llama la atenciónla ausencia de cauces formales de parti-cipación social que aseguren la recep-ción y la respuesta a las inquietudes yopiniones ciudadanas respecto al funcio-namiento de las políticas sanitarias y laorganización de los servicios. Tampocose percibe con claridad la preocupaciónde las autoridades nacionales sanitariaspor analizar y canalizar las contribucio-nes de la ciudadanía en la definición demetas y estrategias sectoriales.

La educación de la ciudadanía acerca desus derechos sanitarios es una carenciadestacable. Al igual que en otras funcio-nes, también es posible apreciar debili-dades en la evaluación sistemática de laparticipación social en materia de salud.

Por último, el apoyo de la autoridad na-cional a los niveles descentralizados parael desempeño de esta función es el indica-dor de menor desempeño, lo que implicauna debilidad del sistema si se consideraque el ámbito local es el lugar privilegiadopara establecer contacto entre la ciudada-nía y los sistemas de salud.

Indicadores

1. Fortalecimiento del poder de deci-sión de los ciudadanos en materia desalud pública

2. Fortalecimiento de la participaciónsocial en la sanidad

3. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecer

172

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.38

0.570.53

Gráfica 63 Desempeño de los indicadores de la FESP 4 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

la participación social en materia desalud

FESP 5. Desarrollo de políticas y capaci-dad institucional para la planificación ygestión en materia de salud pública

Si bien hay tres países de la subregiónque presentan un mayor desarrollo en laelaboración de políticas de salud pú-blica, es necesario evaluar estos resulta-dos teniendo en cuenta que, por lomenos dos de ellos, hoy por hoy, estáninmersos en procesos de reforma de sussistemas de salud que han marcado unhito en materia de definición de nuevasleyes sanitarias. En ellos se tiende a eva-luar positivamente la capacidad de suministerio de salud en cuanto al desa-rrollo de políticas, capacidad que puedeestar influida directamente por el éxitode la mencionada reforma.

Las áreas en las que se aprecian caren-cias específicas están relacionadas con lacapacidad de definir objetivos naciona-les de salud vinculados a las decisionestomadas en materia de estructuración

del sistema sanitario. Resulta especial-mente importante destacar que una delas debilidades más significativas en esteterreno es la relacionada con la falta dedefinición de indicadores que permitanevaluar el cumplimiento de los objeti-vos nacionales a lo largo del tiempo.

Es fundamental destacar que práctica-mente todos los esfuerzos políticos en elárea de la salud pública guardan rela-ción con el desarrollo del sector pú-blico. Si bien es lógico prever que éstesea el sector pertinente cuando evalua-mos el desempeño de la autoridad sani-taria en sus competencias rectoras, esimportante destacar que el sector pri-vado está prácticamente ausente de lasdecisiones nacionales en materia de sa-lud de la población.

Por último, es posible apreciar en la to-talidad de los países que el esfuerzo parabasar en los datos las decisiones políticasen materia de salud pública requiere unimportante fortalecimiento. Asimismo,es esencial señalar que los países recono-cen insuficiencias en relación con el de-

sarrollo organizativo, que no se definenestándares ni se evalúa el desempeño ins-titucional en materia de salud pública.

Indicadores

1. Definición nacional y subnacional deobjetivos en materia de salud pública

2. Desarrollo, seguimiento y evaluaciónde las políticas de salud pública

3. Desarrollo de la capacidad institucio-nal de gestión de sistemas de saludpública

4. Gestión de la cooperación interna-cional en materia de salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para el desa-rrollo de políticas, planificación ygestión de la salud pública

FESP 6. Fortalecimiento de lacapacidad institucional dereglamentación y fiscalización en materia de salud pública

El desempeño de esta FESP puede con-siderarse de nivel intermedio. En gene-ral, es mejor en cuanto a la capacidad delpersonal vinculada al desarrollo de ins-trumentos de reglamentación, que en lorelativo a velar por el cumplimiento delas normas existentes. Si bien los equiposestán adecuadamente capacitados para lafiscalización, se señala la carencia de re-cursos humanos y financieros como laprincipal falencia en materia de hacercumplir el marco reglamentación.

Los países no revisan con regularidadsus normativas de reglamentación delsistema y tienden a basarlas, sobre todo,en la definición de leyes y reglamentosmás que en la definición de incentivos

173

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.43

0.75

0.48

0.78

0.41

Gráfica 64 Desempeño de los indicadores de la FESP 5 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

destinados al cumplimiento ético de lasreglamentaciones.

Cabe destacar que no parece haber unapreocupación específica por la defini-ción de políticas con el fin de prevenirla corrupción de los funcionarios y losabusos de autoridad en que pueden in-currir. En todos los países se reconocecomo una carencia muy importante,dada la exposición de los fiscalizadores aestas faltas administrativas y jurídicas.

Indicadores

1. Revisión periódica, evaluación ymodificación del marco de regla-mentación

2. Hacer cumplir la normativa en ma-teria de salud

3. Conocimientos, aptitudes y mecanis-mos para revisar, perfeccionar y hacercumplir el marco de reglamentación

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la salud pú-

blica para la elaboración y fiscaliza-ción de leyes y reglamentos

FESP 7. Evaluación y promoción delacceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

Se trata de una función de desempeñomuy variable en la subregión. En gene-

ral, se aprecia un mayor cumplimientoen lo que respecta a velar por el accesode la población a los servicios sanitarios.En materia de servicios individuales, esdigno de mención el hecho de que lasevaluaciones del acceso de la poblacióna dichos servicios se utilizan poco paracorregir las políticas y planes destinadosa acercar los servicios a las poblacionessubatendidas.

Preocupa especialmente la dificultad dela ASN para incrementar su papel en latarea de acercar los servicios sanitarios,en un panorama en el cual se separa lafunción rectora de la función provee-dora. De este diagnóstico se infiere que,en los países de la subregión, la ASNaún mantiene su papel de dispensadorde servicios (principalmente destinadosa los más pobres), a través del cual pro-cura resolver el problema. La falta decomprensión de los elementos cultura-les ligados al acceso a los servicios ofre-cidos constituye una debilidad que esnecesario abordar, especialmente en lospaíses que presentan una heterogenei-dad cultural importante.

174

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.82

0.36

0.45

0.30

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.40

0.56

0.66

0.80

Gráfica 65 Desempeño de los indicadores de la FESP 6 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

Gráfica 66 Desempeño de los indicadores de la FESP 7 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

Los países señalan también como caren-cia importante la experiencia del perso-nal en materia de técnicas y conocimien-tos que permitan acercar los servicios de salud adecuados a dichas poblacio-nes, en especial la falta de competen-cias que permitan adaptar los servicios a las características culturales de lapoblación.

Es importante destacar también que lospaíses reconocen dificultades para pro-mover el mejoramiento del acceso de lapoblación a los servicios de salud anteotros órganos de decisión que puedaninfluir en este tema. Dada la importan-cia que el acceso a los servicios tienepara los procesos de reforma sanitaria, essignificativo el hecho de que los países,frente a uno de los temas que marcan lastendencias centrales de dichos cambios,es decir, la definición de planes garanti-zados de beneficios sanitarios, manifies-ten dificultades para evaluar el grado decumplimiento del acceso a tales planesen el contexto de sus países.

Indicadores

1. Seguimiento y evaluación del accesoa los servicios de salud necesarios

2. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para acercar los programas yservicios a la población

3. Fomento y acción para mejorar el ac-ceso a los servicios de salud necesarios

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la salud pú-blica en materia de promoción de unacceso equitativo a los servicios desalud

FESP 8. Desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública

El bajo desempeño en relación con eldesarrollo de los recursos humanos parala salud pública constituye uno de losprincipales problemas que los paísesdeben abordar. Esta insuficiencia poneen peligro el capital acumulado para eladecuado desempeño de las FESP, conlo cual se arriesga la inversión realizadadurante años en esta materia. El bajodesempeño obtenido por los países en eldesarrollo de recursos humanos para lasalud pública es una señal de alerta parala ASN de estos países en el sentido deperder el liderazgo en los desafíos de re-forma sectorial.

Prácticamente, en ninguno de los paísesse hacen esfuerzos para establecer las ca-racterísticas de la fuerza de trabajo nece-saria para las responsabilidades actualesde la salud pública, de manera que seincluyan los requisitos en materia decompetencias y formación profesional.

También destaca la deficiencia en mate-ria de interacción entre la autoridad sa-nitaria y los centros de formación de re-

cursos humanos para establecer planes yprogramas de capacitación y formacióncontinua.

En lo que respecta a la retención y desa-rrollo de los recursos humanos, es ma-nifiesta la carencia de incentivos al de-sempeño de los trabajadores de la saludpública.

Por último, deben destacarse las caren-cias en materia de capacitación de lostrabajadores sanitarios para la interac-ción con poblaciones de culturas diver-sas, diferentes a la dominante en cadauno de los países.

Indicadores

1. Descripción de la fuerza de trabajode salud pública

2. Mejoramiento de la calidad de lafuerza de trabajo

3. Educación continua y de posgradoen salud pública

175

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.24

0.56

0.32

0.40

0.27

Gráfica 67 Desempeño de los indicadores de la FESP 8 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

4. Perfeccionamiento de los recursoshumanos para la prestación de servi-cios adecuados a las característicassocioculturales de los usuarios

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales en el desarro-llo de recursos humanos

FESP 9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

Un tema crítico que constituye una im-portante debilidad de la subregión es elrelacionado con la capacidad de la ASNpara responder al desafío de la garantíade calidad de los servicios de salud,tanto individuales como colectivos.

Las deficiencias se aprecian en la capaci-dad para asegurar la calidad de los ser-vicios individuales y colectivos, siendomayor el déficit que se aprecia en estosúltimos.

Más de la mitad de los países no señaladesarrollo alguno en la gestión de tec-

nologías de la salud, como herramientafundamental para aumentar la calidadde ambos tipos de servicios. Tambiéndebilita la capacidad de las ASN en estamateria la dificultad que se aprecia en ladefinición de estándares de calidad delos servicios de salud.

La preocupación sistemática por la eva-luación y la mejora del grado de satis-facción de los usuarios con los serviciosrecibidos, es una de las debilidades másnotorias que resulta de la evaluaciónsubregional.

Indicadores

1. Definición de estándares y evalua-ción para el mejoramiento de la cali-dad de los servicios de salud indivi-duales y colectivos

2. Mejora del grado de satisfacción delos usuarios con los servicios de salud

3. Sistema de gestión tecnológica yevaluación de tecnologías en materiasanitaria para apoyar la adopción de decisiones con respecto a la saludpública

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la salud paraasegurar la calidad de los servicios

176

Gráfica 68 Desempeño de los indicadores de la FESP 9 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.28

0.17

0.01

0.28

Gráfica 69 Desempeño de los indicadores de la FESP 10 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.58

0.33

0.05

FESP 10. Investigación en salud pública

La capacidad de investigación, juntocon las FESP 9 y 8, presenta un bajo de-sempeño en el conjunto de la subre-gión. Cabe destacar la falta de defini-ción de un programa de investigaciónprioritario en materia de salud en todoslos los países y la deficiente interacciónde los ministerios con las comunidadescientíficas del ámbito de la salud pú-blica, tanto en el plano nacional comointernacional.

Los países reconocen como áreas de grancarencia en materia de investigación laevaluación del impacto de las interven-ciones dirigidas a la salud de la pobla-ción y la falta de estudios sobre los fac-tores de riesgo de enfermedades crónicassegún la realidad de los países. La inves-tigación de sistemas y servicios de saludpresenta también un escaso desarrollo.

Indicadores:

1. Desarrollo de un programa de inves-tigación en materia de salud pública

2. Desarrollo de la capacidad institu-cional de investigación

3. Asesoramiento y apoyo técnico parala investigación en los niveles subna-cionales de la salud pública

FESP 11. Reducción del impacto de lasemergencias y desastres en la salud

Se aprecia un buen cumplimiento rela-tivo de esta función en los países de lasubregión. Sin perjuicio de esta consta-tación, es importante señalar la necesi-dad de mejorar la coordinación interiordel sector de la salud de los países con elfin de abordar de forma eficaz las emer-gencias y su impacto en la salud.

La vulnerabilidad de la infraestructurahospitalaria y la debilidad de las políti-cas y planes destinados a su mejor eva-luación, asi como la corrección de lasdeficiencias que ésta presenta para en-frentarse a emergencias que pueden da-ñarla y dificultar su capacidad de redu-cir el daño general producido por lascatástrofes, es una área especialmente

sensible, susceptible de mejoras en la to-talidad de los países de la subregión.

Indicadores:

1. Gestión de la reducción del impactode las emergencias y desastres

2. Desarrollo de normas y directricesque apoyen la reducción del impactode las emergencias y desastres en lasalud

3. Coordinación y alianzas con otrosorganismos o instituciones

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para la reduc-ción del impacto de las emergenciasy desastres en la salud

2.1.3 Identificación de áreas de intervención prioritarias

2.1.3.1 Desempeño del total de indi-cadores

A continuación se presenta el perfil detodos los indicadores calificados comofortalezas o debilidades de la subregión.Para facilitar el análisis se han diferen-ciado por color según los indicadorescorrespondientes a cada función (véasegráfica 71).

De acuerdo con el perfil general de lasfunciones, las principales debilidades seencuentran en todos los indicadores dela FESP 9 (garantía de calidad de losservicios); especialmente se reconoce lafalta de avances en el área de evaluaciónde tecnologías sanitarias. La FESP 8(desarrollo de recursos humanos) con-centra sus indicadores en un desempeñobajo, con excepción de la educacióncontinua y de posgrado, que está en unnivel intermedio.

177

Gráfica 70 Desempeño de los indicadores de la FESP 11 en laSubregión de Centroamérica, CaribeHispanoparlante y Haití

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.41

0.75

0.86 0.87

178

Gráfica 71 Desempeño del total de indicadores de las FESP en la Subregión CentroaméricaCaribe Hispanoparlante y Haití

Des

emp

eño

baj

o

Des

emp

eño

inte

rmed

io b

ajo

Des

emp

eño

inte

rmed

io a

lto

Des

emp

eño

alt

o

10.19.3

9.28.11.28.29.19.46.48.4

10.26.24.38.37.15.5

11.13.25.16.33.33.45.33.54.12.27.28.54.2

10.31.13.11.47.32.35.2

11.25.47.46.11.52.42.1

11.311.42.51.3

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

179

También se reconocen escasos avancesen la definición de un programa nacio-nal de investigación en materia de saludpública y hay un nivel de desarrollo in-suficiente de la capacidad de investiga-ción directa de la ASN.

Si bien se alcanza un desempeño ade-cuado con respecto a la elaboración demarcos de reglamentación en materiade salud, éste contrasta con una conse-cución muy baja en la capacidad dehacer cumplir las normativas existentes.

Por otro lado, la subregión presenta for-talezas evidentes en lo relativo a la ges-tión de emergencias y desastres, en eldesarrollo de sistemas de vigilancia enmateria de salud pública y en la capaci-dad de respuesta oportuna a amenazas.

2.1.3.2 Desempeño por áreade intervención

Las principales fortalezas —conside-rando un nivel de desempeño igual o su-perior al 70% del estándar establecido—que presentan la mayoría de los países deCentroamérica en el desempeño de lasFunciones Esenciales de Salud Pública yque el plan subregional debe mantener,son las siguientes (Véase gráfica 72):

• En el ámbito de la intervención enprocesos pertinentes: sistemas de vi-gilancia para identificar amenazas ydaños a la salud pública; capacidad derespuesta oportuna y eficaz, destinadaal control de problemas de salud pú-blica; desarrollo, seguimiento y evalua-ción de las políticas de salud pública;revisión, evaluación y modificación delmarco de reglamentación en materiade salud pública; desarrollo de normasy directrices que apoyen la reduccióndel impacto de las emergencias y de-sastres; y capacidad de coordinación yalianzas con otros organismos e insti-

tuciones para la gestión de emergen-cias y desastres.

• En el ámbito de la intervención parael desarrollo de capacidades institu-cionales e infraestructura: existenciade capacidad y apoyo experto para elseguimiento y evaluación del estadode salud; capacidad de los laboratoriosde salud pública; y capacidad de ges-tión de la cooperación internacional.

• En el ámbito del desarrollo de com-petencias descentralizadas para el de-sempeño de la salud pública: apoyode la ASN a los niveles subnacionalespara el desempeño de las funciones;seguimiento, evaluación y análisis dela situación de salud; vigilancia de lasalud pública, investigación y controlde riesgos y daños; evaluación y pro-moción del acceso equitativo a losservicios de salud necesarios; y, reduc-ción del daño de las emergencias ydesastres.

Teniendo en cuenta un nivel de desem-peño igual o inferior al 40% del están-dar establecido, las principales debili-dades que presenta la Subregión y quedeberían formar parte de un programade fortalecimiento de la salud públicaen Centroamérica son las siguientes:

• En el ámbito de la intervención enprocesos pertinentes: evaluación de lacalidad de la información para el se-guimiento del estado de salud de lapoblación; definición de objetivos na-cionales y subnacionales de salud pú-blica; vigilancia del cumplimiento dela normativa de salud; descripción delas características de la fuerza de tra-bajo de salud; educación continua ensalud pública; definición de estándaresy evaluación de la calidad para el me-joramiento de los servicios sanitariosindividuales y colectivos; mejora-

miento del grado de satisfacción de losusuarios; y, desarrollo de un programade investigación en salud pública.

• En el ámbito de la intervención en eldesarrollo de capacidades institucio-nales e infraestructura: mejoramientode la calidad de los recursos humanosen salud pública; perfeccionamientode los recursos humanos para la pres-tación de servicios adecuados a lascaracterísticas socioculturales de lapoblación; desarrollo de sistemas degestión tecnológica y evaluación detecnologías de la salud para apoyar laadopción de decisiones; y, desarrollode la capacidad institucional de inves-tigación en salud pública.

• En el ámbito del desarrollo de com-petencias descentralizadas para el de-sempeño de la salud pública; apoyode la ASN a los niveles subnacionalespara el desempeño de las funciones;asesoramiento y apoyo a los nivelessubnacionales en el desarrollo de po-líticas, planificación y gestión de lasalud pública; asesoramiento y apoyoa los niveles subnacionales para la fis-calización de leyes y reglamentos; y,garantía y mejoramiento de la calidadde los servicios sanitarios individualesy colectivos.

2.1.3.3 Desempeño según lasprioridades de acción del BancoMundial

Con el propósito de que los resultadosde la medición de las FESP sean operati-vos, dentro del marco de las estrategiasde financiación y cooperación interna-cional, se ha realizado una reagrupaciónde los indicadores. El objetivo es identi-ficar las prioridades de acción en funciónde: a) diferencias significativas del perfilde la salud pública en los países, y b) ne-cesidades de inversión. A continuación

180

Gráfica 72 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión de Centroamérica,Caribe Hispanoparlante y Haití según áreas prioritarias de intervención

10.19.2

1.2

8.4

8.3

11.1

5.1

3.4

4.2

3.1

5.2

6.1

2.1

9.3

10.2

5.3

7.2

2.3

1.3

6.4

5.5

8.5

7.4

11.4

8.1

9.1

6.2

7.1

3.2

3.3

4.1

1.1

7.3

11.2

2.4

11.3

8.2

6.3

2.2

1.4

5.4

9.4

4.3

3.5

10.3

1.5

2.5

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

Pro

ceso

s cl

aves

Cap

acid

ades

ein

frae

stru

ctu

raA

po

yo a

lad

esce

ntr

aliz

ació

n

se enumeran las categorías examinadas yel resultado del análisis:

• Desarrollo de políticas de salud

• Recopilación y divulgación de datospara orientar las políticas públicas, lasestrategias y las acciones en materiade salud pública

• Prevención y control de enfermedades

• Acción intersectorial para mejorar elnivel de salud

• Desarrollo de recursos humanos ycreación de competencias institucio-nales para la salud pública

a) Desarrollo de políticas de salud

Las áreas en que es posible apreciar ca-rencias específicas se relacionan con lacapacidad de definir objetivos naciona-les de salud vinculados a las decisionesadoptadas en materia de estructuracióndel sistema sanitario. Es especialmenteimportante destacar que una de las de-bilidades más graves en esta materia,guarda relación con la falta de defini-ción de indicadores que permitan eva-luar el cumplimiento de los objetivosnacionales a lo largo del tiempo.

A pesar de que se dispone de conoci-mientos y capacidades institucionalespara efectuar el seguimiento y evaluarlas políticas de salud, el enfoque se con-centra en el examen de la actividad delsector público, sin tener en cuenta laexistencia de políticas de salud ni lo quepueden aportar otros (sector privado,seguridad social, etc.) a esas políticas.También se observa como carencia de laSubregión la limitación en los esfuerzosdestinados a incorporar a otros actoresen la definición y el diseño de las políti-cas de salud.

Una cuestión crítica que constituye unaimportante debilidad de la Subregión esla de las capacidades de la ASN para res-ponder al desafío de la garantía de cali-dad de los servicios de salud, tanto indi-viduales como colectivos, en particularla capacidad de definir estándares quepermitan su evaluación posterior.

La preocupación por el desarrollo deestrategias destinadas a incluir la satis-facción de los usuarios como un ele-mento esencial de las acciones de mejo-ramiento de los sistemas de salud siguesiendo un desafío pendiente.

b) Recopilación y divulgación dedatos para orientar las políticaspúblicas, las estrategias y las accio-nes en materia de salud pública

Merece destacarse la falta de definiciónde un programa de investigación priorita-rio de salud en los países de la Subregióny la débil interacción entre las comunida-des científicas y otros actores capaces desuministrar datos para mejorar los proce-sos de adopción de decisiones.

Las estrategias y acciones de gestión tec-nológica y de evaluación de las tecnolo-gías sanitarias, que efectivamente po-drían contribuir a mejorar las políticasde salud pública, presentan un desarro-llo incipiente.

También hay que tener en cuenta quemuchos países no han establecido unapráctica sistemática de evaluación de lacalidad de la información recopiladapor la autoridad nacional sanitaria, defi-ciencia que es muy importante corregirsi se piensa que, en el panorama cam-biante de las prioridades nacionales, esmenester abordar de forma permanentela necesidad de nuevos datos sobre

daños y factores de riesgo, así como eluso y el acceso a los servicios de salud.

En muchos países, en el seguimiento yevaluación del estado de salud no se in-corpora el análisis de los factores deriesgo, variables pertinentes de las enfer-medades emergentes que permiten iden-tificar tendencias en relación con proble-mas epidemiológicos que hoy resultanprioritarios (se observa, en especial, unadebilidad en aspectos relativos a la saludmental, los factores de riesgo de enfer-medades crónicas y la salud ocupacional,entre otros).

c) Prevención y controlde enfermedades

Es importante destacar que, en más dela mitad de los países, se observan ca-rencias en materia de integridad de lasfuentes de información, que siguen cen-tradas en el sistema público pese al cre-ciente papel del sector privado, con ysin fines de lucro, en materia de presta-ción de servicios y, por ende, poseedorde información necesaria para vigilar losdaños a la salud pública.

En lo que respecta a nuevas áreas de de-sarrollo, las principales carencias se ob-servan en la vigilancia acerca de daños ala salud mental, daños derivados del am-biente laboral y enfermedades o factoresde riesgo de enfermedades crónicas.

En materia de servicios sanitarios se ob-serva el hecho de que las evaluacionesdel acceso de la población a tales servi-cios se utilizan poco para corregir polí-ticas y planes destinados a acercar losservicios a las poblaciones subatendidas.En general, en la mayoría de los países,la ASN, por sí sola, establece comoprioridad las acciones destinadas a co-rregir las diferencias en poblaciones de

181

182

Gráfica 73 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión de Centroamérica,Caribe Hispanoparlante y Haití según las áreas de intervención propuestas por elBanco Mundial

Desarrollo de políticasde salud

Recolección y diseminación deevidencia para las políticas de salud pública

Prevención y controlde enfermedades

Acción intersectorial

Des. RRHH y construcciónde capacidad institucional

9.19.2

6.25.1

4.13.4

5.211.26.19.3

10.11.2

10.23.31.17.1

11.17.23.12.32.42.13.24.27.3

11.38.18.29.46.48.44.38.35.56.35.33.52.28.5

1.410.3

5.47.41.5

11.42.51.3

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

mayor riesgo, pero es menor el esfuerzopara fomentar la participación de otrosactores responsables con miras a queasuman su papel y responsabilidad frenteal problema.

d) Acción intersectorial para mejorarel nivel de salud

En general, la subregión presenta un de-sempeño adecuado en este aspecto, peroel establecimiento de alianzas para lapromoción de la salud sigue siendo unárea crítica. Es posible que los paísespuedan aprender del proceso de estable-cimiento de alianzas para la gestión decasos de emergencias y desastres, quepresenta el mejor desempeño dentro deesta categoría.

e) Desarrollo de recursos humanos yde competencias institucionales

Las principales carencias en materia dedesarrollo de la capacidad institucionalse localizan en el desempeño de las fun-ciones de la salud pública llamadas“emergentes”, como la garantía de cali-dad, el desarrollo de estrategias paraacercar los servicios de salud a las perso-nas, y el apoyo a los niveles subnaciona-les para la promoción y participaciónsocial en salud.

La mayor parte de los países presenta undesempeño menor en lo relativo al de-sarrollo de los recursos humanos para la salud pública, lo que constituye ungrave riesgo para el mejoramiento de lasFESP en la región.

2.1.4 Conclusiones

Los resultados de esta primera medicióndel desempeño de las FESP en la subre-gión de Centroamérica tienen un carác-ter eminentemente descriptivo, sin perjui-cio de que a partir de los hallazgos seaposible hacer un análisis de las grandes

tendencias de la situación de los países enrelación con el desempeño de las FESP.

A partir de esta medición, cada paísdispone de un detallado análisis de larealidad del desempeño de la salud pú-blica a nivel de la autoridad sanitarianacional. Este perfil del estado actual dela infraestructura sanitaria puede ser degran utilidad para la adopción de deci-siones en materia de fortalecimiento decapacidades básicas para ejercer la fun-ción rectora sobre el conjunto del sis-tema de salud. Como han reconocidocategóricamente los participantes en losejercicios de medición, la riqueza delinstrumento utilizado no estriba en superfección en cuanto a prueba diagnós-tica, sino en su capacidad de promoveruna discusión propositiva acerca del es-tado actual de la salud pública nacional,de las razones que explican este estado yde las fórmulas adecuadas para superarlas debilidades y apoyar las fortalezas.

Al revisar transversalmente el desem-peño de todas las funciones se detectanalgunas áreas críticas comunes que afec-tan a un conjunto de funciones esencia-les de la salud pública y que deberíanconstituirse en prioridades para el forta-lecimiento del desempeño de las ASNen los países.

Estas áreas críticas son:

• Fortalecimiento de la capacidad deevaluación periódica de las medidas yestrategias aplicadas (incluida la re-troalimentación de los actores perti-nentes: niveles descentralizados de lasfunciones de la ASN, otros actores yla comunidad en general),

• diseño y aplicación de una política deestímulos o incentivos orientados a laconsecución de resultados en saludpública, y

• mejora de los sistemas de informa-ción en salud pública especialmenteorientados a apoyar la adopción dedecisiones basada en los datos.

Desde la perspectiva subregional, esteejercicio ha permitido sacar algunasconclusiones acerca de las áreas comu-nes de debilidad y fortaleza, que puedenser de gran utilidad para fundamentar elesfuerzo de los ministerios de salud y fo-mentar en las instancias decisorias decada uno de los gobiernos el apoyo ne-cesario para desarrollar sus capacidadessanitarias. Este primer diagnóstico tam-bién debería servir de marco de referen-cia para todas aquellas instituciones in-teresadas en cooperar con estos esfuerzosnacionales.

Se puede concluir que, en general, lasáreas críticas en el desempeño de lasFESP de la subregión son: el fortaleci-miento de las funciones de garantía decalidad de los servicios de salud (espe-cialmente en cuanto a consideración de la satisfacción de los usuarios comoindicador de calidad); el desarrollo de losrecursos humanos de salud pública; elfortalecimiento de la capacidad de fisca-lización para el cumplimiento de las nor-mativas en materia de salud pública; y eldesarrollo de programas nacionales deinvestigación en salud pública. Todasellas son susceptibles de mejora medianteacciones concertadas para el conjunto deestos países. Un área que requiere espe-cial atención para su desarrollo es la ges-tión y evaluación de tecnologías de lasalud para orientar con datos a las ins-tancias decisiorias de ámbitos tan des-tacados como las inversiones, y a los clí-nicos en la aplicación de protocolosclínicos que mejoren la práctica sanitaria.

Para el resto de las funciones esenciales,las prioridades del programa depende-rán del análisis que realice cada país en

183

particular respecto de su propio perfil dedesempeño, lo que en definitiva orien-tará sus prioridades nacionales para elfortalecimiento de la salud pública.

2.2 Caribe Anglófono y Antillas Nerlandesas

En este informe se presentan los resulta-dos de la medición de los veinte paísesque constituyen la región del Caribe:Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba,Barbados, Bahamas, Islas Vírgenes Bri-tánicas, Islas Caimán, Curaçao, Domi-nica, Granada, Guyana, Jamaica, Mont-serrat, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía,San Vicente, Suriname, Turks y Caicosy Trinidad y Tobago.11

2.2.1 Resultados generales de la medición

A continuación (gráfica 74) se presentael desempeño global obtenido por lospaíses de la subregión con respecto a

cada una de las FESP evaluadas. Paraello, se utiliza el promedio como me-dida de resumen, a fin de evitar la in-fluencia de los valores extremos.

El desempeño general es de moderado abajo. En esta subregión, sólo la funciónde reducción del impacto de emergenciasy desastres en la salud (FESP 11) podríaconsiderarse de desempeño adecuado.

Las funciones relacionadas con la evalua-ción y promoción del acceso equitativo alos servicios de salud necesarios (FESP7); la vigilancia de la salud pública, in-vestigación y control de riesgos y dañosen salud pública (FESP 2); el segui-miento, evaluación y análisis de la situa-ción de la salud (FESP 1); la promociónde la salud (FESP 3) y el desarrollo depolíticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en materia desalud pública (FESP 5) podrían conside-rarse en un nivel moderado superior.

Las funciones que presentan un desem-peño moderado bajo son: participaciónde los ciudadanos en la salud (FESP 4);desarrollo de recursos humanos y capa-

citación en salud pública (FESP 8); for-talecimiento de la capacidad institucio-nal de reglamentación y fiscalización enmateria de salud pública (FESP 6).

El menor desempeño de los países de lasubregión se presenta en la Investiga-ción en salud publica (FESP 10) y en laFESP 9, que corresponde a la garantía ymejoramiento de la calidad de los servi-cios de salud individuales y colectivos.

Este perfil muestra que los países del Ca-ribe no han logrado, en general, nivelesde desempeño de funciones esencialesde salud pública satisfactorios en lasáreas consideradas más tradicionales. Sinembargo, hay avances en otras de im-pulso más reciente gracias a los procesosde reforma, como la evaluación del ac-ceso equitativo a los servicios de salud yla promoción de la salud, así como elfortalecimiento de la capacidad de ges-tión institucional para la salud pública.

Se demuestra la necesidad de fortalecerlas funciones relacionadas con la capa-cidad rectora del sector, la gestión de los recursos y, especialmente, la garantía

184

11 Aunque Belice geográficamente pertenecea Centroamérica, se ha incluido en este grupo por sus características político-sanitarias, máscercanas al perfil de un país del Caribe.

Gráfica 74 Desempeño de las FESP en la Subregión del Caribe Anglófono y Antillas Nerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Función Esencial

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

0.560.63

0.55

0.46

0.53

0.42

0.63

0.45

0.26

0.38

0.71

de calidad de los servicios ofrecidos a lapoblación.

Para profundizar en este comporta-miento global, es necesario analizar ladispersión existente en el desempeño decada una de las FESP en los países de lasubregión. Para ello, la gráfica 75 indicael valor promedio, la primera desviaciónestándar (que representa al 66% de lospaíses) y los valores máximos y míni-mos12 para cada función.

El perfil de desempeño de los países delCaribe en relación con las once funcio-nes esenciales de la salud pública mues-tra la existencia de un patrón relativa-mente homogéneo entre todos lospaíses analizados (gráfica 75). En gene-ral, los países presentan desempeños quevarían entre el 40 y el 80% para las fun-ciones 1 a 6. A partir de allí, se eviden-

cia una mayor dispersión de los valores,con una marcada tendencia a valores in-feriores para la FESP 9.

Aún cuando la función de reduccióndel impacto de las emergencias y desas-tres en la salud (FESP 11) presenta el mejor desempeño de la subregión, seobserva una alto grado de dispersiónentre los países, lo que en algunos casospuede constituir una debilidad.

Las dos funciones de menor desempeñoglobal (FESP 9 y 10) también muestranuna alta dispersión y los valores más altosno alcanzan a convertirlas en una forta-leza para algunos países de la subregión.

Entre las funciones de desempeño mo-derado alto, llama la atención la escasadispersión entre países en el desempeñode la FESP 2 (vigilancia de la salud pú-blica, investigación y control de riesgos ydaños en salud pública) y, por el contra-rio, la alta dispersión en el cumplimientode la FESP 7 (evaluación y promocióndel acceso equitativo a los servicios de

salud necesarios). En este último caso,esta función representa una fortaleza enalgunos países de la subregión.

2.2.2 Resultados de la medición porfunción

Se analiza el desempeño de cada una delas funciones esenciales de la salud pú-blica en el contexto de la subregión,identificando y describiendo sus ele-mentos constitutivos.

FESP 1: Seguimiento, evaluación yanálisis de la situación de la salud

En el Caribe, esta función tiene un de-sempeño que, de acuerdo con el valorpromedio, alcanza el 56% del estándaróptimo preestablecido para esta medición.

En el cumplimiento de esta funciónsólo destaca la capacidad institucionalpara efectuar el seguimiento y evalua-ción del estado de salud (indicador 3),gracias a la existencia de recursos huma-nos con buenos niveles de capacitación.

En las áreas de elaboración de pautas yprocesos para el cumplimiento de estafunción, así como de soporte tecnoló-gico y apoyo a los niveles subnacionales,el índice alcanzado en la subregión essólo moderado.

Respecto de la información disponible,ningún país cuenta con informaciónsobre los obstáculos de acceso a la aten-ción sanitaria y son escasos los paísesque incluyen el seguimiento de los fac-tores de riesgo pertinentes en su perfilepidemiológico, lo cual impide que elperfil del estado de salud contribuya aresolver tanto los problemas de inequi-dad como a evaluar el impacto de lasiniciativas tendentes a controlar o mo-dificar los factores de riesgo para lasalud.

185

12 En este análisis se han excluido algunosresultados que son identificados en el análi-sis estadístico como “outliers” (elementos externos).

Gráfica 75 Distribución del desempeño de las FESP en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

FESP_1

FESP_2

El Caribe

FESP_4 FESP_6 FESP_8 FESP_10

FESP_3 FESP_5 FESP_7 FESP_9 FESP_11

Aunque se elabora material adecuado,hay fallas en el proceso de divulgacióndel mismo. En el diseño de estos instru-mentos no se toma en cuenta el públicoal que están dirigidos y hay deficienciasen cuanto a la oportunidad con la quese divulga la información.

El grado de menor desempeño se pre-senta en la evaluación de la calidad de lainformación. Esto se debe a que en lamayoría de los países de la subregión noexiste una instancia al nivel de la auto-ridad sanitaria responsable de llevar acabo esta función, ni se efectúan audi-torías para evaluar la calidad de losdatos. También se presentan deficien-cias en la coordinación intersectorialpara recopilar la información pertinentesobre estadísticas vitales que requiere elseguimiento del estado de salud. A pesarde lo anterior, todos los países registranun buen desempeño en lo relativo a lacertificación médica de las defunciones.

Indicadores

1. Pautas y procesos de seguimiento yevaluación del estado de salud

2. Evaluación de la calidad de la infor-mación

3. Apoyo experto y recursos para elseguimiento y evaluación del estadode salud

4. Soporte tecnológico para el segui-miento y evaluación del estado desalud

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pública

FESP 2: Vigilancia de la saludpública, investigación y control de riesgosy daños en salud pública.

Esta función tiene un desempeño mo-derado en la subregión, con un prome-

dio del 63% respecto del estándar óp-timo definido.

Destaca por su escaso desempeño la ca-pacidad de respuesta oportuna y eficaz alos problemas de salud pública (indica-dor 4) y el desarrollo insuficientementeexperto en epidemiología a nivel de laASN (indicador 3).

Indicadores

1. Sistema de vigilancia para identificaramenazas y daños a la salud pública

2. Capacidad y pericia en epidemiolo-gía

3. Capacidad de los laboratorios desalud pública

4. Capacidad de respuesta oportuna yeficaz para el control de problemasde salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pú-blica

La mayoría de los países dispone de unbuen sistema de vigilancia para identifi-car las amenazas y daños a la salud pú-blica que incluye una red de laborato-rios de apoyo, pero cuya calidad, engeneral, no es evaluada regularmente.

Aunque en la subregión se asesora demanera relativamente adecuada a losniveles subnacionales para apoyar lacapacidad de vigilancia, la autoridad sa-nitaria no cuenta, en general, con me-canismos apropiados y oportunos deretroalimentación de la informaciónproducida en dichos niveles.

En relación con la pericia en epidemio-logía, la subregión dispone de personal

186

Gráfica 76 Desempeño de los indicadores de la FESP 1 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.55

0.25

0.94

0.44

0.58

capacitado y con experiencia. Destacanlas fortalezas en el ámbito de la saludmental, y sus principales deficiencias seasocian a la falta de evaluación regularde los sistemas de vigilancia, así como alas debilidades en cuanto a la vigilanciade accidentes y salud ocupacional.

Por último, a pesar de la existencia depersonal capacitado y de protocolos deactuación que permitirían a la autori-dad sanitaria tener una buena capacidadde respuesta frente a las amenazas ydaños a la salud pública, no se estimulani evalúa periódicamente la capacidadde respuesta oportuna, ni se han defi-nido estímulos para mejorar el desem-peño del personal que trabaja en vigi-lancia de la salud pública.

FESP 3: Promoción de la salud

El desempeño de la subregión para estafunción es de moderado a bajo, con unpromedio que alcanza al 55% del de-sempeño óptimo.

La subregión registra un desempeño mo-derado y relativamente homogéneo paratodos los indicadores, siendo levemente

mejor el relacionado con el asesoramientoa los niveles subnacionales (gráfica 78).

En la subregión se registran niveles di-versos de apoyo a las actividades de pro-moción, a pesar de que la mayoría delos países pone de manifiesto su impor-tancia a través de políticas de promo-ción escritas.

En general, los niveles de participaciónde otros sectores y actores de la sociedadson bajos. Se han logrado avances en lapromoción de comportamientos y am-bientes saludables, sin embargo no sedispone de mecanismos que permitanevaluar el impacto de las políticas socia-les y económicas.

La autoridad sanitaria de los países delCaribe no cuenta con una buena capa-cidad de convocatoria y aun menos dealianzas con otros sectores, especial-mente por la baja retroalimentación que

187

Gráfica 77 Desempeño de los indicadores de la FESP 2 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.83

0.53

0.70

0.78

0.25

Gráfica 78 Desempeño de los indicadores de la FESP 3 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.58

0.50 0.51

0.69

0.52

se recibe de los esfuerzos que realizan enconjunto.

A pesar de lo anterior, la mayoría de lospaíses de la subregión han preparadoprogramas de divulgación y educaciónde la población en temas promociona-les. Algunos han realizado campañas depromoción, que no han sido evaluadas,o establecido instancias con el fin de di-vulgar estos temas entre la población.

Es frecuente la discusión de la promo-ción en los órganos de decisión de lasubregión. Además, se está reforzandola atención primaria y se realizan esfuer-zos de capacitación de los recursos hu-manos en este ámbito. En general, lospaíses aún no han desarrollado accionestendentes a reorientar los servicios sani-tarios hacia la promoción.

Aunque se dispone de capacidad paraapoyar a los niveles subnacionales y seha logrado fortalecer el uso de herra-mientas para mejorar el acceso de la po-blación a la promoción, la mayor partede los países de la subregión desconocelas necesidades de personal capacitado.

Indicadores

1. Apoyo a las actividades de promo-ción de la salud, elaboración de nor-mas e intervenciones destinadas afavorecer comportamientos y am-bientes saludables

2. Establecimiento de alianzas sectoria-les y extrasectoriales para la promo-ción de la salud

3. Planificación y coordinación nacio-nal de las estrategias de información,educación y comunicación social parala promoción de la salud

4. Reorientación de los servicios desalud hacia la promoción

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecerlas acciones de promoción de la salud

FESP 4: Participación de los ciudadanosen la salud

Esta es una función que presenta un de-sempeño de moderado a bajo en los paí-ses del Caribe, de acuerdo con el valorpromedio (46%).

El aspecto que presenta un mejor, aun-que moderado, desarrollo en el ejerciciode esta función es el relacionado con elfortalecimiento de la participación so-cial en la salud (gráfica 79).

En cuanto al fortalecimiento del poderde decisión de los ciudadanos en mate-ria de salud pública, existe cierto gradode avance gracias a la puesta en práctica

de mecanismos de consulta ciudadana,aunque éstos son generalmente de ca-rácter informal y no se recogen sus apor-tes en el diseño de las políticas de salud.

La gráfica del defensor del ciudadano yla rendición pública de cuentas son ele-mentos de incipiente aparición.

El fortalecimiento de la participaciónsocial en materia sanitaria es un aspectode desarrollo irregular en la subregión y,aunque en casi todos los países la parti-cipación ciudadana es un elemento dela política, su aplicación es informal. Lohabitual es que no se hayan establecidoinstancias para tener en cuenta la opi-nión ciudadana en la toma de decisio-nes y que la información a la comuni-dad sobre sus derechos en materia desalud sea limitada.

No obstante lo anterior, la mayor partede los países cuentan con personal capa-

188

Gráfica 79 Desempeño de los indicadores de la FESP 4 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2

Indicadores

3

0.32

0.540.50

citado para trabajar en estos temas y hanasignado financiación específica para el desarrollo de acciones. Falta, sin em-bargo, la evaluación de estos aspectos.

Por último, aunque el apoyo a los nivelessubnacionales se lleve a cabo con ciertaregularidad, sus alcances son limitados.

Indicadores

1. Fortalecimiento del poder de deci-sión de los ciudadanos en materia desalud pública

2. Fortalecimiento de la participaciónsocial en la sanidad

3. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecerla participación social en materia desalud

FESP 5: Desarrollo de políticas y capaci-dad institucional para la planificación ygestión en materia de salud pública.

El desempeño de esta función en la sub-región es moderado y alcanza un valorpromedio del 53%.

En el desarrollo de esta función, des-taca, por un lado, el buen nivel logradoen la gestión de la cooperación interna-cional en materia de salud pública, y,por el otro, el bajo nivel en la capacidadpara definir los objetivos de salud pú-blica, tanto a nivel nacional como sub-nacional (gráfica 80).

El bajo nivel que presenta la subregióncon respecto al desarrollo de planes conmetas y objetivos relacionados con lasprioridades sanitarias se debe a que, sibien es un proceso liderado por la auto-ridad sanitaria, no existe un perfil biendefinido del sistema de salud en el cualbasarse, falta financiación para la ejecu-ción de planes y programas, y no se halogrado diseñar los indicadores adecua-dos para la evaluación del desempeño oel logro de los objetivos, ni desarrolladoadecuadamente la capacidad para reco-

nocer los aliados necesarios para la con-secución de los mismos.

La autoridad sanitaria de los países asumeel liderazgo del proceso de desarrollo, se-guimiento y evaluación de las políticas desalud pública a través de un programaque dispone del apoyo de todos los po-deres del Estado, pero con escasa partici-pación de otros sectores. Y, aunque sehan puesto en práctica políticas que setraducen en cuerpos de leyes, para lo quese dispone de personal capacitado, notodos han evaluado su impacto.

La mayor parte de los países de la subre-gión, aún disponiendo de la capacidadde recursos humanos en el área de ges-tión en materia de salud pública, pre-senta poca capacidad para ejercer el lide-razgo en ella y tiene debilidades en losmecanismos de supervisión. Existe escasacapacidad institucional para tomar deci-siones basadas en los datos, principal-mente por el limitado acceso a sistemasde información de apoyo y de manejo dedicha información. En relación con eluso de la planificación estratégica para lagestión, la mayoría de los países actúa enese ámbito, pero no de manera sistemá-tica. Hay poco desarrollo organizativo yescasa capacidad institucional para lagestión de recursos, especialmente ligadoa la carencia de personal cualificado.

En lo que se refiere a la gestión de lacooperación internacional, la mayoríade los países del Caribe dispone de re-cursos, tecnología y competencias paraefectuar y negociar los procesos, y co-noce los mecanismos y requisitos de lasdiferentes organizaciones internaciona-les para la asignación de recursos.

En cuanto al asesoramiento a nivel sub-nacional, los países disponen de personal

189

Gráfica 80 Desempeño de los indicadores de la FESP 5 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.33

0.68

0.53

0.46

0.80

capacitado, pero existen limitaciones a lapráctica del mismo relacionadas con laspolíticas, la planificación y gestión de lasactividades en materia de salud pública,la capacitación continua y la disponibili-dad de recursos, a lo que se suma una in-capacidad para detectar las necesidadesde asesoramiento a esos niveles.

Indicadores

1. Definición nacional y subnacional deobjetivos en materia de salud pública

2. Desarrollo, seguimiento y evaluaciónde las políticas de salud pública

3. Desarrollo de la capacidad institu-cional de gestión de la salud pública

4. Gestión de la cooperación interna-cional en materia de salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para el desa-rrollo de políticas, planificación y ges-tión de la salud pública

FESP 6: Fortalecimiento de lacapacidad institucional dereglamentación y fiscalización en materia de salud pública

Esta FESP tiene un nivel de desempeñobajo en la subregión, con un valor pro-medio de un 46%.

En el grupo de países que integran lasubregión, sólo destaca, en un nivel dedesarrollo moderado, la capacidad de es-tablecer marcos de reglamentación enmateria de salud. Las demás áreas pre-sentan un desarrollo limitado (gráfica 81).

Indicadores

1. Revisión periódica, evaluación y mo-dificación del marco de reglamenta-ción

2. Hacer cumplir la normativa en ma-teria de salud

3. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para revisar, perfeccionar y

hacer cumplir el marco de reglamen-tación

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pú-blica para la elaboración y fiscaliza-ción de leyes y reglamentos

La mayor parte de los países del Caribe,para ejercer la función de reglamenta-ción y fiscalización en salud pública,disponen de los recursos y el asesora-miento adecuados para desarrollar losmecanismos pertinentes, pero presentanlimitaciones en cuanto a la oportunidady periodicidad con que estas funcionesse realizan.

Aunque la mayoría de los países ha di-señado pautas e identificado a los res-ponsables del proceso para hacer cum-plir la normativa, no disponen, engeneral, de mecanismos de supervisiónde los procedimientos. Se educa a aque-llos que ejercen la fiscalización, pero nose incentiva el cumplimiento. Por otraparte, la aplicación de mecanismos deprevención de la corrupción no es unapráctica frecuente.

La capacidad institucional para ejercerla función normativa y fiscalizadora re-gistra un desempeño irregular en la sub-región, principalmente por las limita-ciones de capacidad técnica y recursos,tanto para ejercer la función como parahacer cumplir la normativa establecidapor la autoridad sanitaria. La capacita-ción del personal es incompleta y, en ge-neral, no se han establecido mecanis-mos de evaluación de sus necesidades deformación.

Como consecuencia de lo anterior, laasistencia a los niveles subnacionales esreducida y generalmente se circunscribeal apoyo en materia de fiscalización. No

190

Gráfica 81 Desempeño de los indicadores de la FESP 6 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.70

0.31

0.38

0.30

existe un proceso de evaluación de lacalidad de la asistencia técnica o de suimpacto.

FESP 7: Evaluación y promoción delacceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

Esta es una función de desempeño mo-derado, con un valor promedio que al-canza el 63%.

Los países de la subregión han hechoavances en el cumplimiento de esta fun-ción en lo que se refiere al fomento yacción para mejorar el acceso a los ser-vicios de salud necesarios y el asesora-miento a los niveles subnacionales. Enlos otros aspectos su nivel de desem-peño es menor, especialmente en el se-guimiento y evaluación del acceso a losservicios sanitarios (gráfica 82).

Indicadores

1. Seguimiento y evaluación del accesoa los servicios de salud necesarios

2. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para acercar los programas yservicios a la población

3. Fomento y acción para mejorar el ac-ceso a los servicios de salud necesarios

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pú-blica en materia de promoción de un acceso equitativo a los serviciossanitarios

El seguimiento y evaluación del acceso alos servicios necesarios es un procesoque, en la mayoría de los países, efectúala autoridad sanitaria respectiva, pero demanera más o menos centralizada, loque se traduce en un análisis incompletode los niveles de acceso de la población,especialmente por las dificultades paraidentificar los obstáculos a dicho acceso.En consecuencia, no se cuenta con loselementos de juicio necesarios para pro-mover la equidad en el acceso a los ser-vicios esenciales.

En la mayoría de los países, la autoridadsanitaria conoce el patrón de utilizaciónde los servicios de salud por parte de lapoblación, pero con limitaciones debi-das a las deficiencias ya mencionadas y,por lo tanto, con una reducida capaci-dad de acercamiento a la comunidadpara influir sobre su comportamiento.A esto se suma que el personal, aunquecapacitado en diversos ámbitos, no estásujeto a una evaluación periódica, ni semide el impacto de su actuación.

En la subregión, las acciones de fomentopara la mejora del acceso de la poblacióna los servicios de salud se llevan a cabocon diferentes grados de éxito y se acom-paña, en la mayoría de los casos, conacciones concretas no siempre evalua-das. Asimismo, existe una debilidad enla aplicación de mecanismos para incen-tivar en los prestadores la promoción delacceso a los servicios sanitarios.

El apoyo a los niveles subnacionales serealiza de manera variable, según losdiferentes países de la subregión, conmayor éxito en las áreas de coordina-ción y divulgación de información, perocon grandes falencias en la capacidad dedetección de obstáculos, tal como su-cede a nivel de la autoridad sanitaria.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública

Esta función tiene un nivel de desem-peño bajo, con un valor promedio del45%.

En el Caribe, el nivel de desempeño decada uno de estos aspectos es limitado,especialmente el vinculado al perfeccio-namiento de los recursos humanos parala prestación de servicios apropiados alas características socioculturales de losusuarios (gráfica 83).

191

Gráfica 82 Desempeño de los indicadores de la FESP 7 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.42

0.59

0.71 0.70

La mayoría de los países de la subregiónhan tomado medidas tendentes a defi-nir las características de la fuerza de tra-bajo, como las competencias requeridaspara ejercer funciones esenciales y servi-cios colectivos de salud pública, pero sepresentan dificultades en el momentode identificar las diferencias.

La evaluación no siempre se realiza con laperiodicidad adecuada, no se mantieneun inventario actualizado de la oferta nise realizan previsiones de necesidades fu-turas. Tampoco se hace participar a otrotipo de instituciones en este proceso.

Indicadores

1. Descripción de la fuerza de trabajoen salud pública

2. Mejoramiento de la calidad de lafuerza de trabajo

3. Educación continua y de posgradoen salud pública

4. Perfeccionamiento de los RH para la prestación de servicios adecuadosa las características socioculturales delos usuarios

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales en el desarro-llo de los recursos humanos

Las estrategias para mejorar la fuerza detrabajo son limitadas, principalmenteen los aspectos que hacen al desarrollode la carrera funcionarial, la formaciónética y el fortalecimiento de liderazgo.

La mayoría de los países de la subregióndispone de sistemas de evaluación deldesempeño funcionarial, pero esta in-formación raramente se utiliza para lamejora de la toma de decisiones. Asi-mismo, existe una marcada limitaciónen los planes de educación continua.

El aspecto más carente es el perfeccio-namiento de la fuerza de trabajo en fun-ción de las características socioculturales

de los usuarios, tanto a nivel de la auto-ridad sanitaria como a nivel subnacio-nal. En este ámbito, sin embargo, en lamayoría de los países se apoya la puestaen práctica de planes de desarrollo ygestión descentralizada de los recursoshumanos.

FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

Ésta es la función con menor nivel dedesempeño entre los países del Caribe,con un valor promedio sólo del 26%.

El desempeño de los países de esta sub-región es bajo para todos los aspectosmencionados, especialmente con res-pecto a la mejora del grado de satisfac-ción de los usuarios (gráfica 84).

Indicadores

1. Definición de estándares y evalua-ción para el mejoramiento de la cali-dad de los servicios de salud indivi-duales y colectivos

2. Mejora del grado de satisfacción delos usuarios con los servicios de salud

3. Sistema de gestión tecnológica y eva-luación de tecnologías en materia sa-nitaria para apoyar la toma de deci-siones con respecto a la salud pública

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud paraasegurar la calidad de los servicios

Para el cumplimiento de la función dedefinición de estándares y evaluacióncon el fin de mejorar la calidad de losservicios de salud individuales y colec-tivos, sólo la autoridad sanitaria de al-gunos países de la subregión aplica unapolítica de mejora continua de la cali-

192

Gráfica 83 Desempeño de los indicadores de la FESP 8 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.59

0.41 0.40

0.50

0.17

dad de los servicios de salud. No es fre-cuente la elaboración de estándares ni la evaluación periódica de su cumpli-miento, tanto en lo que se refiere a ser-vicios colectivos como individuales, ex-cepto en cuestiones relacionadas con lafiscalización.

Los esfuerzos para evaluar el grado desatisfacción de los usuarios por los servi-cios recibidos son muy limitados. Gene-ralmente se realiza a través de encuestasa la población atendida y sobre los ser-vicios individuales, raramente sobre ser-vicios colectivos.

En la subregión, no es frecuente que laautoridad sanitaria impulse la gestióntecnológica y la evaluación de tecnolo-gías; esta última, cuando se realiza, por logeneral se limita a aspectos de seguridady eficacia. En consecuencia, las decisio-nes en materia de tecnología no suelenbasarse en los datos disponibles. Además,es infrecuente que la autoridad sanitariaevalúe su capacidad en esta área.

A nivel subnacional, el apoyo para el de-sarrollo tecnológico y la evaluación de lacalidad de los servicios, tanto colectivoscomo individuales, es limitado. Gene-

ralmente limita a aspectos de estructuraorganizativa y capacidad global.

FESP 10: Investigación en salud pública

La función de investigación en saludpública presenta el segundo más bajodesempeño en la subregión, con unvalor promedio del 38%.

De los tres aspectos, el que registramenor progreso es el que se refiere al de-sarrollo de un programa de investiga-ción. Los aspectos de capacidad insti-tucional y asesoramiento a los nivelessubnacionales, tienen un nivel de de-sempeño intermedio (gráfica 85).

Indicadores

1. Desarrollo de un programa de inves-tigación en materia de salud pública

2. Desarrollo de la capacidad institu-cional de investigación

193

Gráfica 84 Desempeño de los indicadores de la FESP 9 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.31

0.190.24 0.22

Gráfica 85 Desempeño de los indicadores de la FESP 10 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.00

0.61

0.50

3. Asesoramiento y apoyo técnico parala investigación en los niveles subna-cionales de salud pública

La ausencia generalizada en la subregiónde un programa de investigación en ma-teria de salud pública es la principal de-bilidad en el desempeño de esta función.

No obstante, existe cierto nivel de desa-rrollo de la capacidad institucional de laautoridad sanitaria para la investigaciónautónoma, gracias a la disponibilidad de equipos técnicos capacitados y deequipamiento informático para apoyarel análisis de la información de maneraadecuada.

Asimismo, se ofrece cierto asesora-miento a los niveles subnacionales enmetodología de investigación operativay reciben apoyo para interpretar los re-sultados. Lamentablemente, aunque seestimula a los profesionales de estos ni-veles para participar en investigacionesde alcance nacional, no es frecuente quelos resultados se divulguen entre ellos oal resto de la comunidad científica.

FESP 11: Reducción del impacto de lasemergencias y desastres en la salud

Esta es la función de mejor desempeñoen los países del Caribe, con un valorpromedio del 71%.

De todos estos aspectos, el de mayornivel de desarrollo es la elaboración denormas y directrices, mientras que el demenor desempeño es el de gestión. Losdemás han alcanzado, en general, nive-les de moderados a altos (gráfica 86).

Indicadores

1. Gestión de la reducción del impactode las emergencias y desastres

2. Desarrollo de normas y directricesque apoyen la reducción del impactode las emergencias y desastres en lasalud

3. Coordinación y alianzas con otrosorganismos o instituciones

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para la reduc-ción del impacto de las emergenciasy desastres en la salud

La gestión de la reducción del impactode las emergencias y desastres es limi-tada en la subregión debido a que notodos los países disponen de un plannacional institucional para enfrentarse aestas situaciones, hecho, en general, aso-ciado a la falta de una unidad específicadentro de la autoridad sanitaria que,además, disponga de una partida presu-puestaria específica.

El nivel de capacitación del personal dela subregión asignado a estas funciones

es relativamente alto, pero no es habitualque se incluyan contenidos relacionadoscon el control de estas situaciones en losprogramas de formación profesional.

La normativa y la elaboración de direc-trices para enfrentarse al impacto y lasconsecuencias de situaciones de emer-gencia y desastres es claramente una for-taleza de la subregión y abarca todos losaspectos, salvo el impacto sobre la saludmental.

En los países del Caribe, es frecuente lacoordinación de la autoridad sanitariacon otros organismos o instituciones,tanto a nivel nacional como internacio-nal, para afrontar este tipo de situacio-nes. A esto se suma la presencia de pro-tocolos para divulgar la informaciónpertinente a través de los medios decomunicación.

La asistencia a los niveles subnacionalesen este ámbito tiene un amplio desarro-llo en la subregión, especialmente en lo

194

Gráfica 86 Desempeño de los indicadores de la FESP 11 en laSubregión del Caribe Anglófono y AntillasNerlandesas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.62

0.94

0.77

0.85

195

Gráfica 87 Desempeño del total de indicadores de las FESP en la Subregión del CaribeAnglófono y Antillas Nerlandesas

Des

empe

ñoba

jo

Des

empe

ño in

term

edio

baj

oD

esem

peño

inte

rmed

io a

ltoD

esem

peño

alto

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

8.410.1

9.29.49.32.41.26.46.29.14.15.16.38.38.27.11.55.5

10.38.54.33.23.33.42.25.34.21.11.43.17.28.1

10.211.15.23.57.42.36.17.3

11.32.55.42.1

11.411.21.3

que se refiere al fortalecimiento de la ca-pacidad técnica y de gestión de recur-sos, gracias a una evaluación de necesi-dades a estos niveles.

2.2.3 Identificación de áreas de intervención prioritarias

2.2.3.1 Desempeño del total de indicadores

Para identificar las áreas de intervenciónprioritarias y evaluar su nivel de desa-rrollo, a continuación se presenta unperfil de todos los indicadores de lasFESP de la subregión, en orden cre-ciente, clasificados según su nivel de de-sempeño de bajo, moderado bajo, mo-derado superior y alto. Para facilitar elanálisis, se han diferenciado por colorlos indicadores correspondientes a cadafunción (Véase gráfica 87).

Las principales áreas críticas de la subre-gión se observan en todos los indicado-res de la función de garantía de calidadde los servicios, en la mayor parte de losaspectos evaluados relativos al desarrollode recursos humanos y en relación conlas capacidades de orientación y regla-mentación, con excepción de la capaci-dad de desarrollo del marco de regla-mentación. Por otra parte, ningún paísregistra avances en la elaboración de unprograma nacional de investigación ensalud pública.

En relación con los ámbitos más tradi-cionales del desempeño de la saludpública, se observan debilidades impor-tantes en la capacidad de respuestaoportuna frente a amenazas para lasalud pública.

La evaluación de la calidad de la infor-mación para el seguimiento del estado

de salud también constituye un área crí-tica que debe ser fortalecida.

Por otra parte, las principales fortalezasde la subregión se encuentran en los as-pectos relacionados con la gestión deemergencias y desastres, la existencia desistemas de vigilancia de la salud pú-blica y la pericia en epidemiología anivel de las ASN.

2.2.3.2 Desempeño por área de intervención

Las principales fortalezas de la mayoríade los países del Caribe para el desem-peño de las Funciones Esenciales deSalud Pública, que el plan subregionaldebe mantener, según las áreas ya iden-tificadas son:

• En el ámbito de intervención en pro-cesos relevantes: el desarrollo de nor-mas y directrices que apoyen la reduc-ción del impacto de las emergencias ydesastres en la salud; el sistema de vi-gilancia para identificar amenazas ydaños a la salud pública; la coordina-ción y alianzas con otros organismos oinstituciones; el fomento y la acciónpara mejorar el acceso a los serviciosde salud necesarios, y la revisión pe-riódica, evaluación y modificación delmarco de reglamentación.

• En el ámbito de intervención para eldesarrollo de capacidades instituciona-les e infraestructura: el apoyo experto ylos recursos para el seguimiento y eva-luación del estado de salud; y la ges-tión de la cooperación internacionalen materia de salud pública.

• En el ámbito de desarrollo de compe-tencias descentralizadas: el asesora-miento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para la reducción del

impacto de las emergencias y desas-tres en la salud; y el asesoramiento yapoyo técnico a los niveles subnacio-nales en materia de vigilancia de lasalud pública.

Por el contrario, las principales debili-dades que presenta la subregión y quedeberían formar parte de un programade fortalecimiento de la salud públicaen el Caribe, según los ámbitos ya indi-cados, son:

• En el ámbito de intervención en pro-cesos relevantes: el desarrollo de unprograma de investigación en saludpública; el perfeccionamiento de losRH para la prestación de serviciosadecuados a las características socio-culturales de los usuarios; la mejoradel grado de satisfacción de los usua-rios con los servicios de salud; laevaluación de la calidad de la infor-mación; la capacidad de respuestaoportuna y eficaz para el control delos problemas de salud pública; elcumplimiento de la normativa enmateria de salud; la definición de es-tándares y evaluación para el mejora-miento de la calidad de los serviciosde salud individuales y colectivos; elfortalecimiento del poder de decisiónde los ciudadanos en materia de saludpública; la definición nacional y sub-nacional de objetivos en salud pú-blica; y la educación continua y deposgrado en salud pública.

• En el ámbito de intervención para eldesarrollo de capacidades institucio-nales e infraestructura: el sistema degestión tecnológica y de evaluaciónde tecnologías de la salud para apoyarla toma de decisiones en materia desalud pública; y los conocimientos,aptitudes y mecanismos para revisar,

196

197

Gráfica 88 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión del Caribe Anglófono y Antillas Nerlandesas según las prioridades de intervención

8.410.1

9.22.41.26.29.14.15.18.37.13.23.33.44.21.13.18.1

11.15.26.17.3

11.32.1

11.29.36.38.22.25.31.47.2

10.22.35.41.39.46.41.55.5

10.38.54.33.57.42.5

11.4

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

Proc

esos

cla

ves

Cap

acid

ades

ein

frae

stru

ctur

aA

poyo

a la

desc

entr

aliz

ació

n

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

198

Gráfica 89 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión del Caribe Anglófono y Antillas Nerlandesas según las áreas de intervención propuestas por el BancoMundial

6.29.2

9.14.15.13.45.26.1

11.210.19.31.23.31.1

10.22.47.13.17.2

11.12.32.13.24.27.3

11.38.49.46.46.38.38.21.55.5

10.38.54.32.25.31.48.13.57.42.55.4

11.41.3

0.00

Desarrollo de políticasde salud

Recolección y diseminación deevidencia para las políticas de salud pública

Prevención y controlde enfermedades

Acción intersectorial

Des. RRHH y construcciónde capacidad institucional

0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

perfeccionar y hacer cumplir el marcode regulación.

• En el ámbito de desarrollo de com-petencias descentralizadas: el asesora-miento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud y para asegu-rar la calidad de los servicios; y el ase-soramiento y apoyo técnico a los ni-veles subnacionales de salud públicapara la elaboración y fiscalización deleyes y reglamentos.

2.2.3.3 Desempeño según las prioridades de acción del Banco Mundial

Con el propósito de que los resul-tados de la medición de las FESP seanoperativos y, dentro del marco de las es-trategias de financiación y cooperacióninternacional, se ha realizado una rea-grupación de los indicadores. El obje-tivo es identificar las prioridades deacción en función de: a) diferencias sig-nificativas del perfil de la salud públicaen los países y b) necesidades de inver-sión. A continuación se enumeran lascategorías consideradas y el resultadodel análisis:

a) Desarrollo de políticas de salud

En este ámbito, la subregión ha avan-zado en la definición de los objetivos desalud pública y en la participación delos ciudadanos en la toma de decisionesen este aspecto.

Sin embargo, es necesario fortalecer laautoridad sanitaria de los países del Ca-ribe en aspectos relacionados con la ca-lidad de los servicios, la satisfacción delos usuarios y la capacidad para hacercumplir la normativa.

b) Recopilación y divulgación de datos para políticas públicas en materia de salud

Aunque existe un buen nivel de avanceen los aspectos de regulación ligados alseguimiento y evaluación de la situa-ción de salud y de la capacidad institu-cional para la investigación, no se hancomplementado con una adecuada eva-luación de la calidad de la información.

Las áreas que requieren un mayor forta-lecimiento por parte de la autoridad sa-nitaria se relacionan con la gestión detecnologías y, especialmente, con la ela-boración de un programa de investiga-ción en salud pública.

c) Prevención y controlde enfermedades

La subregión presenta un buen desarro-llo de la capacidad de vigilancia de losdaños a la salud pública, ligado a unbuen apoyo de laboratorio.

No obstante, para cumplir adecuada-mente las funciones de prevención ycontrol de enfermedades, es necesarioque la autoridad sanitaria sea capaz deresponder de manera oportuna y ade-cuada a los daños detectados.

d) Acción intersectorial paramejorar la salud

La acción intersectorial es, en general,un área de desarrollo relativamentebuena en la Región del Caribe, especial-mente en lo que se refiere a las accionesque realiza la autoridad sanitaria parapromover un acceso adecuado a los ser-vicios necesarios y para coordinarse conotros organismos e instituciones.

Sin embargo, el establecimiento dealianzas para la promoción de la salud y

los esfuerzos para estimular la participa-ción ciudadana en materia de salud pre-sentan importantes debilidades.

e) Desarrollo de recursos humanos y creación de competenciasinstitucionales para la salud pública

En la subregión del Caribe, las autori-dades sanitarias han logrado un avanceen el apoyo a los niveles subnacionalespara la ejecución de la mayor parte delas Funciones Esenciales de Salud Pú-blica. Sin embargo, destaca la insufi-ciencia de estas aciones en los ámbitosde la reglamentación y fiscalización, es-pecialmente en el desarrollo de aptitu-des y competencias.

Los ámbitos en los que se requiere es-fuerzos importantes guardan relacióncon la capacitación y formación conti-nua en salud pública, el desarrollo de ca-pacidades para evaluar la calidad de losservicios y, especialmente, la adecuaciónde los recursos humanos a las caracterís-ticas socioeconómicas de la población.

2.2.4 Conclusiones

El análisis del desempeño de las FESPen la Región del Caribe demuestra que,aunque existen diferencias entre los paí-ses que la componen, hay áreas co-munes de debilidad, como los aspectosrelacionados con la reglamentación yplanificación, la gestión de recursos y elapoyo a los niveles subnacionales paradesempeñar las funciones esenciales desalud pública.

La insuficiente capacidad para evaluar yelaborar la información necesaria parala toma de decisiones limita el procesode formulación de políticas y planes quese adapten a los cambios que plantean el perfil epidemiológico y los problemassanitarios emergentes.

199

La escasez de recursos humanos capacita-dos dificulta el cumplimiento de las fun-ciones, y esta limitación se refleja espe-cialmente en la capacidad de hacercumplir la normativa sanitaria y, porende, asegurar el respeto a los derechos dela población en materia de salud. En esteámbito, deben hacerse esfuerzos por me-jorar cualitativamente los recursos huma-nos y la infraestructura para la gestión, asícomo para potenciar los mecanismos decoordinación intra y extrasectoriales.

Dos elementos en especial requieren unesfuerzo mayor por parte de las autorida-des sanitarias de los países del Caribe: laincorporación de la medición del gradode satisfacción de los usuarios como unavariable que evalúe los resultados del sis-tema de salud y la adecuación de los ser-vicios de salud a las características socio-culturales de la población usuaria.

Por último, la falta de avances en mate-ria de definición de una agenda nacio-nal de investigación en salud públicahace de éste un ámbito prioritario quehay que fortalecer, de modo que las ca-pacidades disponibles de investigaciónestén mejor orientadas y se dirijan a los

principales objetivos sanitarios que preo-cupan a estos países.

2.3 Área Andina

2.3.1 Resultados generales de la medición

A continuación se presentan los resulta-dos de la medición de los países del ÁreaAndina, constituida por Venezuela, Co-lombia, Ecuador, Perú y Bolivia.

El desempeño global obtenido por lospaíses de la subregión con respecto acada una de las FESP evaluadas se ofreceen la gráfica 89. Para ello, se utiliza elpromedio como medida de resumen, afin de evitar la influencia de los valoresextremos en un grupo de sólo cincoobservaciones.

En general, la mayoría de las funcionespresenta un nivel de desempeño que nosupera el 40% del estándar definidopara esta medición.

Las FESP con un mejor desempeño co-rresponden a aquéllas relacionadas conla reducción del impacto de la emergen-

cias y desastres en la salud (FESP 11);seguimiento, evaluación y análisis de lasituación de la salud (FESP 1); y vigi-lancia de la salud pública, investigacióny control de riesgos y daños en saludpública (FESP 2).

Por otro lado, el menor desempeño delos países de la subregión se presenta enla FESP 9, que corresponde a garantíade la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos.

El resto de las FESP presentan un dis-creto nivel de desempeño, de valores re-lativamente semejantes. Estas funcionesson: promoción de la salud (FESP 3),participación de los ciudadanos en lasalud (FESP 4); desarrollo de políticas ycapacidad institucional para la planifi-cación y gestión en materia de salud pú-blica (FESP 5); fortalecimiento de la ca-pacidad institucional de reglamentacióny fiscalización en materia de salud pú-blica (FESP 6); evaluación y promocióndel acceso equitativo a los servicios desalud necesarios (FESP 7); desarrollo de recursos humanos y capacitación ensalud pública (FESP 8), e investigaciónen salud publica (FESP 10).

200

Gráfica 90 Desempeño de las FESP en la Subregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

F i E i l

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

0.600.58

0.30 0.320.35

0.270.31 0.30

0.19

0.30

0.65

Este perfil demuestra que, desde unaperspectiva global, los países del ÁreaAndina ejercen de manera más satisfac-toria las funciones asumidas tradicional-mente por la salud pública. Sin embargo,el nivel de desempeño relativamente bajode las funciones relacionadas con el papelrector de la autoridad sanitaria, como la planificación y reglamentación, entreotras, coloca a los países de esta subre-gión en una situación de mayor debili-dad ante el desafío que implica el procesode reforma sectorial que se viene desarro-llando en todo el continente.

En ese mismo contexto, es preocupanteobservar la debilidad de los países en elejercicio de funciones relacionadas conla promoción y la participación ciuda-dana, elementos sustantivos para alcan-zar una mejora de las condiciones desalud de la población. Lo mismo se ob-serva en la promoción del acceso equi-tativo a los servicios de salud necesarios.

Si se considera que para el fortaleci-miento de la salud pública es esencial eldesarrollo de la capacidad de los recur-

sos humanos, resulta preocupante ob-servar el escaso desempeño de esta fun-ción en la subregión.

El comportamiento global del grupopresenta diferencias si se analiza la dis-persión que existe en el desempeño decada una de las FESP en los cinco paísesque integran la subregión. Los resulta-dos de los países del Área Andina mues-tran que para las primeras siete FESP, seperfilan dos subgrupos de países, unocon un nivel de desempeño que en ge-neral supera el 50%, y otro con cifras dedesempeño cercanas o inferiores al 40%.No obstante, esta diferencia se reduce enel caso de las FESP 8 a 11. Asimismo, eldesempeño de cada país varía en rela-ción con cada una de las FESP analiza-das, lo que da cuenta de que si bien enalgunos países algunas áreas resultan crí-ticas, en otros, estos mismos aspectos seencuentran en un estado de desarrollorelativamente mayor.

La gráfica 90 muestra los valores delpromedio, la primera desviación están-dar (que representa al 66% de los paí-

ses) y los valores máximos y mínimos13

para cada función en la subregión.

De acuerdo con la gráfica, de las fun-ciones que, como grupo, presentan unmejor desempeño, la más coherente esla FESP 11 (reducción del impacto delas emergencias y desastres). En el casode las FESP 1 (seguimiento de situaciónde la salud) y 2 (vigilancia de la saludpública), hay países en los cuales su de-sempeño representa una debilidad.

En el grupo de FESP consideradas parala subregión como de desempeño dis-creto, destacan las de promoción de lasalud (FESP 3), participación ciudadana(FESP 4) y desarrollo de políticas y ca-pacidad institucional para la planifica-ción y gestión (FESP 5), entre las demayor dispersión. De modo que en al-gunos países, especialmente en el casode la participación, el nivel de desem-peño puede considerarse una fortaleza.

Por otra parte, las FESP 9 (garantía decalidad de los servicios), 10 (investiga-ción en materia de salud publica) y 7(evaluación y promoción del accesoequitativo a los servicios de salud nece-sarios), presentan un comportamientorelativamente semejante, lo que indicasu debilidad en toda la subregión.

2.3.2 Resultados de la medición porfunción

A continuación se analiza el desempeñode cada una de las Funciones Esencialesde Salud Pública en el contexto de la su-bregión, identificando y describiendosus elementos constitutivos.

201

13 En este análisis se han excluido algunos re-sultados que son identificados en el análisisestadístico como valores aberrantes.

Gráfica 91 Distribución del desempeño de las FESP en laSubregión Andina

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

FESP_1

FESP_2

Area Andina

FESP_4 FESP_6 FESP_8 FESP_10

FESP_3 FESP_5 FESP_7 FESP_9 FESP_11

FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

En el Área Andina, la función de segui-miento, análisis y evaluación de la situa-ción de salud de la población tiene undesempeño que, de acuerdo con el valorpromedio, alcanza el 60%.

Los aspectos de mayores logros de estafunción son el soporte tecnológico, elasesoramiento técnico y el apoyo a losniveles subnacionales de la salud pú-blica, así como la capacidad institucio-nal de apoyo experto y recursos (gráfica92). De hecho, todos los países cuentancon acceso a equipos informáticos parala gestión de la información sobre la si-tuación de salud de manera oportuna yactualizada.

Indicadores

1. Pautas y procesos de seguimiento yevaluación del estado de salud

2. Evaluación de la calidad de la infor-mación

3. Apoyo experto y recursos para el se-guimiento y evaluación del estado desalud

4. Soporte tecnológico para el segui-miento y evaluación del estado desalud

5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la saludpública

Aunque se ha avanzado en la formula-ción de pautas y en el diseño de proce-sos para la evaluación y seguimiento,esta función no está desarrollada com-pletamente en todos los países de lasubregión, y se registran las principalesdeficiencias en el desarrollo de pautaspara el ámbito local. No existen meto-dologías que permitan la normalizacióny actualización de la información reco-gida, no se suministra información alos ciudadanos en forma periódica niexiste una preocupación genuina porproteger la confidencialidad de losdatos individuales.

Asimismo, y a pesar de que todos lospaíses de la Región disponen de personalcon experiencia y capacitación en epide-miología y estadística, la capacidad paradivulgar información sobre el estado desalud de la población es limitada.

El elemento de menor desarrollo globalen los países del Área Andina es la eva-luación de la calidad de la información,principalmente por la inexistencia deuna instancia dedicada a ello y la faltade auditorías periódicas para evaluar lacalidad de los datos. Un elemento querefuerza las deficiencias en este sentidoes que, en la mayoría de los países, no esfiable la información con respecto de lacertificación de defunciones.

FESP 2: Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

Esta función tiene un desempeño que,aunque moderado, está entre los mejo-res de la subregión, con un valor pro-medio del 58%.

Los aspectos de mayor fortaleza en lasubregión vienen dados por la existenciade sistemas de vigilancia y el asesora-miento y apoyo técnico que se realizana los niveles subnacionales (gráfica 93).Los sistemas de vigilancia están en con-diciones de identificar las amenazas querequieren la respuesta de la salud pú-blica, cuentan con responsables entodos lo niveles y desarrollan mecanis-mos adecuados de divulgación. La for-taleza del apoyo técnico a los nivelessubnacionales se basa en el conoci-miento que sus integrantes tienen de lared, el acceso a la capacitación, la exis-tencia de estándares de comunicación yuna adecuada divulgación de los resul-tados de la vigilancia.

202

Gráfica 92 Desempeño de los indicadores de la FESP 1 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.37

0.28

0.610.670.69

Indicadores

1. Sistema de vigilancia para identificaramenazas y daños a la salud pública

2. Capacidad y pericia en epidemiología

3. Capacidad de los laboratorios desalud pública

4. Capacidad de respuesta oportuna yeficaz para el control de problemasde salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la saludpública

Por el contrario, la mayor debilidad quepresentan los países del Área Andina serelaciona con la oportunidad y eficaciade la respuesta para controlar los proble-mas detectados. No existe, en general,un desarrollo adecuado de las capacida-des para analizar las amenazas y peligros,no se han elaborado protocolos ni seevalúa con regularidad la capacidad derespuesta del sistema de vigilancia frentea las emergencias. Tampoco se ha desa-

rrollado adecuadamente un seguimientoregular de las tendencias de las respues-tas de seguridad.

Asimismo, en lo referido a los laborato-rios de salud pública, existe una escasareglamentación y certificación de la ca-lidad de los mismos en la subregión.

FESP 3: Promoción de la salud

El desempeño de la subregión para estafunción es, en general, bajo; pero su com-portamiento, muy heterogéneo entre lospaíses.

En general, la subregión presenta debi-lidades importantes en todos los aspec-tos evaluados. No obstante, existe unmayor nivel de desarrollo en el área deasesoramiento a los niveles subnaciona-les (gráfica 94).

Indicadores

1. Apoyo a las actividades de promociónde la salud, elaboración de normas eintervenciones destinadas a favorecercomportamientos y ambientes salu-dables

2. Establecimiento de alianzas sectoria-les y extrasectoriales para la promo-ción de la salud

3. Planificación y coordinación nacionalde las estrategias de información, edu-

203

Gráfica 93 Desempeño de los indicadores de la FESP 2 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.75

0.48

0.63

0.75

0.25

Gráfica 94 Desempeño de los indicadores de la FESP 3 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.22

0.31

0.41

0.54

0.19

cación y comunicación social para lapromoción de la salud

4. Reorientación de los servicios de sa-lud hacia la promoción

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecerlas acciones de promoción de la salud

En el cumplimiento de esta función, lospaíses del Área Andina no han logradoavances significativos en lo que se refiereal reconocimiento de la importancia dela promoción de la salud, lo que se tra-duce en que la mayor parte de ellos pre-sentan debilidades en la formulación depolíticas de promoción, en el impulsode la participación en actividades rela-cionadas con el tema y en la creación deambientes y comportamientos saluda-bles. No obstante, se han hecho eco delas pautas señaladas por las conferenciasinternacionales y se comienzan a utilizarherramientas que permitan potenciaren la población el impacto de y la acce-sibilidad a la promoción de la salud.

Existe debilidad en la coordinación in-tersectorial y con la sociedad civil. Lasfunciones de fomento de políticas socia-les y económicas a favor de la salud sonun área de desarrollo incipiente en lasubregión. Hay escasa planificación ycoordinación de estrategias para la co-municación de aspectos relacionados conla promoción, lo que se refleja en la ine-xistencia de instancias dedicadas al sumi-nistro de información y material educa-tivo al público en general, que tiende aser escaso.

Asimismo, y de manera incipiente, em-piezan a elaborarse estrategias para lareorientación de los servicios centradosen la promoción, para lo cual la mayorparte de los países está elaborando pro-

tocolos clínicos destinados a la prácticade acciones de promoción de la salud anivel individual. Aún no se han tomadomedidas tendentes al fortalecimiento dela atención primaria ni de los recursoshumanos.

FESP 4: Participación de los ciudadanosen la salud

Esta función presenta un desempeñobajo entre los países del Área Andina, deacuerdo con el valor promedio (32%),aunque para algunos países representauna fortaleza.

Los aspectos que registran un desarrollomejor, aunque limitado, en el ejerciciode esta función están relacionados conel fortalecimiento de la participaciónsocial en la salud (gráfica 95).

Indicadores

1. Fortalecimiento del poder de deci-sión de los ciudadanos en materia desalud pública

2. Fortalecimiento de la participaciónsocial en la sanidad

3. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecerla participación social en materia desalud

La mayor parte de los países de la sub-región dispone de instancias formalesde consulta y participación ciudadana yalguna institución autónoma del Estadoque ejerce las funciones de defensor delciudadano, con atribuciones en materiade salud. También se han desarrolladoprogramas de información y educacióna la ciudadanía con respecto a sus dere-chos en materia de salud.

En los diferentes niveles, la mayoría delos países del Área Andina cuenta conredes de participación en la comunidady personal capacitado para promover la participación comunitaria en progra-mas de salud colectivos e individuales.

204

Gráfica 95 Desempeño de los indicadores de la FESP 4 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2

Indicadores

3

0.410.48

0.25

Sin embargo, aún es débil el desarrollode políticas orientadas a tener en cuentala participación ciudadana como eje parala definición y aplicación de los objetivosy metas de salud pública. De hecho,tanto la capacidad de los países para ren-dir cuentas a la ciudadanía sobre el es-tado de salud y la gestión de los serviciossanitarios, a nivel individual y colectivo,como los mecanismos para utilizar laopinión ciudadana con respecto a estostemas, son limitados. Otro de los aspec-tos de escaso desarrollo es el fomento de las buenas prácticas de participaciónsocial en materia de salud, acentuadopor la dificultad para evaluar la capaci-dad que tiene la autoridad sanitaria paraimpulsarlas y para asesorar y apoyar a los niveles subnacionales en el fortaleci-miento de los mecanismos de participa-ción social que permitan tomar decisio-nes en materia de salud.

FESP 5: Desarrollo de políticas ycapacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública

El desempeño de esta función en la sub-región es bajo, con un valor promedio deun 35%. La subregión presenta un perfilvariable para el desempeño de esta fun-ción, con países que reconocen avancesimportantes, mientras que otros la eva-lúan como una debilidad significativa.

En el desarrollo de esta función porparte de los países del Área Andina, des-taca el alto nivel logrado por la gestiónde la cooperación internacional en ma-teria de salud pública, mientras que seevidencia una limitación de la capaci-dad para definir los objetivos de la saludpública, tanto a nivel nacional como sub-nacional (gráfica 96).

Indicadores

1. Definición nacional y subnacional deobjetivos en materia de salud pública

2. Desarrollo, seguimiento y evalua-ción de las políticas de salud pública

3. Desarrollo de la capacidad institu-cional de gestión de la salud pública

4. Gestión de la cooperación interna-cional en materia de salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para el desa-rrollo de políticas, planificación ygestión de la salud pública

La mayor parte de las autoridades sani-tarias de los países de la subregión desa-rrolla planes con metas y objetivos rela-cionados con las prioridades sanitarias,basados en el perfil del sistema de salud,y ha identificado a los responsables delos diferentes niveles para su aplicación.No obstante, hay deficiencias en lo quese refiere al ejercicio del liderazgo en elproceso de mejoramiento de la salud,dificultad para desarrollar mecanismosde financiación que permitan ejecutardichos planes y programas, así como li-mitaciones en el diseño y utilización deindicadores para medir el cumplimientode los objetivos planteados.

Todos los países de la subregión hanpuesto en práctica políticas que se tra-ducen en cuerpos de leyes, para lo cualdisponen de personal capacitado. En eldesarrollo del plan nacional de políticasde salud pública, la autoridad sanitaria,aunque solicite y considere la opiniónde otros actores y reconozca la impor-tancia nacional de los acuerdos, por logeneral tiene poca capacidad de liderareste proceso y, en la práctica, la partici-pación de los demás sectores es limitada.

En la mayor parte de los países de la sub-región, aunque se disponga de recursoshumanos en el área de gestión de lasalud pública, se observa poca capaci-dad para ejercer el liderazgo en este te-rreno. La capacidad institucional para laadopción de decisiones basadas en losdatos es escasa, principalmente por elacceso limitado a sistemas de informa-

205

Gráfica 96 Desempeño de los indicadores de la FESP 5 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.17

0.43

0.34

0.21

0.95

ción de apoyo. En relación con el uso dela planificación estratégica para la ges-tión, la mayoría de los países realiza ac-ciones en este ámbito, a pesar de que sereconoce que no se hace un uso siste-mático de esta metodología. En cuantoa la gestión de los recursos, el nivel dedesarrollo es moderado, y la mayorparte de los países no dispone de capa-cidad de reasignación de los mismos enfunción de las prioridades y los cambioque se necesitan.

En cuanto a la gestión de la cooperacióninternacional, todos los países del ÁreaAndina disponen de recursos, tecnolo-gía y capacidades, y conocen los meca-nismos y requisitos de las diferentesorganizaciones internacionales para laasignación de recursos. Sin embargo, en todos se registran deficiencias en losprocesos de evaluación sistemática de losresultados con sus homólogos.

Los países disponen de personal capaci-tado para el asesoramiento a nivel sub-nacional, pero existen serias limitacionespara la práctica del mismo relacionadascon las políticas, planificación y gestiónde las actividades de salud pública, a lasque se suma la incapacidad de detectarlas necesidades de asesoramiento a esosniveles.

FESP 6: Fortalecimiento de lacapacidad institucional dereglamentación y fiscalización en materia de salud pública

Esta FESP tiene un nivel de desempeñobajo en la subregión, con excepción deuno de los países que la integra, en elcual esta función puede considerarse unárea suficientemente desarrollada.

En el grupo de países que componen la subregión, sólo destaca, en un nivel

de desarrollo moderado, la capacidad de la ASN para elaborar los marcos de re-glamentación en materia de salud. Lasdemás áreas presentan un desarrollo li-mitado (gráfica 97).

Indicadores

1. Revisión periódica, evaluación y mo-dificación del marco de reglamenta-ción

2. Hacer cumplir la normativa en ma-teria de salud

3. Conocimientos, aptitudes y mecanis-mos para revisar, perfeccionar y hacercumplir el marco de reglamentación

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la salud pú-blica para la elaboración y fiscaliza-ción de leyes y reglamentos

La mayor parte de los países del ÁreaAndina, para ejercer la función de regla-mentación y fiscalización en materia desalud pública, dispone de los recursos y

el asesoramiento adecuados para la ela-boración de normativas, aunque éstasno siempre se revisan oportuna y perió-dicamente para estudiar el impacto o losefectos adversos de las reglamentacionesestablecidas. En todos los países se reco-noce como debilidad el hecho de quelas revisiones al marco de reglamenta-ción, así como sus modificaciones, no seefectúen de manera oportuna, sino que,en general, suelan ser una respuesta a laspresiones externas.

