Ficha inscripcion-taller

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FICHA INSCRIPCION TALLER PERUEDUCA Código Modular del participante 1010246537 Apellido Paterno Alca Apellido Materno Huacho Nombres Miguel DNI 10246537 F Fecha de Nacimiento 16/07/1958 Domicilio del Participante (Calle, Jr., Av. / Nº /) Lima Lima Ate Las Palmeras Región Provincia Distrito Centro Poblado Teléfono del Participante (Código – Número) 7923279 Correo Electrónico [email protected] Especialidad en la que se formó el participante Matemática-Física Situación Laboral (CONTRATADO, NOMBRADO, NOMBRADO-DESTACADO) Nombrado Cargo en la IE (Docente de aula / Director) Encargado del C.R.T Nivel en que trabaja (INICIAL - PRIMARIA - SECUNDARIA - SUPERIOR) Primaria Institución Educativa donde trabaja 0035 Nuestra Señora de la Visitación Dirección de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante Lima Lima Cercado de Lima Región Provincia Distrito UGEL / DRE a la que pertenece la Institución Educativa o Institución Laboral del participante DRE : Lima Metropolitana UGEL : 03 Teléfono de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante Responsable del aula de innovación pedagógica(CRT) Miguel Alca Huacho FIRMA:

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FICHA INSCRIPCION TALLER PERUEDUCA

Código Modular del participante  1010246537    Apellido Paterno Alca    Apellido Materno  Huacho    Nombres  Miguel    DNI  10246537  F Fecha de Nacimiento  16/07/1958  

 Domicilio del Participante (Calle, Jr., Av. / Nº /)  

 Lima               Lima               Ate         Las Palmeras Región Provincia Distrito Centro Poblado

 

Teléfono del Participante  (Código – Número)  7923279  

  Correo Electrónico  [email protected]  

 Especialidad en la que se formó el participante  Matemática-Física  

 

Situación Laboral (CONTRATADO, NOMBRADO, NOMBRADO-DESTACADO)  Nombrado  

 Cargo  en la IE (Docente de aula / Director)  Encargado del C.R.T  

 

Nivel en que trabaja (INICIAL - PRIMARIA - SECUNDARIA - SUPERIOR)  Primaria  

 Institución Educativa donde trabaja 0035 Nuestra Señora de la Visitación  

 

Dirección de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante

Lima          Lima                    Cercado de Lima

 Región Provincia Distrito  

 

UGEL / DRE a la que pertenece la Institución Educativa o Institución Laboral del participante

DRE : Lima Metropolitana

 UGEL : 03

 

Teléfono de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante    

 Responsable del aula de innovación pedagógica(CRT)  Miguel Alca Huacho  

    FIRMA: