DATOS PERSONALES

Nombres: _______________________________________________________________

Apellidos:________________________________________________________________

Día y Mes de Nacimiento: ____ / ____ C.I._____________________

Profesión(es):_______________________________________________________________

Universidad de graduación(es):______________________________________________________

Área/Tema de conocimiento que domina:_____________________________________________

Sector donde reside:_____________________________________________________

Ciudad:______________________ Estado:_________________ Municipio:__________________

Telf_Trab:____________________ Telf_Otro:____________________Cel:__________________

Correo:____________________________________________________________________

Lugar de Trabajo:______________________________________________________________

Departamento/Oficina:_________________________________________________________

Cargo:______________________________________________________________________

FOTO

CONTROL DE EVALUACIÓN

Módul

oEvaluación % Total

I1

2

II1

2

Módul

oEvaluación % Total

III1

2

IV1

2

Total

CONTROL DE ASISTENCIA

Semana

Módulo 1 2 3 4 5 6 7 8

I

II

III

IV

A: Asistente / I: Inasistente / J: Falta Justificada