Aunque en la subregión se ha identifi-cado a los responsables de las tareas defiscalización, la autoridad sanitaria nodispone de procesos sistemáticos parahacer cumplir la normativa. Esto quedade manifiesto en la ausencia de pautaspara el apoyo al proceso de fiscalización,en el desarrollo irregular de instanciasde capacitación y educación sobre elcumplimiento de la normativa y en lafalta de incentivos al cumplimiento. Engeneral, no se han desarrollado políticasy planes dirigidos a la prevención de lacorrupción en el sistema de salud pú-

206

Gráfica 97 Desempeño de los indicadores de la FESP 6 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.54

0.19

0.270.23

blica ni a evitar el abuso de autoridadpor parte de los fiscalizadores.

No obstante, aunque la mayor parte delos países registran suficiente capacidadinstitucional para ejercer las funcionesnormativa y fiscalizadora, para lo cualdisponen de equipos competentes ycualificados, así como de recursos insti-tucionales, presentan importantes limi-taciones en el acceso a los recursos fi-nancieros necesarios para hacer cumplirel marco de reglamentación. Con res-pecto a los agentes fiscalizadores, se rea-lizan actividades de orientación, perono hay planes de capacitación continua.

La autoridad sanitaria de la mayor partede los países del Área Andina, en su re-lación con los niveles subnacionales, hadesarrollado mecanismos de apoyo parasituaciones de fiscalización complejas,pero por lo general no existe asesora-miento para la elaboración y fiscaliza-ción de leyes y reglamentos, no se handesarrollado protocolos que apoyen lagestión a nivel subnacional, ni se realizaperiódicamente una evaluación de laasistencia técnica prestada.

FESP 7: Evaluación y promoción delacceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

Ésta es una función de escaso desem-peño en todos los países del Área An-dina, con un promedio del 37% en re-lación a los valores óptimos definidospara su medición.

En el cumplimiento de esta función, lospaíses de la subregión han logrado avan-ces moderados en el fomento del accesoa los servicios de salud necesarios y en lasacciones para mejorarlo, pero no mues-tran niveles de desarrollo aceptables enlos demás aspectos (gráfica 98).

Indicadores

1. Seguimiento y evaluación del accesoa los servicios de salud necesarios

2. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para acercar los programas yservicios a la población

3. Fomento del acceso a los servicios de salud necesarios y acción paramejorarlo

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pú-blica en materia de promoción de unacceso equitativo a los servicios desalud

A pesar de que en la mayoría de los paí-ses de la subregión se dispone de infor-mación, la autoridad nacional ejerceuna dirección débil de la evaluación anivel nacional del acceso a los serviciosde salud colectivos e individuales. Mu-chos de ellos no disponen de indicado-res y presentan una limitada capacidad

para identificar los obstáculos de accesoa la atención sanitaria.

En cuanto a la capacidad para acercarsea la comunidad y guiar a la pobla-ción sobre la utilización de los serviciossanitarios, sólo algunos de los paísesdisponen de personal capacitado paraello.

Los países de la subregión desarrollanacciones de fomento de políticas o re-glamentaciones destinadas a incremen-tar el acceso de la población más necesi-tada, para lo cual se han formalizadoalianzas estratégicas con otros sectores e instituciones, especialmente en aspec-tos de recursos humanos, sobre los quese conocen, en general, las deficiencias.En este campo, algunos países han esta-blecido incentivos a los proveedores deservicios destinados a disminuir la de-sigualdad de acceso a los servicios. Ade-más, en la mayoría de los países existenprogramas nacionales orientados a re-solver los problemas de acceso.

207

Gráfica 98 Desempeño de los indicadores de la FESP 7 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.22 0.22

0.58

0.24

Los países del Área Andina han identifi-cado de manera parcial un conjunto bá-sico de servicios individuales y colecti-vos que deben estar a disposición detoda la población, y han desarrolladoprogramas complementarios de acerca-miento a la comunidad para el fomentodel acceso equitativo a los servicios; sinembargo, la asistencia a los niveles sub-nacionales en la promoción de estas ini-ciativas es escasa.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública

Esta función tiene un nivel de desem-peño bajo, situación relativamente simi-lar para todos los países de la subregión.

En el Área Andina, el nivel de desem-peño de cada uno de los aspectos de lafunción es limitado, especialmente conrespecto al mejoramiento de la calidadde la fuerza de trabajo que aparececomo la mayor debilidad de esta fun-ción (gráfica 99).

Indicadores

1. Descripción de la fuerza de trabajode salud pública

2. Mejoramiento de la calidad de lafuerza de trabajo

3. Educación continua y de posgradoen salud pública

4. Perfeccionamiento de los recursoshumanos para la prestación de servi-cios adecuados a las característicassocioculturales de los usuarios

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales en el desarro-llo de recursos humanos

Algunos de los países de la subregión hanemprendido acciones tendentes a esta-

blecer las características de la fuerza detrabajo, definiendo las competencias re-queridas para ejercer funciones esencialesy los servicios colectivos de salud pública.Lo mismo sucede en relación con laidentificación de las diferencias que hayque superar en materia de composición ydisponibilidad de la fuerza de trabajo.

No obstante, todos los países del ÁreaAndina, con mayores o menores limi-taciones, tienden a evaluar periódica-mente las características de la fuerza detrabajo de salud pública existente, aun-que sólo uno de ellos ha efectuado unanálisis cualitativo de la misma. Nin-guno ha elaborado un perfil de los pues-tos de trabajo.

Casi todos los países han desarrolladoestrategias para el mejoramiento de lacalidad de los recursos humanos ensalud pública, pero con las limitacionesdadas por la falta de normas de acredi-tación y de garantías de los niveles decapacitación. No se han establecido in-centivos a la carrera funcionarial en lasubregión ni puesto en práctica planes

que incorporen aspectos éticos. Tam-poco se han aplicado sistemas de eva-luación del desempeño.

En cuanto a la educación continua, noes frecuente su promoción ni la evalua-ción de su impacto.

Para el perfeccionamiento de la fuerza detrabajo de salud pública, la mayor partede los países asume la dirección del pro-ceso de adecuación de los recursos hu-manos a los servicios, considerando lascaracterísticas de los usuarios, principal-mente sus condiciones socioculturales.

En la subregión, se apoya de forma par-cial a los niveles subnacionales en el desa-rrollo de los recursos humanos, especial-mente mediante mecanismos de gestióndescentralizada.

FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

Ésta es la función con menor nivel dedesempeño entre los países del Área An-

208

Gráfica 99 Desempeño de los indicadores de la FESP 8 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.34

0.05

0.20

0.320.34

dina, con un promedio de logros del19% con respecto al estándar óptimoestablecido para esta medición.

El desempeño de los países de esta su-bregión es bajo en todos los aspectosmencionados, pero principalmente enel de gestión tecnológica y evaluaciónde tecnologías que apoyen la adopciónde decisiones en materia de salud pú-blica y de mejora del grado de satisfac-ción de los usuarios (gráfica 100).

Indicadores

1. Definición de estándares y evalua-ción para el mejoramiento de la cali-dad de los servicios de salud indivi-duales y colectivos

2. Mejora del grado de satisfacción delos usuarios con los servicios de salud

3. Sistema de gestión tecnológica y eva-luación de tecnologías en materia sa-nitaria para apoyar la adopción de de-cisiones con respecto a la salud pública

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud paraasegurar la calidad de los servicios

En algunos países del Área Andina,existe un desarrollo parcial de una polí-tica de mejora continua de la calidad delos servicios sanitarios. El desarrollo deestándares es insuficiente y no se esta-blecen metas nacionales de desempeñopara servicios de carácter colectivo. Conrespecto a los servicios individuales, sucalidad se acredita y fiscaliza con ciertaregularidad. Sin embargo, el uso de ins-trumentos de medición de los resulta-dos es limitado y por lo general éstos nose divulgan. Ningún país dispone de unorganismo independiente para la acre-ditación y evaluación de la calidad.

En lo relativo a la evaluación del grado desatisfacción del usuario, algunos paíseshan desarrollado mecanismos para cono-cer la respuesta general de la población,mediante encuestas. Estas evaluacionesno se dirigen a servicios específicos, yasean colectivos o individuales. Lamenta-

blemente, en los escasos esfuerzos realiza-dos para este fin, los resultados no seutilizan para tomar decisiones sobre as-pectos relacionados con el mejoramientode los servicios de salud o el perfecciona-miento del personal sanitario.

Las actividades tendentes a desarrollarsistemas de gestión tecnológica o meca-nismos de evaluación de tecnologías dela salud presentan un desarrollo muy in-cipiente en toda la subregión.

En el Área Andina, el asesoramiento alos niveles subnacionales para la recopi-lación y análisis de la información sobrecalidad de los servicios sanitarios colec-tivos se realiza parcialmente y las accio-nes de asesoramiento técnico sobre eva-luación de tecnologías son escasas.

FESP 10: Investigación en salud pública

La función de investigación en salud pú-blica presenta un desempeño bajo en laregión, con un valor promedio del 30%,nivel compartido por cuatro de los cincopaíses que forman el Área Andina.

De estos tres aspectos, el de menoravance es el que se refiere al desarrollode un programa de investigación. Losaspectos relacionados con la capacidadinstitucional y el asesoramiento a los ni-veles subnacionales tiene un nivel de de-sempeño intermedio (gráfica 101).

Indicadores

1. Desarrollo de un programa de inves-tigación en materia de salud pública

2. Desarrollo de la capacidad institu-cional de investigación

3. Asesoramiento y apoyo técnico parala investigación en los niveles subna-cionales de salud pública

209

Gráfica 100 Desempeño de los indicadores de la FESP 9 en laSubregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.32

0.070.02

0.25

Respecto al desarrollo de un programade investigación en salud pública, cier-tos países de la subregión sólo logranidentificar alguna instancia en la estruc-tura de la autoridad sanitaria con capa-cidad para ocuparse de dicho programa,y, salvo excepciones, no se han elabo-rado planes nacionales de investigacióncon participación amplia de los afecta-dos ni se evalúa su cumplimiento.

Todos los países de la subregión hanpuesto en práctica, en alguna medida,estrategias para el desarrollo de la capaci-dad institucional de investigación, perosólo tres están en condiciones de mante-ner un diálogo con otros organismos deinvestigación. La mayoría reconoce sucapacidad autónoma para efectuar inves-tigaciones sobre temas pertinentes desalud pública, proceso que ha sido pro-tocolizado parcialmente en dos de ellos,para lo cual cuenta con equipos y pro-gramas informáticos. La limitación se daen el terreno de los recursos humanos ca-pacitados para el análisis y actualizaciónde la información de que se dispone.

A nivel subnacional, la autoridad sanita-ria de los países del Área Andina tienecapacidad para asesorar sobre metodolo-gía de investigación, en mayor o menorgrado, principalmente sobre temas vin-

culados a los brotes epidémicos. El ase-soramiento sobre investigación de la efi-cacia de las intervenciones a nivel colec-tivo, servicios sanitarios o saludcomunitaria se realiza sólo en uno o dospaíses de la subregión.

Lo mismo sucede en relación con la in-terpretación de los resultados. El im-pulso que se da a nivel subnacional a lainvestigación es limitado, así como elfomento del uso de los resultados paramejorar las prácticas de la salud pública.

FESP 11: Reducción del impacto de lasemergencias y desastres en la salud

Esta es la función de mejor desempeñoen los países del Área Andina, alcan-zando en algunos de ellos niveles muysatisfactorios.

De todos los aspectos, el que presentamenor nivel de desarrollo es el de ges-tión. Los demás llegan, en general, a ni-veles más que moderados (gráfica 102).

210

Gráfica 102 Desempeño de los indicadores de la FESP 11 enla Subregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.36

0.85

0.74

0.83

Gráfica 101 Desempeño de los indicadores de la FESP 10 enla Subregión Andina

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.05

0.430.39

Indicadores

1. Gestión de la reducción del impactode las emergencias y desastres

2. Desarrollo de normas y directricesque apoyen la reducción del impactode las emergencias y desastres en lasalud

3. Coordinación y alianzas con otrosorganismos o instituciones

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para la reduc-ción del impacto de las emergenciasy desastres en la salud

Aunque todos los países de la subregióndisponen de un plan nacional institu-cionalizado de reducción del impacto delas emergencias y desastres en la salud ycon una unidad responsable a nivel de laautoridad sanitaria, su calidad y cober-tura son variables. Esto se debe, princi-palmente, a las deficiencias de coordina-ción sectorial y de los mecanismos deevaluación periódica del plan.

El personal sanitario recibe capacitaciónen la materia, pero estos contenidos aúnno forman parte del programa de for-mación profesional.

Todos los países de la subregión han di-señado estrategias y elaborado normassanitarias para el plan nacional de emer-gencias, que abarcan la mayor parte delos aspectos pertinentes, excluido, porlo general, el relacionado con la cons-trucción y mantenimiento de la infraes-tructura física.

En los países de la subregión, es infre-cuente la elaboración de normas paraafrontar las consecuencias de los desas-tres, salvo aquellas destinadas a orientar

la prestación de servicios durante lasemergencias, que constituye la funciónprimordial del sector sanitario en estassituaciones.

La coordinación entre la autoridad sani-taria y otros sectores u organismos selleva a cabo en todos los países del ÁreaAndina, pero con diferente nivel de co-bertura y compromiso. Lo habitual es lacoordinación con el organismo nacionalde protección civil respectivo u otrosorganismos de responsabilidad multi-sectorial. En todos los países se han esta-blecido alianzas en el ámbito internacio-nal para abordar las emergencias.

La asistencia a los niveles subnacionalespara la reducción del impacto de lasemergencias y desastres se realiza de ma-nera adecuada en la mayoría de los paí-ses de la subregión. En ellos, la cola-boración con estos niveles para crearcapacidad de respuesta, elaborar norma-tivas e identificar a los responsables dela gestión de los planes de emergencia serealiza en grados variables. Lo que regis-tra una debilidad general es la capacidadlimitada de evaluar las necesidades quese presentan en esos niveles.

2.3.3 Identificación de áreas de intervención prioritarias

2.3.3.1 Desempeño del total de indicadores

Para identificar las áreas de intervenciónprioritarias y apreciar su nivel de desarro-llo, a continuación se presenta un perfilde todos los indicadores de las FESP dela subregión, en orden creciente, clasifi-cados por desempeño bajo, moderadobajo, moderado superior y alto (gráfica103). Para facilitar el análisis, se han di-ferenciado por color los indicadores co-rrespondientes a cada función.

El perfil general muestra debilidades im-portantes para la subregión en práctica-mente todos los indicadores de la FESP9 (garantía de calidad), particularmenteen lo relativo al mejoramiento del gradode satisfacción de los usuarios. En el de-sarrollo de recursos humanos para lasalud pública es especialmente crítico elnivel del mejoramiento de la calidad delos mismos y las acciones de educacióncontinua y perfeccionamiento. En parti-cular, se reconocen debilidades en los co-nocimientos y pericia para el desarrollode estrategias que acerquen los serviciossanitarios a la población y en el desarro-llo de acciones de fiscalización del marcode reglamentación en materia de salud.

La capacidad institucional para la ges-tión en materia de salud pública y lagestión sectorial ante las emergencias ydesastres también se consideran comoáreas críticas.

En general, se observa un desarrollo muyincipiente de los esfuerzos para definirlos objetivos sanitarios nacionales y sub-nacionales que orienten las políticas pú-blicas y sectoriales y se reconocen tam-bién debilidades en el perfeccionamientoy desarrollo de políticas de salud acordescon los nuevos desafíos sanitarios.

Al igual que en otras subregiones, exis-ten escasos avances en el desarrollo deun programa nacional de investigaciónen salud, evaluación de la calidad de lainformación para el seguimiento del es-tado de salud y en la capacidad de res-puesta oportuna y eficaz a las amenazasa la salud pública.

Por otro lado, las principales fortalezasde la subregión se observan en la gestiónde la cooperación internacional, en elresto de los indicadores relacionadoscon la gestión de desastres y en la dis-

211

Des

emp

eño

baj

oD

esem

peñ

oin

term

edio

baj

oD

esem

peñ

oin

term

edio

alt

oD

esem

peñ

oal

to

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

10.19.3

8.29.25.13.46.28.35.57.27.13.16.47.49.44.32.46.31.23.29.18.58.18.45.3

11.11.1

10.33.34.15.2

10.24.22.23.56.17.31.32.31.51.4

11.32.52.1

11.411.25.4

212

Gráfica 103 Desempeño del total de indicadores de las FESP en la Subregión Andina

ponibilidad de sistemas de vigilancia dela salud pública.

2.3.3.2 Desempeño por área de intervención

Las principales fortalezas que presentanla mayoría de los países del Área Andinapara el desempeño de las funcionesesenciales de la salud pública, que elplan subregional debe mantener, son lassiguientes:

• En el ámbito de la intervención enprocesos pertinentes: desarrollo denormas y directrices que apoyen la re-ducción del impacto de las emergen-cias y desastres en la salud; sistema devigilancia para identificar las amena-zas y daños a la salud pública; y coor-dinación y alianzas con otros organis-mos o instituciones para la reduccióndel impacto de las emergencias y de-sastres en la salud.

• En el ámbito de la intervención parael desarrollo de capacidades institu-cionales e infraestructura: gestión dela cooperación internacional en saludpública.

• En el ámbito del desarrollo de com-petencias descentralizadas: asesora-miento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para la reducción delimpacto de las emergencias y desas-tres en la salud; y asesoramiento yapoyo técnico a los niveles subnacio-nales de la salud pública para la vigi-lancia de la salud pública, la investi-gación y el control de riesgos y dañosen materia de salud pública.

Por el contrario, las principales debili-dades que presenta la subregión y quedeberían formar parte de un programade fortalecimiento de la salud públicaen el Área Andina, son como sigue:

• En el ámbito de la intervención enprocesos pertinentes: desarrollo de unprograma de investigación en saludpública; mejora del grado de satisfac-ción de los usuarios con los serviciossanitarios; definición nacional y sub-nacional de objetivos en materia desalud pública; reorientación de los ser-vicios de salud hacia la promoción;hacer cumplir la normativa en materiade salud; educación continua y de posgrado en salud pública; segui-miento y evaluación del acceso a losservicios de salud necesarios; apoyo alas actividades de promoción de lasalud, elaboración de normas e inter-venciones con el fin de favorecer com-portamientos y ambientes saludables;capacidad de respuesta oportuna y efi-caz dirigida al control de problemas desalud pública; evaluación de la calidadde la información; establecimiento dealianzas sectoriales y extrasectorialespara la promoción de la salud; defini-ción de estándares y evaluación para elmejoramiento de la calidad de los ser-vicios sanitarios individuales y colecti-vos; descripción de la fuerza de trabajode salud pública; perfeccionamientode los recursos humanos para la pres-tación de servicios adecuados a las ca-racterísticas socioculturales de losusuarios; gestión de la reducción delimpacto de las emergencias y desastres;y pautas y procesos de seguimiento yevaluación del estado de salud.

• En el ámbito de la intervención parael desarrollo de capacidades institu-cionales e infraestructura: sistema degestión tecnológica y evaluación detecnologías de la salud para apoyar laadopción de decisiones en materia de salud pública, mejoramiento de lacalidad de la fuerza de trabajo; cono-cimientos, aptitudes y mecanismos

para acercar los programas y serviciosa la población; conocimientos, apti-tudes y mecanismos para revisar, per-feccionar y hacer cumplir el marco dereglamentación; y desarrollo de la ca-pacidad institucional de gestión de lasalud pública (indicador 5.3).

• En el ámbito del desarrollo de com-petencias descentralizadas: asesora-miento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales en el desarrollo de po-líticas, planificación y gestión de lasalud pública; asesoramiento y apoyotécnico a los niveles subnacionales dela salud pública en la elaboración yfiscalización de leyes y reglamentos;asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de la salud pú-blica en materia de promoción de unacceso equitativo a los servicios desalud; asesoramiento y apoyo técnicoa los niveles subnacionales para for-talecer la participación social en lasalud; asesoramiento y apoyo técnicoa los niveles subnacionales de la saludpara asegurar la calidad de los servi-cios; asesoramiento y apoyo técnico alos niveles subnacionales para el desa-rrollo de los recursos humanos; y ase-soramiento y apoyo técnico para lainvestigación en los niveles subnacio-nales de la salud pública.

2.3.3.3 Desempeño según las prioridades de acción del Banco Mundial

Con el propósito de que los resulta-dos de la medición de las FESP seanoperativos y, dentro del marco de las es-trategias de financiación y cooperacióninternacional, se ha realizado una rea-grupación de los indicadores. El obje-tivo es identificar las prioridades de ac-ción en función de: a) diferenciassignificativas del perfil de la salud pú-

213

214

Gráfica 104 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión Andina según áreasprioritarias de intervención

9.210.1

5.13.46.28.37.13.12.41.23.29.18.18.4

11.11.13.34.15.24.26.17.3

11.32.1

11.29.38.27.26.35.3

10.22.21.32.31.45.45.56.47.49.44.38.5

10.33.51.52.5

11.4

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

Pro

ceso

s cl

aves

Cap

acid

ades

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ctu

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po

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aliz

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n

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

215

Gráfica 105 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión Andina según las áreasde intervención propuestas por el Banco Mundial

Desarrollo de políticasde salud

Recolección y diseminación deevidencia para las políticas de salud pública

Acción intersectorial

Des. RRHH y construcciónde capacidad institucional

5.19.2

3.46.29.14.15.26.1

11.29.3

10.11.21.13.3

10.27.27.13.12.4

11.12.32.13.24.27.3

11.38.28.35.56.47.49.44.36.38.58.18.45.3

10.32.23.51.31.51.42.5

11.45.4

0.00

Prevención y controlde enfermedades

0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

blica en los países, y b) necesidades deinversión. A continuación se enumeranlas categorías consideradas y el resul-tado del análisis:

a) Desarrollo de políticas de salud

En este ámbito, la subregión muestradebilidad en la definición de los obje-tivos de salud pública, situación acom-pañada de una escasa orientación de las políticas hacia el mejoramiento delgrado de satisfacción de los usuarios yde una reorientación de los servicioshacia la promoción de la salud. En losaspectos de reglamentación, es necesa-rio fortalecer las políticas tendentes ahacer cumplir las normativas.

b) Recopilación y divulgación de datos para políticas públicas en materia de salud

En la subregión se registran avances enel asesoramiento técnico para el segui-miento y evaluación de la situación desalud, pero éste no ha ido acompañadode la evaluación de la calidad de la in-formación obtenida.

Un elemento de muy limitado desarro-llo es el programa de investigación ensalud pública. Asimismo, la preocupa-ción por el área de gestión tecnológica yevaluación de la tecnología apropiada esmuy incipiente.

c) Prevención y controlde enfermedades

La subregión dispone de un buen sis-tema de vigilancia, pero hay deficienciasen la oportunidad y adecuación de lasrespuestas frente a la presencia de dañosque afectan a la población.

A esto se suma la incapacidad de la ASNpara acercar los servicios a la poblacióne incorporar iniciativas de carácter pro-

mocional que permitan mejorar su cali-dad de vida.

d) Acción intersectorial para mejo-rar la salud

En este aspecto, el Área Andina disponede buenos mecanismos de coordinaciónintersectorial, pero es preciso fortalecerel establecimiento de alianzas para me-jorar la ejecución de la promoción de lasalud.

e) Desarrollo de recursos humanos y de competencias institucionalespara la salud pública

En esta área, la subregión se caracterizapor una buena gestión de la coopera-ción internacional y una buena capaci-dad de asesoramiento a los niveles sub-nacionales en relación con las funcionesesenciales de la salud pública.

Sin embargo, es importante destacarque hay aspectos en el desarrollo de losrecursos humanos que requieren unfortalecimiento, porque aún no se halogrado una capacidad adecuada paraidentificar y calificar la fuerza de tra-bajo de salud pública, lo que deterioraaún más el escaso acceso que tienen a la educación continua y al asesora-miento para la gestión de las funcionesde la salud pública más complejas,como la elaboración de políticas y me-canismos de reglamentación, las garan-tías de acceso equitativo a los servicios,y la promoción y participación, entreotros elementos.

Llama la atención la limitada acción dela ASN para asegurar la adecuación delos recursos humanos a las característi-cas socioeconómicas de la población, asícomo el análisis de la calidad de la aten-ción y los dispensadores de servicios.

2.3.4 Conclusiones

El análisis del desempeño de las FESPen la subregión demuestra que, aunquehaya diferencias entre los países que lacomponen, hay áreas comunes de debi-lidad, como los aspectos relacionadoscon la reglamentación y planificación,la participación ciudadana y la promo-ción de la salud.

En cuanto a las áreas críticas comunes atodas las funciones esenciales, destaca lainsuficiente capacidad de gestión de lainformación, que produce limitacionesen el proceso de formulación de políticasy planes y entorpece el adecuado segui-miento y evaluación del éxito o fracasode las estrategias aplicadas para hacerlasmás operativas, de lo que se deduce quees un área que debe fortalecerse. Asi-mismo, es menester hacer esfuerzos paramejorar cualitativamente los recursoshumanos y la infraestructura de gestióny potenciar los mecanismos de comuni-cación intra y extrasectoriales.

2.4 Cono Sur y México

2.4.1 Resultados generales de la medición

En el presente capítulo se exponen losresultados de la medición de los seispaíses que constituyen el Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay yUruguay) y México.14

A continuación (gráfica 106) se pre-senta el desempeño global obtenido porlos países de la subregión con respecto acada una de las FESP evaluadas. Paraello, se utiliza el promedio como me-dida de resumen a fin de evitar la in-

216

14 Se incluye en este grupo de países por susimilitud geopolítica con los países del ConoSur.

fluencia de los valores extremos en ungrupo de sólo seis países.

El nivel de desempeño de la subregiónen 8 de las 11 funciones esenciales su-pera el 50% del estándar preestablecidopara la medición.

La gráfica muestra que las FESP que pre-sentan un mejor desempeño correspon-den a las relacionadas con: vigilancia dela salud pública, investigación y controlde riesgos y daños en salud pública(FESP 2); seguimiento, evaluación yanálisis de la situación de la salud (FESP1); y reducción del impacto de las emer-gencias y desastres en la salud (FESP 11).

El menor desempeño de los países de lasubregión se observa en la FESP 9, quecorresponde a garantía y mejoramientode la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos, y en la FESP8, sobre desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública.

El resto de las FESP presenta un nivelde desempeño moderado. En orden de-

creciente, son: evaluación y promocióndel acceso equitativo a los servicios desalud necesarios (FESP 7); desarrollo de políticas y capacidad institucional deplanificación y gestión en materia desalud pública (FESP 5); promoción dela salud (FESP 3); participación de losciudadanos en la salud (FESP 4); y for-

talecimiento de la capacidad institucio-nal de reglamentación y fiscalización ensalud pública (FESP 6).

En general, el logro alcanzado en inves-tigación en salud publica (FESP 10) essuperior a otras subregiones y al perfilde toda la región.

217

Gráfica 106 Desempeño de las FESP en la Subregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Función Esencial

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

0.700.75

0.65

0.51

0.66

0.47

0.67

0.350.29

0.51

0.70

Gráfica 107 Distribución del desempeño de las FESP en laSubregión del Cono Sur y México

1.0

.8

.6

.4

.2

0.0

FESP_1

FESP_2 FESP_4 FESP_6 FESP_8 FESP_10

FESP_3 FESP_5 FESP_7 FESP_9 FESP_11

Este perfil muestra que los países delCono Sur y México no sólo han alcan-zado niveles de desempeño en las fun-ciones esenciales de la salud pública en áreas tradicionales, como la vigilanciaepidemiológica y el seguimiento de la si-tuación sanitaria, sino también en otrasde más reciente aplicación, impulsadasen los procesos de reforma sectorial,como la promoción de la salud y la eva-luación del acceso equitativo de la po-blación a los servicios de salud. Tambiénhay avances significativos en las funcio-nes de planificación y gestión, así comoen promoción del acceso equitativo a losservicios de salud.

Probablemente, las funciones que re-quieran un mayor impulso sean las rela-cionadas con aspectos más cualitativosde los factores rectores del sector de lasalud, como la reglamentación y fiscali-zación del cumplimiento de la norma-tiva sanitaria, el desarrollo de los recursoshumanos y, especialmente, la garantía de calidad de los servicios ofrecidos a lapoblación.

El perfil de desempeño de los países delCono Sur y México, en relación con las11 funciones esenciales de la salud pú-blica, muestra para todos los países áreasde mayor y menor fortaleza en materiade salud pública, lo que abre la posibili-dad de impulsar la cooperación entrepaíses de la subregión para mejorar eldesempeño de la salud pública.

En la siguiente gráfica, se presentan losresultados en términos del valor prome-dio, la primera desviación estándar (querepresenta al 66% de los países) y losvalores máximos y mínimos15 para cadafunción.

De acuerdo con esa gráfica, la FESP 5(planificación y gestión de la salud pú-blica) y la FESP 7 (evaluación y promo-ción del acceso equitativo a los serviciosde salud necesarios) son las que presen-tan menor dispersión, de manera que esposible concluir que ambas funcionesrepresentan, en general, una fortalezapara todos los países analizados.

El desempeño de la FESP 6 (fortaleci-miento de la capacidad institucional dereglamentación y fiscalización en mate-ria de salud pública), que presenta, engeneral, un nivel de moderado a bajo,tiene una variabilidad menor, lo quesignifica que es un área crítica que debefortalecerse en la mayoría de los paísesde la subregión.

Las mayores variaciones en los niveles decumplimiento se presentan en la FESP 8(desarrollo de recursos humanos), con ni-veles globales de desarrollo consideradosmoderados, y la FESP 9 (garantía de cali-dad de los servicios), la de menor desem-peño global en la subregión. En este caso,en algunos de los países analizados el de-

sempeño de estas funciones puede consi-derarse un punto fuerte, mientras que enotros, una debilidad, lo que abre la posi-bilidad de cooperación entre los países.

2.4.2 Resultados de la medición por función

En esta sección, se analiza el desempeñode cada una de las funciones esencialesde la salud pública en el contexto de lasubregión, identificando y describiendosus elementos constitutivos.

FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

En el Cono Sur y México, la función deseguimiento, análisis y evaluación de lasituación de salud de la población tieneun desempeño que, de acuerdo con elvalor promedio, alcanza el 70% del es-tándar previsto, con escasa variación en-tre los países que forman la subregión.

Indicadores

1. Pautas y procesos de seguimiento yevaluación del estado de salud

218

Gráfica 108 Desempeño de los indicadores de la FESP 1 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.670.70

1.00

0.85

0.69

15 En este análisis se han excluido algunos re-sultados que son identificados en el análisisestadístico como valores aberrantes.

2. Evaluación de la calidad de la infor-mación

3. Apoyo experto y recursos para elseguimiento y evaluación del estadode salud

4. Soporte tecnológico para el segui-miento y evaluación del estado desalud

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pública

En esta función todos los aspectos tienenun nivel de desempeño satisfactorio (grá-fica 108), especialmente el relacionadocon la disponibilidad de expertos y re-cursos para el seguimiento y evaluación.Al contrario de lo que ocurre en el restode la región, destaca el buen nivel alcan-zado en el ámbito de la investigación

En los aspectos relacionados con laspautas y procesos de seguimiento y eva-luación, la revisión periódica y actuali-zación de sus contenidos no es la óptimay hay dificultades para divulgar adecua-damente la información producida.

En cuanto a la evaluación de la calidadde la información, los países reconocenque las instancias designadas para cum-plir esta función no son suficientementeindependientes de la autoridad sanitaria.

La subregión dispone de un contingenteadecuado de apoyo experto y de recursospara efectuar el seguimiento del estadode salud de la población.

El buen nivel alcanzado por el soportetecnológico para cumplir esta funciónse ve limitado por su baja utilización enel ámbito local y la dificultad para acce-der a un mantenimiento adecuado.

El asesoramiento a los niveles subnacio-nales para el cumplimiento de esta fun-

ción sólo presenta deficiencias en laoportunidad con la que estas acciones sellevan a cabo.

FESP 2: Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

Ésta es la función que presenta el mejornivel de desempeño en la subregión, al-canzando un valor promedio del 75%,cifra relativamente homogénea en todoslos países analizados.

Todos los aspectos tienen un nivel dedesempeño alto, exceptuando el relacio-nado con la capacidad y pericia enepidemiología, que sólo alcanza nivelesmoderados (gráfica 109).

Indicadores

1. Sistema de vigilancia para identificaramenazas y daños a la salud pública

2. Capacidad y pericia en epidemiolo-gía

3. Capacidad de los laboratorios desalud pública

4. Capacidad de respuesta oportuna yeficaz para el control de problemasde salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pú-blica

El sistema de vigilancia aplicado por laautoridad sanitaria tiene un buen nivelde desarrollo en los países de la subre-gión, pero no suele incluir indicadoresde calidad de vida. El sistema tienealgunas dificultades para obtener retro-alimentación de la información y notiende a utilizar la información produ-cida por otros organismos o institucio-nes que también se ocupan de la vigi-lancia en el país.

El menor nivel de desempeño que se re-gistra en la pericia en epidemiología estárelacionado con la escasa utilización desistemas de información geográfica porparte de los responsables de la autoridadsanitaria de los países de la subregión, alo que se suma la falta de capacitaciónen salud mental y ocupacional. Otra li-

219

Gráfica 109 Desempeño de los indicadores de la FESP 2 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.83

0.59

0.89

0.73

0.63

mitación es la periodicidad en el análisisde la información.

En relación con los laboratorios de saludpública, la mayoría de los países disponede una red consolidada, pero presentaalgunas falencias en la certificación de lacalidad de dichos laboratorios.

La capacidad de respuesta de la autori-dad sanitaria es alta en todos los paísesde la subregión. Sólo tienen dificultadespara poner en práctica mecanismos quereconozcan el buen desempeño de losresponsables de las tareas de vigilancia y de respuesta a las emergencias que sepresentan.

El asesoramiento a los niveles subnacio-nales se realiza adecuadamente, pero laautoridad sanitaria no suele recibir in-formes periódicos de dichos niveles so-bre la situación de la vigilancia en susterritorios.

FESP 3: Promoción de la salud

El desempeño de la subregión para estafunción es moderado, con un valor pro-medio del 65%, muy semejante en todoslos países que la componen.

La subregión registra un desempeño mo-derado en todos los aspectos, destacandoel buen nivel alcanzado en la elaboraciónde normas e intervenciones destinadas a favorecer los comportamientos y am-bientes saludables (gráfica 110).

Indicadores

1. Apoyo a las actividades de promo-ción de la salud, elaboración de nor-mas e intervenciones destinadas afavorecer comportamientos y am-bientes saludables

2. Establecimiento de alianzas sectoria-les y extrasectoriales para la promo-ción de la salud

3. Planificación y coordinación nacio-nal de las estrategias de información,educación y comunicación social parala promoción de la salud

4. Reorientación de los servicios desalud hacia la promoción

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecerlas acciones de promoción de lasalud

Todos los países han elaborado políticasde promoción que incluyen las reco-mendaciones internacionales e incorpo-ran tecnologías de la información paraimpulsar la promoción. Esas políticasdefinen metas a corto y largo plazo. Nosiempre las autoridades sanitarias lograncomprometer a todos los niveles y todoslos actores, y no se evalúa regularmentela aplicación de estas políticas. En todoslos países, se fomenta el desarrollo denormas e intervenciones orientadas apromover comportamientos y ambien-tes saludables.

Aunque todos los países de la subregióndisponen de una instancia coordinadoraque reúne a los demás sectores para al-canzar las metas programadas, no todoshan elaborado un plan de acción. Lamayoría tiene dificultades para efectuarel seguimiento de las acciones conjuntasy analizar el impacto de las políticas so-ciales y económicas. No obstante, unade las fortalezas de la subregión es el fo-mento de la incorporación de estos as-pectos en las políticas sanitarias y, espe-cialmente, de promoción de la salud.

Existen programas de educación de la co-munidad, en colaboración con otros sec-tores e instituciones, destinados a produ-cir mejoras en las condiciones de salud dela población. Lamentablemente, es fre-cuente que las campañas de promociónque se realizan no se evalúen. En la subre-gión, no está identificada la instancia es-pecífica que se dedica a informar a la po-blación y suministrar material educativo.

Un tema discutido en las instancias deci-sorias en materia de salud es la reorienta-

220

Gráfica 110 Desempeño de los indicadores de la FESP 3 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.88

0.69

0.56 0.530.58

ción de los servicios sanitarios hacia lapromoción, puesto de manifiesto por lapresencia de mecanismos de financia-ción de proyectos con este objetivo. Laaplicación de otras estrategias —comomecanismos de pago que incentiven lapromoción en los sistemas de seguros,tanto públicos como privados; diseño deprotocolos clínicos; o fortalecimiento dela atención primaria por medio de equi-pos de salud, con capacitación en pro-moción, que se responsabilicen de gru-pos de población definidos y ejecutenprogramas de promoción específicos—tiene escaso desarrollo en la subregión.

Las autoridades sanitarias disponen depersonal experto para asesorar a los ni-veles subnacionales. Hay limitacionesde materiales que incorporen la diversi-dad cultural y de evaluación de las ne-cesidades de especialistas en educaciónpara salud en los niveles subnacionales.A este nivel existe coordinación conotros actores sociales. Por otra parte, sehace un buen uso de herramientas parapotenciar el impacto y el acceso a lapromoción de la salud en el país.

FESP 4: Participación de los ciudadanosen la salud

Ésta es una función que presenta un de-sempeño moderado en los países delCono Sur y México, de acuerdo con elvalor promedio (51%), con poca varia-ción entre ellos.

El aspecto que presenta un mejor, aun-que moderado, desarrollo en el ejerciciode esta función es el relacionado con elfortalecimiento de la participación so-cial en la salud (Gráfica 111).

Indicadores

1. Fortalecimiento del poder de deci-sión de los ciudadanos en materia desalud pública

2. Fortalecimiento de la participaciónsocial en la sanidad

3. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para fortalecerla participación social en materia desalud

Para fortalecer el poder de decisión delos ciudadanos en materia de salud pú-blica, existe un moderado avance en lapuesta en práctica de mecanismos deconsulta ciudadana y de recepción de suopinión, en instancias formales y a to-dos los niveles. No se han establecidoaún los procedimientos para respondera las opiniones de la sociedad civil.

La institución del defensor, de carácterautónomo y con capacidad jurídica paraproteger los derechos de salud de la po-blación del ciudadano, está presente enla mayoría de los países.

En todos los países, en mayor o menormedida, se rinde cuenta pública del es-tado de salud y de la gestión de los ser-

vicios sanitarios, pero no se solicita re-troalimentación ciudadana.

En cuanto al fortalecimiento de la par-ticipación social en materia de salud, lamayoría de los países expresan la impor-tancia de ésta como eje para definir yllevar a la práctica los objetivos y metasde salud pública, para lo cual han esta-blecido instancias formales, por lo gene-ral en los niveles intermedios y locales.Lamentablemente, muy pocos países dis-ponen de programas de información alos ciudadanos sobre sus derechos enmateria sanitaria, uno de los pilares quepermiten responsabilizar a las personascon respecto a la salud.

Todos los países de la subregión cuentancon personal capacitado para promoverla participación ciudadana y las buenasprácticas de participación social en lasalud. La mayoría de ellos asigna recur-sos a organizaciones para desarrollarprogramas de salud pública.

Existe una amplia convocatoria paraimpulsar la participación en materia de

221

Gráfica 111 Desempeño de los indicadores de la FESP 4 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2

Indicadores

3

0.41

0.59

0.50

salud, pero pocas veces se evalúa estacapacidad.

En cuanto al asesoramiento a los nivelessubnacionales, todos los países tienencapacidad de promover el desarrollo demecanismos de participación en laadopción de decisiones sobre salud pú-blica, pero presentan deficiencias paraevaluar el impacto de estas acciones yasegurar una respuesta adecuada a lasnecesidades planteadas por la poblacióna esos niveles.

FESP 5: Desarrollo de políticas ycapacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública

El desempeño de esta función en la sub-región es moderado y tiene un valorpromedio del 66%, un resultado bas-tante uniforme en los cinco países que lacomponen.

En el desarrollo de esta función, destacael alto nivel logrado en el seguimiento y

evaluación de las políticas de salud pú-blica y la gestión de la cooperación in-ternacional en materia de salud pública,al mismo tiempo que se evidencia unamayor limitación en la capacidad de laASN de asesorar a los niveles subnacio-nales en estas materias (gráfica 112).

Indicadores

1. La definición nacional y subnacionalde objetivos en materia de saludpública

2. Desarrollo, seguimiento y evaluaciónde las políticas de salud pública

3. Desarrollo de la capacidad institu-cional de gestión de la salud pública

4. Gestión de la cooperación interna-cional en materia de salud pública

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para el desa-rrollo de políticas, planificación ygestión de la salud pública

La mayor parte de los países de la subre-gión desarrolla planes con metas y objeti-vos relacionados con las prioridades sani-tarias, basados en el perfil del sistema desalud. Se trata de un proceso liderado porla autoridad sanitaria y complementadocon responsables identificados en los di-ferentes niveles para su aplicación. Existeun buen nivel general de diseño y utiliza-ción de indicadores para medir el logrode los objetivos planteados. No obstante,se observan deficiencias a la hora de dis-poner de mecanismos de financiaciónque promuevan la orientación de la ges-tión hacia objetivos sanitarios.

Todos los países de la subregión hanaplicado políticas que se traducen encuerpos de leyes, para lo que disponende personal capacitado. El desarrollo delplan nacional de políticas de salud pú-blica es un proceso liderado por la auto-ridad sanitaria y cuenta con la partici-pación de los demás sectores. Por otraparte, en general se ha logrado una ele-vada capacidad de seguimiento y eva-luación del impacto de estas políticas.

Se observa un buen ejercicio del lide-razgo de la gestión de salud, gracias a quela mayoría de los países dispone de peri-cia técnica y los procesos de planifica-ción, toma de decisiones y evaluación deactividades por lo general se basan en losdatos. Se suma a esto un adecuado apoyode sistemas de información (deficientessólo en el área de la calidad), personalcalificado para su utilización y mecanis-mos de supervisión y evaluación. Sinembargo, en la subregión aún no se haceuso de indicadores de desempeño quepermitan continuar mejorando la ges-tión en materia de salud pública.

El desarrollo organizativo, que presentadeficiencias en todos sus aspectos, esuna de las áreas de menor avance en lospaíses analizados.

222

Gráfica 112 Desempeño de los indicadores de la FESP 5 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.66

0.81

0.61

0.47

0.90

En cuanto a la gestión de recursos, lamayoría de los países de la subregióndispone de la capacidad adecuada ytiene experiencia en su reasignación enfunción de las prioridades sanitarias ylas necesidades detectadas.

La gestión de la cooperación internacio-nal se desarrolla adecuadamente en todoslos países de la subregión, gracias a queéstos disponen de recursos, tecnología ycapacidades, y conocen los mecanismos yrequisitos de las diferentes organizacionesinternacionales para la asignación de re-cursos. Sólo uno de los países analizadostiene algunas deficiencias en esta área.

En cuanto al asesoramiento a nivel sub-nacional, los países disponen de perso-nal capacitado, pero tienen deficienciasen áreas de definición de políticas, pla-nificación estratégica y mejoramientocontinuo de la gestión. Las mayores di-ficultades que presenta la subregiónestán ligadas a la incapacidad para de-tectar las necesidades de asesoramientoa esos niveles.

FESP 6: Fortalecimiento de lacapacidad institucional dereglamentación y fiscalización en materia de salud pública

Esta FESP es una de las de menor de-sempeño en la subregión, con un valorpromedio del 47% y escasa variaciónentre los países que la constituyen, loque confirma su carácter de debilidadpara la subregión.

En el grupo de países que integran la su-bregión, destaca el alto nivel de desarro-llo de los procesos de seguimiento delmarco de reglamentación, seguido deun buen desempeño de las capacidadespara hacerlo cumplir. Sin embargo, comose ve en la gráfica 113, no se refleja en los resultados, que presentan un bajo

desempeño en la capacidad institucio-nal para hacer cumplir las normas.

Indicadores

1. Revisión periódica, evaluación y mo-dificación del marco de reglamenta-ción

2. Hacer cumplir la normativa en ma-teria de salud

3. Conocimientos, aptitudes y mecanis-mos para revisar, perfeccionar y hacercumplir el marco de reglamentación

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud pú-blica para la elaboración y fiscaliza-ción de leyes y reglamentos

La mayor parte de los países del ConoSur y México, para ejercer la función dereglamentación y fiscalización en saludpública, disponen de los recursos y elasesoramiento adecuados para la elabo-ración de normativas, aunque éstas nosiempre se revisan oportuna y periódi-

camente para estudiar el impacto o losefectos adversos de las reglamentacionesestablecidas.

Aunque en la subregión se han identifi-cado los responsables de efectuar las ta-reas de fiscalización y se dispone de pau-tas para apoyarlas, la autoridad sanitariano establece procesos sistemáticos parahacer cumplir la normativa. Esto quedademostrado por la falta de supervisióndel proceso de fiscalización, de un desa-rrollo regular de instancias de capacita-ción y educación respecto al cumpli-miento de la normativa y de incentivosal cumplimiento. En general, no se handesarrollado políticas ni planes destina-dos a la prevención de la corrupción enel sistema de salud pública.

La mayor parte de los países presentansuficiente capacidad institucional paraejercer las funciones normativa y fiscali-zadora, para lo que disponen de equiposcompetentes y cualificados y de recursosinstitucionales. Sin embargo, adolecen deuna marcada limitación en el acceso a los

223

Gráfica 113 Desempeño de los indicadores de la FESP 6 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.85

0.27

0.53

0.38

recursos financieros necesarios para hacercumplir el marco de reglamentación y enel volumen adecuado de recursos huma-nos para ejercer esta función. Con res-pecto a los agentes de fiscalización, se rea-lizan actividades de orientación, pero nohay planes de capacitación continua.

La autoridad sanitaria de la mayor partede los países de la subregión, en su rela-ción con los niveles subnacionales, hadesarrollado mecanismos de apoyo parasituaciones de fiscalización complejas,pero por lo general no existe asesora-miento para la elaboración y fiscaliza-ción de leyes y reglamentos, no se handesarrollado protocolos que apoyen lagestión a nivel subnacional, ni se efec-túa periódicamente una evaluación dela asistencia técnica prestada.

FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios

Esta es una función de desempeño mo-derado, con un valor promedio del 67%y poca dispersión entre los países quecomponen la subregión.

En el cumplimiento de esta función, elaspecto de mayor desarrollo es el aseso-ramiento a los niveles subnacionales,que alcanza los niveles óptimos, seguidopor el fomento y la acción para mejorarel acceso a los servicios de salud necesa-rios. Sin embargo, en el seguimiento yevaluación del acceso a servicios necesa-rios se observa un cumplimiento menor(gráfica 114).

Indicadores

1. Seguimiento y evaluación del accesoa los servicios de salud necesarios

2. Conocimientos, aptitudes y meca-nismos para acercar los programas yservicios a la población

3. Fomento y acción para mejorar el ac-ceso a los servicios de salud necesarios

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud públicaen materia de promoción de un ac-ceso equitativo a los servicios de salud

En la subregión, la autoridad sanitariaejerce la conducción de la evaluación

del acceso a los servicios esenciales demanera irregular, tanto en lo que se re-fiere a los servicios colectivos como in-dividuales, principalmente debido a queen el proceso no se suele contar con lacolaboración de otros organismos o ins-tituciones y la identificación de los obs-táculos al acceso es incompleta (por logeneral no se incluyen las variables ét-nica, cultural, religiosa, idiomática, dediscapacidad física o mental). A esto sesuma que no todos los países analizadosutilizan metodologías para detectar de-sigualdades y, por lo tanto, la promo-ción de la equidad en el acceso a los ser-vicios sanitarios esenciales es reducida.

Se dispone de suficiente personal capa-citado para acercarse a la comunidad yorientar a la población sobre la utiliza-ción de los servicios de salud, aunque seobservan deficiencias en las metodolo-gías para informar al ciudadano. Porotra parte, la autoridad sanitaria no eva-lúa esta capacidad con la frecuenciaapropiada.

Los países de la subregión llevan a caboacciones de fomento de políticas o regla-mentaciones con el fin de incrementar elacceso de la población más necesitada,para lo cual se han formalizado alianzasestratégicas con otros sectores e institu-ciones, especialmente en aspectos de re-cursos humanos, y, en general, se cono-cen las desigualdades. En este campo,tres países han aplicado políticas de in-centivos a los proveedores de servicios,orientadas a disminuir la desigualdad enel acceso a los servicios. Por otra parte,en la mayoría de los países existen pro-gramas nacionales para resolver los pro-blemas de acceso.

La autoridad sanitaria del Cono Sur yMéxico tiene capacidad suficiente paraasesorar a los niveles subnacionales entodos los ámbitos, como la definición

224

Gráfica 114 Desempeño de los indicadores de la FESP 7 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.40

0.73 0.76

1.00

del conjunto básico de servicios indivi-duales y colectivos que deben estar a dis-posición de toda la población, la identi-ficación de las necesidades insatisfechasy los obstáculos de acceso, y el desarrollode programas complementarios de acer-camiento a la comunidad para fomentarel acceso equitativo a los servicios.

FESP 8: Desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública

Esta es una de las funciones de menordesempeño en la subregión, con unvalor promedio del 35%. No obstante,se observan diferencias elevadas entrelos países que la componen, por lo queen alguno de ellos es una función de de-sempeño satisfactorio.

En el Cono Sur y México, tanto la defi-nición de características de la fuerza detrabajo en salud pública como el ase-soramiento a los niveles subnacionalespresentan un buen desempeño global,al que se contraponen los bajos nivelesalcanzados en mejoramiento de la cali-dad y la capacitación continua de los re-cursos humanos y su perfeccionamiento

para adecuarse a las necesidades de losusuarios (gráfica 115).

Indicadores

1. Descripción de la fuerza de trabajoen salud pública

2. Mejoramiento de la calidad de lafuerza de trabajo

3. Educación continua y de posgradoen salud pública

4. Perfeccionamiento de los recursoshumanos para la prestación de servi-cios adecuados a las característicassocioculturales de los usuarios

5. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales en el desarro-llo de recursos humanos

La autoridad sanitaria de la subregióntiene suficiente capacidad para definirlas necesidades de personal en el campode la salud pública, con una descripciónde su perfil e identificación de las com-

petencias requeridas. Se registran logrosen cuanto a la identificación de las dife-rencias existentes a nivel nacional. Sinembargo, hay deficiencias en la evalua-ción de la fuerza de trabajo existente, es-pecialmente por un acceso limitado asistemas de información que permitanconocer su distribución y elaborar uninventario actualizado y completo. Eneste ámbito, es poco frecuente la coor-dinación con otras instituciones pararealizar la evaluación de la cantidad ycalidad del personal de salud pública.

En los países del Cono Sur y México, lasautoridades sanitarias elaboran norma-tivas de acreditación y certificación paraapoyar la contratación de personal desalud pública, cuyo cumplimiento seevalúa regularmente. Existen, además,políticas definidas de capacitación quecuentan con el apoyo de las institucio-nes de enseñanza, con las que se ha ela-borado el plan de estudios básico desalud pública.

Lamentablemente, no es frecuente laevaluación del impacto de estas políti-cas. Lo mismo sucede con el plan demejora de la calidad de la fuerza de tra-bajo en salud pública.

Aunque la autoridad sanitaria brindaoportunidades para el desarrollo del lide-razgo en salud pública y tiene capacidadpara identificar los posibles líderes, no sepromueve su permanencia ni se aplicanincentivos para potenciar las capacidadesde su personal de salud pública.

El área que presenta el menor desarrollopor parte de la autoridad sanitaria de lospaíses analizados es la relacionada con la disponibilidad de sistemas de evalua-ción del desempeño de los trabajadoresde la salud pública. Dicha evaluación seefectúa sólo parcialmente en dos de loscinco países de la subregión.

225

Gráfica 115 Desempeño de los indicadores de la FESP 8 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

0.58

0.21 0.20

0.50

0.32

Para promover la educación continua yla formación de posgrado en salud pú-blica, se ha desarrollado cierto grado decoordinación con entidades educativas,pero no se efectúa el seguimiento delpersonal capacitado ni se han puesto enpráctica estrategias para asegurar su per-manencia en los puestos de trabajo.

La adecuación de los recursos humanospara la prestación de servicios apropia-dos a las características de los usuarios esdébil en la subregión, principalmentepor el desconocimiento de los obstácu-los existentes y la ausencia de políticasde contratación de una fuerza de trabajoculturalmente adecuada.

No obstante, existe una buena asisten-cia global a los niveles subnacionalespara el desarrollo de recursos humanos,mediante la aplicación de estrategiaspara asegurar el acceso a programas deformación continua que tengan encuenta las características socioculturaleslocales y el desarrollo de la capacidad deplanificación y gestión descentralizadade estos recursos, así como su apoyo.

FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

Esta es la función con menor nivel dedesempeño en los países del Cono Sur yMéxico, con un valor promedio del29%. Sin embargo, la alta dispersión enel comportamiento hace que, por lo me-nos en dos países, se hayan alcanzadoniveles de desempeño moderados.

El desempeño de los países de esta sub-región es bajo en todos los aspectosmencionados, excepto en la definiciónde estándares y en la evaluación para elmejoramiento de la calidad de los servi-cios de salud individuales y colectivos(gráfica 116).

Indicadores

1. Definición de estándares y evalua-ción para el mejoramiento de la cali-dad de los servicios de salud indivi-duales y colectivos

2. Mejora del grado de satisfacción delos usuarios con los servicios de salud

3. Sistema de gestión tecnológica y eva-luación de tecnologías en materia sa-nitaria para apoyar la adopción de de-cisiones con respecto a la salud pública

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales de salud paraasegurar la calidad de los servicios

Todos los países, en grados variables, eje-cutan políticas para la mejora continuade los servicios sanitarios que tienen encuenta estándares y metas de desempeñoa nivel nacional, cuyo cumplimiento seevalúa de manera más o menos regular.En este proceso se incorpora el uso denuevas metodologías para la evaluaciónde la calidad y se incluye la evaluación delgrado de satisfacción de los usuarios. Las

autoridades nacionales han logrado unbuen desarrollo de estas estrategias, tantopara los servicios colectivos como indivi-duales. Lamentablemente, existen defi-ciencias a la hora de divulgar los resulta-dos de las evaluaciones a los proveedoresy usuarios. Cuatro de los cinco países dis-ponen de un organismo autónomo e in-dependiente para la acreditación y eva-luación de la calidad de los serviciosindividuales.

Sólo en dos países de la subregión, laautoridad sanitaria ha conseguido im-pulsar a la comunidad a evaluar el gradode satisfacción de los usuarios con losservicios sanitarios prestados. Esta eva-luación, tanto de los servicios colectivoscomo individuales, se lleva a cabo conescasa regularidad y no incorpora atodos los actores pertinentes. Los resul-tados, que habitualmente permiten orien-tar las estrategias para mejorar el acceso,no se divulgan a la comunidad ni a losprestadores.

La gestión tecnológica y la evaluación detecnologías son un área de escaso desa-

226

Gráfica 116 Desempeño de los indicadores de la FESP 9 en laSubregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.52

0.170.23

0.34

rrollo en la región. Aunque las autorida-des sanitarias han intentado impulsarlase identificado las instancias responsablesde ellas, por lo general sus opiniones nose tienen en cuenta en la toma de deci-siones o la formulación de políticas sa-nitarias. Asimismo, no se produce undesarrollo de estrategias que asegure eladecuado funcionamiento del sistemade gestión tecnológica existente. Sólo entres países se observa un cierto grado deevaluación de las tecnologías disponiblesy de fomento de su utilización por partede los órganos de decisión.

El apoyo a los niveles subnacionalespara asegurar la calidad de los servicioses limitado. Aunque el asesoramientoen metodologías de recopilación y aná-lisis de la información es bueno, sólo enuno de los países analizados se impulsala utilización de instrumentos para lagestión y evaluación de tecnologías.

FESP 10: Investigación en salud pública

La función de investigación en saludpública presenta un desempeño mode-

rado en la región, con un valor prome-dio del 51% y escasa variación entre lospaíses que la constituyen.

De los tres aspectos, el que registra me-nores avances es el referido al desarrollode un programa de investigación. Lacapacidad institucional y el asesora-miento a los niveles subnacionales tie-nen, en cambio, un adecuado nivel dedesempeño (gráfica 117).

Indicadores

1. Desarrollo de un programa de inves-tigación en materia de salud pública

2. Desarrollo de la capacidad institu-cional de investigación

3. Asesoramiento y apoyo técnico parala investigación en los niveles subna-cionales de salud pública

Todos los países de la subregión han de-sarrollado un programa de investigaciónen salud pública, pero con un conte-

nido que se limita, en general, a conocerlas posibles fuentes de financiación y losorganismos de colaboración existentes.El cumplimiento se evalúa sólo en unode los cinco países analizados.

En el Cono Sur y México existe un buendesarrollo de la capacidad institucionalpara la investigación en salud pública,gracias a la disponibilidad de equipostécnicos capaces de realizar investiga-ción autónoma, así como de instrumen-tos de análisis cualitativo y cuantitativopara la investigación de problemas desalud colectivos, y al apoyo de sistemasde información apropiados.

La autoridad sanitaria de los países de lasubregión asesora adecuadamente a losniveles subnacionales con respecto a lametodología de investigación operativaen salud pública e interpretación de losresultados. Asimismo, se promueve laparticipación de los profesionales deesos niveles en investigaciones de al-cance nacional. Lo que aún no se haconseguido es la creación de una red deinstituciones que puedan beneficiarsede los resultados de las investigacionespertinentes.

FESP 11: Reducción del impacto de lasemergencias y desastres en la salud

Ésta es una de las funciones con un buendesempeño en los países de la subregión,con un valor promedio que alcanza el70% y escasa dispersión entre éstos.

Los países, en el cumplimiento de estafunción, han logrado altos niveles dedesempeño en el asesoramiento a los ni-veles subnacionales y el desarrollo denormas y directrices. Destaca el bajonivel alcanzado en la gestión de la re-ducción del impacto de las emergenciasy desastres (gráfica 118).

227

Gráfica 117 Desempeño de los indicadores de la FESP 10 enla Subregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

0.13

0.77

0.63

Indicadores

1. Gestión de la reducción del impactode las emergencias y desastres

2. Desarrollo de normas y directricesque apoyen la reducción del impactode las emergencias y desastres en lasalud

3. Coordinación y alianzas con otrosorganismos o instituciones

4. Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para la reduc-ción del impacto de las emergenciasy desastres en la salud

Todos los países de la subregión dispo-nen de un plan nacional institucionalde reducción del impacto de las emer-gencias y desastres en la salud, de unaunidad responsable de este ámbito anivel de la autoridad sanitaria, y de unpresupuesto asignado. No obstante, laautoridad sanitaria carece de la capaci-dad suficiente para coordinar todo elsector, a pesar de que cuenta con redes

de comunicación y transporte, cuyo fun-cionamiento no suele evaluarse. Por suparte, el personal responsable está debi-damente capacitado, pero estos conteni-dos aún no están integrados en la for-mación profesional.

La autoridad sanitaria en el Cono Sur yMéxico ha alcanzado un nivel adecuadode desarrollo de estrategias para reducirel impacto de las emergencias y desastres,lo que incluye la elaboración de normassanitarias para el plan nacional de emer-gencias y para hacer frente a las conse-cuencias. Los aspectos que registran me-nores avances en esta área son losrelacionados con la salud mental, las nor-mas para la donación de medicamentos einsumos y la construcción y manteni-miento de la infraestructura sanitaria.

Destaca el buen nivel alcanzado por tresde los cinco países en el desarrollo denormas para la prestación de serviciossanitarios durante las emergencias.

La coordinación entre la autoridad sani-taria y otros sectores u organismos está

presente en todos los países de la subre-gión, con buen nivel de cobertura y com-promiso, principalmente a escala nacio-nal. Son habituales la coordinación conel organismo nacional de protección civilrespectivo u otros organismos de respon-sabilidad multisectorial y el estableci-miento de alianzas a nivel internacionalpara enfrentarse a las emergencias.

La asistencia a los niveles subnacionalespara la reducción del impacto de lasemergencias y desastres se realiza de ma-nera adecuada, tanto en el terreno de la colaboración con esos niveles paraestablecer una capacidad de respuesta,como en el apoyo para la elaboración denormativas e identificación de responsa-bles de la gestión de los planes de emer-gencia. Lamentablemente, a pesar deque la autoridad sanitaria tiene capaci-dad para detectar las necesidades que sepresentan en los niveles subnacionales,no proporciona los recursos adecuadospara responder a las mismas.

2.4.3 Identificación de áreas de intervención prioritarias

2.4.3.1 Desempeño del total de indicadores

Para identificar las áreas de intervenciónprioritarias y evaluar su nivel de desarro-llo, a continuación se presenta un perfilde todos los indicadores de las FESP dela subregión, en orden creciente, clasifi-cados según su nivel de desempeño debajo, moderado bajo, moderado supe-rior y alto (gráfica 119). Para facilitar elanálisis, se han diferenciado por colorlos indicadores correspondientes a cadafunción.

De acuerdo con este panorama global,las principales áreas críticas se observanen el ámbito del desarrollo de recursoshumanos (especialmente en el mejora-

228

Gráfica 118 Desempeño de los indicadores de la FESP 11 enla Subregión del Cono Sur y México

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

0.40

0.760.72

0.88

Gráfica 119 Desempeño del total de indicadores de las FESP en la Subregión del Cono Sur y México

Des

emp

eño

baj

oD

esem

peñ

o in

term

edio

baj

oD

esem

peñ

o in

term

edio

alt

oD

esem

peñ

o a

lto

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

9.210.1

8.38.29.36.28.49.46.47.1

11.14.15.58.54.39.16.33.53.33.48.12.24.25.3

10.32.45.11.11.43.21.2

11.32.57.27.3

11.210.25.22.16.11.5

11.43.12.35.47.41.3

229

230

Gráfica 120 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión del Cono Sur y México según áreas prioritarias de intervención

9.210.1

8.36.28.47.1

11.14.19.13.33.48.14.22.45.11.13.21.2

11.37.3

11.25.22.16.13.18.29.36.32.25.31.47.2

10.22.35.41.39.46.45.58.54.33.5

10.32.51.5

11.47.4

0.100.00 0.20 0.400.30 0.60 0.70 0.80 0.90 1.000.50

Pro

ceso

s cl

aves

Cap

acid

ades

ein

frae

stru

ctu

raA

po

yo a

lad

esce

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aliz

ació

n

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

231

Gráfica 121 Desempeño de los indicadores de las FESP en la Subregión del Cono Sur y Méxicosegún las áreas de intervención propuestas por el Banco Mundial

Desarrollo de políticasde salud

Recolección y diseminaciónde evidencia para las políticasde salud pública

Acción intersectorial

Des. RRHH y construcciónde capacidad institucional

6.29.2

4.19.13.45.1

11.25.26.1

10.19.33.31.11.2

10.27.1

11.12.47.22.13.12.34.23.2

11.37.38.38.28.49.46.45.58.54.36.33.58.12.25.3

10.31.42.51.5

11.45.47.41.3

0.00

Prevención y controlde enfermedades

0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

FESP 1FESP 2

FESP 3FESP 4

FESP 5FESP 6

FESP 7FESP 8

FESP 9

FESP 10FESP 11

miento de su calidad y los esfuerzospara asegurar una educación continua yun perfeccionamiento de posgrado); enla ausencia de un programa nacional deinvestigación en materia de salud pú-blica que permita orientar la investiga-ción hacia las prioridades sanitarias; enel bajo nivel de preocupación por elgrado de satisfacción de los usuarios; enlos avances incipientes en evaluación detecnologías sanitarias; en las deficienciaspara hacer cumplir los marcos de regla-mentación sanitaria existentes, y en lacapacidad de gestión frente a las emer-gencias y desastres.

Por otra parte, se observa un muy buendesempeño subregional del apoyo a lasentidades descentralizadas para asegurarel acceso a los servicios de salud, la ca-pacidad y pericia para el seguimientodel estado de salud y la vigilancia de lasalud pública, la capacidad para la ges-tión de la cooperación internacional, yel desarrollo de planes nacionales y sub-nacionales de fomento de la salud.

2.4.3.2 Desempeño por área de intervención

Las principales fortalezas de la mayoríade los países del Cono Sur y Méxicopara el desempeño de las funciones esen-ciales de la salud pública, que el plansubregional debe mantener, según lasáreas ya identificadas son las siguientes:

• En el ámbito de la intervención enprocesos relevantes: apoyo a activida-des de fomento de la salud; elabora-ción de normas e intervenciones des-tinadas a favorecer comportamientosy ambientes saludables; desarrollo denormas y directrices que apoyen la re-ducción del impacto de las emergen-cias y desastres en la salud; coordina-ción y alianza con otros sectores yactores para la reducción de desastres;

evaluación de la calidad de la infor-mación; revisión periódica, evalua-ción y modificación del marco de re-glamentación; fomento y acción paramejorar el acceso a los servicios desalud necesarios; sistema de vigilanciapara identificar amenazas y daños a la salud pública; y desarrollo, segui-miento y evaluación de las políticasde salud pública.

• En el ámbito de la intervención para eldesarrollo de capacidades instituciona-les e infraestructura: apoyo experto yrecursos para el seguimiento y evalua-ción del estado de salud; desarrollo dela capacidad institucional de investiga-ción; capacidad de los laboratorios desalud pública; conocimientos, aptitu-des y mecanismos para acercar los pro-gramas y servicios a la población; ygestión de la cooperación internacio-nal en materia de salud pública.

• En el ámbito del desarrollo de com-petencias descentralizadas: asesora-miento y apoyo técnicos a los nivelessubnacionales de salud pública enmateria de promoción de un accesoequitativo a los servicios sanitarios;asesoramiento y apoyo técnicos a losniveles subnacionales para la reduc-ción del impacto de las emergencias ydesastres en la salud; asesoramiento yapoyo técnicos a los niveles subnacio-nales en materia de vigilancia de lasalud pública; y asesoramiento y apoyotécnicos a los niveles subnacionales desalud pública.

Por el contrario, las principales debili-dades que presenta la subregión y quedeberían formar parte de un programade fortalecimiento de la salud públicaen el Cono Sur y México, según los ám-bitos ya indicados, son como siguen:

• En el ámbito de la intervención enprocesos pertinentes: desarrollo de unprograma de investigación en saludpública; educación continua y deposgrado en salud pública; mejora delgrado de satisfacción de los usuarioscon los servicios sanitarios; hacercumplir la normativa en materia desalud; seguimiento y evaluación delacceso a los servicios de salud necesa-rios, y gestión sectorial para la reduc-ción de desastres.

• En el ámbito de la intervención para eldesarrollo de capacidades instituciona-les e infraestructura: mejoramiento dela calidad de la fuerza de trabajo; per-feccionamiento de los recursos huma-nos para la prestación de servicios sa-nitarios adecuados a las característicassocioculturales de los usuarios; y sis-tema de gestión tecnológica y de eva-luación de tecnologías de la salud paraapoyar la adopción de decisiones enmateria de salud pública.

• En el ámbito del desarrollo de com-petencias descentralizadas: asesora-miento y apoyo técnicos a los nivelessubnacionales de salud pública para laelaboración y fiscalización de leyes yreglamentos; y asesoramiento y apoyotécnicos a los niveles subnacionales desalud para el mejoramiento de la cali-dad de los servicios sanitarios.

2.4.3.3 Desempeño según las prioridades de acción del Banco Mundial

Con el propósito de hacer operativos losresultados de la medición de las FESP y,dentro del marco de las estrategias de fi-nanciación y cooperación internacional,se ha realizado una reagrupación de losindicadores. El objetivo es identificar lasprioridades de acción en función de: a) diferencias significativas del perfil de

232

la salud pública en los países, y b) nece-sidades de inversión. A continuación seenumeran las categorías examinadas y elresultado del análisis:

a) Desarrollo de políticas de salud

En este ámbito, la subregión presentaun buen nivel de desempeño general,pero es necesario aplicar estrategias quepermitan fortalecer el poder de la auto-ridad sanitaria para hacer cumplir lasnormativas sanitarias. Asimismo, un as-pecto que hace falta fortalecer es el delas políticas para mejorar el grado de sa-tisfacción de los usuarios con los servi-cios prestados.

b) Recopilación y divulgación de datos para políticas públicas en materia de salud

Para desarrollar de manera adecuadaeste aspecto, las autoridades sanitariasde los países de la subregión deben avan-zar en la elaboración de un programa deinvestigación completo e impulsar lagestión tecnológica y la evaluación detecnologías, para poder aprovechar lacapacidad técnica y de infraestructuracon que ya cuentan.

c) Prevención y controlde enfermedades

Esta área, en general, representa unafortaleza en la Región. Sin embargo,hay algunos temas susceptibles de me-jora, especialmente en relación con elseguimiento del acceso a los serviciosnecesarios y la gestión del impacto delas emergencias y desastres.

d) Acción intersectorial paramejorar la salud

Se trata de un área de buen desarrolloglobal, pero aún es preciso avanzar en lacreación de alianzas y el fortalecimiento

de la participación ciudadana en mate-ria de salud.

e) Desarrollo de recursos humanos y de competencias institucionalespara la salud pública

Si bien el desarrollo de los recursos hu-manos presenta un nivel de avance mo-derado superior en la mayoría de los paí-ses de la subregión, es necesario que lasautoridades sanitarias fortalezcan lascompetencias institucionales descentra-lizadas en materia de reglamentación yfiscalización, y de planificación y diseñode políticas, que son las dos áreas demenores logros. En cuanto a la fuerzade trabajo en salud pública, es necesarioreforzar las políticas tendentes a mejorarsu calidad, especialmente mediante unseguimiento adecuado, el impulso de lasinstancias de educación continua y elincremento del perfeccionamiento parala adecuación a las características socio-culturales de la población atendida.

2.4.4 Conclusiones

El análisis del desempeño de las FESP enla subregión indica que, en general, existeun buen nivel en la mayoría de ellas, convariaciones no muy pronunciadas.

Sin embargo, hay aspectos comunes dedebilidad, como la capacidad de fisca-lización para hacer cumplir los marcosde reglamentación, el fortalecimiento delos recursos humanos —especialmenteen cuanto a calidad—, la valoración dela percepción de la población respectoal grado de satisfacción con los serviciosofrecidos, y el poder de decisión de losciudadanos en materia de salud. Estoúltimo, ligado al escaso desarrollo al-canzado en la gestión tecnológica, li-mita la toma de decisiones en cuanto ala oferta de servicios adecuados a las ne-cesidades y basados en datos que permi-

tan logros satisfactorios en el nivel desalud de la población.

La posibilidad de avanzar en la elabora-ción de programas nacionales de investi-gación en materia de salud pública per-mitiría orientar los esfuerzos de lasinstituciones en función de las necesida-des y prioridades sanitarias de los países yenriquecer la práctica de la salud pública.

Es posible iniciar un camino de coope-ración entre los países de la subregiónen la mayoría de las FESP, de maneraque los que presentan mayores fortale-zas en ciertos aspectos contribuyan a lasolución de las debilidades de los otros.

3. Principalesconclusiones de la primeramedición del desempeñode las FESP en la Región

El propósito de este primer ejercicio demedición desarrollado a partir de la Ini-ciativa “La Salud Pública en las Améri-cas” (SPA) ha sido respaldar a los Esta-dos miembros en la obtención de unperfil de la situación actual de la prác-tica de la salud pública. Como se ha po-dido apreciar, mediante el uso de uninstrumento común, en cada país de laRegión se llevó a cabo un ejercicio deautoevaluación sobre el desempeño delas Funciones Esenciales de la Salud Pú-blica, basado en estándares óptimos pre-establecidos. Los objetivos de dichamedición han sido identificar las áreasfundamentales que requieren accionesprioritarias y revelar los elementos queobstaculizan o facilitan el desarrollo dela salud pública en las Américas.

A partir de esta revisión completa, esta-blecida a partir del consenso de un grupode expertos representativos de cada país,

233

se pretende tener una visión de conjuntodel estado de la salud pública en las Amé-ricas con el objeto de avanzar hacia sufortalecimiento futuro y potenciar así elliderazgo de las autoridades sanitarias enrelación con el conjunto del sistema desalud.

Las reformas sectoriales se enfrentan aldesafío de fortalecer la función rectorade la autoridad sanitaria, teniendo encuenta que una parte importante de estepapel consiste en cumplir con las FESPque competen al Estado en sus nivelescentral, intermedio y local.

El objetivo de identificar las fortalezas ydebilidades de la práctica de la salud pú-blica en las Américas es que los paísesdispongan de un diagnóstico operativode las áreas que requieren mayor apoyopara reforzar la infraestructura de lasalud pública en su más amplia acep-ción, lo que incluye tanto las compe-tencias humanas como las instalacionesy equipamientos necesarios para un buendesempeño.

Es necesario reiterar que, la mediciónno pretende establecer una clasificaciónde países, sino aportar una visión deconjunto, y por subregiones, de las áreasprincipales de mayor debilidad, parapoder apoyar con información y evi-dencias las políticas y planes de desarro-llo de la salud pública en el contexto na-cional, subregional y regional.

Se ha optado por no elaborar un indica-dor compuesto que tenga en cuentatodas las FESP, dado que cada una deellas tiene un valor en sí misma y con-templa las competencias pertinentes parael desarrollo de la salud pública en lospaíses, por lo que resultaría inadecuadoestablecer un promedio global con lapuntuación de cada una de las FESP

como reflejo de la realidad de la saludpública en su conjunto en cada país, encada subregión o en toda la Región.

Sin perjuicio de lo anterior, la presenta-ción de una visión de conjunto tambiénpermite que las instancias decisoriascomparen su realidad con la de otros paí-ses y definan áreas de colaboración paraobjetivos comunes de fortalecimiento dela salud pública, o que consideren las ex-periencias de otros países en sus respec-tivos ámbitos de responsabilidad.

En esta primera medición, el instru-mento no pretende tener una validezcientífica incuestionable en el estrictosentido del término, ya que admite laposibilidad de perfeccionamiento o enalgunos casos de error en la respuestaafirmativa o negativa a cada preguntaespecífica, si dicha respuesta se contras-tase con la realidad medida de acuerdocon el criterio de otro observador o deun arbitraje independiente. Las respues-tas reflejan la opinión de los participan-tes en el ejercicio de medición, por loque el lector de los resultados, que creaconocer la realidad nacional de maneraglobal o específica, podría diferir de estaopinión. En todo caso, abrir el debate y la crítica permanente en torno a lasFESP es uno de los objetivos del ejerci-cio. Ahora se puede revisar con valoroperacional explícito y sistematizado loque en el pasado no se había podidoponderar bajo esta óptica. Pero más alláde las posibles limitaciones en cuanto avalidez, el instrumento refleja un pano-rama razonablemente verosímil de lasáreas fundamentales para el desarrollode la salud pública en la Región.

Se hace hincapié en establecer una ima-gen consensuada de un grupo amplio yrepresentativo de expertos nacionalessobre el estado de las FESP en cada país,

y avanzar en la preparación de un perfildel estado de la salud pública en la Re-gión, a través del análisis de los com-portamientos más definidos y represen-tativos para el conjunto de países, y dejaque cada país revise internamente otrascaracterísticas que les son de interés par-ticular y que pueden presentar resulta-dos de mayor variabilidad.

Los informes de cada uno de los paísescumplen con esta importante cualidad ypermiten a las autoridades nacionalestomar decisiones con mayor grado defundamentación, basándose en datos einformación que son más precisos, res-paldando la integración de evidenciassegún sus respectivas realidades.

3.1 El perfil de la Región

Las principales conclusiones, resultadode los 41 países autoevaluados, han sidolas siguientes:

• Tras un análisis del perfil de desem-peño de las Funciones Esenciales deSalud Pública en los países, se observaque todos ellos presentan ámbitoscon un mejor desempeño y otros conrezagos críticos. Salvo algunas excep-ciones, en general no se observan paí-ses con situaciones extremas por unmejor o peor desempeño relativo atodas las funciones evaluadas.

• En términos generales, se observa unperfil de desempeño intermedio ybajo para el conjunto de las FESP. Elmejor desempeño relativo se observaen las funciones: Reducción del im-pacto de las emergencias y desastresen la salud (FESP 11) y Vigilancia dela salud pública (FESP 2), sin queninguna de ellas supere el 70% decumplimiento respecto del estándarutilizado para esta evaluación.

234

• Con un registro de menor desem-peño se presentan las funciones: Ga-rantía y mejoramiento de la calidadde los servicios de salud (FESP 9) yDesarrollo de recursos humanos y ca-pacitación en salud pública (FESP 8),que, a su vez, son las que presentanresultados de un nivel de variabilidadmenor entre los países, lo que con-firma la necesidad de fortalecer estasáreas en la gran mayoría de los paísesde la Región.

• Si bien la FESP 5 (políticas y gestiónde salud) presenta un grado de de-sempeño intermedio, es importanteseñalar que existe una correlación altaentre ésta y el desempeño de la granmayoría de las funciones, especial-mente con la de promoción de lasalud (FESP 3) y la de fortalecimientode la capacidad de reglamentación yfiscalización (FESP 6), lo que pone demanifiesto la importancia de concen-trar esfuerzos para mejorar las áreasfundamentales de esta función para laRegión.

• Un aspecto de la salud pública queconstituye una función primordial dela autoridad sanitaria es el relativo aasegurar el acceso a los servicios desalud necesarios (FESP 7), especial-mente a los grupos de población másnecesitados. Su elevada correlacióncon el desempeño de otras funcionesconsideradas “emergentes” (promo-ción de la salud, participación en lasalud, garantía de calidad de los servi-cios) permite concluir que, en el pa-norama actual, reforzar estas nuevasfunciones de salud pública tiene unpapel fundamental en la garantía deacceso a la salud.

• De la evaluación surgen como áreasprioritarias la necesidad de impulsar,

en el marco del desarrollo de políticassanitarias, la definición de objetivossanitarios nacionales, en conjuntocon los actores pertinentes, para elmejoramiento de la salud, incluidosel sector privado y la seguridad social,así como asegurar la compatibilidadde estos objetivos con las decisionesen materia de estructuración del sis-tema de salud. Resulta especialmenteimportante destacar que una de lasmayores debilidades es la falta de de-finición de indicadores que permitanevaluar el cumplimiento de los obje-tivos nacionales a lo largo del tiempo.

• Los esfuerzos dirigidos a la recopila-ción y divulgación de datos que per-mitan tomar decisiones requierenavanzar y pasar de un enfoque cen-trado en la producción y utilizaciónde servicios sanitarios, por lo generalsólo del sector público, a una visiónde conjunto de los sistemas de salud,desarrollando especialmente el área de gestión tecnológica y evaluación detecnologías de la salud16 para propor-cionar datos en relación con la seguri-dad, el riesgo, la eficacia, la eficiencia,las repercusiones económicas y de ca-lidad ligadas a su uso, que orienten lasdecisiones (del personal sanitario, pa-cientes, instancias de financiación,aseguradores, planificadores, adminis-tradores de servicios y órganos de de-cisión política, entre otros).

• En lo relativo al control y prevenciónde enfermedades, las principales fa-lencias se encuentran en la adaptaciónde los sistemas de vigilancia a los nue-

vos desafíos epidemiológicos: saludmental, factores de riesgo de enferme-dades crónicas, salud ocupacional ymedio ambiente. Si bien existe preo-cupación por el acceso a los serviciosde salud, no se dispone de mecanis-mos que permitan identificar los obs-táculos al acceso y, sobre todo los pro-blemas de iniquidad en el acceso. Laausencia de coordinación intersecto-rial entre los subsectores públicos yprivados, así como el escaso avance enel desarrollo total de la estrategia deatención primaria de salud, son áreasque la Región debe fortalecer.

• Al revisar transversalmente el desem-peño de todas las funciones, se detec-tan algunas áreas fundamentales co-munes que afectan a un conjunto defunciones esenciales de la salud pú-blica y que deberían establecerse comoprioridades para el fortalecimiento deldesempeño de las autoridades nacioa-nales en la mayoría de los países. Lasáreas fundamentales comunes que espreciso fortalecer son las siguientes:

• Evaluación y seguimiento: en ge-neral los países no realizan deforma periódica y sistemática ac-ciones destinadas a la evaluación y seguimiento de las iniciativasplanificadas y ejecutadas, debilidadque impide el mejoramiento de lasestrategias diseñadas en función delos logros alcanzados.

• Incentivos al desempeño: en todoslos ámbitos de desempeño de lasFESP en los que se mide la existen-cia de incentivos, ésta aparece comoun área crítica en todos los países dela Región. Constituye una debili-dad importante por cuanto impideestimular y premiar el buen desem-peño y convertirlo en una señal de

235

16 En el sentido más amplio de tecnologías dela salud, no sólo el equipamiento y los fárma-cos, sino también los procesos de atención, lapráctica clínica, etc., tal como han sido defi-nidas por OPS/OMS.

refuerzo para mejorar el quehaceren materia de salud pública.

• Gestión de la información: paraincrementar el desempeño de va-rias de las funciones esenciales de lasalud pública, es necesario mejorarlas condiciones en las cuales se llevaa cabo la recopilación, análisis y di-vulgación de la información, espe-cialmente en lo referente al controlde calidad de los datos con los cua-les se elaboran los indicadores enmateria de salud pública y que, endefinitiva, orientan a los órganosde decisión con respecto a las prio-ridades sanitarias.

• Hay algunas características generalesde los países, tales como una escasapoblación rural, mayor escolarizacióny más gasto total en salud, que, en ge-neral, se asocian a un mejor desem-peño de las FESP.

• Si bien los indicadores del daño ensalud dependen de un conjunto am-plio de factores sanitarios y de calidadde vida, los países con mejor desem-peño de las funciones ligadas a garan-tía de acceso y calidad de los serviciosde salud, tienen mejores indicadoresde mortalidad infantil, materna y porenfermedades infecciosas.

• Aun cuando las restricciones financie-ras, producto de las crisis económicassufridas por los países de la Región enlas últimas décadas, han puesto demanifiesto las serias limitaciones delas instituciones de salud para la ges-tión de sus recursos, resulta intere-sante observar que los esfuerzos de losEstados de los países que registran unamayor iniquidad en la distribucióndel ingreso (y por ende mayor po-

breza), presentan un relativo mejordesempeño de las FESP. Esta conclu-sión permite suponer (o por lo menosno descartar) que en aquellos paísescon una mayor población de riesgo,los Estados han hecho mayores esfuer-zos en el campo de la salud pública.

• En general, el desempeño de las FESPen los países con sistemas públicos in-tegrados es mejor (o muy similar en elcaso de la FESP 2) que la de los otrossistemas de salud, y el sistema mixtoreglamentado el que presenta unnivel de desempeño de las funcionesde la salud pública inferior (con ex-cepción de la FESP 11).

• En este sentido, es necesario revisarmás detenidamente cómo han afec-tado al desempeño de la salud públicalas reformas a los sistemas de saludpuestas en marcha en la Región yorientadas a sistemas mixtos (público-privados) reglamentados. Se sabe quela separación de funciones en materiade salud, fortaleciendo a la autoridadsanitaria y dándole un papel de regla-mentación y supervisión del buen de-sempeño de los demás actores delsistema de salud (seguros y prestado-res), ha sido un proceso difícil que aún está muy lejos de lograr un de-sempeño óptimo, lo que, en este caso,también afecta el desempeño de la sa-lud pública.

• Existe un conjunto de factores, coin-cidente con la evaluación de los paísesde la Región respecto de la estrategiade salud para todos, que limitan unmejor desempeño de la salud públicay entre los que se pueden mencionar:

• La limitada institucionalidad exis-tente para asegurar una adecuada

interacción en materia de saludentre el Estado, la sociedad civil y lapoblación en general, que favorezcael desarrollo de la salud pública.

• La excesiva centralización de las de-cisiones y los recursos disponiblesha limitado considerablemente eldesarrollo de los niveles descentra-lizados subnacionales, impidiendola creación de estrategias innovado-ras y cercanas a la población.

• La debilidad de los mecanismos decoordinación intersectorial, que di-ficultan la integración para definir,establecer prioridades y ejecutar es-trategias de acción enfocadas a losgrupos más necesitados, impide lasinergia de esfuerzos que demandala salud pública.

• El desarrollo insuficiente de meca-nismos de vigilancia y evaluacióndel impacto de las políticas públicasy estructurales que afectan a la sa-lud, da como resultado respuestasmás bien reactivas de las autorida-des sanitarias y no proactivas en ma-teria de salud pública para asegurarun mayor bienestar de la población.

3.2 Elementos distintivos de las subregiones

Considerando que, en términos genera-les, el perfil regional también es válidopara las subregiones, se señalan resumi-damente sólo los elementos más carac-terísticos de cada subregión.

La subregión del Cono Sur y México,en general, presenta un buen nivel dedesempeño para la mayoría de las FESP,con variaciones no muy pronunciadas.

236

Las áreas de debilidad principales que se deben mejorar son: el aumento delpoder de decisión de los ciudadanos enmateria de salud, la preocupación por lasatisfacción de la población usuaria, elseguimiento del acceso de la poblacióna los servicios y el avance en la elabora-ción de un programa nacional de inves-tigación en salud pública, puesto que se dispone de la capacidad institucionalpara efectuarlo.

En el Caribe, destacan como debilidadesla capacidad de respuesta oportuna y efi-caz frente a problemas de salud públicay las insuficiencias para apoyar a los ni-veles subnacionales en el desempeño delas FESP. Ningún país presenta avancesen el desarrollo de un programa nacio-nal de investigación. Por otra parte, esdestacable el perfil de la función de ga-rantía de acceso a los servicios de saludnecesarios en los países del Caribe por subuen desempeño y, en especial, por lacapacidad de fomento para lograr quelas instituciones prestadoras aseguren elacceso a la atención sanitaria.

La subregión de Centroamérica pre-senta un perfil muy similar al de toda la Región de las Américas, destacando,como un área de logros, los esfuerzospor estimular la participación social ensalud y el empoderamiento de los ciu-dadanos de la salud pública. En nin-guno de los países se reconocen avancesen la evaluación de tecnologías sanita-rias para orientar la toma de decisiones.

Por último, los países del Área Andina,presentan un bajo nivel de desempeñoen todas las funciones, con excepción delas FESP 1, 2 y 11. Probablemente lasáreas principales que deben fortalecerseestán relacionadas con el desarrollo de

políticas sanitarias y la capacidad insti-tucional en materia de reglamentación.

3.3 Fundamentos para la elaboración de un plan de fortalecimiento de la salud pública

A partir del diagnóstico, surgen algunosejes prioritarios para el fortalecimientode la salud pública:

1) Para la definición de las nuevas fun-ciones de la autoridad sanitaria na-cional y el fortalecimiento del papelrector del Estado en materia de sa-lud, se debería tener en cuenta, porlo menos, lo siguiente:

• La definición de objetivos nacio-nales de salud

• La conducción sectorial en fun-ción de la equidad de acceso a lasalud

• El fortalecimiento de la capacidadde reglamentación del sistemasanitario

• La financiación de las intervencio-nes de salud prioritarias para al-canzar los objetivos nacionales desalud

• La armonización de la prestaciónde servicios, con especial atenciónen las estrategias de mayor im-pacto en la salud individual y de lapoblación

• La modulación del asegura-miento, con énfasis en la garantíauniversal de los servicios sanita-rios necesarios, tanto individualcomo colectivamente.

