MODULO DE REUMATOLOGIA

FIBROMIALGIA Dr. Carlos Gonzalez Andrade R1MI Neumologia

• Más frecuente en mujeres (80%-90% de los casos) de 20 a 50 años.

• Se estima una prevalencia del 2%-4%.

• Síndrome de dolor musculoesquelético crónico diseminado con múltiples puntos de hipersensibilidad.

• Son frecuentes la fatiga, cefalea y entumecimiento.

• No hay signos objetivos de inflamación; los estudios de laboratorio son normales.

• Respuesta parcial al ejercicio y a los antidepresivos tricíclicos.

• La fibromialgia es un constructo clínico que explica la existencia de personas con dolor generalizado, persistente e idiopático, y que se ha definido como un proceso reumático crónico y no inflamatorio que afecta a las partes blandas del aparato locomotor.

• La causa es desconocida y probablemente multifactorial.

• Algunos pacientes niegan la existencia de factores desencadenantes; otros señalan enfermedades víricas de tipo gripal, traumatismos, intervenciones quirúrgicas o sobrecargas emocionales.

• Es frecuente hallarla en coincidencia con otras enfermedades reumáticas y también con procesos infecciosos

• No obstante, nunca se ha podido demostrar una relación directa

ETIOPATOGENIA

• Niveles elevados de sustancia P en LCR (Russell 1994)

• Alteraciones neurohormonales(Crofford, Neeck 2000)

• Disfunción autonómica (Martíne - Lavín 1998)

• Actividad alfa del sueño alterada(Moldofski,Roizenblatt 2001

• Trastorno flujo cerebral y procesamientoanormal del dolor por RMN (Paiva 2002)

• Las teorías actuales sugieren una alteración funcional de la modulación del dolor en el sistema nervioso central.

Predisposición genética y factores ambientales

• gen COMT y genes relacionados con la serotonina y la sustancia P.

• Un estudio publicado hace algunos años que analizó el polimorfismo genético de la enzima catecolo-metiltransferasa, cuya función es inactivar las catecolaminas, informó que los genotipos LL y LH de la catecol-o-metiltranferasa son más comunes en pacientes con fibromialgia y se propuso que ello podría incrementar la predisposición genética al síndrome.

Microtrauma muscular y tendinoso

• También se ha propuesto que el trauma pequeño y repetido del ejercicio físico en la inserción muscular y tendinosa puede ocasionar fibromialgia.

• Sin embargo, las biopsias musculares de estos pacientes no han mostrado diferencias claras con las realizadas en personas sanas.

Trauma

• Comparado con personas que sufren trauma en otros sitios fuera del cuello, las personas que sufren trauma en la columna cervical, sobre todo en accidentes que implica el mecanismo de “latigazo”, tienen riesgo 10 veces mayor de presentar fibromialgia en el primer año posterior al trauma. Receptores de serotonina

• Existen varios trabajos que han demostrado que su concentración en suero y la de su metabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético, se encuentran disminuidos.

• La noradrenalina, al igual que la serotonina, tiene un efecto modificador del dolor a nivel central y periférico, y su concentración en el líquido cefalorraquídeo (LCR), junto con los valores de dopamina, se encuentran disminuidos en estos pacientes con fibromialgia.

• De la misma forma, la concentración sérica y de LCR de l-triptófano se encuentra disminuida.

Respuesta de tensión y factores hormonales

• El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) y el sistema nervioso simpático o autónomo constituyen el sistema principal de respuesta a la tensión, y se han encontrado evidencias sugestivas de hipofunción adrenocortical en la fibromialgia.

Procesamiento del dolor en el sistema nervioso central

• El umbral al dolor se encuentra disminuido en personas con fibromialgia y los valores de sustancia P–un neuromodulador el dolor —se encuentran elevados en el LCR, y esto a su vez incrementa los valores séricos de interleucina 6 e interleucina 8, las cuales pueden causar dolor e hiperalgesia.

Trastornos del sueño

• Las alteraciones electroencefalográficas de los pacientes con fibromialgia se caracterizan por la intrusión de ondas α características del despertar y del MOR (movimiento ocular rápido), en la etapa de sueño profundo o de ondas δ (sueño α-δ).

• Sin embargo, tomando en cuenta que el dolor puede causar alteraciones del sueño, ansiedad y depresión, y éstas a su vez incrementan el dolor, se desconoce si estas alteraciones son causa de la enfermedad o efecto de la misma.

CUADRO CLINICO:

• La fibromialgia se caracteriza por la presencia de dolor crónico que se inicia en la columna lumbar y el cuello, el cual posteriormente se generaliza a la mayor parte o todo el sistema musculoesquelético

• Se presenta más en algunos sitios conocidos como puntos dolorosos porque al hacer presión en ellos se ocasiona dolor severo.

• El dolor crónico y generalizado de la fibromialgia puede agravarse con la tensión emocional, el clima frío o húmedo, el ejercicio y el sueño de mala calidad.

• Con frecuencia se describe como urente, profundo e insoportable con eventos de escaso impacto como un saludo de mano o abrazo.

• Un 75% de los pacientes refiere rigidez matutina de duración prolongada, similar a la de los enfermos con artritis reumatoide.

• Un 40% de los pacientes refiere sensación subjetiva de tumefacción, así como parestesias en miembros o difusas.

• El fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal se encuentran en alrededor de un 10% de los pacientes.

• El 80%-90% de los enfermos refieren astenia para realizar ejercicios o trabajos sencillos y manifiestan «estar siempre cansados».

• El sueño no restaurador es una característica notable de estos pacientes; así, al levantarse por la mañana, se quejan de no haber dormido y descansado correctamente.

• Son muy comunes la ansiedad, la depresión y el estrés psíquico (30%-70%).

• Asociación de fibromialgia con otros síntomas funcionales como colon irritable, cefalea tensional, dismenorrea primaria y vejiga irritable.

EXPLORACION FISICA

• La exploración física de estos pacientes sólo pone en evidencia el dolor en los puntos dolorosos, muchas veces acompañados de quejas y gesticulaciones.

• Los puntos dolorosos típicos de la fibromialgia son: 1) inserción de los músculos suboccipitales; 2) espacio intertransverso de C5 a C7 por su cara anterior; 3) mitad del borde superior del trapecio; 4) supraespinoso, en el ángulo superointerno de la escápula; 5) segunda costilla, a un lado de la unión condrocostal; 6) epicóndilo lateral, a 2 cm del mismo en sentido distal; 7) glúteo, en el cuadrante superoexterno, 8) trocánter mayor, inmediatamente por atrás del mismo y 9) cara medial de la rodilla, sobre la línea articular

• Se piensa que son manifestación de hiperalgesia secundaria, es decir, áreas sin alteraciones tisulares pero que se hacen dolorosas por la hiperexcitabilidad del sistema nervioso.

• El examen de estos puntos se hace con una presión firme y mantenida (de unos 4 kg, aproximadamente) realizada con el pulpejo del pulgar o con un dolorímetro; la reproducción de dolor se acompaña de signos visibles, como gestos faciales o movimientos de retirada (signo del salto).

ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE

• No existe ninguna prueba de laboratorio y gabinete específica del síndrome, de tal forma que el diagnóstico es eminentemente clínico.

• La biometría hemática, química sanguínea y examen general de orina por lo general son normales, a la vez que no existen alteraciones en los reactantes de fase aguda.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• El diagnóstico de fibromialgia es básicamente clínico y se fundamenta en la presencia de dolor crónico generalizado, trastornos del sueño, fatiga, alteraciones emocionales, ausencia de alteraciones distintivas en las pruebas de laboratorio y gabinete y la exclusión de otro padecimiento que pueda explicar las manifestaciones de la paciente.

