Taller EMPRENDER SIN MIEDO.APRENDER SIN MIEDO-Lidera tu plan de acción y emprende tu sueño hoy (16 horas)LAS PALMAS DE GC: 17-20 Octubre 2011 ( 16:00 a 20:00 h.) DATOS PERSONALES:

D.N.I./ NIE

APELLIDOS y NOMBRE

DOMICILIO

LOCALIDAD C.P.

TELÉFONOS

NACIONALIDAD E MAIL

F. NACIMIENTO / / EDAD Menor 25 25-45 Mayor 45

SITUACIÓN LABORAL: (señalar el que proceda)DESEMPLEADO INSCRITO Fecha inscripción en el INEM Menor 1 año Entre 1-2 años Mayor 2 años

SI NO / /

DESEMPLEADO NO INSCRITO Estudiante Amo/a de Casa Especificar Otra Situación

SI NO

TRABAJADOR/A POR CUENTA AJENA (OCUPADO)

SI - Tipo de contrato: FIJO ó TEMPORAL (subrayar el que proceda)- Trabajador ocupado inscritos en mejora de empleo ( )- Es personal funcionario de la Administración (subrayar si procede)

Antigüedad contratado:

EMPRESARIO/A (obligatorio señalar tipo) Autónomo/a Sdad. Limitada Sdad. Civil Sdad. Laboral

NOMBRE EMPRESA: Año Antigüedad: Nº Empleados:

SECTOR: Actividad desarrollada:

NIVEL DE ESTUDIOS FINALIZADOS: (poner denominación de estudios)SIN ESTUDIOS Certificado de escolaridad

PRIMARIOS Graduado Escolar ESO

SECUNDARIOSFP I / FP II /

Ciclo Medio / Ciclo Sup.Bachiller BUP

UNIVERSITARIOS Diplomatura Licenciatura DoctoradoProg. Inserción Laboral que

Precisa de Titulación Univer.

OTROSEstudios Oficiales de

Especialización Profesional

SITUACIONES ESPECIALES: (señalar a través de un círculo)

DISCAPACITADO INMIGRANTES (extracomunitarios)

PERSONAL VUELVE AL MUNDO LABORAL (tras

ausencia de 3 años)

PERSONAS SITUACIÓN DE EXCLUSIÓN SOCIAL

OTROS (especificar)

En Las Palmas de Gran Canaria, a de septiembre de 2011

FIRMANOTA LEGAL RELATIVA AL DEBER DE INFORMACIÓN

De conformidad con lo previsto en la LO 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal,(LOPD), se informa que sus datos personales serán incluidos en el “Fichero de Creación de Empresas”, de la Cámara Oficial de Comercio de Gran Canaria, sita en la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria. La finalidad del citado fichero es la prestación de servicios de asesoramiento y/o tramitación de nuevas empresas, así como la remisión de información que pudiera resultar de interés para las citadas empresas una vez asesoradas ó constituidas.Igualmente se le comunica que los datos recabados durante la prestación del servicio pasarán a formar parte de un fichero automatizado de datos del Servicio Canario de Empleo (en adelante SCE), con el objeto de ser tratados en la medida en que fueran necesarios para el desarrollo de las funciones que el SCE tiene encomendadas en virtud de la Ley 12/2003 de 4 de abril, del Servicio Canario de Empleo.El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita al SCE en las siguientes direcciones Avda. Príncipes de España s/n, 38010, S/C de Tenerife / Crucita Arbelo Cruz s/n, 35014, Las Palmas de Gran Canaria. Además se solicita su autorización expresa para que el personal del Servicio Canario de Empleo, acreditado a tales efectos, consulte los datos de su vida laboral en la Seguridad Social con el objeto de poder analizar los resultados de las acciones realizadas. Si No