En suma, todo esto entraña desafíosorientados a la inclusión de las áreas desalud pública en los planes de reformasectorial.

2) Desarrollo de sistemas de informa-ción que contemple esfuerzos para:

• El mejoramiento de la calidad delos datos y estandarización de lainformación de salud pública esen-cial para la toma de decisiones

• La orientación de los sistemas deinformación para reducir las dife-rencias de equidad y para la igual-dad de oportunidades de toda lapoblación en materia de salud

• El desarrollo de la capacidad deanálisis de la información, conespecial atención en la vigilanciade la salud pública, que integre lavigilancia epidemiológica y la eva-luación del desempeño de los ser-vicios de salud

• El fortalecimiento de áreas críticasen materia de información para la gestión superior del sistema sa-nitario, como sistemas de cuentasnacionales que suministren infor-mación con respecto al destino delos recursos económicos del sis-tema de salud.

3) Desarrollo de competencias institu-cionales para la gestión de políticasde salud pública con el fin de:

• Fortalecer las decisiones basadasen los datos y mejorar los sistemasde control de gestión

• Potenciar los mecanismos de ren-dición de cuentas públicas en ma-teria de salud

237

• Promover el desarrollo institucio-nal de los ministerios de salud,especialmente la definición de pa-peles, estructura, funciones, capa-cidades humanas y materiales ne-cesarias para el ejercicio de laautoridad sanitaria

• Aumentar las competencias para el diseño y evaluación de políticaspúblicas asegurando un mayor im-pacto en la salud de las poblaciones

• Fortalecer la capacidad de lide-razgo del ministerio de salud através de estrategias tales como ladefinición de planes nacionales desalud y el fomento de una reo-rientación de las reformas sanita-rias basada en los principios deequidad, calidad, eficacia y soste-nibilidad.

4) Formación y desarrollo de recursoshumanos en el ámbito de la saludpública que tenga en cuenta:

• La articulación de alianzas con loscentros de capacitación de recur-sos humanos para el fortaleci-miento de la educación continuay los estudios superiores y de pos-grado de salud pública

• La mejora de gestión de los recur-sos humanos mediante la promo-ción de la descentralización decompetencias, la capacidad defomento y articulación política,investigación y producción detecnologías, cooperación técnica,liderazgo y solución de conflictos

• La definición de los perfiles profe-sionales necesarios para el desem-

peño de las FESP y el desarrollode estrategias para la permanenciadel personal capacitado

• El desarrollo de sistemas de incen-tivos orientados a mejorar el de-sempeño del personal de saludpública.

5) Reorientación de los servicios desalud hacia la atención y manuten-ción de la salud que contemple:

• El desarrollo de servicios sanitarioindividuales y colectivos coheren-tes con los objetivos sanitariosdefinidos

• La creación de incentivos reales ala promoción y protección de lasalud de la población, las familiasy los individuos

• La asignación prioritaria de recur-sos a la atención primaria

• Los estímulos necesarios para for-talecer el compromiso de los ciu-dadanos con su salud y con latoma de decisiones sobre políticasde salud de ámbito específico ygeneral.

6) Garantía de calidad de servicios desalud individuales y colectivos quefortalezca el desarrollo de:

• La evaluación de tecnologías sani-tarias y la gestión tecnológica enmateria de salud

• Las metodologías para el desarro-llo de acciones de salud públicabasadas en datos

• La acreditación de prestadores einstituciones

• Las estrategias para orientar losservicios de salud hacia una mayorsatisfacción de los usuarios.

7) La innovación en salud pública debeincluir:

• La creación de programas nacio-nales de investigación que respon-dan a las prioridades sanitarias delpaís

• El fortalecimiento de la investiga-ción esencial

• La promoción y desarrollo de po-líticas públicas saludables basadasen los objetivos sanitarios

En el ámbito de la cooperación interna-cional es posible avanzar en plantea-mientos que tiendan a:

• Promover la cooperación técnica através del intercambio de experienciasexitosas de otros países, de la Regióny del mundo, que permitan establecerredes para fortalecer la salud pública.

• Apoyar el proceso de reforma del sec-tor sanitario fortaleciendo los progra-mas de salud pública.

• Reforzar el liderazgo de las autoridadessanitarias en todas las esferas de desa-rrollo que afectan a la salud, en espe-cial las áreas esenciales comunes de de-sempeño de las FESP en los países dela Región, reseñadas previamente.

238

239

Ejemplo de medición subnacional:Estados Unidos de América

1. La salud pública en los Estados Unidos de América

1.1 Funciones esenciales de salud pública

En 1988, el Instituto de Medicina defi-nió las funciones de salud pública en suinforme decisivo, The Future of PublicHealth (1988). El Instituto identificó la evaluación, la formulación de po-líticas y la seguridad como “funcio-nes esenciales de salud pública”. Esasfunciones básicas, aunque significativaspara los líderes de salud pública en losEstados Unidos, no encontraron eco enlos legisladores y el público en general.La incapacidad para interpretar en sutotalidad las funciones esenciales y la re-forma de la atención de salud en losaños noventa impulsó a los líderes desalud pública a describir con más preci-sión las funciones esenciales.

En 1994, la Directora General de Saludde los Estados Unidos, Dra. Jocelyn El-ders, y el Subsecretario de Salud, Dr.Phillip Lee, copresidieron un ComitéDirectivo de Funciones Esenciales. EsteComité se integró para caracterizar elpapel de la salud pública en los EstadosUnidos. El Comité Directivo y un grupode trabajo complementario se reunieronpara: 1) elaborar una taxonomía de lasfunciones esenciales de salud pública, y2) crear métodos para tratar las deficien-cias identificadas en el informe de 1988del Instituto de Medicina. La colabora-ción del Comité Directivo de FuncionesEsenciales, su grupo de trabajo, los re-presentantes de los organismos de ser-vicios de salud pública y las principalesorganizaciones de salud pública produjouna declaración de consenso que descri-bía la misión, la visión, las actividades y los servicios de la salud pública en losEstados Unidos. El documento de con-senso se conoce comúnmente como la

“Declaración sobre la Salud Pública en los Estados Unidos”. Las funcionesde salud pública descritas en ese docu-mento se transforman en los resulta-dos de salud mediante la ejecución delas diez funciones esenciales de saludpública.

En 2001, el 70% de los organismos desalud pública locales dieron cuenta delsuministro de vacunas para adultos yniños, y de los siguientes servicios:control de enfermedades transmisibles,servicios periféricos comunitarios y edu-cación, epidemiología y vigilancia, segu-ridad alimentaria, inspecciones de res-taurantes y pruebas para la tuberculosis.En general, los organismos de saludpública al nivel estatal y local previenenlas epidemias y la propagación de enfer-medades; protegen contra los riesgosambientales; previenen las lesiones; pro-mueven y fomentan los comportamien-tos saludables; responden a los desastres

12

y ayudan a las comunidades a recupe-rarse; y aseguran la calidad y la accesibi-lidad de los servicios de salud.

1.2 Gestión de la salud pública

El Departamento de Salud y ServiciosSociales es la principal instancia guber-namental responsable de la protecciónde la salud de todos los ciudadanos es-tadounidenses. El Departamento y losgobiernos estatales, locales y tribales, yotros diversos organismos administranlos servicios de salud. Existen 11 divi-siones operativas en el Departamento,incluidos los Institutos Nacionales deSalud, la Administración de Alimentosy Medicamentos, los Centros de Con-trol y Prevención de Enfermedades(CDC), el Servicio de Salud para Pobla-ciones Indígenas, la Administración deRecursos y Servicios de Salud, la Direc-ción de Servicios para Abuso de Sustan-cias y de Salud Mental, el Organismo deInvestigación y Calidad de la AsistenciaSanitaria, los Centros para Servicios deMedicare y Medicaid (anteriormente, laAdministración de Financiamiento dela Atención de Salud), la Administra-ción para los Niños y Familias, y la Di-rección de Asuntos de los Ancianos.

Los Centros de Control y Prevención deEnfermedades (CDC), en colaboracióncon los estados, proporcionan un sis-tema de vigilancia sanitaria para estaralerta y prevenir los brotes de enferme-dades, ponen en práctica estrategiaspara la prevención de enfermedades ymantienen las estadísticas nacionales.Además, los CDC se ocupan de la pre-vención de la transmisión internacionalde enfermedades, los servicios de vacu-nación nacionales, la seguridad en ellugar de trabajo y la prevención de en-fermedades ambientales.

El sistema de atención de salud de losEstados Unidos tiene característicasúnicas que lo distinguen de los del resto del mundo. “La atención de saluden los Estados Unidos no se ofrece através de una red de componentes inte-rrelacionados concebidos para colabo-rar coherentemente, como sería previsi-ble encontrar en un sistema genuino.Por el contrario, se trata de un calei-doscopio de mecanismos de financia-miento, de seguros, de prestaciones yde pago que permanecen sin normali-zarse y con una coordinación laxa”.Dado que los sistemas de salud públi-cos y privados no se integran lógica-mente, es esencial contar con un marconacional para la evaluación que asegurela prestación de servicios equitativos.Las Normas Nacionales de Desempeñode Salud Pública proporcionan unmarco de evaluación lógica para mejorarla colaboración e integración de servi-cios entre las organizaciones de aten-ción de salud.

1.3 Sistemas de salud pública

En 2001, una base de datos de la Aso-ciación Nacional de Funcionarios deSalud de Ciudades y Condados (NAC-CHO) constaba de 2,912 entradas paralos organismos de salud pública locales.Según la NACCHO, un organismo desalud pública local es “una unidad ad-ministrativa o de servicio del gobiernolocal o estatal abocada a temas de saludy con algún grado de responsabilidadsobre la salud de una jurisdicción máspequeña que un estado”. La relación deun organismo público local con el orga-nismo de salud pública a nivel estatalvaría de un estado a otro. En general, lossistemas de salud pública estatales se or-ganizan en un marco centralizado, des-centralizado, compartido o mixto segúnse expone a continuación:

• Centralizado (15 estados). Los orga-nismos de salud pública locales sonoperados por el estado o el estadopresta servicios de salud locales direc-tamente, sin organismos de saludlocales.

• Descentralizado (2 estados). Los or-ganismos de salud locales son admi-nistrados por los gobiernos locales.

• Compartido (2 estados). El estadoejerce algún control sobre los organis-mos de salud locales. Esto podríaincluir el nombramiento de un fun-cionario de salud o requerir la pre-sentación anual de un presupuesto oplan de mejoramiento de la salud.

• Mixto (9 estados). Combina ambosmarcos: centralizado y descentrali-zado. El estado actúa como el orga-nismo de salud local si no existe nin-guno. Este tipo de marco mixto sehalla comúnmente allí donde un go-bierno local decide no constituir unorganismo de salud local y el estadodebe prestar servicios.

Al nivel local, las jurisdicciones de saludpública se establecen de conformidadcon las unidades gubernamentales. Lasjurisdicciones locales pueden corres-ponder a condados, ciudades, pueblos,municipios, distritos especiales o cual-quier combinación de estas categorías.

La existencia de múltiples marcos ope-rativos, estatales y locales hace máscompleja la tarea de evaluar los sistemasde salud pública.

El Programa Nacional de Normas de De-sempeño en Salud Pública (NPHPSP)fue creado en 1997 para establecer su ex-celencia en la práctica. Los organismosde salud pública estatales y locales no se

240

evalúan independientemente en el Pro-grama Nacional de Normas de Desem-peño en Salud Pública; más bien, la efi-cacia del sistema de salud pública seevalúa para determinar si las funcionesesenciales de salud pública se prestanadecuadamente. Un “sistema de saludpública es una red compleja de personas,sistemas y organizaciones que trabajan enlos niveles nacional, estatal y local. El sis-tema de salud pública se diferencia deotras partes del sistema de atención desalud en dos aspectos clave: su acentofundamental en prevenir las enfermeda-des y la discapacidad, y su énfasis en lasalud de todas las poblaciones”. Se debeconsiderar que los sistemas de salud pú-blica locales son subunidades de los siste-mas de salud del estado y, en consecuen-cia, los sistemas de salud pública delestado son las subunidades del sistema desalud nacional. Conjuntamente, los siste-mas de salud nacionales, estatales y loca-les aseguran la prestación de los serviciosesenciales de salud pública y las condi-ciones de vida conducentes para cuidar lasalud.

Los asociados del Programa Nacional deNormas de Desempeño en Salud Pú-blica son: la Asociación Estadounidensede Salud Pública, la Asociación de Fun-cionarios de Salud de Estados y Terri-torios, la Asociación Nacional de Fun-cionarios de Salud de Condados yCiudades, la Asociación Nacional deJuntas Locales de Salud, la Fundaciónde Salud Pública y los Centros de Con-trol y Prevención de Enfermedades. Losasociados académicos que representan ala Asociación de Escuelas de Salud Pú-blica también efectuaron considerablescontribuciones. En junio de 1999, losCDC y las organizaciones de salud pú-blica nacionales presentaron al públicoel primer conjunto de borradores sobrelas normas de desempeño.

El objetivo general del NPHPSP es me-jorar la práctica de la salud pública pro-porcionando liderazgo en la investiga-ción, el desarrollo y la ejecución denormas de desempeño óptimas sobreuna base científica, y científicas. Los ob-jetivos específicos del NPHPSP son: 1)mejorar la calidad y el desempeño de lossistemas de salud pública, 2) aumentarla responsabilización, y 3) desarrollaradicionalmente la base científica para la práctica de la salud pública. Esas me-tas se alcanzan, en parte, por medio deencuestas sistemáticas a nivel nacionalsobre los sistemas de salud pública yabordando las brechas en la prestaciónde servicios. La Oficina del Programade Práctica de Salud Pública de losCDC gestiona el NPHPSP en colabora-ción con organizaciones de salud pú-blica nacionales.

2. Evaluación de la salud pública

2.1 Marco teórico

El sistema de salud pública incluye en-tidades públicas, privadas y voluntarias,así como personas y asociaciones infor-males que contribuyen a la prestaciónde servicios esenciales de salud pública.La medición del desempeño de los siste-mas de salud pública sigue los princi-pios establecidos para el Programa Na-cional de Normas de Desempeño enSalud Pública con miras a facilitar la re-copilación de datos comparables de losdistintos sistemas de salud pública, anivel local estatal y local. Los principiosorientadores del Programa Nacional deNormas de Desempeño en Salud Pú-blica son:

• Las normas de desempeño incluyenmedidas de proceso y de resultado.

• El mejoramiento del sistema de sa-lud pública es la meta principal y,como tal, una propuesta de normasmínimas es inaceptable. Las normasmínimas crean potencialmente untecho para el desempeño con pocosincentivos para avanzar más allá deeste umbral.

• Las normas de salud pública se apli-can a todas las comunidades.

• Las normas de desempeño debenusarse no sólo para medir la capaci-dad de salud pública sino tambiéncomo una herramienta para lograr elconsenso sobre el papel y la funciónde la salud pública.

• Las normas de desempeño reflejan las funciones de los organismos desalud pública como esenciales, peroinadecuadas para tratar las necesida-des integrales de salud pública. Elsintagma “sistema local de salud pú-blica” es un término que describe laconstelación de organizaciones e in-dividuos que ayudan a alcanzar lasmetas de salud pública dentro de lascomunidades. Un concepto similar seemplea para describir el sistema esta-tal de salud pública donde la distin-ción primaria radica en el sitio exactode la acción. La meta no es reducir al mínimo la función de las organiza-ciones de salud pública del gobiernooficial, sino más bien promover la in-clusión de otras organizaciones quecontribuyen a la práctica de saludpública.

2.2 Metodología de evaluación

Las encuestas sobre Normas de Desem-peño de Salud Pública Nacionales sonautoevaluaciones voluntarias de los sis-temas de salud pública estatales y loca-

241

les, y de las juntas de salud locales. Larecopilación de datos se realizó durantela fase inicial del NPHPSP medianteencuestas impresas. Una vez perfeccio-nados el contenido y el formato, enabril de 1999 se realizó una encuesta delsistema de salud pública local a travésde la web. Cuando los entrevistados con-tactaron a los CDC para llenar una en-cuesta del NPHPSP, se les asignó unnúmero de identificación de usuariopara permitir el acceso a los instrumen-tos facilitados en la web.

El Programa Nacional de Normas deDesempeño en Salud Pública es un forodestinado a los organismos de saludpública para que actúen como cataliza-dores y facilitadores con miras al mejo-ramiento de la salud pública. Los orga-nismos estatales y locales asumen unpapel primordial en la organización dela recopilación de datos. Dentro del de-partamento de salud estatal se designa aun enlace para facilitar el proceso de re-copilación de datos. Los CDC y las or-ganizaciones de salud pública naciona-les se coordinan con los enlaces estatalespara organizar las conferencias regiona-les de orientación y desarrollar un cro-nograma para la recopilación, análisis ynotificación de datos.

Los datos de la encuesta se recopilan enlos niveles estatal y local. Los organis-mos de salud pública del nivel local se clasifican en las categorías siguientes:de condado, de ciudad, de ciudad-con-dado, municipal o de multicondado/distrital/regional. El tipo más común deorganismo público local es el que se en-cuentra en el nivel de condado. Así sehan realizado encuestas específicas a lossistemas de salud pública estatales, asícomo a las juntas de salud local. En con-diciones ideales, los representantes delsistema de salud pública estatal o local se

reúnen para llenar las encuestas delNPHPSP.

Durante el proceso de recopilación dedatos, los CDC y la Oficina del Pro-grama de Práctica de Salud Pública pro-porcionan asistencia técnica para res-ponder a las preguntas sobre lasencuestas y resolver los problemas quesurgen con la entrada y presentación dedatos. Las encuestas del NPHPSP basa-das en la web no pueden someterse aanálisis a menos que se responda cadapregunta. La información se registra enla base de datos de los CDC hasta quese completen los datos de cada una delas diez funciones esenciales. La incor-poración de datos en la web es el mé-todo que ha sido diseñado; sin em-bargo, las encuestas impresas estándisponibles si la tecnología no permitela presentación electrónica de datos.

El análisis de datos genera tanto pun-tuaciones cuantitativas para cada Fun-ción Esencial de Salud Pública (FESP),como los indicadores y las medidaspertinentes que se deberán asignar. Laobtención de datos, su análisis y la pro-ducción de informes se realizan utili-zando programas informáticos de análi-sis estadístico. Los informes resumidosincluyen puntuaciones cuantitativas yun análisis descriptivo de los puntosfuertes, los puntos débiles, las oportu-nidades y las amenazas. Las puntuacio-nes numéricas se calculan para propor-cionar un mecanismo que permitacomparar los sistemas de salud públicasimilares a través de la nación. Las pun-tuaciones menores de 0,80 indican lasposibilidades de mejoramiento o reduc-ción de las brechas en la prestación deservicios. A los entrevistados se les re-miten informes impresos que ilustranlos datos en histogramas, cuadros y re-súmenes narrativos.

El Programa Nacional de Normas deDesempeño en Salud Pública es una ac-tividad en curso que seguirá evolucio-nando con el transcurso del tiempo. Enúltimo término, el análisis y la notifica-ción de datos se automatizarán plena-mente. El personal de los CDC y el delas organizaciones de salud pública na-cionales efectúan visitas al sitio al tér-mino de cada recopilación de datos pararevisar los resultados y responder a laspreguntas. Con la ejecución total delNPHPSP en 2002, las visitas se efectua-rán según permitan los recursos federa-les. Los resultados de las encuestas deNormas de Desempeño de Salud Pú-blica Nacionales definen el estado de lasalud pública en los Estados Unidos.

2.3 Instrumentos de evaluación

Los CDC y las organizaciones de saludpública nacionales crearon tres instru-mentos de evaluación complementariospara el NPHPSP:

1. El instrumento local de evaluacióndel desempeño del sistema de saludpública (instrumento local)

2. El instrumento estatal de evaluacióndel desempeño del sistema de saludpública (instrumento estatal)

3. El instrumento local de evaluacióndel desempeño de la gobernanza desalud pública (instrumento de go-bernanza)

Los instrumentos de evaluación estándiseñados para que los sistemas de saludpública realicen autoanálisis volunta-rios, es así como, los sistemas de saludpública del Estado administran el ins-

242

trumento estatal para obtener un análi-sis de los puntos fuertes, los puntos dé-biles, las oportunidades y las amenazas.Del mismo modo, el instrumento localestá diseñado para la evaluación local delos sistemas de salud pública. En amboscasos, el Estado o el organismo de saludpública local convoca a otros miembrosdel sistema de salud pública para reali-zar en forma conjunta una evaluaciónintegral. Hay que tomar en cuenta quelos órganos directivos de salud pública,como las juntas locales de salud, confor-man a los sistemas locales de salud pú-blica. Otra encuesta, el instrumento degobernanza, ha sido diseñado específi-camente para evaluar la efectividad deorganización de los cuerpos directivosde salud pública.

Cada instrumento de evaluación se di-vide en diez secciones, cada una de lascuales se corresponde con una FunciónEsencial de Salud Pública. El cuadro 1presenta un esquema del formato de laencuesta. Los títulos de las FESP estánseguidos de una breve descripción de sualcance. En el nivel siguiente, un má-ximo de cuatro indicadores describe los

atributos de cada función esencial.Cada indicador posee una norma mo-delo de desempeño correspondiente.

Las normas de desempeño representan eldictamen pericial en cuanto a las accio-nes y las capacidades que son necesariascumplir para optimizar la eficacia del sis-tema de salud pública. Cada norma mo-delo está seguida de una serie de pregun-tas que sirven de medidas de desempeño.En el cuadro 2 se muestra un ejemplo deuna función esencial con un indicador,norma modelo y medidas.

2.4 Recopilación de datos

En el Programa de Desempeño de SaludPública Nacional existen tres estrategiaspara la recopilación de datos:

• Recopilación de datos nacional: LosCDC pueden recopilar sistemática-mente los datos para evaluar y vigilarel desarrollo de la infraestructura desalud pública en toda la nación. Eneste caso, la participación es prescritapor los protocolos de investigación.

• Movilización para la acción mediantela planificación y asociación (MAPP):El MAPP es una herramienta de pla-nificación estratégica principalmentecreada mediante un convenio coope-rativo entre la Asociación Nacionalde la Ciudad y los Funcionarios deSalud del Condado y los CDC. Elinstrumento local es una de cuatroevaluaciones en el proceso de planifi-cación estratégica de MAPP para lascomunidades.

• Autoevaluación de sistemas de saludpública: Los sistemas de salud públicay las juntas de salud locales puedenrecopilar voluntariamente los datosmediante las encuestas desarrolladas

por el Programa Nacional de Normasde Desempeño en Salud Pública.

Para iniciar el proceso de recopilaciónde datos, el oficial de salud estatal de-signa a un enlace estatal. El enlace y losCDC estatales organizan una reuniónregional de un día para los miembros delos sistemas de salud pública estatales ylocales. Las reuniones regionales se pla-nifican de modo que la participación seefectúe con arreglo a las regiones delDepartamento de Salud y Servicios So-ciales (véase figura 1). Los asistentes a lareunión se orientan de acuerdo con losconceptos fundamentales del NPHPSP,como el marco del sistema de saludpública y el proceso de recolección dedatos. Después de la reunión regional,el enlace y los CDC estatales establecenun cronograma para el acopio y análisisde datos. Los CDC proporcionan asis-tencia técnica para facilitar la realiza-ción de las encuestas durante la fase em-pírica del proceso.

Para obtener datos fidedignos que repre-sentan el estado de los sistemas de saludpública, los organismos estatales y loca-les convocan al personal y a los repre-sentantes de otras organizaciones desalud pública. En este foro, los represen-tantes del sistema de salud pública de-sarrollan respuestas consensuadas a laspreguntas de la encuesta. La realizaciónde encuestas en el estado o el nivel localpuede requerir varias reuniones. Eltiempo dedicado a la recopilación dedatos depende de los sistemas de saludpública, pues éstos varían a través de lanación. En general, el instrumento localrequiere 24 horas para la orientación, lasreuniones de consenso, la recopilaciónde datos y la presentación. Completarlos instrumentos del estado requiere 15horas, mientras que el instrumento degobernanza requiere 6 horas. La entrada

243

Cuadro 1 Esquema de la encuesta del Programa Nacional deNormas de Desempeño enSalud Pública

Nivel I: Función esencial de saludpública (FESP)

Nivel II: Indicador

Nivel III: Norma de desempeñomodelo

Nivel IV: Pregunta troncal (medida)

Nivel V: Submedida de primerescalón

Nivel VI: Submedida de segundoescalón

Nivel VII: Submedida de tercer escalón

y puntuación de los datos a través de laweb facilitan el análisis de los datos y ladivulgación de los resultados. Una vezrecopilada la información, se asigna unapuntuación de desempeño cuantitativo

para el desempeño general y se calculantambién las puntuaciones para cada sub-división del instrumento. En los infor-mes resumen se facilitan observacionescualitativas para destacar las posibilida-

des de mejoramiento de los sistemas desalud pública.

2.5 Ensayo sobre el terreno

El primer borrador del instrumentolocal se presentó a la comunidad desalud pública en junio de 1999. Desdeentonces, principalmente como resul-tado de los estudios de validez y los en-sayos sobre el terreno, se revisaron sus-tancialmente los instrumentos estatales,locales y de gobernanza. El instrumentolocal ha experimentado la puesta aprueba más rigurosa. La figura 2 ilustralos sistemas de salud pública estatales ylocales que han participado en el Pro-grama Nacional de Normas de Desem-peño en Salud Pública. Los datos deesos sistemas de salud pública estatales ylocales no son fácilmente comparablesya que, con el transcurso del tiempo, seemplearon versiones múltiples de losinstrumentos y los sistemas de salud pú-blica difieren por tipos de jurisdicción,órganos directivos, población servida,composición de la fuerza de trabajo, yniveles y origen de los fondos.

Hawai, Minnesota y Misisipí completa-ron el instrumento estatal como partedel ensayo sobre el terreno de 2000 delPrograma Nacional de Normas de De-sempeño en Salud Pública. Posterior-mente, el Servicio de Salud para Pobla-ciones Indígenas en Nuevo Méxicotambién completó el instrumento estatalpara evaluar la prestación de servicios desalud pública. En Nueva York, Minne-sota, Misisipí, Hawai y San Diego (Cali-fornia), los organismos locales participa-ron en el ensayo sobre el terreno delinstrumento local utilizando la versión5b. En Massachusetts se ensayó el ins-trumento de gobernanza.

Los ensayos sobre el terreno se concibie-ron para evaluar la idoneidad de la pre-

244

Cuadro 2 Ejemplo ilustrativo de función esencial de saludpública con un indicador, norma modelo y medidas

FESP 10: Investigación en salud pública

Para el sistema de salud pública local (SSPL) esta funión incluye:

• Una gama continua de soluciones innovadoras a los problemas de salud que varíandesde los esfuerzos prácticos basados en la experiencia de campo para fomentar elcambio en la práctica de la salud pública, hasta los esfuerzos más académicos parapromover nuevas direcciones en la investigación científica.

• Los enlaces con instituciones de enseñanza superior e investigación.

• La capacidad de efectuar análisis de políticas sanitarias y epidemiológicas oportunosy realizar investigaciones sobre los sistemas de salud.

Indicador 10.1: Fomento de la innovación

Norma modelo para los sistemas de salud pública locales:

Las organizaciones comprendidas en el sistema de salud pública local fomentan la in-novación para fortalecer la práctica de la salud pública. La innovación incluye esfuerzosprácticos basados en la experiencia de campo para fomentar el cambio en la práctica dela salud pública así como los esfuerzos académicos para promover nuevas orientacio-nes en la investigación científica.

Para ello, las organizaciones comprendidas en el SSPL deben:

• Permitirle al personal identificar las soluciones nuevas para los problemas de saluden la comunidad proporcionándole el tiempo y los recursos necesarios para dirigir laspruebas piloto o realizar los experimentos para determinar la factibilidad de ejecutarnuevas ideas.

• Proponer a las organizaciones de investigación uno o más temas de salud públicapara su inclusión en su temario de investigaciones.

• Investigar y vigilar mejor la información sobre la práctica de otros organismos yorganizaciones del nivel local, estatal y nacional.

• Promover la participación comunitaria en el desarrollo y realización de investigacio-nes (por ejemplo, identificando prioridades de investigación, diseñando estudios ypreparando comunicaciones relacionadas para el público en general).

Sírvase responder a las siguientes preguntas relacionadas con el Indicador 10.1:

Medidas ilustrativas

10.1.1 ¿Alientan las organizaciones del SSPL al personal para que desarrolle solucio-nes nuevas a los problemas de salud en la comunidad? En ese caso,

10.1.1.1 ¿Proporcionan las organizaciones del SSPL tiempo o recursos al per-sonal para guiar las pruebas piloto o realizar los experimentos paradeterminar las soluciones nuevas?

10.1.1.2 ¿Han identificado las organizaciones del SSPL obstáculos para ejecu-tar las soluciones innovadoras a los problemas de salud dentro de lacomunidad?

10.1.1.3 ¿Llevan a la práctica las organizaciones del SSPL las innovacionesque se consideran con grandes probabilidades de conducir a unamejor práctica de la salud pública?

paración efectuada para la recopilaciónde datos, la eficiencia de su proceso derecopilación, el formato de la encuesta yla validez de su contenido. De especialinterés para los CDC y los asociados na-cionales de salud pública fue la factibili-dad de convocar a los representantes delos sistemas de salud pública estatales ylocales para colaborar y completar losinstrumentos de la encuesta. El objetivodel análisis de datos era elaborar la me-todología para vigilar y promover el me-joramiento de los sistemas de salud pú-blica a lo largo del tiempo. Fue así comose formularon preguntas de evaluaciónpara valorar la utilidad de los resultadosgenerados por los instrumentos de en-cuesta del NPHPSP, como consecuen-cia de la experiencia del ensayo sobre el

terreno se efectuaron una serie de reco-mendaciones para mejorar este proceso.

Diversos organismos de salud públicaestatales y locales se autodesignaron paraevaluar la utilidad de las normas de de-sempeño preliminares. Cabe señalar queen la fase de ensayo previo del desarrollode encuestas, los funcionarios de saludque representaban a los organismos esta-tales y locales llenaron las encuestas ehicieron recomendaciones para mejorar-las, así como para perfeccionar el pro-ceso de recopilación de datos. Paraevaluar la validez de las respuestas, laUniversidad de Kentucky desplegó unequipo de investigadores que realizó unestudio retrospectivo de los indicadoresde desempeño seleccionados. Los inves-

tigadores llegaron a la conclusión de queexisten pruebas que apoyan los datos ge-nerados por la autoevaluación usando elinstrumento local.

2.6 Limitaciones de los datos

La metodología más frecuentementeempleada para la recopilación de da-tos en la investigación son los cuestio-narios autoadministrados. En el Pro-grama Nacional de Normas de Desem-peño en Salud Pública la recopilaciónde datos se realiza mediante encuestasautoadministradas.

Aunque se emplea de manera amplia,este enfoque de acopio de datos implicaventajas y desventajas. Así es como la

245

Figura 1 Mapa regional del Departamento de Salud y Servicios Sociales

SEATTLE

SAN

FRANCISCO

DENVER

KANSAS CITY

DALLAS

ATLANTA

BOSTON

CHICAGO

D.C.

NEW YORK

IV

VI

IX

X

VIII

VII

I

II

V

III

PHILA.

eficacia en función de los costos y la ad-ministración simplificada son los bene-ficios obvios. Todo esto deriva del usode encuestas a través de la web en elPrograma Nacional de Normas de De-sempeño en Salud Pública amplía la ca-pacidad de los CDC y sus organizacio-nes asociadas para producir una base dedatos nacional que permite describir lacapacidad y las limitaciones de los siste-mas de salud pública existentes.

La desventaja de la evaluación volunta-ria es que, en conjunto, los entrevista-dos autodesignados pueden formarmuestras de conveniencia no represen-tativas de la nación. El marco del ensayosobre el terreno de la encuesta se limitóa una muestra de conveniencia de losestados participantes en el ensayo. Esamuestra quizá no sea representativa dela nación; por consiguiente, los resulta-dos no pueden generalizarse.

Las tasas de respuesta son también menospredecibles con las encuestas autoadmi-nistradas. La experiencia del ensayo sobreel terreno de la encuesta del ProgramaNacional de Normas de Desempeño enSalud Pública puso de manifiesto que latasa de alfabetismo, los obstáculos idio-máticos y el enunciado de las preguntasinfluyeron en los resultados. Las posiblesrespuestas a la pregunta del nivel dedesempeño se limitan a: “Alto”, “Medioalto”, “Medio bajo” o “Bajo”. Las res-puestas limitadas a esas cuatro opcionessin comentarios aclaratorios o datoscuantitativos para apoyarlas introducenun elevado grado de parcialidad.

Todos los resultados de la encuesta estánsujetos a errores no atribuibles al mues-treo, aleatorios y no aleatorios. Los erro-res aleatorios no atribuibles al muestreoson producto de las diversas interpreta-ciones a las preguntas de la encuesta.

También se introduce cierta aleatorie-dad cuando los entrevistados calculan lacapacidad sobre la base de la experienciacon el programa, la documentación ac-tual y la pericia colectiva de los repre-sentantes del sistema de salud pública.Los errores de muestreo no aleatoriostambién pueden surgir de las preguntasde difícil interpretación, la falta de res-puesta, las respuestas parciales o la in-formación incorrecta. Los instrumentosde encuesta en el Programa Nacional deNormas de Desempeño en Salud Pú-blica se completan en el lugar y se remi-ten electrónicamente.

Los datos de la encuesta no se procesana menos que se hayan respondido todaslas preguntas. Esta medida de calidad li-mita los errores de muestreo no aleato-rios. La tolerancia de respuestas parcia-les, por el contrario, contribuye a erroresque no son de muestreo.

246

Figura 2 Participación de los sistemas de salud pública estatales y locales en el ProgramaNacional de Normas de Desempeño en Salud Pública

Legend

Instrumento Estatal y Local Completado.Instrumento Estatal Completado

Instrumento Estatal y Local en Desarrollo Instrumento Local completadoInstrumento Local Completado por Movilización para la Acción y por Asociación y planificación

Se analizaron los datos de la encuesta no-minal mediante estadísticas descriptivasy se calcularon las puntuaciones de ten-dencia central para cada función esen-

cial. Los datos presentados en las gráficas1, 2 y 3 se obtuvieron tabulando unapuntuación promedio para los indicado-res que apoyan cada función esencial.

El error de medición puede ser generadopor el formato de la encuesta (autoeva-luación) y la administración no sistemá-tica de la encuesta en el nivel local. Al-gunos entrevistados en el ensayo sobre elterreno informaron que habían comple-tado los instrumentos sin la participa-ción de otros representantes del sistemade salud pública. El análisis adicional defiabilidad y validez se justifica para ase-gurar que las puntuaciones de desem-peño representen la capacidad real de lossistemas de salud pública para prestar lasfunciones esenciales de salud pública.

2.7 Revisión del formato y los procedimientos

La autoevaluación del “sistema de saludpública” demostró ser un nuevo con-cepto para muchos organismos locales;los entrevistados formularon sistemáti-camente observaciones indicando que lainformación adicional sobre los compo-nentes del sistema facilitaría el procesode recopilación de datos. Por otra parte,también expresaron su interés en esta-blecer otra sección separada dentro delos instrumentos que produciría unaevaluación del organismo además delanálisis del sistema. Por consiguiente,los instrumentos actuales se concentranen el sistema; sin embargo, cada indica-dor es seguido ahora por dos preguntasde Likert para evaluar la percepción delos entrevistados acerca de las aportacio-nes del sistema de salud pública y lacontribución directa de los organismosde salud pública.

Los organismos de salud pública convo-caron a los representantes del sistema desalud pública para completar los instru-mentos estatales y locales. En muchoscasos, los participantes informaron queno contaban con tiempo suficiente paraobtener la colaboración de asociados delsistema. La retroalimentación sobre las

247

Gráfica 1 Perfil del estado A respecto de las puntuaciones de la FESP para los organismos del nivel local

Estado A: (n = 81)

ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5

Servicios Esenciales de Salud Pública (SESP)

ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Gráfica 2 Perfil del estado B respecto de las puntuaciones de la FESP para los organismos del nivel local

Estado B: (n = 8)

ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5

Servicios Esenciales de Salud Pública (SESP)

ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

formas de evaluación indica claramenteque los entrevistados también necesita-ban más tiempo para las actividades de orientación. Como resultado de esoshallazgos, el tiempo requerido para exa-minar, completar y presentar el instru-mento local se calculó entre 8 y 24horas. El tiempo fijado para completarlos instrumentos estatales y de gober-nanza también se aumentó como resul-tado de la retroalimentación coherentede los participantes estatales y locales enel ensayo sobre el terreno. Muchas deestas observaciones son similares a lasrecibidas durante la evaluación del ejer-cicio en América Latina y el Caribe.

La viabilidad de convocar a los represen-tantes de los sistemas estatales y localesde salud pública para obtener su colabo-ración y completar los instrumentos dela encuesta, resultó un reto en casi todoslos casos. Se emplearon diversos méto-dos para generar respuestas. Algunos or-ganismos locales completaron todo elinstrumento, otros lo dividieron para

que fuera completado por las diversasdivisiones dentro del organismo, y otrosincorporaron unas pocas organizacionesclave. Se requiere trabajar más para ayu-dar a los organismos estatales y localesen el análisis de los interesados directosy en el uso de técnicas eficaces para in-volucrar a los asociados del sistema desalud pública. Los participantes opina-ron que los instrumentos de evaluaciónrequieren mucho tiempo y trabajo, peroestuvieron de acuerdo en que los resul-tados del proceso serían beneficiosospara la evaluación y las actividades deplanificación estratégica generales. Lamayoría de los entrevistados concorda-ron en que los instrumentos deben sercompletados en colaboración con otrosrepresentantes del sistema de salud pú-blica, no de manera independiente deotros organismos de salud pública.

Los entrevistados en el ensayo sobre elterreno estuvieron de acuerdo en que losinstrumentos de encuesta eran útiles,pero recomendaron reducir en lo posi-

ble la naturaleza subjetiva de las pregun-tas. También señalaron sistemática-mente la necesidad de explicar la termi-nología usada en los instrumentos deevaluación. Para mejorar su validez seprepararon un glosario exhaustivo y unasección de referencias. Los instrumentosestatales, locales y de gobernanza fueronreorganizados después del ensayo sobreel terreno para reducir la subjetividad ymejorar la validez nominal. Además, lasnormas modelo se simplificaron y se re-sumieron en afirmaciones de carácter re-levante que tienen correspondencia conpreguntas troncales.

Se revisaron los informes para “retenerla información en los datos” propor-cionando indicadores para mejorar eldesempeño.

Inicialmente, había tres respuestas posi-bles para evaluar el nivel de desempeñoen las preguntas de la encuesta delNPHPSP: “Alto”, “Medio” o “Bajo”. Laretroalimentación de la evaluación in-dicó que la categoría “medio” era de-masiado amplia. Los entrevistados que-daron confundidos por esa categoríaintermedia ofrecida como una alterna-tiva de respuesta. Para aclarar las res-puestas posibles, se revisaron los instru-mentos de evaluación con la finalidadde incluir cuatro posibilidades de res-puesta con cuartiles numéricos asigna-dos a cada categoría, según se muestraen el cuadro siguiente:

Con respecto de la eficiencia del pro-ceso de recopilación de datos, los parti-cipantes en el ensayo sobre el terrenoque llenaron la encuesta instalada en laweb promovieron su uso continuo. Losparticipantes se sintieron satisfechoscon la disponibilidad de asistencia téc-nica a través de una línea telefónica deconsulta directa establecida para elapoyo de los ensayos sobre el terreno.

248

Gráfica 3 Perfil del estado C respecto de las puntuaciones de la FESP para los organismos del nivel local

Estado C: (n = 42)

ESS1 ESS2 ESS3 ESS4 ESS5

Servicios Esenciales de Salud Pública (SESP)

ESS6 ESS7 ESS8 ESS9 ESS10

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

3. Utilización de datos

3.1 Experiencias estatales

El estado de Texas se ha comprometidoactivamente en el desarrollo del Pro-grama Nacional de Normas de Desem-peño en Salud Pública. Para ello, ha uti-lizado las Normas de Desempeño deSalud Pública Nacionales como unaplantilla para esbozar las preguntas de laencuesta que fueran pertinentes para sussistemas de salud pública estatales y lo-cales. Finalmente creó una versión pro-pia específica del instrumento local conmiras a mejorar los preparativos de losorganismos locales de salud públicapara responder a las amenazas y lasemergencias de salud pública. Además,en la septuagésima sexta legislatura delestado de Texas se aprobó el proyecto deley 1444, que incorpora las funcionesesenciales de salud pública en el códigode salud y seguridad del estado.

Los organismos estatales y locales queparticiparon en el ensayo sobre el te-rreno se propusieron usar los resultadospara la planificación estratégica, para lasolicitud de subvenciones con miras aidentificar las necesidades, para justificarun mayor financiamiento para ampliarla fuerza laboral, y para exponer la nece-sidad de fondos para desarrollar planesde mejoramiento de la salud comunita-

ria. Los entrevistados que completaronel instrumento local recomendaron fir-memente compartir los resultados conlos oficiales designados, con las juntasde salud locales y con otros organismosdentro del sistema de salud pública.

En Minnesota, teniendo en cuenta laslimitaciones de los datos, los resultadosde las Normas de Desempeño de SaludPública Nacionales se compartieron conel Departamento de Estado de Salud ycon los asociados de salud pública loca-les para iniciar la discusión sobre las po-sibilidades de desarrollar la fuerza detrabajo y mejorar la tecnología y los mé-todos de evaluación. En Minnesota seutilizaron las normas modelo para apo-yar y mejorar el sistema estatal en laprestación de servicios de salud comu-nitarios. Las normas modelo proporcio-naron un marco para la exposición anivel estatal del mejoramiento de lasalud pública y para fortalecer la asocia-ción entre los organismos estatales y lo-cales. Los participantes en la evaluaciónde Minnesota apuntaron que los patro-nes seguidos en los datos también po-drían emplearse potencialmente paraidentificar los puntos fuertes y las nece-sidades estatales y regionales en cuantoa aumento de la capacidad. Se señalóque las puntuaciones de desempeñofueron sistemáticamente bajas en todoel estado para las funciones esenciales 1,

8 y 9. El Comité Consultivo de los Ser-vicios de Salud de la Comunidad delEstado de Minnesota planificó usar lainformación sobre normas de desem-peño para analizar ulteriormente lasestrategias de política para abordar lasbrechas, centrarse en el desarrollo delpersonal y la planificación estratégicadirecta.

El estado de Misisipí usó las normas dedesempeño para instruir a su Órgano deRevisión de la Expiración de Programasacerca de la salud pública y su función.Asimismo, empleó los datos de la eva-luación para apoyar el desarrollo de unproyecto sobre bonos para el aumentode las emisiones de capital. El proyectode ley se presentó ante la legislatura delEstado para mejorar los sistemas de in-formación y los sistemas de laboratoriode salud pública. Los datos sobre nor-mas de desempeño también se emplea-ron para desarrollar peticiones de sub-venciones para estudiar el bioterrorismoy la salud ambiental. El estado halló quelos datos sobre normas de desempeñoeran útiles para la planificación estraté-gica a nivel estatal. Esos datos se em-plean para familiarizar a los nuevos fun-cionarios de salud con las posibilidadespara el mejoramiento de la infraestruc-tura de salud pública.1

3.2 Análisis de brechas del nivel local

En el verano de 2000, en los CDC seexaminaron y resumieron los resultadosde la evaluación y los formularios deevaluación de los entrevistados de variosestados. Las gráficas 1, 2 y 3 ilustran ladistribución de las puntuaciones de de-sempeño del ensayo sobre el terreno

249

Cuadro 3 Respuestas posibles en el instrumento de evaluación

Respuesta Descripción

“Alto” Dentro del sistema de salud pública local se cumple más del 75% de la actividad descrita en la pregunta.

“Medio alto” Dentro del sistema de salud pública local se cumple más del 50%,pero no más del 75%, de la actividad descrita en la pregunta.

“Medio bajo” Dentro del sistema de salud pública local se cumple más del 25%,pero no más del 50 %, de la actividad descrita en la pregunta

“Bajo” Dentro del sistema de salud pública local se cumple menos del 25%de la actividad descrita en la pregunta.

1 Kaye W. Bender, RN, PhD, FAAN, oficialadjunto de salud del estado (comunicaciónpersonal).

para tres estados y 131 sistemas de saludpública locales.

Las puntuaciones generales variaron de0.40 a 0.62 con el 1.00 como desem-peño óptimo. Las gráficas 1, 2 y 3 sondiagramas de cajas con el recorrido delas puntuaciones posibles en el eje verti-cal y los factores de interés y las funcio-nes esenciales de salud pública en el ejehorizontal. Cada figura contiene diezdiagramas de cajas y cada uno repre-senta una función esencial. El diagramade cajas identifica la mediana, un cuartilinferior (el percentil 25º) y un cuartilsuperior, (el percentil 75o). Además, secalculó un recorrido intercuartil (la dife-rencia entre el cuartil superior e inferior,ó IC) como se muestra a continuación:

(I1) Cuartil inferior 1 = cuartil inferior– 1.5 � IC

(I2) Cuartil inferior 2 = cuartil inferior– 3.0 � IC

(S1) Cuartil superior 1 = cuartil supe-rior – 1.5 � IC

(S2) Cuartil superior 2 = cuartil supe-rior – 3.0 � IC

En las gráficas 1, 2 y 3 se traza una líneadel cuartil inferior al punto más pe-queño que es mayor que I1. Del mismomodo, la línea del cuartil superior almáximo se trazó al punto más grande,más pequeño que S1. Los puntos entreI1 e I2 o S1 y S2 están dibujados comopequeños círculos. Los puntos menoresque I2 o mayores que S2 se dibujancomo círculos grandes.

Los resultados del ensayo sobre el te-rreno pusieron de manifiesto una granvariación entre los estados y en las cate-gorías. El estado A representa un marco

250

Gráfica 4 Distribución de las puntuaciones del desempeño dela FESP del estado A

0,35

0,77

0,44

0,280,24

0,640,60

0,37

0,22

0,39

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

SSE1 SSE2 SSE3 SSE4 SSE5 SSE6 SSE7 SSE8 SSE9 SSE10

SSE 1 Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.

SSE 2 Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.

SSE 3 Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud.

SSE 4 Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud.

SSE 5 Elaborar las políticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.

SSE 6 Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad.

SSE 7 Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisión de laatención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.

SSE 8 Asegurar una fuerza laboral de asistencia pública e individual competente.

SSE 9 Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados enla población.

SSE 10 Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

Gráfica 5 Distribución de las puntuaciones del desempeño dela FESP del estado B

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

SSE1 SSE2 SSE3 SSE4 SSE5 SSE6 SSE7 SSE8 SSE9 SSE10

0,45

0,79

0,650,61

0,42

0,87

0,69

0,52

0,37

0,70

SSE 1 Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.

SSE 2 Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.

SSE 3 Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud.

SSE 4 Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud.

SSE 5 Elaborar las políticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.

SSE 6 Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad.

SSE 7 Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisión de laatención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.

SSE 8 Asegurar una fuerza laboral de asistencia pública e individual competente.

SSE 9 Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados enla población.

SSE 10 Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

centralizado del sistema de salud públicalocal-estatal y el estado C se organiza enun marco compartido. En el estado B, eldepartamento de salud estatal sirve alnivel local de una manera similar perono equivalente a un sistema centrali-zado. En las gráficas 1, 2 y 3 se propor-cionaron las puntuaciones promediopor función esencial al nivel local para131 sistemas de salud pública locales.Con la excepción de la FESP 6 (estadoB), las puntuaciones del ensayo sobre el

terreno para esos estados cayeron siste-máticamente debajo de la norma de0.80. Entre la puntuación más alta ymás baja de la función esencial existe unintervalo de 65 (0.22-estado A, FESP 9;0.87-estado B, FESP 6). Las posibilida-des para el mejoramiento son más fácil-mente evidentes en algunas áreas; sinembargo, esta gran variación en las pun-tuaciones indica los riesgos potencialespara la salud pública en cada categoríade prestación de servicios.

En el cuadro 4 se proporcionan los per-files estatales abreviados. Se ofrecen losfactores que repercuten sobre la saludpública, como la densidad de población,la distribución demográfica metropoli-tana/no metropolitana, el producto in-terno bruto, los gastos de atención desalud y el porcentaje de personas por de-bajo del umbral de pobreza, para carac-terizar a cada estado.

Sin calcular los coeficientes de correla-ción, se puede observar una relación evi-dente entre las puntuaciones del desem-peño, la población predominantementemetropolitana, el producto internobruto y los gastos de atención de salud.La densidad de población es casi cons-tante, con 60,3 personas por milla cua-drada para el estado A y 61,8 para elestado C. La puntuación general del de-sempeño para el estado A (0.44) es ape-nas algo superior a la mitad de la norma0.80. El estado A es principalmente nometropolitano, con un producto internobruto unos gastos de atención individualinferiores, pero con tasas de pobrezamayores que el estado C (véase cuadro5). El estado C tiene una puntuacióngeneral del desempeño sustancialmentemayor (0.60). Los gastos del estado Cpara la atención individual son dos vecessuperiores a los del estado A. El estado Ctambién tiene un producto internobruto que duplica al del estado A y sustasas de pobreza son dos veces más bajas.

251

Gráfica 6 Distribución de las puntuaciones del desempeño dela FESP del estado C

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

SSE1 SSE2 SSE3 SSE4 SSE5 SSE6 SSE7 SSE8 SSE9 SSE10

0,670,61

0,51 0,54

0,72

0,61

0,51

0,36

0,59

0,42

SSE 1 Vigilancia del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.

SSE 2 Diagnóstico e investigación de los problemas de salud y los riesgos para la salud en la comunidad.

SSE 3 Informar, educar y facultar a las personas acerca de los temas de salud.

SSE 4 Movilizar a las asociaciones de la comunidad para identificar y resolver los problemas de salud.

SSE 5 Elaborar las políticas y los planes que apoyan los esfuerzos de salud individual y comunitaria.

SSE 6 Hacer cumplir las leyes y los reglamentos que protegen la salud y garantizan la seguridad.

SSE 7 Vincular a las personas con los servicios de salud personales necesarios y asegurar la provisión de laatención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo.

SSE 8 Asegurar una fuerza laboral de asistencia pública e individual competente.

SSE 9 Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y la calidad de los servicios de salud personales y basados enla población.

SSE 10 Investigación de nuevas apreciaciones y soluciones innovadoras a los problemas de salud.

Cuadro 4 Perfiles abreviados de los estados1

NPHPSP Densidad No Producto Gastos por Población debajoPromedio de Metropolitana metropolitana bruto del asistencia del nivel de pobrezageneral población % % estado * individual** %

Estado A 0,44 60,3 34,0 64,0 62,2 8,882 16,1

Estado B 0,56 188,6 72,3 27,7 39,7 4,658 10,9

Estado C 0,60 61,8 70,4 29,6 161,4 20,313 7,2

1 Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadístico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones

Las puntuaciones del estado A cayeronsistemáticamente por debajo de 0.50para siete de las diez funciones esencialesde salud pública. Las puntuaciones delestado C fueron uniformemente mayo-res que 0.50 para 8 de las diez funciones.Estos datos indican que los gastos deatención de salud y el producto internobruto pueden influir sobre la capacidadde desempeño en salud pública y, enúltimo término, sobre los resultados desalud como la mortalidad infantil. Lamortalidad infantil en el estado A en1998 fue 10.1 y en el estado C hubo 5.9defunciones por 1.000 nacidos vivos.

Las puntuaciones se acercaron muchoen la FESP 1 (gráficas 4, 5 y 6), con unintervalo de 10. Para la FESP 1, los tresestados recibieron puntuaciones simila-res de 0.35, 0.45 y 0.42. El primer filtroen los NPHSPS, la función esencial, se-ñala a estos estados como orientadoshacia una mejor metodología para laevaluación de las comunidades y la vigi-lancia sanitaria. Los tres indicadorespara la FESP 1 (perfil de salud de la co-munidad basado en la población, accesoy uso de tecnología actual, manteni-miento de registros de salud de la po-blación), aportan detalles adicionalespara el análisis de brechas relacionadascon la vigilancia del estado de salud.

Puesto que la vigilancia es un viejo prin-cipio de la práctica de la salud pública,es previsible que la FESP 2 obtengapuntuaciones altas. Cada uno de los tres

estados la calificó con una puntuaciónsuperior a 0.60, con un intervalo de 12.Las puntuaciones medias fueron 0.77,0.79 y 0.67 respectivamente para los es-tados A, B y C. Globalmente, el estadoA puntuó mejor la FESP 2.

Las preguntas de la encuesta relativas ala FESP 3 se concibieron para evaluar lacapacidad del sistema de salud públicapara informar, instruir y facultar a las

comunidades. La gran variación obser-vada entre los estados en esa funciónesencial puede correlacionarse con elporcentaje de personas por debajo delumbral de pobreza o la insuficiente dis-ponibilidad de recursos para la educa-ción sanitaria. El estado A tenía elmayor porcentaje de personas por de-bajo del 16.1% del umbral de pobreza ypresentaba la mortalidad infantil másalta. El estado A también tuvo la pun-

252

Cuadro 5 Comparación de los perfiles estatales1

NPHPSP Densidad No Producto Gastos por Población debajoPromedio de Metropolitana metropolitana bruto del asistencia del nivel de pobrezageneral población % % estado * individual** %

Estado A 0,44 60,3 34,0 64,0 62,2 8,882 16,1Estado C 0,60 61,8 70,4 29,6 161,4 20,313 7,2

1 Oficina del Censo de los Estados Unidos, Resumen Estadístico de 2001 de los Estados Unidos. * En miles de millones ** En millones

Cuadro 6 Servicios esenciales de salud pública

Servicio esencial #1: Vigilancia del estado de salud para identificar losproblemas de salud de la comunidad

Servicio esencial #2: Diagnóstico e investigación de los problemas de salud yriesgos para la salud en la comunidad

Servicio esencial #3: Informar, educar y facultar a las personas sobre lostemas de salud

Servicio esencial #4: Movilización de las asociaciones de la comunidad paraidentificar y resolver los problemas de salud

Servicio esencial #5: Elaboración de las políticas y planes que apoyan losesfuerzos de salud individual y comunitaria

Servicio esencial #6: Asegurar el cumplimiento de las leyes y reglamentosque protegen la salud y garantizan la seguridad

Servicio esencial #7: Vincular a las personas con los servicios de saludpersonales necesarios y asegurar la provisión de laatención de salud cuando no se dispone de ella de otro modo

Servicio esencial #8: Garantizar una fuerza laboral de asistencia pública eindividual competente

Servicio esencial #9: Evaluación de la eficacia, la accesibilidad y calidad de losservicios de salud personales y basados en la población

Servicio esencial #10: Investigación de nuevas apreciaciones y solucionesinnovadoras para los problemas de salud

tuación más baja (0.44) en la FESP 3,mientras que los estados B y C registra-ron puntuaciones de 0.61 y 0.65, res-pectivamente. Los niveles de pobrezapara los estados B y C fueron sustan-cialmente más bajos, 10.9 y 7.2, respec-tivamente. La mortalidad infantil fuetambién más baja en los estados B (5.9)y C (6.9).

La variación más amplia entre los tresestados se observó para la FESP 4, mo-vilización de asociaciones comunitarias.Con un intervalo de 33, las puntuacio-nes descendieron entre 0.28 y 0.61. Eldesarrollo de asociaciones es un agre-gado reciente al gestalt de intereses desalud pública que puede remontarse a laGrecia antigua. La salud pública tienegran experiencia en vincular las condi-ciones ambientales con las enfermeda-des y una experiencia contradictoria enel desarrollo de asociaciones para ejecu-tar las FESP.

La FESP 5 se centra en el desarrollo depolíticas y planes para apoyar los esfuer-zos de salud individuales y comunita-rios. Las puntuaciones también variaronampliamente, de 0.24 para el estado A a 0.54 para el estado C. Las puntuacio-nes sumamente bajas para esta funciónesencial señalan las posibilidades demejorar la planificación estratégica enmayor provecho de la salud comunita-ria. El análisis de brechas proporcio-nado por el NPHPSP está destinado acomplementar, no a reemplazar, losesfuerzos locales para llevar a cabo lasevaluaciones de salud comunitaria y ela-borar los planes de mejoramiento de lasalud comunitaria. Ambos son críticoscon respecto a establecer asociacionesefectivas a nivel de todo el sistema paraabordar cuestiones que obtengan resul-tados de salud deficientes. El productointerno bruto y los gastos de la atenciónde salud individual pueden limitar la

disponibilidad de recursos para los es-fuerzos de salud individual y comunita-ria. Los datos proporcionados en el cua-dro 4 ilustran el clima del presupuestopara estos estados en cuanto al productointerno bruto y los gastos de la atenciónindividual. La investigación adicionalen esta área con un conjunto más grandede datos puede confirmar la hipótesis deque existe una correlación directa entreesos gastos y la capacidad organizativapara ejecutar las FESP.

La mayoría de los sistemas de salud pú-blica han afinado sus aptitudes en la ob-servancia del cumplimiento y en la pres-tación de servicios directos (FESP 6). Elestado B (0.87) y el estado C (0.72) pre-sentaron una puntuación alta en esa fun-ción esencial. La puntuación del desem-peño para el estado A fue algo inferior(0.64). Como las áreas de desempeñomáximo no se reflejan estado a estado alnivel local, cabe la posibilidad de que lasalud pública no esté manteniendo losbeneficios del éxito pasado. El mejora-miento continuo de la calidad centradoen la prestación de funciones esencialesde salud pública al nivel local siguesiendo una prioridad nacional para ase-gurar la acción de salud pública eficaz.

La FESP 7 presentó puntuaciones varia-das dentro de un intervalo de 0.08. Laspuntuaciones para los estados A, B y Cfueron de 0.60, 0.69 y 0.61, respectiva-mente. Una función reconocida de lossistemas de salud pública es actuar encalidad de “red de seguridad” dispensa-dora de atención de salud directa paralas personas sin acceso a la asistencia.Las puntuaciones correspondientes a laFESP 7 ponen de manifiesto una capa-cidad concordante en los tres estados.

El desarrollo de la fuerza de trabajo esuna competencia incipiente para los sis-temas de salud pública. En la FESP 8,

las puntuaciones de los estados variaronde 0.37 a 0.53, con un intervalo de 15.La evaluación de la fuerza de trabajo es un proceso que muchos sistemas desalud pública locales deben añadir alproceso de otorgar credenciales y licen-ciamiento para asegurar la competenciade la fuerza laboral.

La evaluación fue uno de los componen-tes más débiles de la prestación de servi-cios en esta muestra de estados. Todosellos puntuaron la FESP 9 por debajo de0.40. Las estrategias que son específicasde una organización pueden no teneréxito por sí solas para hacer frente a lasamenazas de salud pública, las infeccio-nes emergentes o el bioterrorismo. Lossistemas de salud pública deben colabo-rar para evaluar la influencia combinadade esos problemas sobre la salud de lacomunidad. La evaluación eficaz de losprogramas es un modo sistemático demejorar las acciones de salud pública in-cluyendo procedimientos que sean úti-les, factibles, éticos y precisos.

La investigación no es una función tradi-cional para los sistemas de salud públicalocales. Además de la salud ambiental, lamedicina preventiva, la epidemiología yel control de enfermedades, los sistemasde salud pública locales tienen la respon-sabilidad primaria de la atención médicadirecta, el fomento de la sensibilización,la salud escolar, la respuesta a situacionesde crisis, la planificación familiar, laatención a los pobres, la atención odon-tológica, el otorgamiento de licenciatu-ras y certificaciones, la atención de saludmental y la asistencia domiciliaria. A me-nudo, la fuerza de trabajo se ve forzada aprestar esos servicios con un presupuestolimitado. Los sistemas de salud públicalocales vinculados estrechamente a insti-tuciones académicas tienen mayor pro-babilidad de ocuparse de las actividadesde investigación.

253

El estado A, con el 64% de la poblaciónradicada en zonas no metropolitanas,obtuvo una puntuación más baja en laFESP 10 (0.36). La mayoría de los resi-dentes del estado B (72.3%) y el estadoC (70.4%) vive en zonas metropolita-nas. Los estados B y C puntuaron con0.70 y 0.59 la FESP 10, respectiva-mente. La correlación entre ruralidad yla capacidad para participar en la inves-tigación amerita un futuro análisis.

El NPHPSP es un programa de ámbitonacional dirigido a identificar los ele-mentos de la infraestructura de saludpública que carecen de capacidad y re-cursos adecuados. La información gene-rada por el proceso de evaluación estáconcebida para su uso por los responsa-bles de adoptar decisiones para crear sis-temas de tecnología de la informaciónsólidos con miras a compartir datos, de-sarrollar la fuerza de trabajo de salud pú-blica y mejorar la capacidad de organiza-ción. Estos son los elementos esencialesde la infraestructura de salud pública.

4. Enseñanzas adquiridas

La experiencia del ensayo sobre el te-rreno del NPHPSP aportó muchas en-señanzas. Entre las prioridades definidaspor medio de la experiencia figura lanecesidad de:

• identificar ejemplos de casos de siste-mas de salud pública estatales y loca-les con un desempeño satisfactorio;

• efectuar análisis de brechas detalla-dos, y

• establecer mecanismos de evaluaciónmejorados.

Los participantes encontraron dificulta-des con la idea de reunirse con asociados

de salud de la comunidad para evaluar su capacidad combinada de ejecutar lasfunciones esenciales. Como resultado deello, el NPHPSP incorporará ejemplosde casos de todo el país en el módulo deorientación para la puesta en práctica delprograma. El análisis de brechas para lossitios donde se hicieron los ensayos sobreel terreno necesitó reforzarse con reco-mendaciones específicas para mejorar el desempeño en cada función esencial.Se han identificado recursos impresos yelectrónicos para facilitar recomendacio-nes específicas con miras a abordar lasbrechas que pueden aparecer en la ejecu-ción de las funciones esenciales. Tam-bién se consideró prioritario un compo-nente de evaluación más fuerte paratodas las fases de ejecución (orientación,administración de encuestas y análisis dedatos). Por último, se ha puesto en eje-cución un proceso de evaluación formalcon intervalos periódicos de análisis dedatos para identificar obstáculos a la ex-celencia en la evaluación de los sistemasde salud pública.

5. Conclusiones

El propósito del Programa Nacional deNormas de Desempeño en Salud Pú-blica es proporcionar el enfoque yorientación para el desarrollo proactivo,más que reactivo, del sistema de saludpública. La evaluación del desempeñoes un paso en un proceso de planifica-ción estratégica integral para los siste-mas de salud pública. “Sin indicadoresdel desempeño uniformes y compara-ciones sistemáticas, la salud pública ca-rece de puntos de referencia útiles paralas mejoras”. El Programa Nacional de Normas de Desempeño en SaludPública indica los puntos de referenciapara el mejoramiento de la salud pú-blica en conformidad con las funcionesesenciales de salud pública. El NPHPSP

proporciona un marco coherente paraevaluar el desempeño de los sistemas desalud pública y los órganos directivos,como las juntas de salud locales.

Aunque los organismos de salud públicaestatales y locales toman la delantera enel proceso de recopilación de datos, sir-ven sólo de catalizadores para iniciar laparticipación de los asociados del sis-tema. La responsabilidad de la interpre-tación de datos y de la aplicación de re-sultados recae enteramente sobre lossistemas de salud pública estatales y lo-cales en toda la nación. La ejecucióncompleta del Programa Nacional deNormas de Desempeño en Salud Pú-blica facilitará el desarrollo de unafuerza de trabajo de salud pública capa-citada, el desarrollo de sistemas sólidosde datos e información, y de departa-mentos de salud y laboratorios eficaces.

Los CDC y sus organizaciones de saludpública nacionales asociadas se propo-nen ejecutar el Programa Nacional deNormas de Desempeño en Salud Pú-blica en 2002. El sistema de recopilaciónde datos nacional permitirá a los líderesde la salud pública vigilar las tendenciasa lo largo del tiempo mientras los Esta-dos Unidos se esfuerzan por alcanzar losobjetivos de salud nacionales señaladosen Healthy People 2010.

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255

PARTE IV

De la medición a la acción

259

Fortalecimiento Institucional parael desempeño de las funcionesesenciales de Salud Pública

1. Introducción

A partir de los resultados que se han ob-tenido del ejercicio de medición de lasfunciones esenciales de salud pública enla Región de las Américas, se presenta eldesafío de estimular a los países miem-bros para que desarrollen agendas na-cionales de fortalecimiento institucionalde las Autoridades Sanitarias Naciona-les, para la mejora de la práctica de lasalud pública en el país.

Para la construcción de la agenda nacio-nal, lo fundamental es que los actoresinvolucrados visualicen la relación quetiene la medición del desempeño de lasFESP con el que hacer institucional de laASN, de manera que se pueda avanzarhacia el cumplimiento de los objetivos es-tratégicos planteados por esta iniciativa:

1) Mejorar la práctica de la saludpública,

2) Desarrollar la infraestructura paramejorar el desempeño de las FESP, y

3) Fortalecer el papel rector de la Auto-ridad Sanitaria Nacional

Para cumplir lo anterior, resulta funda-mental el diseño e instrumentación deestrategias y cursos de acción dirigidos ala consecución de estos objetivos y, con-secuentemente, al cierre de las brechasexistentes entre los óptimos deseables yel desempeño registrado en la mediciónde las FESP.

La medición del grado en que se desem-peñan las FESP en cada país, medianteel uso de un instrumento común, hapermitido la identificación de áreas crí-ticas que son compartidas por dos o másFESP y otras que resultan específicas acada función. Por tanto, debe tenerse encuenta que éstas podrán requerir tantoacciones inmediatas de mejoramiento,como la identificación de los principales

elementos que favorecen u obstaculizanel desarrollo de la salud pública en lospaíses de la Región.

Este diagnóstico constituye un puntode partida, es decir, la línea basal opunto de arranque en donde se ubica elnivel de desempeño de la Salud Públicaen los países. La construcción de estediagnóstico es lo que permitirá avanzarcon fundamentos y visión clara hacia laconformación de una agenda para elfortalecimiento de la institucionalidaden salud pública.

2. Orientación para pasardel diagnóstico a la acción

Una primera revelación del diagnósticomuestra que los países presentan áreascon mayores fortalezas en contraste con otros que manifiestan debilidadesmás significativas, lo que deja claro queexisten diversas situaciones que recla-man ejercicios de complementación y

13

sinergismo entre países vecinos o, in-cluso, entre países de características po-líticas, demográficas y socioeconómicassimilares.

Esto da cuenta de una gran potenciali-dad en la Región para el estableci-miento de alianzas y la posibilidad deestimular la cooperación entre países,en pro de un mejor desempeño de lasalud pública. La oportunidad de ins-taurar o consolidar espacios para el in-tercambio de experiencias, así como in-tensificar esfuerzos para la socializaciónde prácticas exitosas en materias de sa-lud pública, surge de inmediato comouna primera recomendación para iniciarel tránsito del diagnóstico a la acción.

Sin perjuicio de las iniciativas que con-sidere o emprenda cada país, de acuerdoa sus capacidades, desafíos y prioridades,lo cierto es que al analizar el promedioque, tras la aplicación del instrumento,se registró para la Región, destacan tresfunciones esenciales que demandan es-fuerzos redoblados para su mejora-miento nacional, subregional y regional,ya que resultan de gran relevancia parala conformación de una agenda de for-talecimiento de las FESP. En orden deimportancia corresponderían a: Garan-tía y mejoramiento de la calidad de losservicios (FESP 9); Desarrollo de recur-sos humanos para la salud pública(FESP 8), y; Desarrollo de políticas ygestión en salud pública (FESP 5).

Por otro lado, un aspecto de la salud pú-blica que constituye una función pri-mordial de la Autoridad Sanitaria es elque corresponde al aseguramiento delacceso a los servicios de salud necesarios(FESP 7), especialmente para las pobla-ciones más desprotegidas. Su elevada co-rrelación con el desempeño de otrasfunciones consideradas como “emergen-tes” en donde se puede reconocer a la

Promoción de la Salud (FESP 3) y a laParticipación Social (FESP 4), permiteconcluir que el reforzamiento de estasfunciones de salud pública tiene unaimportancia fundamental para la garan-tía de acceso a los servicios de salud ypara la extensión de la protección socialen salud a la población excluida ya seapor razones económicas, sociales, geo-gráficas o culturales.

Sin dejar de lado a los diferentes perfilesque derivan del análisis regional y sub-regional discutidos con detalle en elcapítulo anterior, se requiere que en el ámbito de cada país, se asegure la per-tinencia y relevancia nacional de lostemas críticos que proporciona el diag-nóstico sobre el desempeño de las FESP,de tal manera que se pueda perfilar unaagenda apropiada para cada realidad na-cional que de manera particular y espe-cífica oriente la acción en salud pública.En este sentido es conveniente tomar encuenta algunas preguntas orientadorasque pueden contribuir a dicha discu-sión, y que pueden plantearse de la ma-nera siguiente:

• ¿Cuáles son los principales hallazgosen el diagnóstico y qué relevancia tie-nen para el país?

• ¿Cómo afectan a la Autoridad Sanita-ria Nacional los resultados que deri-van de la evaluación del desempeño?

• ¿Qué decisiones deben tomarse parasolucionar las deficiencias encontradasy reafirmar los procesos favorables?

Es conveniente que los tomadores dedecisiones establezcan parámetros ycuenten con elementos de juicio que lespermitan identificar del conjunto deresultados, los problemas consideradoscomo críticos y realizar su priorizaciónpara fines de abordaje. Esto supone que

cada país requerirá definir el umbral dediferenciación entre fortalezas y debili-dades lo que permitirá determinar conobjetividad cuáles puntajes serán consi-derados problemáticos — es decir comodebilidades — y cuáles serán vistos comorelativamente satisfactorios, dicho deotra esto ultimo como fortalezas del sis-tema de salud pública.

Tanto en la selección del método de de-terminación del umbral como en la de-terminación de los valores de referenciacorrespondientes, es preferible usar elconsenso o la decisión colegiada entrelos actores nacionales clave que han sidoresponsabilizados del proceso de evalua-ción del desempeño de las FESP, ya queello permitirá dar representatividad yprocurar objetividad en la priorizaciónde los problemas y, por ende, incremen-tará la viabilidad del abordaje y la facti-bilidad de ejecución de las estrategias ylíneas de acción seleccionadas.

Una vez definidas las principales áreascríticas y antes de determinar las estra-tegias de la agenda nacional, es necesarioprecisar la visión a futuro y los escena-rios deseables, lo que permitirá orientarlos esfuerzos hacia los resultados espera-dos. Para esto será necesario analizar losóptimos de desempeño de los diferen-tes indicadores de medición de las FESP,adaptándolos a la realidad nacional bajola definición de un óptimo posible queconduzca, dentro de plazos bien defini-dos y razonables, hacia la visión institu-cional que se plantea cada país.

Después de especificar los aspectos máspositivos y los menos satisfactorios en eldesempeño de las FESP en el análisis anivel de país, será conveniente identifi-car complementariamente las oportu-nidades y amenazas, es decir los facto-res externos que podrán incidir positivao negativamente sobre la viabilidad de

260

las intervenciones para superar las debi-lidades o reafirmar las fortalezas en eldesempeño de las FESP. El criterio paradefinir como externo un factor es la im-posibilidad para incidir directamente so-bre el mismo para modificarlo, con loque se torna en una condición más queen un objeto de gestión.

3. Diseño de acciones de carácter sistémico

En particular, para cada uno de los paí-ses que inicie el proceso de planificacióndel desarrollo de las capacidades institu-cionales para el desempeño de las FESP,los resultados de su diagnóstico consti-tuirán el punto de partida o insumo pri-mario. Para la incorporación de dichosresultados dentro del proceso de planifi-cación, orientado hacia la generación deintervenciones, es necesario utilizar unalógica con enfoque sintético, que reco-nozca que el nivel de desempeño de lasdiversas FESP responde y puede serafectada por elementos que son comu-nes a otras funciones o incluso al plenode las once FESP.

La metodología de medición del desem-peño de las FESP y el instrumento dediagnóstico, facilitan el paso que va delenfoque analítico-diagnóstico, al enfo-que sintético de la intervención situaciónque permitirá agrupar los resultados entres áreas de intervención estratégica:

1. Desempeño adecuado de procesosclave y logro de resultados,

2. Desarrollo de capacidades institucio-nales y reforzamiento de la infraes-tructura, y

3. Apoyo al desarrollo de competenciasdescentralizadas.

Los indicadores de medición fueron di-señados con esta lógica y, en consecuen-cia, han sido organizados de forma con-sistente con esta categorización. Así, deldiagnóstico se desprenden las principa-les fortalezas y debilidades que deberánconstituirse en el insumo básico para laconformación de una agenda de fortale-cimiento de la salud pública, en funciónde los objetivos estratégicos que definacada país, cada subregión o la Región delas Américas en su conjunto. (ver Ilus-tración Nº1).

Como puede apreciarse en esta ilustra-ción los factores sistémicos actúan anivel de varias FESP o inciden en su to-talidad; es decir son factores que en elsentido gráfico las afectan de manera ho-rizontal o que las atraviesan por que tie-nen una influencia significativa que lasimpulsa o las contiene. En esta expresióngráfica se puede apreciar cómo la planifi-cación de intervenciones o de accionesde mejora, toma como referentes a losobjetivos de la planeación y establece co-rrespondencia con las áreas de interven-ción que podrán ser consideradas.

4. Áreas específicas de intervención paramejorar el desempeño de las FESP

Además de identificar aquellas interven-ciones de carácter sistémico que afectanel desempeño de varias FESP y que im-pactan en las capacidades instituciona-les de orden general —como podría serla capacitación de recursos humanos oel fortalecimiento de la infraestructura,también es indispensable identificar lasdebilidades y fortalezas de orden es-pecífico a cada función y que son rele-vantes para cumplir con los elementosparticulares que en cada caso hay queatender.

Algunos ejemplos de este tipo de inter-venciones podrían ser: el fortalecimientode la red de laboratorios de salud pú-blica, el diseño de mecanismos de res-puesta oportuno frente a las amenazas ensalud pública, el mejoramiento de la ges-tión del sector salud en casos de emer-gencias y desastres, entre otros. La parti-cularidad de estas áreas se refiere tanto arecursos como a intervenciones específi-cas de la salud pública que se derivan deldiagnóstico, como a la especialización de los actores involucrados y al campo deacción sobre el cual se incidirá.

Estas áreas tienen gran importancia ypor ello no deben olvidarse a la hora deldiseño de la agenda, aún cuando puedanser motivo de estrategias más puntualesy en algunos casos muy acotadas con re-lación a su campo de acción o más res-tringidas en lo que respecta a la convo-catoria de los actores involucrados.

Una mención especial requiere el temade Desarrollo de Recursos Humanos(FESP 8) que constituye un ámbito es-pecífico de acción, pero que, a la vez, sumejoramiento redunda en el fortaleci-miento integral de la acción en saludpública tal como se plantea en el Capí-tulo 15.

Los hallazgos del diagnóstico señalanque tanto en el contexto de cada nacióncomo en el escenario regional, es ur-gente que los países pongan en marchaestrategias para resolver las debilidadesencontradas.

5. Establecimiento de prioridades

Para la definición de prioridades inte-resa asegurarse que la formulación deobjetivos estratégicos del plan o agendanacional guarden relación o correspon-dencia con los intereses, objetivos y

261

experiencia de los actores clave de loscontextos nacional, subnacional y localque estarán responsabilizados o se veránafectados con la propuesta. Por tanto,una convocatoria completa que reflejela representatividad de estos actores re-sulta de especial importancia.

Para lograr una validación práctica de lapriorización de estrategias y líneas deacción, es recomendable recurrir al aná-lisis de relaciones causales entre los pro-blemas identificados o áreas críticas querequieren intervención. Para poder efec-tuar un ejercicio de prelación ordenadoy objetivo, se sugiere la utilización de lasiguiente taxonomía que permite efec-

tuar una clasificación de los problemaspara su ulterior análisis y priorización:

• Urgentes: Corresponde a aquelloscasos que por la exigencia, magnitudy trascendencia que implican no per-miten postergación.

• Sistémicos y de gran magnitud: Sonaquellos que atienden a factores sisté-micos que involucran varias FESPs yque reclaman acciones de gran enver-gadura y amplia expresión temporal.

• De alta vulnerabilidad: Son proble-mas de orden específico o sistémico,cuya superación es viable técnica y fi-

nancieramente, que pueden ser abor-dados eficazmente y que están dentrode los límites de los recursos disponi-bles de manera inmediata o a cortoplazo;

• De dimensiones múltiples y altacomplejidad: Problemas cuyo eje deresolución resulta difícil de precisar,requieren del esfuerzo de múltiplesactores y supone dificultad financieray técnica.

Una vez definidas las prioridades delplan o agenda nacional, se recomiendarealizar un análisis sobre las institucio-nes, organismos y actores involucrados,

262

Ejercicio delas FESP

FESP 1

FESP 2

FESP 3

FESP 4

FESP 5

FESP 6

FESP 7

FESP 8

FESP 9

FESP 10

FESP 11

Diagnósticode las FESP

FESP 1

FESP 2

FESP 3

FESP 4

FESP 5

FESP 6

FESP 7

FESP 8

FESP 9

FESP 10

FESP 11

Factores sistémicos que definen elejercicio de las FESP

Planificacióndel desarrollo

de la capacidadinstalada paradesempeñar

las FESP

Mejorar lapráctica de lasalud pública

Cumplimientode resultados yprocesos claves

Desarrollarinfraestructurapara las FESP

Desarrollode capacidades e

infraestructura

Fortalecer elrol rector de la

ASN

Desarrollode competenciasdescentralizadas

Objetivos de laplanificación

Areas deintervención

Ilustración 1 Relación entre diagnóstico de FESP, planificación e intervención para eldesarrollo de la capacidad institucional

construyendo un mapa político de par-ticipantes, lo que permitirá incorporaral plan las estrategias y mecanismos quele aseguren factibilidad de realización.

Para este análisis se requiere la elabora-ción de una lista de participantes intere-sados o afectados por la instrumentacióndel plan; para ello se debe identificar laposición y el peso específico que repre-sentan cada uno de ellos en el sistema desalud pública. Finalmente, el mapa polí-tico de análisis de participantes debe darcuenta de la relevancia y del papel que ade jugar cada actor y cada instancia paracumplir con los contenidos que confor-men al Plan, conteniendo informaciónque permita efectuar un análisis de co-yuntura y perspectiva.

Por último, teniendo en consideraciónque la definición de prioridades para laagenda nacional de fortalecimiento de lasalud pública, va más allá del campo deacción del sector salud y que debe consi-derar a la totalidad del conjunto de inte-resados que forman parte de los distintosniveles de gobierno involucrados y de losdiferentes actores de sociedad, se requeriráproporcionarle un enfoque intersectorialy de amplia participación social que per-mita la inserción de la agenda en las estra-tegias de desarrollo de carácter nacional.

Por tanto, es indispensable establecervínculos concretos entre estas priorida-des y las estrategias de desarrollo polí-tico, social y económico de cada país,procurando que la instalación de estaagenda quede en el marco de las políti-cas públicas nacionales, para que pue-dan promover su corresponsabilidadcon todo el universo de actores e instan-cias que figuren en el quehacer nacional,tanto de orden gubernamental como nogubernamental y que guarden relevanciapara el éxito de esta iniciativa.

6. Del diagnóstico de desempeño de las FESP al desarrollo de lacapacidad institucional de la Autoridad Sanitaria

El punto de partida para la articulacióndel diagnóstico y la agenda para el forta-lecimiento de la salud pública en los paí-ses, se encuentra en el reconocimientode que el desempeño de las FESP es unade las misiones fundamentales de la Au-toridad Sanitaria Nacional.

La naturaleza de las FESP ha sido am-pliamente discutida en otros capítulos yse ha podido ratificar el nivel de impor-tancia y trascendencia de este quehacer.Para avanzar hacia la acción basados enla medición del desempeño de las FESP,es necesario que el sector salud del paísy las instituciones involucradas se plan-teen al menos las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es la definición operacional decada FESP en el país?

• ¿Qué valor tiene cada FESP, o quesignifica cada una de ellas para lapráctica del sector?

• ¿Qué significa cada FESP para lapráctica de cada una de las institucio-nes participantes?

• ¿Quiénes son los sujetos primarios ymás significativos de cada FESP?

• ¿Cómo se comprometerán las perso-nas y las instituciones con el desem-peño de cada FESP?

Es a partir de este análisis que resultaposible establecer una relación prácticay objetiva con los principales elementosy dimensiones del desarrollo de la capa-cidad institucional de la ASN.

7. DesarrolloInstitucional para elejercicio de las FESP

El significado y alcance del conceptodesarrollo institucional, implica cen-trarse en el mejoramiento continuo delas capacidades, competencias y habili-dades de la fuerza laboral, así como delos medios e instrumentos que dan sus-tento a los sistemas de salud públicapara cumplir con su cometido de ejercerlas funciones esenciales de manera apro-piada, efectiva, eficiente y sostenible.

La capacidad institucional no puededesarrollarse sin la apropiación de la no-ción de las FESP por parte de las insti-tuciones nacionales y subnacionales, re-conociendo también que el desempeñode un individuo, equipo u organizaciónes una función sistémica, que incluyetanto factores internos como externos y,desde luego, afecta a “el” ó “los” sujetosdirectamente involucrados.

Es importante establecer corresponden-cia y asegurar la adecuación entre lacapacidad institucional y la infraes-tructura del sistema de salud pública.Aún cuando en determinadas ocasionesestos dos componentes fundamentalesse manejan por separado, sabemos quese trata de nociones complementariasque se solapan.

El tema de la capacidad o desarrollo ins-titucional abarca tres amplios compo-nentes:

1) Competencia laboral;2) Sistemas de información y datos, y;3) Capacidad de organización

Estos componentes se interrelacionanestrechamente y las deficiencias en unode ellos repercuten en los demás y, en

263

última instancia, en el sistema com-pleto. Por lo tanto, las intervencionesestratégicas para fortalecer la capacidadinstitucional deberán dirigirse a todoslos componentes en su conjunto. La ca-pacidad institucional debe responder enforma oportuna y suficiente, y operaren forma sistémica articulando distintostipos de recursos: de información, físi-cos, humanos y financieros.

Los recursos de información compren-den estructuras de recopilación dedatos, sistemas de tecnología e informa-ción que se producen y utilizan comoresultado de esta capacidad institucio-nal. Los recursos humanos conformanel talento y el conjunto de aptitudes quese necesitan para realizar el trabajo desalud pública.

Existen dos rasgos distintivos que es ne-cesario tener presente al analizar y tratarel tema de la capacidad de organizaciónpara el desarrollo institucional de lossistemas de salud pública:

Por un lado tenemos el hecho de que enmuchos países del mundo el ministeriode salud central es el responsable de laprovisión de servicios tanto de atenciónal individuo como a la población.

Por otro lado, se encuentra el prece-dente de que la salud pública ha estadovinculada casi exclusivamente a ciertasactividades específicas o programáticas,como por ejemplo: la erradicación de la malaria, la prevención y control delcólera y la prevención y el control delVIH/SIDA.

Por ende, es importante examinar dete-nidamente la relación que guardan estasactividades programáticas con la capaci-dad institucional y la infraestructura delsistema, para así poder establecer las co-

nexiones entre el desarrollo institucional,la suficiencia de la infraestructura y laefectividad de la ejecución de las FESP.

Se acepta que un ingrediente esencial de la eficacia de los programas y servi-cios es una capacidad institucional basada en una infraestructura fuerte yfuncional de salud pública. La meta deesta infraestructura es la prestación deservicios completos y de calidad. Estameta se puede alcanzar más fácilmentesi la infraestructura del sistema se cons-truye y se desarrolla conforme a una de-finición conceptual explícita de las fun-ciones esenciales y los servicios de saludpública.

Lamentablemente esta red de personas,organizaciones, recursos y sistemas pre-senta diferentes debilidades en distintospaíses y ha estado bajo tensión durantemuchos decenios. Por ello, contar conun marco de referencia que esté sufi-cientemente documentado acerca de laevolución de la salud pública en cadacontexto se torna un insumo de especialvalor para evaluar con suficiencia y ob-jetividad la infraestructura existente; asíse pueden obtener mayores dividendos oprecisiones sobre el ejercicio de planea-ción estratégica que se desea realizar.

Este análisis cobra mayor dimensión siconsideramos que estas acciones de for-talecimiento de la Autoridad SanitariaNacional, presentan entre los diferentespaíses del continente, diversos grados deevolución, suficiencia presupuestal y ex-periencia acumulada.

Las actividades programáticas no pue-den realizarse en el vacío, sino que parapoder funcionar debidamente, necesi-tan de un sistema que contribuya comorespaldo en sus distintos procesos y lasapoye. Una infraestructura apropiada

que soporte a la capacidad institucionalpara brindar los servicios, puede sercomo una “tarjeta de circuitos”, quefunciona con respecto a demandas dife-renciadas, constantes y específicas, a lacual, de acuerdo al momento y tipo derequerimiento que se presente, respondecon oportunidad y eficacia.

Por ejemplo, en el caso de la vigilanciade las enfermedades crónicas, una capa-cidad institucional desarrollada, susten-tada en una infraestructura sólida leproporcionará al sistema de salud pú-blica la obtención de datos más fiablescon un poder muy superior de inferen-cia analítica. Usar un marco de referen-cia de funciones esenciales de salud pú-blica, también facilita y da mayor ordena la elaboración de intervenciones estra-tégicas para resolver los problemas conun sentido completo, y no solamentecon respuestas aisladas que atiendan so-lamente a ciertos programas específicos:esto favorece la instrumentación de mé-todos más integrados y con mayor capa-cidad resolutiva para cubrir asuntos ynecesidades de salud pública.

8. Capacidad ycompetencia laborales

Una fuerza laboral de salud pública ca-pacitada, es decir, tal y como se planteaen el capítulo 15, con trabajadores desalud cuyas competencias y aptitudessean las que exigen las tareas que van allevar a cabo, es el eje central de un pro-ceso de desarrollo de la capacidad insti-tucional. La falta de una fuerza laboralformalmente adiestrada crea barreras aldesarrollo del sistema y de la propiasalud pública en general. Un estudio quese efectuó en Estados Unidos en 1997indicó que 78% de los directivos localesdel Departamento de Salud no tenían tí-tulos de postgrado en salud pública.

264

Ese mismo estudio reveló que sus profe-sionales carecían también de oportuni-dades de educación continua en suscampos. Estas características ponen demanifiesto que existe una brecha que leexige más a la fuerza laboral para quehaga frente al cambio y a las necesidadescada vez más complejas, y proporcionarlela tecnología, los instrumentos y la ca-pacitación que precisan los trabajadorespara atender estas necesidades crecientes.

En este sentido es necesario articularcreativamente: 1) el uso de competen-cias de salud pública para elaborar pro-gramas de formación y capacitación enservicio centrados en la práctica; 2) unmarco de referencia para la certificacióny el otorgamiento de acreditaciones, y;3) el uso de la educación y promociónen salud pública por medios telemáticosy de tecnología apropiada.

