C/ Cueto, 10 bajo, 30.800 Lorca, Murcia, España. Teléfono: 968 47 32 79 Fax: 968 47 18 98

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FICHA DE INSCRIPCIÓN ESCUELA DE VERANO,  DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A. 

NOMBRE:                                          APELLIDOS:  EDAD:                        SEXO:                      D.N.I:                   FECHA DE NACIMIENTO:  DOMICILIO:                                               Nº                              PISO                 C.P   TELÉFONOS DE CONTACTO:                        FIJO                                          MOVIL  

AULA 1.(8 PLAZAS)  AULA 2 (12 PLAZAS)  AULA 4, (8 PLAZAS) 

 AUTORIZACIÓN PATERNA / MATERNA. 

El/La abajo firmante D./Dña________________________________________________________________________ En calidad de padre, madre, tutor/a del Niño/a:________________________________________________________  Manifiesta  su  autorización para que participe en  la  Escuela de  verano,   organizado  y  realizado por  Iniciativas  El Gigante S.L., a realizar en el mes de ____________________ Asume  las  responsabilidades,  Civiles  y  penales  así  como  los  daños  ocasionados,  que  pudieran  derivarse  de  las conductas  de mi  hijo/a  (tutorado/a)  que  no  se  correspondan  con  las  instrucciones  de  los  responsables  de  la actividad. Autoriza al personal responsable para que, en caso de accidente o enfermedad actúe según  las prescripciones del personal sanitario que atienda al niño/a. Asimismo autoriza cualquier  intervención quirúrgica en caso de que  los médicos lo consideren necesario y urgente y no sea posible localizarme para autorizarlo personalmente.  ¿Padece alguna enfermedad ?                                                 ¿Cuál?   ¿Tiene que tomar regularmente / ocasionalmente algún tipo de medicación?.    Indique cual, para qué y posología.                                                   Grupo Sanguíneo:  NOTA. Por favor, si su hijo/a debe llevar algún tipo de medicamento, déselo a su monitor 

PROTECCIÓN DE DATOS. El padre/madre/tutor queda informado y consiente que los datos recogidos , conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, serán incluidos en un fichero denominado “ACTIVIDADES DE ANIMACIÓN” inscrito en el Registro General de Protección de Datos,  cuyo Responsable es  INICIATIVAS EL GIGANTE,  S.L.  y  cuya  finalidad es  la de  realizar servicios de animación, actividades de entretenimiento para niños y jóvenes, así como la realización de acampadas, campamentos, excursiones, campos de trabajo y la difusión y publicidad de cualquier actividad relacionada con el ocio y tiempo libre.  En caso de oponerse a este hecho, será imposible la ejecución del servicio solicitado por UD. Asimismo, puede ejercitar  sus derechos de acceso,  rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y  según  la Ley 15/1999 LOPD de forma gratuita a través de correo postal en la dirección C/ Cueto, 10. 30800 LORCA (Murcia) ó a través de correo electrónico  a  admon@elgigante.net  junto  con  prueba  válida  en  derecho,  como  fotocopia  del  DNI.  e  indicando  en  el  asunto “PROTECCIÓN DE DATOS”.  

Asimismo, puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento y según la Ley 15/1999 LOPD de forma gratuita a través de correo postal en la dirección C/ Cueto, 10. 30800 LORCA (Murcia) ó a través de correo electrónico a admon@elgigante.net junto con prueba válida en derecho, como fotocopia del DNI. e indicando en el asunto “PROTECCIÓN DE DATOS” 

De  igual  forma  salvo  que  indique  lo  contrario  en  la  casilla  situada  más  abajo,  usted  consiente  en  que  las imágenes/videos  tomadas  durante  la  participación  de  sus  hijos  en  la  Acción  formativa  podrán  ser  objeto  de  realización  de montajes fotográficos/videos para  la promoción de  la acción   en Redes Sociales, blogs educativos, paginas  institucionales, portal de Iniciativas El Gigante, s.l. www.elgigante.net, con una finalidad educativa, promocional o divulgativa de dicha acción educativa. 

 No consiento tratamiento imágenes/videos con fin educativo/promocional  

En ______, a________________ de __________ del 2.011  

FDO: __________________________________