MINISTERIO DE EDUCACIN PLAN DE ALFABETIZACIN CONTIGO APRENDO, 2015

Nmero de Ficha

FICHA DE INSCRIPCIN DE ESTUDIANTES

1. Identificacin de la persona interesada RUT del estudiante (Ej.:12589364-7)

-

Primer nombre

Segundo nombre

Apellido paterno

Apellido materno

Sexo

(Marque con una X)

Femenino Masculino

Fecha de nacimiento (DD-MM-AAAA)

- -

Edad

Estado civil (Marque con una X)

Soltero(a) Casado(a) Conviviente Viudo(a) Divorciado(a)

Direccin (Calle y Nmero)

Comuna de residencia

Regin de residencia

Telfono fijo

Telfono celular

1

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Marque con una X cuando corresponda:

Vive en zona Rural S NO

Presenta alguna discapacidad S NO

Pertenece a algn pueblo originario S NO Si contesta s, indique a cul

2. Situacin Laboral de la persona interesada Marque con una X cuando corresponda:

S NO

Cesante

No busca trabajo

No le interesa

No puede por sus trabajos domsticos

Otra razn Si contesta s, seale la razn

Busca trabajo por primera vez

Tiene empleo remunerado

Trabaja sin remuneracin

Jubilado

2

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Ocupacin actual (solo para aquellas personas que declaran tener empleo remunerado, marque con una X):

S NO

Empleador/a

Trabajador/a por cuenta propia

Asalariado/a sector privado

Empleado/a

Obrero/a

Temporero/a

Asalariado/a sector pblico

Personal servicio domstico

Puertas adentro

Puertas afuera

3. Escolaridad de la personas interesada Escolaridad declarada; indicar el ltimo ao escolar aprobado por la persona interesada. (Marque con una X) Recuerde que el Plan de Alfabetizacin est dirigido a personas analfabetas, que nunca asistieron a la escuela o personas que tienen una escolaridad inferior a cuatro aos de enseanza bsica.

Sin

escolaridad

1

Educacin

Bsica

2

Educacin

Bsica

3

Educacin

Bsica

3

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4. Participacin de la persona interesada, en otros programas Indique si la persona que se inscribe se encuentra en alguna de las siguientes condiciones. (Marque con una X)

Beneficiario/a programas de Seguridades y Oportunidades (Ingreso tico Familiar) o Chile Solidario

Beneficiaria del programa mujeres trabajadoras jefas de hogar (PMTJH) del SERNAM

Beneficiario/a de la Campaa Contigo Aprendo en aos anteriores

Indique en qu ao(s)

Beneficiario/a de otro programa

Escriba el nombre de este programa

ESTA FICHA DEBE SER ENTREGADA EN LA SECRETARA REGIONAL MINISTERIAL DE EDUCACIN O EN EL DEPARTAMENTO PROVINCIAL DE EDUCACIN MS CERCANO, JUNTO CON UNA FOTOCOPIA SIMPLE DEL CARN DE IDENTIDAD DE LA PERSONA INTERESADA EN SER ESTUDIANTE DEL PLAN DE ALFABETIZACIN.

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