9. Sistemas deinformación y datos

Fortalecer la capacidad institucional im-plica formalizar y reforzar sistemática-mente los vínculos de los diferentes ám-bitos y responsabilidades institucionalesde la práctica de la salud pública. Esesencial que todos los componentes delsistema puedan compartir la informa-ción entre sí y tener acceso a innumera-bles fuentes de datos. En algunos estu-dios se ha informado de deficienciasgraves en la facilidad con que la informa-ción de salud pública puede circularrápidamente por el sistema. Hay otrosestudios que han revelado la existencia de lagunas ostensibles en el aprovecha-miento de la infraestructura tecnológica.

Las deficiencias en la infraestructura bá-sica de información son un trastorno nosolamente porque impiden que los orga-nismos de salud pública se comuniquen

entre sí en el momento preciso, sinoporque también entorpecen la comuni-cación entre el personal de salud pública,los médicos privados y otras fuentes deinformación acerca de los problemas desalud emergentes. Estas brechas básicasde comunicación también fragmentanlos sistemas de vigilancia por la gran va-riabilidad en la infraestructura de comu-nicaciones de los países.

Las entidades sanitarias necesitan abor-dar los temas relacionados con el forta-lecimiento de la capacidad de la infraes-tructura de información y datos en sussistemas de salud pública. A tales efec-tos, hará falta mucho más que adquirirequipo. Conseguir los recursos huma-nos necesarios para operar el equipo ydarle mantenimiento también tiene queser una de las decisiones importantesque se tienen que tomar.

10. Capacidad de organización

Hay muchas definiciones de capacidad,pero aplicado al campo de la salud, eltérmino capacidad se podría definir comosigue:

La capacidad de un profesional de lasalud, un equipo, una organización o unsistema de salud es su habilidad paracumplir de manera eficaz, eficiente y sos-tenible con las funciones definidas paraque contribuyan a la misión y visióninstitucional, las políticas y los objetivosestratégicos del equipo, la organización y el sistema de salud. Son muchos loscomponentes que integran el sistema desalud pública y que deben trabajar alunísono para alcanzar la meta común derealizar funciones y actividades de saludpública de calidad. El fortalecimiento dela capacidad y organización en estas cir-cunstancias puede constituir un desafío,

puesto que en el proceso hay que evitarque el sistema sea el resultado de solu-ciones parciales con variaciones ampliasen su capacidad para funcionar.

El primer paso para fortalecer la capaci-dad de organización consiste en evaluarlas virtudes y deficiencias de las organi-zaciones o los sistemas, así como anali-zar sus amenazas y oportunidades. En laactualidad, se cuenta con muchos ins-trumentos para hacer este tipo de eva-luación de los sistemas de salud pública.Por ejemplo, el Programa Nacional deNormas de Rendimiento en Salud Pú-blica (NPHPSP), del inglés NacionalPublic Health Performance StandardsProgram, ha elaborado tres instrumen-tos para medir los resultados de los sis-temas estatales y locales, que incluyenuna medida de la eficacia de los conse-jos de gobierno de los organismos desalud locales. Estos instrumentos y losmétodos para utilizarlos se tratarán enmás detalle en los capítulos siguientes.

Las organizaciones internacionales y lo-cales han ido cobrando conciencia deque, aunque los insumos técnicos y fi-nancieros son fundamentales para ayu-dar a mejorar el funcionamiento de lossistemas, por sí solos no aseguran que elsistema sea lo suficientemente flexiblepara adaptarse a un entorno cambiantey significativamente dinámico. Este for-talecimiento de las capacidades implicaque la organización o el sistema es capazde desempeñar las funciones básicas yde comprender y atender sus propiasnecesidades de desarrollo en un con-texto amplio y de una manera sosteni-ble en cuatro dimensiones. Este con-cepto se basa en la identificación de lascapacidades que son indispensables parafortalecer la capacidad de cualquier or-ganización. Las cuatro dimensiones sedescriben a continuación.

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Las capacidades humanas e instituciona-les son indispensables para el rendi-miento idóneo del personal. Si la orga-nización donde trabajan las personastienen deficiencias graves, como la faltade una misión y visión precisas; estruc-turas inadecuadas; prácticas, gestión ysistemas anómalos; falta de incentivos ode un ambiente que no promueve elrendimiento alto, el personal probable-mente no rinda debidamente, al margende sus conocimientos y aptitudes. Losmétodos y pasos que se requieren para eldesarrollo de las capacidades humanas einstitucionales deben ser diferentes.

Las capacidades de planificación y ejecu-ción son de carácter diferencial, perointerdependientes. La relación estrechaque guardan las políticas, los planes y su ejecución son fundamentales. Ambascapacidades se tienen que atender, perosin exagerar la atención de la una endetrimento de la otra.

La dimensión micro y macro ponen demanifiesto la necesidad de diagnosticarla capacidad con respecto al nivel perti-nente. En el nivel micro (por ejemplo,en un programa) hacen falta capacida-des distintas de las que se necesitan en elnivel más alto, donde hay que hacerhincapié en las capacidades relacionadascon las políticas y la planificación.

Las dimensiones cognoscitiva y prácticasubrayan la necesidad de que las capaci-dades aumenten por encima del nivelque se puede obtener con la capacitaciónformal o informal. Aprender por tanteoo empíricamente, concebir prácticas ysistemas nuevos, y asimilar modos detrabajar, entre otros, son medios paraaplicar y adaptar los conocimientos yforman parte del fortalecimiento de lascapacidades. Este aprendizaje toma mu-cho tiempo, lo cual explica la necesidad

de una perspectiva a largo plazo para sufortalecimiento.

De la clasificación anterior se desprendeque las capacidades relacionadas con al-gunas de estas dimensiones se puedenreforzar más rápidamente con otras. Porlo tanto, el orden de prelación de las di-mensiones puede ser variable, sin des-cuidar el hecho de que el proceso de for-talecimiento de las capacidades exigeuna solución para cada una de estas di-mensiones en algún momento duranteel proceso. Esto quizá sea de interés paralos países más pequeños que no cuentancon suficientes especialistas técnicos parafortalecer sus capacidades.

En los casos en los que se pudiera nece-sitar asesoramiento técnico externo,sería conveniente incorporar estas di-mensiones en un plan de acción paradefinir las necesidades críticas en las quehace falta este nivel de pericia. Un re-curso útil para obtener ayuda externa esla red de centros colaboradores de laOMS, que ofrece una variedad ampliade asesoramiento técnico. Estos centroscolaboradores son las instituciones na-cionales que la Directora General de laOrganización Mundial de la Salud hadesignado para formar parte de una redinternacional de colaboración encar-gada de llevar a cabo las actividades queapoyan el mandato de la OMS de tra-bajar en salud en el ámbito internacio-nal, así como sus prioridades programá-ticas. La guía de estos centros se puedeconsultar en la página web siguiente:http-whqlily.who.int-search.asp.

El fortalecimiento de las verdaderas ca-pacidades en el sistema entero puede serun desafío, puesto que suelen existir de-sigualdades estructurales entre los com-ponentes que constituyen el sistema. De ahí la necesidad de establecer un

proceso capaz de medir el rendimiento del sistema y evaluar sus capacidades to-tales. De esta forma, las carencias encualquier punto del sistema se hacenpalpables y se pueden detectar y corre-gir sistemáticamente.

Cualquier plan de fortalecimiento de lacapacidad de organización debe com-prender mejoras en la organización com-pleta. Esto implica desarrollar las apti-tudes de liderazgo de los gerentes;fortalecer sistemas eficaces de planifica-ción, finanzas y recursos humanos; y ela-borar procesos que promuevan la soste-nibilidad institucional, programática yfinanciera. Merced a estas mejoras, lasorganizaciones no gubernamentales, lasorganizaciones comunitarias y los pro-gramas de salud del sector público, tie-nen la oportunidad de tomar decisionesde gestión más acertadas, precisas yoportunas pera prestar servicios sanita-rios sostenibles de alta calidad. Este en-foque promueve el fortalecimiento de lascapacidades en la comunidad y fomentala ampliación e integración más satisfac-toria de la capacidad general. Esta am-pliación en la comunidad puede lograrsemediante la formación de asociacionescon visión de largo plazo y, por tanto,permitirá desempeñar una función ines-timable en la sostenibilidad del procesode fortalecimiento de las capacidades.

Las organizaciones han descrito estrate-gias para fortalecer la capacidad de orga-nización. Al margen de las estrategias quese instituyan, es importante contar siem-pre con un mecanismo de supervisión yevaluación del sistema con objeto de ob-tener retroalimentación para mejorar surendimiento del sistema y para usar ade-cuadamente las operaciones. Esta fun-ción de vigilancia y evaluación es parti-cularmente importante en el entorno dela reforma del sector de la salud, ya que

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es posible que se introduzcan cambios en las responsabilidades de las institu-ciones y en las tareas del personal comoconsecuencia de la reestructuración delsistema sanitario. Hay que tomar enconsideración que pueda ser muy fácilque desaparezcan los procesos esencialesdurante la reestructuración y que, en vezde que el resultado sea el fortalecimiento de las capacidades del sistema, se pro-duzca el efecto opuesto.

Por este motivo, se recomienda que elproceso de planificación para el fortale-cimiento institucional requerido para eldesempeño de las FESP, cuente con laparticipación activa de los agentes sec-toriales como sujetos responsables delapoyo financiero y técnico del proceso,con una visión que vaya más allá de loslímites organizacionales tradicionales dela ASN.

Si bien los objetivos, estrategias y accio-nes se orientan al desarrollo de la capa-cidad de desempeño de las FESP, las in-tervenciones que se requieren para suconsecución recaen finalmente en el de-sarrollo de áreas concretas de trabajoinstitucional de la ASN. Algunos ejem-plos prácticos de posibles áreas de inter-vención para el desempeño de las FESP,a partir del diagnóstico realizado, son:

• El desarrollo y ampliación tecnoló-gica de los sistemas de información,gestión y operación; y el desarrollodel marco normativo y político;

• El fortalecimiento de la organiza-ción institucional de la ASN;

• La potenciación de la capacidad ge-rencial;

• El desarrollo de los recursos huma-nos en salud pública;

• La organización del presupuesto en función del desempeño de lasFESP;

• El fortalecimiento de la capacidadde la infraestructura institucional;

• El desarrollo y ampliación tecnoló-gica de los sistemas de informa-ción, gestión y operación, y

• La ampliación de la participaciónsocial en los procesos de decisión yfiscalización sectoriales.

Al identificar las opciones de interven-ción más pertinentes que formaránparte de la agenda nacional de fortaleci-miento de la salud pública, se reco-mienda revisar si la propuesta contem-pla algunos de los elementos que laexperiencia mundial en cuanto a desa-rrollo institucional, han resultado sermás significativos para un desarrolloexitoso de la capacidad institucional,entre los cuales se destacan:

• Desarrollar habilidades para realizarla gerencia del proceso de cambio ins-titucional, partiendo de la cultura delas organizaciones como contexo.

• Reconocer y considerar los incentivosy las limitaciones externas al cambio;

• Definir las fases del proceso de cam-bio, tomando en cuenta las restriccio-nes contextuales, las fortalezas exis-tentes y las rigideces de origencultural o funcional.

• Asegurar que el interés nacional setraduzca en inversión sostenida, parala cual la cooperación externa reque-rirá ser complementaria, impulsandola conformación de redes y alianzasamplias y participativas.

• Confirmar que todos los participan-tes tengan claros los propósitos de lasiniciativas, asegurando el compro-miso de los participantes.

• Promover un ambiente abierto a laexperimentación en el desarrollo deprocesos multi-nivel, con objetivos yprioridades claros que se puedan tra-ducir en planes concretos.

Al finalizar este proceso deben estar cla-ras las intervenciones que podrían eje-cutarse para alcanzar los resultados es-perados, definiendo el horizonte quecaracterizará al país una vez que sehayan superado las limitaciones detecta-das y se efectúe su priorización.

Posteriormente debe avanzarse hacia ladefinición del quehacer para el desarro-llo de las FESP, que fundamente la razónpara el fortalecimiento institucional, es-pecifique las estrategias y cursos de ac-ción necesarios, indique a quién se bene-ficia, qué servicios y acciones se llevarána cabo y quienes tendrán responsabili-dad de hacerlo. Este tipo de diseño de-berá responder al marco de los tres ejesfundamentales de la iniciativa: 1) mejo-rar la práctica de la salud pública; 2) de-sarrollar infraestructura para ejercer lasFESP; y 3) fortalecer el rol rector de laAutoridad Sanitaria Nacional.

Para facilitar todo el proceso de planifi-cación y construcción de las agendasnacionales se ha preparado por parte dela OPS/OMS una guía práctica quereúne un conjunto de instrumentos queestá a disposición de los países.

11. Desarrollo de líneas de acción

Es conveniente que el marco de referen-cia para la elaboración de la agenda na-

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cional para el fortalecimiento de lasFunciones Esenciales de Salud Pública,responda a dos ejes centrales cuya ins-trumentación y ejecución debiera ser si-multánea y sinérgica: a) el desarrollo delos objetivos nacionales de salud y b) eldesarrollo de objetivos institucionales dela ASN para mejorar la práctica de lasalud pública en los países.

La definición de objetivos sanitarios na-cionales en la Región, cuenta con ejem-plos interesantes (EE.UU., Canadá,Reino Unido, Chile y Uruguay, entreotros), todos ellos concuerdan en la for-mulación de dos grandes objetivos ge-nerales: prolongar la vida saludable y re-ducir las iniquidades en salud. Las áreasproblemas relevantes suelen estar liga-das a: enfermedades crónicas, trauma-tismos, problemas del medio ambiente,salud mental y otras enfermedades deri-vadas de estilos de vida y; asimismo en-fatizan en la necesidad de coordinar ac-ciones con otros sectores sociales ya quemuchos de los determinantes de la saludno son responsabilidad exclusiva del sec-tor de la salud.

Este marco de desafíos sanitarios, quepor lo demás también son comunes alos países de la Región, debiera consti-tuir la base que reoriente los procesos dereforma sectorial en marcha, situando a los problemas de salud que afectan a la población como el elemento centralpara orientar las políticas en la materia.El énfasis en la protección de la saludsin dejar de lado la atención oportunade las enfermedades, releva la importan-cia de situar a la Salud Pública como eje prioritario de acción.

A partir de estos objetivos sanitarios na-cionales, se derivan estrategias para ellogro de los resultados esperados, quetienen directa relación con garantizar el

cumplimiento de las FESP, asegurar laejecución e intervenciones poblaciona-les para prevenir y reducir daños especí-ficos en áreas prioritarias (tuberculosis,etc.), así como también mantener lasestrategias exitosas en el control de en-fermedades de cada país y abordar conoportunidad nuevas amenazas a la saludpública.

Teniendo en consideración todo lo ante-rior, los objetivos institucionales para me-jorar la práctica de la ASN deben orien-tarse hacia y estar insertos en objetivossanitarios, lo que implica el desafío dediseñar nuevos arreglos institucionalesde la ASN acordes con estos desafíos sa-nitarios nacionales.

Sin perjuicio de las prioridades que cadapaís establezca para el fortalecimientode la capacidad institucional de la ASNa partir de la identificación de áreas crí-ticas en el desempeño de las FESP, deldiagnóstico regional y de los análisis su-bregionales, se desprenden algunos cur-sos de acción que pueden contribuir alreposicionamiento y fortalecimiento dela ASN.

Este fortalecimiento de la función rec-tora de la ASN pasa en parte importantepor resolver y mejorar el desempeño delas FESP tanto en los niveles centralescomo subnacionales (intermedios y lo-cales). Reorientar la atención de saludpara reducir las iniquidades y las barre-ras de acceso; diseñar estrategias que in-corporen a la protección social en saluda grupos cada vez mayores de personasque hoy se encuentran desprotegidos,asegurar una mayor eficacia y calidad delas intervenciones de salud para orientaren forma eficiente el uso de los siempreescasos recursos disponibles, reorientarhacia la promoción de salud los modelosde atención de salud para evitar daños

crecientes; abogar por el establecimientode políticas públicas que protejan y me-joren la salud de la población, son algu-nos de los aspectos que son necesariosde mejorar y cuyo cumplimiento nosolo resulta fundamental para elevar losniveles de salud y la calidad de vida de lapoblación, sino que son, a su vez, partede la responsabilidad rectora que el Es-tado tiene en materia de salud.

Por otra parte, asegurar la provisión debienes públicos con externalidades posi-tivas para la salud y que comprendebienes semiprivados o privados cuyasdimensiones hacen que la repercusiónsobre la salud colectiva sea un factor im-portante, asegurando que sean adecua-dos y congruentes con las prioridadesepidemiológicas nacionales, tambiéndebe ser parte de cualquier agenda defortalecimiento de la ASN para mejorarla práctica de la salud pública nacional.

El desarrollo de mayores competenciasy habilidades para mejorar la práctica dela salud pública, requiere también deldesarrollo de estrategias para fortalecerla fuerza de trabajo en salud pública,adoptando nuevos enfoques en la for-mación, incorporando nuevas prácticasy nuevas formas de capacitación y per-feccionamiento del personal que trabajaen salud pública, así como también deotros recursos humanos que podríancontribuir a la práctica de la salud pú-blica en general (ver capítulo 15).

Dirigir la brújula de la separación defunciones del sector hacia el fortaleci-miento de las funciones reguladoras yfiscalizadoras, sin olvidar mejorar la ges-tión en la provisión de servicios desalud, surgen como prioridades para elmejor desempeño de las FESP y com-plementado con la rendición de cuentapública, lo que sin duda contribuye a

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fortalecer la imagen de la autoridad sa-nitaria ante la ciudadanía.

Avanzar en un desarrollo armónico de lacapacidad normativa, tanto en el áreaasistencial (los prestadores de salud pú-blicos y privados), como en torno almedio ambiente y a la salud ocupacio-nal, de manera que se logre aumentar elimpacto sanitario y se busque antepo-ner el bienestar de la población a la pre-sión que puedan ejercer los más varia-dos grupos de influencia, contribuyetambién a reposicionar el rol de la ASN.

Mejorar la evaluación del acceso a losservicios de salud, estimular el conoci-miento, habilidades y el desarrollo demecanismos para acercar a la poblaciónlos programas y servicios de salud, yabogar y actuar para mejorar el acceso alos servicios, en un marco en que coe-xisten múltiples actores públicos y pri-vados responsables del acceso a la salud,resulta fundamental para reducir la des-protección de las poblaciones más vul-nerables y con mayor riesgo de enfer-medad. Los esfuerzos dirigidos aestablecer derechos explícitos en salud,a través de mecanismos que garanticenlas prestaciones, incluyendo la genera-ción de los sistemas de regulación queaseguren su fiel cumplimiento, así comoponer a disposición de los usuarios enforma oportuna la información necesa-ria, son otras de las áreas de fortaleci-miento de la capacidad institucional dela ASN que deben formar parte de lasprioridades de la agenda nacional.

El desafío de integrar adecuadamentelas acciones de salud pública, en un am-biente de creciente diferenciación defunciones, procesos y actores que for-man parte de los sistemas de salud, paraasegurar el impacto sanitario de las me-didas de promoción y prevención, plan-

tea también la necesidad de rediseñosorganizacionales y funcionales de losprogramas de salud pública para alcan-zar los éxitos esperados.

La conducción de la acción sectorialorientada al fortalecimiento de la capa-cidad de la ASN para formular, organi-zar y dirigir la ejecución de la políticanacional de salud mediante procesosque incluyen la actualización de políti-cas, la redefinición de objetivos, la ela-boración y puesta en marcha de planesestratégicos que articulen esfuerzos delas instituciones públicas y privadas delsector como de otros actores sociales, así como el establecimiento de mecanis-mos participativos y la construcción dealianzas y consensos que permitan via-bilizar las propuestas, considerandodesde luego la movilización de los re-cursos necesarios para llevar a cabo lasacciones planteadas, requieren indiscu-tiblemente del fortalecimiento del lide-razgo de la ASN.

Por último, es necesario subrayar la im-portancia de incluir en la agenda nacio-nal, un marco de monitoreo y evalua-ción del plan. Para ello se requiere laoperacionalización de indicadores queden cuenta del desempeño institucio-nal, la identificación de responsabilida-des para el monitoreo y evaluación, y laasignación de recursos específicos quehagan posible verificar la realización delas acciones planificadas, rendir cuentas,introducir los correctivos necesarios yextraer lecciones al respecto. Esto quieredecir, en suma, que el hecho de fortale-cer los mecanismos y estrategias de con-trol y evaluación para la realimentacióncontinua y objetiva de los planes y pro-gramas de fortalecimiento de las Fun-ciones Esenciales de Salud Pública, es una medida imprescindible para ase-gurar el cumplimiento de la Iniciativa

y, lógicamente, el mejoramiento de lasalud pública en la Región.

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Estimación de gastos yfinanciamiento de las FESP. Basespara costearlas y presupuestarlas

1. Estimación del gasto y el financiamiento

1.1 Introducción

Un factor fundamental para el desem-peño de las funciones esenciales desalud pública (FESP) en cada país estádeterminado por la gestión que realizanlas instituciones y organizaciones quelas ponen en práctica, por la capacidadde los recursos humanos implicados enel proceso y por la disponibilidad y dis-tribución de los recursos económicosasignados para financiarlas.

En el proceso de reforma del Estado y,particularmente, del sector de la saluden la Región de las Américas, el nivel delos recursos destinados a las FESP se havisto afectado por la introducción demodalidades —tanto de organizacióncomo de financiación— que permitenalgunos privilegios en lo relacionado ala atención de las personas. La intro-ducción de esas modalidades se debió aun modelo económico que, al princi-

pio, abogó por “reducir la intervencióndel Estado”. Pero este empeño por dis-minuir el papel del Estado perdía devista la importancia de revisar y reforzarsu obligación de asegurar los derechosde los ciudadanos al acceso a una seriede prestaciones y servicios, para los cua-les el mercado per se ha demostrado noser un buen administrador de recursos,sobre todo en lo que respecta a la equi-dad y al bienestar social.

Una de las explicaciones de ello puederesidir en el hecho de que hasta ahorano se contaba con un instrumento quepermitiera medir el nivel de “producto”de los sistemas de salud en el área de lasFESP lo que corresponde a una seriacarencia que dificulta el proceso de asig-nación de recursos sobre todo si éste selleva a cabo siguiendo criterios de racio-nalidad o, idealmente, si se pretende larentabilidad.

Desde el punto de vista del análisis delgasto y del financiamiento, el fortaleci-miento y el desarrollo de las FESP no ha

recibido la debida atención. Es más, enlo relacionado con la atención a las per-sonas, durante muchos años los estudiosdel sector mantuvieron en los distintospaíses una especie de tradición de con-centrarse en los problemas del gasto y,en este contexto, la información seguiaba, generalmente, por cuánto se gas-taba en los diferentes niveles de aten-ción, y las conclusiones se centraban enla concentración del gasto en el nivel ter-ciario de las zonas urbanas. A falta deuna información que permitiera el aná-lisis integral y detallado de las fuentes de financiación, se llegaba, si acaso, a laconclusión de que era la población ur-bana —la que contaba con más recursos,no el resto— la que hacía un uso inten-sivo de los establecimientos hospitalariosfinanciados con fondos públicos.

Con el propósito de analizar los flujosde financiación del sector, en los últi-mos años los países de la Región hanincorporado a las iniciativas mundialesdirigidas a desarrollar una metodologíaque sea útil en el diseño de las políticas

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sanitarias. En esta línea, la mayoría delos países ha elaborado cuentas nacio-nales de salud (CNS), que son matricesque permiten presentar, de un modoorganizado, la trayectoria que siguenlos recursos financieros desde que seintegran en el sector hasta su destinofinal.

Si bien el desarrollo de las CNS ha sidouna contribución importante en losanálisis de algunas áreas —como laigualdad en la financiación—, es necesa-rio tener presente que los sistemas de lasCNS deben centrarse en garantizar laatención. En consecuencia, algunos delos elementos de las FESP quedan en unapartado denominado “gastos relaciona-dos con la atención de la salud”, presen-tados en la jerga del sistema de cuentasnacionales de las Naciones Unidas conel nombre de “bajo la línea”, para indi-car que el epígrafe de gastos está relacio-nado, pero no es inherente a esas cuen-tas. Sin embargo, en los casos en que seha tenido en cuenta el gasto en las FESP,éste ha quedado desdibujado como ru-bro de asuntos administrativos.

La evaluación del desempeño de lasFESP en la Región —que se comentaen otro capítulo de este libro— demos-tró que, en general, los países alcanza-ron un alto nivel de desempeño en lasfunciones más tradicionales —por lla-marlas de alguna manera— de la saludpública. Esta conclusión refuerza elconcepto de la necesidad de reestructu-rar la forma en que se administra lasalud pública, con objeto de que los sis-temas de salud estén adecuadamentepreparados para abordar los problemasde salud que surgen en todo el mundo ypara dar respuesta a las llamadas “enfer-medades de la pobreza”, que afectan auna parte importante de la población.

Como se ha dicho en otros capítulos dellibro, las FESP están relacionadas fun-damentalmente con la responsabilidadque, en el sector de la salud, corres-ponde a las autoridades sanitarias. Asípues, su tarea fundamental consiste enestablecer las reglas de funcionamientodel sistema de salud y de velar por sucumplimiento. Este papel del Estado esprimordial con objeto de asegurar laigualdad, tanto en el acceso como en lafinanciación de la atención y la promo-ción de servicios sanitarios de calidadque, en definitiva, se traduzca en altosniveles de salud de la población en suconjunto y de cada uno de los subgru-pos identificables según su etnia, sexo,edad y nivel de ingresos.

Durante la etapa de evaluación del de-sempeño de las FESP ha quedado com-probada la necesidad de estimar tanto elnivel de recursos que los países destinana ese propósito, como sus fuentes de fi-nanciación. Conocer el nivel del gastoactual y compararlo con la estimacióndel costo que exige el desempeño ade-cuado permitirá tener un punto inicialde referencia y cuantificar los recursosadicionales requeridos, a esto se podráagregar información para argumentarbajo qué premisas y criterios se ha ve-nido negociando la asignación presu-puestal. Al mismo tiempo, los datossobre las fuentes de financiamiento faci-litarán la posibilidad de determinar lasfuentes adicionales requeridas.

Sin embargo, durante la fase de desarro-llo y ensayo de la metodología que seofrece en este capítulo, quedaron enevidencia las dificultades de la tarea. Apesar de que hay varias razones —en lorelacionado con fijar los límites del aná-lisis—, la más importante es la forma yamplitud con que se presenta la infor-

mación sobre los presupuestos y los gas-tos. Además, otro desafío viene dadopor la participación de múltiples insti-tuciones en el desempeño de algunasFESP.

En el presente capítulo se esboza —yaque esta tarea implica un trabajo especí-fico bien diferenciado que requerirátiempo y recursos dedicados ex pro-feso— una propuesta metodológicapreliminar para la estimación del gastoy financiamiento de las FESP,1 con elfin de que la aplicación de una metodo-logía de estas características suministredatos que tengan una gran utilidad po-tencial en el desarrollo de las políticas y en el ejercicio de la salud pública. Acontinuación se señalan algunos de losbeneficios de la propuesta:

• Mejorar la capacidad de asignaciónde recursos —tanto inmediatos comode inversión—, en las FESP y, conse-cuentemente, en la eficacia del gastopúblico.

• Mejorar el conocimiento sobre cómose lleva a cabo la ejecución de lasFESP y sobre la forma en que lospaíses se pueden ir aproximando alestándar.

• Contribuir al mejoramiento de la in-fraestructura de la salud pública y aldesempeño de las FESP.

• Mejorar la calidad de los sistemas desalud en su conjunto, aumentando lacapacidad normativa de las autorida-des sanitarias y su desempeño.

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1 En otro capítulo se presenta una propuestapara estimar el costo de implantación de las FESP con un nivel de desempeñodeterminado.

• Dejar constancia de la asignación derecursos de las FESP en las estadísti-cas presupuestarias y, en consecuen-cia, en las CNS.

Por otro lado, la evolución de las nocio-nes relacionadas con las FESP y los in-tentos de cuantificar el esfuerzo de lasociedad para producirlas pueden clasifi-carse en tres grandes componentes:

a. La Iniciativa de la OPS “La salud pú-blica en las Américas”. Fundamen-talmente, en lo que concierne a lametodología para estimar el desem-peño de las FESP en los países de laRegión y a su posterior ejecución.

b. La estrategia del Banco Mundialsegún la cual esa institución planteautilizar las herramientas de la saludpública para mejorar la salud de lapoblación y contribuir a reducir lapobreza, ampliando el contenido yla calidad de su cartera de proyectosen materia de salud.

c. Los estudios realizados en algunosestados y condados de los EstadosUnidos de América para estimar elgasto y financiamiento de las funcio-nes esenciales definidas por ellos.

A pesar de que este capítulo plantea al-gunas propuestas y perfila ciertas estra-tegias sobre cómo incorporar la cuestiónde las FESP a los estudios de financia-ción a través de las CNS, todavía quedaun reto mayor, que consiste en recono-cer la necesidad de pasar del ámbito res-tringido en la prestación de la atenciónde salud a uno más amplio que incluyatodos los componentes de gastos y fuen-tes de financiación para los programasde salud pública y que desde luego inte-gre, en la medida de lo posible, a cada

una de las FESP en forma particular o,por lo menos, a todas ellas en conjunto.

2. Estimaciones del gastoen salud pública en losEstados Unidos

Desde hace una década, los EstadosUnidos se han interesado por las FESPy se han preguntado cómo estimar lacantidad de recursos que se les asignan.Ya en 1993, recomendaron la necesidadde que las reformas estructurales delsector de la salud se dirigieran a modifi-car la asignación de los recursos, paramejorar el sistema de salud y prevenirlas enfermedades. Así pues, era necesa-rio saber a cuánto ascendía la cantidaddestinada a financiar la salud pública.

Como es natural, el primer problemaque se debía abordar era el de definir lasfunciones o los servicios esenciales desalud pública, pero la falta de un len-guaje común confundió el debate polí-tico y técnico durante el proceso de dis-cusión de la reforma del sector de lasalud en el país. Para solucionar estacuestión, se encomendó a la Asociaciónde Salud Pública la tarea de estructurarese lenguaje común. Como ya hemosseñalado, la Asociación definió sus fun-ciones o servicios mediante un procesoparticipativo, en el que numerosos or-ganismos2 opinaron al respecto y logra-ron definir diez servicios esenciales, consus respectivas líneas programáticas de

actividades incluidas y no incluidas, loque facilitaría el proceso de estimaciónde los recursos.

A mediados de los años noventa, la Se-cretaría de Planificación y Evaluación delDepartamento de Salud y Servicios So-ciales recomendó hacer un estudio sobrela posibilidad de recopilar informaciónperiódica sobre la infraestructura desalud, incluidos el gasto y el financia-miento. A pesar de que los criterios erantodavía provisionales y, por lo tanto, nopermitían establecer sistemas de infor-mación sistemáticos y comparables, eltrabajo dejó claro el gran potencial de esaárea de estudio para responder a impor-tantes cuestiones políticas relacionadascon el efecto de la infraestructura desalud pública en el funcionamiento y enlos resultados del sistema sanitario, a lavez que permitió establecerlas.

Una primera estimación del gasto esta-tal dedicado a la prevención de enfer-medades indicó que los programas desalud pública contaban sólo con unaasignación del 1% del presupuesto na-cional. Aunque el estudio reconocía queno era posible decir cuál sería la canti-dad adecuada, los resultados demostra-ban la necesidad de reforzar la infraes-tructura de salud pública a fin de que,en el futuro, fuera capaz de reaccionaradecuadamente ante posibles brotes deepidemias. Se encomendaron tres estu-dios piloto del gasto estatal y local sobre

273

2 Algunos de los organismos participantes en el Comité para las Funciones de Salud Pública sonlos siguientes: Asociación Americana de Salud Pública, Asociación de Escuelas de Salud Pública,Asociación de Oficiales Estatales y Territoriales de Salud Pública, Asociación Nacional de Ofi-ciales de Condados y Ciudades, Asociación Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alco-hol y Drogas, Asociación Nacional de Directores de Programas de Salud Mental, Fundación deSalud Pública, Socios para la Prevención, Órgano para la Investigación de la Calidad en la Salud,Centros de Control y Prevención de Enfermedades, Administración de Alimentos y Medica-mentos, Administración de Recursos y Servicios de Salud, Servicio de Salud de la Población In-dígena, Institutos Nacionales de Salud, Administración de Salud Mental y Abuso de Sustancias.

los diez servicios esenciales, utilizandoel marco de referencia de la Asociaciónde Salud Pública. El primer estudio lohizo la Fundación para la Salud Públicaque, en 1996, presentó los resultados en nueve estados. El segundo, realizadosobre la base del anterior, se hizo en tresjurisdicciones locales y fue concluido en marzo de 1998. El tercer estudio lollevó a cabo más recientemente el orga-nismo de salud del estado de Marylande incluía todas sus jurisdicciones locales.El cuadro anterior muestra un resumende los tres estudios.

Con respecto a los resultados obtenidos,resulta evidente la disparidad de fondosasignados a la salud pública, en un in-tervalo que va desde los US$ 30 a losUS$ 394. El motivo de estas diferenciaspuede atribuirse a las distintas organiza-ciones institucionales y a distintas prio-ridades políticas, pero también a la in-coherencia en las definiciones.

Todos los estudios presentaron sus resul-tados agrupando las funciones en ser-vicios de salud pública personales (con-siderados como los servicios clínicos

prestados a individuos) y en servicios desalud pública a la población (considera-dos como las medidas que fomentan lasalud y previenen la enfermedad, engrupos de población numerosos). Comoera de prever, la mayor parte del gastoestá concentrado en los primeros, segúndemuestra el siguiente cuadro.

Los resultados de los tres estudios seña-lan la necesidad de profundizar aún más en la definición de las funciones, demodo que quede bien claro qué se in-cluye y qué se excluye, a fin de hacer po-

274

Cuadro 1 Características de los estudios sobre el gasto en materia de salud pública realizadosen los Estados Unidos

Año(s) deestudo yasociaciones Objetivos del estudio Respuestas Conclusiones

1995–1996

PHF

1997–1998

NACCHO,

NALBOH,

PHF

1998–1999

ASTHO,

NACCHO,

NALBOH,

PHF

• Crear instrumentos que faciliten la estima-ción del gasto asignado a las FESP, con elfin de poder hacer comparaciones con losdiferentes lugares

• Trasladar los resultados al ámbito nacional

• Evaluar los puntos fuertes y débiles de losinstrumentos

• Perfeccionar y adaptar los instrumentos de medición locales

• Realizar estudios sobre las experiencias delas instituciones implicadas en el proyecto

• Hacer recomendaciones con el fin de desa-rrollar una metodología estándar y perfec-cionar los instrumentos

• Revisar los instrumentos de medición(mejorar las definiciones y reglas para laadopción de decisiones, dar ejemplos)

• Recopilar en el ámbito regional los gastosde todas las instituciones de salud, utili-zando los instrumentos mejorados

• Evaluar la seguridad, fiabilidad y posibili-dad de comparación de la información

• Evaluar los paradigmas de servicios esen-ciales, tales como la educación e instru-mentos de comunicación

1. El gasto público en salud puedeser medido y seguido a travésde las FESP

2. Las instituciones locales desalud deben estar implicadasdirectamente en el proceso de medición del gasto

1. El proceso es seguro y losresultados son muy valiosos

2. A pesar de las diferencias demetodología y preparación, losresultados fueron aceptables

3. Las guías y reglas en cuanto ala adopción de decisionesdeben ser reforzadas con el finde obtener mejores parámetrosde comparación

4. Los instrumentos mejoradosdeben ser probados en elámbito nacional

1. El proceso puede producirestimaciones fiables, que sepueden utilizar como guía para establecer políticas

2. Es necesario insistir más en latoma de conciencia acerca delos beneficios del proyecto

3. El proceso puede encajar en lascategorías establecidas por lospresupuestos de salud

9 Estados – AZ, IA, IL,LA, NY, OR, RI, TX, WA

3 instituciones localesde salud.

Onondaga,NY TriCounty, WA

Columbus, OH

Departamento de Saludde Maryland, y los 24departamentos localesde salud de MD

sible la comparación entre las distintasjurisdicciones. De esta manera queda-ron demostradas las grandes variacionesen los distintos tipos de organizacióninstitucional, con las correspondientesdiferencias en lo que respecta a la res-ponsabilidad pública.

Como conclusión, se recomienda repe-tir estos estudios en otras ocasiones,tanto en los mismos sitios donde se hi-cieron los estudios piloto como en loca-lidades nuevas. Es la manera de seguirevaluando y mejorando la metodologíacon el fin de obtener resultados válidos,fiables y comparables.

Otras recomendaciones incluyen la ne-cesidad de instruir a los organismos pú-blicos, las instituciones sanitarias y losestudiantes de salud pública acerca de lasfunciones esenciales. Asimismo, es nece-sario coordinar las tareas de las institu-ciones que trabajan en el desarrollo delos instrumentos para medir el desem-peño de las funciones de salud pública.

3. Las FESP en lascuentas nacionales de salud

Las cuentas nacionales de salud (CNS)constituyen un conjunto coherente dematrices que describen los flujos finan-cieros dentro del sector de la salud enun año determinado. Se diferencian delas cuentas nacionales que miden el pro-ducto y el ingreso nacional en el hechode que no pretenden medir el valor su-mado, sino los recursos financieros quese transfieren entre las distintas institu-ciones del sector. La metodología utili-zada es enteramente compatible con elSistema de Cuentas Nacionales de lasNaciones Unidas.

Las CNS informan del origen de losfondos, de su distribución entre las dis-tintas instituciones implicadas y del usode los recursos, sobre la base de ciertosaspectos de interés que sirven para esta-blecer las políticas de salud pública. LasCNS son el instrumento más apropiado

para analizar el gasto en salud de cual-quier país, si bien el área correspon-diente a la salud pública no está todavíamuy desarrollada.

A pesar de que muchos países aún nohan elaborado las CNS, la mayoría lastienen ya en proceso y, además, para elmarco metodológico actual al estimar elgasto y el financiamiento de las FESPno es indispensable que los países dondese vaya a aplicar tengan ya las CNS. Sinembargo, sí se desea utilizar los princi-pios y clasificaciones de las mismas, detal manera que los resultados de estasinvestigaciones puedan ser aplicados alas CNS que se elaboren en el futuro.

Para el análisis de las CNS como instru-mento fundamental de estimación delgasto en las FESP, se revisaron las clasi-ficaciones del documento Un sistema decuentas de salud, que constituye el ma-nual básico de clasificación de las par-tidas correspondientes al sector de lasalud, preparado por la Organización de

275

Cuadro 2 Gasto en servicios de salud por habitante, de acuerdo con los estudios realizadossobre las FESP

Gasto por habitante

Servicios de Servicios desalud personales salud a la población Total de servicios

Estudio (fecha) Lugar (total en %) (total en %) esenciales de salud

Estudio en algunos estadosde los Estados Unidos(1995–1996)

Estudio en LHDDptos. locales de salud(1997–1998)

Estudio en Maryland(1998–1999)

US$ 111US$ 51US$ 68US$ 219US$ 144US$ 143US$ 88US$ 136

US$ 49US$ 51US$ 37

US$ 232US$ 102US$ 130

US$ 38 (34%)US$ 22 (43%)US$ 34 (39%)US$ 51 (23%)US$ 53 (37%)US$ 65 (45%)US$ 32 (36%)US$ 64 (47%)

US$ 25 (51%)US$ 42 (81%)US$ 35 (96%)

US$ 62 (27%)US$ 48 (47%)US$ 14 (11%)

US$ 73 (66%)US$ 29 (57%)US$ 52 (61%)US$ 168 (77%)US$ 91 (63%)US$ 78 (55%)US$ 56 (64%)US$ 72 (53%)

US$ 24 (49%)US$ 9 (19%)US$ 2 (4%)

US$ 170 (73%)US$ 54 (53%)US$ 116 (89%)

ArizonaIowaLuisianaNueva York OregónRhode IslandTexasWashington

ColumbusOnondagaTriCounty

Maryland (total)LocalEstatal

Cooperación y el Desarrollo Económi-cos (OCDE) y publicado originalmenteen el año 2000 y reeditado en 2002.Asimismo, se estudió la última versiónde la Guía de productores —todavía enfase de borrador—, que está siendo ela-borada por la iniciativa conjunta de laOPS, la OMS, el Banco Mundial y laAgencia de los Estados Unidos para elDesarrollo Internacional (USAID), através del proyecto Partnerships forHealth Reform (PHR).

También se revisaron el Manual del sis-tema de cuentas nacionales de las Nacio-nes Unidas de 1993 y el Manual de esta-dísticas de finanzas públicas del FMI. Espreciso señalar que el manual de cuen-tas de salud de la OCDE fue redactadotomando como base las clasificacionesde las Naciones Unidas y el FMI, asícomo otras clasificaciones internaciona-les (la de las industrias, por ejemplo).Por este motivo, es compatible con lossistemas de cuentas nacionales de todoel mundo.

El área de interés fundamental en lascuentas de salud es la atención de saludy se limita a lo que se refiere a la pre-vención de las enfermedades, la mejorade programas sanitarios, el tratamiento,la rehabilitación y la atención a largoplazo. La atención sanitaria se refiere alos servicios individuales proporciona-dos de manera directa, a los servicios co-lectivos generalmente llamados de saludpública, a la mejora de los programas sa-nitarios, a las normas de reglamenta-ción, así como a las tareas dirigidas aprevenir enfermedades y a la adminis-tración del sistema.

3.1 Clasificación funcional

La clasificación funcional del manual decuentas de salud de la OCDE especifica

las funciones del sector de la salud enu-merada en el cuadro 3.

Se denomina gasto corriente en salud alconjunto de partidas económicas dedi-cado a las funciones HC.1 a HC.7. Elgasto total en salud se obtiene añadiendo

la función relacionada con la saludHC.R.1, que constituye la inversión decapital realizada en el sector. Las demásfunciones relacionadas se añaden o no—según la política de cada país—, perose dan por separado para permitir sucomparación en el ámbito internacional.

276

Cuadro 3 Clasificación funcional del sistema de cuentas de salud

Código ICHA Clasificación funcional

HC.1

HC.1.1HC.1.2HC.1.3HC.1.4

HC.2

HC.2.1HC.2.2HC.2.3HC.2.4

HC.3

HC.3.1HC.3.2HC.3.3

HC.4

HC.4.1HC.4.2HC.4.3HC.4.9

HC.5

HC.5.1HC.5.2

HC.6

HC.6.1HC.6.2HC.6.3HC.6.4HC.6.5HC.6.9

HC.7

HC.7.1HC.7.2

HC.R

HC.R.1HC.R.2HC.R.3HC.R.4HC.R.5HC.R.6

HC.R.7

Servicios de tratamientos curativos

Atención curativa hospitalaria Atención curativa en hospital de día Atención curativa ambulatoria Servicios domiciliarios de atención curativa

Servicios de rehabilitación

Atención hospitalaria de rehabilitaciónAtención de rehabilitación en hospital de díaAtención ambulatoria de rehabilitaciónServicios domiciliarios de rehabilitación

Servicios de atención de enfermería a largo plazo

Atención hospitalaria de enfermería a largo plazoAtención de enfermería a largo plazo en hospital de díaAtención domiciliaria de enfermería a largo plazo

Servicios auxiliares de salud

Laboratorio clínicoImágenes diagnósticasTransporte de pacientes y rescate de emergenciaOtros servicios auxiliares varios

Productos sanitarios ofrecidos a pacientes ambulatorios

Fármacos y otros productos sanitarios no duraderosAccesorios terapéuticos y otros productos duraderos

Servicios de prevención y salud pública

Salud maternoinfantil, planificación familiar y asesoramientoServicios de salud escolarPrevención de enfermedades transmisiblesPrevención de enfermedades no transmisiblesSalud ocupacional Otros servicios varios de salud pública

Administración de la salud y seguros de salud

Administración gubernamental general de la saludAdministración de la salud y seguros de salud privados

Funciones relacionadas con la salud

Creación de capital de instituciones proveedoras de saludEducación y capacitación del personal sanitarioInvestigación y desarrollo en saludControl de alimentos, higiene y agua potableSalud ambientalAdministración y suministro de servicios sociales en especie

para asistir a personas enfermas o discapacitadasAdministración y suministro de beneficios en dinero efectivo

Las funciones de salud pública estáncontenidas fundamentalmente en la ca-tegoría HC.6, aunque algunas de ellascaben en la HC.7, referida a la adminis-tración gubernamental. Otras se inclu-yen en alguna de las funciones relaciona-das con la salud, es decir, HC.R. Comose muestra en el anexo A, la OMS hizoun primer intento de individualizar lasnueve funciones esenciales identificadas.Sus conclusiones aparecen en el cuadrodel manual de cuentas de salud de laOCDE, pero las funciones no son igua-les a las analizadas en este documentoque, como hemos dicho, son el resultadode un proceso de debate y consenso en laRegión durante los últimos tres años.

3.2 Clasificación funcionalpreliminar de las FESP

A continuación se esboza un intento pre-liminar de clasificación de las FESP, conel único propósito de dar una idea de laspartidas en las que probablemente se de-senvolverá la mayor parte de las inter-

venciones en cada una de las FESP. Esevidente que, sin detallar las actividadesmás importantes de cada FESP, esta cla-sificación sólo puede ser provisional. Noobstante, cuando se haga la investigaciónde campo que determine con exactitudcuáles son las tareas desempeñadas porcada función —y se defina cuáles son lasactividades que deben asumir las autori-dades sanitarias para llevar a cabo estasfunciones de manera óptima—, deberáprocederse a revisar la clasificación.

Es preciso señalar que la clasificación delmanual de la OCDE no concuerda conla descripción de las FESP. Por ejemplo,el manual hace una mención especial ala salud ambiental y a la salud ocupacio-nal como funciones de salud pública,ninguna de las cuales figuran entre lasFESP, mientras que por el contrarioexcluye explícitamente como parte delgasto sanitario la reducción del impactode las emergencias y desastres. Mezcla,asimismo, las medidas colectivas con lasmedidas individuales y también con

las tareas normativas y de regulación.Por ejemplo, una de las funciones desalud pública del manual es la preven-ción de las enfermedades transmisibles(HC.6.3). Dentro de ella tendrían queincluirse la vigilancia epidemiológicaFESP y la mejora colectiva de los pro-gramas de salud FESP, funciones típicasde las autoridades sanitarias y, por lotanto, tareas correspondientes a la recto-ría.; pero también numerosas medidasindividuales, como los consejos del nivelprimario sobre la necesidad de hervir elagua para prevenir la diarrea, las inmu-nizaciones o el seguimiento de la tuber-culosis, todas ellas competencia tambiénde las autoridades sanitarias, pero nocompetencia esencial de la rectoría.

Evidentemente, es imprescindible unareflexión profunda en el ámbito inter-nacional sobre cuál es la informaciónque interesa en el campo de la salud pú-blica, cuáles son las actividades básicasque permiten a las autoridades sanita-rias ejercer plenamente su función derectoría, cómo pueden medirse esas ac-tividades y cómo puede hacerse su se-guimiento en el transcurso del tiempo.Y de este modo, el consenso al que sellegue servirá de orientación a la futuramodificación de las categorías relacio-nadas con la salud pública, dentro delsistema de las cuentas de salud. Mien-tras tanto, habrá que adaptarse a la cla-sificación existente, elaborar las explica-ciones necesarias y, en caso de que seaposible, ampliar un poco más los crite-rios de clasificación.

Debemos señalar que el manual decuentas de salud de la OCDE es un tra-bajo que se está todavía realizando y quela primera versión acaba de publicarse.A la luz de su puesta en práctica en elnivel internacional y de las necesidadesde información de los distintos países,se irá modificando y adaptando a la rea-

277

Cuadro 4 Clasificación preliminar de las FESP según elmanual de cuentas de salud de la OCDE

Código ICHAFunciones Esenciales de Salud Pública (FESP) (preliminar)

1. Seguimiento, evaluación y análisis de la situaciónde salud HC6.9 / HC7.1

2. Vigilancia de la salud pública, investigación y controlde riesgos y daños en salud pública HC6.3 / HC6.4 / HC7.1

3. Promoción de la salud HC7.1 / HC6.3 / HC6.4

4. Participación de los ciudadanos en la salud HC7.1 / HC6.9

5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública HC7.1

6. Fortalecimiento de la capacidad institucionalde regulación y fiscalización en materia de salud pública HC7.1

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a losservicios de salud necesarios HC7.1

8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación ensalud pública HC.R.2

9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los serviciosde salud individuales y colectivos HC.R.3

10. Investigación en salud pública HC.R.3

11. Reducción del impacto de las emergencias y desastresen la salud —

lidad. La clasificación se ha hecho prin-cipalmente usando dos dígitos y, en lamayoría de los casos, todavía está enproceso de investigación la manera dedesglosar la clasificación con más exac-titud. En este mismo sentido, los resul-tados del presente trabajo y de los estu-dios que, en cada caso, se realicen envarios países para estimar el gasto y fi-nanciamiento de las FESP aportarán in-formaciones valiosas que harán reflexio-nar sobre cómo abordar la clasificaciónde las tareas de la salud pública dentrode las CNS.

Por otro lado, es importante tener encuenta que la mayoría de los países co-mienzan a desarrollar las CNS sólo apartir de ahora y en muy pocos de ellosse considera que ésta sea una actividadinstitucionalizada y permanente. En ge-neral, la realidad es que las CNS sehacen cada ciertos años en forma de es-tudio esporádico y aplicar la clasifica-ción del manual de la OCDE —queconstituye el modelo internacional— estodavía una iniciativa incipiente. Poresta razón, es difícil que las CNS ahoraexistentes sirvan para estudiar el gasto y financiamiento de las FESP. Sin em-bargo, es conveniente que los estudioscentrados en el tema sigan su metodo-logía ya que las clasificaciones del sis-tema de cuentas de salud y la matriz dela estructura propuesta —tanto por lasCNS como por la mencionada Guía deproductores—, serán de mucha utilidadpara comprender la forma en que semueven los flujos financieros destina-dos a poner en práctica las FESP.

3.3 Clasificación de las fuentesde financiación y de losagentes financieros

En esta cuestión existe una diferencia deenfoque entre el sistema del manual decuentas de salud de la OCDE y la Guía

de productores. El primero denomina“fuentes de financiación” a los que la se-gunda llama “agentes financieros”. En laGuía de productores se indica que lasCNS deben estructurarse en tres nive-les: el flujo de financiamiento entre lasfuentes, los agentes financieros, y la ma-nera de utilizarlos. Las “fuentes” son lasmismas que en el sistema de cuentas na-cionales de producto e ingreso, es decir:

• El gobierno, en sus diferentes niveles(gobierno central, gobiernos locales,instituciones descentralizadas, empre-sas públicas, institutos de seguridadsocial);

• Las familias;

• Las empresas, y

• El resto del mundo.

En última instancia, las fuentes seríanlas familias y el resto del mundo, por-que el gobierno toma dinero de las fa-milias en forma de impuestos y otrascontribuciones. En cuanto a las empre-sas, bien se podrían considerar sus gas-tos en salud como parte del costo de lamano de obra y, en definitiva, recaerían

asimismo sobre las familias. Sin em-bargo, por convencionalismo y dada laimportancia de lo que representan, sehace la distinción entre las cuatro fuen-tes. El resto del mundo se refiere a losrecursos destinados a un país para fi-nanciar la salud por diferentes vías, talescomo donaciones, préstamos y el saldoneto de los gastos de las personas queviajan por motivos de salud, tanto den-tro como fuera del país.

Para el caso de las FESP, la mayor partede la financiación procederá del go-bierno, aunque en algunos países lacooperación internacional tiene granimportancia en las medidas de salud pú-blica. Por otro lado, las medidas indivi-duales, como las vacunaciones, puedenrecibir también financiación de las fa-milias, en forma de tarifas o cuotas derecuperación.

En resumen, a través de las fuentes semovilizan los recursos destinados a lasalud. Los “agentes financieros”, por suparte, son los que asignan los fondos, es decir, quienes compran y pagan losservicios; se trata de las entidades quenormalmente operan en el sector de lasalud: ministerios, institutos de seguri-

278

Cuadro 5 Clasificación de los agentes financieros

Código ICHA Agentes financieros

HF.1 Administraciones públicas

HF.1.1 Administración pública, excluida la seguridad socialAdministración centralAdministraciones regionales/provincialesAdministraciones locales/municipales

HF.1.2 Administraciones de seguridad social

HF.2 Sector privado

HF.2.1 Seguros sociales privadosHF.2.2 Empresas de seguros privadosHF.2.3 FamiliasHF.2.4 Instituciones sin fines de lucroHF.2.5 Empresas (excepto seguros médicos)

HF.3 Resto del mundo

dad social, organismos no gubernamen-tales y otros. La clasificación internacio-nal para los agentes financieros se pre-senta en el cuadro anterior.

Para atender a los fines de este trabajo,utilizaremos el enfoque de la Guía deproductores, que desglosan las fuentesde los agentes financieros.

4. Retos para laestimación del gasto y el financiamiento de las FESP

Como vimos en la sección anterior, en lo referente al enfoque de la matriz se re-comienda seguir la metodología de lasCNS propuesta por el manual de cuen-tas de salud de la OCDE y la Guía deproductores, adaptada según las necesi-dades de las funciones esenciales de saludpública. En los párrafos siguientes se pre-senta el formato que se prevé conseguir,con los cuadros mínimos que resultaríande la investigación de campo en cadapaís donde se aborde su ejecución.

4.1 Revisión de las cifras de las CNS

Un marco de referencia que les indiquela importancia de identificar tales o cua-

les partidas. De todas maneras, este ins-trumento permitirá conocer el total de gastos del gobierno en todas las ta-reas de salud pública, aunque no se dis-crimine el tipo de gasto. Por ejemplo,las CNS de la República Dominicanamuestran los siguientes epígrafes dondepodrían encontrarse las FESP.

El cuadro 6 revela una información sor-prendente, que debería motivar a lasautoridades sanitarias a realizar investi-gaciones más profundas e, incluso, a re-plantearse sus prioridades. Es de desta-car que el gasto en la mejora de losprogramas sanitarios y la atención pre-ventiva sólo recibe el 1,3% del total quelas autoridades sanitarias asignan a lasalud del sector público. Sin embargo,el sector privado destina una cifra con-siderablemente superior a esas activida-des. ¿Cómo puede explicarse esa dife-rencia? Una explicación real es que lasfamilias dominicanas pagan de su bolsi-llo una parte importante de los serviciospreventivos, ya sea por desconfianza enlos servicios públicos o por cualquierotra razón.

Otra explicación podría ser que los hos-pitales públicos dispensan ciertos servi-cios primarios. De hecho, así es y el pro-blema estriba en que la contabilidad nodiscrimina el gasto por niveles de aten-

ción dentro de los hospitales públicos.Por lo tanto, esa práctica puede llevar aerrores de clasificación en las CNS, por-que —a partir de las estadísticas de eje-cución presupuestaria— no es posibledistinguir los gastos correspondientes aservicios preventivos de los gastos relati-vos a los servicios dispensados en los hos-pitales públicos. Esa anomalía exige llevara cabo unas investigaciones específicasque aún no se han realizado en el país.

Las partidas que probablemente inclui-rían a las FESP son las siguientes:

• Mejora de los programas de salud yatención preventiva

• Investigación y formación de recursoshumanos

• Regulación

• Gestión

Esas partidas suman un total de RD$ 1.215,2 millones para el año 1996,equivalentes al 38,5% del gasto en saluddel sector público, lo que representaría eltope máximo para las FESP en ese año.

Es preciso señalar que el año 1996 fue elúnico en el que la República Domini-cana —con el apoyo de la OPS y el pro-

279

Cuadro 6 República Dominicana: gasto en salud por función, 1996

Sector Sector Resto delFunciones público % privado mundo Total %

Total 3.154,2 100,0 8.643,4 121,0 11.918,7 100,0Mejora de programas de atención preventiva 39,9 1,3 695,5 735,1 6,2Atención curativa 1.520,3 48,2 4.009,6 121,0 5.650,9 47,4Investigación y formación de recursos humanos 4,5 0,1 5,4 9,8 0,1Regulación 386,6 12,3 0,2 386,8 3,2Producción y compra de insumos 885,7 28,1 220,3 1.106,0 9,3Administración 301,8 9,6 2.989,4 3.291,2 27,6Instalaciones 15,5 0,4 723,3 738,8 6,2

Fuente: Banco Central, Cuentas nacionales de salud del sector público, 1996 (citado En: Rathe, M. Salud y Igualdad).

yecto PHR— elaboró las CNS de ma-nera completa, siguiendo la metodologíaentonces desarrollada por la Universidadde Harvard, en un momento en el quetodavía no existía ni el manual de cuen-tas de salud de la OCDE ni la Guía deproductores. En consecuencia, la clasi-ficación funcional utilizada no sigue elmodelo internacional actual.

En los años siguientes, el Banco Centralcontinuó repitiendo las CNS del sec-tor público con la misma metodologíade 1996, pero nunca se volvieron ahacer las investigaciones sobre el sectorprivado.

En el caso dominicano estas cifras sonaproximadas. Sin embargo, en los paísesque ya aplicaron los nuevos avancesmetodológicos, se podría disponer deinformación más completa y detallada,aunque con las limitaciones señaladaspreviamente sobre la clasificación fun-cional, que incluye las actividades enmateria de salud pública.

Un ejemplo más reciente es el de lasCNS de Nicaragua, donde los serviciospreventivos constituyeron un 7% delgasto sanitario total durante el periodode 1977 a 1999. Esta cantidad, sin em-bargo, sólo refleja el gasto en serviciosde atención del primer nivel —los lla-mados SILAIS—, pero no incluye lastareas relacionadas con las FESP, ya queéstas no pueden ser identificadas en lasCNS de Nicaragua porque están inclui-das dentro del gasto de administracióndel MINSA. Algo similar sucedería sirevisáramos las CNS de cualquier otropaís: el problema de la falta de un for-mato explícito de las FESP, o el de la di-ficultad para desglosar las tareas regula-doras de los servicios, depende de lametodología utilizada en la clasificaciónfuncional de las cuentas de la salud.

Como se verá más adelante, las CNStambién muestran —aunque de manerageneral— cuáles son las fuentes de fi-nanciación de las autoridades sanitarias,lo que representa el primer paso para unanálisis detallado de este aspecto. Aun-que no se especifiquen con claridad lasactividades a las que se destinan, la iden-tificación de las fuentes de financiaciónes el primer paso para un estudio másdetenido.

Después de hacer el análisis inicial deesas cifras en su totalidad, habrá queiniciar el trabajo de estimación del gastoy el financiamiento de cada una de lasFESP, una tarea que exige conocer la or-ganización institucional necesaria parala puesta en funcionamiento de cadaFESP.

4.2 Estadísticaspresupuestarias del gobierno

En vista de que las cifras de las CNS noestán desglosadas como corresponde, espreciso además revisar las estadísticaspresupuestarias de ejecución. En la ma-yoría de los países de Latinoamérica seutiliza el sistema de presupuesto porprogramas, sin que haya una clasifica-ción uniforme de los mismos. Por otraparte, en todos los casos es necesarioanalizar detenidamente los sistemas deejecución presupuestaria y conversarcon los técnicos que clasifican los gas-tos. En consecuencia, el trabajo tendráque llegar al nivel de cada una de las ins-tituciones o departamentos vinculadoscon la FESP en cuestión, con el objetode obtener, de primera mano, la infor-mación requerida.

Como ejemplo, el cuadro 7 muestra al-gunos de los programas identificados enel caso de la República Dominicana. Sinembargo, existe un problema adicional:

se trata de la separación existente entrela planificación y la elaboración del pre-supuesto, y su posterior ejecución. Ge-neralmente, no son los mismos departa-mentos los que elaboran el presupuestoy los que contabilizan su ejecución sinoque las guías de ejecución presupuestariasiguen la metodología nacional de ela-boración de los informes sobre este par-ticular y, en el proceso, se pierde unagran parte de la información relacionadacon los programas de salud. Se trata,pues, de un problema que afecta a todoel gobierno, no sólo al sector de la salud.

Como se puede observar, en el caso dela República Dominicana la informa-ción que proporcionan los presupuestosen el ámbito del gobierno central o, in-cluso, de la misma Secretaría de SaludPública, no está todavía desglosada conprecisión. Por ello, para la estimacióndel gasto y financiamiento de las FESPes necesario recopilar información pri-maria, para lo que hay que:

• Identificar la organización institucio-nal que ejecuta la FESP en cuestión.

• Analizar el presupuesto de cada insti-tución o departamento.

• Desglosar las tareas de la entidad paracumplir con las otras FESP.

• Estimar el nivel de esfuerzo necesariopara desempeñar las FESP.

• Identificar las fuentes de financiación.

• Sumar los valores y presentar los re-sultados de manera coherente.

Como es obvio, la realización de estetrabajo requiere el apoyo incondicionalde las autoridades sanitarias. Es indis-pensable visitar a las autoridades del mi-

280

nisterio, explicar el trabajo y conseguirsu cooperación. Sugerimos también elasesoramiento de un experto en la FESPseleccionada que se pretende analizar,que conozca muy bien su ejecución, así

como a las instituciones que intervieneny las personas clave. Por otro lado, parafacilitar el trabajo de campo se reco-mienda también organizar un taller deinducción y un plan de visitas a las ins-

tituciones o departamentos, con el ob-jeto de estimar el grado de esfuerzo exi-gido, tanto de los funcionarios de laOPS como de los técnicos de las institu-ciones y los departamentos locales.

281

Cuadro 7 Identificación de programas, subprogramas y actividades relacionados con la FESP 2 en la República Dominicana

FESP 2 Programa Subprograma Actividad

Actividad 4: Control deenfermedadestransmisibles y notransmisibles

Actividad 1 en cadasubprograma (serviciosintermedios decoordinación,supervisión y control)

Actividad 2: Dpto. de laboratorio y bancode sangre

Actividad 2: Dpto. delaboratorio y banco de sangre

Actividad 1: Dirección deservicios de proteccióndel ambiente

Actividad 2: Saneamientoy control ambiental

Actividad 3: Servicios desalud maternoinfantil,nutrición

Actividad 1

Actividad 3

Subprograma 1: Servicios de salud

Subprogramas 1 al 8(servicios a lasregiones)

Subprograma 1:Servicios de salud

Subprograma 1:Servicios de salud

Subprograma 3:Atención al medioambiente

Subprograma 1:Servicios de salud

Programa 1: Administraciónsuperior

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 3: Serviciosoperativos

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 2: Coordinación,normas y control de losprogramas de salud

Programa 5: Financiación a instituciones

Programa 5: Financiación a instituciones

Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y daños en salud pública

Principales instituciones o departamentosimplicados:

Dirección General de Epidemiología

Direcciones provinciales de salud

Laboratorio Nacional Dr. Defilló

Departamento de laboratorio y redprovincial de laboratorios de saludpública

Dirección General de Ambiente

Programa Ampliado de Inmunizaciones —PAI (SESPAS)

Departamento maternoinfantil (SESPAS)

Dirección General de Control del SIDA y ETS (DIGECIT)

Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillado (INAPA)

Centro de Control de EnfermedadesTropicales (CENCET)

Otras

4.3 Ejemplo de organizacióninstitucional para ejecutar lasFESP

Ya hemos señalado que, para estudiarlas FESP, una de las primeras tareas quedebe realizarse es desentrañar cuál es laorganización institucional del país deacuerdo a la FESP de que se trate. En elcaso de la FESP 2 (vigilancia de la saludpública), se detallan a continuación demanera ilustrativa las entidades implica-das. Es preciso aclarar para el caso quese analiza que la columna denominadacomo “actividades relacionadas con laFESP 2” se refiere, exclusivamente, a lasque cita la Memoria de SESPAS del año2000 y destacar que todavía falta porhacer una investigación de campo másdetenida para deducir las líneas progra-máticas fundamentales vinculadas conla FESP correspondiente.

El cuadro siguiente muestra la comple-jidad del trabajo que significa estimar el gasto y financiamiento de las FESP,pues requiere investigar las distintas en-tidades que intervienen, desde una pers-pectiva diferente a la habitual. Sin em-bargo, merece la pena hacerlo ya que setrata de una manera de contribuir a lacoordinación de las actividades de todasellas, bajo la rectoría de las autoridadessanitarias.

5. Pautas metodológicaspara la estimación

En este apartado se presentan los crite-rios metodológicos preliminares para laestimación del gasto y financiamientode las funciones esenciales de salud pú-blica. Dichos criterios serán utilizadosposteriormente en el estudio piloto quese hará en la República Dominicana.Una vez terminado, contaremos con unconjunto de pautas más coherentes y

completas, que servirán de base para losestudios que en cada caso se lleven acabo en diversos países de la Región.

La sección se inicia ofreciendo los resul-tados de la investigación, es decir, loscuadros básicos obtenidos para las FESP,con la finalidad de estimar el gasto y financiamiento de las mismas. Esos cua-dros se basan en los que propone elmanual de cuentas de salud de laOCDE y la Guía de productores, perohan sido adaptados a la necesidad decomprender los flujos financieros dentrode las FESP. Después de mostrar los cua-dros, se ofrecen algunas pautas sobrecomo enfocar el trabajo y como analizarlos resultados.

El alcance del ejercicio se limita al gastorealizado por las autoridades sanitarias,es decir, a la investigación del gasto defondos públicos. Por su parte, el finan-ciamiento puede proceder tanto del era-rio público (a través de diferentes vías otipos de impuestos), como del sectorprivado (empresas y familias) o del restodel mundo (préstamos y donaciones).

A continuación, se ofrece una primeraaproximación a lo que sería el diseño delos instrumentos para la recopilación dedatos y algunos de los resultados inter-medios del proceso. Luego se mostraránalgunas ideas sobre cómo abordar en lapráctica el trabajo de campo y, final-mente, se expondrán algunas pautas parala recopilación de datos y el análisis deresultados.

5.1 Resultados perseguidos

Como ya se ha señalado, el formato pro-puesto es preliminar a la elaboración delos cuadros finales e irá mejorando a me-dida que se contraste con la realidad,una vez recopilados los datos específicos

de los distintos países, así como las opi-niones de los expertos, tanto en saludpública como en las CNS.

En ciertos países existe la costumbre definanciar algunas actividades de saludpública con impuestos o contribucionesespeciales, lo que constituye una infor-mación que interesaría conocer en deta-lle. En tales casos, adjuntar informaciónauxiliar a la manera de las cuadros 5 y 6podrá servir para desglosar el origen delos fondos públicos.

5.2 Diseño de instrumentos

Con el propósito de recabar informa-ción sobre el presupuesto relacionadocon las FESP, se ha diseñado un con-junto de instrumentos que contienenlos datos básicos, que se describen acontinuación.

Instrumento 1: Información generalde las FESP

El propósito de este instrumento es dara conocer la definición de cada una delas FESP, los indicadores para la evalua-ción del desempeño y los estándares vá-lidos para cada una de ellas, dado quemuchos de los técnicos que estarán im-plicados en el trabajo de recopilación dedatos financieros en las entidades delministerio de salud no han estado vin-culados al proceso de medición del de-sempeño y, por tanto, no están familia-rizados con él.

Instrumento 2: Cuestionario paraestimar el gasto y el financiamientode las FESP

El propósito de este instrumento esidentificar las tareas que realiza la insti-tución —estén o no relacionadas con lasFESP—, con objeto de seleccionar lasque no lo estén. Al mismo tiempo, se

282

283

Cuadro 8 Ejemplo de entidades que intervienen en la ejecución de la FESP 2 en la RepúblicaDominicana

Entidades Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Dirección General de Epidemiología

(SESPAS)

Centro Nacional de Control

de Enfermedades Tropicales (CENCET)

Laboratorio Nacional Dr. Defilló

Dirección General de Ambiente

(SESPAS)

Programa Ampliado de Inmunizaciones

(SESPAS)

Programa de Tuberculosis (SESPAS)

Programa de Nutrición (SESPAS)

Centro de Control de la Rabia (SESPAS)

Dirección maternoinfantil (SESPAS)

Direcciones provinciales

de salud (SESPAS)

Departamento de laboratorios

de SESPAS

Dirección General de Control del SIDA y

las ETS (DIGECIT)

Dirección general delgobierno central, dentrodel marco de la SESPAS

Organismodescentralizado de laSESPAS

Organismodescentralizado de laSESPAS

Dirección general delGobierno central, dentrodel marco de la SESPAS

Direcciones provinciales

Departamento de SESPAS

Dirección general delGobierno central, dentrodel marco del SESPAS

• Investigación de brotes (febriles, inmunoprevenibles,meningococemia, estadísticas vitales, mortalidadmaterna e infantil, etc.)

• Investigación de casos aislados y comportamientosde brotes

• Talleres y capacitación

• Participación en congresos y reunionesinternacionales

• Participación en cursos nacionales e internacionales

• Apoyo a la vigilancia epidemiológica de ámbitointernacional

• Apoyo a jornadas de vacunación

• Evaluación de los sistemas de vigilanciaepidemiológica

• Reglamentos

• Vigilancia y control entomológicos, de la bilharziasis,el paludismo, el dengue y la filariasis, y eldiagnóstico de parásitos.

• Vigilancia epidemiológica:– Microbiología (baciloscopia y parasitología) – Virología

• Laboratorio nacional de referencia

• Vigilancia ambiental

• Vigilancia de brotes febriles eruptivos y parálisisfláccida

• Vigilancia de la tuberculosis

• Vigilancia de la nutrición

• Vigilancia de la rabia

• Estadísticas vitales

• Existen ocho regiones de salud pública y 29provincias, cada una con su área de epidemiología.Las direcciones provinciales de salud tienen un papelfundamental en la detección, alerta y control de lasenfermedades. El tipo de vigilancia que se hace en el país es de enfermedades y síndromes,fundamentalmente infectocontagiosos.

• Coordina la red de laboratorios regionales de saludpública

• Vigilancia de las enfermedades de transmisiónsexual

(continuación)

284

pretenden definir de la mejor maneraposible las actividades programáticasque la entidad considera parte de laFESP en cuestión, para posteriormentevincularlas a los indicadores de la eva-luación del desempeño.

Instrumento 3: Estimación del nivelde esfuerzo

Con este instrumento pretendemos es-timar el tiempo que dedica el personalde la entidad a cada una de las FESP.Partimos de la lista del personal, los sa-larios anuales y el tiempo estimado quese le dedica a cada función, así como alas labores administrativas y a otras ta-reas ajenas.

Instrumento 4: Presupuestoejecutado por programa, según las fuentes de financiamiento

Clasificados según las fuentes de finan-ciamiento, en esta hoja de cálculo se de-tallarán los programas y las actividades,tal como se denominan normalmenteen la preparación del presupuesto de lasinstituciones, a partir de una informa-ción que se espera obtener directamentede los presupuestos de los distintos de-partamentos. Dentro de los programasse insertará la información obtenida con

relación a las FESP, a partir de la aplica-ción de los instrumentos anteriores.

Instrumento 5: Presupuestoconfeccionado según las partidas de gasto

Aquí se señalará el gasto realizado, laforma como se calcula habitualmentepara la confección del presupuesto, perosin distinguir a qué FESP corresponde.Todos estos instrumentos se ensayaránsobre el terreno. En la fase de realiza-ción del plan piloto en la RepúblicaDominicana se requeria tratar el temacon los técnicos que participan en laejecución de las FESP 2 y 9, y duranteel proceso se pudieron detectar los pun-tos fuertes y débiles del plan, además de probar su utilidad y su capacidad deadaptación a las necesidades reales. Lainformación obtenida por cada institu-ción o departamento, por tanto, deberáluego añadirse a las exigencias de la fun-ción, para poder definir la estructura delos cuadros finales.

5.3 Proceso de recopilación de datos

En vista de que las FESP en la mayoríade los casos son ejecutadas por institu-

ciones diferentes y dado que todavía noestá muy claro su contenido en lo rela-cionado con las actividades programáti-cas, la investigación exige la participa-ción de los técnicos implicados en ellas.

La primera tarea consiste, pues, en des-cribir el organismo institucional impli-cado, de modo que cada FESP cumplasu cometido, para luego organizar untaller en el que, por consenso, se decidacuáles son las actividades fundamenta-les que van a definir a cada una de lasFESP. La tarea podría hacerse en un sólodía con grupos de trabajo de las FESP oen diversos talleres separados, uno porcada FESP. Este primer taller tambiéntendrá el propósito de dar a conocer lainvestigación, la importancia de los re-sultados y los instrumentos más conve-nientes para la recopilación de datos.

Hay que revisar a la vez los presupuestospúblicos, preferiblemente el informe dela confección del presupuesto del añomás reciente. En general —al menos, enla República Dominicana—, el informepublicado no desglosa con claridad losprogramas y actividades, ni tampocoofrece información por separado sobreciertos departamentos. En consecuen-cia, será preciso obtener los cuadros de

Cuadro 8 (continuación)

Entidades Tipo de entidad Actividades relacionadas con la FESP 2

Departamento de Infectología del

Hospital Robert Reid Cabral

Instituto Dermatológico

Instituto Nacional de Agua Potable

(INAPA)

Departamento de unhospital

ONG con fondos públicosen coordinación con elCENCET

Organismo autónomo delEstado

• Vigilancia de enfermedades infecciosas

• Vigilancia y control de la lepra

• Vigilancia de la calidad del agua

Fuente: SESPAS, Memoria 2000.

las partidas detalladas o pedir una im-presión especial al departamento de pre-supuesto del Ministerio de Salud.

Con estos datos será posible cumplircon los requisitos preliminares de losinstrumentos 2 y 3 y así se sabrá cuálesson las actividades y programas —talcomo los describe actualmente el Mi-nisterio—, las correspondientes fuentesde financiamiento y la clasificación porpartida de gasto. El paso siguiente seráidentificar las FESP dentro de la clasifi-cación de programas y actividades y enesta etapa será necesario el concurso delos técnicos de cada entidad y la estima-ción del esfuerzo exigido, en el que debeconcentrarse la atención de los investi-gadores. A continuación hay que ave-riguar cuántas personas trabajan en lafunción correspondiente, el tipo depersonal, los salarios y la cantidad detiempo que esas personas dedican a lamisma. Será necesaria la colaboraciónde cada institución, las visitas de asis-tencia técnica y la organización de talle-res de debate, ya sean generales o paracada una de las FESP.

La tarea siguiente a cargo de los investi-gadores es el desglose de las actividadesde las FESP, y de otras acciones vincula-das, como la atribución de los gastosadministrativos, la recopilación de las ci-fras, la codificación según la clasificaciónde las cuentas de salud y, por último, lapresentación de los resultados.

5.4 Suma de datos

Para poder hacer los cuadros finales queserán parte del resultado de la investiga-ción, será preciso estructurar un con-junto de cuadros que reflejen la informa-ción proporcionada por los instrumentosde recopilación de datos, dedicados acada una de las FESP, a partir del orga-

nismo institucional responsable de cadauna de ellas.

Es decir, en cada institución o departa-mento hay que elaborar cuadros seme-jantes a los cuadros finales, cuyos datostotales se sumarán, posteriormente,para ofrecer la información correspon-diente a cada una de las FESP.

5.5 Presentación de losresultados

De lo explicado en el párrafo anterior sededuce que esta investigación exige untrabajo de campo intenso y debe hacerseen estrecha colaboración con los orga-nismos encargados de la ejecución de lasFESP.

Una vez reunida toda la información, esnecesario procesarla para estructurar loscuadros finales. La etapa siguiente es elanálisis de las cifras y la presentación delos resultados.

Se sugiere que el informe final del estu-dio se estructure de acuerdo con los si-guientes epígrafes y secciones: I. Situa-ción de la salud pública en el país; II.Organización institucional general y decada FESP en particular; III. Gasto y fi-nanciamiento de las FESP: 1. Diferen-cia entre el gasto en las FESP y el gastoen programas de salud pública; 2. Can-tidad de recursos movilizados; 3. Pro-porción con respecto al gasto total ensalud pública; 4. Proporción con res-pecto al gasto público en salud; 5. Otrosindicadores de interés (proporción conrespecto al gasto total, con respecto alPIB, con respecto al gasto por habi-tante, etc.); 6. Análisis de las fuentes definanciamiento; IV. Análisis del gasto yfinanciamiento por cada función: de laFESP 1 a la 11; y V. Conclusiones yrecomendaciones.

6. Funciones esenciales de salud pública: costos y presupuesto

6.1 Objetivo y fundamentosdel enfoque propuesto

El objetivo de esta sección será el de in-tentar contribuir a la metodología de lasFunciones Esenciales de Salud Pública(FESP) y de sus procesos de mediciónrealizados en más de 41 países de la Re-gión de las Américas, con el objetivo deidentificar sus productos y brindar lasherramientas conceptuales que permi-tan realizar su financiación.

Para ello se adoptó un enfoque de in-sumo-producto, con el propósito dedesarrollar el análisis y definición de losproductos resultantes, así como el des-glose de los mismos en subproductos,actividades, subactividades e insumos.

A diferencia de los contenidos relacio-nados con el gasto y el financiamientode las FESP3 que cuantifican el gastoactual de las mismas, este apartado decostos y presupuesto se orienta a la fi-nanciación de los productos requeridospara lograr el desempeño óptimo decada una de las funciones, con el obje-tivo de poder integrarlas posteriormenteen un proceso integral de presupuesto.

Es importante concentrarse en el con-cepto de gastos operativos de las FESP yen el proceso de costear las actividadesfinanciadas con el presupuesto de ope-ración, mientras que la infraestructurarequerida en sentido amplio (desarrollo

285

3 Rathe, Magdalena. Estimación del gasto yfinanciación de las Funciones Esenciales de laSalud Publica (FESP): Un marco de referen-cia. Washington, D.C.: OPS; 2002.

de la capacidad o los medios de acción)está más relacionada con el presupuestode las inversiones, tema que se desarro-lla detenidamente en el capítulo 13 re-lativo al fortalecimiento de la capacidadinstitucional y la infraestructura para eldesarrollo de las FESP.4

Finalmente, resulta oportuno aclararque las FESP aún no han sido costeadasy esto es debido a que se requiere un tra-bajo específico que se base en el con-senso regional sobre las actividades fun-damentales que cada función debeincluir para cumplir cabalmente con sucontenido.

Esto constituye una dificultad impor-tante, pero a la vez un apasionante desa-fío para todos aquellos que reconocen elvalor estratégico que implica el conoci-miento de los costos y la elaboración deun presupuesto como herramientas es-peciales para el desarrollo de la gestión.Avanzar en este sentido resulta de sumovalor para los países de la Región, másincluso si se tiene en cuenta que muchosde los debates remiten inexorablementea la asignación eficiente de los escasos re-cursos económicos disponibles.

6.2 Definición de productos,subproductos y actividades.Marco metodológico.

Para avanzar hacia la medición de loscostos de desempeño de las FESP, éstasdeben ser analizadas detalladamente de modo que se definan sus resultados por lo que se refiere a las consecuenciasmensurables que permitan reconocer

su eficacia, efectividad y rendimiento. Apartir del análisis realizado se debe de-terminar la necesidad, como ya ha sidoseñalado con anterioridad, de identifi-car los productos, subproductos, activi-dades e insumos que dan lugar al de-sempeño de cada una de las FESP.

En este sentido, definiremos a los sub-productos como los bienes o servicios re-queridos para el desempeño de las FESPque son de índole parcial o detallada yse diferencian por su alcance limitado opor su especificidad. Los productos, encambio, son los bienes o servicios que seentregan a la población y que, en mu-chos casos, están integrados por un con-junto de subproductos.

Las actividades son aquellas intervencio-nes necesarias para el desempeño efec-tivo de las FESP, que derivan en losefectos específicos y generales propiosde cada una de ellas. Finalmente, se de-nominan insumos a los recursos aplica-dos al ejercicio de las FESP.

Resulta importante destacar que estos re-cursos pueden ser agrupados o definidosde formas diversas dependiendo de cuálsea la organización ejecutora o las carac-terísticas de la relación insumo-productoutilizada en cada caso en particular.

La definición de productos, subproduc-tos y actividades que se ejemplifica másadelante se ha realizado de tal modo quesea posible realizar cuantificaciones ymediciones físicas que faciliten la basede información necesaria para costear eldesempeño de las FESP. Además de rea-lizar la discriminación de productos ysubproductos se ha considerado necesa-rio aumentar la apertura con el fin dellegar a determinar los elementos opera-tivos implicados en el ejercicio de lasFESP.

Cabe mencionar que las actividades quese describen para cada una de las FESPson, en algunos casos, específicas para la obtención del producto deseado den-tro de una función específica, y en otrasocasiones resultan ser comunes a más deuna, o a todas las funciones.

Como ejemplo de la diferenciaciónentre los distintos tipos de actividades,se detallan las siguientes:

• La actividad “establecer y coordinaruna red de laboratorios “es específicapara lograr el subproducto 1 del pro-ducto 2 de la FESP 2.

• La actividad “asesorar y brindarapoyo técnico a los niveles subnacio-nales” es común a todas las FESP.

Esta diferenciación entre actividades co-munes y específicas permitirá, en el mo-mento de elaborar los presupuestos, unamejor estimación de los mismos.

A continuación se presentan algunosejemplos del desglose de las funciones enproductos, subproductos y actividades:

Ejemplo 1

FESP 2: Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen salud pública

De acuerdo con el propósito de esta fun-ción, que es la vigilancia permanente dela salud para que en el caso de la apari-ción de epidemias o brotes de enferme-dades o daños a la salud se disponga dela información adecuada al instante quefacilite el proceso de adopción de deci-siones, el producto predominante debe-ría ser la constitución y el desarrollo deun sistema activo de vigilancia epide-miológica y de control de enfermedadestransmisibles y no transmisibles.

286

4 Alvarado, Félix. Fortalecimiento institucio-nal para el desempeño de las Funciones Esen-ciales de la Salud Pública. Lineamientos paraplanes nacionales de acción. OPS/OMS;2002.

Para la obtención de este producto, po-dríamos decir que es necesario obtenerantes los siguientes subproductos:

• La existencia en los niveles subnacio-nales de sistemas de vigilancia activosy coordinados con el nivel nacional.

• La estructuración de un sistema dealerta y seguimiento de las enferme-dades transmisibles con prevalenciaen el país.

• La misma estructuración para el se-guimiento de las enfermedades notransmisibles.

• Las estructuras y procesos que detec-ten y efectúen un seguimiento de losfactores ambientales que inciden enlas patologías transmisibles y notransmisibles.

Entre otras actividades que deben desa-rrollarse para llegar al producto a travésde los diversos subproductos podríamosdestacar las siguientes:

• Elaborar instrumentos, en forma deguías normalizadas, que permitan larecopilación de información para lavigilancia epidemiológica.

• Desarrollar un proceso de capacita-ción de todo el personal implicado enla recopilación y análisis de la infor-mación.

• Instrumentar una red adecuada de vi-gilancia epidemiológica.

• Sistematizar y crear normas para elproceso de adopción de decisiones.

• Evaluar y efectuar el seguimiento dela calidad del sistema para su mejoray adaptación.

Ejemplo 2

FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en materia de salud pública

El gran producto de esta función es elestablecimiento de una política sanita-ria, para su constitución se necesitarían apriori esencialmente dos subproductos:

El primero sería la definición de losobjetivos sanitarios que se persiguen y el otro, el seguimiento y evaluación del grado de cumplimiento de dichosobjetivos.

Para ello deberíamos definir, entre otras,las siguientes actividades:

• Actualizar los instrumentos jurídicosque permitan desarrollar las políticas.

• Establecer foros de participación quepermitan consensuar las políticas.

• Establecer indicadores y utilizarlos enla evaluación e implantación de laspolíticas.

Ejemplo 3

FESP 9: Grantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

El propósito en este caso es la mejora dela calidad de los servicios de salud ypoder garantizar esta mejora a la pobla-ción, por lo que un producto vinculado aesta función podría ser el desarrollo de un programa de evaluación y mejora-miento de la calidad de los servicios desalud. Luego, uno de los subproductosque contribuye a la consecución de esteproducto podría ser la producción de lanormativa de estructura y procesos enlos servicios de salud. Otro podría ser la

elaboración y el uso de indicadores paraevaluar la calidad de los servicios.

Entre las actividades que se pueden desa-rrollar podríamos señalar las siguientes:

• Instrumentar la elaboración de lanormativa sobre la estructura y losprocesos de los servicios de salud.

• Promover el desarrollo de la calidaden los servicios de salud.

• Realizar el seguimiento y evaluación dela calidad a través de los indicadores.

• Capacitar de forma continua y siste-mática al personal.

7. Análisis de las relaciones insumo-producto de lasFESP con relación alestándar de desempeñoRegional óptimo

Por nivel o estándar de desempeño óp-timo se ha acordado, en los trabajos pre-vios vinculados con la definición y mejo-ramiento de las FESP en las Américas, que sea aquel que todos los países de la Región puedan obtener en las mejorescondiciones y dentro de plazos razonables.

Esta definición y su utilización paramedir los niveles de desempeño de cadapaís requiere un conocimiento cabal delos recursos y procesos institucionalesde los países implicados. Además, laespecificación exacta de cuáles son las“mejores condiciones” y qué son “plazosrazonables” no puede hacerse con unaobjetividad absoluta, dado que los ele-mentos de ponderación incorporan as-pectos subjetivos que deben ser discuti-dos y acordados.

287

Por todo lo expuesto, el nivel de desem-peño óptimo es una cantidad que, altiempo que debe estar adaptada a lascondiciones actuales y potenciales de lospaíses de la Región, debe ser concebidacomo un incentivo justo para el mejora-miento permanente, ya que si el niveldefinido como óptimo fuera muy fácilde alcanzar, resultaría ineficaz como es-tímulo pero, si fuera excesivamente exi-gente, resultaría desalentador para losesfuerzos de mejora.

7.1 Fundamentos

Como se ha mencionado anteriormente,con el fin de avanzar en los proyectos dereforma del sector de la salud en los quese encuentran implicados la mayor partede los países de la Región, la OPS hapuesto en marcha la Iniciativa “La saludpública en las Américas” y, en este marco,ha definido mediante un proceso partici-pativo de ámbito continental las FESP.En una etapa posterior, y a partir del de-sarrollo de un instrumento apropiado, seha efectuado una medición del desem-peño de los países en cuanto a las FESP.

En este contexto son necesarios tres as-pectos fundamentales:

1. Financiamiento asignado actual-mente a la ejecución de las FESP porcada país.

2. Financiamiento necesario para desa-rrollar las FESP que funcionan defi-cientemente o que son directamenteinexistentes (inversión necesaria paradesarrollar la capacidad institucionaly la infraestructura que permita de-sempeñar las FESP)

3. Financiamiento necesario para elfuncionamiento y la puesta en mar-cha de las FESP.

Es preciso centrarse en el análisis del úl-timo de los aspectos citados. En estesentido, resulta importante distinguirentre los gastos destinados al desarrolloy/o fortalecimiento de la capacidad dedesempeño de una determinada FESP,es decir del presupuesto de inversiónnecesario para el diseño, instalación yprueba de nuevas competencias dentrodel sector, y los gastos asociados a aque-llas intervenciones que deben realizarsede forma continua si se desea asegurar elcarácter sostenible de la capacidad parael desempeño de las FESP.