• En 1990, el American College of Rheumatology publico una lista de criterios que permiten clasificar un proceso como fibromialgia en presencia de dolor generalizado y al menos 11 de 18 puntos «sensibles» positivos

• Tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81%).

• Aproximadamente el 25% de los pacientes con fibromialgia no satisfacían los criterios de clasificación de 1990 del Colegio Americano de Reumatología (ACR).

• En el mes de mayo 2010 el ACR ha publicado unos criterios simples y prácticos para el diagnóstico clínico de la fibromialgia

• En los que la palpación de los puntos sensibles deja de tener relevancia y se tienen en cuenta una serie de síntomas que hasta ahora no han sido tenidos en cuenta.

• Para ello se utilizan dos escalas:

• La primera es el índice de Dolor Generalizado ( Widespread Pain Index (WPI))

• La segunda es el Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score).

Indice de Dolor Generalizado ( Widespread Pain Index (WPI))

• Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.)

• Cuente el número de áreas que ha marcado y anótelo aquí: _____________

• Observará que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

• Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score) SS-Parte 1

• Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada, utilizando las siguientes escalas, que se puntúan del 0 (leve) al 3 (grave):

• Sume el valor de todas las casillas marcadas y anótelo aquí: ______

• Observará que el valor SS-Parte 1 oscila entre 0 y 9.

• Índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score – SS Score) SS-Parte 2

• Marque cada casilla que corresponda a un síntoma que ha sufrido durante la semana pasada

• Cuente el número de síntomas marcados, y anótelo aquí: _____

• Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0

• Entre 1 y 10, su puntuación es 1• Entre 11 y 24, su puntuación es 2• 25 o más, su puntuación es 3• Anote aquí su puntuación de la SS-

Parte 2 (entre 0 y 3): _________• Suma de su puntuación SS-Parte 1+

SS-Parte 2 = _________________• Compruebe que la puntuación se

encuentre entre 0 y 12 puntos.

• El diagnóstico de fibromialgia estará en dos franjas (WPI 7 y una SS = 5) (WPI entre 3 y 6 y una SS = 9) .

• Los afectados que tengan una clínica clara de fibromialgia pero no cumplen los criterios por una pequeña diferencia se ha propuesto el nombre de "Parafibromialgia“

TRATAMIENTO

• El tratamiento de los pacientes con un dolor crónico difuso debe personalizarse

• El diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones del estado de ánimo son imprescindibles porque los trastornos del espectro afectivo comparten, aparentemente, importantes mecanismos con la fibromialgia.

Educación del paciente

• Es el primer paso en el tratamiento.

• La paciente debe saber que la enfermedad, a pesar de ser crónica y dolorosa, no pone en riesgo su vida, no deforma las articulaciones, ni es una enfermedad psiquiátrica.

Terapia cognitiva conductual

• La terapia cognitiva conductual es un proceso que analiza la forma en que estos pacientes reaccionan ante las experiencias de la vida cotidiana e intenta llevar sus malos hábitos de enfrentamiento emocional hacia una estrategia efectiva que les permita mejorar su capacidad de adaptación psicológica.

Ejercicio aeróbico

• Es una de las medidas más aceptadas en el tratamiento de la fibromialgia.

• Debe iniciarse en forma lenta y progresiva, particularmente cuando se ha logrado disminuir el dolor con otras medidas de acuerdo con las condiciones físicas de la paciente y sin causar dolor o cansancio.

• Los ejercicios más aceptados son caminata, bicicleta estacionaria o natación, dos veces por semana.

• El ejercicio aeróbico puede disminuir el número de puntos dolorosos y mejorar los síntomas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• La farmacoterapia más exitosa de la fibromialgia se basa en antidepresivos, miorrelajantes o antiepilépticos.

• Estos medicamentos modifican la liberación de diversos compuestos neurales (p. ej., serotonina, noradrenalina, sustancia P), que ejercen un abanico amplio de actividades en el cerebro y en la médula espinal, entre otras la modulación de la sensación y de la tolerancia al dolor.

