Fibromialgia... ¿Una variante de la depresión? Fredy J. Sánchez MD Psiquiatría Universidad de la...
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Fibromialgia...¿Una variante de la
depresión?
Fredy J. SánchezMD PsiquiatríaUniversidad de la Habana, Cuba
Concepto• Desorden común• Etiología multifactorial• Pobre respuesta al tratamiento• Pronóstico complejo• Prevalencia 2%• Dolor extenso y profundo, bilateral, y
con tendencia a la cronicidad• Asociada con:
– Depresión, ansiedad, trastornos del sueño, rigidez, fallos cognitivos e intolerancia al ejercicio
• Más frecuente en mujereswww.fsanchez.com
Concepto
• Trastorno doloroso crónico caracterizado por un dolor difuso de al menos 3 meses de duración en combinación con dolor en 11 o más de 18 puntos específicos de sensibilidad corporal
• Significativamente asociada a:– Síntomas depresivos y ansiosos– Historia personal y/o familiar de
depresiónAmerican College of Rheumatology
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En la actualidad…• Considerada una enfermedad que
AFECTA PRIMARIAMENTE EL SNC
• NO HAY CAMBIOS EN EL MUSCULO NI EN LOS TEJIDOS BLANDOS, en las regiones donde el paciente refiere dolor
• Existen alteraciones en los mecanismos de regulación del stress en los pacientes
Goldenberg, D. 2008www.fsanchez.com
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Fibromialgia
• Predisposición familiar significativa• Discreta presencia genética
asociada a trastornos afectivos• Fisiopatología compleja:
– Factores genéticos y familiares– Disparadores ambientales– Participación neuroendocrina y del
SNA
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ComorbilidadCONDICION COMORBIDA PREVALENCIA
%
SINDROME DE FATIGA CRONICA 21-80
COLON IRRITABLE 32-80
TRASTORNO TEMPOROMANDIBULAR 75
CEFALEA 10-80
DEPRESION MAYOR 62
SENSIBILIDAD A SUSTANCIAS QUIMICAS 33-55
CISTITIS 13-21
DOLOR PELVICO CRONICO 18
Aaron & Buchwald, 2003www.fsanchez.com
“Trastornos del Espectro Afectivo”
TRASTORNO PSIQUIATRICO ENF. MEDICA
TDAH FIBROMIALGIA
BULIMIA NERVIOSA COLON IRRITABLE
TRASTORNO DISTIMICO MIGRAÑA
TAG
DEPRESION MAYOR
TOC
TRASTORNO DE PANICO
TSPT
TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL
FOBIA SOCIAL
Hudson, J. 2004www.fsanchez.com
Etiopatogenia
Presente en 31% de pacientes con fibromialgiaMayor sensibilidad al dolorMás frecuente en pacientes con DMMás frecuente en pacientes con Colon Irritable
Cohen, H. 2002www.fsanchez.com
Etiopatogenia• Traumatismos físicos y mecánicos
– Tirar o arrastrar > 56 kg– Agacharse > 15 minutos
• Estresores psicosociales– Trabajo monótono– Calor excesivo– Presión laboral
• Desbalance del Eje HHS– Cortisol elevado– Patrón de variaciones diurnas abolido
Harkness, E. 2004www.fsanchez.com
Etiopatogenia• Trastornos del SNA
– Hipotensión– Alteraciones del ritmo cardíaco
• Trastornos del sueño– Sueño no reparador– Insomnio– Despertar temprano– Sueño de pobre calidad
Vaeoroy, H. 1998www.fsanchez.com
Etiopatogenia
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Etiopatogenia
Disfunción Eje HHS
Citoquinas (pro-inflamatorias)
Síntomas depresivosIncremento sensibilidad dolorosa
+ Disfunción Eje HHS
Regulación “a la baja” de
la serotonina
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Estrategia General
Confirmar diagnóstico
Identificar “clusters” de síntomas
significativos, severidad y funcionalidad
Evaluar comorbilidades médicas ypsiquiátricas
Evaluar estresoresaptitud física y factibilidad tto.