Es así como el primer conjunto de gas-tos se corresponden con actuacionesque se realizan por una única vez y elsegundo se refiere a actividades que seefectúan de forma repetida a lo largo deltiempo.

Dicha diferencia debe ser reconocidatambién en la modalidad de financia-ción incluida en el presupuesto para laejecución de las mismas, ya que en elcaso de las primeras el presupuesto deinversión puede provenir en una pri-mera instancia de una fuente externa.Para las segundas, en cambio, deberáasegurarse el financiamiento desde unafuente propia, como presupuesto degastos ordinarios para asegurar su conti-nuidad en el tiempo. El interés nacionalen la consecución de un desempeño óp-timo de las FESP debe traducirse, efec-tivamente, en el sostenimiento del gastoordinario que ellas mismas implican.

En resumen, la presente sección del ca-pítulo se concentrará en el análisis decostos operativos relacionados con losproductos y actividades definidos paracada FESP. Se ha trabajado sólo en el fi-nanciamiento de las actividades ordina-rias desde la perspectiva de elaborar elcosto operativo de las FESP. Por otra

parte, la financiación de las inversionesrelacionadas con la capacidad institucio-nal, como la infraestructura, la dotaciónde recursos, etc., está incluida en los pla-nes de desarrollo del proyecto de “Forta-lecimiento institucional para el desem-peño de las FESP”. En el primer caso,los costos podrían ser asimilables a unconcepto económico de “costos de cortoplazo”, mientras que en el segundo seintroducirían elementos de “costos delargo plazo”.

7.2 Análisis de las FESP, susproductos y costos

Para la identificación de los gastos ordi-narios asociados al desempeño de lasFESP, es decir, la responsabilidad prima-ria a la que deben comprometerse lasinstituciones implicadas en su desem-peño, resulta conveniente analizarlascomo partes de una relación insumo-producto. En el cuadro 9 se presentanesquemáticamente los problemas asocia-dos a la financiación de las FESP. En elmismo se ha diferenciado el nivel nacio-nal del subnacional, aunque en lo refe-rente a las relaciones insumo-productopropias de cada una de las FESP su par-ticipación es similar, razón por la cual enel presente capítulo el enfoque se cen-trará principalmente en el análisis delnivel nacional.

El cuadro describe las relaciones y las ac-tuaciones que se deben hacer para deter-minar, en primer lugar, el gasto asociadoal desempeño de las FESP y, en segundolugar, el gasto ordinario. De ahí la nece-sidad de precisar el espacio de tiempopara el cual se realizará el análisis.

Como se ha señalado anteriormente, en esta etapa del análisis será necesarioconcentrarse en el desarrollo de una me-todología destinada a determinar la fun-

288

ción de producción y los costos asocia-dos a la misma en el nivel nacional.

Al descomponer cada una de las FESPen productos, subproductos, activida-

des y subactividades será posible iden-tificar los insumos necesarios para eldesarrollo de cada actividad, asignarlecostos, clasificarlos en fijos y variables,directos e indirectos, según convenga al

análisis. El cuadro 10 da cuenta del pro-ceso descrito hasta aquí.

7.3 Identificación de losprincipales epígrafes de costosde las FESP

Para determinar tanto los epígrafes de loscostos que integran las distintas relacio-nes insumo-producto propios de cadaFESP como la proporción en que parti-cipan de la misma, es fundamental reali-zar un análisis institucional del desem-peño y los gastos asociados. Este análisispermitirá conocer:

• La organización institucional vincu-lada a los productos que conformancada una de las FESP en el nivel quese trate.

• Las actividades y subactividades quecada área realiza en el marco de la re-lación insumo-producto particular deun determinado subproducto.

• La asignación de recursos humanos y materiales específica de cada áreadentro del marco de la relación in-sumo-producto de un determinadosubproducto.

Un aspecto central de la determinación,dada la característica de trabajo-inten-sivo de la mayoría de las FESP, consis-tirá en determinar en qué grado se venafectados los recursos humanos necesa-rios para el desarrollo adecuado de lasmismas.

A pesar de esto, existen funciones quepueden requerir una gran variedad deinsumos, por lo que se ha optado, eneste trabajo, por adoptar una clasifica-ción amplia de los posibles insumos queconformarían las distintas relacionesinsumo-producto y la imputación pre-

289

Identificación de los productos y subproductos necesarios para satis-

facer las necesidades en un determinado período

Desarrollo de las FESP en el nivel nacional

Desarrollo de las FESP en el nivel subnacional

Identificar para quiénes y por qué seva a desarrollar la función, en unperíodo determinado

La ASN tiene como objetivo mejorarel ejercicio de la salud pública en losniveles nacionales y subnacionales

Se deben identificar los organismosresponsables de las prestaciones oactuaciones implicadas en cadafunción y las necesidades oexigencias a las que se debe darrespuesta, y se deben acordarindicadores cuantificables de lasactuaciones que se determinen

Plantear en los distintos niveles,identificando responsabilidades, conqué recursos humanos y materialesse va a desarrollar la función en unperíodo determinado.

Identificación de las funciones de producción asociadas a losproductos y subproductos queintegran las FESP (gastos, costes,relaciones de oferta)

Acordar criterios entre los distintosniveles que permitan confrontar losobjetivos con los requisitos, decidirqué y cuánto hacer, segun ladisponibilidad de recursos

Identificación y caracterización delos destinatarios de los productos ysubproductos que integran las FESP

Determinación de las cantidades de productos y subproductos que dimensionan cada FESP y los requerimientos de recursosnecesarios con objeto de definir metas para un cierto período(utilizando indicadores cuantificables acordados optimización)

Ejecutar cada organismo responsablelas acciones previstas según loproyectado y presupuestado.

Comparar objetivos y metas con los resultados alcanzadospara determinar el grado de cumplimiento

Cuadro 9 Problemática asociada al financiamiento de lasFESP

supuestaria de los gastos asociados a losmismos. El cuadro 11 presenta la cate-gorización adoptada para los gastos.

7.4 Análisis de costos

La presente propuesta de financiaciónde las FESP se basa de este modo, deacuerdo a lo desarrollado hasta aquí, enprocurar exponer de forma explícita lasdistintas relaciones insumo-productopropias de cada FESP por lo que se re-fiere a los productos, subproductos y ac-tividades que las constituyen.

El cuadro 12 da cuenta de la secuenciaprevista para la financiación de lasFESP y sintetiza el desarrollo de la me-todología hasta aquí realizada.

Existen dos tipos de gastos que son cla-ves para la determinación de los costos,pero que no se han incluido en el cua-dro y en cuyo tratamiento se consideraoportuno profundizar en las próximasetapas del desarrollo de la metodología.En primer lugar, los gastos de capital,por considerarlos en primera instancia“gastos de única vez” aunque siempre

debemos tener en cuenta los valores dereposición para el mediano y largo plazoy posibles de ser realizados en el marcodel proyecto para el “fortalecimientoinstitucional para el desempeño de lasFESP”.

En segundo lugar, tampoco hemos in-cluido los gastos correspondientes a la“carga por depreciación de la capacidadproductiva asignable a la actividad”, yaque el desarrollo actual de las cuentaspresupuestarias dificulta su determina-ción de forma general, pues son escasoslos países de la Región donde se haavanzado en este sentido.

8. Análisis de costos paralas FESP dentro de unescenario de nivel dedesempeño regionalóptimo

Las distintas relaciones insumo-productopropias de cada una de las FESP se venafectadas por un conjunto de factores.Entre ellos destacan las característicasde organización política dentro del ám-bito del país, ya sea unitario o federal,los distintos niveles de descentralizaciónrespecto de la ASN, la asignación de lasFESP a los distintos organismos (minis-terios, organismos descentralizados, etc.)y las modalidades de producción adop-tadas en cada uno de ellos para producirlas FESP: tecnologías intensivas de manode obra o capital.

Los insumos que integran cada una dedichas relaciones insumo-producto hansido caracterizados previamente y sepueden sintetizar como recursos huma-nos, y como bienes y servicios. El so-porte físico y los programas informáti-cos tendrán un papel destacado comointegrantes de la tecnología asociada a la

290

El gasto total en laactividad estádeterminado por laduración, la frecuenciay los niveles en los quedeba realizarse

Costos directos

Actividad

Subproducto

Producto

Función

año j

Nivelnacional

Nivelsubnacional

El gasto total en unsubproducto estádeterminado por elgasto en las actividadesque lo componen.

El gasto total en unproducto está determinadopor el gasto en lossubproductos que locomponen.

El costo total de unafunción está determinadopor el gasto en lossubproductos y productosque lo componen.

Cuadro 10 Determinación del costo de la función

producción de cada FESP y, de acuerdocon esto, las distintas relaciones in-sumo-producto propias de cada FESPpresentarán distintas alternativas decombinación de los insumos menciona-dos destinados a producir las activida-des, subproductos y productos, según latecnología adoptada en cada país.

Por otra parte, debe tenerse en cuentaen el desarrollo del trabajo que la com-posición de las actividades, subproduc-tos y productos que integran cada unade las FESP, puede registrar variacionesentre los diferentes países, dado el dis-

tinto grado de desarrollo institucional yla disponibilidad de recursos de los mis-mos. Esto es así, de modo que la apli-cación de la metodología de costos delas FESP requerirá, para su aplicación,ajustes a las características de cada país,por lo que se refiere a los aspectos antesmencionados.

Cabe destacar con relación a los indica-dores de desempeño que, como se des-cribe en la Guía, algunos de dichos in-dicadores están relacionados con losresultados, otros con los procesos yotros con la capacidad institucional. El

financiamiento de las FESP y de dichosindicadores como parte de las mismas sebasa en asociar los indicadores a los pro-ductos y a las actividades. En la medidaque estos indicadores afectan a más deun producto de las FESP, las actividadespasan de ser actividades específicas a seractividades comunes, que se distribuyenentre los productos en los que inciden.

A partir de relacionar productos y sub-productos con los indicadores o están-dares asociados al desempeño regionalóptimo del instrumento de medicióndel desempeño, se posibilita la financia-ción de las distintas relaciones insumo-producto.

9. Conclusiones yrecomendaciones

El marco metodológico para la estima-ción del gasto y financiamiento de lasFESP presentado en este capítulo cons-tituye una primera aproximación altema. Está basado en las publicacionesrelacionadas con las FESP, en la meto-dología de las CNS y en la experienciade los Estados Unidos en su intento dellevar a cabo este tipo de ejercicio. Aldiseñar la metodología, los referentesprincipales están tomados de la Repú-blica Dominicana, que es donde se hizouna recopilación preliminar de los datos.Es muy probable que en otros paíseshaya diferencias fundamentales tanto enel alcance como en los métodos de esti-mación, particularmente si se trata depaíses más extensos, organizados segúnun modelo de gobierno federal.

Es preciso señalar que nunca ha habidoconsenso de todos los países para costeary desglosar las actividades fundamenta-les que cada FESP debe desempeñar, sise pretende que cumplan cabalmente sucometido y se tiene en cuenta que el ins-

291

GASTOCORRIENTE

GASTODE

CAPITAL

Superior

Jerárquico

Administrativo

Profesional

Docente

Técnico

Obrero

Contratado

Mensualizado

Jornalizado

Equipamiento hospitalario

Instrumental técnico y cientifico

Equipamiento informático

Vehiculos y embarcaciones

Inmuebles

Otras adquisiciones

Construcción de edificios públicos

Obras de infraestructura

Otras obras

Publicidad y propaganda

Comunicaciones

Otros

Productos medicinales yfamacéuticos

Materiales y suministros

Equipos médicos ysanitarios

PermanentePersonal

GASTOS EPÍGRAFE CATEGORIAS SUBCATEGORIAS

Bienes yserviciosno personales

Bienesde capital

Construcciones

Mantenimientode bienespreexistentes

Rehabilitación y reparación de edificiospúblicos

Transitorio

Bienes

Servicios

Cuadro 11 Caracterización presupuestaria de gastos

trumento que se utiliza actualmentepara medir el desempeño de las FESPsólo está enfocado hacia los resultados yda por sentadas una determinada orga-nización institucional y una forma espe-cífica de producción de las FESP que,hasta ahora, no han sido señaladas deforma explícita.

En consecuencia, el trabajo de estimar elgasto de las FESP y sus fuentes de finan-ciación exige la tarea de reconstruir laforma en que se cumplen cada una de

ellas en los países en los que se intentenaplicar estos criterios metodológicos. De su aplicación práctica se obtendránlas enseñanzas que determinarán loscambios necesarios, tanto en su alcancecomo en los procedimientos y la presen-tación de los resultados. Por esa razón,este marco metodológico no estará ter-minado hasta que se haya podido aplicaren varios países —en forma de plan pi-loto— y se hayan comprobado la viabi-lidad práctica de las propuestas meto-dológicas y las diferencias en lo que se

refiere a la organización interna de cadapaís, así como sus sistemas de presu-puesto y estadísticas. De ese modo irátransformándose el instrumento, a me-dida que avance por un proceso de apro-ximaciones sucesivas.

En casi todos los países, las autoridadessanitarias son las encargadas de poneren práctica la mayor parte de las activi-dades incluidas dentro de las FESP. Noobstante, existe un sector creciente deinstituciones sin fines de lucro, particu-

292

Cuadro 12 Secuencia prevista para la financiación de las FESP

Estructurade la

función:Productos,

subproductosy actividades

Actividad

Datos

Primarios

Gastoscorrientesdirectos enpersonales

Nivelnacional

Nivelsubnac.

Datos

Primarios

Actividad

CALCULO DE LOS COSTOS DE:

S

U

B

P

R

O

D

U

C

T

O

S

P

R

O

D

U

C

T

O

S

F

U

N

C

I

O

N

Gastoscorrientesdirectos enbienes yservicios nopersonales

Nivelnacional

Nivelsubnac.

Datos

Primarios

Datos

Primarios

Actividad

Gastoscorrientesindirectosasignables ala actividad

Nivelnacional

Nivelsubnac.

larmente en lo que concierne a la me-jora de la salud, la investigación, la for-mación de recursos humanos y las tareasrelacionadas con las emergencias y de-sastres. Algunas de estas funciones tam-bién podrían ponerlas en ejecución elsector privado con fines lucrativos,como es el caso de las universidades pri-vadas o la industria farmacéutica, encuyo caso lo que interesa es determinarcuáles de estas tareas corresponden a lafunción de rectoría de las autoridadessanitarias que, sin embargo, éstas dele-gan en las instituciones privadas.

En el desarrollo del trabajo es impor-tante tener en cuenta que el contenidode las competencias incluidas en cadauna de las FESP puede variar mucho deun país a otro, dados los distintos nive-les de desarrollo y las características par-ticulares de cada uno. Puede haber unnotable factor de subjetividad en estesentido que dificulte la adopción de unametodología uniforme cuando se tratede calcular los gastos, ya que sean realis-tas o ideales.

Por otro lado, el tema abordado en estecapítulo es absolutamente novedosopues por primera vez se intenta adaptarlas cuentas nacionales de salud a lasFESP. Como se desprende del análisisrealizado, la clasificación funcional delas CNS no tiene en consideración lalabor de la salud pública aunque seamuy exhaustiva en lo que concierne a laatención de la enfermedad. Si queremosque los sistemas de salud se orienten máshacia el fomento de la salud y la preven-ción de la enfermedad, es indispensableque seamos capaces de vigilar los cam-bios producidos en la asignación de re-cursos a las tareas de la salud pública, enlo que se refiere a programas, funcionesesenciales y servicios. Así pues, es nece-sario poder determinar las líneas de ac-

tuación: primero con respecto al presu-puesto y, luego, con respecto a las CNS.

La tarea implica revisar la definición desalud en las cuentas nacionales y, en con-secuencia, revisar la clasificación de lasfunciones. Para hacerlo es necesario unanálisis profundo y amplio sobre la fun-ción de la salud pública y su importan-cia en el éxito del objetivo final de todosistema de salud, que es mejorar la saludde la población. Una de las ventajasprincipales del sistema de las cuentas desalud es la posibilidad de establecer prio-ridades en la asignación de los recursosdedicados a esas tareas y llevar a cabo suseguimiento a lo largo del tiempo.

Lograr esta posibilidad es fundamentalen el desarrollo de los sistemas de salud,mientras que la tendencia actual de laspropuestas de reforma es la de desglosarlas funciones de rectoría, financiamientoy suministro de los servicios. La falta deprevisión para definir las fuentes de losfondos que hagan operativa la rectoríadel sistema de salud —dentro de la cualse encuadran las actividades y las funcio-nes de salud pública—, puede llevar atener que hacer frente a la aparición decrisis en esta materia, con el consi-guiente peligro para la población.

Además, es bien conocido el hecho deque el mercado no asigna como es de-bido los recursos para el sector de lasalud y que es necesaria la intervenciónestatal para corregir sus fallos. De ahí lafunción del Estado en la producción debienes públicos y en bienes de interéssocial, que son parte de la labor de lasalud pública. Entre ellos, destacan lacapacidad para la regulación de todo elsistema de salud —incluidas las funcio-nes esenciales— y la capacidad decisivapara el ejercicio de la función de recto-ría. Por otro lado, los sistemas de salud

exigen que estas actividades estén refle-jadas en las cuentas públicas y que seaposible identificarlas claramente en lospresupuestos para, a partir de ahí, tras-ladarlas a las cuentas de salud.

Esta cuestión nos lleva a la necesidad deabordar un problema adicional, como laseparación entre la planificación y ela-boración de presupuestos, por un lado,y su posterior aplicación, por el otro. Setrata de un problema generalizado de la administración financiera del Estado,pero es importante destacarlo aquí.

A lo largo de este capítulo también sepresentaron los elementos del marcometodológico para la determinación delcosto y el presupuesto de las FESP, apartir de sus niveles de desempeño óp-timo. Este marco fue abordado desdeun enfoque de insumo-producto, paraluego desarrollar un proceso de presu-puesto y gestión por resultados. La fina-lidad de esta metodología es la de avan-zar hacia el financiamiento de las FESPy de integrar, en los procesos de presu-puesto, la gestión a través de los resulta-dos mediante la identificación de losproductos en su estado actual y la fija-ción de metas para lograr el desempeñoóptimo de las mismas mediante el aná-lisis de rupturas.

Para ello, se propone que cada país rea-lice la implantación del marco metodo-lógico de financiamiento y presupuesto,adaptándolo a la realidad de sus condi-ciones nacionales y a las del sector de lasalud. Así pues, en cada uno de los paí-ses, la aplicación de dicho marco deberátener en consideración las característicaspolíticas generales (países unitarios o fe-derales), las condiciones de organiza-ción del sistema de salud (distintos gra-dos de descentralización), las dotacionesde personal de los organismos públicos

293

y otros (relaciones de producción de lamano de obra intensiva), con relación alas horas/persona requeridas para losproductos de cada una de las FESP. Porotra parte, los vectores de precios paracostear insumos y productos serán rea-justados según las condiciones y la va-riabilidad de cada país.

Cabe destacar que el marco metodoló-gico de financiamiento y presupuestoofrece la posibilidad de su aplicaciónconjunta con los respectivos marcos degasto y financiamiento, y de fortaleci-miento institucional de las FESP, lo quepermitirá conectar los aspectos del pre-supuesto de operaciones con los del pre-supuesto de las inversiones y de lascuentas nacionales. Este acabará apor-tando un desarrollo integral de las FESPy completando los avances de la medi-ción y caracterización alcanzados hastala fecha.

Por último, el desarrollo del marco meto-dológico del financiamiento y del presu-puesto por países facilitará la aplicaciónde los instrumentos de gestión por resul-tados más avanzados, como es el caso delos análisis de costos y eficacia (por ejem-plo, el estudio de costo-eficacia de la vigi-lancia epidemiológica por población cu-bierta) o la introducción de sistemas derecompensas y sanciones dentro del pre-supuesto de las FESP, como en el caso deacuerdos de gestión para conseguir metasen la eliminación de rupturas en el cum-plimiento de las FESP por parte de losniveles subnacionales.

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295

297

Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pública

1. Introducción

Además de ser una acción concertadapara renovar el concepto de salud pú-blica (que permita adoptar nuevos enfo-ques, nuevas prácticas, nuevas formasde capacitación) y de pretender apro-ximarse empíricamente a la práctica de la salud pública en América Latina —según las condiciones reales existen-tes—, la Iniciativa “La salud pública enlas Américas” es también una oportuni-dad para redefinir la educación y la cap-citación en materia de salud pública, ycontribuir en la práctica al desarrollo delas capacidades institucionales y las com-petencias laborales de quienes se dedicana la salud pública, en América Latina, yque en términos generales se denomi-nan “sanitaristas”.

Reorientar la educación en materia desalud pública, asumiendo como marcoreferencial las funciones esenciales de lasalud pública, es un proyecto iniciadopor el Programa de Desarrollo de Re-

cursos Humanos en el año 1998, du-rante la II Conferencia Panamericanade Educación en Salud Pública, cele-brada en Ciudad de México sobre “Re-formas Sectoriales y Funciones Esencia-les de la Salud Pública: desafíos para eldesarrollo de los recursos humanos”. Esun proyecto compartido con la Asocia-ción Latinoamericana y del Caribe deEducación en Salud Pública (ALA-ESP) y con otras instituciones de la Re-gión. En ese encuentro, las institucioneseducativas reconocieron —de maneraexplícita—, el escaso protagonismo quevenían desempeñando en los procesosde transformación de los sistemas desalud de casi todos los países de laRegión. Precisaron también dos vacíossignificativos en el programa político de las reformas: la poca importanciaasignada en dichos procesos a las fun-ciones y participación de los organismosde salud pública (con serias conse-cuencias para la salud colectiva) y la au-sencia de temas relativos a los recursoshumanos.

En esa oportunidad se analizaron y de-batieron aspectos relativos a las deman-das de reformas en el campo de la saludy en el de las funciones esenciales queeresponden plenamente o guardan rela-ción con la educación en materia desalud pública; la influencia de las insti-tuciones educativas sobre las reformas; yla propuesta de futuras estrategias dedesarrollo en la educación de salud pú-blica. Para superar condiciones deficien-tes específicas en la educación en mate-ria de salud pública se propuso, comomarco programático, el desarrollo decinco áreas de desarrollo en las insti-tuciones educativas, que contribuyerana la mejora y el fortalecimiento de lasFunciones Esenciales de la Salud Pú-blica: articulación política; capacitaciónpedagógica y docente; investigación ydesarrollo de tecnologías; cooperacióntécnica; capacidad de gestión de las ins-tituciones educativas.

La Iniciativa “La Salud Pública en lasAméricas”, auspiciada por la dirección de

15

la OPS-OMS, significó un impulso im-portante para mantener los esfuerzos decambio de la educación en materia desalud pública, iniciados en 1998. En laXIX Conferencia de ALAESP realizadaen julio del año 2000 en Cuba, se for-malizaron acuerdos y se perfilaron conmás precisión estrategias y procedimien-tos. Las escuelas asumieron con más fir-meza los funciones esenciales como prin-cipal referente político y programático,en la participación educativa. A partir de ese momento se vienen cumpliendoplanes de trabajo conjuntos entre la OPSy ALAESP (que hoy representa a más de50 instituciones docentes), dedicadosprincipalmente a la formación de pos-grado en salud pública.

Sin embargo, aún quedan por trabajaráreas de formación en salud pública depregrado en las carreras de formación derecursos humanos para la salud, tantocomo en la educación y capacitaciónpermanente de la fuerza de trabajo. Parapoder satisfacer las necesidades de desa-rrollo profesional del personal que realizacotidianamente funciones, programas ytareas de salud pública, la OPS ha desa-rrollado con instituciones académicas yde cooperación técnica, atraves de unconsorcio de 11 instituciones de Amé-rica y Europa, el Campus Virtual de laSalud Pública, iniciativa lanzada en juliodel presente año, que se reseñará másadelante.

El avance en el desarrollo conceptual, laevidencia derivada de la medición deldesempeño de las funciones esencialesen los países de la Región y algunos es-tudios que diagnostican las condicionesde la educación de posgrado en saludpública —realizados en Centroamérica yel Cono Sur—, muestran resultados pre-ocupantes y obligan a redoblar el ritmode las medidas concretas en el terreno de

la educación en materia de salud pú-blica. Como era de esperar, los resulta-dos de la medición del desempeño en al-gunas Funciones Esenciales de la SaludPública —una de ellas la función esencial8 (Desarrollo de Recursos Humanos yCapacitación en Salud Pública)— seña-lan, de manera irrefutable, un bajo nivelde desempeño si bien muestran diferen-cias nacionales y subregionales. La for-mulación y ejecución de planes para de-sarrollar e impulsar en la práctica a lasalud pública en los países miembros, re-quiere un pilar importante: la educaciónde la fuerza de trabajo que permita afian-zar la capacidad institucional de la infra-estructura de la salud pública.

En la siguiente figura se muestra la ló-gica de la propuesta programática parael “Desarrollo de la fuerza de trabajo de

la salud pública”. Se basa en discusionesy conclusiones a las cuales se llegó endiversas reuniones nacionales y en lareunión subregional de Centroamérica,Haití, Cuba y Puerto Rico, en abril de2002.

En este capítulo se ofrecerán elementosconceptuales, metodológicos y progra-máticos, para la formulación de planesde desarrollo de la fuerza de trabajo dela salud pública (enfatizando la respon-sabilidad programática de la OPS-OMSen el desarrollo educativo y profesionalde dicha fuerza), con el objetivo de con-tribuir a mejorar las capacidades institu-cionales nacionales en el desempeño delas funciones esenciales.

Con esa perspectiva se plantearán algu-nas líneas generales en la formulación

298

Figura 1 Propuesta programática para el desarrollo de lafuerza de trabajo de salud pública

PLANES NACIONALES PARA EL

DESARROLLO DE LA FUERZA DE

TRABAJO DE LA SALUD PÚBLICA

DESARROLLO

INSTITUCIONAL

PARA EL DESEMPEÑO

DE LAS FUNCIONES

ESENCIALES DE LA

SALUD PÚBLICA

MEDICÍON DEL

DESEMPEÑO DE

LAS FUNCIONES

CARACTERIZACIÓN

DE LA FUERZA

DE TRABAJO DE LA

SALUD PÚBLICA

FESP 8DESARROLLO

DE LA FUERZA DE TRABAJO

DE LA SALUD PÚBLICA

de medidas para el desarrollo de recur-sos humanos —uno de los componen-tes claves de los planes nacionales ysubregionales— para, con el tiempo, di-señar un proyecto viable a escala regio-nal, que permita el desarrollo de la saludpública sobre la base de la medición delas funciones esenciales.

2. Función esencial 8

Como ya ha sido detallado en el capítulo11, la función esencial 8 (Desarrollo deRecursos Humanos y Capacitación enSalud Pública) presenta un bajo nivel dedesempeño, con una media de 0,40 enla Región. Aunque todos los indicadorespresentan bajo desempeño, algunos se-ñalan condiciones deficitarias que mere-cen un comentario especial, dada su im-portancia en el desarrollo de planes quemejoren la capacidad nacional para ofre-cer servicios de salud pública.

2.1 Caracterización de la fuerza de trabajo de la salud pública

Aunque los países informan que se eva-lúan las características básicas de lafuerza de trabajo, sólo la mitad de ellosdefine las necesidades de personal parael desempeño de actividades de la saludpública, que incluya la estimación delnúmero de personas requeridas o el per-fil requerido. Esta situación hace cierta-mente difícil que, en caso de que las au-toridades sanitarias decidan potenciar el desempeño de la fuerza de trabajo u orientar la formación del personal —tanto dentro como fuera de su ám-bito de acción—, dichas autoridadespuedan intervenir de manera efectiva.Los puntos más débiles son la falta dedisponibilidad de información y la faltade criterios para determinar necesidadesde crecimiento futuro.

2.2 Mejora de la calidad delpersonal de salud pública

En la mayoría de los países existe po-breza de la gestión en la fuerza de tra-bajo dedicada a la salud pública. Aun-que cuentan con criterios para evaluar laacreditación del personal, no cumplenesos criterios en el momento de la con-tratación. No evalúan las estrategias dereclutamiento ni la retención de estostrabajadores. En general carecen de sis-temas de incentivos para potenciar eldesarrollo profesional y la conservacióny arraigo de los mejores funcionarios.Igual que sucede con la fuerza de tra-bajo, existen serios problemas en la eva-luación del desempeño y en la disponi-bilidad de sistemas de compensación yreconocimiento adecuados.

En muchos países que han ejecutado pro-yectos de desarrollo institucional o de in-versión en apoyo de las reformas con fi-nanciación externa, es necesario resaltaruna anomalía en la estructura de las uni-dades ejecutoras o coordinadoras. Estasunidades se crean en general con consul-tores contratados por tiempo limitado yremuneraciones significativamente porencima de las que percibe el personal fijode los ministerios de salud. En muchoscasos los funcionarios de tales unidadesson ajenos a las unidades de linea, entranen colisión con los programas estableci-dos o se duplican esfuerzos. Esta situa-ción ha generado no pocos conflictos y problemas para el mejor aprovecha-miento de la capacidad del personal con-tratado. Además, atenta contra el esfuerzode la capacidad institucional nacional.

2.3 Educación continua y de posgrado en salud pública

En la mayoría de países se promueve eincentiva la participación del personal en

actividades de educación continuada(por lo general según necesidades coyun-turales) y se favorecen convenios con ins-tituciones educativas para facilitar suformación y perfeccionamiento. Pero sehace sin ajustarse a políticas y normas es-tablecidas que aseguren el desarrollo con-tinuado del personal, sin sistemas ade-cuados de evaluación de los resultados ni del impacto que puedan tener los pla-nes educativos sobre el desempeño delpersonal. No hay criterios ni normaspara retener al personal. Es notoria la yamencionada ausencia de sistemas de eva-luación del desempeño de los funciona-rios y de incentivos para el personal de lasalud pública.

Esas condiciones tienen que ver con laseparación que tradicionalmente haexistido —y aún existe—, entre las ins-tituciones educativas de salud pública y las instituciones empleadoras de lafuerza de trabajo. Como muestran losdatos de los Estados Unidos (sólo un20% de su fuerza de trabajo ha tenidoocasión de recibir educación formal ensalud pública). Aunque esta condiciónno sea tal vez determinante, es llamativala escasa comunicación entre dichas ins-tituciones reflejada, entre otras cosas, enla casi nula oferta de educación conti-nuada y programas de salud pública porparte de las escuelas, y en la escasa pre-sencia de éstas en los debates manteni-dos sobre la necesidad de reformas en lamayoría de países.

2.4 La oferta de serviciosapropiados según lascaracterísticas socioculturalesde la población

Una pequeña proporción de países ofreceapoyo técnico y estímulo a las distintascomunidades nacionales, para seleccio-nar y promover la incorporación de re-

299

cursos humanos, adecuados a sus carac-terísticas socioculturales. Y sólo la mitadde los países estimula el desarrollo de es-trategias, que potencien la gestión des-centralizada de esos recursos humanos.

En este aspecto es esencial enfrentar y su-perar tales condiciones, para lograr efi-cacia en los planes de desarrollo de re-cursos humanos. De las consideracionesprevias se deduce con toda claridad que,cualquier medida para mejorar el desem-peño de la fuerza de trabajo, debe con-templar estrategias de desarrollo educa-tivo y estrategias de gestión integradas;generadas y desarrolladas, a la vez, sobrela base de información fidedigna y sobrelas características de la fuerza de trabajo.

Como ya se señaló en la reunión deCentroamérica y el Caribe, existe unacondición especial de la función esencial8 que debe tenerse en cuenta: la fun-ción esencial número 8 no es única-mente una función más entre las oncedefinidas, sino la condición sine quanon para la realización y el desem-peño de las otras diez funciones; o seaque es polivalente con respecto a lasotras diez funciones esenciales. Esta fun-ción goza del atributo de condición es-tratégica para el desempeño de las fun-ciones esenciales, que las autoridadessanitarias deben poner al servicio de lasalud pública.

3. La fuerza de trabajo de la salud pública (FTSP)

En la Iniciativa “La salud pública en lasAméricas” se considera que la fuerza detrabajo de la salud pública está consti-tuida por todos aquellos trabajadores desalud responsables de contribuir, directao indirectamente, al cumplimiento delas funciones esenciales de la salud pú-

blica, independientemente de su profe-sión y del organismo donde trabajan.Dada la amplitud de la definición esimportante —y constituye todo un de-safío—, identificar los diversos organis-mos que tienen responsabilidades ycontribuyen a las FESP.

Desde no hace mucho se enfatiza la con-dición de los trabajadores de la saludpública como “trabajadores del conoci-miento”. Es decir, son trabajadores queinterpretan y aplican saber e informa-ción, para crear y proporcionar solucio-nes con valor añadido a los problemas dela salud pública y, como parte de sus ta-reas cotidianas, hacen recomendacionesen ambientes donde el cambio es conti-nuo. Requieren por tanto tener acceso acondiciones organizativas que les permi-tan adquirir y aplicar conocimiento teó-rico y analítico, además de desarrollar elhábito del aprendizaje permanente y se-guir siendo competentes y productivos alo largo de toda la vida. Estas condicio-nes ya indican determinada orientaciónde las propuestas educativas y los crite-rios de gestión de la fuerza de trabajo,que deben ser utilizados.

La definición de fuerza de trabajo utili-zada es afín a las definiciones que por locomún se dan en economía. En estoscasos la definición de fuerza de trabajose basa, esencialmente, en criterios socio-demográficos y económicos. Es decir, setrata de saber cuántas personas estánempleadas en determinado momentoen una actividad específica, sus caracte-rísticas de edad, sexo, nivel educacionaly calificación profesional, según crite-rios establecidos de antemano. Es portanto una definición acotada principal-mente por las características del campode actividad, es decir por lo que hacen yno por lo que son o dónde trabajan.

En el caso de la salud pública —unvasto campo de prácticas y participa-ción que se proyecta más allá de los lí-mites del sector salud—, la definiciónde la fuerza de trabajo no puede restrin-girse al ámbito de quienes trabajan en elsector público; debe incluir a todas losorganismos del Estado y la sociedad queasumen responsabilidades con la saludpública. Se trata por tanto de una fuerzade trabajo multiprofesional, multisecto-rial, diversa y dispersa en todo el terri-torio de un país. En los Estados Unidos,la fuerza de trabajo en la salud públicaestá empleada por un amplio conjuntode organizaciones con diversos gradosde responsabilidad en prácticas de saludpública: organismos gubernamentalesde salud pública, otros organismos delsector público, organismos de atenciónde salud, organizaciones voluntarias,grupos de base comunitaria, institucio-nes academias, etcétera.

La figura 2 intenta mostrar los diversosgrupos de organismos donde puedeestar empleada la fuerza de trabajo de lasalud pública en la Región.

Como se pudo apreciar en la medicióndel desempeño y según los informes dis-ponibles, en otros países se sabe re-lativamente poco sobre esta fuerza detrabajo. Es un déficit crítico porque de-termina una tarea esencial, aún por rea-lizar, en los planes de desarrollo de lafuerza de trabajo. Sin embargo, es nece-sario reconocer que esta falta de datostambién se daba hasta hace poco tiempoen países desarrollados.

Para llenar ese vacío, en los Estados Uni-dos se han hecho desde hace varios añoscensos de la fuerza de trabajo en el sectorde la salud pública. En dichos censos seha comprobado, entre otras cosas, que el

300

personal de enfermería de salud públicaes con mucha diferencia el más nume-roso de esa fuerza de trabajo (10,9%),calculado en alrededor de 450.000 tra-bajadores. Los médicos de la salud pú-blica constituyen un escaso 1,3%. Sedemostró también que existe un serioproblema de adecuación entre oferta ydemanda y, solamente el 20% de lasenfermeras y enfermeros, ha recibidoeducación formal y capacitación para elcumplimiento de sus funciones.

En la mayoría de los países de la Región,la fuerza de trabajo de la salud públicanunca fue objeto de análisis y menos de planificación. Es necesario reconocerque todavía existen serios problemas dedisponibilidad, calidad y manejo de in-formación sobre recursos humanos desalud, en la mayoría de países de la Re-gión. Problemas que poco a poco em-piezan a superarse gracias a la iniciativadel Observatorio de Recursos Huma-nos, que ya funciona en 16 países deAmérica. La necesidad de conocer las

características de la fuerza de trabajo dela salud pública en el marco de la Ini-ciativa, tiene que ver con razones relati-vas a objetivos de gestión de esa fuerzade trabajo, la mejora de la distribucióny la accesibilidad, la equidad económicay de género, la garantía de la calidad, eldesarrollo de políticas para la FTSP, etc.Como ya se ha dicho, para emprenderla formidable y necesaria tarea de desa-rrollar cuantitativa y cualitativamente lafuerza de trabajo de la salud pública, serequieren llenar esos graves vacíos de in-formación y conocimiento.

Nunca es excesivo el énfasis que se pongaen la diversidad de esta fuerza de trabajo.Las funciones esenciales son responsabili-dad de muchas categorías profesionales y ocupacionales, distribuidas a lo largo y ancho de la estructura del sistema desalud: médicos generales y de familia,enfermeras o enfermeros de la salud pú-blica y del primer nivel de atención, au-xiliares de enfermería, técnicos de sanea-miento, ingenieros sanitarios, educadores

de salud, divulgadores de medidas sanita-rias, administradores, etcétera.

Existe una franja que se solapa entre loque se podría llamar fuerza de trabajode la salud pública, propiamente dicha,y personal sanitario que cumple funcio-nes de atención y de gestión en progra-mas específicos de servicios de salud. Esdecir, que la caracterización de la fuerzade trabajo debe contemplar tambiénesta franja, donde coinciden trabajado-res de la salud pública y trabajadores deasistencia clínica.

Es de especial importancia para definiry establecer estrategias de desarrollo dela fuerza de trabajo tener en cuenta estacircunstancia, sobre todo en los servi-cios de atención primaria y niveles bási-cos de asistencia, donde la prestación deservicios de la salud pública y la aten-ción a los individuos las realizan las mis-mas personas y en los mismos ámbitosasistenciales.

Tal vez por falta de una perspectiva in-tegral, existe en algunos ámbitos la ideaerrada de que la fuerza de trabajo estáesencialmente compuesta por egresadosde escuelas de salud pública por aque-llos que han seguido cursos en posgradoen salud pública o disciplinas afines. Pa-recería que, por importante que sea estefactor, no es el principal en términoscuantitativos y funcionalmente. Parece-ría también que, como ocurre en losEstados Unidos, la inmensa mayoría deesta fuerza de trabajo no ha tenidonunca ocasión de acceder a un cursoformal de salud pública.

El Observatorio de Recursos Humanosde la OPS-OMS ha desarrollado unapropuesta para caracterizar la fuerza detrabajo de la salud, aplicable al terreno

301

Figura 2 ¿Dónde trabaja la FTSP?

INSTITUCIONES

DE SEGURIDAD

SOCIAL

INDUSTRIA REL. A

SALUD, INDUSTRIA

BIENES ECONÓMICOS

OTRAS ACTIV.

ECONÓMICAS

• MINISTERIO

DE SALUD

• SERVICIOS

PÚBLICOS

Otras

organizaciones

ESTADO

UNIVERSIDADES,

INSTITUCIONES

EDUCATIVAS

DE SALUD PÚBLICA

Sector Privadolucrativo, S.P. nolucrativo,Organizaciones nogubernamentales,organizaciones deSalud de basecommunitaria

de la salud pública. En esa propuesta, elObservatorio considera que, uno de loselementos esenciales, es crear un con-junto de datos básicos para caracterizarla fuerza de trabajo en el campo de lasalud. Esta iniciativa está funcionandohasta la fecha en 16 países de la Regióny aporta información de calidad, quepermite ir cerrando la brecha de datossobre recursos humanos en la mayoríade los países, tomar decisiones y colocarlas bases para desarrollar (o reconstruir,según el caso) los deficitarios sistemasde información existentes.

La propuesta de reunir datos básicospuede ser de enorme utilidad para la ca-racterización de la fuerza de trabajo en lasalud pública. Esos datos se recaban ba-sándose en el aprovechamiento exhaus-tivo de las fuentes de información exis-tentes. Y no sólo de aquellas específicaspara los recursos humanos del campo dela salud (que son escasas), ni para varia-bles de recursos de servicios de salud,sino también de aquellas fuentes que ge-neran o poseen información con finesmás amplios estén o no relacionadas con los objetivos del sector de la salud(encuestas permanentes y periódicas enhogares, establecimientos o unidadesproductivas). Cuando es necesario, esa

información procedente de fuentes se-cundarias, se complementa con estudiosad-hoc de algunas de las variables queno es posible encontrar en las fuentesprincipales.

El siguiente cuadro contiene en esenciala propuesta de datos básicos del Obser-vatorio, adaptada a las exigencias de laIniciativa “La salud pública en las Amé-ricas”, que se tiene en cuenta para el es-tudio de las variables principales de de-finición de las FTSP.

Mayores detalles sobre la determinaciónde variables, indicadores, disponibilidady características de las fuentes, se pue-den encontrar en el sitio de Internet delObservatorio de Recursos Humanos dela OPS-OMS.

4. Desarrollo de la fuerzade trabajo en la saludpública

4.1 Nueva visión integral del desarrollo de la fuerza de trabajo

El enfoque convencional considera queel desarrollo de la fuerza de trabajo con-siste solamente en actividades de capaci-tación específicas. Por el contrario, elenfoque de campo de desarrollo de lafuerza de trabajo en salud —utilizadapor la Organización Panamericana de laSalud en la cooperación técnica—, su-pone un enfoque integral y complejo(véase figura 3), que apoya una accióntambién integral de desarrollo de lasFTSP.

El concepto de campo se basa en la ideade que la fuerza de trabajo (en cualquierárea y también en la salud pública), estácompuesta por personas, por agentes

que se han diferenciado socialmente a lolargo de un proceso más o menos formaly han adquirido una serie de destrezas(basadas en conocimientos, tecnologías,aptitudes, valores y actitudes específicasde servicio social), que les permite con-tribuir a resolver problemas de salud(individual y colectiva) de la población,en determinado contexto institucional.Esta contribución específica al desarro-llo de la salud es el elemento esencial quedetermina su función social. Es decir, nose trata sólo de una función técnica sino,y al mismo tiempo, de una función so-cial importante para la salud de la po-blación, que implica decisiones políticasy debe ser examinada.

El campo en que se mueven esos agentesse determina básicamente por la interac-ción de dos procesos sociales clave: edu-cación (adquirida en instituciones socia-les creadas para educar o formar a dichossujetos) y trabajo (o desempeño técnicoy social de los agentes de salud), que serealiza en alguno de los ámbitos y nive-les de los sistemas de servicios de salud.En esa interacción compleja se dan otros procesos de gran importanciacomo son, por un lado, el funciona-miento de mercados laborales y, porotro, los procesos de profesionalización,en virtud de los cuales los grupos ocupa-cionales —por detentar y controlar de-terminado saber—, se estructuran comogrupos de poder autónomo que, en elconjunto de la sociedad, están en condi-ciones de imponer normas de comporta-miento a sus miembros y, además, encondiciones de obtener regímenes espe-ciales de tratamiento para sus negocios.

El concepto propuesto es que el desarro-llo de la fuerza de trabajo de la saludpública supone decisiones políticas eintervenciones institucionales en los di-

302

Cuadro 1 Conjunto de datos básicos para lacaracterización de las FTSP

• Disponibilidad, estructura ycomposición de la FTSP

• Vinculación laboral• Formación de la FTSP• Productividad• Remuneraciones e incentivos• Ubicación laboral• Regulación de la educación y práctica

de la FTSP

versos niveles del campo. La matriz si-guiente intenta establecer un modusoperandi de análisis para determinar ni-veles de intervención y configurar los ejesde un plan de desarrollo de la fuerza detrabajo de la salud pública. En el crucede las intervenciones y los ámbitos delcampo de la fuerza de trabajo se identifi-can algunas de las principales cuestionesy pautas, para un desarrollo integral de lafuerza de trabajo de la salud pública. Esascuestiones y pautas configuran un mapade asuntos importantes que, sin duda,serán diferentes en naturaleza, magnitudy prioridad en cada país.

La idea es que esta matriz sea adaptadaa los contextos y se utilice en cada país,de manera que permita la identificaciónen el contexto nacional de los principa-les asuntos o problemas que se debanenfrentar, considerando las característi-cas del sistema de salud, los resultadosde la medición del desempeño, las prio-ridades de la población, las responsabi-

lidades institucionales y la disponibili-dad de recursos.

El objetivo principal es formular y ejecu-tar un plan de desarrollo de la fuerza detrabajo, basado en las competencias deriva-das de las funciones esenciales de la SaludPública. Dicho plan deberá sustentarseen una clara determinación de políticasde desarrollo de la fuerza de trabajo de lasalud pública y en orientar la mejora dela práctica de la salud pública, sobre labase de las siguientes intervenciones:

• Desarrollo educacional de la fuerzade trabajo basada en la competencia

• Gestión de la fuerza de trabajo de lasalud pública

• Regulación de los procesos educativosy laborales de la FTSP

• Reorientación y mejora de la calidaden la formación de pre y posgrado en

salud pública, basadas en las funcio-nes esenciales

La siguiente figura ilustra lo que se po-dría llamar el ciclo del desarrollo de lafuerza de trabajo de la salud pública, eintenta relacionar esas medidas:

4.2 Algunas condicionesestratégicas para el desarrollode la fuerza de trabajo

Las autoridades nacionales que en susrespectivos países han aprobado losmandatos regionales para impulsar laIniciativa de “La salud pública en lasAméricas”, han hecho las medicionesdel desempeño de las funciones esencia-les y se han propuesto llevar adelanteplanes de desarrollo de la fuerza de tra-bajo de la salud pública, están demos-trando el grado de sensibilidad alcan-zado ante el deterioro de las condicionesen que se desenvuelve la salud públicaactualmente en la mayoría de ellos. Yestán demostrando también decisiónpolítica para impulsar el cambio de di-chas condiciones. Es de resaltar la im-portancia de esa decisión porque consti-tuye una de las condiciones básicas, si sepretende lograr el cambio.

La decisión política debe reflejarse nosólo en la movilización de voluntades yrecursos del sector público. Tambiéndeben reflejarla las diversas institucio-nes que, en la sociedad y el Estado, tie-nen competencia y responsabilidad conrespecto a las prestaciones de la saludpública y emplean personal que desem-peña funciones sanitarias. Es esencialque exista comunicación con las institu-ciones de educación en materia de saludpública. De la sensibilización, el com-promiso y la movilización de las mismas

303

Figura 3 Campo de desarrollo de la fuerza de trabajo de lasalud

EL CAMPO DE DESARROLLO DE LA

FUERZA DE TRABAJO EN SALUD

SINDICATOS

MERCADOS DE TRABAJO

PROFESIONALIZACIÓN

CORPORACIONES

PROFESIONALES

UNIVERSIDADES

ESCUELAS

SERVICIOS

DE SALUD

TRABAJO

REGREG

REG

REG

EDUCACIÓN

depende la mejora de la salud pública.Es asimismo importante la participa-ción de todas las escuelas y facultadesque forman personal de salud. Sin laparticipación de esas instituciones no esposible formular ni ejecutar planes, que

mejoren la competencia de la fuerza detrabajo de la salud pública.

Es condición imprescindible que, comoprotagonistas de la iniciativa, las autori-dades sanitarias den un paso para rom-

per la incomunicación o superar el di-vorcio entre instituciones formadoras,servicios de salud e instituciones estata-les —responsables de la salud pública—,a fin de movilizar todas las voluntades y todos los recursos, en función del de-

304

Cuadro 2 Mapa de cuestiones pertinentes para la formulación de un plan de desarrollo de las FTSP

Educación— Trabajo oÁmbitos Formación desempeño MercadosIntervención de la FTSP de la FTSP de trabajo Profesionalización

Política dedesarrollo de lafuerza de trabajoen la salud pública

Planificación

Regulación

Formación profesional y técnica

Capacitación y desarrolloprofesional y técnico

Gestión de la fuerzade trabajo

Es el conjunto de ideas y definiciones que generan y estructuran esfuerzos conscientes del Estado y la socie-dad, para crear planes y condiciones institucionales que permitan la mejora de la contribución de la fuerzade trabajo de la salud pública en el desempeño de las FESP.

Previsión sistemática y sistémica de las condiciones políticas, capacidades institucionales y recursos para sa-tisfacer las necesidades cuantitativas y cualitativas de la fuerza de trabajo, en un plazo dado, que requiere eladecuado desempeño de las FESP. En esencia se trata de la formulación del Plan de desarrollo de la FTSP

Eficiencia en la asignación de personal para mejorar su distribución

Acreditación deescuelas y programas.Estrategias de calidad

Desarrollo de lacompetencia basada enlas FESP en carreras degrado profesionales ytécnicas

Participación de lasinstitucioneseducativas de la saludpública en la educaciónpermanente de la FTSP

Utilización de laeducación permanentecomo estrategia para eldesarrollo de la FTSP

Acceso a educaciónpermanente comocondición de ladefinición y desarrollode carrera funcionarial

Sistema de incentivosno monetarios

Regímenes de trabajo,modalidades decontratación,protección laboral

Orientación de laformación por losrequisitos deldesempeño

Desarrollo decompetencias de laFTSP basadas en lasFESP

Educación permanentebasada encompetencias

Gestión de lasrelaciones de trabajoIndividuales ycolectivas

Criterios y marcosnormativos paraselección,reclutamiento,inducción y asignación

Gestión de la calidad yproductividad deldesempeño

Regímenes de salariose incentivos

Eficiencia reguladoraen la gestión ydesarrollo de la fuerzade trabajo

Análisis de estructura ydinámica de losmercados de trabajopara la planificacióneducacional

Educación permanentey desarrollo deempleabilidad

Diseño y aplicación desistemas de incentivos

Eficiencia distributivapara revertir laconcentración delpersonal en zonasurbanas

¿Recertificación?Organización yrepresentación de lospracticantes de la saludpública

Participación de losagentes profesionalesen la definición deplanes y currículos

Participación deorganizaciones depracticantes de SP enel desarrolloprofesionalpermanente

Participación en ladefinición de criteriosde carrera funcionarial

Garantía de buenascondiciones y medioambiente de trabajo

sarrollo de la capacidad sanitaria nacio-nal. De manera paulatina se sentarán las bases y se generarán las condicionespara construir un sistema integrado deeducación y capacitación en materia desalud pública, sistema que constituiría lainfraestructura fundamental del desarro-llo de la fuerza de trabajo, eje del forta-lecimiento de la capacidad nacional paraatender la salud pública. Como quedócomprobado en el encuentro de SantoDomingo, la experiencia centroameri-cana demuestra que existen condicionespara ese acercamiento y para consolidarla colaboración. Una de las aspiracionesde esta iniciativa y, específicamente, dela propuesta que aquí se esboza, es quecontribuya al progresivo desarrollo desistemas integrados de educación en lospaíses de las subregiones.

Debe prestarse atención especial a loscomponentes de capacitación ya exis-tentes en casi todos los proyectos de in-versión o desarrollo institucional que,

para apoyar los procesos de reforma, sedesarrollan en muchos países de la Re-gión. Es necesario evaluar estas expe-riencias, en las cuales se han invertidoconsiderables sumas de dinero. Miles detrabajadores han sido capacitados en di-versos aspectos de la gestión sanitaria.Por lo común, esa capacitación a res-pondido a la lógica de los respectivosproyectos y de haber fijado objetivos,evaluados únicamente en el marco delos mismos, con frecuencia, sin com-promisos ni acuerdos previos y sin obe-decer a orientaciones generales de la ins-titución o del propio sistema de salud.Por lo general también ha habido escasacoordinación entre los distintos proyec-tos que, a menudo, compartían pobla-ciones, objetivos y ámbitos de acción.Coordinados adecuadamente, esos pro-yectos han sido —y es posible que sigansiendo— fuente importante de recursosfinancieros e institucionales, que pue-den ser movilizados para desarrollar lafuerza de trabajo de la salud pública.

5. Desarrollo educativobasado en competencias

5.1 Educación permanentepara el desempeño basado en las competencias

Esta medida tiene por objetivo contri-buir al mejoramiento del desempeño de la fuerza de trabajo actualmente em-pleada en el sistema de salud y en otrosámbitos, mediante estrategias y planeseducativos. Los planes educativos seformularán con el objetivo de lograr laformación de personal competente. Losplanes deben ser también valiosos y úti-les en la educación de pre y posgrado ensalud en general y sobre salud públicaen particular.

Este enfoque se basa en el conceptode que el desempeño de los indivi-duos como fuerza de trabajo es unafunción compleja donde intervienen,entre otros, factores subjetivos demotivación y competencia profesio-nal, así como factores institucionalesy organizativos que se reflejan en lagestión, la disponibilidad de recursosy la localización de las condiciones detrabajo. En la siguiente figura se tratade ilustrar la función:

Donde:

D es el desempeño de la fuerza de tra-bajo,

M es la motivación,

C es la competencia de la fuerza de tra-bajo, y

B son las barreras u obstáculos organiza-tivos, gerenciales, normativos, etcétera.

El enfoque de competencias nos permitedesarrollar planes educativos y medidasde gestión de la fuerza laboral desde el

305

Figura 4 Ciclo de desarrollo de la fuerza de trabajo de lasalud pública

Caracterización de la

fuerza de trabajo de la

salud pública

DESARROLLO EDUCACIONALDE LA FUERZA DE TRABAJO

REGULACIÓN DELDESARROLLO DE LA

FUERZA DE TRABAJOGESTIÓN DE LA FUERZA

DE TRABAJO

AGENTES

RECURSOS

REORIENTACIÓN Y MEJORA DE

LA CALIDAD DE LA FORMACIÓN

DE LA FUERZA DE TRABAJO

punto de vista de los requerimientos, pro-blemas y desafíos del trabajo, es decir,desde el punto de vista del desempeñoque, para la Iniciativa “La salud públicaen las Américas”, significa dentro de lapráctica de las funciones esenciales de la salud pública. Una precisión queasume carácter estratégico es que estapráctica sea interdisciplinaria, ya quesupone el encuentro de varias profesio-nes y ocupaciones.

Una segunda consideración a favor delenfoque de la competencia es la natura-leza cambiante y compleja de los sistemasde salud, que genera de manera conti-nua nuevos desafíos para la formación yeducación permanente del personal.Esos desafíos van mucho más allá de losenfoques y contenidos fundamental-mente biomédicos con los cuales seforma la mayoría de los profesionales ytécnicos en salud.

Enfrentar esos desafíos requiere por tantouna aproximación diferente —teórica ymetodológica— a la educación de lafuerza de trabajo, tanto durante la forma-ción como durante el desarrollo y mante-nimiento del desempeño de funciones decalidad, del mantenimiento y mejora dela competencia. El enfoque educativo ba-sado en la competencia es parte de estenuevo enfoque de la educación en mate-

ria de salud que, en la Organización Pa-namericana de la Salud y en buena partede la Región, se denomina educación per-manente en salud. Se caracteriza por lossiguientes componentes:

5.1.1 Aprendizaje en el trabajo

La educación permanente ha enfatizadola categoría “trabajo” como el espaciodónde se definen y configuran las nece-sidades y demandas educativas. El po-tencial educativo de la situación laboral,el análisis de los problemas del trabajocotidiano y la orientación del procesoeducativo hacia la transformación de lasprácticas técnicas y sociales del trabaja-dor hacen que el entorno laboral sea elespacio privilegiado para desarrollar elaprendizaje. “Se diagnostican las nece-sidades y los problemas y se proponenestrategias y procesos de educación per-manente que puedan integrar lo indivi-dual a lo institucional y lo social, ade-más de articular lo intelectual con loafectivo, fortaleciendo el compromisoprofesional y social del trabajador”.

Constructivismo cognitivo

El constructivismo cognitivo postulaque es el sujeto —el trabajador de lasalud— quien, en el proceso de apren-der, estructura activamente el conoci-miento, integrando y reinterpretando lainformación y las experiencias que re-cibe. Para lograrlo, utiliza sus experien-cias previas, su capacidad de compren-sión y el intercambio de informaciones yopiniones que mantiene endiversos con-textos. En el aprendizaje, el contexto in-mediato (laboral y social) juega un papelimportante porque el proceso de apren-der tiene significado y, por lo tanto,efecto e impacto, cuando se desarrollaen un contexto en el cual las aptitudesdesarrolladas y los nuevos conocimien-tos pueden ser utilizados de manera efi-

caz. En este punto se produce el vínculocon la motivación para aprender, quesurge del deseo de comprender y estruc-turar significados para lo que se aprende.Todo conocimiento tiene que estar “si-tuado” para ser significativo (es decir,debe “tener sentido”) en la mente delaprendiz. De lo contrario. el aprendizajeserá mecánico y memorístico; ademáscarecerá de las condiciones básicas delaprendizaje constructivista. Esas condi-ciones son: reflexión, capacidad de deci-sión durante el proceso de aprendizaje ycapacidad para resolver los problemas dela práctica.

Aprendizaje de adultos

La base técnica de la educación perma-nente incluye principios de la educaciónde adultos, como son:

• Vinculación del conocimiento que seadquiere con problemas reales, gene-rando así una pedagogía de la proble-matización

• Relación estrecha entre el aprendi-zaje, la vida y el trabajo

• Responsabilidad para aprender y au-togestionar el desarrollo educativopersonal

• Participación activa en el proceso

• Cooperación en el diseño de los pro-cesos de aprendizaje

• Valoración de la utilidad del conoci-miento según parámetros de eficacia,basados en la experiencia personal yla capacidad de usarla para resolverlos problemas de la práctica.

Es decir, se considera al agente de salud(al adulto en situación de aprender)

306

D f.B

M . C

Figura 5 Función deldesempeño laboral

como artífice de su propia práctica. Elaprendizaje se basa en la experiencia la-boral y vital. Eso significa que, en laeducación de adultos, es esencial apren-der a través de la experiencia. La expe-riencia constituye la base y el punto departida para elaborar nuevos conceptos ypara buscar la comprensión de concep-tos y teorías. Con ese enfoque, el apren-dizaje comprende un ciclo que se iniciacon la experiencia, continúa con la refle-xión y conduce a la acción basada en laexperiencia o la práctica que, a su vez, dalugar a una nueva experiencia y a unnuevo ciclo de reflexión-acción.

5.1.2 Estrategias metacognitivas:aprender a aprender

En la educación permanente constructi-vista, tan importante es la estructura-ción del conocimiento basado en cono-cimientos y experiencias previos, comoel desarrollo de las estrategias metacog-nitivas de cada persona. La metacogni-ción es el proceso de pensar cómo pen-sar. Es decir, es el análisis que cada sujetohace sobre su proceso cognitivo personaly de cómo, a partir de ese análisis, puederegular su proceso de aprendizaje. Im-plica tener conciencia de los procesosmentales que el aprendiz desarrolla alabordar determinado aprendizaje: quétipo de relaciones establece, qué procesousa para el razonamiento (inducción,deducción, comparación, etcétera), cuáles su capacidad para reconocer qué as-pectos del aprendizaje presentan dificul-tades, dónde y cómo empezar a superar-las, cuánto tiempo tardará en lograrlo,etcétera. La reflexión sobre estos proce-sos llevará al aprendiz a buscar ayudacuando la necesite y le permitirá abrirespacios para el aprendizaje de procedi-mientos cognitivos cada vez más com-plejos. Es lo que comúnmente se llama“aprender a aprender”.

Enfoque de lo que se entiende por“competencia laboral”

Proponemos una definición sencilla delo que significa competencia laboral:una persona es competente en el mundodel trabajo cuando sabe hacer algo consus conocimientos. En otras palabras, lacompetencia se evalúa por medio de loque una persona sabe, si sabe ponerlo enpráctica y por qué lo hace, en un con-texto laboral determinado, con la inte-racción de los conocimientos, aptitudes,actitudes y valores del trabajador pues-tos en acción para el logro de resultadossignificativos en un contexto laboraldado. En la figura siguiente se muestrauna forma de representar el significadode la palabra “competencia”:

En sistemas de adaptación complejos(caracterizados por bajos niveles deacuerdo y altos márgenes de incertidum-bre), como son los organismos de servi-cios de salud y las instituciones del sectorde la salud, se sabe que una condición

básica para el buen desempeño de lafuerza de trabajo es la definición clara dela misión y los resultados organizativos.Pero el logro de dichos resultados exigetener definida con absoluta precisión lacompetencia del personal y aseguradasdeterminadas condiciones subjetivas (es-trategias intelectuales del tipo “aprendera aprender”, una condición esencial) yobjetivas (institucionales), que permitanal trabajador adaptarse al cambio, gene-rar nuevos conocimientos y mejorar sudesempeño de manera continua. En la li-teratura especializada inglesa se habla decapability.

La identificación de las competenciasrequiere un marco referencial, dado pordeterminada taxonomía de competen-cias que convierta las “funciones esen-ciales” en elementos orientadores de laprogramación educativa. Con respectoa la Iniciativa, el Programa de Desarro-llo de Recursos Humanos de la OPShizo consultas con expertos y revisó labibliografía, con el fin de aproximarse a

307

Figura 6 Concepto de competencia laboral

CONOCIMIENTOS

ACTITUDES Y VALORES

EN UN CONTEXTO

LABORAL

DETERMINADO

COMPETENCIA

APTITUDES

una taxonomía que permitiera funcio-nalmente dar el paso de las “funcionesesenciales” a la “competencia” (13). Deesa manera se llegó a la siguiente apro-ximación taxonómica:

Competencia básica

Es aquella que proporciona la compren-sión fundamental de lo que es y paraqué es la salud pública. Deben domi-narla todos los trabajadores de la saludpública.

Competencia transversal

Es la que aporta conocimientos genera-les y específicos, aptitudes y destrezas enáreas que permitan el desempeño deuna o más funciones. Deben dominarlavarias categorías de profesionales y téc-nicos de la salud pública, según la res-ponsabilidad de cada uno.

Competencia técnica

Es la que proporciona conocimientostécnicos, aptitudes y destrezas necesariaspara desempeñarse en el cumplimientode una función esencial, programa oárea determinada de aplicación. Se es-tructura a partir de las dos categoríasanteriores. Deben dominarla determi-nados equipos de trabajo, responsablesde determinada función esencial.

Es decir, el desempeño satisfactorio deuna o más funciones esenciales se basaen el dominio de la combinación de lastres categorías de competencias.

Cuando se analizan las funciones esen-ciales por lo que respecta a requisitoseducativos para evaluar la competencia(conocimientos, aptitudes, actitudes yvalores), se llega a la siguiente tipifica-ción de campos de competencia, paraconfigurar determinado desempeño pre-

visto en los trabajadores de la salud pú-blica (cuadro 3).

La planificación del desarrollo de ca-pacidades personales e institucionales,como la que se propone para el ade-cuado desempeño de las funcionesesenciales de la salud pública, se basa,además de en la previsión de las necesi-dades cuantitativas de las diversas cate-gorías de la fuerza de trabajo, en unaclara definición de la competencia labo-ral del personal y de las condiciones or-ganizativas para su desempeño.

Como se planteó anteriormente, uno delos componentes básicos del plan será eldesarrollo educativo de la fuerza de tra-bajo, basado en las competencias. La eje-cución del plan supone un proceso com-plejo que va desde la conversión de lasfunciones esenciales en competencias —según una taxonomía dada— hasta ladefinición de los conocimientos, aptitu-des y actitudes necesarias para el desem-peño previsto, pasando por la identifica-ción de elementos de competencia y ladefinición de criterios de desempeño. Esteproceso se muestra en la figura siguiente:

Condición sine qua non del enfoqueeducativo basado en competencias esque no se pueden programar objetivos,estrategias ni acciones educativas sin laparticipación de quienes realmente de-sempeñan la función y demuestran sucompetencia, es decir, sin la participa-ción de los trabajadores. Son ellos quie-nes, de una manera eficaz que se deter-minará en cada caso, aportan loselementos laborales y de desempeño real-mente existentes. Por tanto una premisabásica es que la elaboración de progra-mas educativos —desde la fase de iden-tificación de las necesidades educativashasta la gestión de las prácticas—, es unaexperiencia participativa entre los educa-dores y los trabajadores, que serán losagentes del aprendizaje y, al mismotiempo, el objetivo del programa.

a) Análisis de problemas deldesempeño de las FuncionesEsenciales de la Salud Pública

Es la fase de identificación de necesida-des de aprendizaje. Se trata de identifi-car los problemas de desempeño de lasfunciones esenciales en los contextos re-ales y específicos donde se dan, a partirde una desagregación sistemática de lafunción en las decisiones y acciones ne-cesarias para cumplirlas.

Como ya se ha dicho, exige la participa-ción de los responsables en la prácticadel desempeño de las funciones. La de-finición de quienes participan depen-derá de la naturaleza de la función y dela importancia de las decisiones queimplica (directivos del nivel político es-tratégico, gestores de programas y uni-dades, personal de nivel gerencial o per-sonal operativo). El resultado es unconjunto de problemas de desempeñoque serán considerados más adelante enuna lista de necesidades de aprendizaje.

308

Cuadro 3 Campos decompetencia en la práctica de la salud pública

• Valores y ética profesional• Análisis y evaluación• Adaptabilidad y mantenimiento de la

competencia• Gestión de la relación con el medio

externo• Dominio técnico específico de la

función esencial• Comunicación• Capacidades gerenciales• Formulación, análisis y evaluación

de políticas • Gestión del desarrollo de capacidades

institucionales

b) Definición de prioridades

Es una decisión de índole política quedebe ser asumida por quienes dirigen elproceso de desarrollo de la fuerza de tra-bajo. Quiere decir que, según las carac-terísticas del proceso político del sector,las necesidades de salud de la población,los objetivos del cambio del sistema desalud y los requisitos para hacer hinca-pié en determinadas funciones de lasalud pública, establecerán por qué fun-ción o problema se iniciará el proceso.El resultado es una ruta crítica, que in-dica la secuencia que se deberá seguir eidentifica los grupos objetivos de lafuerza de trabajo que serán prioritariosen el proceso educativo.

c) Identificación de competencias

Es un proceso según el cual, con la par-ticipación de educadores y trabajadoresde la salud pública, se identifican losproblemas de desempeño de las funcio-nes esenciales y las necesidades deaprendizaje, de acuerdo con pautas decompetencia previamente establecidas.Es decir, se trata de señalar las necesida-des de aprendizaje identificadas en rela-ción con la competencia, determinar eldesempeño previsto y, cuando sea nece-sario, cuál es el nivel de desempeño quepuede considerarse idóneo. A partir deldesempeño previsto se establece el nivelde competencia exigido. En otras pala-bras, la competencia no es más que el

desempeño previsto, considerado en elcontexto laboral específico del personal.En algunos casos, los requisitos para ser considerado idóneo son complejos y es necesario dividirlos en unidades decompetencia, si se pretende que seanútiles para determinar los contenidos dela enseñanza.

d) Definición de criterios de desempeño

A partir de la definición del desempeñoprevisto, es necesario proceder de inme-diato a la definición de los criterios segúnlos cuales se evaluará dicho desempeño.Es decir, se evaluará la competencia. Setrata de que los responsables de esbozarlos programas de enseñanza se ubiquenen una situación lo más cercana posible ala situación laboral real, para definir va-riables e indicadores que establezcan si eldesempeño previsto corresponde al de-sempeño real. O sea, si se ha conseguidoser competente y si la competencia ad-quirida se ejerce como es debido.

El momento de llegar a conclusiones enese terreno es de suma importancia por-que de esas conclusiones dependen loscriterios de evaluación del aprendizaje.Exige considerable esfuerzo definir elmodelo de evaluación del aprendizaje.

e) Definición de conocimientos,aptitudes y actitudes

Esta fase es más conocida porque se rea-liza cotidianamente. Se trata de elegir,entre varias metodologías adecuadaspara la propuesta de educación perma-nente, la que mejor se ajuste al procesoen marcha y de proceder a la programa-ción de los contenidos del aprendizaje—estableciendo de manera sistemáticalos conocimientos, aptitudes y actitudesnecesarias—, para luego continuar con

309

Figura 7 Proceso de programación educativa basado encompetencias

�

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�

�

Análisis de problemas del desempeño de las

funciones esenciales de la salud pública

Definición de prioridades

(¿por dónde empezar?)

Definición de criterios

de desempeño

Modelo de

evaluación

Programación de las

experiencias

y actividades

(gestión de la educación)

Definición de conocimientos,

aptitudes y actitudes

Identificación de unidades

de competencia

Identificación de

competencias

la fase de gestión de las actividades y ex-periencias educativas. En esta fase, dondese organizan las experiencias de aprendi-zaje en el contexto real, es donde será degran utilidad la taxonomía de la compe-tencia básica, transversal y técnica, de-bido a que será el momento oportunopara definir la composición de los gruposde aprendizaje. El principio fundamentales que los grupos de aprendizaje seananálogos a los grupos de trabajo en el de-sempeño real que, en condiciones deeducación durante el servicio, formanparte del mismo equipo.

f ) Evaluación educativa

Es un proceso permanente a lo largo delciclo educativo que, desde el punto devista del Programa de Desarrollo de Re-cursos Humanos, debe seguir los princi-pios de Kirkpatrick y tener en cuentalos cuatro niveles de evaluación, enfati-zando los niveles III (desempeño) y IV(impacto).

Se basa por un lado en el marco que ledefinen las necesidades de aprendizaje,identificadas a partir de los problemassurgidos en las FESP. Y, por otro lado,en la definición de criterios de desem-peño. Dentro del marco de la educaciónen curso, el Programa de Desarrollo deRecursos Humanos (PDRH) ha creadoun nutrido conjunto de instrumentosde evaluación educativa, con la fina-lidad de apoyar técnicamente los pro-yectos y programas de capacitación encurso de la Región.

5.2 Un sistema de educaciónsobre salud pública

Los pedidos masivos de distintos paísespara capacitar a la fuerza de trabajo y ga-rantizar así niveles adecuados de desem-peño obligan a pensar en una infraes-tructura educativa de alcance nacional.Es necesaria la organización de un ver-dadero sistema de educación de salud

pública —articulando las diversas insti-tuciones de educación, empleadoras, deservicios y de representación profesio-nal—, para contribuir al esfuerzo comúnde desarrollar esa fuerza de trabajo.

Existe tradicionalmente una escisiónentre las instituciones educativas de saludpública y los organismos empleadores dela fuerza de trabajo. Lo mismo ocurre enotras áreas de desarrollo de los recursoshumanos de salud. Las asociaciones detrabajadores de la salud pública, todavíapoco desarrolladas en la Región, han es-tado ausentes —con escasas excepcio-nes— de los debates nacionales sobre re-formas en el sector.

Sin embargo, desde que, como respuestaa los desafíos de los procesos de reforma,se puso en práctica en los últimos años la cooperación técnica de OPS/OMS —para estimular la comprensión y el uso de las funciones esenciales de la sa-lud pública—, se ha podido compro-bar la voluntad común de aproximarse,impulsada tanto por instituciones edu-cativas como por organismos empleado-res. Ya se ha dicho que la AsociaciónLatinoamericana y del Caribe de Educa-ción en Salud Pública (ALAESP) ha res-paldado la propuesta de funciones esen-ciales, asumiéndola como orientacióngeneral de los desarrollos curriculares enlos posgrados de salud pública e, incluso,en los desarrollos institucionales. EnCuba, se está estructurando un sistemade educación integrado en la salud pú-blica que utiliza las funciones esencialescomo marco de referencia para el desa-rrollo educativo basado en la competen-cia. A través de la estrategia de salud dela familia, en el Brasil se están ensayandonovedosas y promisorias modalidades deintegración entre universidades y muni-cipios —responsables locales de los siste-mas de salud—, en el marco de los pro-

310

Figura 8 Identificación de la competencia laboral

NECESIDAD DE

APRENDIZAJE

DESEMPEÑO PREVISTO

COMPETENCIAS

Unidad de

competencia

Unidad de

competencia

Unidad de

competencia

CAMPO DE

COMPETENCIA

cesos de mejora del nivel básico de aten-ción. Será necesario evaluarlas para di-fundirlas como buenas prácticas.

5.3 Educación a distancia

Las necesidades masivas de educaciónque implica el desarrollo de la fuerza detrabajo de la salud pública, más la cre-ciente disponibilidad y el mayor accesoa la infraestructura informática en lospaíses de la Región, instan a pensar enutilizar la estrategias de educación a dis-tancia como una de las más importantesen los planes de desarrollo.

La emergencia y consolidación de unmundo interconectado por redes de

computadoras, satélites y tecnologías detelecomunicación representadas por In-ternet, la world wide web y la configura-ción de redes corporativas (intranet),han cambiado las condiciones de trabajoy aprendizaje de muchos trabajadores,entre ellas las de los trabajadores de lasalud pública. Por otro lado, la progre-siva y creciente utilización de las moder-nas tecnologías de la información y lacomunicación en la educación a distan-cia permite, no sólo desarrollar progra-mas basados en teorías educativas sinomejorar los resultados del aprendizaje,transformar prácticas y hacer accesible laeducación a trabajadores que, hasta hacepoco tiempo, no podían acceder a ellapor razones precisamente de trabajo. Las

circunstancias actuales obligan, pues, aconsiderar esta modalidad como una es-trategia fundamental en el desarrolloeducativo de la fuerza de trabajo.

Por iniciativa de la OPS —con el con-curso de la Universitat Oberta de Cata-luña y diez instituciones académicas lí-deres en educación de salud pública ycooperación internacional—, se está de-sarrollando en América Latina la inicia-tiva del Campus Virtual de la SaludPública, orientado a estimular la com-petencia de la fuerza de trabajo que de-mandan las funciones esenciales de lasalud pública. En el momento actualson muy escasas las instituciones educa-tivas que no estén tratando de dar el

311

Figura 9 Oferta de servicios del Campo Virtual en Salud Pública

Bases de datos

Listas de interés

Directorios

Literatura gris

Publicaciones

Foros Virtuales

“Chat”

Video conferencias

Clearing

house de Reforma

del Sector Salud

(OPS/AID)

BVS

Biblioteca Virtual

de Salud

(BIREME)

“Enlaces” a otros

lugares

relacionados

Núcleo informativo

de la salud pública

iberoamericana

Cursos

Programas

Educación a

Distancia

“Centros de

intercambio”

educativos a

distancia

Campus Virtual de la Salud Pública

1 2

3

4

1 Educación continua para personal en servicio responsable por gestión de servicios y programas y dirigentes del sector (policy makers), en los diver-sos niveles de decisión.

2 Metodologías, tecnologías e instrumentos educativos disponibles para fortalecimiento institucional de las I.E.S.P.3 Recursos informativos, boletines, informaciones, noticias, resúmenes, enlaces a websites de interés.4 Por ejemplo: Public Health Foundation, ALAESP, ASPHER, ALPHA, ASPH, etc.

salto hacia la educación basada en redesinformáticas. Es una necesidad estraté-gica comprometerlas en el esfuerzo deofrecer educación a la fuerza de trabajode la salud pública.

El Campus Virtual ofrece una posibili-dad efectiva y de amplio alcance para in-corporar la educación a distancia en losplanes de desarrollo de la fuerza de tra-bajo. Los objetivos generales del Cam-pus Virtual son los siguientes:

• Contribuir al desarrollo de la compe-tencia profesional e institucional parael ejercicio de las funciones esencialesde la salud pública.

• Impulsar el acceso al conocimiento ya la información del personal de lasalud pública de la Región, para me-jorar decisiones y toma de medidas.

• Promover el intercambio entre profe-sionales e instituciones de salud pú-blica (educación y salud), con finesde aprendizaje institucional.

La siguiente figura muestra la ofertageneral de servicios y programas educa-tivos e informativos que ofrece el Cam-pus Virtual.

6. Gestión de la fuerza detrabajo de la salud pública

El desarrollo de la fuerza de trabajo dela salud pública requiere también el es-fuerzo consciente y sostenido de las au-toridades sanitarias y de cada uno de losorganismos empleadores, para mejorarlas condiciones institucionales, admi-nistrativas y materiales de la fuerza detrabajo en los lugares donde se desem-peña cotidianamente, a cambio de de-terminada remuneración. La gestión dela fuerza de trabajo ha sido desde hace

mucho tiempo un área gris en los siste-mas y servicios de salud, reducida al tra-tamiento administrativo y formalista dela vida laboral del personal.

Los modos de regulación del trabajo(que deciden, entre otras cosas, el con-trato y el salario) han cambiado acelera-damente en los últimos tiempos en lospaíses de la Región, como consecuenciade los cambios en la economía, el Estadoy la misma administración pública. Esteproceso de amplio alcance ha generado,a su vez, cambios en la gestión de lafuerza de trabajo de la salud en general yde la salud pública en particular, comosubconjunto de la anterior. El análisis dela situación y las tendencias de la gestiónde la fuerza de trabajo muestra una acu-mulación de modelos de gestión propiosde fordismo, con ciertos rasgos de flexi-bilidad, que configuran un cuadro com-plejo y puede caracterizarse de la si-guiente manera:

Al transferir en mayor o menor medidaresponsabilidades y recursos de la ges-tión de la fuerza laboral, los procesos de descentralización de los sistemas desalud han sido una fuerza determinantepara la transformación de esta gestión

en una función estratégica y complejaque, para ser operativa, necesita con ur-gencia personal calificado, informaciónde calidad e instrumentos especiales.

Aunque se carezca de información espe-cífica y fidedigna sobre la fuerza de tra-bajo de la salud pública, no hay razónalguna para pensar que su comporta-miento por lo que se refiere a vincula-ción laboral, salarios, carrera funciona-rial, etcétera, sea diferente de la fuerzade trabajo de salud en general. Máximesi se considera la situación de deteriorode la infraestructura y de la capacidadinstitucional en la salud pública, de-mostrada antes en los resultados de lamedición del desempeño de las funcio-nes esenciales.

Como establece el documento base de laResolución CS 43.R6, del cuadragésimotercero Consejo Directivo de la OPS-OMS (2001), es necesario un esfuerzonacional y regional, concertado y basadoen pruebas firmes, para fortalecer la ca-pacidad institucional de la gestión de re-cursos humanos, incluidos los procesosy medidas que afectan a la fuerza de tra-bajo de la salud pública. Entre esas me-didas hay que resaltar las siguientes:

312

Cuadro 4 Doble problemática de la gestión de recursoshumanos de salud

Viejos desequilibrios

• Falta de equilibrio en la disponibilidadde personal

• Inadecuada distribución geográfica de recursos (inequidad)

• Desequilibrios en la composición delequipo de salud

• Debilidad de los sistemas deinformación

• Baja integración entre formación y servicios

• Salarios bajos y poco incentivadores

Nuevos problemas derivados

de las reformas

• Exigencias por productividad y calidaddel desempeño

• Descentralización y disgregación de funciones

• Flexibilización-precarización deltrabajo

• Demandas de un nuevo tipo deregulación

• Generación de incentivos a laproductividad

• Cambios en la oferta educativa• Desafíos de capacitación para la

reforma

La planificación de la fuerza de trabajo de la salud pública a corto, mediano y largo plazo

Esta función implica no sólo la estima-ción cuantitativa de necesidades (comose ha hecho tradicional e infructuosa-mente), sino fundamentalmente la de-terminación de competencias y perfilesde la fuerza de trabajo. Aquí se da unainteracción esencial con la programa-ción del desarrollo educativo basado enla competencia profesional. Se trata, portanto, de una función de previsióncuantitativa y cualitativa de la gestiónbasada en competencias.

Mejora cualitativa en la selección,reclutamiento, ubicación yconservación de la fuerza de trabajo(función de dotación de personal)

Esta función ha sido una de las más dé-biles en el campo de la administracióndel personal y se ha convertido en con-dición esencial, en el actual contexto decreciente complejidad y flexibilidad delas relaciones de trabajo. Es tal vez aquídonde debe hacerse el mayor esfuerzopara la modernización y cambio de en-foques, procedimientos e instrumentos.

Gestión del desempeño

La gestión basada en la competencia re-define los criterios para programar, or-ganizar y evaluar el trabajo del personal.Se trata de que, sobre la base del cono-cimiento del desempeño previsto en elcumplimiento de las funciones esencia-les, se definan nuevas formas de organi-zar el trabajo para lograr mayores nive-les de productividad y calidad. En esteaspecto es necesario incluir la promo-ción de equipos de trabajo, la aplicaciónde incentivos apropiados, nuevas moda-lidades de evaluación del desempeño yla vigencia de sistemas de retribución yreconocimiento viables.

Gestión de las relaciones de trabajo

Esta función —que, en general, se haocupado de la normatividad que rige loshechos formales de la vida laboral, sinprestar demasiada atención a mejorar eldesarrollo de la administración de perso-nal—, tiene carácter estratégico en elcontexto actual de reformas y desregula-ciones. Se trata de la gestión participa-tiva, negociada y concertada con losagentes sindicales, tanto con respecto alas relaciones individuales (contrato y sa-lario principalmente), como a las relacio-nes colectivas de trabajo (representación,sindicalización, huelga, negociación, ca-rrera). En el adecuado desempeño deesta función se juega, en buena medida,la viabilidad de los cambios y la posibili-dad de alcanzar los objetivos de mejoraen el desempeño del sistema y, por ex-tensión, de las funciones esenciales de lasalud pública.

Gestión de la educación permanentede la fuerza de trabajo

En condiciones regulares, la educaciónpermanente del personal —el desarrolloprofesional por medios educativos— esuna función más, aunque estratégica, dela gestión de la fuerza de trabajo. Dadaslas urgentes necesidades que surgen en eldesempeño de la función esencial 8, eneste momento hay que tener en cuentadeterminadas condiciones para cumplirlos fines del plan de desarrollo de lafuerza de trabajo.

Condiciones de seguridad y entorno laboral

Es otra de las funciones poco desarrolla-das que es necesario impulsar, dadas lasparticularidades y riesgos a los cualesestán sometidos los trabajadores de lasalud pública.

Este marco funcional para el desarrollode la capacidad institucional en la ges-tión de la fuerza de trabajo —y cuantose refiere a la regulación de los procesoseducativos y laborales—, sirve comoorientación para señalar algunas de lasexigencias que deben asumir los equiposresponsables del desempeño de la fun-ción esencial 8.

El planteamiento estratégico originadoen la adopción del enfoque de compe-tencias es el de alcanzar una gestión in-tegrada del desarrollo educativo y deldesempeño de la fuerza de trabajo. Másaún: hay que insistir en que, cuando sehabla de desarrollo de la fuerza de tra-bajo, no se habla solamente de capacita-ción sino de la interacción y el efecto in-tegrado de la educación (formación yeducación permanente), la gestión, laregulación de la fuerza de trabajo y susprocesos.

La figura siguiente muestra los princi-pales mecanismos de regulación de losprocesos de desarrollo de la fuerza detrabajo en salud y puede ayudar a carac-terizar aspectos normativos en el campode la salud pública.

Sin profundizar en cada uno de losmecanismos, tal vez los que más impor-tancia pueden tener en la actual coyun-tura de cambios en la Región son lossiguientes:

Acreditación de programas educati-vos e instituciones formadoras

Se trata de desarrollar y aplicar de ma-nera concertada criterios de calidad deprocesos e infraestructura educativosque garanticen determinado estándar decalidad (predeterminado y aceptado),en beneficio de los educandos, de lasinstituciones empleadoras y, en última

313

instancia, de la población beneficiariade los servicios.

Incentivos para el desempeño del personal

Son instrumentos reguladores y de ges-tión. Estimulan la incorporación depersonas a la fuerza de trabajo de lasalud pública, su compromiso y apego ala función que desempeñan, estimu-lando también la mejora del desempeñocotidiano.

En este caso no se trata solamente demejorar los salarios (por lo general bajos) ni de establecer una política deincentivos monetarios (ampliamentedifundidos y estimulados en muchosprocesos de reforma, a menudo con re-sultados discutibles y difíciles de mante-ner), para estimular el mejor desempeñoy el apego a la institución empleadora. Setrata principalmente de ofrecer condicio-nes adecuadas para el desarrollo profesio-nal y personal. En este caso, por tratarsede un tipo especial de trabajador —nece-sitado de permanente adquisición de co-nocimientos—, las oportunidades de de-sarrollo educativo son muy importantes.

7. Reorientación y mejora de la calidad en la educación de pre y posgrado en saludpública

Definir el perfil, evaluar y desarrollar aun trabajador competente para el de-sempeño de las funciones esenciales dela salud pública es una tarea que tam-bién ha sido definida como marco dereferencia para la educación de pos-grado de numerosas instituciones edu-cativas, agrupadas en la ALAESP. Estaasociación desarrolla actividades con-juntas con la OPS, con el objetivo deelevar la calidad de la educación de pos-grado, promoviendo el uso de criteriosadecuados de calidad en los procesos deacreditación de programas e institucio-nes. Se considera que dicho marco dereferencia es también válido para la reo-rientación y fortalecimiento de la edu-cación de pregrado de las diversas carre-ras de salud, especialmente medicina yenfermería.

Con respecto a los posgrados de saludpública y programas afines, la OPS y la

ALAESP están impulsando una estrate-gia de alianzas institucionales y de aso-ciados para poner en marcha procesosde gestión de la calidad, teniendo encuenta las necesidades tanto de losalumnos como de los docentes. Las lí-neas de acción se orientan principal-mente a:

Invertir el atraso del modelo pedagó-gico, adoptando nuevas ideas y pro-moviendo debates en la educaciónsuperior, tanto de pre como de pos-grado.

Fomentar y apoyar que el sector edu-cativo defina o redefina un enfoquede calidad en la salud pública, cen-trado en objetivos de cambio de lossistemas de salud y basado en acuer-dos con los diversos sectores partici-pantes en la educación sobre saludpública.

El cuadro siguiente resume estas lí-neas de acción:

En cuanto al pregrado en salud, es ne-cesario reconocer que la salud públicano ha sido un tema presente en losdebates educativos de los últimos años,pese a haberse considerado cuestiónprioritaria durante los años setenta yochenta. Está bastante divulgada la evi-dencia de una disminución progresivade contenidos de la salud pública y dis-ciplinas afines en los currículos de lasescuelas de medicina.

En los últimos seis años la OPS-OMSha evaluado el impacto de las reformasdel sector en cuanto a la práctica médicay de enfermería, con el fin de identificarnuevas tendencias, como el esfuerzopara reorientar la educación profesionalde pregrado. A continuación se presentauna síntesis de dichas tendencias:

314

Figura 10 Principales Mecanismos Regulatorios

autorregulación

acreditación

certificación

salarios

incentivos

modos de pago

contrato laboral

carrera

funcionaria

PROFESIONES

TRABAJOFORMACIÓN

315

Cuadro 5 Líneas de acción para la mejora de la calidad educativa de posgrado en saludpública (OPS-ALAESP)

Intervenciones Programas educativos Ámbito de la docencia Ámbito del alumnado

Fuente: OPS — ALAESP. La calidad de la educación en la salud pública: un desafío impostergable. Relato de la Reunión Especial deConsulta. Santiago de Chile, noviembre de 2001.

Mejora y fortalecimiento de los posgrados en salud pública

Propuesta de iniciativasconjuntas para la gestión de la calidad de la educaciónsobre salud pública

• Educación permanente ydivulgación selectiva deinformación para docentes

• Definición de líneas deinvestigación y creación decondiciones para surealización

• Fortalecimiento de lacapacidad en la funcióntutorial

• Promoción de aprendizajesy resolución de problemasen gruposinterdisciplinarios

• Aprovechamiento delpotencial de producciónintelectual del alumnado

• Desarrollo de espacios dedebate y expresión en lapolítica sanitaria

• Revisión de criterios deselección (perfiles yrequisitos acordes con elenfoque de calidad y lamisión institucional)

• Aplicación de un modeloandragógico: contratos deaprendizaje, aprendizajegrupal, currículos flexibles,integración de lainformación y dedisciplinas paraaprendizaje basado enproblemas

• Definición precoz de tesis y trabajos de graduación,tutoría permanente

• Experiencias educativas enservicios e instituciones:nuevas formas devinculación docencia-servicios

Invertir la tendencia a latransmisión escolarizada deinformación y a la extremadebilidad en la producciónde conocimientos(investigación)

Promoción de la integraciónde disciplinas y de losconocimientos:reorganización de losmismos según su utilidadpara la resolución deproblemas prioritarios delsistema de salud y sociales.Incorporación de enfoques ydebates epistemológicos quefavorezcan esa integración

Difusión amplia de debates sobre funciones esenciales de lasalud pública, reformas del sector, calidad de la educación,gestión de la calidad

• Promoción de la participación de los posgrados de saludpública en la construcción participativa de un enfoque de calidad

• Organización de foros de intercambio sobre avances teóricoseducativos, escenarios de cambio sanitario, enfoques decalidad, modelos de gestión de la calidad, etc.

• Organización de grupos de trabajo sobre temas prioritariosdel debate sanitario

• Desarrollo de una masa crítica de agentes educativos engestión de la calidad

�

• Demanda de perfiles generalizados:expansión universal de propuestas ymodelos de práctica en las denomina-das medicina general y de familia.

• Creciente regulación de especialida-des: recertificación.

• Requisitos de competencia relativos ala promoción de la salud.

• Requisitos de desempeño utilizandoenfoques de medicina basados en larealidad.

• Creciente práctica en entornos deatención controlada.

• Decisiones clínicas basadas en crite-rios de costo y eficacia.

Junto a estas tendencias de la prácticaprofesional, la mayoría de las carreras desalud mantienen un concepto insosteni-ble en la actual educación profesional: laescisión entre clínica y salud pública. Lasexperiencias de vanguardia en educaciónmédica proponen que el profesional de lasalud del siglo XXI tenga la debida compe-tencia, cosa que demuestra claramente laruptura con los perfiles tradicionales. Enel caso de los médicos, se considera que elfacultativo debe ser competente comoprofesional de atención integral, respon-sable de adoptar decisiones, divulgador,líder comunitario, promotor de la salud,gerente de servicios, orientador en la en-trada del sistema (gatekeeper) y gestor derecursos. Se considera, además, que debetener capacidad para trabajar en equipo,ser buen clínico, tomar muy en cuenta lasrelaciones humanas, etc. Todas estas con-diciones exigen una redefinición pro-funda del modelo educativo y de la apor-tación de experiencias en los ámbitos deaprendizaje.

En la mayoría de los casos, las escuelas yfacultades de ciencias de la salud requie-

ren, entre otros, un cambio sustantivo delos modelos disciplinarios de formaciónprofesional que permita el enfoque inte-gral del ser humano. Ese objetivo exigetambién una nueva definición de la saludque supere la biomédica, replantee demanera eficaz la formación de proto-es-pecialistas clínicos —con formación quesustente la práctica generalista— y esti-mule una nueva relación con los servicios(más allá de las formalidades de la tradi-cional articulación docencia-servicio).

Entre estas redefiniciones se plantea unnuevo equilibrio y una nueva relaciónentre clínica y salud pública, cambioque puede ser operativo por medio delanálisis profundo de las funciones esen-ciales de la salud pública y la toma deposición educativa respecto a esas fun-ciones. Como orientación general, alorganizar el sistema de atención debentenerse en cuenta la mejora de la capa-cidad de análisis de las condiciones desalud, las demandas de salud de la co-

munidad y la forma de aplicar las con-clusiones. La figura siguiente ilustra loscambios necesarios.

8. Una mirada integral a la cooperación técnicapara el desarrollo de lafuerza de trabajo

En el presente capítulo se han ofrecidode manera sistemática los enfoques y laspropuestas de la OPS-OMS para contri-buir a la definición de planes de políticasy planes de desarrollo de la fuerza de tra-bajo de la salud pública, como compo-nente importante de la mejora de las ca-pacidades institucionales nacionales enel desempeño de las funciones esencia-les. En este apartado —a título de resu-men y utilizando una matriz programá-tica—, se ofrece un panorama sintético,pero completo, de las posibilidades decooperación en el campo del desarrollode recursos humanos de la OPS-OMS.

316

Figura 11 El cambio necessario de la Educación en SaludPública

Educación en clínicaSituación

actual

Nueva situación

Educación en materia

de salud pública

Práctica clínica

Funciones

esenciales

de la salud

Aprendizaje integrado

Clínica y

salud pública

Salud de la

comunidad

Práctica integrada

orientada a la

salud de la

comunidad

8.1 Perspectivas de colaboración regional

A lo largo del presente capítulo se hanpresentado en diversos momentos enfo-ques, orientaciones y sugerencias quepueden ser útiles para elaborar planes

nacionales de desarrollo de la fuerza detrabajo de la salud pública. Como ins-trumento para elaborar el documentoplan, no parece necesario formular unmodelo especial. Se puede adoptar lapropuesta desarrollada en el capítulo 13de “Capacidad Institucional Infraes-

tructura de la salud pública”, de modoque sea coherente con propuestas deotros planes.

Sin embargo, sí sería pertinente propo-ner la formulación del propósito delcomponente de desarrollo de la fuerza

317

Cuadro 6 Contribución de la OPS-OMS al desarrollo de la fuerza de trabajo de la salud pública

Contribución al desarrollo de la fuerza de trabajo de la saludPropuestas programáticas pública para el desempeño de las funciones esenciales

Observatorio de los recursos humanos

de salud

Red internacional para la producción depruebas en apoyo al desarrollo depolíticas de recursos humanos

Educación permanente

Nuevo modelo educativo basado en laeducación de adultos para la educaciónen curso y la formación profesional

Campus Virtual de la Salud Pública

Entorno educativo virtual para laeducación a distancia en salud públicaorientada por las funciones esenciales

Desarrollo de gestión de la

calidad de la educación en materia de

salud pública

Programa de apoyo a las institucioneseducativas de la salud pública para eldesarrollo de un enfoque de calidad yel fortalecimiento de capacidadesinstitucionales en gestión de la calidadde la educación en materia de saludpública

Gestión de recursos humanos

Plan de apoyo al desarrollo decapacidades institucionales en lospaíses para el desarrollo de un nuevoenfoque y una nueva práctica en lagestión de los recursos humanos desalud

• Producción de información y conocimientos para la definición y ejecución depolíticas de desarrollo de la fuerza de trabajo

• Producción de datos básicos para caracterizar la fuerza de trabajo

• Fortalecimiento de sistemas de información de recursos humanos

• Producción de información para la planificación de la fuerza de trabajo

• Metodologías e instrumentos para la programación educativa basada encompetencias laborales

• Instrumentos para la gestión de la educación basada en competencias

• Desarrollo de capacidades institucionales para la educación en curso

• Producción de servicios y materiales educativos a distancia para la educaciónpermanente de la fuerza de trabajo de la salud pública y para el desarrollo decapacidades institucionales

• Cursos y materiales en línea definidos por competencias y en función de lasnecesidades para el desempeño de las funciones esenciales

• Centro coordinador de recursos educativos e información de importancia para eldesempeño de la salud pública

• Desarrollo de una comunidad virtual de la salud pública

• Acceso a educación e información en español, portugués e inglés

• Desarrollo de marcos de referencia, instrumentos y técnicas para la renovación /transformación educativas y programáticas de los posgrados en salud pública ycarreras de ciencias de la salud

• Desarrollo de un enfoque de calidad de educación en materia de salud pública y de marcos e instrumentos reguladores (acreditación) acordes con el mismo

• Por medio de una alianza de instituciones afines, asegurar la difusión deinformación y gestión de conocimientos actualizados y pertinentes para laeducación en materia de salud pública

• Promoción del marco de referencia de las funciones esenciales de la salud pública

• Capacitación en servicio en materia de gestión de recursos humanos, para mejorarla gestión especifica de la fuerza de trabajo de la salud pública

• Instrumentos de programación de corto y mediano plazo de la fuerza de trabajo de la salud pública

• Instrumentos adecuados para el cambio y mejora de las funciones y procedimientosde reclutamiento, selección, asignación, y evaluación del desempeño

• Instrumentos para la gestión de la productividad y la calidad del desempeño de lafuerza de trabajo

• Aseguramiento de condiciones para la educación de la fuerza de trabajo basada encompetencias

• Apoyo técnico para la mejora de la calidad de la vida laboral y de las condiciones de trabajo

de trabajo del plan, que deberá hacer re-ferencia al logro en un determinadoplazo de:

...una fuerza de trabajo competentey motivada para desempeñar las fun-ciones esenciales de la salud públicacon calidad y eficiencia.

Puesto que es responsabilidad de al-cance regional la cooperación técnicadel Programa de Desarrollo de RecursosHumanos, es deseable proponer algunasestrategias que orienten el trabajo deapoyo regional a la formulación, desa-rrollo y ejecución de planes nacionalesde desarrollo de la fuerza de trabajo.

8.1.1 Colaboración activa entrepaíses

Esta estrategia sirve para hacer opera-tivo el principio de panamericanismoen la salud pública. Pero es también im-perativo que los distintos países com-plementen entre sí los esfuerzos para de-sarrollar la fuerza de trabajo de cadauno de ellos. La complementación es yamuy evidente y tiene gran potencial. Asíha quedado demostrado con la expe-riencia en Centroamérica, el trabajo dela ALAESP y la participación multina-cional de la Región en eventos naciona-les e internacionales de la salud pública.

8.1.2 Fortalecimiento de las políticasde recursos humanos en general y de la fuerza de trabajo de la saludpública en particular

Si se consideran las tendencias crecien-tes de flexibilidad laboral y la desregula-ción de la educación superior, se requie-ren —tal vez en este momento más queantes—, definiciones de la política derecursos humanos en general y de desa-rrollo de la fuerza de trabajo en particu-

lar. Las políticas señalan el camino y de-limitan marcos para el desarrollo educa-tivo, la planificación y los cambios en laregulación y la gestión de la fuerza detrabajo.

9. Fortalecimiento de la gestión de la fuerzade trabajo

La gestión de recursos humanos ha sido,desde siempre, una función política-mente débil y poco desarrollada, encuanto a técnica se refiere. Si se planteauna educación basada en la competen-cia laboral, es imposible desarrollar lafuerza de trabajo de la salud pública en los distintos países sin transformar la gestión en función estratégica de lasalud pública.

10. Uso intensivo de la capacidad existente; coordinación y complementación de recursos

Una de las enseñanzas importantes de lacooperación —que acompaña proyec-tos educativos en las reformas del sec-tor— ha sido constatar la transforma-ción de las prácticas educativas y degestión de la capacitación en casi todoslos países. Esa transformación permiteestructurar las reformas, a partir deavances ya consolidados en muchas ins-tituciones nacionales (Serie Observato-rio 3, 2002). En cambio, también seconstató en muchos países la duplica-ción y descoordinación de esfuerzos, eldispendio de recursos y el exceso de me-didas tomadas sobre objetivos similaresde la población. En estas condiciones,se hace más necesario que nunca coor-dinar iniciativas y aunar esfuerzos.

11. Promoción, difusión e incorporación de buenasprácticas y modalidadeseducativas exitosas

Los últimos años han sido muy ricos enexperiencias nacionales e internaciona-les de desarrollo educativo, dentro yfuera del sector de la salud, dentro yfuera de la Región. Por eso es impor-tante aprovechar las buenas prácticasdesarrolladas y los éxitos alcanzados encontextos que tengan alguna similitud,y aprender de ellos.

12. Asegurar ladisponibilidad de instrumentos y metodologías

La difusión activa y la capacitación en eldominio de los instrumentos y metodo-logías desarrollados y probados en añosrecientes, tanto en educación como enplanificación, regulación y gestión de lafuerza de trabajo en la salud pública yen otros campos, debe ser una estrategiamuy avanzada, que sea utilizada en elmarco de colaboración entre países.

13. Estrategia para laformulación de programassubregionales de apoyo a los esfuerzos nacionales

Esta estrategia recoge una iniciativa for-mulada y reclamada en la reunión de paí-ses de Centroamérica, Haití, Cuba yPuerto Rico, celebrada en la RepúblicaDominicana los días 15 y 16 de marzode 2002. Hay mucha experiencia acu-mulada de iniciativas subregionales a lolargo y ancho de la Región que se puedeaprovechar para impulsar el desarrollo dela fuerza de trabajo de la salud pública.

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319

321

Cooperación internacional para el mejoramiento de la práctica de la salud pública

1. Cooperación para el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria

La Organización Panamericana de laSalud (OPS) tiene el compromiso consus países miembros de apoyar losprocesos de transformación del sectorde la salud, comúnmente denomina-dos reformas en salud. Esto significatrabajar intensamente con los paísesen la formulación de opciones para elsector de la salud que signifiquen unavance efectivo en el acceso equitativoa los servicios de salud para los habi-tantes de nuestro continente.

Los jefes de Estado y de gobierno delos países de las Américas se pronun-ciaron con toda claridad en la PrimeraCumbre Hemisférica de Miami sobrela necesidad de impulsar procesos dereforma del sector de la salud orienta-

dos a asegurar un acceso equitativo alos servicios básicos de salud. No a re-formar por reformar, sino a reformarcon un sentido y una dirección quesupongan mejorar la salud de las per-sonas, fomentar entornos y prácticassociales saludables, llegar a los exclui-dos y a los más pobres, y eliminar lasiniquidades que hoy existen en la si-tuación de salud, el acceso a los servi-cios y el financiamiento sectorial.

En esa oportunidad, en diciembre de1994, los mandatarios de nuestrospaíses miembros recomendaron que seconvocase un foro continental paradiscutir los avances y los desafíos queenfrentaban los procesos de reformasanitaria sectorial en el continente.Eso fue en septiembre de 1995, en laciudad de Washington, en el marcodel Consejo Directivo de la OPS, queintegra a todos los ministros de saludde las Américas. Participaron tambiénlas instituciones de la seguridad socialen salud y de otros sectores de go-

bierno responsables de las decisioneseconómicas y de la planificación parael desarrollo relacionadas con el sector.Tal como lo habían solicitado los jefesde Estado y de gobierno, la OPS sumóesfuerzos con distintos organismos decooperación bilaterales y multilatera-les, así como con las principales insti-tuciones financieras internacionales,para auspiciar un encuentro continen-tal de debate sobre el estado de las re-formas del sector de la salud.

Los jefes de Estado y de gobierno emi-tieron también en Miami, en 1994, el mandato, conferido a la OPS, deponer en marcha un proceso de segui-miento y evaluación de la reforma sa-nitaria sectorial en los países de lasAméricas. Este marco de referencia,que recibió el apoyo de los paísesmiembros, es hoy un proceso en mar-cha que está permitiendo examinar elcurso que han seguido las reformas ydisponer de bases para definir los ajus-tes y cambios de rumbo que se requie-

16

ren para que las transformaciones delsector realmente tengan un impactofavorable en la prestación de serviciosde salud, haciéndola accesible a las per-sonas que más los necesitan.

Las deliberaciones celebradas y losmandatos suscritos subsecuentementepor los ministros de salud de las Amé-ricas en los órganos directivos de laOPS, tanto en 1997 como en 2001,destacan la alta prioridad que tiene elfortalecimiento de la función rectorade las autoridades sanitarias a todoslos niveles del Estado, así como el me-joramiento del desempeño de las fun-ciones esenciales de salud pública quele son propias. Asimismo, hacen hin-capié en la necesidad de intensificar la cooperación en este ámbito en vir-tud de la multiplicidad de accionesque ello requiere.

En el marco de las orientaciones estra-tégicas y programáticas de la OPS,correspondientes a los cuadrienios1995–1998 y 1999–2002, del PlanEstratégico que se propone para el pe-ríodo 2003–2007 y de las acciones decooperación técnica en apoyo a losprocesos de reforma sectorial, se haprocurado prestar especial atención alfortalecimiento de la autoridad sanita-ria, al desarrollo de su capacidad rec-tora y al apuntalamiento del ejerciciode las FESP como ejes fundamentalesdel desarrollo institucional del sector.

Para ello se han concentrado esfuerzosprogramáticos regionales y de país enactividades dirigidas a:

a) la elaboración, diseminación ypromoción de un marco de refe-rencia conceptual y operativo delpapel rector de los ministerios desalud en el nuevo contexto de la

modernización del Estado y la re-forma del sector;

b) la orientación y apoyo técnicos parala reorganización y fortalecimientoinstitucional de los ministerios desalud de los países miembros, a finde que puedan desempeñar su pa-pel de entes rectores ante las nuevasrealidades sectoriales;

c) el desarrollo, diseminación y pro-moción de directrices, metodologíae instrumentos específicos paraconsolidar el desarrollo institucio-nal de la autoridad sanitaria de lospaíses de la Región, con miras aque puedan ejercer plenamente susresponsabilidades de conducción,regulación, desarrollo de las fun-ciones esenciales de salud pública,articulación de la prestación de ser-vicios, vigilancia del aseguramientoy redistribución compensatoria delfinanciamiento sectorial;

d) divulgación e intercambio de ex-periencias nacionales de ejerciciode la capacidad rectora de los mi-nisterios de salud y del desarrolloinstitucional para ese propósito.

Con ello se ha querido contribuir aque la autoridad sanitaria de los paísesde la Región fortalezcan su capacidadrectora sectorial y su papel de liderazgointersectorial mediante avances en:

• el perfeccionamiento de su papelnormativo, permitiendo la flexibili-dad necesaria para la identificacióny solución de los problemas, tantonacionales como locales, dentro delmarco del proceso de descentraliza-ción;

• la contribución a que la participa-ción social desempeñe un papel de-

terminante en la práctica de la saludpública en nuestras sociedades;

• el fomento y uso eficaces de lacomunicación social para fines desalud;

• el fortalecimiento de la práctica dela salud pública;

• la formulación y ejecución de po-líticas que permitan aumentar laequidad en el acceso, uso y finan-ciamiento de los servicios de salud,favoreciendo la solidaridad socialen la solución de los problemas desalud;

• la elaboración de pronósticos quepermitan formular políticas de sa-lud que en su implantación y susacciones permitan logros sosteni-bles económicamente e irreversiblessocialmente;

• el favorecimiento de políticas quepermitan el incremento continuo dela calidad de los servicios para lograrla satisfacción de la población;

• la utilización de la investigacióncomo proceso para la adopción dedecisiones y el perfeccionamientotecnológico del sistema de salud;

• el uso del análisis de situación desalud para establecer políticas desalud y evaluar el desempeño de lossistemas sanitarios;

• el fomento de la investigación ensalud pública y en servicios de saludpara dirigir las políticas de salud enfavor de mayor equidad;

• la evaluación del nivel de satisfac-ción de la población con el objeto

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de vigilar el efecto de las políticassobre los usuarios de los servicios.

• el desarrollo de la capacidad de aná-lisis de las demandas y conflictossurgidos desde la sociedad civil y delas respuestas ofrecidas y sus conse-cuencias en las políticas públicas desalud.

El desarrollo de estas tareas requierenueva capacidad profesional, un am-plio desarrollo de instrumentos legis-lativos que les den fundamento, y unareorganización de la estructura y elfuncionamiento de los ministerios desalud para poder cumplir con dichoscometidos. En muchos de los casos nose trata sólo de una reorganización ad-ministrativa sino más bien de unareingeniería profunda que requierefortalecimiento institucional, desarro-llo de la fuerza de trabajo e inversiónbien dirigida. En los años venideros,la OPS, dentro de sus esfuerzos enca-minados a apoyar el desarrollo de lossistemas y servicios de salud y los pro-cesos de reforma sectorial en los paísesde la Región, deberá conceder altaprioridad a las acciones de coopera-ción tendientes a consolidar el ejerci-cio de la función rectora sectorial dela autoridad sanitaria a través del for-talecimiento de la capacidad institu-cional para ese propósito.

2. La necesidad decooperación internacionalpara mejorar la práctica de la salud pública

El centenario de la OPS, que conme-mora la colaboración sanitaria de lospaíses de las Américas a lo largo de unsiglo, supone un escenario inmejora-ble para la cooperación internacional

y la acción conjunta de todos los paí-ses de la Región en torno al mejora-miento de la salud de nuestros pue-blos. Para ello resulta fundamentalintensificar la colaboración en cuantoal fortalecimiento de la función rec-tora de las autoridades sanitariascomo eje para un buen desempeño delas FESP y consecuentemente para elmejoramiento de la práctica de la sa-lud pública.

El ejercicio de medición del desem-peño de las FESP en 41 países y terri-torios de las Américas, sustentadotanto en la operacionalización de unmarco de acción renovado en materiade salud pública como en el imperativode fortalecer el papel rector de las auto-ridades sanitarias (tal como se discuteen las primeras tres partes del libro), ha arrojado resultados que demandan,como seguimiento inmediato, esfuer-zos importantes de desarrollo institu-cional y fortalecimiento de la infraes-tructura a fin de mejorar la práctica dela salud pública en la Región.

La magnitud y complejidad de la ta-rea, como ha podido verse en los capí-tulos precedentes de esta cuarta y úl-tima parte, aún requieren desarrollosconceptuales, metodológicos e instru-mentales que trascienden los confinesnacionales y que pueden beneficiarsede esfuerzos conjuntos de países y or-ganismos internacionales de coopera-ción en salud. Ello permitirá sumaresfuerzos, compartir experiencias exi-tosas y fallidas, identificar espacios deactuación conjunta y crear economíasde escala para avanzar con más celeri-dad y firmeza en este empeño.

De ahí la importancia de ir hilva-nando gradualmente un programa o“agenda” de cooperación internacio-

nal en este campo, de vertientes múl-tiples en su contenido y en los proce-sos necesarios para ponerlo en prác-tica. Este conjunto de actuacionesresulta central para el trabajo futurode la OPS, tanto en el ámbito regio-nal como en cada uno de los paísesmiembros. Con todo, dicho pro-grama no puede quedar limitado a losesfuerzos de la Organización, ya quetrasciende su campo de acción. Demodo natural, un programa de estascaracterísticas reúne a otros actoresinternacionales del campo de la salud(bilaterales, multilaterales, institucio-nes de financiamiento internacional y fundaciones privadas), así como aagrupaciones subregionales de salud ydistintos actores decisivos dentro delos países, especialmente las autorida-des sanitarias y las instituciones for-madoras e investigadoras en saludpública, y requiere de los aportes dedichos actores.

El espíritu de colaboración entre paí-ses y organismos debe caracterizar lacooperación internacional tanto téc-nica como financiera en apoyo al de-sarrollo y fortalecimiento de la saludpública en nuestros países a fin demejorar, en última instancia, la saludde nuestros pueblos. En este sentido,resulta fundamental para los países delas Américas mantener un diálogo yuna colaboración estrecha con losorganismos bilaterales, multilateralesy privados, por una parte, y con losbancos de desarrollo, por la otra, detal manera que se logre el máximo deconvergencia posible entre la coopera-ción técnica y la cooperación finan-ciera. Esto es especialmente impor-tante en el ámbito de las reformassanitarias sectoriales que tienen queenfrentarse a la necesidad de definir laforma en que nuestras sociedades han

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de responder a las necesidades de laspersonas; en el desarrollo de la capaci-dad institucional de las autoridadessanitarias para el ejercicio de la fun-ción rectora dentro del sistema desalud, y en el fortalecimiento de la in-fraestructura necesaria para mejorar eldesempeño de las FESP y con ello al-canzar mejoras sustantivas en la prác-tica de la salud pública.

3. Hacia una definición de aspectos prioritarios y procesos críticos quedeben orientar lacooperación internacional

La riqueza de las experiencias genera-das a lo largo de los tres años dedesarrollo y puesta en marcha de laIniciativa “La Salud Pública en lasAméricas”, la información arrojada porel proceso continental de evaluacióndel desempeño de las FESP que soncompetencia de la autoridad sanitaria,en 41 países y territorios, y el compro-miso asumido e internalizado por lasmáximas autoridades de salud de lospaíses miembros de superar las debili-dades y potenciar las fortalezas identi-ficadas tras efectuar la medición de lasFESP, permiten avanzar en la defini-ción de algunas áreas prioritarias de ac-ción para la cooperación internacionaly de ciertos procesos críticos que lasviabilicen, creen sinergias entre ellas yestablezcan economías de escala.

Como un esbozo preliminar, y de ma-nera muy sucinta, los aspectos priorita-rios para la cooperación en este campo,en los años venideros, pueden resu-mirse de la manera siguiente:

1. Los instrumentos de medición deldesempeño de las FESP deben seguir

siendo perfeccionados y ajustados ala evolución conceptual, a las rea-lidades cambiantes, a la evolucióntecnológica y a los arreglos institu-cionales y organizativos de la saludpública en la Región. Los avanceslogrados hasta ahora deben servirde base a un proceso creciente de revisión y validación de las va-riables, indicadores y formas demedición que permitan que el ins-trumento tenga un grado de obje-tividad creciente y una conexióndirecta con la adopción de decisio-nes y la asignación de recursospara el desarrollo de la infraestruc-tura de salud pública, de modoque se convierta en una herra-mienta de uso común para la au-toevaluación, para diagnosticarnecesidades de inversión y paragestionar mejoras en la práctica.

2. Se torna cada vez más necesarioavanzar en el desarrollo de instru-mentos de medición del desempeñode las FESP de carácter subnacional,tanto para el contexto de los esta-dos unitarios como de los estadosfederales. La base que hoy se tienepara medir el desempeño de lasFESP por parte de la autoridad sa-nitaria nacional puede llevarse alescenario de los niveles interme-dios (provincias, estados, regiones,etc.) y de los niveles locales (mu-nicipios, condados, parroquias), ycon ello aumentar el poder de reso-lución tanto del proceso como delos instrumentos, acercando el ejer-cicio a realidades operativas especí-ficas que pueden permitir desarro-llar acciones correctivas con mayorceleridad. Conviene hacer esto concierto grado de armonía regional osubregional a fin de poder identifi-car líneas de acción comunes y ge-

nerar economías de escala en su de-sarrollo. De igual importancia seráadecuar la elaboración de los ins-trumentos y la definición de las va-riables ponderadas en el ejerciciosubnacional con la definición decompetencias que cada país tengapara la autoridad sanitaria en losdistintos niveles del Estado (nacio-nal, intermedio y local).

3. De particular importancia resultanel desarrollo y perfeccionamiento demetodología e instrumentos paraplanificar y gestionar el fortaleci-miento de la infraestructura, el de-sarrollo institucional de la autori-dad sanitaria y el mejoramientogeneral de la práctica de la saludpública. Esta línea de acción tieneque estar en consonancia con losdemás procesos nacionales de pla-nificación y diseño de la inversiónsectorial, de manera que no ter-mine por ser un ejercicio paraleloy hasta cierto punto vertical quesignifique un costo de oportuni-dad para el resto de los esfuerzosorganizados de desarrollo del sec-tor. El capítulo 13 plantea algunasde las directrices fundamentalesque hay que tomar en cuenta paraavanzar exitosamente en esta tareay analiza algunos de los obstáculosy oportunidades que se presentanen este camino. Los ejercicios na-cionales de medición del desem-peño de las FESP constituyen unpunto de referencia que ayuda adefinir los ámbitos de interven-ción y las necesidades de recursospara el fortalecimiento institucio-nal. No obstante, en la medida enque, como se señala en los puntos1 y 2 que anteceden a este párrafo,se logre ir perfeccionando el poderde resolución del instrumento y se

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pueda ir avanzando en la medicióndel desempeño de las FESP a nivelsubnacional, los ejercicios de pla-nificación y gestión del mejora-miento de la práctica cobraránmayor pertinencia y estarán cadavez más cerca de la trinchera ope-rativa.

4. Un área que apenas comienza a serexplorada y develada, y que re-quiere una profundización muchomayor en su desarrollo conceptualmetodológico y aplicativo, es laque hace referencia al desarrollo demarcos de análisis del financia-miento, gasto, costeo y presupuesta-ción de las FESP. El capítulo 14ofrece un examen muy preliminarsobre el tema, propone algunosabordajes iniciales, identifica unaserie de interrogantes al respecto ydeja entrever el largo camino quefalta por recorrer en esta dirección.Buena parte de la tarea consiste enmejorar la capacidad de identificar,con mayor precisión, las fuentes derecursos y los objetos de gasto quese relacionan con las FESP. Sinembargo, resulta más importantela definición de funciones de pro-ducción de los distintos compo-nentes que conforman las FESP, demanera tal que pueda existir unabase apropiada para su costeo. Conello podrá tenerse una indicaciónmas precisa de la magnitud y dis-tribución de los recursos necesariospara poder sostener las operacionesy acometer la inversión requeridaen el ejercicio de las tareas funda-mentales de la autoridad sanitaria.Estos niveles de gasto tienen en laactualidad una dimensión inerciale histórica, pero todavía no se des-prenden de una base sólida de cos-teo que permita una adecuada eva-

luación económica y sanitaria delas intervenciones, y de lugar a unaoptimización de las formas de or-ganización institucional para eje-cutar las FESP.

5. Muy poco podrá avanzarse en lamejora de la práctica de la saludpública si no se otorga la impor-tancia adecuada a las acciones defortalecimiento institucional y crea-ción de capacidades nacionales, sub-regionales y regionales para el desa-rrollo de la fuerza de trabajo ensalud pública. Los capítulos 13 y15 exploran en forma detallada losaspectos conceptuales e instru-mentales asociados con este ejefundamental del fortalecimientode la infraestructura. Se planteaasí, un abanico de posibilidadesque será importante discutir, al in-terior de cada país, para identificarel énfasis que es necesario dar aldesarrollo y mejoramiento de lascompetencias de los trabajadoresde la salud pública. Las accionesdeberán dirigirse, por una parte, alpersonal ubicado actualmente enlos servicios que desempeñan ta-reas relacionadas con el ejerciciode las FESP, y por otro lado, demanera complementaria, a las ins-tituciones académicas que se ocu-pan de la formación e investiga-ción en salud pública, a fin dehacerlas más relevantes y pertinen-tes en los procesos de mejora-miento de la práctica de la saludpública. En este sentido los esfuer-zos innovadores de carácter cola-borativo multiinstitucional, comoel Campus Virtual de Salud Pú-blica y Gestión Sanitaria, resultancruciales para alcanzar a grandesnúmeros de profesionales de lasalud pública a través de la educa-

ción a distancia basada en internety de recursos de información parael desarrollo profesional en mate-ria de salud pública.

6. La evolución de los conceptos deprácticas sociales y funciones esen-ciales de salud pública, el avance al-canzado en materia de medición dedesempeño de las FESP y el cre-ciente interés en definir e instru-mentar procesos de mejora de lapráctica de la salud pública, todoello resultado de la Iniciativa SaludPública en las Américas, abren lapuerta al mismo tiempo que de-mandan nuevos espacios de discu-sión conceptual, desarrollo metodoló-gico y diseño instrumental sobre laarticulación de las FESP con el restodel sistema de salud. En esto se in-cluyen, entre otras, áreas como:

• la relación de las FESP con laAtención Primaria en Salud,

• el impacto de las FESP en la reo-rientación de los servicios concriterios de promoción,

• la vinculación entre el estableci-miento de objetivos sanitarios yla medición del desempeño delas FESP,

• la influencia de las FESP en losprocesos de formulación de po-líticas, diseño de estrategias yplanificación sanitaria, y

• el replanteamiento de los progra-mas categóricos o tradicionalesde salud pública que implicanintervenciones sustantivas de ca-rácter poblacional y de atencióna las personas (inmunizaciones,control de vectores, prevención y

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control de enfermedades trans-misibles y no transmisibles saludocupacional, etc.) a la luz de lasFESP y de la óptica de desarrolloinstitucional y fortalecimientode la infraestructura que está enellas implícita.

En cuanto a los procesos críticos quepueden viabilizar las acciones priori-tarias arriba señaladas cabe apuntar,entre otros, los siguientes:

1. Es importante avanzar en la insti-tucionalización nacional y en la rea-lización periódica de los ejerciciosde evaluación del desempeño de lasFESP. El desafío es pasar de un pro-ceso de autoevaluación auspiciadopor la cooperación internacional auna dinámica permanente, de ca-rácter periódico, en la que el ejerci-cio se implante por cada país comouna parte integral de los procesosde desarrollo de la infraestructura ymejora permanente de la prácticade la salud pública. Esto suponeque la medición del desempeño delas FESP sea visualizada, con lasadaptaciones del caso que cada paísestime pertinentes, como un com-ponente del tablero de mandos quetiene que ser puesto en acción paraevaluar y mejorar el desempeño delos sistemas de salud; como un ter-mómetro y un acicate para la ac-ción que permiten a la autoridadsanitaria mantener la guardia enalto para poder llevar a cabo unaparte crucial de las actividades queconstituyen su razón de ser.

2. De crucial valor estratégico y co-yuntural resultará el desarrollar losaspectos conceptuales e instrumenta-les para garantizar una vinculaciónentre la medición del desempeño de

las FESP, la formulación de planesnacionales de mejora de la práctica yde desarrollo de la fuerza de trabajoen salud pública, y los procesos de es-tablecimiento de objetivos sanitariosnacionales, subregionales o regiona-les. Crecientemente, los países delcontinente están desarrollandoprocesos de planificación estraté-gica del sector y de establecimientode objetivos de mediano y largoplazo referidos tanto a aspectos deresultados sanitarios (reducción dela mortalidad y la morbilidad, me-jora en la calidad de vida y abati-miento de los riesgos para la salud),como a los procesos intermediosque resultan necesarios para alcan-zar las metas trazadas en materia de resultados (organización de laatención a la salud, evaluación deldesempeño del sistema, interven-ciones intersectoriales, ejecuciónadecuada de las FESP). Este es unterritorio casi virgen al mismotiempo que fértil en muchos de lospaíses de las Américas y puede con-vertirse en un catalizador de los es-fuerzos encaminados a mejorar lapráctica de la salud pública en elcontinente.

3. Las experiencias que se han ido ad-quiriendo en el campo de la medi-ción del desempeño de las FESP yde las acciones encaminadas haciala mejora de la práctica de la saludpública deben ser documentadas e intercambiadas entre los actoresinteresados tanto en el ámbito delos países como internacional-mente. En este sentido resultaríade gran utilidad la consolidación deun centro de acopio y diseminaciónde la información y de las leccionesaprendidas (observatorio o “clearing-house”) sobre la práctica de la salud

pública que registre, analice, com-pare y agregue valor a la informa-ción disponible y constituya, deesa forma, un recurso de informa-ción e inteligencia en apoyo a losesfuerzos de los países en estecampo.

4. Cercanamente, relacionado con elpunto anterior esta el tema del fo-mento y consolidación de redes insti-tucionales de intercambio y coali-ciones interagenciales que apoyen laevaluación del desempeño de lasFESP y la mejora de la práctica de lasalud pública. Para ello será funda-mental propiciar la participaciónde instituciones nacionales que seapropien del bagaje conceptual ymetodológico que ha sido consoli-dado durante el desarrollo de laIniciativa Salud Pública en lasAméricas, lo diseminen y reproduz-can en sus ámbitos de actuación y lo perfeccionen progresivamenteofreciendo un desarrollo apropiadoa las circunstancias específicas delos países. La construcción de estamasa crítica en la Región será elconducto para propiciar un inter-cambio horizontal mas intenso ypara potenciar la cooperación entrepaíses en este campo. Pero para queeste tipo de esfuerzo fructifique seránecesario extremar la colaboraciónde las agencias internacionales decooperación técnica y financiera,tanto bilaterales, como multilatera-les y privadas a fin de que sus ac-tuaciones sean convergentes y re-dunden en una potenciación de lacapacidad institucional de los paí-ses para acometer los desafíos a losque se hace referencia en este libro.

5. El complemento a los cuatro pro-cesos críticos antes señalados es la

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abogacía y promoción sostenidas,tanto en los países como entre la co-munidad internacional, de los desa-fíos las posibilidades y la relevanciade la salud pública para obtenermejoras en la salud de las personas,para contribuir a la reducción de lapobreza, para abatir las iniquida-des en salud y en el acceso a losservicios de atención, para avanzaren la consecución de las metas dedesarrollo para el milenio trazadaspor el Sistema de las NacionesUnidas, para afirmar una culturade la salud y de la vida, para cons-truir entornos saludables, para ase-gurar el acceso universal a la aten-ción a la salud y para, en última

instancia, ensanchar los márgenesde la calidad de vida y de la segu-ridad humana.

En el mundo de hoy queda cada vezmas claro el hecho de que el quehacerde la salud pública y su traducciónmaterial en las FESP son un bien pú-blico global. En esa medida la coope-ración internacional en este campocobra un carácter prioritario y de-manda esfuerzos especiales que haganposible la construcción de procesosconvergentes, tanto al interior de lospaíses como mas allá de las fronterasde las naciones, encaminados a forta-lecer la infraestructura y a contribuiral desarrollo institucional que hará po-

sible conseguir mejoras en la practicade la salud pública. Si esto acontecehabremos sabido repensar nuestro fu-turo y contribuir a un desarrollo hu-mano integral que, como diría el pro-fesor Amartya Sen —premio Nobel deEconomía—, ensanche las libertadeshumanas y la dignidad y haga posiblela expresión plena de las potencialida-des de los individuos y las sociedades.La iniciativa la Salud Pública en lasAméricas ha querido contribuir mo-destamente a este empeño y este libro,como obra colectiva que se alimentadel esfuerzo de miles de trabajadoresde la salud pública en el continente,busca dejar constancia de ello.

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ANEXOS

ANEXO A

Instrumento de la medición del desempeño de las FESP

Introducción

En función de que en los capítulos 8, 9 y 10 del libro se hace una descripción pormenorizada del instrumento de me-dición de las FESP, en el presente anexo se ha obviado esa información para no crear duplicaciones. Se recomiendaal lector que se remita a los capítulos de la Parte III, refe-ridos con antelación, para complementar el contenido del Anexo A.

Hay que tener presente que para la medición se parte de lasFESP, explicitando su definición, se construyen indicadores, seprecisan estándares y se aplica un conjunto de mediciones ysubmediciones que se detallan a continuación.

FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

Definición

Esta función incluye:• La evaluación actualizada de la situación y las tendencias de

la salud en el país y sus factores determinantes, con especialénfasis en la identificación de inequidades en los riesgos,daños y acceso a los servicios.

• La identificación de las necesidades sanitarias de la pobla-ción, incluidas la evaluación de los riesgos de salud y la de-manda de servicios de salud.

• El manejo de las estadísticas vitales y la situación específicade los grupos de especial interés o mayor riesgo.

• La generación de información útil para la evaluación del de-sempeño de los servicios de salud.

• La identificación de los recursos extrasectoriales que benefi-cian la promoción de la salud y el mejoramiento de la cali-dad de vida.

• El desarrollo de tecnología, aptitudes y métodos para el ma-nejo, interpretación y comunicación de la información a losresponsables de la salud pública (incluidos los actores extra-sectoriales, los proveedores y los ciudadanos).

• La definición y desarrollo de instancias de evaluación de lacalidad de los datos recogidos y su correcto análisis.

Indicadores

1.1 Guías y procesos de seguimiento y evaluación del estado de salud

EstándarLa ASN (autoridad sanitaria nacional) dispone de:

• Guías para medir y evaluar el estado de salud en todos losniveles del sistema de salud pública.

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• Un sistema nacional integrado de seguimiento y evaluacióndel estado de salud, especialmente orientado a identificar lasinequidades.

• Protocolos específicos para proteger la confidencialidad delos datos personales.

• Perfiles del estado de salud que influyen en la asignación derecursos y en el establecimiento de prioridades para proble-mas de salud de la comunidad según criterios de equidad.

• Tendencias en los parámetros del estado de salud, las corre-laciones con los factores de riesgo, el análisis en función delsexo y otras variables pertinentes.

1.1.1 La ASN ha desarrollado guías para medir y evaluar elestado de salud de la población.

Las guías u otros instrumentos para medir el estado desalud:1.1.1.1 ¿Se han desarrollado para el nivel nacional

del sistema de salud?1.1.1.2 ¿Se han desarrollado para los niveles inter-

medios del sistema de salud?1.1.1.3 ¿Se han desarrollado para el nivel local del

sistema de salud?1.1.1.4 ¿Describen métodos apropiados para reco-

pilar información y elegir fuentes de infor-mación adecuadas?

1.1.1.5 ¿Describen los papeles que tienen el nivelnacional y los niveles subnacionales en la re-copilación de información?

1.1.1.6 ¿ Permiten que los ciudadanos y grupos or-ganizados de la comunidad accedan a la in-formación y protegen al mismo tiempo elderecho a la intimidad de las personas?

1.1.1.7 ¿Incluyen un proceso de mejora continua delos sistemas de información para satisfacermejor las necesidades de los usuarios de losniveles nacionales y subnacionales (instan-cias decisorias, gestores de programas, etc.)?

Si es así, el proceso:1.1.1.7.1 Incluye normas uniformes en

todos los niveles del sistema deinformación?

1.1.1.7.2 ¿Incluye procedimientos com-patibles con las necesidades delas instancias nacionales e inter-nacionales de las que el sistema

forma parte y a las que debe re-mitir la información?

1.1.1.7.3 ¿Incluye una revisión periódicade las normas y procedimientospara evaluar su pertinencia a laluz de los avances tecnológicos ylos cambios de política sanitaria?

1.1.1.8 ¿Describen los procedimientos necesariospara divulgar la información a los mediosde comunicación y al público general?

1.1.1.9 ¿Protegen la confidencialidad de la infor-mación mediante el uso de protocolos defi-nidos para tener acceso a los datos?

1.1.1.10 ¿Describen los procedimientos que hay queseguir para organizar la información en unperfil del estado de salud que contenga in-formación con respecto a los objetivos na-cionales de salud?

1.1.2 La ASN identifica y actualiza anualmente los datos re-cogidos en un perfil del estado de salud del país.

Este perfil incluye:1.1.2.1 ¿Variables sociodemográficas?1.1.2.2 ¿Mortalidad?1.1.2.3 ¿Morbilidad?1.1.2.4 ¿Factores de riesgo?1.1.2.5 ¿Información sobre los hábitos de vida?1.1.2.6 ¿Riesgos ambientales?1.1.2.7 ¿Acceso a los servicios de salud individuales?1.1.2.8 ¿Contacto con los servicios de salud colecti-

vos?1.1.2.9 ¿Utilización de los servicios de salud colec-

tivos e individuales?1.1.2.10 ¿Obstáculos para acceder a la atención sani-

taria?

1.1.3 La ASN utiliza el perfil del estado de salud.

El perfil de salud se usa:1.1.3.1 ¿Para evaluar las necesidades sanitarias de la

población?1.1.3.2 ¿Para evaluar las inequidades en las condi-

ciones de salud?1.1.3.3 ¿Para efectuar el seguimiento de las tenden-

cias en el estado de salud?1.1.3.4 ¿Para efectuar el seguimiento de los cambios

en la prevalencia de los factores de riesgo?

332

1.1.3.5 ¿Para efectuar el seguimiento de los cambiosen el uso de los servicios de salud?

1.1.3.6 ¿Para determinar la suficiencia y pertinenciade los datos informados?

1.1.3.7 ¿Para definir las prioridades y las necesida-des de la población en materia de acceso alos servicios, participación en las actividadesde promoción y asignación de recursos, conespecial énfasis en la detección de inequida-des en el acceso y la utilización de los servi-cios de salud?1

1.1.3.8 ¿Para definir los objetivos y las metas nacio-nales de salud?

1.1.3.9 ¿Para evaluar el cumplimiento de los objeti-vos y las metas nacionales de salud?

1.1.3.10 ¿Para mejorar la eficiencia y calidad del sis-tema para ejercer las funciones de salud pú-blica?

1.1.3.11 ¿Puede dar algún ejemplo en el que se hayautilizado este perfil?

1.1.4 La ASN divulga la información sobre el estado desalud de la población.

La ASN:1.1.4.1 ¿Produce un informe anual?1.1.4.2 ¿Da a conocer este informe a todos los inte-

resados en la información que contiene?1.1.4.3 ¿Lo presenta a un conjunto de instancias

decisorias clave del país?1.1.4.4 ¿Organiza regularmente seminarios u otras

actividades destinadas a explicar a las ins-tancias decisorias clave las implicaciones delos elementos contenidos en el informeanual del estado de salud de la población ya sensibilizarlos con respecto a esas implica-ciones?

1.1.4.5 ¿Suministra los datos de los resultados sani-tarios sobre los que se ha efectuado unseguimiento a lo largo del tiempo y se com-paran con los estándares y las metas men-cionados específicamente en el perfil?

1.1.4.6 ¿Suministra a las comunidades un conjuntode medidas comprensible para ayudarlas a

hacer comparaciones, fijar las prioridadesde los problemas de salud comunitarios ylas decisiones de asignación de recursos?

1.1.4.7 ¿Solicita y evalúa periódicamente sugeren-cias para mejorar el contenido, presentacióny distribución del perfil del estado de salud?

1.1.4.8 ¿Evalúa regularmente el uso que los destina-tarios de la información hacen de los infor-mes sobre el estado de salud de la población?

1.2 Evaluación de la calidad de la información

EstándarLa ASN:

• Dispone de instancias de evaluación objetiva de la calidadde la información que se produce en los distintos niveles delsistema de salud

• Dispone de protocolos y normas para la producción, análisise interpretación de los datos, de manera que los instrumentosusados sean comparables en todo el país y permitan tambiénaquellas comparaciones internacionales aceptadas por el país

• Actualiza estos instrumentos, protocolos y normas con-forme al avance tecnológico y de conocimientos y deacuerdo con las necesidades locales de información.

• Se coordina con otras instituciones nacionales que producendatos pertinentes para el seguimiento del estado de saludcon el fin de asegurar la calidad de los mismos.

1.2.1 La ASN tiene una instancia para evaluar la calidad dela información producida en el sistema de salud.

Esta instancia:1.2.1.1 ¿Está fuera de la administración directa de

la ASN?1.2.1.2 ¿Realiza auditorías periódicas del sistema de

información para medir el estado de saluddel país?

1.2.1.3 ¿Propone modificaciones al sistema enaquellos puntos que se reconocen como dé-biles o susceptibles de perfeccionamiento?

1.2.1.4 ¿Toma en cuenta las propuestas de mejorashechas por la instancia de evaluación paraperfeccionar el sistema de medición del es-tado de salud?

1.2.2 La ASN forma parte de una instancia coordinadoranacional de estadísticas.

333

1 Definición de necesidades en el sentido de la expresión inglesa “needsassessment” (evaluación de necesidades).

La ASN y otras instancias de estadística nacional:1.2.2.1 ¿Se reúnen por lo menos una vez al año para

proponer modificaciones a los sistemas deinformación que mejoren su compati-bilidad?

1.2.2.2 ¿Tienen en cuenta las modificaciones pro-puestas para mejorar los sistemas de infor-mación de la ASN?

1.2.2.3 ¿Proponen medidas concretas para mejorarla calidad y la utilidad de la información dela ASN?

1.2.2.4 ¿Se conoce el porcentaje de defunciones concertificación médica?

Si es así:1.2.2.4.1 ¿La ASN considera que esteporcentaje es suficiente para hacer fiableslos datos de mortalidad?

1.3 Apoyo experto y recursos para elseguimiento y evaluación del estado de salud

EstándarLa ASN:

• Cuenta con personal experto en la recopilación, evaluación,gestión, traducción, interpretación, divulgación y comuni-cación de los datos sobre el estado de salud

• Desarrolla competencias especializadas para el seguimientoy evaluación en función de las características del perfil desalud.

• Tiene acceso a los expertos y los recursos necesarios paratransformar los datos en información útil para las instanciasdecisorias en materia de políticas de salud y para los líderesy representantes de la comunidad que participan en la pla-nificación de las actividades sanitarias.

• Cuenta con estas competencias en los distintos niveles delsistema de salud pública. El nivel nacional debe disponer deo tener acceso a, por lo menos, un profesional con capacita-ción en epidemiología con un nivel de doctorado.

1.3.1 La ASN emplea o tiene acceso a personal con capaci-tación y experiencia en epidemiología y estadística.

Este personal tiene capacitación y experiencia en las si-guientes áreas:1.3.1.1 ¿Epidemiología con un nivel de doctorado?

1.3.1.2 ¿Diseño de los planes de muestreo para larecopilación de datos cuantitativos y cuali-tativos?

1.3.1.3 ¿Consolidación de los datos procedentes defuentes diversas?

1.3.1.4 ¿Análisis integrado de datos?1.3.1.5 ¿Interpretación de los resultados y formula-

ción de conclusiones científicamente váli-das a partir de los datos analizados?

1.3.1.6 ¿Traducción de los datos en informaciónclara y útil por medio de la interacción conel personal cualificado para producir docu-mentos comprensibles y atractivos para pú-blicos diversos?

1.3.1.7 ¿Diseño y mantenimiento de los registros deinformación sobre enfermedades o proble-mas específicos (por ej., registros del cáncer)?

1.3.1.8 ¿Comunicación de la información sobre lasalud a las instancias decisorias y a los miem-bros de las organizaciones comunitarias?

1.3.1.9 ¿Investigación y análisis cuantitativos?

1.3.2 La ASN en los niveles intermedios emplea o tiene ac-ceso a personal con capacitación y experiencia en epi-demiología y estadística.

Este personal tiene capacitación y experiencia en lassiguientes áreas:1.3.2.1 ¿Diseño de planes de muestreo para la reco-

pilación de datos?1.3.2.2 ¿Consolidación de datos procedentes de

fuentes diversas?1.3.2.3 ¿Análisis de datos?1.3.2.4 ¿Interpretación de los resultados y formula-

ción de conclusiones científicamente váli-das a partir de los datos analizados?

1.3.2.5 ¿Traducción de los datos en informaciónclara y útil?

1.3.2.6 ¿Diseño y mantenimiento de registros de in-formación sobre enfermedades o problemasespecíficos (por ej., registros de cáncer)?

1.3.2.7 ¿Comunicación de información sanitaria ala población?

1.3.2.8 ¿Comunicación de información a las ins-tancias decisorias?

1.3.2.9 ¿Preparación y cualificación con un nivel demaestría en salud pública?

334

1.4 Soporte tecnológico para el seguimiento y la evaluación del estado de salud

EstándarLa ASN:• Dispone de recursos informáticos para el seguimiento y la

evaluación del estado de salud en todos sus niveles• Tiene capacidad de compartir datos de diversas proceden-

cias y convertirlos a formatos estandarizados• Usa una red informatizada de comunicación de alta veloci-

dad para establecer contacto con otros organismos y perso-nas del ámbito nacional e internacional

• Garantiza la capacitación de las personas que manejan y ac-ceden a los sistemas de datos y registros informatizados parausar adecuadamente estos recursos en todos los niveles delsistema de salud pública

1.4.1 La ASN utiliza recursos informáticos para efectuar elseguimiento del estado de salud de la población delpaís.

La ASN:1.4.1.1 ¿Utiliza recursos informáticos para efectuar

el seguimiento del estado de salud de la po-blación del país en los niveles intermedios?

1.4.1.2 ¿Utiliza recursos informáticos para efectuarel seguimiento del estado de salud de la po-blación del país en el nivel local?

1.4.1.3 ¿Considera que el personal está capacitadopara su manejo y mantenimiento básico?

1.4.1.4 ¿Cuenta con una o más computadoras conprocesadores de alta velocidad?

1.4.1.5 ¿Cuenta con programas informáticos co-merciales de uso habitual (procesadores detexto, planillas de cálculo, de diseño gráficoy de presentaciones)?

1.4.1.6 ¿Puede transformar datos de procedenciadiversa a formatos estándar?

1.4.1.7 ¿Cuenta con acceso especial y de alta veloci-dad a Internet?

1.4.1.8 ¿Cuenta con comunicación electrónica conlos niveles subnacionales que generan y uti-lizan información?

1.4.1.9 ¿Tiene suficiente capacidad de almacena-miento para mantener las bases de datos delperfil del estado de salud del país?

1.4.1.10 ¿Cumple con los requisitos de diseño paracompilar registros vitales?

1.4.1.11 ¿Cuenta con un acceso rápido al manteni-

miento especializado del sistema informá-

tico?

1.4.1.12 ¿Evalúa una vez al año la necesidad de ac-

tualizar los recursos informáticos?

1.4.1.13 ¿Puede dar un ejemplo en el que se hayan

utilizado recursos informáticos para efec-

tuar el seguimiento del estado de salud?

1.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud pública

Estándar

La ASN:

• Colabora con los niveles subnacionales de salud pública

para asegurar la recopilación, análisis y difusión de informa-

ción oportunos que apoye el desarrollo y la evaluación de las

políticas de salud

• Ofrece medios, capacitación y entrenamiento a los profesio-

nales de los niveles subnacionales para la recopilación, in-

terpretación y uso de datos

• Brinda apoyo para la preparación y publicación de diagnós-

ticos de salud comunitarios y comunica la disponibilidad de

dicho apoyo a toda la jurisdicción

1.5.1 La ASN, durante los últimos doce meses, ha asesorado

a uno o más niveles subnacionales en materia de reco-

pilación y análisis de datos.

1.5.1.1 ¿Se ha asesorado sobre el diseño de instru-

mentos para la recopilación de información

de salud?

1.5.1.2 ¿Se ha comunicado a todos los niveles sub-

nacionales que pueden recibir asesora-

miento en materia de recopilación de infor-

mación?

1.5.1.3 ¿Se ha comunicado a todos los niveles sub-

nacionales que pueden recibir asesora-

miento para analizar los datos recopilados

localmente?

1.5.1.4 Durante los últimos doce meses, ¿la ASN

ha asesorado a uno o más niveles subnacio-

nales para analizar los datos recopilados

localmente?

335

1.5.2 Durante los últimos doce meses, ¿la ASN ha divulgadode manera periódica y constante información a los ni-veles subnacionales y otros usuarios?

1.5.2.1 ¿Se ha solicitado retroalimentación a losusuarios de esta información?

1.5.2.2 ¿Se ha asesorado a los usuarios en cuanto ala interpretación de estos análisis?

1.5.2.3 Durante los últimos doce meses, ¿la ASNha asesorado a los responsables de la publi-cación de un perfil del estado de salud delpaís o de la jurisdicción de los niveles sub-nacionales?

Si es así:1.5.2.3.1 ¿Se ha comunicado a los respon-sables de la publicación de perfiles del es-tado de salud la posibilidad de recibir aseso-ramiento?

FESP 2: Vigilancia de la salud pública,investigación y control de riesgos y dañosen la salud pública

Definición

Esta función incluye: • La capacidad de investigar y vigilar los brotes epidémicos y

los patrones de presentación de las enfermedades transmisi-bles y no transmisibles, los factores comportamentales, losaccidentes y la exposición a sustancias tóxicas, las condicio-nes de vida y ambientales dañinas para la salud.

• La infraestructura de salud pública diseñada para llevar acabo tamizajes de población, pesquisa de casos e investiga-ción epidemiológica en general.

• Laboratorios de salud pública que pueden efectuar tamiza-jes rápidos y procesar un alto volumen de exámenes necesa-rios para la identificación y control de las amenazas para lasalud emergentes

• El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemioló-gica y control de enfermedades infecciosas

• La capacidad de conectarse con redes internacionales quepermitan abordar mejor los problemas de salud de interés

• El fortalecimiento de la capacidad de vigilancia en el nivellocal para activar unas respuestas rápidas, destinadas al con-trol de los problemas de salud o los riesgos específicos

Indicadores

2.1 Sistema de vigilancia para identificaramenazas y daños a la salud pública.

EstándarLa ASN:• Gestiona uno o más sistemas de vigilancia de salud pública,

idealmente integrados2, en cooperación con los niveles in-termedios y locales, capaces de identificar y analizar las ame-nazas a la salud pública

• Asume el liderazgo en la definición de los papeles y las res-ponsabilidades del personal clave del sistema, así como en loque se refiere al desarrollo de las redes de comunicación y derespuesta epidemiológica, procurando la retroalimentaciónde la información a nivel local.

• Identifica las amenazas y los factores de riesgo para la saludpública del país.

• Está preparada para responder rápidamente en todos los ni-veles con el fin de controlar los problemas detectados

2.1.1 La ASN dispone de un sistema de vigilancia capaz deidentificar oportunamente las amenazas y daños a lasalud pública.

El sistema:2.1.1.1 ¿Puede analizar la naturaleza y la magnitud

de las amenazas?2.1.1.2 ¿Puede efectuar un seguimiento de los

acontecimientos adversos y los riesgos parala salud a lo largo del tiempo?

2.1.1.3 ¿Puede vigilar los cambios en las condicio-nes de vida que influyen en la salud pública?

2.1.1.4 ¿Permite definir las amenazas que requierenuna respuesta de salud pública?

2.1.1.5 ¿Integra los sistemas de vigilancia de los ni-veles subnacionales?

2.1.1.6 ¿Prepara y divulga boletines periódicos?2.1.1.7 ¿Obtiene y procesa una retroalimentación

sistemática de sus publicaciones?2.1.1.8 ¿Tiene definidos los papeles de los actores

clave de los niveles subnacionales, con espe-cial énfasis en el nivel local y la respuesta alas amenazas?

336

2 Disponer de un sistema integral de vigilancia para diversos proble-mas de salud pública constituye el ideal, siempre que en el proceso deintegración no se dañe la eficacia de los sistemas de vigilancia especí-ficos en funcionamiento.

2.1.1.9 ¿Analiza regularmente las tendencias de lasenfermedades, los daños o factores de riesgobajo vigilancia?

2.1.1.10 ¿Incorpora la información derivada de otrossistemas de vigilancia de diferentes actoresde salud (por ej., el sector privado asegura-dor o proveedor, las ONG)?

2.1.1.11 ¿Está integrado en sistemas de vigilancia su-pranacionales?

2.1.1.12 ¿Incluye actividades destinadas a explicar elcarácter y las repercusiones de la informa-ción producida?

2.2 Capacidad y pericia en la vigilancia de la salud pública

EstándarLa ASN:

• Tiene suficiente pericia en epidemiología3, en los niveles na-cional y subnacionales para desarrollar y difundir protoco-los escritos que ayuden a identificar y analizar los problemasy riesgos prioritarios para la salud

• Tiene acceso a servicios clínicos y ambientales capaces dedesarrollar tamizajes de población rápidos y muestreos am-bientales

• Realiza oportunamente análisis de las amenazas a la salud,los riesgos y los acontecimientos adversos, utilizando los in-sumos de estos servicios y de otros organismos de vigilanciaepidemiológica que puedan existir en los niveles subnacio-nales

• Administra directamente o solicita a otras instituciones lasinvestigaciones de los principales acontecimientos adversospara la salud pública

2.2.1 La ASN tiene capacidad suficiente de vigilancia de lasalud pública para analizar las amenazas y los peligrospara la salud.

Esa capacidad incluye:2.2.1.1 ¿El desarrollo de protocolos escritos desti-

nados a identificar las amenazas a la saludpública?

2.2.1.2 ¿Servicios de medicina forense?2.2.1.3 ¿La gestión de sistemas de información

geográfica?

Si es así, la ASN:2.2.1.3.1 ¿Dispone de un sistema activo

de información geográfica?

2.2.1.4 ¿Experiencia en saneamiento básico?2.2.1.5 ¿Experiencia en salud ambiental y toxicolo-

gía?2.2.1.6 ¿Experiencia en análisis e investigación de las

enfermedades infecciosas en la población?2.2.1.7 ¿Experiencia en análisis e investigación de

las enfermedades crónicas en la población?2.2.1.8 ¿Experiencia en análisis e investigación de

los accidentes y la violencia en la población?2.2.1.9 ¿Experiencia en salud mental?2.2.1.10 ¿Experiencia en salud ocupacional?2.2.1.11 ¿Experiencia en métodos de evaluación epi-

demiológica rápidos (muestreos de conglo-merados, detección de factores de riesgo,métodos de encuesta rápidos, etc.)?

2.2.1.12 ¿Lleva a cabo tamizajes rápidos de poblacio-nes expuestas a riesgos o sobre las que se hainformado de problemas de salud?

2.2.1.13 ¿Realiza muestreos ambientales rápidos enrespuesta a los informes de riesgos para lasalud de esta naturaleza?

2.2.1.14 ¿Diseña nuevos sistemas de vigilancia paraproblemas emergentes?

2.2.2 La ASN evalúa regularmente la información produ-cida por el sistema de vigilancia de la salud pública.

La ASN:2.2.2.1 ¿Evalúa anualmente la calidad de la infor-

mación producida por el sistema de vigilan-cia de la salud pública?

2.2.2.2 ¿Evalúa anualmente el uso de la informa-ción producida por el sistema de vigilanciade la salud pública?

2.2.2.3 ¿Ha realizado o solicitado alguna investiga-ción destinada a conocer mejor algún pro-blema que represente una amenaza para lasalud pública?

Si es así:2.2.2.3.1 ¿Podría dar un ejemplo de in-

vestigación efectuada durantelos últimos doce meses?

337

3 En el caso de países pequeños, resulta aceptable concentrar las com-petencias en el nivel supranacional.

2.2.2.4 ¿Ha utilizado los resultados de dicha inves-tigación para mejorar el sistema de vigilan-cia epidemiológica?

2.3 Capacidad de los laboratorios de salud pública

EstándarLa ASN:• Dispone de, o tiene acceso a, una red de laboratorios de salud

pública de complejidad creciente con competencias paraapoyar la vigilancia y las investigaciones epidemiológicas.

• Responde por el estricto cumplimiento de las normas y losestándares de acreditación y evaluación, tanto del personalcomo del equipamiento, las instalaciones y la seguridad de los laboratorios por medio del control de calidad de susprocesos.

• Tiene capacidad para llevar a cabo todos los procesos deidentificación de las enfermedades de notificación obligato-ria y de aquéllas que requieren vigilancia epidemiológica

• Asegura que los laboratorios que forman la red puedan cru-zar información con el resto de los laboratorios participan-tes, estandarizando sus procedimientos en función de los deun laboratorio de referencia nacional

• Asegura que el laboratorio de referencia nacional establezcauna coordinación eficaz con laboratorios internacionales dereferencia

• Asegura que la red de laboratorios de salud pública dispongade procedimientos para recibir información de los laborato-rios públicos y privados para efectuar el seguimiento de lasenfermedades en estudio

• Supervisa el estricto cumplimiento de las normas, estánda-res de acreditación, protocolos de manipulación y el alma-cenamiento y transporte de las muestras recogidas por loslaboratorios públicos y privados

• Asegura la oportuna información con respecto a los labora-torios que tienen la capacidad de analizar las muestras clíni-cas o ambientales en caso de ocurrir un brote epidémico ocambios en el comportamiento de las enfermedades

2.3.1 La ASN cuenta con una red de laboratorios capaces deapoyar la vigilancia y las investigaciones epidemiológi-cas.

Los laboratorios de salud pública: 2.3.1.1 ¿Están en condiciones de identificar los

agentes causales de todas las enfermedadesde notificación obligatoria en el país?

2.3.1.2 ¿Mantienen una lista actualizada de los la-boratorios que pueden efectuar análisis es-pecializados según las necesidades derivadasde la vigilancia?

2.3.1.3 ¿Disponen de protocolos estrictos para la manipulación, transporte y almacena-miento de las muestras tomadas por labora-torios públicos o privados?

2.3.1.4 ¿Poseen mecanismos formales de coordina-ción y referencia de la red de laboratoriosnacionales de salud pública con uno o máslaboratorios internacionales de reconocidaexcelencia?

2.3.1.5 ¿Evalúan periódicamente la calidad deldiagnóstico del laboratorio de referencia dela red mediante la comparación con los re-sultados del laboratorio de referencia inter-nacional?

2.3.1.6 ¿Disponen de procedimientos normalizadospara recibir información de otros laborato-rios privados y públicos con el propósito deefectuar el seguimiento de enfermedades es-pecíficas?

Si es así:2.3.1.6.1 ¿Se han evaluado algunos de

estos procedimientos para de-terminar su eficacia frente a si-tuaciones específicas?

2.3.1.7 ¿Pueden responder a las necesidades habi-tuales de la vigilancia epidemiológica?

2.3.1.8 ¿Disponen de un sistema que determine elnivel de cumplimiento de los reglamentosdestinados a certificar la calidad de estos la-boratorios?

Si es así, los laboratorios de salud pública:2.3.1.8.1 ¿Han cumplido estrictamentecon las reglamentaciones para certificar lacalidad de estos laboratorios?

2.4 Capacidad de respuesta oportuna y eficazpara el control de los problemas de saludpública

EstándarLa ASN:

338

• Puede investigar y responder con rapidez y eficacia en susdistintos niveles de organización para asumir el control delos daños a la salud

• Evalúa la capacidad del sistema para responder de maneraoportuna y eficaz

• Se preocupa de que los niveles subnacionales dispongan derecursos humanos capacitados y de la infraestructura nece-saria para esta respuesta

• Promueve la evaluación permanente de los vínculos inter-sectoriales necesarios para esa respuesta en todos los niveles

• Asegura que se evalúe sistemáticamente toda acción organi-zada de respuesta a los daños a la salud pública, poniendode manifiesto sus errores para una posterior corrección

• Asegura que la comunicación entre los diversos niveles semantenga siempre activa

• Asegura una información al público apropiada, oportuna yeducativa para el control de los problemas de salud pública

• Asegura que la respuesta de los niveles más cercanos al daño sea espontánea, sin esperar respuesta o instruccionesnacionales

2.4.1 La ASN tiene capacidad de respuesta oportuna y eficazpara el control de los problemas de salud pública.

La ASN:2.4.1.1 ¿Dispone de protocolos y manuales de pro-

cedimiento basados en la información obte-nida de la vigilancia para facilitar una res-puesta rápida a los daños a la salud delambiente y de las personas?

2.4.1.2 ¿Ha definido las responsabilidades de losencargados de mantener activa la comuni-cación entre los distintos componentes delsistema de vigilancia?

2.4.1.3 ¿Insiste en la importancia de una respuestarápida y autónoma de los niveles más cerca-nos al origen del problema en sus manualesde procedimiento y normas?

2.4.1.4 ¿Ha definido mecanismos de reconoci-miento del desempeño adecuado de los equi-pos de salud responsables de la vigilancia?

2.4.1.5 ¿Ha definido mecanismos de reconoci-miento del desempeño adecuado de losequipos responsables de la respuesta a lasemergencias detectadas?

2.4.1.6 ¿Ha detectado de forma oportuna4 algunaamenaza a la salud pública en los últimos24 meses?

Si es así: 2.4.1.6.1 ¿Puede dar un ejemplo?

2.4.2 La ASN evalúa la capacidad de respuesta del sistema devigilancia a cada emergencia de salud a la que ha de-bido enfrentarse.

La ASN:2.4.2.1 ¿Comunica los resultados de esta evaluación

a todos sus integrantes y adopta medidascorrectivas?

2.4.2.2 ¿Supervisa el cumplimiento de las medidascorrectivas para el mejoramiento de la capa-cidad de respuesta?

2.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de la salud pública

EstándarLa ASN:

• Guía y apoya a los niveles intermedios y al nivel local desalud pública para identificar y analizar las amenazas a lasalud

• Informa a los niveles subnacionales sobre la forma de acce-der a la red de laboratorios de salud pública

• Facilita a los niveles subnacionales de salud protocolos,guías, normas, consultas y capacitación sobre los métodosepidemiológicos que éstos requieran

• Proporciona información sobre las mejores prácticas encuanto a salud pública, incluidos los descubrimientos másrecientes de las investigaciones relacionadas con las accionesmás eficaces de prevención y control de enfermedades

• Garantiza que los sistemas de comunicación entre los dife-rentes niveles sean sencillos, expeditos y estén basados enprogramas informáticos de uso masivo

2.5.1 La ASN asesora y apoya regularmente a los niveles sub-nacionales para desarrollar su capacidad de vigilancia.

339

4 La oportunidad se refiere a una actuación dentro de un plazo quepermita una intervención de salud pública eficaz ante cada problemaespecífico.

La ASN:2.5.1.1 ¿Efectúa un análisis de las necesidades de

personal especializado, capacitación, equi-pos, mantenimiento de equipos y otras ne-cesidades de los niveles subnacionales parala vigilancia?

Si es así:2.5.1.1.1 ¿Utiliza este análisis para definir

las prioridades en materia decontrataciones, capacitación einversión en el sistema de vigi-lancia epidemiológica?

2.5.1.2 ¿Informa a todos los niveles subnacionalessobre las formas de acceder a la red de labo-ratorios de salud pública?

2.5.1.3 ¿Facilita información y capacitación a losniveles subnacionales en áreas críticas paraasegurar la calidad de su trabajo?

2.5.1.4 ¿Asesora a los niveles subnacionales ante cual-quier consulta referida al comportamientoque se debe seguir frente a una emergencia?

2.5.1.5 ¿Ha definido las responsabilidades en mate-ria de comunicación con los niveles subna-cionales dentro del equipo responsable de lagestión central del sistema de vigilancia?

2.5.1.6 ¿Ha comunicado a los niveles subnacionalesla disponibilidad de expertos del nivel cen-tral que están en condiciones de colaborarcon ellos sobre el terreno para enfrentarse auna emergencia de salud pública?

2.5.1.7 ¿Ha definido estándares sencillos y eficacespara la comunicación entre los distintos ni-veles del sistema de vigilancia?

2.5.1.8 ¿Ha divulgado información a los nivelessubnacionales sobre el estado actual de lasenfermedades bajo vigilancia permanente?

2.5.1.9 ¿Ha divulgado información a los nivelessubnacionales respecto al avance y las prác-ticas recomendables en el control de enfer-medades?

2.5.1.10 ¿Ha dado pautas a los niveles subnacionalespara la elaboración de planes para hacerfrente a las emergencias de salud pública?

2.5.1.11 ¿Ha recibido de los niveles subnacionalesinformes periódicos sobre las tendencias ylos niveles de seguridad en el comporta-

miento de las enfermedades bajo vigilanciapermanente en sus respectivos territorios?

FESP 3: Promoción de la salud5

Definición

Esta función incluye:

• El fomento de los cambios en los estilos de vida y en las con-diciones del entorno para facilitar el desarrollo de una “cul-tura de la salud”.

• El fortalecimiento de alianzas intersectoriales con el fin deque las iniciativas promocionales sean más eficaces.

• La evaluación del impacto de las políticas públicas sobre lasalud.

• El desarrollo de iniciativas de educación y comunicación so-cial destinadas a promover condiciones, estilos de vida,conductas y ambientes saludables.

• La reorientación de los servicios de salud para el desarrollode modelos de atención que favorezcan la promoción de lasalud.

Indicadores

3.1 Apoyo a actividades de promoción de lasalud, elaboración de normas e intervencionespara favorecer comportamientos y entornossaludables

EstándarLa ASN:

• Dispone de una política de promoción de salud consensuadacon los actores sectoriales y extrasectoriales pertinentes

• Desarrolla, en todos los niveles, estrategias de promoción,dentro y fuera del sector, que respondan adecuadamente alas necesidades de la población

• Apoya a las comunidades locales y establece incentivos parael desarrollo de acciones eficaces de promoción de la salud

340

5 Esta función se refiere a la definición de la capacidad específica quese requiere para desarrollar, desde la perspectiva de la ASN, los distin-tos elementos de promoción de salud definidos en la Carta de Ottaway ratificados en la reciente Conferencia de México( 1999). Como ade-más se ha considerado necesario definir una función esencial de par-ticipación social, se ha concentrado en esta última la definición decompetencias que apuntan, en buena medida, a la promoción desalud.

integrada en la atención sanitaria individual y en los diver-sos programas extrasectoriales relacionados

• Promueve el desarrollo de intervenciones y normativas des-tinadas a la promoción de conductas y ambientes saludables

• Establece incentivos para que los niveles subnacionales desalud pública preparen y pongan en práctica actividades deeducación y promoción de la salud a las cuales puedan ac-ceder todos los ciudadanos

3.1.1 La ASN dispone de una formulación escrita de su po-lítica de promoción de la salud.La ASN:3.1.1.1 ¿Tiene en cuenta las recomendaciones ex-

presadas en las conferencias internacionalessobre el tema?6

3.1.1.2 ¿Incorpora las aportaciones de las tecnolo-gías de la comunicación para promocionarla salud?

3.1.1.3 ¿Ha definido con claridad metas a corto ylargo plazo en materia de promoción de lasalud?

Si es así, estas metas están establecidas para:3.1.1.3.1 ¿El nivel nacional?3.1.1.3.2 ¿Los niveles intermedios?3.1.1.3.3 ¿El nivel local (por ej., del tipo

de estrategias para “municipiossaludables”)?

3.1.2 La ASN ha establecido un sistema para fomentar laparticipación de los niveles subnacionales, las institu-ciones privadas, otras instituciones del sector público yorganizaciones comunitarias en las actividades de pro-moción de la salud.

La ASN ha realizado: 3.1.2.1 ¿Una evaluación anual del sistema de pro-

moción?

Si es así:3.1.2.1.1 ¿Se modifica el sistema de

acuerdo con los resultados de laevaluación?

3.1.2.2 ¿Reconocimientos nacionales depromoción?

3.1.2.3 ¿Financiación para la capacita-ción, la asistencia a actos depromoción, etc.?

3.1.2.4 ¿Fondos a los que se puede con-cursas para proyectos de promoción?7

Puede dar un ejemplo de algún incentivo ofrecido enlos últimos 12 meses a:3.1.2.5 ¿Una institución privada?3.1.2.6 ¿Una organización no gubernamental sin

fines de lucro?3.1.2.7 ¿Una organización comunitaria?

3.1.3 La ASN promueve el desarrollo de normas e interven-ciones orientadas a promover entornos y comportamientosfavorables.

La ASN:3.1.3.1 ¿Ha identificado un conjunto de normas

que promueven comportamientos y entor-nos saludables?

3.1.3.2 ¿Planifica anualmente el curso de acciónpara la elaboración de normas que promue-van comportamientos y entornos saludables?

3.1.3.3 ¿Dispone de una política para fomentar eldesarrollo de intervenciones que promuevancomportamientos y entornos saludables?

Si es así:3.1.3.3.1 ¿Puede mencionar algún ejem-

plo de este tipo de intervencio-nes puesto en práctica en los úl-timos doce meses?

3.1.3.3.2 ¿Evalúa por lo menos una vez alaño los resultados obtenidos?

3.1.3.3.3 ¿Modifica el curso de acción deacuerdo con los resultados de laevaluación?

3.2 Creación de alianzas sectoriales yextrasectoriales para la promoción de la salud

EstándarLa ASN:

• Asegura que las actividades realizadas refuercen la actuaciónde las instituciones de gobierno y estén en concordancia conlas prioridades de salud definidas en los niveles subnacionales

341

6 Se refiere a las conferencias de Ottawa, Jakarta, México entre otrasreuniones dedicadas al tema. 7 Se refiere a la pregunta 3.4.2.8.

• Dispone de un grupo de acción y asesoramiento de ampliabase de apoyo que orienta el proceso de mejora de la salud

• Establece alianzas con organizaciones gubernamentales y nogubernamentales que contribuyen o se benefician de lasfunciones esenciales de salud pública e incentiva el desarro-llo de estas asociaciones en los niveles subnacionales

• Informa periódicamente de las prioridades de salud, las ini-ciativas de fortalecimiento de promoción de la salud y laspolíticas de salud pública, y propugna el desarrollo de polí-ticas públicas saludables

• Efectúa el seguimiento y evalúa el impacto de las políticaspúblicas extrasectoriales sobre la salud y la eficacia de su ca-pacidad de establecimiento de estas alianzas, y ejecuta accio-nes de mejora en función de los resultados de esa evaluación

3.2.1 La ASN dispone de un órgano de coordinación en laque convoca a los representantes de organizaciones co-munitarias, al sector privado y a otros sectores del Es-tado con el fin de planificar iniciativas encaminadas aalcanzar las metas en materia de promoción de la salud.

3.2.1.1 ¿Existe un plan de acción con responsabili-dades explícitas de los actores integrados eneste órgano de coordinación?

Si es así:3.2.1.1.1 ¿El plan está diseñado teniendo

en cuenta el perfil del estado desalud y el perfil de las necesida-des de salud del país?

3.2.1.1.2 ¿Se evalúan periódicamente losprogresos del plan de promocióny se comunican los resultados deesta evaluación a los miembrosdel órgano de coordinación?

3.2.1.1.3 ¿Se incorporan al plan las accio-nes correctivas derivadas de laevaluación?

3.2.1.1.4 ¿Se da cuenta anualmente de lasactividades del órgano de coor-dinación de la promoción a losparlamentarios e instancias de-cisorias clave?

3.2.1.2 La ASN, ¿ha desarrollado en los últimosdoce meses alguna actividad nacional depromoción junto con otra organización osector?

Si es así, la ASN:3.2.1.2.1 ¿Ha evaluado la relación inter-

sectorial establecida y los resul-tados de la alianza?

3.2.1.2.2 ¿Ha comunicado a sus asociadoslos resultados de esta evaluación?

3.2.1.2.3 ¿Ha implantado medidas correc-tivas para mejorar los resultadosen función de esta evaluación?

3.2.2 La ASN dispone de la capacidad para medir el impactode las políticas públicas generadas por otros sectores enla salud.

La ASN:3.2.2.1 ¿Cuenta con personal capacitado para el

análisis epidemiológico de fenómenos mul-tifactoriales?

3.2.2.2 ¿Cuenta con recursos asignados para medirel impacto de las políticas públicas en lasalud?

3.2.3 La ASN fomenta el desarrollo de políticas sociales yeconómicas saludables.

La ASN:3.2.3.1 ¿Identifica y promueve la definición y eje-

cución de las políticas de mayor impactoprobable en la salud de las personas y delambiente?

3.2.3.2 ¿Efectúa el seguimiento del impacto en lasalud de las políticas sociales y económicasprioritarias y lo analiza?

Si es así, puede dar un ejemplo evaluacióndel impacto en la salud realizado por laASN en materia de:3.2.3.2.1 ¿Políticas ambientales?3.2.3.2.2 ¿Políticas económicas?3.2.3.2.3 ¿Políticas sociales?

3.2.3.3 ¿Propugna el refuerzo de las políticas públi-cas para obtener el máximo beneficio parala salud de las personas y del ambiente?

Si es así, puede mencionar un ejemplo deimpulso realizado por la ASN en materiade:3.2.3.3.1 ¿Políticas ambientales?

342

3.2.3.3.2 ¿Políticas económicas?3.2.3.3.3 ¿Políticas sociales?

3.3 Planificación y coordinación nacional de las estrategias de información, educación y comunicación social para la promoción de la salud

EstándarLa ASN:

• Desarrolla un proceso sistemático de información y educa-ción al público para que éste actúe en el mejoramiento delas condiciones de salud

• Desarrolla este proceso en colaboración con organismos pú-blicos y privados, sectoriales y extrasectoriales, en los distin-tos niveles, e iniciativas de promoción de salud para asegu-rar un enfoque coherente e integral para el desarrollo decomportamientos y hábitos de vida saludables

• Apoya el desarrollo de programas educativos, cultural y lin-güísticamente apropiados, dirigidos a grupos específicos dela sociedad

• Desarrolla campañas sanitarias educativas intersectoriales através de los medios de comunicación de masas como la te-levisión, la radio y la prensa escrita

• Pone al alcance de toda la población una variedad de méto-dos para obtener información sobre salud

• Evalúa anualmente la eficacia y pertinencia de las activida-des de promoción y educación, por medio de la retroali-mentación aportada por la opinión de los ciudadanos queparticipan de los programas

3.3.1 La ASN ha desarrollado y puesto en práctica, en los úl-timos doce meses, un programa para la educación delas comunidades destinado a promover iniciativas paramejorar las condiciones de salud de la población.

Este programa u otras iniciativas de educación:3.3.1.1 ¿Se desarrollan en colaboración con otras

instituciones públicas?3.3.1.2 ¿Incluyen a las instituciones privadas?3.3.1.3 ¿Incluye las aportaciones de las comunida-

des?3.3.1.4 ¿Incluyen la perspectiva actual de las cien-

cias de la comunicación en cuanto a lasalud?

3.3.1.5 ¿Incluyen las recomendaciones y los acuer-dos internacionales más importantes encuando a promoción de salud?

3.3.1.6 ¿Aseguran la coherencia nacional de las ini-ciativas de promoción?

3.3.1.7 ¿Incluyen iniciativas destinadas a facilitar elacceso a la promoción a grupos cultural-mente diversos?

3.3.2 Durante los últimos doce meses, la ASN ha puesto enmarcha campañas de promoción a través de los mediosde comunicación social.

Las campañas incluyeron: 3.3.2.1 ¿Prensa escrita?3.3.2.2 ¿Radio?3.3.2.3 ¿Televisión?3.3.2.4 ¿Internet?3.3.2.5 ¿Se evaluó el resultado de las campañas me-

diante encuestas de población o técnicas degrupos focales?

Si es así, se evaluaron:3.3.2.5.1 ¿La comprensión de los mensa-

jes?3.3.2.5.2 ¿El acceso a los mensajes?3.3.2.5.3 ¿Los resultados en función de

los cambios en el conocimientode la población?

3.3.2.5.4 ¿Los resultados en función delos cambios en el comporta-miento?

3.3.2.5.5 ¿Se incorporaron los resultadosde la evaluación en la planifica-ción de las siguientes campañas?

3.3.3 La ASN pone a disposición de la población instanciasdedicadas especialmente a suministrar información ymateriales educativos para la promoción de salud (ofi-cinas de información, páginas web, líneas telefónicasespeciales y otros medios alternativos).

3.3.3.1 La ASN, ¿dispone de una página web con elfin de proporcionar información útil para lapromoción de la salud?

Si es así:3.3.3.1.1 ¿Se evalúa periódicamente (por

lo menos cada seis meses) lautilización de la página porparte de los usuarios, conside-

343

rando el número de visitas y lasopiniones de los usuarios?

3.3.3.2 ¿Se han actualizado en los últimos docemeses los materiales educativos distribuidosen estas instancias a partir de los resultadosde la evaluación?

3.3.3.3 ¿Se ha evaluado la gestión de la oficina deinformación y su utilidad para la poblaciónen los últimos doce meses?

3.3.3.4 ¿Se evalúan periódicamente los resultadosobtenidos?

3.3.3.5 ¿Dispone la ASN de una línea telefónica de-dicada a difundir mensajes de promociónde la salud?

Si es así:3.3.3.5.1 ¿Se evalúa el uso de la línea tele-

fónica por lo menos cada seismeses?

3.3.3.6 La ASN, ¿evalúa la utilidad de los otros me-dios alternativos en uso?

3.4 Reorientación de los servicios de salud haciala promoción

EstándarLa ASN:

• Fomenta y facilita el diálogo y el consenso entre las instan-cias decisorias para potenciar los recursos destinados a lapromoción en los sistemas de servicios de salud

• Incorpora mecanismos de asignación de recursos a los pro-veedores de servicios para incentivarlos a adoptar criteriosde promoción

• Desarrolla la infraestructura de salud pública para mejorarel desempeño de los servicios desde el punto de vista de lapromoción de la salud

• Incluye criterios de promoción en los mecanismos de regu-lación dirigidos a la certificación, acreditación de centros desalud, redes de prestación de servicios, profesionales de lasalud y planes de seguros de salud

• Refuerza la importancia relativa de la atención primaria desalud estableciendo programas mediante los cuales los pro-veedores asuman las responsabilidades del cuidado integralde las comunidades

• Refuerza el elemento de promoción en los programas de de-sarrollo de recursos humanos, en todos los niveles de for-mación en salud pública

• Promueve el consenso entre los expertos sobre guías clínicasque incorporen los elementos de prevención y promoción, ysupervisa la ejecución de estos instrumentos

• Incentiva la comunicación entre proveedores, comunidadesy pacientes para mejorar la eficacia de los cuidados de salud,estableciendo compromisos de corresponsabilidad en loscuidados de salud

3.4.1 La ASN ha discutido con las instancias consultivas ydecisorias de salud la importancia de la promoción en los ser-vicios de salud.

3.4.1.1 ¿Ha aportado datos con respecto a la inver-sión en promoción y en curación y a los re-sultados de las intervenciones promociona-les en relación con las terapéuticas?

3.4.1.2 ¿Ha logrado una declaración de apoyo deestas instancias a la inversión en actividadespromocionales en los servicios de salud?

3.4.2 La ASN ha desarrollado estrategias para la reorientaciónde los servicios de salud con criterios de promoción.

La ASN:3.4.2.1 ¿Ha establecido mecanismos de pago que

incentiven la promoción de la salud en elsistema de seguro público?

Si es así,3.4.2.1.1 ¿La ASN ha evaluado el resul-

tado de la aplicación de estosmecanismos de pago para favo-recer el desarrollo de la promo-ción de la salud en los servicios?

3.4.2.2 ¿Ha promovido el establecimiento de meca-nismos de pago que incentiven la promo-ción de la salud en los sistemas de segurosprivados?

Si es así:3.4.2.2.1 ¿La ASN ha evaluado el resul-

tado de la aplicación de estosmecanismos de pago para favo-recer el desarrollo de la promo-ción de la salud en los servicios?

344

3.4.2.3 ¿Ha formulado un plan de desarrollo de lainfraestructura de salud pública para favore-cer la promoción de la salud?

3.4.2.4 ¿Ha desarrollado una pauta de acreditaciónde profesionales de la salud que tenga encuenta su capacitación en materia de pro-moción de la salud?

3.4.2.5 ¿Ha desarrollado una pauta de acreditaciónde los establecimientos de salud que tengaen cuenta su dedicación a las actividades depromoción de la salud?

3.4.2.6 ¿Ha promovido la inclusión de intervencio-nes promocionales en los planes de segurosde salud ofrecidos en el país?

3.4.2.7 ¿Ha promovido la implantación de proto-colos clínicos que avalen las prácticas efica-ces de promoción de la salud individual?

Si es así:3.4.2.7.1 ¿Puede citar un ejemplo de tales

protocolos actualmente en uso?

3.4.2.8 ¿Ha impulsado la adopción de acuerdos deresponsabilidades explícitas8 de comunida-des, pacientes y proveedores que incluyan elelemento promocional?

Si es así:3.4.2.8.1 ¿Puede citar un ejemplo de co-rresponsabilidad en relación con los cuida-dos de salud logrado como resultado de esteesfuerzo?

3.4.3 La ASN ha promovido un proceso para fortalecer laatención primaria de salud (APS).

La ASN: 3.4.3.1 ¿Promueve modelos de atención en función

de la población a cargo de equipos de saludcon formación en promoción de la salud?

3.4.3.2 ¿Promueve la adopción de incentivos desti-nados a hacer frente a los problemas desalud con un criterio promocional?

