Ficha de registro federativo 2012
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FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE TENIS DE MESA FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2012 DATOS PERSONALES SdW Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: E-mail: Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular: Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos: DNI: Nº Pasaporte: Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.: Sexo: Profesión: Centro de Estudios: DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTO Departamento: Provincia: Distrito: DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUAL Departamento: Provincia: Distrito: Dirección: Còdigo Postal: DATOS MEDICOS Estatura: Peso: Tipo Sangre: Alergias: Nombre y apellido de su Medico: DATOS DEPORTIVOS Tipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) : Nivel Deportivo ( Deportista Calificado/ Entrenador ITTF/ Arbitro Nacional ò ULTM ) : Institución de Afiliación: Siglas Oficiales: Lugar de Entrenamiento: VESTIMENTA DEPORTIVA Talla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla : DATOS SECUNDARIOS Nombre del Padre: Apellidos del Padre: Dirección: E-mail del Padre: Centro de trabajo: Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.: Nombre de la Madre: Código:
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FEDERACIÓN DEPORTIVA
PERUANA DE TENIS DE MESA
FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2012DATOS PERSONALES
SdW
Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento:
E-mail:
Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular:
Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos:
DNI: Nº Pasaporte:
Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.:
Sexo: Profesión: Centro de Estudios:
DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTO
Departamento: Provincia: Distrito:
DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUAL
Departamento: Provincia: Distrito:
Dirección: Còdigo Postal:
DATOS MEDICOS
Estatura: Peso: Tipo Sangre:
Alergias: Nombre y apellido de su Medico:
DATOS DEPORTIVOSTipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) :
Nivel Deportivo ( Deportista Calificado/ Entrenador ITTF/ Arbitro Nacional ò ULTM ) :
Institución de Afiliación: Siglas Oficiales:Lugar de Entrenamiento:VESTIMENTA DEPORTIVA
Talla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla :
DATOS SECUNDARIOS
Nombre del Padre:
Apellidos del Padre:
Dirección:
E-mail del Padre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.: Nombre de la Madre:Apellidos de la Madre:
Dirección:
E-mail de la Madre: Centro de trabajo:
Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel.:
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