FICHA FISIOKINÉSICA ART

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FICHA FISIOKINÉSICA ART EVALUACIÓN INICIAL FICHA FISIOKINÉSICA - Ed. 8/2019 DATOS DEL PACIENTE Nombre completo del paciente: DNI: Edad: Domicilio: Localidad: Provincia: Teléfono: N° de siniestro: Lugar y puesto de trabajo: Diagnóstico: Lugar y fecha de accidente: Médico prescriptor: Fecha del pedido médico: *Marcar lo que corresponda Fuerza Muscular (1/5): Marcha: Inflamación (1/5): Dolor (1/10): Normal Asistida AVD: Normal Limitada Goniometría: Articulación: Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación Interna Rotación Externa Derecha Izquierda Inicial Final ROM: Normal Limitada 08008888278 Correo electrónico: Perimetría Firma y sello del profesional Agentes físicos y técnicas kinésicas implementadas Magneto: Movilizaciones: Otros: Ultrasonido: *Marcar lo que corresponda Tens: Electroestimulación: Termoterapia: Láser: Fortalecimiento: Elongación: Bicicleta: Propiocepción: EVALUACIÓN FINAL *Marcar lo que corresponda Fuerza Muscular (1/5): Marcha: Inflamación (1/5): Dolor (1/10): Normal Asistida AVD: Normal Limitada ROM: Normal Limitada Fecha de próxima visita al médico: Fecha Observaciones: Lateralidad dominante I D

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FICHA FISIOKINÉSICA ART

EVALUACIÓN INICIAL

FIC

HA

FIS

IOKI

NÉS

ICA

- Ed

. 8/2

019

DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo del paciente:

DNI: Edad:

Domicilio:

Localidad: Provincia:

Teléfono:

N° de siniestro:

Lugar y puesto de trabajo:

Diagnóstico:

Lugar y fecha de accidente:

Médico prescriptor: Fecha del pedido médico:

*Marcar lo que corresponda

Fuerza Muscular (1/5):

Marcha:

Inflamación (1/5):

Dolor (1/10):

Normal Asistida

AVD: Normal Limitada

Goniometría: Articulación:

Flexión

Extensión

Abducción

Aducción

Rotación Interna

Rotación Externa

Derecha Izquierda Inicial Final

ROM: Normal Limitada

08008888278

Correo electrónico:

Perimetría

Firma y sello del profesional

Agentes físicos y técnicas kinésicas implementadas

Magneto:

Movilizaciones:

Otros:

Ultrasonido:

*Marcar lo que corresponda

Tens: Electroestimulación: Termoterapia: Láser:

Fortalecimiento: Elongación: Bicicleta: Propiocepción:

EVALUACIÓN FINAL *Marcar lo que corresponda

Fuerza Muscular (1/5):

Marcha:

Inflamación (1/5):

Dolor (1/10):

Normal Asistida

AVD: Normal Limitada

ROM: Normal Limitada

Fecha de próxima visita al médico:

Fecha

Observaciones:

Lateralidad dominante I D

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FICHA FISIOKINÉSICA ART

FIC

HA

FIS

IOKI

NÉS

ICA

- Ed

. 8/2

019

FECHA EVOLUCIÓN FIRMA

Dirección:

Localidad:

Teléfono:

Firma y sello del profesional responsable

REGISTRO DE ASISTENCIA

Nombre completo del paciente:

DNI:

08008888278


Art Visigot. Art Carolingi. Art Asturià. Art Mossàrab.

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PROBA: IV Ra PROV INCIA: P DATARegula TITUL TITUL Art. 1 TITUL Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 Art. 7 TITUL Art.8 TITUL Art. 9 Art. 10 Art. 10 Art. 11 PROG ANEX ANEX ANEX ANEX ANEX

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