3.4.3.3 ¿Concede a los equipos de salud de la APSlos recursos y la autoridad necesarios para

poner en marcha programas de promocióndirigidos a la población a su cargo?

3.4.3.4 ¿Establece en la APS incentivos claros al de-sarrollo de programas promocionales desti-nados a las comunidades y a los individuos?

3.4.4 La ASN fortalece el desarrollo de recursos humanoscon criterios de promoción.

La ASN:3.4.4.1 ¿Impulsa en los centros de formación de es-

tudiantes de carreras de la salud la inclusiónde contenidos y capacitación de actitudespositivas con respecto a la promoción?

3.4.4.2 ¿Incluye elementos de promoción de lasalud en los programas de educación conti-nua del personal sanitario?

3.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para fortalecer las iniciativas de promoción de la salud.

EstándarLa ASN:

• Dispone de capacidad y aptitudes para la promoción de lasalud y las comparte con los niveles subnacionales

• Aporta orientación e información basada en los datos parafortalecer una promoción adecuada a las necesidades de losniveles subnacionales

• Incentiva a los niveles subnacionales operativos para quedispongan de recursos, instalaciones y equipos para poten-ciar el impacto y el acceso a la promoción y educación ensalud de la población de todo el territorio

3.5.1 La ASN tiene capacidad y gente experta para fortalecerlas iniciativas de promoción a los niveles subnacionales.

La ASN tiene capacidad y experiencia en las áreassiguientes:3.5.1.1 ¿Promoción de la salud en el lugar de tra-

bajo?3.5.1.2 ¿Educación para la salud?3.5.1.3 ¿Trabajo con grupos?3.5.1.4 ¿Comercialización social?3.5.1.5 ¿Colaboración y fomento de la sensibiliza-

ción en los medios de comunicación demasas?

345

8 Se refiere a compromisos de desempeño de los usuarios y proveedo-res de los servicios para preservar la salud con hábitos y conductassaludables.

3.5.1.6 ¿Técnicas de comunicación?3.5.1.7 ¿Creación de materiales educativos para la

promoción de la salud adaptados a culturasdiversas?

Si es así: 3.5.1.7.1 En los últimos doce meses, ¿se

han revisado los materiales edu-cativos en uso con el fin de eva-luar si son adecuados a los co-nocimientos actuales sobre lostemas que se tratan y a la for-mulación de los mensajes?

3.5.1.7.2 ¿Se han evaluado los materialespara valorar si se adecuan a lasdiversas realidades existentes enel país?

3.5.1.8 ¿Se ha comunicado a los niveles subnacio-nales la existencia de materiales y apoyo ex-perto en el nivel nacional y la disposición deasesoramiento con respecto a los esfuerzosen el terreno de la promoción de la salud?

3.5.1.9 ¿Se ha asesorado a los niveles subnacionalesen la preparación de actividades promocio-nales específicas en los últimos doce meses?

3.5.2 La ASN evalúa las necesidades de especialistas en edu-cación para la salud en los niveles subnacionales.

La ASN: 3.5.2.1 ¿Ha formulado un plan de desarrollo de la

capacidad necesaria en cada nivel?3.5.2.2 ¿Ha evaluado los resultados del plan y eje-

cutado acciones acordes con los resultadosde la evaluación?

3.5.2.3 ¿Tiene acceso a instalaciones y equipos quepermitan desarrollar materiales educativos?

Si es así, se tiene acceso a:3.5.2.3.1 ¿Programas informáticos de di-

seño gráfico?3.5.2.3.2 ¿Profesionales capacitados para

usar esta tecnología?3.5.2.4 ¿Establece la coordinación con

actores capacitados para desa-rrollar iniciativas de promociónde la salud?

Si es así: 3.5.2.4.1 ¿Puede dar ejemplos de iniciati-

vas coordinadas con estos actoressociales durante el último año?

3.5.3 La ASN, en el nivel nacional, utiliza medios y tecno-logías que permitan potenciar el impacto y la accesibi-lidad a la promoción de la salud en el país.

La ASN utiliza medios y tecnologías tales como:3.5.3.1 ¿Programas de radio?3.5.3.2 ¿Teatro educativo popular?3.5.3.3 ¿Programas de televisión?3.5.3.4 ¿Videoconferencias?3.5.3.5 ¿Profesionales capacitados para usar estos

medios y tecnologías?

FESP 4: Participación de los ciudadanosen la salud

DefiniciónEsta función incluye:

• El refuerzo de la capacidad de los ciudadanos para cambiarsu estilo de vida y ser parte activa del proceso destinado aldesarrollo de comportamientos y ambientes saludables queles permitan influir en las decisiones que afecten a su saludy su acceso a servicios de salud pública adecuados.

• La facilitación de la participación de la comunidad organi-zada en las decisiones y acciones relativas a los programas deprevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de lasalud, con el fin de mejorar el estado de salud de la pobla-ción y promover ambientes que favorezcan la vida saludable.

Indicadores

4.1 Fortalecimiento del poder de decisión de los ciudadanos en materiade salud pública

EstándarLa ASN:

• Garantiza mecanismos de consulta ciudadana, de recepcióny respuesta permanente de la opinión ciudadana con res-pecto a los comportamientos y condiciones del entorno queafectan a la salud

346

• Promueve el desarrollo de instancias destinadas a protegerlos derechos de las personas en cuanto a ciudadanos, consu-midores y usuarios de los sistemas de salud

• Comunica oportunamente a la comunidad los resultados dela evaluación del estado de salud y la gestión de los serviciosde salud y de salud pública

4.1.1 La ASN asegura la existencia y funcionamiento de me-canismos de consulta ciudadana y de recepción de laopinión de la comunidad en los asuntos de saludpública.

La ASN:4.1.1.1 ¿Tiene en cuenta la definición de instancias

formales de consulta ciudadana9?

Si es así, estas instancias existen y funcio-nan:4.1.1.1.1 ¿En el nivel nacional?4.1.1.1.2 ¿En los niveles intermedios?4.1.1.1.3 ¿En los niveles locales?

4.1.1.2 ¿Tiene en cuenta la existencia de otras for-mas de recepción de la opinión de la socie-dad civil?

Si es así, estas formas operan:4.1.1.2.1 ¿En el nivel nacional?4.1.1.2.2 ¿En los niveles intermedios?4.1.1.2.3 ¿En el nivel local?

4.1.1.3 ¿Asegura la existencia y funcionamiento delos procedimientos de respuesta a las opi-niones de la sociedad civil?

Si es así, estos procedimientos existen yoperan:4.1.1.3.1 ¿En el nivel nacional?4.1.1.3.2 ¿En los niveles intermedios?4.1.1.3.3 ¿En el nivel local?

4.1.2 Existe en el país una institución del tipo “defensor delciudadano” con atribuciones en materia de salud.

4.1.2.1 ¿Es una instancia autónoma del Estado?

4.1.2.2 ¿Es una instancia que tiene atribucionespara ejercer acciones jurídicas o públicas di-rigidas a la protección de las personas y desus derechos en materia de salud con res-pecto a los servicios de salud individuales,públicos y privados?

4.1.2.3 ¿Es una instancia que tiene atribucionespara ejercer acciones jurídicas o públicas di-rigidas a la protección de las personas y desus derechos en materia de salud con res-pecto a los servicios de salud colectivos?

4.1.2.4 ¿Es una instancia con capacidad para reali-zar una labor social y ciudadana en el ámbito de lasalud, en beneficio de las personas con escasos recursosque son discriminadas?

4.1.3 La ASN rinde cuentas al público respecto del estado desalud y la gestión de los servicios de salud individualesy colectivos.

La rendición de cuentas al público:4.1.3.1 ¿Se efectúa por lo menos cada dos años?4.1.3.2 ¿Contempla la conveniencia de suministrar

los resultados a los medios de comunica-ción?

4.1.3.3 ¿Contempla la posibilidad de divulgar losresultados a las instancias de participaciónciudadana?

4.1.3.4 ¿Tiene en cuenta la existencia de cauces for-males de recepción de la opinión del pú-blico respecto de los resultados?

4.1.3.5 ¿Se comunican a la comunidad los cambiosde política debidos a las insuficiencias de-tectadas en la rendición de cuentas al pú-blico?

4.2 Fortalecimiento de la participación social enla salud

EstándarLa ASN:

• Promueve la formación de instancias participativas y el esta-blecimiento de alianzas para la salud en todos los niveles

• Desarrolla e impulsa la creación de mecanismos de infor-mación y educación ciudadana en todos los niveles, respectode sus derechos y deberes en materia de salud

347

9 Los ejemplos de estas instancias son las oficinas de reclamaciones, losconsejos o comisiones consultivas de salud y las comisiones de saludexistentes en las organizaciones comunitarias.

• Mantiene un sistema de información accesible que incluyeuna lista de organizaciones que trabajan o pueden poten-cialmente llegar a trabajar en iniciativas de salud pública yen el acceso a la información sobre “buenas prácticas” departicipación social en materia de salud

• Define, con la participación de las comunidades, los objeti-vos y metas de salud pública de los distintos niveles y pro-mueve el desarrollo de proyectos de salud pública gestiona-dos por la sociedad civil

• Evalúa periódicamente su capacidad de fortalecer la partici-pación social en materia de salud e introduce cuando esoportuno los cambios recomendados en estas evaluaciones

4.2.1 La ASN ha establecido una política que contempla laparticipación ciudadana como eje para la definición ycumplimiento de los objetivos y metas de saludpública.

La ASN:4.2.1.1 ¿Contempla la participación ciudadana en

la definición de objetivos y metas?

Si es así, esta participación se contempla:4.2.1.1.1 ¿En el nivel nacional?4.2.1.1.2 ¿En los niveles intermedios?4.2.1.1.3 ¿En el nivel local?

4.2.1.2 ¿Tiene en cuenta las contribuciones de laciudadanía suministra a las instancias parti-cipativas en materia de salud?

4.2.1.3 ¿Ha establecido instancias formales de par-ticipación de la ciudadanía en materia desalud?

Si es así, estas instancias operan:4.2.1.3.1 ¿En el nivel nacional?4.2.1.3.2 ¿En los niveles intermedios?4.2.1.3.3 ¿En el nivel local?

4.2.1.4 ¿Contempla la participación ciudadana enla toma de decisiones en cuanto a la gestiónde los servicios de salud?

Si es así, se efectúa:4.2.1.4.1 ¿En el nivel nacional?4.2.1.4.2 ¿En los niveles intermedios?4.2.1.4.3 ¿En los niveles locales?

4.2.1.5¿ Puede mencionar un ejemplo de definiciónde objetivos realizada con participación co-munitaria?

4.2.1.6 ¿Cuenta con programas de información yeducación para la ciudadanía con respecto alos derechos en materia de salud?

Si es así, los programas se desarrollan:4.2.1.6.1 ¿En el nivel nacional?4.2.1.6.2 ¿En los niveles intermedios?4.2.1.6.3 ¿En el nivel local?

4.2.2 La ASN dispone de personas capacitadas para la pro-moción de la participación comunitaria en programasde salud colectiva y de atención individual.

Estas personas están capacitadas en materia de:4.2.2.1 ¿Metodologías que facilitan la participación

del grupo?4.2.2.2 ¿Planificación y coordinación de iniciativas

comunitarias en materia de salud?4.2.2.3 ¿Liderazgo, trabajo de grupo y gestión de

conflictos?4.2.2.4 ¿Desarrollo de estrategias de participación

social en la salud?4.2.2.5 ¿Creación de alianzas en la comunidad?

4.2.3 La ASN impulsa y fomenta el desarrollo de buenasprácticas de participación social en salud.

La ASN:4.2.3.1 ¿Posee un directorio de organizaciones que

pueden colaborar en el desarrollo de inicia-tivas comunitarias de salud colectiva e indi-vidual?

4.2.3.2 ¿Difunde las experiencias de participacióncomunitaria satisfactorias?

4.2.3.3 ¿Asigna recursos para el desarrollo de pro-gramas de salud pública gestionados porgrupos organizados de la sociedad civil?

Si es así: 4.2.3.3.1 ¿Puede mencionar qué grupos

han recibido financiación du-rante el último año?

4.2.3.4 ¿Facilita la celebración de encuentros, semi-narios, talleres y otras reuniones para discu-tir cuestiones de salud comunitaria?

348

Si es así, se celebran:4.2.3.4.1 ¿En el nivel nacional?4.2.3.4.2 ¿En los niveles intermedios?4.2.3.4.3 ¿En el nivel local?

4.2.3.5 ¿Ayuda a otras organizaciones a prepararestos encuentros?

Si es así:4.2.3.5.1 ¿Recuerda por lo menos un

ejemplo de este tipo de encuen-tros durante el último año?

4.2.3.6 ¿Tiene acceso a instalaciones –incluidossalas, equipos audiovisuales, e insumos– ade-cuadas para convocar una amplia variedadde encuentros?

Si es así, las instalaciones son accesibles en:4.2.3.6.1 ¿El nivel nacional?4.2.3.6.2 ¿Los niveles intermedios?4.2.3.6.3 ¿El nivel local?

4.2.4 La ASN evalúa su capacidad de estimular la participa-ción social en materia de salud.

La ASN:4.2.4.1 ¿Evalúa anualmente esta capacidad?4.2.4.2 ¿Incorpora a las estrategias futuras los cam-

bios resultantes de las evaluaciones?4.2.4.3 ¿Comunica los cambios de política de salud

surgidas de las evaluaciones a las instanciasparticipativas de la comunidad?

4.3 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para reforzar la participaciónsocial en la salud

EstándarLa ASN:

• Asesora a los niveles subnacionales, según sea necesario, encuanto al desarrollo y fortalecimiento de los mecanismos departicipación en la toma de decisiones en materia salud pú-blica

• Asesora a los niveles subnacionales, según sea necesario, encuanto a la creación y manutención de alianzas con la co-munidad organizada y los grupos de la sociedad civil

• Respalda a las autoridades subnacionales en su relación conla comunidad

• Refuerza el liderazgo comunitario para la identificación yuso de las mejores prácticas en materia de salud pública, ge-neradas a partir de las alianzas

• Aplica los mejores datos científicos actualizados en el apoyotécnico para el desarrollo de aptitudes de participación so-cial en los niveles subnacionales

• Incentiva la formación de grupos comunitarios en el nivellocal y proporciona apoyo técnico para este proceso

4.3.1 La ASN asesora y apoya a los niveles subnacionales enel desarrollo y fortalecimiento de los mecanismos departicipación social en la adopción de decisiones enmateria de salud pública.

Este apoyo incluye:4.3.1.1 ¿Información a los niveles subnacionales

sobre las experiencias desarrolladas?4.3.1.2 ¿La convocatoria de grupos asesores y comi-

tés directivos con participación comunitariay la creación de alianzas?

4.3.1.3 ¿La evaluación de los resultados de la parti-cipación social en materia de salud y la cre-ación de alianzas con la comunidad?

4.3.1.4 ¿La definición de instancias formales deconsulta ciudadana?

4.3.1.5 ¿El diseño de sistemas de recepción de laopinión ciudadana?

4.3.1.6 ¿El diseño y aplicación de sistemas de res-puesta a la opinión ciudadana en materia desalud?

4.3.1.7 ¿El diseño de mecanismos para la rendiciónde cuentas públicas10?

4.3.1.8 ¿Mecanismos para la resolución eficaz deconflictos en la comunidad?

4.3.1.9 ¿La creación de redes en la comunidad?4.3.1.10 ¿Métodos de intervención para el fomento

de la organización comunitaria en materiade salud?

4.3.1.11 ¿La organización de instancias participati-vas a nivel local?

4.3.1.12 ¿La facilitación de alianzas para mejorar lasalud comunitaria?

349

10 Se entiende por “rendición de cuentas públicas” el proceso formalpor el que la ASN expone períodicamente ante la comunidad, los re-sultados de su gestión y recoge la opinión de la misma para mejorarsu actuación futura.

FESP 5: Desarrollo de políticas y capacidad institucional para laplanificación y gestión en materia de salud pública

DefiniciónEsta función requiere:

La definición de objetivos de salud pública en todos los nive-les, que sean mensurables y estén en concordancia con unmarco de valoración que favorezca la equidad.• El desarrollo, seguimiento y evaluación de las decisiones po-

líticas en materia de salud pública, a través de un procesoparticipativo, que responda al contexto político y econó-mico en el cual se desarrollan.

• La capacidad institucional para la gestión de los sistemas desalud pública, incluida la planificación estratégica, con én-fasis en los procesos de construcción, aplicación y evalua-ción de iniciativas destinadas a resolver los problemas desalud de la población.

• El desarrollo de competencias para la toma de decisiones ba-sadas en los datos, que incorporen su planificación y eva-luación, la capacidad de liderazgo y comunicación eficaz, eldesarrollo organizativo y la gestión de recursos.

• El desarrollo de la capacidad de gestión de la cooperacióninternacional en materia de salud pública.

Indicadores:

5.1 La definición nacional y subnacional de objetivos en materia de salud pública

Estándar La ASN:

• Dispone de un proceso de definición de objetivos para elmejoramiento de la salud de la población, en el nivel nacio-nal y subnacional, teniendo en cuenta el perfil actual desalud y su concordancia con el contexto económico y polí-tico del país.

• Apoya la identificación de prioridades sanitarias teniendo encuenta la heterogeneidad del país, recomendando objetivosde salud mensurables y proponiendo un trabajo conjuntoque acompañe la consecución de estos objetivos.

• Asegura la coherencia de los objetivos de salud nacionales ysubnacionales

• Identifica a los actores y organizaciones responsables de ladefinición nacional y subnacional de los objetivos sanitariosy establece la coordinación con ellos.

• Identifica y desarrolla indicadores de éxito y mediciones deestos resultados como parte de un plan amplio y continuode mejoramiento del estado de salud.

• Promueve y facilita el desarrollo de alianzas con asociacionesy grupos clave que participan en la financiación, , compra yprestación de servicios de salud.

5.1.1 La ASN lidera un proceso nacional de mejoramientode la salud destinado al desarrollo de los objetivos sa-nitarios nacionales y subnacionales.

La ASN:5.1.1.1 ¿Solicita aportaciones a los actores clave

para la identificación de prioridades en losniveles nacionales y subnacionales?

5.1.1.2 ¿Desarrolla un plan con metas y objetivosnacionales vinculados estrechamente a lasprioridades sanitarias en períodos determi-nados?

Si es así:5.1.1.2.1 ¿Estas metas y objetivos de

salud se basan en el perfil actualde la situación de salud?

5.1.1.2.2 ¿Los objetivos de salud se basanen la definición previa de lasprioridades sanitarias?

5.1.1.2.3 ¿Los objetivos sanitarios coinci-den con otros objetivos de desa-rrollo nacional relacionados conlas políticas sociales?

5.1.1.2.4 ¿Existen mecanismos adecuadosde financiación para ejecutar losplanes y programas destinados alograr los objetivos sanitarios?

5.1.1.2.5 ¿La ASN solicita la colaboraciónde los representantes de la co-munidad para la definición delos objetivos sanitarios?

5.1.1.2.6 ¿La ASN identifica a los actoresy organizaciones responsablesde alcanzar los objetivos sanita-rios definidos?

5.1.1.2.7 ¿La ASN establece indicadoresde desempeño para medir elcumplimiento de los objetivossanitarios definidos?

350

Si es así:5.1.1.2.7.1 ¿En este proceso

se incluyen indicadores paracada política, actividad ocomponente del plan?

5.1.1.2.8 ¿Se incorpora en el desarrollo deestos indicadores a otras organi-zaciones que contribuyen a lasmejoras del perfil de salud o sebenefician de él?

5.1.2 La ASN utiliza los indicadores para medir el logro delos objetivos sanitarios.

5.1.2.1 ¿Se efectúa el seguimiento de estos indica-dores y se evalúan a través de un procesoparticipativo?

Si es así, este proceso participativo:5.1.2.1.1 ¿Incluye a actores clave relacio-

nados con la financiación de laatención de salud?

5.1.2.1.2 ¿Incluye a actores clave vincula-dos a la compra de servicios desalud (gestión de la financiaciónde la atención de salud)?

5.1.2.1.3 ¿Incluye actores clave de la pres-tación de servicios de salud?

5.1.2.1.4 ¿Contribuye a implantar unapolítica nacional de salud?

5.1.3 La ASN evalúa a sus aliados, actuales y potenciales,para determinar el grado de apoyo y compromiso en eldesarrollo, implantación y evaluación del proceso na-cional de mejora de la salud.

5.1.3.1 ¿Se evalúa este proceso con el sector públicode salud?

5.1.3.2 ¿Se evalúa este proceso con el sector privadode salud?

5.1.3.3 ¿Los resultados de la última evaluación in-dican que los aliados están identificados ybien preparados para asumir sus responsabi-lidades en el proceso nacional de mejora dela salud?

5.1.3.4 ¿Los resultados de la evaluación contribu-yen al desarrollo de alianzas con actoresclave en el sector público y privado?

5.2 Desarrollo, seguimiento y evaluación de laspolíticas de salud pública

EstándarLa ASN:

• Asume el liderazgo en la definición de políticas de salud pú-blica e incorpora a los poderes ejecutivo y legislativo del go-bierno, a los líderes de opinión y a la sociedad civil en esteproceso.

• Desarrolla una aproximación plural para informar o influiren la creación de políticas de salud pública sostenibles y deregulación en el país.

• Efectúa el seguimiento de los procesos de desarrollo de po-líticas, los evalúa periódicamente y está preparada para em-prender las acciones necesarias con el fin de mitigar el im-pacto potencial de las políticas en la salud de las personas

5.2.1 La ASN asume el liderazgo en el desarrollo del pro-grama nacional de políticas de salud pública.

5.2.1.1 ¿Este programa coincide con los objetivosnacionales definidos por la ASN y sus alia-dos y descritos en el indicador 5.1.1?

5.2.1.2 ¿Este programa tiene el respaldo y aproba-ción del nivel más alto del poder ejecutivo?

5.2.1.3 ¿Este programa tiene el respaldo y aproba-ción del poder legislativo?

5.2.1.4 ¿La ASN solicita y tiene en cuenta los apor-tes de otros órganos de decisión responsa-bles del desarrollo de políticas de salud y dela preparación de este programa?

5.2.1.5 ¿La ASN solicita y tiene en cuenta las apor-taciones de la sociedad civil en la formula-ción de la política nacional de salud pública?

5.2.2 La ASN coordina actividades nacionales de participa-ción social para la definición de la política nacional desalud pública.

Estas actividades incluyen:5.2.2.1 ¿La adopción de acuerdos en materia de

salud pública con respecto a aspectos de im-portancia nacional?

5.2.2.2 ¿La facilitación de foros de opinión públicapara recoger testimonios y alcanzar un con-senso con respecto a cuestiones pertinentesde la salud pública?

351

5.2.2.3 ¿La comunicación con los comités naciona-les y asesores responsables de las políticas dedesarrollo?

5.2.2.4 ¿La elaboración negociada de una legisla-ción sanitaria que respalde la definición dela política nacional de salud pública?

5.2.2.5 ¿La ASN comparte este programa con otrosparticipantes del nivel nacional y de los ni-veles subnacionales?

Si es así, se incluyen a: 5.2.2.5.1 ¿Los sindicatos? 5.2.2.5.2 ¿Las asociaciones profesionales? 5.2.2.5.3 ¿Los grupos privados? 5.2.2.5.4 ¿Los municipios? 5.2.2.5.5 ¿Los grupos de consumidores? 5.2.2.5.6 ¿Las organizaciones comunita-

rias? 5.2.2.5.7 ¿Las organizaciones no guber-

namentales?

5.2.2.6 La ASN, ¿desarrolla políticas que se tradu-cen en cuerpos legislativos y reglamentos enmateria de salud pública?

Si es así:5.2.2.6.1 ¿Puede dar un ejemplo especí-

fico de ley o reglamento formu-lados en el último año?

5.2.3 La ASN efectúa el seguimiento y la evaluación de las actuales políticas de salud pública para medir suimpacto.

La ASN:5.2.3.1 ¿Alerta a los órganos de decisión y al pú-

blico en general sobre el impacto que pue-den tener los resultados derivados de la apli-cación de las políticas de salud pública?

5.2.3.2 ¿Usa la evaluación para definir e aplicar laspolíticas de salud?

5.2.3.3 ¿Tiene personal con la experiencia y capaci-tación necesarias para definir y aplicar laspolíticas de salud pública?

Si es así, esta experiencia y capacitación in-cluyen aptitudes en:5.2.3.3.1 ¿La elaboración de propuestas

de políticas de salud pública?

5.2.3.3.2 ¿La elaboración de propuestasde legislación en materia desalud pública?

5.2.3.3.3 ¿La celebración de foros públi-cos para definir las políticas desalud pública?

5.2.3.3.4 ¿La fijación de prioridades enlas cuestiones de política desalud pública?

5.3 Desarrollo de la capacidad institucional de gestión de la salud pública

EstándarLa ASN tiene capacidad de gestión en:

5.3.1 Liderazgo y comunicación• Asegura que su liderazgo pueda orientar al sistema de salud

hacia visión claramente articulada con estándares de exce-lencia perfectamente definidos.

• Proporciona los recursos y estrategias necesarios para alcan-zarlos.

• Posee el personal cualificado necesario para una comunica-ción eficaz de la visión y las estrategias de aplicación sobreuna base de aproximación sistémica.

5.3.2 Toma de decisiones basadas en los datos • Cuenta con competencias y los recursos para recoger, anali-

zar y evaluar datos de diferentes fuentes destinados a desa-rrollar capacidades de gestión basadas en los datos, lo queincluye el apoyo a los procesos de planificación, toma de de-cisiones y evaluación de las intervenciones.

• Facilita el acceso a fuentes de datos pertinentes para apoyarlos procesos de toma de decisiones y asegura que dichasfuentes se utilicen en los niveles intermedios y locales.

• Garantiza un análisis sistemático de la información sobre losresultados de sus intervenciones y cuenta con el personal ne-cesario para efectuar este análisis.

• Utiliza la investigación sobre el funcionamiento de los siste-mas de salud para aportar información al proceso de tomade decisiones

5.3.3 Planificación estratégica • Dispone de la capacidad institucional para poner en marcha

procesos de planificación en materia de salud de áreas estra-tégicas, basados en información pertinente y válida.

352

• Genera y asegura la viabilidad de los planes estratégicos através de medidas para establecer alianzas con la sociedadcivil orientadas a responder a las necesidades de salud.

• Garantiza que se hayan aplicado las medidas necesarias paracoordinar la planificación y los esfuerzos de colaboracióncon otros organismos y la comunidad.

• Garantiza la coordinación y concordancia entre los nivelesnacional y subnacional de los procesos de planificación enmateria de salud pública con respecto a la aplicación porparte de los niveles subnacionales de diversas estrategias dedesarrollo.

5.3.4 Desarrollo organizativo • Establece una cultura, procesos y estructura de organiza-

ción, cuyo aprendizaje y trabajo se basan en una retroali-mentación continua en relación con los cambios del medioexterno y en garantizar su óptimo desempeño.

• Facilita la participación y acceso del personal institucional yde la comunidad a la resolución de los problemas de saludpública.

• Asegura la existencia de las competencias internas necesariaspara abordar las relaciones interinstitucionales, la gestión deconflictos, el trabajo en equipo y el desarrollo organizativo,con el fin de dirigir a la institución hacia la visión acordadapreviamente y de responder dentro de los estándares de ex-celencia.

5.3.5 Gestión de recursos • Garantiza la disponibilidad de los recursos necesarios para el

desarrollo de las herramientas indispensables para su fun-cionamiento, que incluyen elementos financieros, técnicos yhumanos que permitan una asignación eficaz en función delas prioridades definidas.

• Cuenta con la capacidad de gestión de recursos necesariapara garantizar eficiencia, calidad y equidad en el acceso a laatención sanitaria.

• Da poder de decisión a su personal para fortalecer la capa-cidad de los proveedores y gestores en todos los niveles delsistema de salud en materia de diseño, aplicación y gestiónde sistemas de apoyo eficaces para lograr un sistema de saludintegrado.

5.3.1 La ASN desarrolla la capacidad institucional para ejer-cer el liderazgo en la gestión de salud.

La ASN:

5.3.1.1 ¿Posee la capacidad de gestión necesaria paraejercer su liderazgo en el sistema de salud?

Si es así, esta capacidad incluye: 5.3.1.1.1 ¿Medios para alcanzar consen-

sos? 5.3.1.1.2 ¿Promoción de la colaboración

intrasectorial? 5.3.1.1.3 ¿Resolución de conflictos? 5.3.1.1.4 ¿Técnicas de comunicación?5.3.1.1.5 ¿Movilización de recursos? 5.3.1.1.6 ¿Promoción de la colaboración

intersectorial? 5.3.1.2 ¿Utiliza su liderazgo para dirigir el sistema

de salud hacia los objetivos sanitarios defi-nidos?

5.3.1.3 ¿Dispone de suficiente personal capacitadopara la comunicación eficaz de la perspec-tiva y las estrategias que permiten su fun-cionamiento con un enfoque sistémico?

5.3.2 La ASN desarrolla la capacidad institucional paraadoptar decisiones basadas en los datos.

La ASN:

5.3.2.1 ¿Cuenta con capacidad para una gestión ba-sada en los datos con respecto a los procesosde planificación, adopción de decisiones yevaluación de actividades?

Si es así, la ASN:5.3.2.1.1 ¿Posee las capacidad necesaria

para recopilar, analizar, integrary evaluar la información proce-dente de fuentes diversas?

5.3.2.1.2 ¿Dispone de sistemas de infor-mación capaces de procesar lainformación recogida y prepararuna base de datos integral quepueda emplearse en los procesosde planificación?

Si es así, el procesamiento dedatos que alimentan la base dedatos da cuenta de:5.3.2.1.2.1 ¿Los recursos exis-

tentes en el sector de la salud? 5.3.2.1.2.2 ¿El análisis de cos-

tos? 5.3.2.1.2.3 ¿La producción de

servicios?

353

5.3.2.1.2.4 ¿La calidad de losservicios?

5.3.2.1.3 ¿Utiliza la información de diver-sas fuentes para mejorar laadopción de decisiones en lagestión de los servicios de saludpública en todos los niveles?

5.3.2.1.4 ¿Promueve y facilita el uso de lainformación sobre el estado desalud de la comunidad en laadopción de decisiones?

5.3.2.1.5 ¿Dispone de personal cualifi-cado para el uso de la informa-ción con el fin de adoptar deci-siones basadas en los datos?

Si es así:5.3.2.1.5.1 ¿El personal ela-

bora la información en for-matos sencillos?

5.3.2.2 ¿Utiliza metodologías científicas de investi-gación de los sistemas de salud para aportarinformación a la adopción de decisiones ylos procesos de evaluación?

5.3.2.3 ¿Dispone de sistemas de supervisión y eva-luación para medir la consecución de lasmetas y objetivos definidos?

5.3.2.4 ¿Dispone de indicadores de desempeño cla-ros y bien definidos como parte integral delsistema de salud?

Si es así, estos indicadores de desempeño:5.3.2.4.1 ¿Se recogen y analizan en fun-

ción de la obtención coherentey sistemática de información?

5.3.2.4.2 ¿Se utilizan para el mejora-miento continuo del desem-peño del sistema de salud?

5.3.2.4.3 ¿Puede dar un ejemplo de estosindicadores de desempeño enuso?

5.3.2.5 ¿Dispone de personal cualificado para la co-municación eficaz de los resultados de susacciones?

5.3.3 La ASN desarrolla la capacidad institucional de plani-ficación estratégica.

La ASN: 5.3.3.1 ¿Dispone de personal con la experiencia y

capacidad necesarias para el diseño y aplica-ción de procesos de planificación estraté-gica?

5.3.3.2 ¿Utiliza la planificación estratégica comoparte de sus actividades y operaciones?

Si es así, la ASN:5.3.3.2.1 ¿Ha llevado a cabo un proceso

de planificación estratégica en elúltimo año?

Si es así, este proceso: 5.3.3.2.1.1 ¿Define la visión y

misión de la ASN?5.3.3.2.1.2 ¿Analiza las forta-

lezas y debilidades de la ASN? 5.3.3.2.1.3 ¿Identifica las

oportunidades y amenazaspara la ASN?

5.3.3.2.1.4 ¿Define objetivosy estrategias para la ASN?

5.3.3.2.1.5 ¿Logra la creaciónde alianzas para la ejecuciónde ese plan estratégico?

5.3.3.2.1.6 ¿Define, medianteel consenso, las tareas y res-ponsabilidades necesariaspara llevar a cabo el proceso?

5.3.3.2.1.7 ¿Realiza su evalua-ción sistemática y de formarepetida?

5.3.3.2.2 ¿Coordina esta planificaciónestratégica y las actividades encolaboración con otras institu-ciones?

5.3.4 La ASN mantiene un proceso permanente de desarro-llo organizativo.

La ASN:5.3.4.1 ¿Cuenta con una visión organizativa clara y

compartida? 5.3.4.2 ¿Garantiza la posesión de una cultura, pro-

cesos y una estructura organizativa que

354

aprende continuamente de los cambios enel medio externo y adecua sus respuestas aellos?

Si es así, la ASN:5.3.4.2.1 ¿Examina su cultura organiza-

tiva?5.3.4.2.2 ¿Efectúa una evaluación del de-

sempeño de toda la organiza-ción?

Si es así: 5.3.4.2.2.1 ¿Esta evaluación se

utiliza para adecuar sus res-puestas a los cambios en elmedio externo?

5.3.4.3 ¿Define estándares de excelencia?

Si es así, la ASN:5.3.4.3.1 ¿Desarrolla las estrategias nece-

sarias para alcanzar estos están-dares?

5.3.4.3.2 ¿Suministra los recursos necesa-rios para cumplir con estos es-tándares?

5.3.4.3.3 ¿Facilita la aplicación de estosestándares en la práctica habi-tual?

5.3.4.3.4 ¿Dispone de una cultura organi-zativa que asegura el poder dedecisión del personal en funciónde su propio desarrollo?

5.3.5 La ASN desarrolla la capacidad institucional de ges-tión de recursos.

La ASN: 5.3.5.1 ¿Dispone de la capacidad para gestionar re-

cursos?

Si es así:5.3.5.1.1 ¿La ASN tiene la potestad para

reasignar los recursos en fun-ción de las prioridades y necesi-dades de cambio institucional?

Si es así:5.3.5.1.1.1 ¿Puede dar un

ejemplo de reasignación de

recursos durante el últimoaño?

5.3.5.1.1.2 ¿La ASN utiliza sucapacidad de gestión de re-cursos para asegurar la efica-cia, calidad y equidad en losservicios de salud?

5.3.5.1.1.3 ¿La ASN disponede personal capacitado entecnologías de gestión quepuede ofrecer asesoramientopara la selección y gestión delas tecnologías apropiadas?

5.4 Gestión de la cooperación internacional enmateria de salud pública

EstándarLa ASN:

• Dispone de la capacidad y experiencia necesarias para nego-ciar con los organismos e instituciones de cooperación in-ternacional que colaboran en materia de salud pública.

• Dispone de la capacidad para el diseño y aplicación de pro-gramas a medio y largo plazo, así como proyectos más limi-tados en su especificidad y duración.

• Dispone de sistemas de información sobre las necesidades yalternativas de cooperación internacional disponibles ybusca activamente proyectos de cooperación que permitanabordar mejor las prioridades nacionales de salud.

• Está en condiciones de desarrollar programas de coopera-ción dentro y fuera de la región que pueden ser evaluadossistemáticamente junto con sus organismos/institucioneshomólogos/as.

5.4.1 La ASN dispone de capacidad y recursos para dirigir,negociar y llevar a cabo procesos de cooperación inter-nacional en el área de la salud pública.

La ASN:5.4.1.1 ¿Cuenta con los recursos y la tecnología ne-

cesarios para buscar oportunidades de coo-peración internacional que le permitanabordar mejor las prioridades nacionales desalud con el empleo de bases de datos a granescala?

5.4.1.2 ¿Dispone del conocimiento de las políticas,las prioridades, las condiciones y los requi-

355

sitos que los diferentes organismos de coo-peración internacional tienen para la asig-nación de recursos?

5.4.1.3 ¿Dispone de la capacidad necesaria para eldesarrollo de proyectos de cooperación conotros países dentro y fuera de la región?

Si es así, esta capacidad incluye:5.4.1.3.1 ¿El desarrollo de programas am-

plios de cooperación con orga-nismos internacionales?

5.4.1.3.2 ¿El desarrollo específico de pro-yectos de cooperación a cortoplazo?

5.4.1.3.3 ¿El desarrollo de proyectos decooperación entre países?

5.4.1.4 ¿Garantiza que todo proyecto de coopera-ción sea evaluado sistemática y conjunta-mente con los organismos o institucioneshomólogos internacionales?

Si es así:5.4.1.4.1 La ASN, ¿dispone de profesio-

nales en todos los niveles del sis-tema de salud capacitados paraparticipar en esta evaluación?

5.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para el desarrollo de políticas,planificación y gestión de la salud pública

EstándarLa ASN:

• Asesora y proporciona apoyo técnico a los niveles subnacio-nales de salud pública para el desarrollo de políticas, plani-ficación y gestión de actividades.

• Promueve y facilita el uso de procesos de planificación enlos niveles subnacionales, así como la integración de los pro-cesos de planificación en otras iniciativas comunitarias queafecten la salud de la población.

• Asegura que su capacidad de gestión apoye el desarrollo dela salud pública en todos los niveles y los asesora en prácti-cas de gestión que garanticen la sostenibilidad de los meca-nismos de buena comunicación entre las partes.

• Establece relaciones con instituciones de formación paramejorar la capacidad de gestión del personal, de modo queresulten sostenibles en los niveles subnacionales.

5.5.1 La ASN asesora y proporciona apoyo técnico a los ni-veles subnacionales para el desarrollo de políticas, laplanificación y la gestión de actividades de saludpública.

Este apoyo incluye:5.5.1.1 ¿Capacitación en métodos eficaces de plani-

ficación en salud pública? 5.5.1.2 ¿Capacitación en métodos para la defini-

ción de políticas de salud pública? 5.5.1.3 ¿Capacitación en métodos para el desarrollo

de una gestión sostenible?

Si es así, la ASN:5.5.1.3.1 ¿Dispone de programas de ca-

pacitación para el desarrollosostenible de la gestión desti-nada a mejorar la capacidad ins-titucional de los niveles subna-cionales?

5.5.1.3.2 ¿Proporciona capacitación enmateria de servicios?

5.5.1.3.3 ¿Proporciona educación conti-nua formal?

5.5.1.3.4 ¿Ha establecido relaciones conescuelas u organizaciones quedispongan de programas de ca-pacitación para el desarrollosostenible de la gestión que me-joren la capacidad institucionalde los niveles subnacionales?

5.5.1.4 ¿Asesoramiento sobre estrategias eficaces deidentificación de las prioridades subnacio-nales de salud y de la forma de abordarlas?

5.5.1.5 ¿Los recursos necesarios para apoyar a losniveles subnacionales en sus actividades deplanificación estratégica?

5.5.1.6 ¿La facilitación del desarrollo de procesosde planificación local en materia de salud?

5.5.1.7 ¿La promoción de la integración de los es-fuerzos de planificación local en otras ini-ciativas similares?

5.5.1.8 ¿El fortalecimiento de los procesos de des-centralización de la gestión de la saludpública?

5.5.1.9 ¿Asesoramiento para apoyar el mejora-miento continuo de la gestión en los nivelessubnacionales?

356

5.5.2 La ASN dispone de los sistemas necesarios para detec-tar de forma rápida y precisa las necesidades de mejo-ramiento de la gestión de los niveles subnacionales.

Estos mecanismos y políticas del sistema en todos losniveles facilitan: 5.5.2.1 ¿La detección de deficiencias en la capaci-

dad de gestión de los niveles subnacionales? 5.5.2.2 ¿La respuesta rápida frente a las deficiencias

pertinentes de los niveles subnacionales? 5.5.2.3 ¿Puede mencionar un ejemplo concreto de

este tipo de mecanismos aplicado en los úl-timos dos años?

FESP 6: Fortalecimiento de la capacidadinstitucional de regulación y fiscalizaciónen materia de salud pública

DefiniciónEsta función incluye:

• La capacidad institucional para desarrollar un marco de re-gulación para proteger la salud pública y la fiscalización desu cumplimiento.

• La capacidad de crear nuevas leyes y reglamentaciones des-tinadas a mejorar la salud de la población, así como a pro-mover ambientes saludables.

• La protección de los ciudadanos en sus relaciones con el sis-tema de salud.

• La ejecución de todas estas actividades para asegurar el cum-plimiento de la regulación en forma oportuna, correcta, co-herente y completa.

Indicadores

6.1 Revisión periódica, evaluación ymodificación del marco de regulación

EstándarLa ASN:

• Revisa oportunamente –sobre la base del mejor conoci-miento disponible, nacional e internacional- la normativavigente destinada a proteger la salud pública y los ambien-tes saludables

• Estudia y elabora las normas que se propondrán en el futuro• Propone la actualización de la redacción y contenido de la

normativa para asegurar que refleje el conocimiento cientí-

fico actual en materia de salud pública y los requisitos nece-sarios para el mejor desempeño de las funciones esencialesde salud pública (FESP). Esta actualización, además, se pro-pone para corregir los efectos no deseados que la legislaciónpueda causar

• Solicita información a los legisladores, asesores legales y pú-blico en general, especialmente a las personas y organizacio-nes reglamentadas o directamente afectadas por la legisla-ción en proceso de actualización

• Efectúa el seguimiento de las propuestas legislativas durantesu etapa de discusión, asesorando al respecto a los legisladores

6.1.1 La ASN cuenta con experiencia en la redacción deleyes y reglamentaciones de protección de la saludpública.

Esta experiencia incluye:6.1.1.1 ¿Asesoría legal propia?6.1.1.2 ¿Asesoría legal por contratación externa

para revisiones específicas?6.1.1.3 ¿Personal experto en los procedimientos le-

gislativos y de regulación relativos a la apro-bación, enmienda y rechazo de leyes y re-glamentaciones en materia de saludpública?

6.1.2 La ASN revisa la normativa destinada a la protecciónde la salud y seguridad de la población.

La revisión:6.1.2.1 ¿Incluye los proyectos de legislación?6.1.2.2 ¿Tiene en cuenta que la legislación esté en

concordancia con el conocimiento cientí-fico existente en materia de salud pública?

6.1.2.3 ¿Examina tanto el impacto esperado comolos efectos adversos de estas leyes y regla-mentaciones?

6.1.2.4 ¿Se hace en forma oportuna?6.1.2.5 ¿Se efectúa periódicamente?6.1.2.6 ¿Incorpora otros mecanismos de regulación?

6.1.3 La ASN solicita aportes que contribuyan a la evalua-ción de la normativa sobre salud.

Se solicitan aportes de:6.1.3.1 ¿Legisladores clave que apoyan el desarrollo

de la salud pública?6.1.3.2 ¿Asesores legales?

357

6.1.3.3 ¿Otros organismos estatales?6.1.3.4 ¿La comunidad en general?6.1.3.5 ¿Representantes de organizaciones comuni-

tarias?6.1.3.6 ¿Las asociaciones de usuarios, grupos de in-

terés y otras asociaciones?6.1.3.7 ¿Individuos y organizaciones directamente

afectados?6.1.3.8 ¿Organismos internacionales interesados?

6.1.4 La ASN lidera las iniciativas para modificar las leyes yreglamentaciones de acuerdo con los resultados de la revisión.

La ASN:6.1.4.1 ¿Ofrece asesoramiento y apoyo a los legisla-

dores para la redacción de las modificacio-nes legislativas necesarias?

6.1.4.2 ¿Propugna activamente hacer posibles lasmodificaciones legislativas necesarias para laprotección de la salud y seguridad de la po-blación?

6.2 Hacer cumplir la normativa en materia de salud

EstándarLa ASN:

• Administra las actividades de fiscalización en materia desalud pública en su jurisdicción de acuerdo con claras pau-tas escritas

• Se coordina con otros sectores involucrados en la fiscaliza-ción para aumentar la eficiencia y el ámbito de acción

• Efectúa el seguimiento de las acciones y procedimientos defiscalización para corregir abusos de autoridad o falta de éstafrente a la presión de grupos influyentes.

• Adopta una actitud fiscalizadora centrada, más que en elcastigo posterior a las faltas, en la educación sobre la nor-mativa en materia de salud pública y la prevención de lastransgresiones

• Promueve, conjuntamente con los niveles subnacionales, elcumplimiento de la normativa en materia de salud, pormedio de la educación e información de los consumidores yla integración de las actividades de fiscalización en el restode las actividades de salud pública

• Desarrolla una política clara para prevenir la corrupcióncomo práctica que puede instalarse en las actividades de fis-

calización, evaluada periódicamente por organismos inde-pendientes, con el fin de introducir correcciones a partir delos resultados

6.2.1 La ASN desarrolla procesos sistemáticos para hacercumplir la normativa existente.

La ASN:6.2.1.1 ¿Tiene pautas escritas claras que respalden

las actividades de fiscalización de la saludpública?

6.2.1.2 ¿Identifica a los responsables de la fiscaliza-ción?

6.2.1.3 ¿Supervisa los procedimientos de fiscaliza-ción utilizados?

Si es así:6.2.1.3.1 ¿La ASN supervisa el abuso o

mal uso de autoridad en la fisca-lización?

6.2.1.3.2 ¿Efectúa el seguimiento delcumplimiento de las pautas defiscalización?

6.2.1.4 ¿Actúa rápidamente para corregir los abusoso mal uso de autoridad?

6.2.1.5 ¿Tiene un sistema de incentivos para su per-sonal de fiscalización que usa correctamentesu autoridad como agente fiscalizador?

6.2.1.6 ¿Efectúa el seguimiento de la oportunidad yeficiencia de la fiscalización?

6.2.2 La ASN educa sobre de normas de salud pública yfomenta su cumplimiento.

La ASN:6.2.2.1 ¿Informa ampliamente acerca de la impor-

tancia del cumplimiento de la normativa sa-nitaria y de los procedimientos aplicablespara tal fin?

6.2.2.2 ¿Dispone de procedimientos preestableci-dos para informar a las personas y organiza-ciones que se verán afectadas por las nor-mativas de salud?

6.2.2.3 ¿Dispone de un sistema de incentivos desti-nados a favorecer el cumplimiento de lanormativa?

358

Si es así:6.2.2.3.1 ¿Se incluye la certificación de

calidad relativa al cumplimientode la normativa?

6.2.3 La ASN elabora y ejecuta políticas y planes destinadosa prevenir la corrupción en el sistema de salud pública.

Estas políticas y planes:6.2.3.1 ¿Son evaluados periódicamente por entida-

des independientes y se corrigen de acuerdocon los resultados de las evaluacionescuando es necesario?

6.2.3.2 ¿Están en concordancia con las prioridadesnacionales en la materia?

6.2.3.3 ¿Contemplan medidas para evitar las mani-pulaciones por parte de grupos de presiónexternos a la ASN?

6.2.3.4 ¿Disponen de sistemas de advertencia y cas-tigo a las prácticas ilegales en materia de fis-calización?

Si es así:6.2.3.4.1 ¿Los funcionarios de todos los

niveles conocen estos sistemas?

6.3 Conocimientos, aptitudes y mecanismospara revisar, perfeccionar y hacer cumplir elmarco de regulación

EstándarLa ASN:

• Dispone de un equipo asesor competente con un alto nivelde conocimientos (tanto nacionales como internacionales)sobre procedimientos de regulación relacionados con laadopción, corrección y revocación de la normativa de saludpública

• Asegura la disponibilidad de mecanismos y recursos parahacer cumplir la normativa vigente

• Evalúa periódicamente el nivel de conocimientos y compe-tencias nacionales y la capacidad para revisar y hacer cum-plir la normativa de salud pública

6.3.1 La ASN posee la capacidad institucional suficientepara ejercer funciones normativas y fiscalizadoras.

La ASN6.3.1.1 ¿Dispone de un equipo asesor competente

para el desarrollo del marco de regulación yla elaboración de normativas?

6.3.1.2 ¿Dispone de los conocimientos, aptitudes yrecursos para ejercer la función normativaen materia de salud pública?

Si es así:6.3.1.2.1 ¿Existen recursos humanos sufi-

cientes para la función norma-tiva?

6.3.1.2.2 ¿Existen recursos institucionalespara elaborar normativas?

6.3.1.2.3 ¿Existen recursos financierosadecuados?

6.3.2 La ASN dispone de procedimientos y recursos parahacer cumplir la normativa?

6.3.2.1 ¿Existe alguna institución gubernamentalespecializada para ejercer la función fiscali-zadora que le corresponde a la ASN?

6.3.2.2 ¿Existen recursos humanos suficientes parala fiscalización?

6.3.2.3 ¿Existen recursos institucionales para hacercumplir la normativa?

6.3.2.4 ¿Existen recursos financieros para cumplirla programación de fiscalización definida?

6.3.2.5 ¿La ASN orienta al personal de fiscalizaciónsobre los procedimientos para llevar ade-lante su trabajo?

Si es así, la ASN: 6.3.2.5.1 ¿Incluye alguna pauta con res-

pecto al sentido del marco deregulación?

6.3.2.5.2 ¿Incluye esta pauta la definiciónde prioridades para la fiscaliza-ción de situaciones específicas?

6.3.3 La ASN asegura la disponibilidad de cursos de capaci-tación para el personal de fiscalización.

La ASN:6.3.3.1 ¿Se orienta al personal nuevo en materia de

fiscalización?

359

6.3.3.2 ¿Existen en la actualidad esos cursos decapacitación?

6.3.3.3 ¿Los cursos incluyen buenas prácticas de fis-calización?

6.3.3.4 ¿Asegura la regularidad de la educacióncontinua para el personal de fiscalización?

6.3.3.5 ¿Se capacita al personal de fiscalización encomunicación interpersonal y aptitudespara la seguridad personal (por ej., manejode situaciones y personas difíciles)?

6.3.4 La ASN evalúa su capacidad y experiencia para redac-tar leyes y reglamentos de salud pública.

6.3.4.1 ¿La ASN ha mejorado su capacidad deacuerdo con los resultados de su evaluaciónmás reciente?

6.3.4.2 ¿Puede dar un ejemplo de una mejora delmarco de regulación existente?

6.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de salud pública para laelaboración y fiscalización de leyes y reglamentos

EstándarLa ASN:

• Orienta y apoya a los niveles subnacionales y a las comuni-dades locales para el mejor cumplimiento de la normativasvigente en su jurisdicción

• Produce protocolos, responde a consultas, asesora y capacitaen los procedimientos y prácticas de fiscalización mejores alresto de los niveles subnacionales

• Asiste a los niveles subnacionales en operaciones de fiscali-zación de alta dificultad o complejidad

• Evalúa periódicamente el apoyo y la asistencia técnica sumi-nistrada a los niveles subnacionales en las tareas de fiscaliza-ción y regulación

• Introduce mejoras en función de los resultados de estasevaluaciones

6.4.1 La ASN proporciona asistencia a los niveles subnacio-nales para la elaboración de normas y reglamentos deprotección de la salud?

La ASN:6.4.1.1 ¿Aporta a los niveles subnacionales protoco-

los para el desarrollo descentralizado denormas?

6.4.1.2 ¿Proporciona asesoramiento a los nivelessubnacionales en materia de elaboración denormas?

6.4.1.3 ¿Apoya a los niveles subnacionales mediantela capacitación en procesos de regulacióndescentralizada?

6.4.1.4 ¿Brinda asistencia de personal especializadoa los niveles subnacionales para el desarrollode normativas complejas?

6.4.2 La ASN ofrece orientación y apoyo a los niveles sub-nacionales en materia de fiscalización de la salud pú-blica en su área de competencia.

La ASN:6.4.2.1 ¿Aporta a los niveles subnacionales protoco-

los que describen buenas prácticas de fisca-lización?

6.4.2.2 ¿Ofrece asesoramiento a los niveles subna-cionales en materia de aplicación de proce-dimientos de fiscalización?

6.4.2.3 ¿Apoya a los niveles subnacionales mediantela capacitación en procedimientos de fisca-lización?

6.4.2.4 ¿Brinda asistencia de personal especializadoa los niveles subnacionales para enfrentarsea operaciones de fiscalización complejas?

6.4.2.5 ¿Evalúa periódicamente la asistencia técnicasuministrada a los niveles subnacionalespara apoyar las acciones de fiscalización delas leyes y reglamentos de salud pública?

Si es así:6.4.2.5.1 ¿Se perfeccionan la asistencia

técnica de la ASN de acuerdocon los resultados de estas eva-luaciones?

FESP 7: Evaluación y promoción delacceso equitativo a los servicios de saludnecesarios

DefiniciónEsta función incluye:

• La promoción de la equidad en el acceso efectivo de todoslos ciudadanos a los servicios de salud necesarios.

• El desarrollo de iniciativas destinadas a superar los obstácu-los de acceso a las intervenciones de salud pública y a facili-

360

tar la vinculación de los grupos vulnerables a los servicios desalud (excluida la financiación de esta atención)

• El seguimiento y la evaluación del acceso a los servicios desalud necesarios, por medio de proveedores públicos o pri-vados, a través de un enfoque multisectorial, multiétnico ymulticultural que permita trabajar con diversos organismose instituciones para resolver las inequidades en la utilizaciónde los servicios.

• La estrecha colaboración con organismos gubernamentalesy no gubernamentales para promover el acceso equitativo alos servicios de salud necesarios.

Indicadores

7.1 Seguimiento y evaluación del acceso a losservicios de salud necesarios

EstándarLa ASN:

• Efectúa el seguimiento y evaluación del acceso a los serviciosde atención individual y de salud pública suministrados alos habitantes de la jurisdicción, por lo menos cada dos años

• Realiza la evaluación en colaboración con los niveles subna-cionales de salud pública, los sistemas de suministro deatención clínica y otros puntos de acceso al sistema de aten-ción de salud

• Determina las causas y efectos de los obstáculos para el ac-ceso –recogiendo antecedentes de los afectados por estosobstáculos– e identifica las mejores prácticas para reducirlosy aumentar la equidad en el acceso a los servicios de aten-ción sanitarios

• Utiliza los resultados de la evaluación para la promoción delacceso equitativo a los servicios de salud necesarios paratoda la población del país

• Colabora con otros organismos para asegurar el seguimientodel acceso a los servicios de salud de los grupos de poblaciónque tienen menor prestación de servicios que los necesariospara atender a sus necesidades sanitarias

7.1.1 La ASN efectúa una evaluación nacional del acceso alo servicios de salud colectivos necesarios.

La evaluación:7.1.1.1 ¿Tiene indicadores para evaluar el acceso?7.1.1.2 ¿Se basa en la definición previa de un con-

junto de servicios de salud colectivos quedeben ser accesibles a toda la población?

7.1.1.3 ¿Tiene información disponible de los nive-les subnacionales para realizar una evalua-ción?

7.1.1.4 ¿Se realiza en conjunto con los niveles sub-nacionales de la ASN?

Si es así, la evaluación:7.1.1.4.1 ¿Se realiza en colaboración con

los niveles intermedios?7.1.1.4.2 ¿Se realiza en colaboración con

el nivel local?7.1.1.4.3 ¿Se realiza en colaboración con

otros organismos gubernamen-tales?

7.1.1.4.4 ¿Se realiza en colaboración conotros organismos no guberna-mentales?

7.1.1.5 ¿Se realiza por lo menos cada dos años?

7.1.2 La ASN efectúa una evaluación nacional del acceso alos servicios de salud individuales.

La evaluación:7.1.2.1 ¿Se basa en una definición de los servicios

de salud individuales que deben tener ga-rantizado el acceso de toda la población?

7.1.2.2 ¿Incluye los problemas de costos y sistemasde pago por los servicios?

7.1.2.3 ¿Incluye la cobertura de servicios individua-les por parte de organismos públicos,compañías de seguros y otras entidadespagadoras?

7.1.2.4 ¿Tiene en cuenta la distancia al centro desalud más cercano?

7.1.2.5 ¿Se realiza por lo menos cada dos años?7.1.2.6 ¿Se realiza en colaboración con los niveles

intermedios?7.1.2.7 ¿Se realiza en colaboración con el nivel

local?7.1.2.8 ¿Se realiza en colaboración con el sistema de

servicios de salud individuales?7.1.2.9 ¿Se realiza en colaboración con otros orga-

nismos gubernamentales?7.1.2.10 ¿Se realiza en colaboración con otros orga-

nismos no gubernamentales?7.1.2.11 ¿Se realiza en colaboración con los organis-

mos sanitarios de seguridad social para ga-

361

rantizar el seguimiento del acceso a los ser-vicios de salud de las poblaciones de difícilacceso o subatendidas?11

7.1.3 La ASN investiga y abaliza las barreras de acceso a loscuidados de salud.

Se investigan y analizan los obstáculos por razón de:7.1.3.1 ¿Edad?7.1.3.2 ¿Sexo?7.1.3.3 ¿Etnia?7.1.3.4 ¿Cultura y creencias?7.1.3.5 ¿Religión?7.1.3.6 ¿Idioma?7.1.3.7 ¿Analfabetismo?7.1.3.8 ¿Residencia?7.1.3.9 ¿Transporte?7.1.3.10 ¿Escolaridad?7.1.3.11 ¿Ingresos o pobreza?7.1.3.12 ¿Previsión social?7.1.3.13 ¿Nacionalidad?7.1.3.14 ¿Orientación sexual?7.1.3.15 ¿Discapacidad física?7.1.3.16 ¿Discapacidad mental?7.1.3.17 ¿Diagnóstico12?

La ASN:7.1.3.18 ¿Incorpora metodologías para detectar las

desigualdades (desagregación adecuada delos datos, muestreos enfocados a incluir alos grupos de población de mayor interés,encuestas, etc.)?

7.1.3.19 ¿Identifica las buenas prácticas para reducirlos obstáculos identificados, aumentandoasí la equidad en el acceso a los servicios desalud?

Si es así, la ASN:7.1.3.19.1 ¿Difunde las buenas prácticas a

todos los niveles y las reco-

mienda a los sistemas de presta-ción de atención sanitaria?

7.1.4 La ASN usa los resultados de la evaluación para pro-mover la equidad en el acceso a servicios de salud esenciales.

Esta evaluación:7.1.4.1 ¿Incorpora el aporte de los afectados por los

obstáculos al acceso? 7.1.4.2 ¿Define a partir de la evaluación las condi-

ciones de acceso consideradas adecuadaspara todo el sistema de salud?

7.1.4.3 ¿Aplica normativas destinadas a garantizarestas condiciones de acceso a toda la pobla-ción?

7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismospara acercar los programas y servicios a lapoblación

Estándar La ASN:• Suministra, en conjunto con los niveles subnacionales, in-

formación a la población acerca de los servicios de salud co-lectivos y clínico-asistenciales individuales para los cualesreúne los requisitos, es decir información respecto de sus de-rechos en materia sanitaria

• Impulsa y apoya iniciativas orientadas a poner en prácticamétodos innovadores y comprobados de atención sanitaria(tales como dispensarios móviles, campañas, operativos deasistencia sanitaria o telemedicina) para mejorar el acceso alos servicios de salud necesarios

• Evalúa periódicamente la experiencia y capacidad parafacilitar el acceso a los servicios de salud de las personas ypone en marcha mejoras basadas en los resultados de estaevaluación.

7.2.1 La ASN tiene personal especializado en programas deacercamiento a la comunidad destinados a mejorar lautilización de los servicios de salud.

La ASN dispone de personal dedicado a:7.2.1.1 ¿Detectar y efectuar el seguimiento de los

patrones de utilización de servicios?7.2.1.2 ¿Identificar casos específicos de obstáculos

al acceso acceder a los servicios de salud in-dividuales?

362

11 Se refiere a situaciones en las cuales a pesar de que las personas tie-nen cobertura asegurada por los servicios de salud, existen obstáculospara que reciban la atención sanitaria que demandan, ya sea por esca-sez de prestadores, por las distancias al lugar donde la población resideo porque existen listas de espera, lo que hace que las personas recibanmenos de lo que el plan de salud les garantiza.12 Incluye las “preexistencias” que significan exclusión de las personasde los sistemas de protección de salud por alguna enfermedad.

Si es así, el personal identifica casos:7.2.1.2.1 ¿En el ámbito nacional?7.2.1.2.2 ¿En los niveles intermedios?7.2.1.2.3 ¿En el nivel local?

7.2.2 La ASN tiene personal capaz de informar a los ciuda-danos sobre acceso a los servicios de salud.

El personal tiene experiencia y capacidad para:7.2.2.1 ¿Disminuir los obstáculos lingüísticos y cul-

turales?7.2.2.2 ¿Centrar las actuaciones en poblaciones de

difícil acceso?7.2.2.3 ¿Informar a los proveedores acerca de pro-

gramas de prevención?7.2.2.4 ¿Acercar los servicios a las poblaciones de

alto riesgo?7.2.2.5 ¿Desarrollar programas nacionales de detec-

ción precoz?7.2.2.6 ¿Apoyar a las poblaciones vulnerables o su-

batendidas para que reciban los serviciosnecesarios?

7.2.2.7 ¿Aplicar métodos innovadores de atenciónpara promover el acceso a los servicios (porej., dispensarios móviles, ferias, etc.)?

7.2.2.8 ¿Colaborar con las instituciones de seguri-dad social para asegurar un seguimientocentrado en las poblaciones subatendidas?

7.2.3 El personal de la ASN evalúa periódicamente su expe-riencia y capacidad para suministrar mecanismos queacerquen a la comunidad a los servicios de salud indi-viduales y colectivos de forma eficaz.

La ASN:7.2.3.1 ¿Introduce cambios de acuerdo con los re-

sultados de estas evaluaciones?

Si es así, dispone de personal capacitado enestos temas en: 7.2.3.1.1 ¿El nivel nacional?7.2.3.1.2 ¿Los niveles intermedios?7.2.3.1.3 ¿El nivel local?

7.3 Fomento y acción para mejorar el acceso alos servicios de salud necesarios

Estándar

La ASN:

• Suministra información a los órganos de decisión, los acto-res clave y la población en general con respecto a los obstá-culos específicos que impiden el acceso a los servicios deatención individual en el país

• Colabora y establece alianzas con los sistemas de prestaciónde servicios de salud y las organizaciones dedicadas a vincu-lar a las personas con los servicios sociales y de salud y a de-sarrollar programas para favorecer el acceso a estos servicios

• Fomenta la aprobación de leyes y reglamentaciones para au-mentar el acceso a los servicios de los más necesitados

• Presta especial atención a la coordinación con las universi-dades u otras instituciones que preparan a los profesionalesy técnicos de la salud para dotar a la formación de los re-cursos humanos con conocimientos y aptitudes destinadosa favorecer el acceso a los servicios de salud colectivos e in-dividuales necesarios

• Utiliza el conocimiento científico en materia de salud pú-blica para el desarrollo de políticas que promuevan el accesoa los servicios de salud necesarios

• Identifica las diferencias en materia de distribución de losrecursos humanos para llegar a las poblaciones sin coberturay define estrategias para promover la superación de las ca-rencias de cobertura

7.3.1 La ASN desarrolla procesos de fomento con otrosactores para mejorar el acceso a los servicios de saludnecesarios.

La ASN:7.3.1.1 ¿Informa a las instancias decisorias y actores

clave, a los representantes y la población engeneral acerca de los obstáculos para acce-der a los servicios de salud?

7.3.1.2 ¿Propugna la adopción de políticas, leyes oreglamentaciones que incrementen el ac-ceso a los servicios de las personas con ma-yores necesidades?

7.3.1.3 ¿Establece y mantiene relaciones formalesde asociación con individuos y organizacio-nes capaces de abordar los problemas de ac-ceso a los servicios de salud?

7.3.1.4 ¿Establece conciertos con las universidadesy otras instituciones de formación de profe-sionales de salud con el fin aumentar la dis-

363

ponibilidad de recursos humanos adecua-dos a las necesidades de salud?

7.3.1.5 ¿Promueve el reclutamiento de profesiona-les de la salud de todos los niveles en pro-gramas de educación continua para asegu-rar el acceso equitativo de todos losciudadanos a servicios adecuados a las nece-sidades?

7.3.2 La ASN realiza acciones directas para mejorar el accesoa los servicios de salud necesarios.

La ASN:7.3.2.1 ¿Coordina programas nacionales destinados

a resolver problemas de acceso?7.3.2.2 ¿Identifica las áreas de carencia de recursos

profesionales y fomenta la ubicación de losproveedores en ellas como forma de incre-mentar el acceso a los servicios?

7.3.2.3 ¿Identifica las diferencias en materia de re-cursos humanos necesarios para atender alas poblaciones con una alta demanda desalud y una baja cobertura?

7.3.2.4 ¿Identifica estrategias para superar las dife-rencias de distribución de los recursos hu-manos?

7.3.2.5 ¿Identifica las experiencias exitosas en mate-ria de intervenciones dirigidas a aumentarel acceso a los servicios de salud?

Si es así, la ASN:7.3.2.5.1 ¿Usa la información sobre las

experiencias exitosas para latoma de decisiones políticas in-formadas en esta materia?

7.3.2.6 ¿Evalúa la eficacia de las medidas para me-jorar el acceso a los servicios necesarios?

7.3.2.7 ¿Establece incentivos para impulsar a quelos proveedores de servicios a que disminu-yan la desigualdad en el acceso a los servi-cios?

Si es así, estos incentivos incluyen a provee-dores de:7.3.2.7.1 ¿Servicios de salud colectivos?7.3.2.7.2 ¿Servicios de salud individuales?

7.3.2.8 ¿Tiene establecido un sistema en el nivellocal que ayude a las comunidades a desa-rrollar asociaciones destinadas a la promo-ción del acceso equitativo a los servicios desalud?

7.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud pública en materia depromoción de un acceso equitativo a losservicios sanitarios

EstándarLa ASN apoya y asiste a los niveles subnacionales para:

• Identificar las necesidades de acceso de las personas que setopan con obstáculos para satisfacer sus necesidades de saludy las características de la oferta de servicios

• Crear y difundir mensajes públicos destinados a informar alos residentes de los niveles subnacionales sobre la disponi-bilidad de los servicios de salud necesarios

• Contribuir a la creación de alianzas innovadoras y establecerla coordinación con los proveedores para promover el accesoa los servicios de salud necesarios

• Colaborar y establecer la coordinación con programas com-plementarios que ayudan a atraer a los servicios a gruposcon necesidades y riesgos especiales de salud

7.4.1 La ASN asiste a los niveles subnacionales en la promo-ción de un acceso equitativo a los servicios de saludnecesarios.

La ASN asiste en:7.4.1.1 ¿La definición de un conjunto básico de

servicios de salud individuales y colectivosque deben estar a disposición de toda lapoblación?

Si es así, la ASN:7.4.1.1.1 ¿Ayuda a los niveles subnacio-

nales a coordinar las funciones yresponsabilidades de los provee-dores de servicios para la presta-ción de los mismos a las pobla-ciones subatendidas?

7.4.1.1.2 ¿Ayuda a los niveles subnacio-nales a crear y divulgar mensajespara informar al público —es-pecialmente a los grupos suba-

364

tendidos— de la disponibilidadde servicios?

7.4.1.2 ¿La identificación de las necesidades insatis-fechas de acceso de las personas?

7.4.1.3 ¿La identificación de los obstáculos para ac-ceder a servicios adecuados a sus necesida-des de salud?

7.4.1.4 ¿El desarrollo de estrategias para la reduc-ción de esos obstáculos?

7.4.1.5 ¿La coordinación de programas comple-mentarios que promuevan actividades deacercamiento a la comunidad y el accesoequitativo a los servicios de salud?

FESP 8: Desarrollo de recursos humanosy capacitación en salud pública

DefiniciónEsta función incluye:

• La identificación de un perfil de los recursos humanos ensalud pública adecuado a la prestación de servicios de saludpública.

• La educación, capacitación y evaluación del personal desalud pública para identificar las necesidades de servicios desalud pública y atención sanitaria, abordar con eficacia losproblemas de salud pública prioritarios y evaluar adecuada-mente las iniciativas de salud pública.

• La definición de los requisitos de acreditación de profesio-nales de la salud en general y la adopción de programas demejoramiento continuo de la calidad de los servicios desalud pública.

• La formación de alianzas activas con programas de perfec-cionamiento profesional que aseguren la pertinente adquisi-ción de experiencia en el terreno de la salud pública a todoslos estudiantes, así como la educación continua sobre ges-tión de recursos humanos, y el desarrollo del liderazgo en elámbito de la salud pública.

• El desarrollo de aptitudes para el trabajo interdisciplinario ymulticultural en salud pública.

• La formación ética del personal de salud pública, haciendohincapié en principios y valores tales como la solidaridad, laequidad y el respeto a la dignidad de las personas.

Indicadores

8.1 Caracterización de la fuerza de trabajo ensalud pública

EstándarLa ASN:

• Mantiene un registro actualizado de los puestos ocupados yvacantes en los servicios de salud pública, gubernamentalesy no gubernamentales, en todos sus niveles, y efectúan esti-maciones del número de trabajadores voluntarios que pres-tan servicios de salud pública en cada nivel

• Efectúa (por lo menos cada dos años) una evaluación delnúmero, tipo, distribución geográfica, estructura salarial, re-quisitos mínimos de educación, acreditación, contratación ypermanencia del personal especializado en salud pública

• Proyecta las futuras necesidades, en cuanto a cantidad y ca-lidad, de la fuerza de trabajo.

8.1.1 La ASN define las necesidades actuales de personal desalud pública.

La ASN define:8.1.1.1 ¿El número de trabajadores necesarios para

ejercer las funciones esenciales y ocuparsede los servicios colectivos de salud pública?Si es así, esta definición existe:

8.1.1.1.1 ¿En el nivel nacional?8.1.1.1.2 ¿En los niveles intermedios?8.1.1.1.3 ¿En el nivel local?

8.1.1.2 ¿El perfil de los trabajadores necesarios paraejercer las funciones esenciales y ocuparsede los servicios colectivos de salud pública?

Si es así, el perfil existe para:8.1.1.2.1 ¿El nivel nacional?8.1.1.2.2 ¿Los niveles intermedios?8.1.1.2.3 ¿El nivel local?

8.1.1.3 ¿Las competencias requeridas para ejercerlas funciones esenciales y ocuparse los servi-cios colectivos de salud pública?

Si es así, las competencias requeridas estándefinidas para:8.1.1.3.1 ¿El nivel nacional?8.1.1.3.2 ¿Los niveles intermedios?8.1.1.3.3 ¿El nivel local?

365

8.1.2 La ASN identifica las diferencias que hay que nivelaren materia de composición y disponibilidad de lafuerza de trabajo.

La ASN:8.1.2.1 ¿Tiene criterios para calcular las necesidades

futuras de personal de salud pública?8.1.2.2 ¿Compara las necesidades actuales con las

futuras?8.1.2.3 ¿Establece criterios para reducir las diferen-

cias existentes?

8.1.3 La ASN evalúa periódicamente la caracterización de la fuerza de trabajo en el ámbito de la salud públicaexistente en el país.

La ASN tiene acceso a datos acerca de: 8.1.3.1 ¿La estructura de remuneraciones y otros

beneficios pecuniarios?8.1.3.2 ¿La distribución geográfica de la fuerza de

trabajo de la salud pública?8.1.3.3 ¿La distribución de la fuerza de trabajo de la

salud pública de acuerdo con las caracterís-ticas de su empleo (no gubernamental, pri-vado, publico)

8.1.3.4 ¿El perfil de educación requerido para pues-tos específicos?

8.1.3.5 ¿Las competencias requeridas para puestosde trabajo definidos?Si es así:8.1.3.5.1 ¿Se tienen en cuenta las compe-

tencias existentes para obteneruna fuerza de trabajo adecuadapara el trabajo multicultural?

Si es así:8.1.3.5.1.1 La ASN, ¿define

estrategias para encontraruna fuerza de trabajo compe-tente para trabajar con comu-nidades cultural y lingüística-mente diversas?

8.1.3.6 ¿Tiene un sistema de información para lagestión capaz de efectuar el seguimiento delos datos antes mencionados?

8.1.4 La ASN mantiene un inventario en función de un per-fil predeterminado y actualizado de los puestos de tra-

bajo necesarios para desempeñar funciones de saludpública.

El inventario incluye:8.1.4.1 ¿Una definición previa del perfil de los

puestos?8.1.4.2 ¿Una definición de prioridades para llenar

las vacantes?8.1.4.3 ¿Un análisis completo de los puestos ocupa-

dos y vacantes?8.1.4.4 ¿A los niveles nacionales y subnacionales?8.1.4.5 ¿Un cálculo de los trabajadores que prestan

servicios voluntarios de salud pública?8.1.4.6 ¿Un cálculo de áreas de crecimiento futuro?

8.1.5 La evaluación de la ASN de la cantidad y calidad de la fuerza de trabajo cuenta con aportes de otras ins-tituciones.

La evaluación incluye aportes que provienen de:8.1.5.1 ¿Otras agencias de gobierno?8.1.5.2 ¿Los niveles subnacionales de salud pública?8.1.5.3 ¿Instituciones académicas?8.1.5.4 ¿Líderes sociales del ámbito de la salud pú-

blica?8.1.5.5 ¿Organizaciones no gubernamentales?8.1.5.6 ¿Asociaciones profesionales?8.1.5.7 ¿La sociedad civil?8.1.5.8 ¿Organismos internacionales?8.1.5.9 ¿El ministerio de educación?8.1.5.10 ¿El ministerio del trabajo?

8.2 Mejoramiento de la calidad de la fuerza de trabajo

Estándar

La ASN:• Asegura que los trabajadores y gerentes de la salud pública

posean el nivel de educación y la certificación de estudiosdemostrable de acuerdo con lo que establece la legislación ylos criterios preestablecidos

• Coordina programas de capacitación y colabora con institu-ciones educativas dedicadas a la formación en salud públicapara recomendar un plan de estudios básico de salud pú-blica que debe figurar en los programas de capacitación paralos distintos niveles del trabajo en salud pública

• Evalúa periódicamente el rendimiento de los programas do-centes, de capacitación y educación continua para asegurar

366

que contribuyan al mejoramiento y desarrollo de los recur-sos humanos del ámbito de la salud pública

• Propone incentivos y aplica planes que apuntan al mejora-miento de la calidad de la fuerza de trabajo de la salud pú-blica en todo el país

• Desarrolla una búsqueda activa de trabajadores con caracte-rísticas para ejercer el liderazgo, los capacita e incentiva supermanencia en la organización

• Apoya a los líderes de la salud pública en su esfuerzo por de-sarrollar alianzas que posibiliten la acción en todos los ám-bitos de la salud pública, facilitando las condiciones políti-cas y ambientales que lo permitan.

La ASN:8.2.1 La ASN desarrolla estrategias para el mejoramiento de

la calidad de la fuerza de trabajo.

La ASN:8.2.1.1 ¿Cuenta con pautas o normas establecidas

de acreditación y certificación de estudiospara la contratación del personal de saludpública?

Si es así, la ASN:8.2.1.1.1 ¿Evalúa el cumplimiento de

estos criterios en los procesos decontratación en todo el país?

8.2.1.2 ¿Dispone de políticas que le permitan ga-rantizar niveles de capacitación adecuados asus responsabilidades en los profesionales ytrabajadores de salud pública que dependende ella?

8.2.1.3 ¿Colabora y coordina con instituciones aca-démicas y sociedades científicas profesiona-les el desarrollo de un plan de estudios bá-sico de salud pública?

8.2.1.4 ¿Incentiva la participación de la fuerza detrabajo de la salud pública en actividades deeducación permanente que permitan mejo-rar la calidad de su desempeño?

8.2.1.5 ¿Ofrece o coordina la capacitación de lostrabajadores de salud pública de menor ex-periencia?

8.2.1.6 ¿Dispone de estrategias que le permitanevaluar, por lo menos cada tres años, la efi-cacia de sus políticas de contratación, la ca-lidad del empleo y la capacidad de reten-ción de los trabajadores de la salud pública,?

8.2.1.7 ¿Dispone de estrategias que le permitan in-centivar a su personal en el desarrollo de susrespectivas carreras funcionariales?

8.2.1.8 ¿Desarrolla y aplica planes destinados a laformación ética (incluidos los aspectos debioética) del personal de salud pública, su-brayando principios y valores tales como lasolidaridad, la equidad y el respeto a la dig-nidad de las personas?

8.2.1.9 ¿Desarrolla e implementa planes para mejo-rar la calidad de la fuerza de trabajo en elámbito de la salud pública del país?

Si es así, la ASN: 8.2.1.9.1 ¿Evalúa periódicamente estos

planes?

8.2.2 La ASN desarrolla estrategias para el fortalecimientodel liderazgo en el terreno de la salud pública.

La ASN:8.2.2.1 ¿Brinda oportunidades a la fuerza de trabajo

de salud pública para el desarrollo del lide-razgo?

8.2.2.2 ¿Identifica activamente a los líderes poten-ciales que forman parte de la fuerza de tra-bajo de la salud pública?

Si es así, la ASN:8.2.2.2.1 ¿Promueve la permanencia de

los líderes identificados?8.2.2.2.2 ¿Ofrece incentivos para mejorar

la capacidad de liderazgo?

8.2.2.3 ¿Dispone de mecanismos para identificar ycontratar líderes potenciales?

8.2.2.4 ¿Establece acuerdos con instituciones aca-démicas y otras instituciones dedicadas aldesarrollo de liderazgo en materia de saludpública?

8.2.2.5 ¿Dispone de estrategias y mecanismos dediscusión sobre las implicaciones de las de-cisiones en relación con los principios éticosy valores sociales?

8.2.3 La ASN dispone de un sistema de evaluación deldesempeño de los trabajadores de la salud pública.

367

Este sistema:8.2.3.1 ¿Define las expectativas institucionales

sobre el desempeño de cada trabajador paraun período determinado?

8.2.3.2 ¿Define resultados mensurables del trabajode cada funcionario?

8.2.3.3 ¿Comunica a cada trabajador los resultadosque se esperan de su labor en un periododefinido?

8.2.3.4 ¿Analiza los resultados y propone mejoras alsistema?

8.2.3.5 ¿Utiliza los resultados de la evaluación paraasignar responsabilidades y retener a los tra-bajadores basándose en el mérito?

8.3 Educación continua y de posgrado en saludpública

Estándar

La ASN:• Establece vínculos formales e informales con instituciones

académicas dedicadas a la formación de posgrado en saludpública para posibilitar el acceso del personal humanos a laeducación continua

• Evalúa e incentiva a las instituciones académicas para queadecuen sus programas y estrategias docentes a las necesi-dades derivadas del desempeño de las funciones esencialesde salud pública y los futuros desafíos

• Divulga los resultados de la evaluación de los procesos edu-cativos y recaba la opinión de los profesionales al respecto.

8.3.1 La ASN orienta y promueve procesos de educacióncontinua y formación de posgrado en salud pública.

La ASN:8.3.1.1 ¿Facilita acuerdos formales e informales con

instituciones académicas del ámbito de lasalud pública para permitir el acceso a laeducación continua?

8.3.1.2 ¿Incentiva a las instituciones académicas delámbito de la salud pública para que ofrez-can programas que satisfagan las necesida-des de los profesionales de la salud pública?

8.3.1.3 ¿Encuesta anualmente a los profesionales dela salud pública que han participado en lasactividades de educación continua duranteel período?

8.3.1.4 ¿Consulta a las instituciones empleadoras enrelación con los conocimientos y aptitudesadquiridos en las actividades de educacióncontinua y de capacitación o posgrado?

Si es así, la ASN:8.3.1.4.1 ¿Divulga los resultados de esta

encuesta entre las institucionesacadémicas para mejorar la cali-dad de los programas académi-cos que se ofrecen a los profe-sionales de salud pública?

8.3.1.5 ¿Dispone de estrategias y mecanismos paraasegurar la permanencia y reinserción delpersonal que ha recibido capacitación enfunción de las aptitudes desarrolladas?

8.4 Perfeccionamiento de los RH para laprestación de servicios adecuados a lascaracterísticas socioculturales de los usuarios

Estándar

La ASN:• Capacita al personal sanitario para la prestación de servicios

de salud adecuados a poblaciones de usuarios pertenecientesa culturas diversas

• Se esfuerza por formar equipos de salud pública que inclu-yan a trabajadores procedentes de grupos socioculturalesacordes con la población que atienden

• Realiza esfuerzos con el fin de reducir los obstáculos socio-culturales para acceder a los servicios de salud orientados alusuario (por ej., oficinas de admisión con personal capaci-tado y multilingüe, facilitadores interculturales en los cen-tros de salud, etc.)

• Evalúa continuamente la diversidad cultural entre los traba-jadores de salud pública y emprende las acciones necesariaspara eliminar los obstáculos étnicos y culturales

8.4.1 La ASN lleva a cabo un proceso de adecuación de los recursos humanos para la prestación de serviciosapropiados para las diferentes características de losusuarios.

La ASN:8.4.1.1 ¿Incorpora el enfoque basado en las diferen-

cias por razón del sexo al perfeccionamientode los recursos humanos?

368

8.4.1.2 ¿Capacita a la fuerza de trabajo para la pres-tación de servicios adecuados a grupos so-cioculturales diversos?

8.4.1.3 ¿Incorpora a la planificación y ejecución delas actuaciones en materia de salud públicael concepto de prestación de servicios ade-cuados a la cultura de la comunidad?

Si es así, la ASN incorpora estas prácticas:8.4.1.3.1 ¿En el nivel nacional?8.4.1.3.2 ¿En los niveles intermedios?8.4.1.3.3 ¿En el nivel local?8.4.1.3.4 ¿Puede mencionar algún ejem-

plo en un área específica?

8.4.1.4 ¿Evalúa la presencia de obstáculos que difi-cultan la diversidad deseable en la composi-ción de la fuerza de trabajo de salud pú-blica, acorde con las características de lapoblación?

Si es así, la ASN:8.4.1.4.1 ¿Intenta eliminar los obstáculos

que dificultan la diversidad de-seable de la fuerza de trabajo dela salud pública?

8.4.1.5 ¿Dispone de políticas que garanticen la con-tratación de una fuerza de trabajo de saludpública culturalmente apropiada?

Si es así, estas políticas se aplican:8.4.1.5.1 ¿En el nivel nacional?8.4.1.5.2 ¿En los niveles intermedios?8.4.1.5.3 ¿En el nivel local?

8.4.1.6 ¿Intenta eliminar los obstáculos culturales,mediante la incorporación de los recursoshumanos capaces de mejorar el acceso a losservicios de salud pública de grupos de socio-culturales diversos (por ej., empleando facili-tadores interculturales o personal bilingüe)?

8.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales para el desarrollo de los recursoshumanos

Estándar

La ASN:• Colabora con los niveles subnacionales para hacer un in-

ventario y una evaluación de los recursos humanos del nivellocal de salud pública

• Ofrece pautas y orientación a los niveles subnacionales desalud pública para reducir las diferencias en materia de cali-dad del personal

• Asegura la disponibilidad de programas de educación conti-nua para el personal de salud pública en todos sus niveles,incluyendo la capacitación en el manejo de la diversidad yel perfeccionamiento de las aptitudes de liderazgo

• Facilita la vinculación entre los trabajadores de la salud pú-blica de los diferentes niveles y las instituciones académicasnacionales e internacionales para asegurar la diversidad y ac-tualidad de los programas de educación continua

La ASN:8.5.1 La ASN ayuda a los niveles subnacionales en el desa-

rrollo de los recursos humanos.

La ASN:8.5.1.1 ¿Ofrece a los niveles subnacionales la orien-

tación y el apoyo necesarios para identificary corregir las diferencias de la fuerza de tra-bajo de la salud pública puestas de mani-fiesto en la evaluación nacional?

8.5.1.2 ¿Apoya el desarrollo de programas y recur-sos humanos cultural y lingüísticamenteapropiados en los niveles subnacionales?

Si es así, lo hace en:8.5.1.2.1 ¿Los niveles intermedios?8.5.1.2.2 ¿Los niveles locales?

8.5.1.3 ¿Desarrolla estrategias que aseguren la exis-tencia de programas de formación continuaen los niveles subnacionales?

Si es así, lo hace en:8.5.1.3.1 ¿Los niveles intermedios?8.5.1.3.2 ¿El nivel local?

8.5.1.4 ¿Facilita acuerdos entre los niveles subnacio-nales y las instituciones académicas para ase-gurar la educación continua de la fuerza detrabajo de salud pública de dichos niveles?

8.5.1.5 ¿Desarrolla la capacidad de los nivelessubnacionales y apoya la planificación y la

369

gestión descentralizadas de los recursoshumanos?

FESP 9: Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos

DefiniciónEsta función incluye:

• La promoción de la existencia de sistemas de evaluación ymejoramiento de la calidad

• La creación de normas en relación con las características bá-sicas imprescindibles en los sistemas de garantía y mejora-miento de calidad y la supervisión del cumplimiento estaobligación por parte de los proveedores de servicios.

• La definición, explicación y garantía de los derechos de losusuarios.

• La existencia de un sistema de evaluación de tecnologías sa-nitarias que contribuye al proceso de toma de decisiones detodo el sistema de salud y a mejorar su calidad.

• La utilización de la metodología científica para la evaluaciónde intervenciones de salud de diverso grado de complejidad.

• La existencia de sistemas de evaluación del grado de satis-facción de los usuarios y el uso de estas evaluaciones paramejorar la calidad de los servicios de salud.

Indicadores

9.1 Definición de estándares y evaluación parael mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

Estándar La ASN:

• Favorece la definición de estándares apropiados para evaluarla calidad de las prácticas de salud colectivas e individualesy efectúa una evaluación de la calidad teniendo en cuentalos datos de los niveles subnacionales.

• Utiliza estos estándares e identifica los instrumentos científi-camente probados que deben usarse para medir la calidad delas prácticas y los servicios de salud individuales y colectivos

• Recomienda la adaptación de métodos de análisis en fun-ción de los resultados, en los cuales se incluyan la identifi-cación científica de los parámetros que hay que evaluar, losdatos que recopilar y los procedimientos que se deben seguiren la recopilación y análisis de los mismos

• Dispone de una instancia de acreditación y evaluación decalidad, autónoma e independiente de los servicios de salud

9.1.1 La ASN aplica una política de mejora continua de lacalidad de los servicios de salud.

Esta política incluye:9.1.1.1 ¿La aplicación de estándares y técnicas de

comparación de metas nacionales de de-sempeño?

9.1.1.2 ¿La aplicación de diversas metodologíaspara la mejora de la calidad?

9.1.1.3 ¿Procesos de mejora de la calidad en todaslas divisiones o departamentos de la ASN?

9.1.1.4 ¿La medición del nivel de consecución delas metas y objetivos?

9.1.1.5 ¿Actividades para la evaluación de la actituddel personal hacia la satisfacción del usua-rio?

9.1.1.6 ¿Actividades destinadas al desarrollo de po-líticas y procedimientos?

9.1.1.7 ¿La medición de la satisfacción de los usua-rios?

9.1.2 La ASN establece estándares y evalúa periódicamentela calidad de los servicios de salud colectivos (la prác-tica de la salud pública) en todo el país.

Para evaluar la calidad, la ASN:9.1.2.1 ¿Promueve la definición de estándares para

evaluar la calidad de los servicios de saludcolectivos en todo el país?

