Ficha de Inscripción Editable
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FICHA DE INSCRIPCIÓN Fecha: Haga clic aquí para escribir texto. Nombre del Curso: HAGA CLIC AQUÍ PARA ESCRIBIR TEXTO. INFORMACIÓN PERSONAL (USAR LETRA IMPRENTA, USAR TILDES) Apellidos: Haga clic aquí para escribir texto. Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. Documento de identidad: DNI ☐ C. E. ☐ N° Haga clic aquí para escribir texto. Profesión u Ocupación: Haga clic aquí para escribir texto. Email: Haga clic aquí para escribir texto. Dirección: Haga clic aquí para escribir texto. Distrito: Haga clic aquí para escribir texto. Provincia: Haga clic aquí para escribir texto. Departamento: Haga clic aquí para escribir texto. Teléfono:Haga clic Centro de Trabajo: Haga clic aquí para escribir texto. Teléfono: Haga clic Email: Haga clic aquí para escribir texto. Dirección del centro de trabajo: Haga clic aquí para escribir texto. ¿Qué tipo de Licencia Individual va a solicitar? Otro tipo de licencia: Haga clic aquí para escribir texto. ¿Con qué equipo trabaja o va a trabajar?: Haga clic aquí para escribir texto. EL RECOJO DEL DIPLOMA ES PERSONAL, caso contrario indique usted a quién autoriza: Haga clic aquí para escribir texto. INSTITUTO PERUANO DE ENERGIA NUCLEAR CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS NUCLEARES Este documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA INDIQUE LOS DATOS PARA SU COMPROBANTE DE PAGO (FACTURA POR PRIMERA VEZ REVALIDACIÓN Operador Mantenimien to Rx Médico Densitometría Ósea Veterinar io Of. de PR Medidores Portátiles Mantto. Medidores Fijos Perfilaje de P.P. Rx Dental Medicina Nuclear Radioterapia
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
Fecha:
Nombre del Curso:
INFORMACIÓN PERSONAL (USAR LETRA IMPRENTA, USAR TILDES)
Apellidos: Nombres:
Documento de identidad: DNI C. E. N°
Profesión u Ocupación: Email:
Dirección: Distrito: Provincia:
Departamento: Teléfono:
Centro de Trabajo: Teléfono: Email:
Dirección del centro de trabajo:
¿Qué tipo de Licencia Individual va a solicitar?
Otro tipo de licencia:
¿Con qué equipo trabaja o va a trabajar?:
EL RECOJO DEL DIPLOMA ES PERSONAL, caso contrario indique usted a quién autoriza:
DATOS PARA FACTURA
Razón social:
RUC:
Dirección:
DATOS PARA BOLETA
Apellidos y nombres:
DNI:
Dirección:
Distrito: Provincia:
INSTITUTO PERUANO DE ENERGIA NUCLEARCENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS NUCLEARES
Este documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA
INDIQUE LOS DATOS PARA SU COMPROBANTE DE PAGO (FACTURA O BOLETA)
POR PRIMERA VEZ REVALIDACIÓN
Operador Mantenimiento
Rx Médico Densitometría Ósea Veterinario Of. de PR Medidores Portátiles Mantto. Medidores Fijos Perfilaje de P.P.
Rx Dental Medicina Nuclear Radioterapia
