________________________________________________________________________________

FICHA PERSONAL DEL ALUMNO

DATOS PERSONALES CURSO_____________ N° LISTA_____________

NOMBRE COMPLETO________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO______________________________________________________________

N° CARNE DE IDENTIDAD ALUMNO____________________________________________________

DIRECCION________________________________________________________________________

NOMBRE APODERADO TITULAR_______________________________________________________

TELEFONO DE CONTACTO _________________________________________________________

N° CARNE DE IDENTIDAD_____________________________________________________________

E-MAIL DEL APODERADO_____________________________________________________________

NOMBRE APODERADO SUPLENTE______________________________________________________

TELEFONO DE CONTACTO _________________________________________________________

N° CARNE DE IDENTIDAD____________________________________________________________

E-MAIL DEL APODERADO_____________________________________________________________

SISTEMA DE SALUD: FONASA_____ ISAPRE______

OTROS TELEFONOS DE CONTACTO:_____________________________________________________

DATOS DE SALUD

ENFERMEDAD CRONICA______________________________________________________________

ALERGICO A________________________________________________________________________

GRUPO SANGUINEO_________________________________________________________________

FECHA ENTREGA CERTIFICADO CARDIOLOGO.

____________________________________ FIRMA APODERADO TITULAR

COLEGIO ADVENTISTA DE ANTOFAGASTA 2015