Evaluar remisión
Arnold L, et al. 2006www.fsanchez.com
Estrategia GeneralEducación sobre
fibromialgia
Revisar y discutir opciones de tratamiento
Si dolor moderado o severo probar esquemas con evidencias
Terapia cognitivo-conductual si hay estresores importantes y/o dificultades
para el afrontamiento
Ejercicio según aptitud física
Arnold L, et al. 2006www.fsanchez.com
Diagnóstico
• Clínico• Escalas específicas
– Visual Analogue Scale (VAS)– Fibromyalgia Impact Questionnaire
(FIQ -10)
• Escalas para el diagnóstico de las comorbilidades
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Diagnóstico• Compromiso cognitivo
(“fibroniebla”)– Disminución de la memoria (93%)– Pérdida de vocabulario– Sensación de “enlentecimiento
mental”– Dificultad para concentrarse (95%)
• Los síntomas empeoran en ambientes laborales estresantes
Glass, J. 2008www.fsanchez.com
“Fibroniebla”• Comorbilidad psiquiátrica• Trastornos del sueño• Trastornos neuroendocrinos• Dolor• Incremento central del input
sensorial ¿recuerda un poco a lo
que ocurre en laDepresión y en el
Pánico?
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Tratamiento
• Medicamentos– Antidepresivos Tricíclicos (ATC)– Antidepresivos ISRS– Antidepresivos Duales– Neuromoduladores
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Fármacos. Primera línea• TRICICLICOS
– Amitriptilina• NEUROMODULADORES
– Pregabalina– Gabapentina
• DUALES– Venlafaxina– Milnacipram– Duloxetina
• ISRS
CONSIDERAR:Efectos secundariosUso en ancianos
CONSIDERAR:Eficacia v.s. ATC y DualesPerfil de seguridadEvaluar en comorbilidades
CONSIDERAR:Seguridad v.s. ATC
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AD Duales. Mecanismo de acción
Regulan la acción de 5HT y NA
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Pregabalina. Mecanismo de acción
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Pregabalina. Mecanismo de Acción
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Fármacos. Segunda línea
• Opioides– Tramadol
• Hipnóticos y sedantes– Benzodiacepinas
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DOLORDOLOR
INSOMNIOINSOMNIO DEPRESIONDEPRESION
PregabalinaPregabalina TricíclicosDualesISRS*
TricíclicosDualesISRS*
Estrategia Farmacológica
Russell, 2006
Todos los pacientes confibromialgia se quejan dedolor intenso y persistente enlos 4 cuadrantes del cuerpo
70 – 90% de lospacientes presentaninsomnio por el dolor
40 % de los pacientessufren de depresión
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Monoterapia VS Terapia Combinada
• La farmacoterapia combinada ES LA NORMA
• Evaluar comorbilidad con TAB antes de monoterapia con antidepresivos
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Estrategia Farmacológica
• Duloxetina o Venlafaxina/Pregabalina– Duloxetina: 120 mg / día– Venlafaxina: 150 -300 mg/día– Pregabalina: 300 – 450 mg / noche
• La dosis de Pregabalina puede ser administrada predominantemente de noche
• La dosis de duales debe ser diurnawww.fsanchez.com
Otros recursos terapéuticos
• Fisioterapia• Balance nutricional• Actividad física• Identificación y manejo del stress
– Técnicas de relajación– Visualización e Imaginación
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Enfoque interdisciplinario
• Psiquiatra• Psicólogo• Nutricionista• Fisioterapeuta• Especialista en sueño• Especialista en dolor• Entrenador físico
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““Quien sabe de dolor, todo lo sabe”Quien sabe de dolor, todo lo sabe”
Dante AlighieriDante Alighieri
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