ANALGESICOS

• Los analgésicos simples, como el paracetamol en dosis de 2-4 g/día, son útiles en los casos más leves. Los AINE no son superiores a los analgésicos simples, y los glucocorticoides están contraindicados.

• El tramadol, asociado o no al paracetamol, surte efecto en la fibromialgia pero no hay pruebas de que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) mejoren el dolor, aunque pueden ser útiles si se combinan con los antidepresivos tricíclicos.

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

• En etapas tempranas de la enfermedad, los AINE pueden ayudar a controlar el dolor.

• Sin embargo, el uso crónico no ha mostrado tener un efecto benéfico sostenido.

• Debe enfatizarse que los glucocorticoides nunca se utilizan en el tratamiento de la fibromialgia, tanto por su falta de eficacia como por los conocidos eventos adversos asociados con su uso prolongado.

ANTIDEPRESIVOS Y MIORELAJANTES

• En diversos ensayos, con una duración de entre 6 y 12 semanas, se ha probado la eficacia de la amitriptilina (25 a 50 mg) y de la ciclobenzaprina.

• La dosis eficaz de la ciclobenzaprina frente al dolor de la fibromialgia es de 10 mg/día a 40 mg/día.

• Los antidepresivos tricíclicos combaten el dolor, los trastornos del estado de ánimo, la disfunción y los trastornos del estado del sueño.

• Las pruebas a favor de la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, como la fluoxetina, contra el dolor de la fibromialgia son menores.

• Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la venlafaxina (150 a 300 mg/día) y la duloxetina (60 mg/día), mejoran el dolor, el sueño y la función de los pacientes con fibromialgia.

ANTIEPILEPTICOS

• La gabapentina se utiliza con frecuencia para tratar el dolor crónico pero todavía no se ha investigado en la fibromialgia.

• Sin embargo, el antiepiléptico de segunda generación pregabalina (450 mg/día) que ha resultado eficaz en la fibromialgia, mejora significativamente el dolor, el sueño, la fatiga y la calidad de vida relacionada con la salud.

OTROS FARMACOS

• En varios ensayos de pequeño alcance se ha comprobado que el tropisetrón, un antagonista de los receptores de la 5-hidroxitriptamina-3 (5HT-3) y el 5-hidroxitriptófano, un metabolito intermedio del L-triptófano, combaten el dolor de la fibromialgia.

• Pese a la eficacia de las benzodiazepinas y sedantes similares frente al insomnio y la ansiedad, no parece que estos medicamentos modifiquen el dolor de la fibromialgia.

HORMONAS Y SUPLEMENTOS

• En un estudio sobre corticoides se comprobó la ineficacia de la prednisona (10 mg/día) ante el dolor de la fibromialgia.

• Los suplementos de hormona de crecimiento mejoran discretamente la función de los pacientes con fibromialgia y valores hormonales bajos.

• En este momento, la utilidad de la hormona tiroidea, la deshidroepiandrosterona (DHEA), la melatonina o la calcitonina no está probada en el tratamiento de la fibromialgia.

• Otros tratamientos, como las modificaciones dietéticas, los suplementos nutricionales, el magnesio, las hierbas medicinales y la vitaminoterapia no han recibido una evaluación satisfactoria en la fibromialgia.

• Pese a su uso corriente, la guaifenesina carece, a largo plazo, de efectos significativos sobre el dolor.

BIBLIOGRAFIA

• Reumatología : diagnóstico y tratamiento / [ed.] Francisco Ramos Niembro, Horacio Lom Orta. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2008.

• Manual de reumatología, Juan Carlos Cajigas Melgoza, 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.

• FARRERAS • ROZMAN MEDICINA INTERNA DECIMOSÉPTIMA EDICIÓN

• Diagnóstico y tratamiento en el DOLOR, DERECHOS RESERVADOS © 2007, respecto a la primera edición en español, por: McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.

• www.rheumatology.org