9.1.2.2 ¿Solicita activamente el aporte de los nivelessubnacionales para el desarrollo de estos es-tándares?

9.1.2.3 ¿Solicita activamente el aporte de organiza-ciones no gubernamentales para el desarro-llo de estos estándares?

9.1.2.4 ¿Dispone de instrumentos para medir el de-sempeño de los servicios de salud colectivoscon respecto al cumplimiento de estándarespreviamente definidos?

Si es así, estos instrumentos:9.1.2.4.1 ¿Miden procesos?9.1.2.4.2 ¿Miden resultados?9.1.2.4.3 ¿Identifican los parámetros de

desempeño que se evalúan?

370

9.1.2.4.4 ¿Identifican los procedimientosde recopilación de datos?

9.1.2.4.5 ¿Identifican los procedimientospara el análisis de datos?

9.1.2.5 ¿Comunica los resultados de la evaluaciónde calidad a los proveedores de los serviciosde salud colectivos?

9.1.2.6 ¿Comunica los resultados de la evaluaciónde calidad a los usuarios de los servicios desalud colectivos?

9.1.2.7 ¿Dispone una instancia de acreditación yevaluación de calidad autónoma e indepen-diente de los servicios de salud colectivos?

9.1.3 La ASN establece estándares y evalúa periódicamentela calidad de los servicios de salud individuales en todoel país.

Para evaluar la calidad, la ASN:9.1.3.1 ¿Tiene atribuciones para acreditar y fiscali-

zar la calidad de los servicios individuales?9.1.3.2 ¿ Promueve la definición de estándares para

evaluar la calidad de los servicios de saludindividuales en todo el país?

9.1.3.3 ¿ Solicita activamente el aporte de los nive-les subnacionales para el desarrollo de estosestándares?

9.1.3.4 ¿Solicita activamente el aporte de organiza-ciones no gubernamentales para el desarro-llo de estos estándares?

9.1.3.5 ¿Dispone de instrumentos para medir el de-sempeño de los servicios de salud indivi-duales con respecto al cumplimiento de es-tándares previamente definidos?

Si es así, estos instrumentos:9.1.3.5.1 ¿Miden procesos?9.1.3.5.2 ¿Miden resultados?9.1.3.5.3 ¿Identifican los parámetros de

desempeño que se evalúan?9.1.3.5.4 ¿Identifican los procedimientos

de recopilación de datos?9.1.3.5.5 ¿Identifican los procedimientos

para el análisis de datos?

9.1.3.6 ¿Comunica los resultados de la evaluaciónde calidad a los proveedores y usuarios delos servicios de salud individuales?

9.1.3.7 ¿Dispone de una instancia de acreditación yevaluación de calidad autónoma e indepen-diente de los servicios de salud individuales?

9.2 Mejora del grado de satisfacción de losusuarios con respecto a los servicios de salud

Estándar

La ASN:• Se compromete con un proceso de medición y mejora-

miento del grado de satisfacción de las personas, conse-cuencia del aumento continuo de la calidad de sus propiasacciones

• Recalca las necesidades del usuario en las actividades deperfeccionamiento del personal y en el desarrollo de políti-cas y procedimientos que orienten su quehacer en todos losniveles

• Explícita y divulga los derechos y deberes de los usuarios delos servicios

• Evalúa periódicamente el mejoramiento del grado de satis-facción de los usuarios con respecto a los servicios de saluddel país y toma medidas tendientes a obtener mejores resul-tados

• Es responsable de la información obtenida por medio deeste proceso y retroalimenta no sólo a los niveles subnacio-nales y a los participantes en el proceso sino también a otrosactores

9.2.1 La ASN impulsa activamente a la comunidad a evaluarel grado de satisfacción del público con los servicios desalud en general.

Esta evaluación se efectúa:9.2.1.1 ¿Por medio de la información obtenida de

las organizaciones locales?9.2.1.2 ¿Por medio de encuestas realizadas en la co-

munidad?9.2.1.3 ¿Por medio de técnicas de grupos focales?9.2.1.4 ¿Por medio de la red Internet?9.2.1.5 ¿Por medio de encuestas a la población

atendida en los servicios de salud?9.2.1.6 ¿Por medio de encuestas en el momento del

egreso o recepción del servicio?9.2.1.7 ¿Por medio de sondeos de opinión, recla-

maciones y sugerencias?

371

Los resultados de la evaluación:9.2.1.8 ¿Se usan como base de un sistema de mejo-

ramiento continuo de la calidad de los ser-vicios de salud?

9.2.1.9 ¿Se utilizan en las actividades de perfeccio-namiento del personal sanitario?

9.2.1.10 ¿Se comunican a la comunidad junto conlos cambios de política surgidos de los mis-mos?

9.2.2 La ASN evalúa regularmente el grado de satisfacciónde los usuarios con los servicios de salud colectivos.

9.2.2.1 ¿Se incluye en la evaluación la colaboraciónde las instancias decisorias13 involucradasen estos servicios de salud colectivos?

9.2.2.2 ¿Se da a las instancias decisorias la oportuni-dad de opinar sobre los factores que debenevaluarse?

9.2.2.3 ¿Se incluye en la evaluación la colaboraciónde miembros de la sociedad civil afectadospor estos servicios de salud colectivos?

9.2.2.4 ¿Se da a los miembros de la sociedad civil laoportunidad de opinar sobre los factoresque deben evaluarse?

9.2.2.5 ¿Se incluyen en la evaluación mecanismosformales para que los usuarios aporten suopinión de forma oportuna y confidencial ala ASN?

9.2.2.6 ¿Se usan los resultados de la evaluación paradesarrollar planes que mejoren la calidad delos programas y los servicios prestados?

9.2.2.7 ¿Se usan los resultados de la evaluación paradesarrollar planes que mejoren el acceso alos servicios colectivos?

9.2.2.8 ¿Se comunican los resultados a todos losparticipantes en el proceso de evaluación?

9.2.2.9 ¿Se publica un informe en el que se resu-men los principales resultados de la evalua-ción del grado de satisfacción de los usua-rios con respecto a los servicios de saludcolectivos?

Si es así:9.2.2.9.1 ¿El informe se distribuye am-

pliamente?

9.2.3 La ASN evalúa el grado de satisfacción de los usuarioscon los servicios de salud individuales disponibles en el país.

9.2.3.1 ¿Se incluye en la evaluación la colaboraciónde las instancias decisorias involucradas enestos servicios de salud individuales?

9.2.3.2 ¿ Se da a las instancias decisorias la oportu-nidad de opinar sobre los factores quedeben evaluarse?

9.2.3.3 ¿Se incluye en la evaluación la colaboraciónde miembros de la sociedad civil afectadospor estos servicios de salud individuales?

9.2.3.4 ¿Se da a los miembros de la sociedad civil laoportunidad de opinar sobre los factoresque deben evaluarse?

9.2.3.5 ¿Se incluyen en la evaluación mecanismosformales para que los usuarios aporten suopinión de forma oportuna y confidencial ala ASN?

9.2.3.6 ¿Se usan los resultados de la evaluación paradesarrollar planes que mejoren la calidad delos programas y los servicios prestados?

9.2.3.7 ¿Se usan los resultados de la evaluación paradesarrollar planes que mejoren el acceso alos servicios colectivos?

9.2.3.8 ¿Se comunican los resultados a todos losparticipantes en el proceso de evaluación?

9.2.3.9 ¿Se publica un informe en el que se resumenlos principales resultados de la evaluacióndel grado de satisfacción de los usuarios?

Si es así:9.2.3.9.1 ¿El informe se distribuye am-

pliamente?

9.3 Sistema de gestión tecnológica y evaluaciónde tecnologías sanitarias para respaldar la tomade decisiones en materia de salud pública

EstándarLa ASN:

• Aplica uno o más sistemas de gestión tecnológica y de eva-luación de tecnologías sanitarias, que, de forma ideal, fun-cionan integrados en una red

• Utiliza los datos disponibles sobre seguridad, eficacia y aná-lisis de la relación costo-eficacia de las intervenciones en

372

13 Un espectro amplio que comprende proveedores de insumos, in-dustriales afectados por reglamentaciones específicas, etc.

materia de salud para elaborar recomendaciones relativas ala incorporación y al uso de tecnologías en la salud

• Promueve el uso de la evaluación de tecnologías y prácticassanitarias basadas en los datos de todo el sistema de saludpor medio de una red nacional que incluya a aseguradores,proveedores públicos y privados y consumidores

• Evalúa periódicamente el nivel de conocimientos y compe-tencias nacionales y subnacionales con respecto a la incor-poración, uso y evaluación de las tecnologías, y pone enmarcha las mejoras necesarias

9.3.1 La ASN desarrolla y promueve sistemas de gestión tec-nológica de la salud.

La ASN:9.3.1.1 ¿Ha establecido una o más instancias de

gestión tecnológica y evaluación de tecnolo-gías sanitarias como parte de redes integra-das?

Si es así:9.3.1.1.1 ¿Estas instancias sirven de base

para la formulación de políticasde salud o procesos de toma dedecisiones para la formulaciónde dichas políticas?

9.3.1.2 ¿Usa la información que posee para reco-mendar las mejores tecnologías disponiblesa los proveedores y usuarios de los serviciosde salud?

9.3.2 La ASN asegura el funcionamiento adecuado de su sis-tema de gestión tecnológica y evaluación de tecnolo-gías sanitarias.

La ASN:9.3.2.1 ¿Define las funciones de los responsables

clave para el desarrollo de este sistema?9.3.2.2 ¿Define las responsabilidades y tareas de

estos responsables?9.3.2.3 ¿Define los canales de comunicación que

deben emplear estos responsables?

Si es así:9.3.2.3.1 La ASN, ¿utiliza estos canales de

comunicación para obtener in-formación de los niveles subna-cionales?

9.3.3 La ASN utiliza las metodologías disponibles para laevaluación sistemática de las tecnologías.

Esta evaluación incluye:9.3.3.1 ¿La seguridad?9.3.3.2 ¿La eficacia?9.3.3.3 ¿La relación costo-eficacia?9.3.3.4 ¿La utilidad?9.3.3.5 ¿La relación costo-utilidad?9.3.3.6 ¿La aceptación social?

9.3.4 La ASN impulsa el desarrollo de la gestión tecnológica yla evaluación de tecnologías en función de los datos pro-cedentes de una red nacional de instancias decisorias.

En esta red se incluyen:9.3.4.1 ¿Los seguros públicos de salud?9.3.4.2 ¿Los seguros privados de salud?9.3.4.3 ¿Los proveedores públicos de salud?9.3.4.4 ¿Los proveedores privados de salud?9.3.4.5 ¿Los usuarios?9.3.4.6 ¿Las Instituciones académicas y centros de

formación?9.3.4.7 ¿Las asociaciones de profesionales?9.3.4.8 ¿Las asociaciones científicas?

9.3.5 La ASN evalúa regularmente la capacidad nacional dedesarrollo de gestión de tecnologías y de efectuar eva-luaciones de las mismas.

La ASN:9.3.5.1 ¿Hace recomendaciones para mejorar esta

capacidad?9.3.5.2 ¿Evalúa periódicamente la capacidad de los

niveles subnacionales para efectuar evalua-ciones de tecnologías y realizar una gestióntecnológica?

9.3.5.3 ¿Hace recomendaciones para mejorar lacapacidad de los niveles subnacionales?

9.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los nivelessubnacionales de salud y para asegurar la calidadde los servicios

EstándarLa ASN apoya y proporciona asesoramiento técnico a los ni-veles subnacionales en:

• La recopilación y análisis de los datos relacionados con la ca-lidad de atención, incluidos los datos sobre estructura, pro-

373

cesos y resultados de los servicios prestados por los provee-dores de salud del nivel local

• El uso de herramientas de evaluación de tecnologías y prác-ticas sanitarias basadas en los datos procedentes de los servi-cios de salud individuales y colectivos

• La evaluación del desempeño del sistema de salud realizadapor los niveles subnacionales, usando los criterios de fun-cionamiento recomendados por los datos científicos dispo-nibles

• La evaluación formal del grado de satisfacción de los usua-rios con los programas y servicios prestados localmente

9.4.1 La ASN proporciona asesoramiento técnico a los nive-les subnacionales para la recopilación y análisis dedatos relacionados con la calidad de los servicios desalud pública colectivos.

Los datos de interés incluyen:9.4.1.1 ¿La estructura organizativa y la capacidad

de los niveles subnacionales?9.4.1.2 ¿Los procedimientos y prácticas de los nive-

les subnacionales?9.4.1.3 ¿Los resultados derivados de los servicios

prestados en los niveles subnacionales?9.4.1.4 ¿El grado de satisfacción de los usuarios?

9.4.2 La ASN proporciona asesoramiento técnico a los nive-les subnacionales en materia de recopilación y análisisde datos relacionados con la calidad de los servicios desalud individuales.

Los datos de interés incluyen:9.4.2.1 ¿La estructura organizativa y la capacidad

de los niveles subnacionales?9.4.2.2 ¿Los procedimientos y prácticas de los nive-

les subnacionales?9.4.2.3 ¿Los resultados derivados de los servicios

prestados en los niveles subnacionales?9.4.2.4 ¿El grado de satisfacción de los usuarios?

9.4.3 La ASN proporciona asesoramiento técnico a los nive-les subnacionales en materia de uso de instrumentospara la gestión y evaluación de tecnologías.

La ASN:9.4.3.1 ¿Proporciona asesoramiento técnico a los

niveles subnacionales para medir el desem-peño de gestión en esos niveles?

Si es así, este asesoramiento está dirigido alos:9.4.3.1.1 ¿Servicios de salud colectivos?9.4.3.1.2 ¿Servicios de salud individuales?

9.4.4 El asesoramiento en evaluación de tecnologías sanita-rias a los niveles subnacionales comprende todos losámbitos de evaluaciones de tecnologías de la salud.

El asesoramiento incluye evaluaciones de tecnologíasde la salud en:9.4.4.1 ¿Seguridad?9.4.4.2 ¿Eficacia?9.4.4.3 ¿Relación costo-eficacia?9.4.4.4 ¿Utilidad?9.4.4.5 ¿Relación costo-utilidad?9.4.4.6 ¿Aceptación social?

FESP 10: Investigación en salud pública

Definición:Esta función incluye:

• La investigación rigurosa destinada a incrementar el conoci-miento que apoye la toma de decisiones en sus diferentesniveles.

• La aplicación y desarrollo de soluciones innovadoras en ma-teria de salud pública, cuyo impacto pueda ser medido yevaluado.

• El establecimiento de alianzas con los centros de investiga-ción e instituciones académicas, intra y extrasectoriales, pararealizar estudios oportunos que apoyen la toma de decisio-nes de la ASN en todos sus niveles y en su más ampliocampo de acción.

Indicadores

10.1 Desarrollo de un programa de investigación en salud pública

EstándarLa ASN:

• Elabora un programa de investigación prioritario en saludpública, identifica y moviliza las fuentes de financiación dela misma, teniendo en cuenta las carencias detectadas por lascomunidades y los diferentes actores sectoriales y extrasec-toriales relacionados con la salud

374

• Estimula el estudio de los problemas contenidos en el pro-grama en las escuelas de salud pública, universidades y cen-tros de investigación independientes

• Reconoce, como una de las prioridades de investigación, losproblemas derivados de la diversidad cultural, así como lamedicina tradicional y alternativa

• Coopera para puesta en práctica del programa mediante larecopilación y divulgación de información a las institucio-nes interesadas, en el ámbito nacional y en los niveles sub-nacionales

10.1.1 La ASN ha preparado un programa de investigaciónen salud pública.

El programa de investigación en salud pública incluye:10.1.1.1 ¿La carencia de conocimientos existente en

materia de control de las prioridades desalud del país?

10.1.1.2 ¿La necesidad de datos para fundamentarlas decisiones políticas pertinentes en mate-ria de salud pública?

10.1.1.3 ¿La carencia de datos para mejorar la ges-tión de los servicios de salud que actúan enel terreno de la salud pública?

10.1.1.4 ¿La carencia de datos para asegurar la viabi-lidad y sostenibilidad económica de las in-novaciones en salud pública?

10.1.1.5 ¿ Las fuentes de financiación existentes parallevar a la práctica estas investigaciones?

10.1.1.6 ¿Las opiniones de un conjunto amplio deactores de salud (académicos, no guberna-mentales, privados, comunitarios) con res-pecto a las prioridades de investigación?

10.1.1.7 ¿La colaboración de instituciones dedicadasa la investigación en salud pública para pre-parar el programa y planificar su ejecución?

10.1.1.8 ¿La discusión de este programa de investi-gación con las instituciones nacionales e in-ternacionales que financian la investigaciónen materia de salud en el país?

10.1.1.9 ¿La incorporación de enfoques basados enla diversidad cultural y las diferencias porrazón del sexo en las investigaciones inclui-das en el programa?

10.1.1.10 ¿Existe alguna instancia en la estructura dela ASN a cargo de desarrollar el programa yponer en marcha la investigación incluidaen el mismo?

10.1.2 La ASN evalúa periódicamente los progresos en elcumplimiento del programa de investigación esencialen salud pública.

La ASN:10.1.2.1 ¿Comunica los resultados de la evaluación a

todos los que participan en el cumpli-miento del programa?

Si es así, la ASN comunica los resultados alas instituciones participantes:10.1.2.1.1 ¿Del nivel nacional?10.1.2.1.2 ¿De los niveles subnacionales?

10.1.2.2 ¿Promueve la divulgación y utilización delos resultados de las investigaciones?

Si es así, la ASN promueve la divulgación yutilización de los resultados en las institu-ciones interesadas de:10.1.2.2.1 ¿El nivel nacional?10.1.2.2.2 ¿Los niveles subnacionales?

10.2 Desarrollo de la capacidad institucional de investigación

EstándarLa ASN:

• Asume un papel proactivo en la colaboración y coordina-ción con la comunidad científica que aborda temas perti-nentes de salud pública y actúa como referente de alto nivelen la interlocución con los investigadores

• Realiza investigaciones autónomas siempre que sean lamejor opción para abordar un problema y posee la expe-riencia suficiente para preparar propuestas y programas deinvestigación oportunos

• Asegura la existencia de procedimientos de aprobación delas investigaciones con seres humanos

• Asegura el acceso a herramientas de análisis, incluidas la ac-tualización de bases de datos, la tecnología informática y lasinstalaciones en general

• Posee la experiencia y capacidad para obtener fondos de in-vestigación

• Puede citar ejemplos concretos de la forma en que los resul-tados de recientes investigaciones se han usado para mejorarlas prácticas de salud pública

375

10.2.1 La ASN desarrolla la capacidad institucional de inves-tigación en salud pública.

La ASN:10.2.1.1 ¿Dispone de equipos técnicos que interac-

túen con los investigadores en temas priori-tarios de salud pública?

Si es así:10.2.1.1.1 ¿La ASN dispone de las capaci-

dades para llevar adelante estainterlocución?

10.2.1.2 ¿Está capacitada para llevar adelante investi-gaciones autónomas sobre temas pertinen-tes para la salud pública del país, cuando noexisten grupos externos capaces de efec-tuarla?

Si es así, esta investigación:10.2.1.2.1 ¿Se realiza de forma interdisci-

plina?10.2.1.2.2 ¿Incluye enfoques basados en las

diferencias por razón del sexo yla diversidad cultural?

10.2.1.3 ¿Cuenta con un procedimiento de aproba-ción de investigaciones en las que se utilicensus instalaciones y la población bajo su res-ponsabilidad?

Si es así, este procedimiento incluye:10.2.1.3.1 ¿Una evaluación de la pertinen-

cia del tema que se va a investi-gar desde el punto de vista de lasprioridades nacionales evitandoduplicaciones?

10.2.1.3.2 ¿Un procedimiento formal quesalvaguarde los aspectos éticosde la investigación de acuerdocon los cánones internacionalesaceptados?

10.2.1.3.3 ¿Un mecanismo formal y trans-parente para canalizar fondos deinvestigación a los presupuestosde las unidades a su cargo?

10.2.1.3.4 ¿Un mecanismo formal y trans-parente de fijación de honora-rios de los investigadores?

10.2.2 La ASN dispone de herramientas adecuadas de análi-sis cualitativo y cuantitativo para la investigación delos problemas de salud colectivos.

La ASN:10.2.2.1 ¿Dispone de bases de datos actualizadas con

información cualitativa y cuantitativa sobresalud, útil para la investigación de los pro-blemas de salud colectivos?

10.2.2.2 ¿Dispone de programas informáticos de es-tadística para la gestión de bancos de infor-mación de gran tamaño14?

10.2.2.3 ¿Dispone de expertos en programas infor-máticos para el análisis de grandes bancosde información?

10.2.2.4 ¿Dispone del soporte informático necesariopara llevar a cabo análisis de bancos de in-formación de gran tamaño?

10.2.2.5 ¿Dispone de expertos para el análisis cuali-tativo y cuantitativo de datos?

10.2.2.6 ¿Dispone de profesionales capaces de “tra-ducir”, para los interesados dentro y fuerade la ASN, los resultados de los trabajos deinvestigación relevantes para la toma de de-cisiones?

10.2.2.7 ¿Organiza regularmente seminarios inter-nos con el fin de presentar y discutir los re-sultados de las investigaciones relevantespara la toma de decisiones?

10.2.2.8 ¿Ha financiado en los últimos 24 mesesalgún proyecto de investigación sobre pro-blemas de salud relevantes efectuado porsus investigadores (asociados o no con gru-pos externos a la ASN)?

10.2.2.9 ¿Puede citar algún ejemplo de uso (en losúltimos 24 meses) de los resultados de unainvestigación efectuada o encargada por laASN para modificar o introducir una me-dida de control adecuada para un problemade salud relevante?

376

14 Se refiere a paquetes estadísticos utilizados para la gestión de en-cuestas de población o bancos de información de población; por ejem-plo: SPSS, SAS, ARIEL, STATA, etc.

10.3 Asesoramiento y apoyo técnico para la investigación en los niveles subnacionales de salud pública

Estándar

La ASN:• Establece una amplia red de divulgación de los descubri-

mientos de las investigaciones, innovaciones y prácticasnuevas de salud pública que comprende a los niveles subna-cionales

• Facilita el acceso de los niveles subnacionales a los expertoscapaces de interpretar estos estudios y apoya al nivel local enla identificación de recursos para poner en práctica las in-novaciones en materia de salud pública y desarrollar activi-dades de investigación sobre el terreno

• Impulsa la participación de los profesionales y trabajadoresde la salud de los niveles subnacionales en los proyectos deinvestigación en materia de salud pública de alcance nacio-nal, como forma de consolidar la capacitación de sus cua-dros en metodología de investigación

• Facilita la formación de recursos humanos en investigación,especialmente en investigación operativa

10.3.1 La ASN asesora a los niveles subnacionales en meto-dología de investigación operativa en salud pública.

La ASN los asesora en:10.3.1.1 ¿Investigación de brotes epidémicos en su

territorio?10.3.1.2 ¿Investigación de brotes de intoxicación ali-

mentaria?10.3.1.3 ¿Investigación de factores de riesgo de en-

fermedades crónicas?10.3.1.4 ¿Evaluación de la eficacia de las interven-

ciones colectivas en salud?10.3.1.5 ¿Investigación en servicios de salud?10.3.1.6 ¿Investigación en salud comunitaria?

10.3.2 La ASN asesora a los niveles subnacionales en la inter-pretación adecuada de los resultados de las investiga-ciones.

La ASN:10.3.2.1 ¿Organiza talleres de lectura crítica de in-

formación científica u otras formas deaprendizaje con el mismo propósito para losniveles subnacionales?

10.3.2.2 ¿Asesora a los niveles subnacionales en lapreparación de iniciativas para poner enpráctica intervenciones basadas en los resul-tados de la investigación en materia desalud pública en sus respectivos territorios?

10.3.3 La ASN dispone de una red amplia de instituciones eindividuos que se dedican a o se benefician de los re-sultados de las investigaciones de salud pública.

La ASN:10.3.3.1 ¿Divulga, en esta red, los resultados de la in-

vestigación pertinente para enfrentar losproblemas de salud relevantes para el país,de modo que llegue a los miembros de lacomunidad científica del ámbito de la saludpública?

Si es así, la red incluye:10.3.3.1.1 ¿Las instancias decisorias?10.3.3.1.2 ¿Las escuelas de salud pública?10.3.3.1.3 ¿Los niveles subnacionales de la

ASN?10.3.3.1.4 ¿Las facultades de ciencias de la

salud o afines?10.3.3.1.5 ¿Otras instituciones dedicadas a

la investigación en salud pública?10.3.3.1.6 ¿Otros actores extrasectoriales

pertinentes?

10.3.3.2 ¿Promueve la participación de los profesio-nales de los niveles subnacionales en pro-yectos de investigación de alcance nacional?

Si es así, éstos participan en:10.3.3.2.1 ¿El diseño de proyectos de in-

vestigación?10.3.3.2.2 ¿La recopilación de informa-

ción?10.3.3.2.3 ¿El análisis de los resultados?

10.3.3.3 ¿Promueve, en los niveles subnacionales, eluso de los resultados de estas investigacio-nes para mejorar las prácticas de saludpública?

Si es así:10.3.3.3.1 ¿Puede citar algún ejemplo de

uso de los resultados en los últi-mos dos años?

377

FESP 11: Reducción del impacto de lasemergencias y desastres en la salud15

DefiniciónEsta función incluye:

• El desarrollo de políticas, la planificación y ejecución de ini-ciativas de prevención, mitigación, preparación, respuesta yreconstrucción temprana para reducir el impacto de los de-sastres sobre la salud pública.

• Una política integral con respecto a los daños y la etiologíade todas y cada una de las emergencias o desastres posiblesde acuerdo con la realidad del país.

• La participación de todo el sistema de salud y la más ampliacolaboración intersectorial e interinstitucional en la reduc-ción del impacto de las emergencias o desastres.

• La gestión de la cooperación intersectorial e internacionalen la solución de problemas de salud originados por emer-gencias y desastres.

Indicadores

11.1 Gestión de la reducción del impacto de las emergencias y desastres

EstándarLa ASN promueve y facilita:

• La comprensión de los beneficios sociales y sanitarios de lareducción del impacto de las emergencias y desastres entodos los sectores, incluidos al sector privado y la comuni-dad

• La colaboración y coordinación intra e intersectorial para laaplicación de medidas de reducción del impacto de los de-sastres y emergencias en la infraestructura del sector salud(servicios de salud, sistemas de agua y saneamiento), que in-cluyen la preparación, prevención, mitigación, respuesta yreconstrucción temprana en relación con la salud pública

• La capacitación del personal sanitario y no sanitario en la re-ducción del impacto de emergencias y desastres

• La protección de la infraestructura física y funcional ante di-ferentes amenazas (por ej., de hospitales, centros de salud,sistemas de agua potable, alcantarillado, etc.)

• La educación del público por medio de campañas en losmedios de comunicación de masas y actividades de educa-ción para la salud

11.1.1 La ASN dispone de un plan nacional institucional dereducción del impacto de emergencias y desastres en lasalud.

11.1.1.1 ¿El plan nacional del sector salud está inte-grado en el plan nacional de emergencias?

11.1.1.2 ¿El plan cuenta con un mapa de amenazas,vulnerabilidad y riesgos de emergencias ydesastres en el territorio nacional?

11.1.1.3 ¿El plan nacional del sector salud incluyeplanes subnacionales?

11.1.1.4 ¿Existe alguna unidad en la ASN dedicada ala reducción del impacto de emergencias ydesastres en la salud?

Si es así:11.1.1.4.1 ¿Cuenta la unidad de emergen-

cias y desastres con un presu-puesto asignado específicamentea ella?

11.1.2 La ASN coordina a todo el sector salud en su conjuntoen la aplicación de medidas de preparación para los de-sastres y emergencias.

La ASN:11.1.2.1 ¿Dispone de una red de comunicaciones

preparada para funcionar en situaciones deemergencia?

Si es así:11.1.2.1.1 ¿Se evalúa periódicamente su

funcionamiento?

11.1.2.2 ¿Dispone de un sistema de transporte pre-parado para funcionar en situaciones deemergencia o desastre?

Si es así:11.1.2.2.1 ¿Se evalúa periódicamente su

funcionamiento?

11.1.3 La ASN capacita a su personal sanitario en la prepara-ción para emergencias y desastres.

378

15 La reducción de las emergencias y desastres en la salud comprendela prevención, mitigación, preparación, respuesta y reconstrucciónante desastres naturales o tecnológicos complejos.

La ASN capacita a su personal para:11.1.3.1 ¿Definir pautas para enfrentarse a las emer-

gencias y desastres del sector salud?11.1.3.2 ¿Coordinar actividades del sector salud?11.1.3.3 ¿Coordinar actividades con otros sectores?11.1.3.4 ¿La prevención y control de enfermedades

transmisibles y no transmisibles como con-secuencia de desastres?

11.1.3.5 ¿La protección de los trastornos mentalescomo consecuencia de los desastres?

11.1.3.6 ¿Mantener la seguridad de los alimentoscon posterioridad a los desastres?

11.1.3.7 ¿El saneamiento y la salud ambiental conposterioridad a los desastres?

11.1.3.8 ¿El control de vectores en situaciones deemergencia?

11.1.3.9 ¿La gestión de servicios sanitarios en situa-ciones de emergencia?

11.1.3.10 ¿Efectuar ejercicios de simulación y simula-cros de situaciones de emergencia?

11.1.3.11 ¿Efectuar evaluaciones rápidas del riesgo ylas necesidades?

11.1.3.12 ¿Conseguir, solicitar y distribuir equipa-miento/suministros sanitarios fundamenta-les para las situaciones de emergencia y de-sastres?

11.1.3.13 ¿Operar sistemas de comunicaciones y salasde situación en situaciones de emergencia?

11.1.3.14 ¿Operar el sistema de transporte en situa-ciones de emergencia?

11.1.3.15 ¿Divulgar información sanitaria a través delos medios de comunicación de las masas yde otros medios?

11.1.3.16 ¿Asegurar la transparencia y eficiencia en elsuministro de auxilios después de las catás-trofes?

11.1.3.17 ¿La elaboración de proyectos de emergen-cias para la reconstrucción del sector salud?

11.1.4 La ASN desarrolla estrategias para incluir en el pro-grama de enseñanza profesional elementos de prepara-ción para emergencias y desastres.

La ASN:11.1.4.1 ¿Coordina con las escuelas de ciencias de la

salud la inclusión en el plan de estudios deelementos de preparación para situacionesde emergencia y desastres?

11.1.4.2 ¿Coordina con las escuelas de salud públicala inclusión en el plan de estudios de ele-mentos de preparación para situaciones deemergencia y desastres?

11.1.4.3 ¿Coordina con las escuelas relacionadas conla inclusión en el plan de estudios de ele-mentos de preparación para situaciones deemergencia y desastres?

11.2 Desarrollo de normas y pautas de apoyo a la reducción del impacto de las emergencias y desastres

Estándar

La ASN:• Elabora normas y pautas para la construcción, moderniza-

ción y mantenimiento de infraestructuras en el sector saludy sus servicios, haciendo hincapié en la preparación para losdesastres y la reducción de su vulnerabilidad física y orgánica

• Desarrolla y mantiene normas y estándares para el equipa-miento sanitario de las áreas susceptibles de catástrofe

• Prepara listas de medicamentos esenciales e insumos necesa-rios para las emergencias y desastres

• Colabora en la elaboración de normas para los planes deemergencia y respuesta a los desastres

• Desarrolla y promueve normas y pautas que contribuyen a lapreparación para determinadas consecuencias de las emer-gencias y desastres, como brotes de enfermedades transmisi-bles, etc.

11.2.1 La ASN desarrolla estrategias para reducir el impactode las emergencias y desastres en el ámbito de la salud.

La ASN:11.2.1.1 ¿Elabora normas sanitarias para el plan na-

cional de emergencia?11.2.1.2 ¿Desarrolla normas y pautas que contribu-

yan a la preparación para afrontar las conse-cuencias de las emergencias y desastres?

Si es así, estas normas y pautas incluyen:11.2.1.2.1 ¿Brotes de enfermedades trans-

misibles?11.2.1.2.2 ¿Saneamiento de alojamientos,

albergues y campamentos?11.2.1.2.3 ¿Normas y políticas para dona-

ciones de medicamentos esen-ciales e insumos necesarios?

379

11.2.1.2.4 ¿Control de vectores?11.2.1.2.5 ¿Equipamientos, medicamen-

tos e insumos necesarios paraemergencias y desastres?

11.2.1.2.6 ¿Saneamiento básico?11.2.1.2.7 ¿Seguridad y protección de los

alimentos?11.2.1.2.8 ¿Gestión de la salud mental en

situaciones de emergencia?11.2.1.2.9 ¿Construcción y mantenimiento

de una infraestructura física desalud?

Si es así, las normas y pautaspara construcción y manteni-miento de una infraestructurade salud, se refieren a;11.2.1.2.9.1 ¿Servicios hospita-

larios?11.2.1.2.9.2 ¿Servicios ambula-

torios?11.2.1.2.9.3 ¿Servicios de agua?11.2.1.2.9.4 ¿Servicios de des-

hechos sólidos?

11.2.1.3 ¿Desarrolla normas y pautas para afrontarlas consecuencias de las emergencias y de-sastres?

Si es así, las normas tienen en cuenta:11.2.1.3.1 ¿La infraestructura física de los

centros de salud?11.2.1.3.2 ¿La gestión de los centros y orga-

nizaciones de salud en situacio-nes de emergencia y desastres?

11.2.1.3.3 ¿La prestación de servicios sani-tarios durante las emergencias?

Si es así, la prestación de servi-cios incluye:11.2.1.3.3.1 ¿La disponibilidad

y distribución del personal?11.2.1.3.3.2 ¿Alternativas de

funcionamiento de las unida-des asistenciales fundamenta-les?

11.2.1.3.3.3 ¿Criterios de prio-rización en la atención de la

demanda de servicios enemergencias?

11.3 Coordinación y alianzas con otrosorganismos e instituciones

EstándarLa ASN:• Se coordina y colabora con organismos nacionales de emer-

gencias u otros organismos con responsabilidad multi-sectorial

• Coordina a otros centros de actividad, unidades o comisio-nes de desastres

• Colabora y establece la coordinación con los programas deemergencias y desastres del sector salud ya existentes enotras naciones de la misma región

• Establece y mantiene alianzas con organizaciones de nivelnacional, subnacional e internacional que se ocupan de lasemergencias y reducción de desastres

• Desarrolla, en conjunto con otros organismos, los protocolosnecesarios para establecer diferentes formas de comunicación

11.3.1 La ASN coordina con otros organismos o instancias lareducción del impacto de las emergencias y desastres.

La ASN establece alianzas o la coordinación con:11.3.1.1 ¿Las oficinas nacionales de emergencias?11.3.1.2 ¿Las oficinas subnacionales de emergencias?11.3.1.3 ¿El sector transporte?11.3.1.4 ¿El sector de obras públicas?11.3.1.5 ¿El sector vivienda?11.3.1.6 ¿El sector telecomunicaciones?11.3.1.7 ¿El sector educación?11.3.1.8 ¿Relaciones exteriores?11.3.1.9 ¿Las fuerzas armadas, policiales y de orden

público?11.3.1.10 ¿Los bomberos? 11.3.1.11 ¿El Coordinador Residente de las Naciones

Unidas?11.3.1.12 ¿El Fondo de las Naciones Unidas para la

Infancia (UNICEF)?11.3.1.13 ¿La Oficina de Coordinación de Asuntos

Humanitarios (OCHA)?11.3.1.14 ¿El Alto Comisionado de las Naciones Uni-

das para los Refugiados ( ACNUR)?11.3.1.15 ¿El Programa Mundial de Alimentos

(PMA)?

380

11.3.1.16 ¿La Organización Panamericana de la Salud(OPS)?

11.3.1.17 ¿La Cruz Roja nacional; la Federación In-ternacional de Sociedades de la Cruz Roja yla Media Luna Roja; el Comité Internacio-nal de la Cruz Roja (CICR)?

11.3.1.18 ¿Asociaciones profesionales?11.3.1.19 ¿Otras organizaciones no gubernamentales?11.3.1.20 ¿Otros organismos o comisiones?

La ASN:11.3.1.21 ¿Establece la coordinación de las actividades

con el organismo nacional de proteccióncivil u otros organismos con responsabilida-des multisectoriales?

Si es así:11.3.1.21.1 ¿Desarrollan en conjunto los

protocolos necesarios para di-vulgar información a través delos medios de comunicación?

11.3.1.22 ¿Establece y mantiene alianzas a nivel inter-nacional para enfrentarse a las emergen-cias?

Si es así, la ASN:11.3.1.22.1 ¿Colabora y establece la coor-

dinación con los programasexistentes de emergencias y de-sastres del sector salud de otrasnaciones vecinas?

11.3.1.22.2 ¿Colabora y establece la coor-dinación con organismos einstituciones regionales, subre-gionales e internacionales vin-culados a la preparación paralas emergencias y desastres?

11.4 Asesoramiento y apoyo técnico a losniveles subnacionales para la reducción delimpacto de las emergencias y desastres en salud

EstándarLa ASN:

• Promueve, suministra y facilita el asesoramiento técnico enlos niveles subnacionales para establecer la capacidad local

en materia de movilización y coordinación de la reduccióndel impacto de emergencias o desastres naturales, tecnológi-cos o producidos por fallos humanos

• Brinda apoyo para establecer la capacidad de colaboraciónintersectorial en situaciones de emergencia y vínculos conproveedores de servicios de emergencia

• Ayuda a identificar a los líderes que promoverán la reduc-ción del impacto de emergencias en el nivel local

• Establece normas y pautas para la reducción del impacto delas emergencias y desastres en los niveles subnacionales

• Proporciona el asesoramiento técnico necesario para efec-tuar evaluaciones de necesidades en materia de reduccióndel impacto ante situaciones de emergencia y aporta los re-cursos necesarios para fortalecer los puntos débiles encuanto a capacidad de respuesta oportuna a los desastres

11.4.1 La ASN ayuda a los niveles subnacionales a reducir elimpacto de las emergencias y desastres en el terreno dela salud.

La ASN:11.4.1.1 ¿Facilita asesoramiento técnico a los niveles

locales para reforzar la capacidad local detomar medidas ante las emergencias o de-sastres?

11.4.1.2 ¿Apoya a los niveles subnacionales para for-talecer la capacidad local de colaborar conotros sectores ante emergencias o desastres?

11.4.1.3 ¿Apoya a los niveles subnacionales a estable-cer vínculos con otros proveedores de servi-cios de emergencia locales?

Si es así, se trata de servicios de emergenciade:11.4.1.3.1 ¿Salud?11.4.1.3.2 ¿Otros sectores?

11.4.2 La ASN colabora con los niveles subnacionales para es-tablecer la capacidad de reducir el impacto de lasemergencias y desastres en salud.

La ASN:11.4.2.1 ¿Identifica a los líderes locales para promo-

ver la reducción del impacto de las situacio-nes de emergencia o desastre?

11.4.2.2 ¿Elabora normas y pautas con el fin de quelos niveles subnacionales dispongan de pre-paración para las emergencias y desastres?

381

11.4.2.3 ¿Define las responsabilidades de cada nivelpara abordar las emergencias y desastres?

11.4.2.4 ¿Analiza la vulnerabilidad frente a emergen-cias y desastres de la infraestructura de saludde la que estos niveles son responsables?

11.4.2.5 ¿Confecciona mapas de riesgo de emergen-cias y desastres en los territorios que estánbajo su responsabilidad?

11.4.2.6 ¿Evalúa las necesidades de los niveles subna-cionales?

Si es así, la ASN proporciona:11.4.2.6.1 ¿El asesoramiento necesario para

corregir las deficiencias identifi-cadas por medio de la evalua-ción?

11.4.2.6.2 ¿Los recursos necesarios para co-rregir las deficiencias identifica-das por medio de la evaluación?

382

ANEXO B

Ejemplo de informe nacionalde medición

Informe operativo

Antecedentes

El Consejo Directivo de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) aprobóesta iniciativa de fortalecimiento de lasalud pública en las Américas con el finde mejorar el ejercicio de la salud pú-blica y fortalecer el liderazgo de las auto-ridades sanitarias en todos los niveles delEstado, a partir de la definición y medi-ción de las funciones esenciales de lasalud pública (FESP), lo que ha contri-buido a la mejora del diálogo entre lasalud y otras disciplinas relacionadas conella en los distintos niveles de la región.1

En este contexto, las autoridades nacio-nales llevaron a cabo el ejercicio de me-dición del desempeño de las FESP me-diante el instrumento diseñado y para

ello se realizó un taller para recoger lasexperiencias y opiniones de los profesio-nales participantes, seleccionados deotros ámbitos pertinentes de la saludpública en (nombre del país).2

Para su aplicación en (nombre del país),el proceso y el instrumento de mediciónse sometieron al examen de un grupo deresponsables de adoptar decisiones den-tro de la ASN, con el fin de proceder a la medición del desempeño de lasFESP.3 Este ejercicio tuvo lugar entrelos días . . . y . . . de . . . de . . . y contócon la participación de un numerosogrupo de profesionales de distintos ám-bitos de la salud pública del país.

La mencionada reunión fue organizadapor el Ministerio de Salud de (nombredel país), con la colaboración de la dele-gación de la OPS en el país y de la Divi-sión de Desarrollo de Sistemas y Servi-cios de Salud de la misma organización.

Contó con el respaldo firme del Secreta-rio o Ministro de Salud, que ofreció suapoyo a esta iniciativa, dirigida al forta-lecimiento de la infraestructura de saludpública dentro del país y de la región delas Américas.

Descripción del proceso

El Ministerio de Salud de (nombre delpaís), en colaboración con la delegaciónlocal de la OPS y adoptando una meto-dología en forma de taller, coordinó yorganizó las etapas preparatorias del ejer-cicio de evaluación de las FESP.

La delegación de la OPS en (nombre delpaís), en cooperación con los funciona-rios del Ministerio de Salud, coordina-ron y organizaron el taller de aplicacióndel instrumento de medición de lasFESP. Asimismo, por decisión del Mi-nistro de Salud y de la OPS, se formó aun grupo de instructores nacionales queserían los encargados de conducir laaplicación definitiva del instrumento demedición de las FESP.

383

2 El listado de participantes en el ejercicio sepresenta como anexo.3 Id.

1 Resolución CD42.R14. Funciones esencia-les de la salud pública. 42º Consejo Directivode OPS. Washington, D.C., 25 al 29 deSeptiembre de 2000.

Se contó con . . . representantes de laASN que participaron en el taller deformación de instructores, de maneraque se constituyó un equipo local, pre-parado para continuar con el proceso yservir de apoyo al ejercicio.

Aplicación delinstrumento

Durante los . . . días del ejercicio, parti-ciparon . . . profesionales seleccionadosy convocados por el Ministerio de Sa-lud entre funcionarios, académicos yotros especialistas de la salud. Se forma-ron . . . grupos, en los que se distribuyóa los profesionales de acuerdo con superfil y su relación con las funcionesespecíficas.

Cada grupo contó con el apoyo de uninstructor local para la concertación deuna respuesta de grupo, de un secretarioencargado del seguimiento del recuentode las respuestas y de ratificar el nivel deconsenso por parte del grupo, y tambiéndispuso de apoyo técnico para anotar elresultado de la respuesta. A la vez, uninstructor externo de la OPS ayudaba arecopilar las observaciones y sugerenciasdadas por los participantes para precisarla terminología o hacer algunas mejoraseditoriales en el instrumento.

Como mecánica del ejercicio se estable-ció que cada instructor diera lectura envoz alta de la definición, los estándares,preguntas y subpreguntas de cada fun-ción que tenía que ser discutida por elgrupo. A continuación, el instructor ex-terno, con el apoyo del instructor localdel ministerio, ponía en marcha la vo-tación correspondiente con el fin depoder alcanzar una respuesta consen-suada del grupo participante.

Resultados de la medición

Descripción delmecanismo de puntuacióny medición

El valor resultante en cada uno de losindicadores que forman parte de la me-dición de cada función se construye ba-sándose en la puntuación obtenida porla variable que se mide.

Las preguntas correspondientes a medi-das y submedidas sólo tienen las alter-nativas de respuesta afirmativa o nega-tiva. Por esta razón, la forma en que se elabora la respuesta colectiva a cadamedida y submedida es una cuestiónimportante, y finalmente se determinóque, en caso de que no fuera posibleobtener una respuesta consensuada delgrupo o si el resultado de la segundaronda de una pregunta era otro empate,después de un primer empate y su con-siguiente debate en grupo, la respuestasería automáticamente negativa, debidoal nivel de incertidumbre existente.

Para registrar y procesar los resultadosde las respuestas, se utilizó un programainformático que permite calcular deforma directa e instantánea la puntua-ción final de cada variable, en funciónde las respuestas dadas a las medidas ysubmedidas que la componen. Este cál-culo de la puntuación final de cada va-riable funciona, en general, como unpromedio ponderado de las respuestasafirmativas a las medidas y submedidas,salvo en el caso de las excepciones que seespecifican en el instrumento.

La puntuación asignada al indicador esel promedio ponderado de los resulta-dos obtenidos en cada una de las medi-das respectivas; y el promedio ponde-

rado simple de los resultados de los in-dicadores determina la puntuación asig-nada al desempeño de cada función dela salud pública.

Al ser ésta la primera medición realizadaen los países de la región, se optó por lamodalidad de puntuación uniforme, enque todas las funciones, indicadores ymedidas tienen el mismo peso relativo.El hecho de que todas las medicionessean igualmente consideradas facilita elanálisis y la decisión posterior del país.

Como convención y para servir de guíade interpretación global, se adoptó la si-guiente escala:

76 – 100% (0,76 a 1,0)Cuartil de desempeño óptimo

51 – 75% (0,51 a 0,75)Cuartil de desempeño medio superior

26 – 50 % (0,26 a 0,50)Cuartil de desempeño medio inferior

0 – 25% (0,0 a 0,25)Cuartil de desempeño mínimo

En la última parte del taller, durante lasesión plenaria, los resultados de la me-dición del desempeño de cada una delas FESP fueron compartidos y analiza-dos por los participantes, con el fin deidentificar las áreas de intervención, re-partidas entre procesos y resultados, ca-pacidades e infraestructura y competen-cias descentralizadas.

Se consideró que ésta era la parte másútil e importante del proceso de medi-ción, dado que en ella se vierten lasmanifestaciones de los participantes, y ala vez permite que se pongan de mani-fiesto las fortalezas y debilidades, lo que

384

dio a la ASN la posibilidad de elaborarun plan de desarrollo institucional parael mejoramiento de las FESP, que son sucompetencia inmediata.

Análisis general de los resultados

El análisis de los resultados del ejerciciolo llevaron a cabo las autoridades com-petentes de (nombre del país) a la luz delas características y condiciones específi-cas del ejercicio de las funciones esen-ciales de la salud pública establecidaspor las autoridades sanitarias. Tambiéncabe señalar la necesidad de relativizar lainterpretación de los resultados obteni-dos debido a las posibles irregularidadesque hayan podido surgir durante la for-mación de los grupos que analizaroncada función. La siguiente representa-ción gráfica de los resultados permiteapreciar el comportamiento de cada unade las 11 FESP.

Los resultados generales de la evalua-ción de las 11 funciones esenciales con-tenidas en el instrumento de mediciónmuestran niveles elevados de desem-peño para las FESP 2 (vigilancia de lasalud pública), 7 (evaluación y promo-ción del acceso equitativo a los serviciosde salud necesarios) y 11 (reducción delimpacto de las emergencias y desastresen la salud). Con niveles medios de de-sempeño fueron evaluadas las FESP 1(seguimiento, evaluación y análisis dela situación de salud), 3 (promoción dela salud), 5 (desarrollo de políticas ycapacidad institucional para la planifi-cación y gestión en materia de saludpública) y 4 (participación de los ciu-dadanos en la salud). Los niveles másbajos fueron los asignados a las FESP 6(fortalecimiento de la capacidad ins-titucional de reglamentación y fiscali-zación en materia de salud pública), 8 (desarrollo de recursos humanos ycapacitación en salud pública) y 10 (in-vestigación en salud pública). Más ade-lante, se analizará con más detenimientola estructura interna de cada una de lasfunciones.

Lo que es importante destacar de esteinforme es que tanto las puntuacionesmás altas como las más bajas observadasen la descripción general que se pre-senta, deben analizarse con sumo cui-dado, evitando extraer conclusionessobre el grado de suficiencia que cadapuntuación representa para la adopciónde decisiones de la ASN. En efecto, unapuntuación alta en una función puedeimplicar que lo que queda para alcanzaruna puntuación del 100% sea extraor-dinariamente importante para una deci-sión política de alto nivel.

Por otra parte, las puntuaciones bajaspueden implicar desempeños bajos enáreas específicas y muy significativasdentro del instrumento de medición,que no deben coincidir necesariamentecon las prioridades de la política desalud de (nombre del país).

Se puede apreciar en la visión generaldel desempeño de las 11 FESP (figura1) que la FESP 2 (vigilancia de la saludpública, investigación y control de ries-gos y daños en salud pública) tiene los

385

Figura 1 Resultados de la medición para cada función4

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Esc

ala

FESP1 FESP2 FESP3 FESP4 FESP5 FESP6 FESP7 FESP8 FESP9 FESP10 FESP11

0.62

0.87

0.64

0.570.54

0.49

0.68

0.13

0.61

0.37

0.79

4 El listado de las funciones esenciales de lasalud pública se presenta como anexo.

resultados más altos con respecto atodas las demás funciones; lo cual puedeinterpretarse como resultado del interésque el país ha puesto en la cuestión dela vigilancia, tanto en la capacitacióncomo en el funcionamiento.

La segunda puntuación más alta fue parala FESP 11 (reducción del impacto de lasemergencias y desastres en la salud),sobre la que había poco conocimientodentro del grupo que la analizó, y en laque prevalecieron, por tanto, las cuestio-nes de la evacuación del personal impli-cado directamente en estas situaciones.Es un ejemplo de las posibles irregulari-dades, mencionadas anteriormente, queobligan a una interpretación cuidadosa.

En el otro extremo del análisis, llama laatención el resultado de desempeño mí-nimo en la FESP 8 (desarrollo de recur-sos humanos y capacitación en saludpública), que puede representar unaclara insatisfacción del grupo ante lascondiciones de desarrollo del personal.

También la FESP 10 (investigación ensalud pública) obtuvo una puntuaciónque la sitúa en el cuartil de desempeñomedio inferior, lo que puede implicaruna preocupación ante la aparente bajaatención concedida a la investigación.

La baja calificación asignada a las FESP8 y 10 puede significar un cierto aban-dono de los esfuerzos de inversión rela-cionados con el desarrollo del capitalhumano y del bagaje científico que hanservido de apoyo al desarrollo de lasalud pública en el país. Tal hipótesismerecería un análisis más exhaustivodebido a las implicaciones que tiene amedio y largo plazo la presencia o no detales esfuerzos de inversión dentro delcontexto de un proceso de fortaleci-miento de la salud pública.

De igual manera, la FESP 6 (fortaleci-miento de la capacidad institucional dereglamentación y fiscalización en mate-ria de salud pública) quedó calificada enel mismo nivel de desempeño medio in-ferior, lo que explica la preocupaciónmanifestada desde antes del ejerciciopor incluir algunos aspectos adicionalesde reglamentación, especialmente en lorelativo a las compañías aseguradoras.

En general, lo que se puede deducir delos resultados obtenidos en estas tres úl-timas funciones (6, 8, y 10) es que ayu-dan a identificar ciertas áreas de rupturao debilidades que quizás merezcan laatención prioritaria de las autoridadessanitarias.

En el resto de las funciones se obtuvie-ron, generalmente, puntuaciones que lassitúan en el cuartil de desempeño mediosuperior, que no es el óptimo que seplantea como objetivo final del proceso.

Para analizar con más detenimiento losresultados, a continuación se adjuntan ycomentan las figuras del perfil de los in-dicadores de cada función. Insistimos en que los comentarios realizados sobreestos resultados se hicieron en el taller ycomo un primer intento de análisis, pro-ducto de las conclusiones alcanzadas porlos distintos grupos durante el ejercicio.

Destaca en el perfil de esta función labaja puntuación obtenida en los dosprimeros indicadores, que reflejan elproceso y el producto del seguimiento,análisis y evaluación de la situación desalud, a pesar de que se reconoce comoóptima la capacidad institucional parahacerlo bien (indicadores 3, 4 y 5). Estopuede interpretarse como un problemade gestión institucional, y no de recur-sos o infraestructura.

Como se dijo en el análisis global, estafunción obtuvo una calificación de de-

386

FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación desalud

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

Esc

ala

0.25

0.13

1.000.83

0.88

Indicadores:

1. Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud.2. Evaluación de la calidad de la información.3. Apoyo de expertos y de recursos para el seguimiento y evaluación del estado

de salud.4. Soporte tecnológico para el seguimiento y evaluación de la situación de salud.5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública.

sempeño casi óptimo, resultado de losaltos valores obtenidos en cada uno delos indicadores, aunque cabe pregun-tarse si no existe alguna irregularidad de-bida a la composición del grupo que laanalizó. De todos modos, es significativala coherencia en los resultados positivos.

Al contrario de lo observado en la pri-mera función, en ésta parece que el jui-cio favoreció al ejercicio de uno de losprocesos implicados, el que se realiza enel interior de la organización de los ser-vicios de salud. Sin embargo, se reco-noce que hay un desarrollo bajo de lacapacidad descentralizada para el cum-plimiento de esta función (indicador 5).

Es significativo que los procesos que serefieren a la labor de las autoridades sa-nitarias hacia fuera del sector (indicado-res 2 y 3) obtuvieran un resultado me-dianamente insatisfactorio. Ello puedesignificar una dificultad para las autori-dades sanitarias para que aumenten su li-derazgo en la dinámica extrasectorial queincida en la calidad de vida; de algunaforma, se explica así el interés existentedesde antes de la reunión por profundi-zar en la promoción de los factores con-dicionantes de la calidad de vida, cuandose propuso como una cuestión de posibleampliación en el instrumento.

Al igual que en la primera función, enésta se puede destacar la alta insatisfac-ción con el ejercicio, en contraste con elreconocido esfuerzo por aumentar la ca-pacidad de descentralización para cum-plir con los dos procesos implicados enesta función.

A pesar del funcionamiento deficitariode ambos procesos, puede ser interesanteprofundizar en la importante diferenciaque existe entre los resultados relaciona-dos con el aumento del poder de la po-blación y con la participación social.

387

FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y controlde riesgos y daños en salud pública

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

Esc

ala

0.79

0.920.8

0.830.91

Indicadores:

1. Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pública.2. Capacidades y conocimientos sobre epidemiología.3. Capacidad de los laboratorios de salud pública.4. Capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de problemas de salud

pública.5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública.

FESP 3 Promoción de la salud

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

Esc

ala

0.94

0.590.53

0.66

0.49

Indicadores:

1. Apoyo a las actividades de promoción de la salud, elaboración de normas e inter-venciones dirigidas a favorecer los comportamientos y entornos saludables.

2. Elaboración de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promoción de lasalud.

3. Planificación y coordinación nacional de las estrategias de información, educacióny comunicación social para la promoción de la salud.

4. Reorientación de los servicios de salud hacia la promoción.5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para fortalecer las

actuaciones destinadas a la promoción de la salud.

En el perfil de esta función destaca ladebilidad en el desarrollo de la capaci-dad institucional de gestión en con-traste con el desempeño medianamentesatisfactorio en cuanto a la definición deobjetivos y políticas de salud pública;asimismo, es significativo el bajo nivelque se le concede al fortalecimiento delos niveles subnacionales para la planifi-cación y gestión descentralizadas.

De ser ciertas las mencionadas deficien-cias, éstas podrían ser la causa del des-fase entre el ejercicio de algunos proce-sos y la capacidad real con la que secuenta, tal como se observa en las FESP1, 4, 7 y 10.

Las deficiencias acusadas en esta fun-ción se refieren a la capacidad y al ejer-cicio del papel fiscalizador y coercitivode las autoridades sanitarias, como com-plemento a su función reguladora.

Destaca el poco esfuerzo que se le reco-noce al fortalecimiento de las capacida-des de reglamentación y fiscalización enlos niveles subnacionales. Esto puedeser objeto de un análisis con más dete-nimiento debido a las implicacionesque tiene para el ejercicio de la funciónrectora de la salud, dadas las caracterís-ticas de amplitud y diversidad geográ-fica y demográfica del país.

Una vez más se refleja en el perfil de estafunción la diferencia previamente co-mentada entre el ejercicio de los proce-sos y las capacidades para ejercerlos.

Asimismo, es significativa la importantediferencia entre la satisfacción encuanto al fomento para mejorar el ac-ceso y la insatisfacción en cuanto al co-nocimiento sobre las condiciones deacceso y las formas de intervenir paramejorarlo, que sería conveniente anali-

388

FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

Esc

ala

0.83

0.59

0.29

Indicadores:

1. Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopción de decisiones en salud pública.

2. Fortalecimiento de la participación social en la salud.3. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para fortalecer la

participación social en la salud.

FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en materia de salud pública

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

Esc

ala

0.68

0.8

0.26

0.73

0.22

Indicadores:

1. La definición nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pública.2. Desarrollo, seguimiento y evaluación de las políticas de salud pública.3. Desarrollo de la capacidad institucional de gestión de los sistemas de salud pública.4. Gestión de la cooperación internacional en materia de salud pública.5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para el desarrollo

de políticas, planificación y gestión de la salud pública.

zar con detenimiento. Es evidente laexistencia de un nivel óptimo recono-cido de a tarea de fortalecer la capacidaddescentralizada de abordar los proble-mas de acceso.

El perfil resultante de esta función de-nota una fuerte insatisfacción del grupoevaluador nacional frente al desempeñode las autoridades sanitarias en materiade desarrollo de recursos humanos. Essignificativa la baja puntuación con re-lación a la existencia de esfuerzos enmateria de formación continua y delapoyo a los niveles subnacionales.

Por último, sería necesario realizar conmás detenimiento un análisis de los re-sultados de estos cinco indicadores ensu contexto, con el fin de validar su ob-jetividad y conocer los factores que losdeterminan, y así elaborar en consecuen-cia una estrategia de intervención.

Una vez más aparece la asimetría entrelos procesos normativos (indicador 1) ylos de carácter operativo (indicadores 2y 3), con perjuicio de estos últimos.Igualmente destaca la eventual falta decoherencia entre la capacidad desarro-llada en los niveles descentralizados paraasegurar la calidad y las acciones dirigi-das a la mejora de la satisfacción de losusuarios.

Así pues, se pone de manifiesto denuevo que éstos son ejemplos claros deque el análisis del desempeño de estasfunciones debe hacerse con un conoci-miento profundo de la realidad nacio-nal y que debe orientarse a identificarlos factores condicionantes con el fin deelaborar las estrategias de intervenciónpertinentes.

Como se ha comentado con anteriori-dad, en esta función se señala una vez

389

FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentación y fiscalización en materia de salud pública

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

Esc

ala

0.85

0.32 0.31

0.45

Indicadores:

1. Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulador.2. Hacer cumplir la normativa en salud.3. Conocimientos, habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer

cumplir el marco regulador.4. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública en

la formulación y fiscalización de leyes y reglamentos.

FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo de lapoblación a los servicios de salud necesarios

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

Esc

ala

0.20

0.51

1.00 1.00

Indicadores:

1. Evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios.2. Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la población los programas

y servicios de salud necesarios.3. Impulso y acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios.4. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública en

lo relativo a la promoción de un acceso equitativo a los servicios de salud.

más la diferencia entre la capacidad real y su aplicación en los procesos deinvestigación.

La baja calificación asignada a los indi-cadores de esta función puede denotarun esfuerzo limitado por parte de lasautoridades sanitarias para mantener un proceso de generación del conoci-miento, que se realiza conduciendo unprograma nacional de investigación eincorporando los resultados de las in-vestigaciones que realicen otros actores.

Del mismo modo, se podría analizarmás detenidamente la posible relaciónentre los bajos resultados obtenidos enla FESP 8 (desarrollo de recursos huma-nos y capacitación en salud pública) yen esta función de investigación.

El perfil de esta función manifiesta, unavez más, el desfase entre la capacidadnormativa (indicador 2) y la operativa(indicador 1), y entre la capacidad de-sarrollada y su aplicación en los proce-sos de trabajo. Por la configuración delgrupo que la analizó y el conocimientode que disponían, sería recomendableuna revisión de los resultados obtenidosen la última aplicación del instrumento.

Identificación de las áreas de intervenciónprioritarias para el plan de desarrollo institucional

La finalidad de este ejercicio es la elabo-ración de un plan de desarrollo de la ca-pacidad institucional de las autoridadessanitarias para mejorar el ejercicio de las FESP que son de su competencia,mientras que el objetivo inmediato deesta medición del desempeño es que,para esta finalidad última, se consigapartir de dos premisas básicas:

390

FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación ensalud pública

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4 5

Esc

ala

0.28

0.00

0.17

0.00

0.20

Indicadores:

1. Caracterización del personal que trabaja en salud pública.2. Mejoramiento de la calidad del personal.3. Educación continua y de posgrado en salud pública.4. Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestación de servicios

apropiados a las características socioculturales de los usuarios.5. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales en el desarrollo

de recursos humanos.

FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de losservicios de salud individual y colectivos

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

Esc

ala

0.75

0.420.51

0.77

Indicadores:

1. Definición de estándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de losservicios de salud individuales y colectivos.

2. Mejora de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud.3. Sistema de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías sanitarias para

apoyar la adopción de decisiones en salud pública.4. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública y

para asegurar la calidad de los servicios.

1) Que el desarrollo del plan sea de ca-rácter institucional, lo que implicaque sea abordado íntegramente, yque no se limite a la realización deintervenciones aisladas sobre los ac-tores y los ámbitos de cada función.Por lo tanto, se ha hecho una inte-gración de los indicadores de todaslas funciones según tres áreas estraté-gicas de intervención:

• Cumplimiento de resultados yprocesos clave, que es el compo-nente sustancial mediante el que semanifiesta la labor de las autori-dades sanitarias en materia de sa-lud pública y, consecuentemente,el objetivo central de las interven-ciones para mejorar su desempeño.Se refiere a la eficacia, es decir, a losresultados y a la eficiencia en el es-tablecimiento de los procesos conque se realizan las funciones queson competencia de las autorida-des sanitarias en materia de saludpública.

• Desarrollo de capacidades e in-fraestructura, entendidas comolas condiciones humanas, tecnoló-gicas, de conocimientos y de re-cursos, necesarias para el desem-peño óptimo de las funciones quecompeten a las autoridades sanita-rias en materia de salud pública.

• Desarrollo de competencias des-centralizadas, en cuanto a facul-tades y capacidades dirigidas aapoyar los niveles subnacionales oa transferirles competencias parafortalecer el ejercicio descentrali-zado de las autoridades sanitariasen materia de salud pública, deacuerdo con los requerimientosque conlleven la modernizacióndel Estado y del sector.

391

FESP 10 Investigación en salud pública

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

Esc

ala

0.44

0.56

0.11

Indicadores:

1. Desarrollo de un programa de investigación en materia de salud pública.2. Desarrollo de la capacidad institucional de investigación.3. Asesoramiento y apoyo técnico a la investigación en los niveles subnacionales

de la salud pública.

FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3

Indicadores

4

Esc

ala 0.57

0.97

0.69

0.92

Indicadores:

1. Gestión de la reducción del impacto de emergencias y desastres.2. Desarrollo de normas y líneas de actuación que apoyen la reducción del impacto

de las emergencias y desastres en la salud.3. Coordinación y alianzas con otros organismos o instituciones.4. Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para la reducción del

impacto de las emergencias y desastres en la salud.

2) Por otro lado, las intervencionespara el desarrollo institucional estu-vieron orientadas a superar las defi-ciencias aprovechando las fortalezas.Y para clasificar el desempeño en losdistintos indicadores como fortale-zas o debilidades se necesita un valorde referencia que deberá ser identifi-cado por cada país en los diferentesmomentos del proceso, en funcióndel nivel de desempeño y de lasmetas de desarrollo. Los criteriosfundamentales para establecer dichalínea de referencia son, por un lado,que no se acepten y consoliden lasdeficiencias diagnosticadas y, por elotro, que represente un desafío al-canzable y un estímulo razonable alesfuerzo continuo de mejora.

No obstante, a efectos de estas primerasaplicaciones, y con el propósito de faci-litar la consolidación de los resultadosde las distintas evaluaciones en los paí-ses de la región orientadas a la formula-ción de un plan de acción regional, seha establecido como convención que elvalor de referencia sea el promedio delos resultados globales en las 11 funcio-nes. De este modo, la mayoría de las de-ficiencias quedan calificadas como debi-lidades que se deben superar.

Así pues, en esta presentación de resul-tados ha servido también de referenciala misma que se ha adoptado para elejercicio regional, a pesar de que las au-toridades nacionales puedan modifi-carla con el fin de elaborar su plan de

desarrollo. En el caso de que hayan ele-gido un valor de referencia nacional, de-berá hacerse explícito y realizarse el aná-lisis en función de la aplicación de esevalor nacional.

A continuación se presenta la clasifica-ción de los indicadores como fortalezas odebilidades, como resultado de la aplica-ción del mencionado valor de referencia,y se incluyen algunos comentarios sobreposibles áreas de intervención prioritariaen los tres componentes identificadosdentro del desarrollo institucional.

Las principales debilidades en las queparece que habría que concentrar las in-tervenciones prioritarias para mejorartanto los procesos como la producción

392

Área de intervención Cumplimiento final de resultados y procesos clave

FESP Indicadores Clasificación

1 1.1 Guías de seguimiento y evaluación de la situación de salud 0,25 D

1 1.2 Evaluación de la calidad de la información 0,13 D

2 2.1 Sistema de vigilancia para identificar amenazas a la salud pública 0,92 F

2 2.4 Capacidad de respuesta oportuna y eficaz dirigida al control de los problemas de salud pública 0,83 F

3 3.1 Apoyo a actividades de promoción de la salud, elaboración de normas e intervenciones dirigidasa favorecer comportamientos y entornos saludables 0,94 F

3 3.2 Elaboración de alianzas sectoriales y extrasectoriales para la promoción de la salud 0,59 F

3 3.3 Planificación y coordinación nacional de las estrategias de información, educación y comunicaciónsocial para la promoción de la salud 0,53 D

3 3.4 Reorientación de los servicios de salud hacia la promoción 0,66 F

4 4.1 Fortalecimiento del poder de los ciudadanos en la adopción de decisiones en materiade salud pública 0,29 D

4 4.2 Fortalecimiento de la participación social en salud 0,59 F

5 5.1 La definición nacional y subnacional de los objetivos en materia de salud pública 0,68 F

5 5.2 Desarrollo, seguimiento y evaluación de las políticas de salud pública 0,80 F

6 6.1 Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulador 0,85 F

6 6.2 Hacer cumplir la normativa en materia de salud 0,35 D

7 7.1 Evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios 0,20 D

7 7.3 Fomento y acciones para mejorar el acceso a los servicios de salud necesarios 1,00 F

8 8.1 Caracterización del personal que trabaja en la salud pública 0,28 D

8 8.2 Mejoramiento de la calidad del personal 0,20 D

8 8.3 Educación continua y de postgrado en salud pública 0,00 D

8 8.4 Perfeccionamiento de los recursos humanos para la prestación de servicios apropiados a lascaracterísticas socioculturales de los usuarios 0,17 D

9 9.1 Definición de estándares y evaluación para el mejoramiento de la calidad de los serviciosde salud individuales y colectivos 0,75 F

9 9.2 Mejora de la satisfacción de los usuarios con los servicios de salud 0,42 D

10 10.1 Desarrollo de un programa de investigación en salud pública 0,11 D

11 11.1 Gestión de la reducción del impacto de las emergencias y desastres 0,57 D

11 11.2 Desarrollo de normas y líneas de actuación que apoyen la reducción del impacto de lasemergencias y desastres en salud 0,97 F

11 11.3 Coordinación y alianzas con otros organismos o instituciones 0,69 F

de resultados en el ejercicio de las fun-ciones esenciales de la salud pública quecompeten a las autoridades sanitarias se-rían las relativas al desarrollo de los re-cursos humanos y de un programa deinvestigación, junto a la mejora de la ca-lidad de la información que se producey utiliza para el seguimiento y evalua-ción de la situación de salud y del ac-ceso a ella. En primer lugar, porque sonlos indicadores que se sitúan en un in-tervalo de desempeño mínimo; y en se-gundo lugar, porque están relacionados

con el fortalecimiento del poder de de-cisión de la población, de la comunica-ción para la promoción de la salud y dela mejora de la satisfacción de la pobla-ción, a las actividades de fiscalizacióndestinadas a hacer cumplir la normativaexistente y a la gestión para la reduccióndel impacto de las emergencias y losdesastres.

El tipo de intervenciones para el mejo-ramiento de los procesos y resultados esde carácter gerencial y consiste en adop-

tar medidas para que la capacidad insta-lada se aplique más eficazmente y re-dunde en la mejora del funcionamientoy en la consecución de resultados. Estasacciones pueden apoyarse en las fortale-zas identificadas en algunas áreas afinesa las debilidades mencionadas, comoson el hecho de que el funcionamientodel sistema de vigilancia y de respuestapara el control de los problemas desalud pública pueda servir de referenciapara mejorar el área del seguimiento y laevaluación de la situación de salud; el

393

Cumplimiento final de resultados y procesos claves

11.311.2

11.11.1 2.1

1.2 2.43.1

3.23.3

3.44.1

4.25.1

5.26.1 7.1

6.2 7.38.1

8.28.3

8.49.1

9.210.1

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Indicadores

Referencia FortalezasDebilidades

Esc

ala 0.57

Área de intervención Desarrollo de las capacidades e infraestructura

FESP Indicadores Clasificación

1 1.3 Apoyo de expertos y recursos para el seguimiento y evaluación de la situación de salud 1,00 F

1 1.4 Soporte tecnológico para el seguimiento y evaluación del estado de salud 0,83 F

2 2.2 Capacidades y conocimientos sobre epidemiología 0,79 F

2 2.3 Capacidad de los laboratorios de salud pública 0,88 F

5 5.3 Desarrollo de la capacidad institucional de gestión de los sistemas de salud pública 0,26 D

5 5.4 Gestión de la cooperación internacional en materia de salud pública 0,73 F

6 6.3 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplirel marco regulador 0,31 D

7 7.2 Conocimientos, aptitudes y mecanismos para acercar a la población los programas y serviciosde salud necesarios 0,51 D

9 9.3 Sistema de gestión tecnológica y de evaluación de tecnologías en materia de salud para apoyar la adopción de decisiones en salud pública 0,51 D

10 10.2 Desarrollo de la capacidad institucional de investigación 0,56 D

que el desarrollo de las normas e inter-venciones de promoción deberían ser labase para mejorar las estrategias de co-municación para la promoción; el quelas actuaciones de participación socialpodrían ser utilizadas para fortalecer elpoder de los ciudadanos en la adopciónde decisiones; y, obviamente, el hechode que el desarrollo de la normativa sea

la base para mejorar las actuaciones des-tinadas a hacer cumplir dicha norma-tiva, por ejemplo.

Las principales debilidades en las queparece que habría que concentrar las in-tervenciones prioritarias dentro del de-sarrollo de las capacidades humanas,técnicas y de infraestructura para mejo-

rar el desempeño de las funciones esen-ciales de la salud pública que competena las autoridades sanitarias serían las re-lativas a aumentar la capacidad institu-cional de gestión, de reglamentación yfiscalización, en primer lugar; y, en se-gundo lugar, las relativas a mejorar elacceso a los servicios, la gestión tecnoló-gica y la investigación. Las intervencio-

394

Desarrollo de capacidades e infraestructura

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Indicadores

Referencia FortalezasDebilidades

Esc

ala 0.57

10.21.3 1.4 2.2 2.3 5.3 5.4 6.3 7.2 9.3

Área de intervención Desarrollo de competencias descentralizadas

FESP Indicadores Clasificación

1 1.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública 0,88 F

2 2.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública 0,91 F

3 3.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para fortalecer las actuacionesde promoción de la salud 0,49 D

4 4.3 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para fortalecer la participaciónsocial en la salud 0,83 F

5 5.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de políticas,planificación y gestión de la salud pública 0,22 D

6 6.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública para laformulación y fiscalización de leyes y reglamentos 0,45 D

7 7.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública para lapromoción de un acceso equitativo a los servicios de salud 1,00 F

8 8.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para el desarrollo de losrecursos humanos 0,00 D

9 9.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud para asegurar la calidadde los servicios 0,77 F

10 10.3 Asesoramiento y apoyo técnico a la investigación en los niveles subnacionales de la salud pública 0,44 D

11 11.4 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales para la reducción del impactode las emergencias y desastres en la salud 0,92 F

nes para aumentar las capacidades insti-tucionales son más bien de inversión encapacitación, incorporación de cono-cimientos y adquisición de unos recur-sos tecnológicos para el mejor cumpli-miento de las funciones en las que se hadetectado una capacidad deficiente.

Las principales debilidades en las queparece que habría que concentrar las in-tervenciones prioritarias para fortalecerel ejercicio descentralizado de las fun-ciones esenciales de la salud pública quecompeten a las autoridades sanitarias se-rían las relativas al desarrollo de los re-cursos humanos y de la capacidad de

planificación y gestión en los nivelessubnacionales, en primer lugar, que sonlas que se encuentran en el intervalo de desempeño mínimo; y en segundolugar, las relacionadas con el apoyo téc-nico a los niveles subnacionales para lapromoción de la salud, la investigacióny la fiscalización descentralizadas.

Las intervenciones en esta área del desa-rrollo institucional tienen que ver con ladelegación de funciones acompañadapor el fortalecimiento de las capacidadespara asumirlas, y el apoyo técnico de losniveles centrales para el cumplimientoóptimo en los niveles subnacionales.

Conclusión

El ejercicio de aplicación piloto del ins-trumento en (nombre del país) culminócon éxito, no solamente por el interés yla motivación demostrados por los par-ticipantes, sino también por las aporta-ciones para la mejora del instrumento apartir de la capacidad y la calidad profe-sional y de la experiencia compartida enlos aspectos de las FESP.

Asimismo, es presumible que sirvacomo referencia para futuras actuacio-nes de desarrollo y evaluaciones dentrodel país.

395

Desarrollo de competencias descentralizadas

1.00

0.90

0.80

0.70

0.60

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.00

Indicadores

Referencia FortalezasDebilidades

Esc

ala 0.57

1.52.5 4.3 4.3 8.5 10.3

3.5 5.5 7.4 9.4 11.4

396

Apéndice I Lista de funciones esenciales de la salud pública

Funciones esenciales de la salud pública

FESP 1

FESP 2

FESP 3

FESP 4

FESP 5

FESP 6

FESP 7

FESP 8

FESP 9

FESP 10

FESP 11

Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud

Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños ensalud pública

Promoción de la salud

Participación de los ciudadanos en la salud

Desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestiónen materia de salud pública

Fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentación y fiscalizaciónen materia de salud pública

Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios

Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública

Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos

Investigación en salud pública

Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Apéndice II Lista de participantes en el taller

N° NOMBRE CARGO E INSTITUCIÓN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

397

Apéndice III Resultados e indicadores para cada función

FESP 1: Seguimiento, análisis y evaluación de la situación de salud

PUNTUACIÓN FINAL FESP 1: 0,62

1.1 Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud 0,25

1.1.1 ¿La ASN ha realizado guías para medir y evaluar el estado de salud de la población? 0.00

En todo caso, las guías u otros instrumentos para medir el estado de salud:1.1.1.1 ¿Se han realizado para el nivel nacional del sistema de salud? 0 1.1.1.2 ¿Se han realizado para los niveles intermedios del sistema de salud? 0 1.1.1.3 ¿Se han realizado para el nivel local del sistema de salud? 0 1.1.1.4 ¿Describen métodos apropiados para recopilar información y para elegir las fuentes de información adecuadas? 0 1.1.1.5 ¿Describen las funciones del nivel nacional y de los niveles subnacionales en la recopilación de la información? 0 1.1.1.6 ¿Permiten el acceso a la información a los ciudadanos y a grupos organizados de la comunidad, protegiendo

a la vez la intimidad de las personas? 0 1.1.1.7 ¿Incluyen un proceso de mejora continua de los sistemas de información para satisfacer mejor las necesidades

de los usuarios de los niveles nacionales y subnacionales (responsables de adoptar decisiones, gestoresde programas, etc.)? 0

Si es así, el proceso: 0 1.1.1.7.1 ¿Incluye normas uniformes en todos los niveles del sistema de información? 0 1.1.1.7.2 ¿Incluye procedimientos compatibles con las necesidades de los organismos nacionales e internacionales de los que

forma parte el sistema y a los que debe facilitar información? 0 1.1.1.7.3 ¿Incluye una revisión periódica de las normas y procedimientos con el fin de evaluar su validez a la luz de los

avances tecnológicos y cambios en las políticas de salud? 0 1.1.1.8 ¿Describen los procedimientos para divulgar información a los medios de comunicación y al público general? 0 1.1.1.9 ¿Protegen la confidencialidad de la información mediante el uso de protocolos definidos para tener acceso a los datos? 0 1.1.1.10 ¿Describen los procedimientos que se deben seguir para organizar la información según un perfil integral del estado

de salud que contenga información respecto a los objetivos nacionales de salud? 0

1.1.2 ¿La ASN identifica y actualiza anualmente los datos recopilados dentro de un perfil de la situaciónde salud del país? 0,50

En todo caso, este perfil incluye:1.1.2.1 ¿Variables sociodemográficas? 1 1.1.2.2 ¿Mortalidad? 1 1.1.2.3 ¿Morbilidad? 0 1.1.2.4 ¿Factores de riesgo? 0 1.1.2.5 ¿Información sobre hábitos de vida? 0 1.1.2.6 ¿Riesgos ambientales? 0 1.1.2.7 ¿Acceso a servicios de salud individuales? 1 1.1.2.8 ¿Contacto con servicios de salud de la población? 1 1.1.2.9 ¿Utilización de servicios de salud de la población e individuales? 1 1.1.2.10 ¿Obstáculos en el acceso a la atención de salud? 0

1.1.3 ¿La ASN utiliza el perfil del estado de salud? 0,50

En todo caso, el perfil de salud se usa:1.1.3.1 ¿Para evaluar las necesidades de salud de la población? 0 1.1.3.2 ¿Para evaluar las desigualdades en las condiciones de salud? 1 1.1.3.3 ¿Para efectuar el seguimiento de las tendencias en el estado de salud? 1 1.1.3.4 ¿Para efectuar el seguimiento de los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo? 0 1.1.3.5 ¿Para efectuar el seguimiento de los cambios en el uso de los servicios de salud? 1 1.1.3.6 ¿Para determinar la suficiencia y la pertinencia de los datos obtenidos? 0 1.1.3.7 ¿Para definir las prioridades y necesidades de la población en relación con el acceso a los servicios,

su participación en actividades de promoción y asignación de recursos, con especial atención a la identificación de desigualdades en el acceso y utilización de los servicios de salud? 1

1.1.3.8 ¿Para definir objetivos y metas nacionales de salud? 1 1.1.3.9 ¿Para evaluar el cumplimiento de objetivos y metas nacionales de salud? 0 1.1.3.10 ¿Para mejorar la eficacia y la calidad del sistema en el ejercicio de las funciones de la salud pública? 0

1.1.4 ¿La ASN divulga la información sobre el estado de salud de la población? 0,00

En todo caso, la ASN:1.1.4.1 ¿Realiza un informe anual? 0 1.1.4.2 ¿Da a conocer este informe a todos los interesados en la información que contiene? 0

398

1.1.4.3 ¿Lo presenta a un conjunto de responsables de adoptar decisiones clave en el país? 0 1.1.4.4 ¿Organiza regularmente seminarios u otras actividades dirigidas a explicar y concienciar a los responsables

de adoptar decisiones clave sobre las implicaciones de la información contenida en el informe anual de la situación de salud de la población? 0

1.1.4.5 ¿Facilita datos sobre los resultados de la salud a lo largo del tiempo y éstos se comparan con estándares y metas que se mencionan específicamente en el perfil? 0

1.1.4.6 ¿Proporciona a las comunidades un conjunto comprensible de medidas para ayudar a hacer comparaciones, establecer prioridades de problemas de salud comunitarios y adoptar decisiones sobre la asignación de recursos? 0

1.1.4.7 ¿Solicita y evalúa periódicamente las sugerencias para mejorar el contenido, la presentación y la distribución del perfil del estado de salud? 0

1.1.4.8 ¿Evalúa regularmente el uso que los destinatarios de la información hacen de los informes producidos sobre el estado de salud de la población? 0

1.2 Evaluación de la calidad de la información 0,13

1.2.1 ¿Existe una instancia para la evaluación de la calidad de la información producida en el sistema de salud? 0,001.2.1.1 ¿Está ubicada fuera de la administración directa de la ASN? 0 1.2.1.2 ¿Realiza auditorías periódicas al sistema de información para la medición del estado de salud del país? 0 1.2.1.3 ¿Propone modificaciones al sistema en aquellos puntos que se reconocen como débiles o susceptibles

de perfeccionamiento? 0 1.2.1.4 ¿Tiene en cuenta las proposiciones de mejora hechas por el organismo evaluador para perfeccionar

el método de medición del estado de salud? 0

1.2.2 ¿Existe un organismo coordinador nacional de estadísticas del que forme parte la ASN? 0,25 1.2.2.1 ¿Se reúne al menos una vez al año para proponer modificaciones de los sistemas de información que

mejoren su compatibilidad? 0 1.2.2.2 ¿Se tienen en cuenta las modificaciones propuestas para mejorar los sistemas de información de la ASN? 0 1.2.2.3 ¿Propone medidas concretas para mejorar la calidad y la utilidad de la información de la ASN? 0 1.2.2.4 ¿Se conoce el porcentaje de defunciones con certificación médica? 1 1.2.2.4.1 ¿La ASN considera que este porcentaje es suficiente para hacer fiables los datos de mortalidad? 1

1.3 Apoyo de expertos y recursos para el seguimiento y evaluación de la situación de salud 1,00

1.3.1 ¿La ASN emplea o tiene acceso a personal con capacitación y experiencia en epidemiología y estadística? 1,00 1.3.1.1 ¿Epidemiología en el grado de doctorado? 1 1.3.1.2 ¿Diseño de planes de muestreo para la recopilación de datos cuantitativos y cualitativos? 1 1.3.1.3 ¿Consolidación de datos procedentes de fuentes diversas? 1 1.3.1.4 ¿Análisis integrado de datos? 1 1.3.1.5 ¿Interpretación de los resultados y formulación de conclusiones científicamente válidas a partir

de los datos analizados? 1 1.3.1.6 ¿Traducción de los datos en información clara y útil por medio de una interacción con personal cualificado

para elaborar documentos comprensibles y atractivos para públicos variados? 1 1.3.1.7 ¿Existe un diseño y mantenimiento de registros de información sobre enfermedades o problemas

específicos (por ejemplo, de casos de cáncer)? 1 1.3.1.8 ¿Se comunica la información de salud a los responsables de adoptar decisiones y a miembros

de organizaciones comunitarias? 1

1.3.2 ¿Emplea o tiene acceso la ASN a personal con capacitación y experiencia en epidemiología y estadística, en los niveles intermedios? 1,00

1.3.2.1 ¿Se formulan planes de muestreo para la recopilación de datos? 1 1.3.2.2 ¿Se realiza la consolidación de datos procedentes de fuentes diversas? 1 1.3.2.3 ¿Hay análisis de datos? 1 1.3.2.4 ¿Existe una interpretación de los resultados y una formulación de conclusiones científicamente válidas

a partir de los datos analizados? 1 1.3.2.5 ¿Se realiza una traducción de los datos en información clara y útil? 1 1.3.2.6 ¿Existe un diseño y mantenimiento de registros de información sobre enfermedades o problemas específicos

(por ejemplo, de casos de cáncer)? 1 1.3.2.7 ¿Se comunica la información de salud a la población? 1 1.3.2.8 ¿Se comunica la información de salud a los responsables de adoptar decisiones? 1

1.4 Soporte tecnológico para el seguimiento y evaluación de la situación de salud 0,83

1.4.1 ¿La ASN utiliza recursos informáticos para efectuar el seguimiento de la situación de salud de la poblacióndel país? 0,83

1.4.1.1 ¿Utiliza recursos informáticos para efectuar el seguimiento de la situación de salud de la población del país en los niveles intermedios? 1

399

(continuación)

1.4.1.2 ¿Utiliza recursos informáticos para efectuar el seguimiento de la situación de salud de la población del país en el nivel local? 0

1.4.1.3 ¿Considera que el personal está formado para su manejo y mantenimiento básico? 1 1.4.1.4 ¿Dispone de uno o más ordenadores con procesadores de alta velocidad (300 mHz o más)? 1 1.4.1.5 ¿Cuenta con programas informáticos de uso habitual (procesadores de texto, plantillas de cálculo,

diseño gráfico y de presentaciones)? 1 1.4.1.6 ¿Es capaz de transformar datos de procedencia diversa en formatos estándar? 1 1.4.1.7 ¿Cuenta con acceso propio y de alta velocidad a la Internet? 1 1.4.1.8 ¿Mantiene comunicación electrónica con los niveles subnacionales que generan y utilizan la información? 1 1.4.1.9 ¿Tiene suficiente capacidad de almacenamiento para mantener las bases de datos del perfil del estado

de salud del país? 1 1.4.1.10 ¿Cumple con los requisitos de diseño para recopilar registros vitales? 1 1.4.1.11 ¿Cuenta con acceso rápido al mantenimiento especializado del sistema informático? 0 1.4.1.12 ¿Evalúa una vez al año la necesidad de actualización de los recursos informáticos? 1

1.5 Asesoramiento y apoyo técnico a los niveles subnacionales de la salud pública 0,88

1.5.1 ¿Ha asesorado la ASN a uno o más niveles subnacionales en materia de recopilación y análisis de datos,durante los últimos doce meses? 0,75

1.5.1.1 ¿Se le(s) ha asesorado en el diseño de instrumentos para la recopilación de información de salud? 1 1.5.1.2 ¿Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que existe la disposición a asesorarlos en materia

de recopilación de información? 1 1.5.1.3 ¿Se ha comunicado a todos los niveles subnacionales que existe la disposición a asesorarlos en el análisis

de datos recopilados localmente? 0 1.5.1.4 ¿Ha asesorado la ASN a uno o más niveles subnacionales para el análisis de datos recopilados localmente,

durante los últimos doce meses? 1

1.5.2 ¿La ASN ha divulgado información a los niveles subnacionales y a otros usuarios de la misma de manera periódica y constante, durante los últimos doce meses? 1,00

1.5.2.1 ¿Se ha solicitado retroalimentación a los usuarios de esta información? 1 1.5.2.2 ¿Se ha asesorado a los usuarios en la interpretación de estos análisis? 1 1.5.2.3 ¿Ha asesorado la ASN a los responsables de la publicación de un perfil del estado de salud del país o

de la jurisdicción de los niveles subnacionales, durante los últimos doce meses? 1 1.5.2.3.1 ¿Se ha comunicado a los responsables de la publicación de perfiles del estado de salud de la existencia

de esta disposición a asesorarlos? 1

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