FICHA DE CLIENTE PERSONA FÍSICA

Numero de Cliente: Fecha:

TITULAR(ES) DE LA CUENTA

Nombre y Apellidos:

Nombre y Apellidos:

Nombre y Apellidos:

Residente: SI NO

Forma de actuación: Indistinta Conjunta

AUTORIZADO(S) A OPERAR (Mandatario, Apoderado, etc.)

Detalle de autorización:

Nombre de la Cuenta:

Nombre de la Cuenta:

Actuar con facultades Ilimitadas:

Ordenar la compra de Valores:

Ordenar la venta de Valores:

Retirar Certificados de Custodia:

Retirar valores o efectivo:

Cobrar y firmar documentos cancelatorios:

Suscribir Declaración de Origen de los Fondos:

Solicitar Saldos y Estados de cuenta:

Giros y Transferencias:

FORMA DE AUTORIZACIÓN

Indistinta SI NO

Nombre de la Cuenta:

BENEFICIARIO(S) FINAL(ES)

El/Los titular/es de la cuenta constituye/n el/los beneficiario/s final/es de la misma, es decir el/los único/s propietario/s

de los fondos y valores involucrados

El titular de la cuenta opera por cuenta de terceros

Nombre y Apellidos:

Nombre y Apellidos:

Nombre y Apellidos:

1

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

IDENTIFICACIÓN DE TITULARES

INFORMACIÓN DEL PRIMER TITULAR

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

2

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

Estado Civil:

3

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL SEGUNDO TITULAR

Estado Civil:

4

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL TERCER TITULAR

Estado Civil:

REFERENCIAS

REFERENCIAS PERSONALES / BANCARIAS

Nombres y Apellidos:

Domicilio:

Teléfono:

Nombres y Apellidos:

Domicilio:

Teléfono:

5

Referencia 1

Referencia 1

DATOS BANCARIOS

Banco 1:

Cuenta, número / sucursal:

Titular:

Depositar intereses: SI NO

Moneda:

Banco 2:

Cuenta, número / sucursal:

Titular:

Depositar intereses: SI NO

Moneda:

6

IDENTIFICACIÓN DE AUTORIZADOS A OPERAR

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Nombre del Cónyuge:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL PRIMER AUTORIZADO

Estado Civil:

7

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Nombre del Cónyuge:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL SEGUNDO AUTORIZADO

Estado Civil:

8

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Nombre del Cónyuge:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL TERCER AUTORIZADO

Estado Civil:

9

DECLARACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS FINALES

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL PRIMER BENEFICIARIO FINAL

Estado Civil:

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL SEGUNDO BENEFICIARIO FINAL

10

Estado Civil:

11

Nombre y Apellidos:

Tipo y Nº de Documento:

País de emisión:

Nacionalidad:

Domicilio:

Localidad / Departamento:

País:

Teléfono / Fax:

Email:

País de Residencia Fiscal:

Profesión / Oficio / Actividad:

Empresa:

Cargo:

Rubro de actividad:

Dirección:

Ingresos Anuales en USD:

¿Está Ud. comprendido en la categoría de Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Cargo Público desempeñado en los últimos 2 años:

Tipo y Nº de Documento del Cónyuge:

Nombre del Cónyuge:

Fecha de Nacimiento:

Código Postal:

Celular:

Teléfono / Fax:

FATCA

País de residencia:

País de Ciudadanía:

Número de Identificación Fiscal de U.S.:

Foreign Tax Identificación Number:

Firma:

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN DEL TERCER BENEFICIARIO FINAL

Estado Civil:

Propósito de la cuenta

Deposito inicial

Volumen esperado

Ingresos Máximos

Egresos Máximos

Custodia Máxima

12

PERFIL DE LA CUENTA

PERFIL DE INVERSION

Tolerancia al Riesgo

Conservador

La seguridad del Capital constituye la preocupación principal.

Riesgo mínimo absoluto.

Moderado

La seguridad y el crecimiento del capital revisten la misma importancia.

Bajo nivel de riesgo.

Agresivo

Crecimiento del capital constituye la preocupación principal.

Riesgo razonablemente alto

Objetivos de Inversión

Crecimiento

Preferencia a asumir riesgo con la mera de apreciación.

Ingresos

Preferencia por inversiones que generen renta contra inversiones con apreciación de capital.

Liquidez

Preferencia a mantener cash o equivalentes.

Años de experiencia en inversiones de los siguientes tipos de valores

Bonos

Acciones

Fondos

Yo/nosotros, al firmar este documento, declaramos:

USD

USD

USD

USD

USD

SI NO

Haber recibido, leído y entendido toda la información relacionada con los productos de interés; Haber recibido información verbal adicional

detallada sobre los productos y sobre las posibilidades y riesgo inherentes en caso de haber sido solicitada; Haber recibido respuestas satisfactorias

a todas las preguntas relacionadas con los términos, condiciones y otros asuntos relacionados con los productos de interés.

FIRMA

13

Además yo/nosotros confirmo/confirmamos que:

COMISIONES

Yo/nosotros, al firmar este documento, declaramos:

La información facilitada que consta en este formulario es correcta;

Que yo/nosotros he/hemos escogido la cantidad a invertir teniendo en cuenta la situación financiera general y la considero/consideramos

razonable dadas las circunstancias;

Que soy/somos conocedor/conocedores de que DE SIMONI & PIAGGIO S.B.S.A - CORREDOR DE BOLSA sólo brinda información a tal efecto, en caso

de que yo/nosotros haya/hayamos proporcionado a DE SIMONI & PIAGGIO S.B.S.A - CORREDOR DE BOLSA la información correcta y adecuada en el

presente Formulario o cuando la haya solicitado D&P SB. S.A.

