FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO
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FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2013 DATOS PERSONALES Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: E-mail: Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular: Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos: DNI: Nº Pasaporte: Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.: Sexo: Profesiòn: Centro de Estudios: DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTO Departamento: Provincia: Distrito: DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUAL Departamento: Provincia: Distrito: Dirección: Còdigo Postal: DATOS MEDICOS Estatura: Peso: Tipo Sangre: Alergias: Nombre y apellido de su Medico: DATOS DEPORTIVOS Tipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) : Nivel Deportivo ( Nacional / Internacional) : Institución de Afiliación: Siglas Oficiales: Lugar de Entrenamiento: VESTIMENTA DEPORTIVA Talla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla : DATOS SECUNDARIOS Nombre del Padre: Apellidos del Padre: Dirección: E-mail del Padre: Centro de trabajo: Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel: Nombre de la Madre: Apellidos de la Madre: Dirección: E-mail de la Madre: Centro de trabajo: Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel: NOTA IMPORTANTE: No llenar el espacio “código” , es para uso FDPTM Pegue una foto digital a color en el recuadro FEDERACIÓN DEPORTIVA PERUANA DE TENIS DE MESA Código:
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ESTA ES LA FICHA PARA LOS JUGADORES QUE POR PRIMERA VEZ SE VAN A REGISTRAR A LA FDPTM
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FICHA DE REGISTRO FEDERATIVO 2013DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento:
E-mail:
Teléfono Fijo: Teléfono Oficina: Celular:
Ocupación: Estado Civil: Nº de hijos:
DNI: Nº Pasaporte:
Fecha de Emi. Pspt.: Fecha de Venc. Pspt.:
Sexo: Profesiòn: Centro de Estudios:DATOS DIRECCION – LUGAR DE NACIMIENTODepartamento: Provincia: Distrito:DATOS DIRECCION – DIRECCION ACTUALDepartamento: Provincia: Distrito:Dirección: Còdigo Postal:DATOS MEDICOS
Estatura: Peso: Tipo Sangre:
Alergias: Nombre y apellido de su Medico:
DATOS DEPORTIVOSTipo de Registro ( Deportista / Entrenador / Arbitro) :Nivel Deportivo ( Nacional / Internacional) :Institución de Afiliación: Siglas Oficiales:Lugar de Entrenamiento:VESTIMENTA DEPORTIVATalla Buzo: Talla Polo : Talla Short : Talla Zapatilla :DATOS SECUNDARIOSNombre del Padre:
Apellidos del Padre:Dirección:
E-mail del Padre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel:Nombre de la Madre:Apellidos de la Madre:
Dirección:
E-mail de la Madre: Centro de trabajo:Telf. Casa: Telf. Oficina: Cel:
NOTA IMPORTANTE: No llenar el espacio “código” , es para uso FDPTMPegue una foto digital a color en el recuadro
FEDERACIÓN DEPORTIVA
PERUANA DE TENIS DE MESA
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