7/17/2019 Ficha Evaluacion RAM

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Resultado de la Evaluación (Ver Algoritmo e Instructivo)A. Criterio de Evaluación Número Puntaje B. Categorías del Algoritmo de Causalidad

a) Secuencia temporal 3 0 ( 1 )Definida >=8

b) Conocimiento previo 3 0 ( 2 )Probable 6  – 7

c) Efecto de retiro del fármaco 5 0 ( 3 )Posible 4  – 5

d) Efecto de reexposición al medicamento

sospechoso

3 0 ( 4 )Improbable <= 0

e) Existencia de causas alternativas 3 0 ( 5 )Condicional 1  – 3

f) Factores contribuyentes que favorecen la

relación de causalidad

- - ( 6 )No clasificable Falta información

g) Exploraciones complementarias - - C. Gravedad  ( 1) Leve 

( 2) Moderado

Puntaje Total 0 ( 3) Grave

Evaluador Responsable:………………………………………….

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Firma y Sello

DIGEMIDCENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

MINISTERIO DE SALUD

FICHA DE EVALUACION DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD DE RAMPara ser llenado durante el proceso de evaluación

Nº Ficha

……1….

Medicamento Sospechoso: Ciprofloxacino RAM: Desconocida