8/14/2019 Ficha inscripcion PF PRL 08-2

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FICHA DE INSCRIPCINPLAN DE ACTIVIDADES DIVULGATIVASDE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES 2008Acciones abiertas y programadas

En a de de 20

REFERENCIA

MODALIDAD:

PRESENCIAL SEMIPRESENCIAL A DISTANCIA SOPORTE PAPEL CD ROM VA INTERNET (en plataorma)

ACCIN

FECHA LUGAR

NOMBRE:

DIRECCIN

POBLACIN PROVINCIA

TELFONO

D.P.

DATOS DE LA EMPRESA: (OBLIGATORIO)

FAX CIF/NIF (IMPRESCINDIBLE)

CCC (IMPRESCINDIBLE) NMERO DE TRABAJADORES

1-5 6-49 50-249 >250

1

NOMBRE Y APELLIDOS:

DATOS DE LOS ALUMNOS: (OBLIGATORIO)2

NOMBRE Y APELLIDOS:

NOMBRE Y APELLIDOS:

NOMBRE Y APELLIDOS:

NOMBRE Y APELLIDOS:

NOMBRE Y APELLIDOS:

DNI - NIE4

DNI - NIE4

DNI - NIE4

DNI - NIE4

DNI - NIE4

DNI - NIE4

TIPO DE ALUMNO*

TIPO DE ALUMNO*

TIPO DE ALUMNO*

TIPO DE ALUMNO*

TIPO DE ALUMNO*

TIPO DE ALUMNO*

* TIPO DE ALUMNO: EMPRESARIO; AUTNOMO; TRABAJADOR; TRABAJADOR DESIGNADO; DELEGADO DE PREVENCIN

1 Cdigo Cuenta Cotizacin del centro de trabajo (n de la Seguridad Social de la Empresa).2 Datos imprescindibles de completar para tener opcin al diploma acreditativo.3 Slo en el caso de solicitar acciones a distancia va Internet.4 Es imprescindible indicar el DNI o NIE (nmero de identifcacin extranjera). No se atender ninguna solicitud sin este dato.

DADO QUE ESTOS DATOS DEBEN APORTARSE A LA DIRECCIN GENERAL DE LA ORDENACIN ECONMICA DE LA SEGURIDAD SOCIALDENTRO DEL PLAN GENERAL DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS, SE RUEGA CUMPLIMENTAR TODOS LOS DATOS.

AVISO LEGAL: Ibermutuamur, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enermedades Proesionales de la Seguridad Social n 274, Ramrez de Arellano 27, 28043 Madrid tratar comoresponsable los datos personales recabados en este ormulario y los derivados de la prestaci n de la ormacin, para gestionar la inscripcin e imparticin del curso, emisi nde diplomas y certifcados, y mantenimiento con fnes hist ricos. Los datos solicitados son obligatorios para participar en el curso, no pudiendo cursar este si no los acilita.

La Empresa que proporciona datos de carcter personal de los trabajadores a su cargo para asistir al curso, se obliga a inormar a dichos trabajadores de todos los extremoscontenidos en esta leyenda, as como a obtener su consentimiento inequvoco para el tratamiento de sus datos con la fnalidad de participar en acciones de ormacin.

Igualmente, Ibermutuamur inorma que, con motivo de las competencias que tiene atribuidas como Entidad colaboradora de la Seguridad Social, los datos de carcter perso-nal relativos a nombre del alumno, DNI o NIE, empresa y CCC, sern comunicados a la Direccin General de la Ordenacin Econmica de la Seguridad Social dentro del PlanGeneral de Actividades Preventivas, en cumplimiento de la normativa vigente.

Puede ejercitar los derechos de acceso, rectifcacin, cancelacin y oposicin de sus datos, por escrito y con otocopia del DNI o NIE. a la Direccin provincial correspondiente

a su zona

Enviar por FAX a la Direccin Provincial correspondiente a su zona o por e-mail a: formacionprevencion@ibermutuamur.es

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