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  • UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIA

    FICHA PACIENTEFECHA ENTREVISTA: .-..-.....

    1. IDENTIFICACIONNOMBRE:SEXO: EDAD: ESTADO CIVIL:OCUPACION:LUGAR DE RESIDENCIA:CON QUIEN VIVE:PREVISION:RELIGION:

    2. ANTECEDENTESMOTIVO CONSULTA:

    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    ANTECEDENTES PERSONALES MORBIDOS:

    HABITOSTABAQUISMO: ALCOHOLISMO: DROGAS:ACTIVIDAD FISICA: ALIMENTACION:

    FARMACOLOGIATERAPIA ACTUAL:

  • UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIA

    AUTOMEDICACION:

    DIAGNOSTICO MEDICO TRATANTE (QUE, CUANDO):

    EXAMENES:

    ADHERENCIA ANTES DE SEGUIMIENTO:

  • UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIAEVOLUCION:

    FECHA COMIENZO INDICACION OBSERVACION