Los datos requeridos en la presente Ficha del Cliente cumplen con lo la Comunicación Nº 2012/082 del 08/05/2012 establecida por el Banco Central

del Uruguay como regulador del Sistema Financiero.

FORMA DE TRANSMISIÓN DE ÓRDENES

En cumplimiento de la Comunicación de Banco Central del Uruguay Nº 2012/085 del 08/05/2012 manifiesto que las órdenes a

DE SIMONI & PIAGGIO S.B.S.A - CORREDOR DE BOLSA serán impartidas de la siguiente forma:

En forma escrita

Por medios electrónicos

No son necesarias órdenes, dado que existe un convenio de libre administración, que comprende los siguientes tipos de activos:

Valores públicos uruguayos

Otros valores uruguayos cotizables en la BVM

Valores soberanos de países extranjeros

Otros valores extranjeros

Otros activos financieros

Cualquier cambio en la forma de impartir órdenes o instrucciones, deberá ser notificado por escrito.

Declaro que fui informado y acepto que DE SIMONI & PIAGGIO Sociedad de Bolsa S.A. cobrará una comisión del del valor efectivo por la

negociación de compra/venta de Valores.

Declaro que fui informado y acepto que DE SIMONI & PIAGGIO Sociedad de Bolsa S.A. cobrará gastos de administración del sobre mi

posición de Valores, descontados en forma anual.

Confirmo que fui informado que si correspondiere, en caso de costo por prima de cambio, transferencia de valores o efectivo será debitado de mi

cuenta corriente

FIRMA

Correo electrónico admisible:

14

F. DECLARACIÓN JURADA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS

COMUNICACIÓN DEL BANCO CENTRAL DEL URUGUAY Nº 2008/170 14/10/2008

Asimismo en cumplimiento de la comunicación del Banco Central del Uruguay Nº 2008/170 del 14/10/2008, manifiesto/amos que los fondos y

valores aportados no provienen ni se vinculan, directa o indirectamente a: narcotráfico, terrorismo, financiación del terrorismo, contrabando

superior a U$S 20.000, tráfico ilícito de armas, explosivos, municiones o materiales destinados a su producción, tráfico ilícito de órganos, tejidos y

medicamentos, tráfico ilícito de hombres, mujeres o niños, extorsión, secuestro, proxenetismo, tráfico ilícito de sustancias nucleares ni a tráfico

ilícito de obras de arte, animales o materiales tóxicos, crimen de genocidio, crimen de guerra, crimen de lesa humanidad, estafa, apropiación

indebida, los delitos contra la Administración Pública incluidos en el Título IV del Libro II del Código Penal y los establecidos en la Ley Nº 17.060, de

23 de diciembre de 1998 (delitos de corrupción pública), quiebra fraudulenta insolvencia fraudulenta, el delito previsto en el artículo 5º de la Ley Nº

14.095, de 17 de noviembre de 1972 (insolvencia societaria fraudulenta), los delitos previstos en la Ley Nº 17.011, de 25 de setiembre de 1998 y sus

modificativas (delitos marcarios), los delitos previstos en la Ley Nº 17.616, de 10 de enero de 2003 y sus modificativas (delitos contra la propiedad

intelectual), las conductas delictivas previstas en la Ley Nº 17.815, de 6 de setiembre de 2004, en los artículos 77 a 81 de la Ley Nº 18.250, de 6 de

enero de 2008 y todas aquellas conductas ilícitas previstas en el Protocolo Facultativo de la Convención de los Derechos del Niño sobre venta,

prostitución infantil y utilización en pornografía o que refieren a trata, tráfico o explotación sexual de personas, la falsificación y la alteración de

moneda previstas en los artículos 227 y 228 del Código Penal". (Ley 18.494)

Firma:

Indique con una cruz cual es el origen de los fondos de la inversión a realizar:

Salario

Ventana de inmuebles

Arrendamientos

Inversiones

Venta de acciones

Dividendos

Herencia

Patrimonio familiar

Otro Especificar:

15

REGISTRO DE FIRMAS DE TITULARES

Manifiesto en carácter de declaración jurada, que las informaciones aportadas son exactas y verdaderas, comprometiéndome a actualizar las

mismas en la oportunidad que tuvieran alguna modificación. Asimismo, declaro conocer y aceptar las provisiones y estipulaciones establecidas

precedentemente.

No me he declarado en bancarrota o en situación similar en ninguna parte del mundo y/o no he estado involucrado con ninguna sociedad que haya

estado sujeta a liquidación obligatoria o por insolvencia, o bajo indagatoria judicial.

Todas las firmas autorizadas (Titulares y Autorizados) se mantendrán frente a De Simoni y Piaggio Soc. de Bolsa SA vigentes y válidas, hasta tanto no

se le notifique por escrito su revocación, renuncia o modificación.

Firma Titular 1: Aclaración:

Firma Titular 2: Aclaración:

Firma autorizados 1:

Firma autorizados 2:

Firma autorizados 3:

Firma Titular 3: Aclaración:

Aclaración:

Aclaración:

Aclaración:

REGISTRO DE FIRMAS DE AUTORIZADOS