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Nombre de la empresa:Apellidos y nombres:Cdula de Identidad: 172670565-8 Edad: 1 -!eb-"#epartamento: A#$INI%&'A&I()*uesto de traba+o: %EC'E&A'IA

&iempo en el ,aro a,tual. A/os: $eses: 1&iempo eperien,ia total. A/os: $eses: A#$INI%&'ACI)NLugar en donde presta sus servicios profesionales:*roin,ia: *i,in,a Cant3n: 'umi/aui Ciudad: %anol4u #ire,,i3n ,ompleta: %anol4ui Casapamba A eneral *inta ote 5)9,ina: &aller:Principales actividades que desarrolla en su puesto de trabajo. Incluir tiempo de duraci

No. ACTII!A!"TA#$A1 Contestar el tele;ono2 'eali &ramites menores"5678

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11121>1"

%erramientas que emplea para la reali&acin de su trabajo

Computadora. impresora. tel;ono

$quipos de proteccin personal que 'a utili&ado(

)arque con una *+* si aplica a su puesto de trabajo%u traba+o amerita transporte: ?rbano Cantonal Interproin,ial

$otoN@mero de personas a su ,aro: $ane+a dinero: $ane+a in;orma,i3n

)aneja sustancias qu,micas:l4uido:

)aneja desec'os:)rni,os

s3lido: Inorni,os

aseoso:%a tenido accidentes de trabajo o enfermedades laborales en su actual puesto de trab

FORMULARIO DE RECOLECCIN DE INFORMACIN Anlisis TrabajoSeguro (A.T.S.

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Propuestas para mejorar las condiciones bajo las cuales reali&a su trabajo$e+orar la seurida ;si,a del lo,al

-ACT#$/ -0/IC/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15!ro Etremo Calor Etremo

Bumedad

%e4uedad e,esia

*resiones etremas

'adia,iones ioni

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ases espe,i9,arD:

*olo inorni,o mineral o metli,oD

(apores espe,i9,arD:

Nieblas espe,i9,arD:

Aerosoles espe,i9,arD:

$anipula,i3n de 4umi,os s3lidos o l4uidosD

)tro:

-ACT#$/ BILIC/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15Inse,tos restos ,utneos de mam;eros. reptiles. aesD

Animales pelirosos sala+es o domsti,osD

Animales enenosos y pon

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%e,uestro

)tro:

-ACT#$/ #. ACCI!$NT$/ )AD#$/ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15$ane+o de inGamables yo eplosios

'e,ipientes o elementos a presi3n

%istema el,tri,o de;e,tuoso

*resen,ia de puntos de ini,i3n

&ransporte y alma,enamiento de produ,tos 4umi,os

Alta ,ara ,ombustible

?bi,a,i3n en

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n de la tarea.TI$)P

jo(

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AL#

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