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FICHA DE INSCRIÇÃO
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Cod. Postal: - Data de Nascimento: / /
Equipa: Licença Desportiva N.º:
Tel: Fax: E-mail:
CONCORRENTE
MOTO
CLASSE - TROFÉU REGIONAL NORTE30 €
Marca: Modelo:
Cilindrada: Cm³ 2T 4T N. do Quadro:
Consagrados Troféu Regional Promoção
40 €
Data: / / Assinatura:
CLASSE - CAMPEONATO NACIONAL
Consagrados Troféu Nacional Promoção
TAXA INSCRIÇÃO: inclui o prémio de seguro de responsabilidade civil contra danos materiaise corporais causados a terceiros.
Declaro estar absolutamente informado dos riscos e perigos inerentes a provas deste género, pelos quais assumo inteira responsabilidade. Mais declaro que conheço os regulamentos da FNM, que me comprometo a observar e cumprir em todas as suas prescrições.Garanto pela minha honra que todas as declarações prestadas neste documento são rigorosamente exactas.
NOTA: Verificações Administrativas e Técnicas, Domingo 16 de Novembro de 2008 das 9:00h às 12:00h, no local da prova.
CONTACTO: Moto Clube de GondomarE-mail: [email protected] Tel: Luís Almeida:919 617 784