Ficha Unica
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FICHA ÚNICA DATOS DE INGRESO EN EL ÁMBITO DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LA FAMILIA 1. DATOS GENERALES UNIDAD ESPECIALIZADA NÚMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE LA DENUNCIA DÍA MES AÑO PERSONA QUE LLENA LA FICHA TIPO DE DENUNCIA Verbal Escrita Parte Policial 2. DATOS DE LA/EL USUARIA/O NOMBRE DE LA/EL USUARIA/O EDAD CÉDULA PASAPORTE NACIONALIDAD LUGAR DE RESIDENCIA DE LA/EL USARIA/O PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA / BARRIO URBANO RURAL DIRECCIÓN DE LA RESIDENCIA REFERENCIA DE CERCANÍA TELÉFONO DE LA/EL USUARIA/O Celular: Teléfono convencional: Teléfono de referencia: CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA RESIDENCIA Página 1 de 5
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ficha unica de reclamaciones
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FICHA NICADATOS DE INGRESO EN EL MBITO DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LA FAMILIA
1. DATOS GENERALESUNIDAD ESPECIALIZADANMERO DEEXPEDIENTE
FECHA DE LA DENUNCIADAMESAOPERSONA QUE LLENA LA FICHA
TIPO DE DENUNCIAVerbal EscritaParte Policial
2. DATOS DE LA/EL USUARIA/ONOMBRE DE LA/EL USUARIA/O
EDADCDULAPASAPORTENACIONALIDAD
LUGAR DE RESIDENCIA DE LA/EL USARIA/O
PROVINCIACANTNPARROQUIA / BARRIOURBANORURAL
DIRECCIN DE LA RESIDENCIA
REFERENCIA DE CERCANA
TELFONO DE LA/EL USUARIA/O
Celular: Telfono convencional:
Telfono de referencia:
CROQUIS DE UBICACIN DE LA RESIDENCIA
GNEROFemeninoIdentidad sexual:
Masculino
DISCAPACIDADFsicaIntelectual
AUTOIDENTIFICACINIndgenaNacionalidad / Pueblo:
AfroecuatorianaMontubia
MestizaBlanca
ESTADO CIVILSoltera/oCasada/oSeparada/o
Divorciada/oUnin libreViuda/o
EDUCACIN FORMALNingunaPrimariaBsica
BachilleratoSuperiorPosgrado
OCUPACIN DE LA/EL USUARIA/OQuehaceres del hogarEstudiante
Empleada/o u obrera/o privada/oJubilada/o
Empleada/o u obrera/o pblica/oEmpleada domstica
Cuenta propiaDesempleada/o
Artesana/o
QU BONO RECIBE DEL ESTADO?Ninguno
Joaqun Gallegos Lara (Discapacidades)Bono de Desarrollo Humano
CUNTOS HIJOS/AS NACIDOS VIVO TIENE?HijosHijas
CUNTOS HIJOS/AS CON SU ACTUAL PAREJA?HijosHijas
EN CASO NECESARIO AVISAR A :
TELFONO DE AVISO:
3. DATOS SOBRE LA AGRESINFECHA DE LA LTIMA AGRESINHORA DE LA LTIMA AGRESIN
MadrugadaMaanaTardeNoche
SITUACIN DE CONVIVENCIA CON LA PERSONA DEMANDADA
PermanenteOcasionalNo convive
TIEMPO DE RELACIN CON LA PERSONA DEMANDADA
LUGAR DE LA LTIMA AGRESIN
DomicilioCentro de estudios
Lugar de recreacinVa pblica
TrabajoMercado / Plaza
Domicilio de familiaresVehculo
Domicilio de vecinosOtro
Direccin donde fue ltima agresin
TIPO DE AGRESINFRECUENCIA DE LA AGRESIN
FsicaPermanente
SicolgicaOcasional
SexualPrimera vez
PatrimonialCUNTAS VECES HA DENUNCIADO?
LA PERSONA DEMANDADA MALTRATA A SUS HIJOS/AS?SNo
EN LA LTIMA AGRESIN ESTABA EMBARAZADA?SNo
QU SE US PARA LA AGRESIN?DESENCADENANTE DE LA AGRESIN
Arma blancaAlcoholismo
Objeto contundenteMigracin
PatadasDesempleo
Golpes de puoCelos
CorreaDrogas
OtroInfidelidad
Otros
PARENTESCO DE LA PERSONA DEMANADAD CON LA/EL USUARIA/O
CnyugeConviviente
MadreSuegro/a
PadreCuado/a
Hijo/aSobrino/a
Hermano/aEnamorado/a
Abuelo/aEx Cnyuge
To/aEx Conviviente
SI EXISTEN MS DE DOS AGRESORES, INDICAR NOMBRES COMPLETOS Y PARENTESCO
Nombres y apellidosParentesco
4. INFORMACIN SOBRE LA PERSONA DENUNCIADANOMBRE DE LA PERSONA DENUNCIADA
EDADCDULAPASAPORTENACIONALIDAD
LUGAR DE RESIDENCIA DE LA PERSONA DENUNCIADA
PROVINCIACANTNPARROQUIA / BARRIOURBANORURA
DIRECCIN DE LA RESIDENCIA
REFERENCIA DE CERCANA
TELFONO DE LA DENUNCIADA
Celular: Telfono convencional:
Telfono de referencia:
GNEROFemeninoIdentidad sexual:
Masculino
DISCAPACIDADFsicaIntelectual
AUTOIDENTIFICACINIndgenaNacionalidad / Pueblo:
AfroecuatorianaMontubia
MestizaBlanca
ESTADO CIVILSoltera/oCasada/oSeparada/o
Divorciada/oUnin libreViuda/o
EDUCACIN FORMALNingunaPrimariaBsica
BachilleratoSuperiorPosgrado
OCUPACIN DE LA/EL USUARIA/OQuehaceres del hogarEstudiante
Empleada/o u obrera/o privada/oJubilada/o
Empleada/o u obrera/o pblica/oEmpleada domstica
Cuenta propiaDesempleada/o
Artesana/o
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