7/24/2019 Ficha de Datos de Trabajadores de Construcccion Civil 22

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Municipalidad DistritaldeCerro ColoradoFICHA DE DATOS DE TRABAJADORES DE CONSTRUCCCION CIVI !MDCC"

DEPENDENCIA: GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y DESARRROLLO URBANO/SUB GERENCIA DE OBRAS

PUBICASOBRA: CONSTRUCCION DE LA ALAMEDA LA CUARENTENARIA , EN EL SECTOR CUARENTENARIA DEL

CONO NORTE DE LA CIUDAD DE AREQUIPA, DISTRITO DE CERRO COLORADO -AREQUIPA-AREQUIPA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

NUMERO DE DNI ESTADO CIVIL DEL

TRABAJADOR

REGIMEN DE PENSIONES AFP O SNP TELEFONO EN CASO DE

EMERGENCIA

DIRECCION ACTUAL

CALLE/AV./JIRON/PASAJE

URBANIZACION/PP.JJ./AA.. DISTRITO DEPARTAMENTO

NOMBRE Y APELLIDO DEL O DE LA CONYUGUE O

CONVIVIENTE

INDICAR EL NOMBRE DE LA OBRA SI EL O LA CONYUGUE O CONVIVIENTE

TRABAJA EN OBRAS DE LA MDCC

CARGA FAMILIAR, SOLO IJOS!AS"/APELLIDOS Y NOMBRES FECA DE NACIMIENTO OCUPACION/ACTIVIDAD

DECLARACION JURADA: EL TRABAJADOR #$%&'(' )'*$( *(+#'# % $('%+#'# #' &' +0(1'%+23(3(%+'#' $ &' P($4$$ 5%)' #$ D'4, $$( 3&$ %%+1+$ #$ *(+#'( +0(1'%+2 0'&4' $ 3($4$$ #%61$ %4+67$ &4 #$&+4, %(' &' 08 39*&+%' 7 %(' &' '#1++4('%+2 39*&+%', #$%&'(6$ +$$ 3&$ %%+1+$ 6$ $& R8;+1$ #$ C4(6%%+2 C++& ;$$(' $4'*+&+#'# L'*('& '4< 1+41

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FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL RESIDENT

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UELLA DIGITAL INDICE DERECO

TODOS LOS DATOS DE LOS TRABAJADORES EN LA PRESENTE OJA SON OBLIGATORIOS