Fichas de notificacion observatorio del delito

ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHAS DE NOTIFICACION HOMICIDIOS

CÓDIGO: DLSP 080 - VERSIÓN: 01 FECHA: 16/08/2012

1. MUNICIPIO DEL HECHO: ________________________________________________________

2. FECHA DE LOS HECHOS: ________________________________________________________

3. FECHA DE LA MUERTE: _________________________________________________________

4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________

5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: __________________________________

6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: _________________________________

7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: __________________________

8. *AREA DEL HECHO:

Zona urbana Zona rural

9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:

Casa espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar

cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera Trocha vehículo sin dato

10. DIA DE LA SEMANA:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________

12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: ______________________________________________________

13. *GRUPO ÉTNICO:

Afro descendiente Mestizo Indígena Otro

14. *DESPLAZADO:

Si sin dato No

15. *SEXO:

Femenino Masculino Sin Definir

16.* EDAD MEDIDA EN:

Años Meses Días No establecida

17. EDAD: _______________________________________________________________________

18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________

19. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: _____________________________________________________

20. BARRIO O VEREDA DE RESIDENCIA: _______________________________________________

21. CORREGIMIENTO RESIDENCIA: ___________________________________________________

22.* TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

Cedula de ciudadanía Cedula de extranjería Pasaporte Registro Civil Pasaporte

Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación Menor sin Identificación

23. *DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________

24. *TIPO DE ARMA

Arma de Fuego Arma Blanca Arma de fuego /blanca Arma Contundente

Estrangulación / asfixia explosivos Otra Arma en estudio

25. CONTEXTO EN QUE OCURREN LOS HECHOS:

Desconocidos o por establecer conflicto Armado Violencia Interpersonales (riñas)

Violencia Intrafamiliar Delincuencia Organizada Enfrentamientos con organismos de

seguridad (por las autoridades) Delincuencia Común Terrorismo Muerte por Hurto

Otro tipo de Violencia (ejemplo bala perdida)

26. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

“Con unidad y transparencia, ganas tú, gana Potosí”

ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHAS DE TERRORISMO


1. MUNICIPIO DEL HECHO: __________________________________________________________

2. FECHA DE LOS HECHOS: __________________________________________________________

3. FECHA DE LA MUERTE: __________________________________________________________

4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):___________________________________________________

5. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - BARRIO: ___________________________________

6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: ___________________________________

7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: ___________________________

8. *AREA DEL HECHO:

Zona urbana Zona rural


Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato


Lunes martes miércoles jueves viernes sábado Domingo



13. *GRUPO ÉTNICO:


14. *DESPLAZADO:

Si sin dato No

15. *SEXO:


16. *EDAD MEDIDA EN:


17. EDAD: _______________________________________________________________________

18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________




22. *TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:



23. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. __________________________________________________

24.* TIPO DE ACCION:

Hostigamiento piratería Terrestre artefactos explotados Ataques de Instalaciones

Policiales

25. AUTOR DEL HECHO: Bandas Criminales Delincuencia Común Guerrilla otros

NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

26. *ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA: Vivo Muerto


ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD -FICHA DE NOTIFICACION DE POLVORA


1. MUNICIPIO DEL HECHO: __________________________________________________________

2. FECHA DE LOS HECHOS: __________________________________________________________

3. FECHA DE LA MUERTE: ___________________________________________________________

4. *HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________




8.* ZONA:

Zona urbana Zona rural 9. *CLASE DE LUGAR DE HECHOS:

Casa espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar

cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera Trocha vehículo sin dato





13. *GRUPO ÉTNICO:


14. *DESPLAZADO:

Si sin dato No

15. *SEXO:


16.* EDAD MEDIDA EN:


17. EDAD: _______________________________________________________________________

18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________








24.3 *TIPO DE LESIÓN:

Auditiva Laceración (penetración de cuerpo extraño) amputación Quemadura Ocular

25. SI EL TIPO DE LESIÓN ES QUEMADURA INDIQUE EL GRADO DE LA QUEMADURA:

1 2 3

26. SI EL TIPO DE LESIÓN ES LACERACIÓN INDIQUE EL SITIO DEL CUERPO:

Cabeza Cara Miembro Superior Miembro Inferior Tronco

27. Si el Tipo de Lesión es AMPUTACIÓN indique el SITIO DEL CUERPO

Cabeza Cara Miembro Superior Miembro Inferior Tronco

28. *CONTEXTO EN QUE OCURRE EL HECHO:

Producción Transporte Espectáculos Almacenamiento Manipulación Otros

29. EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE SE ENCONTRABA BAJO SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Si No

30. *ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:

Vivo Muerto


ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHA DE NOTIFICACION DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR


1. MUNICIPIO DEL HECHO: _________________________________________________________

2. FECHA DE LOS HECHOS: _________________________________________________________


4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):__________________________________________________


6. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - VEREDA: __________________________________


8. *ANTECEDENTES - HAN OCURRIDO ANTES HECHOS SIMILARES:

Si No

9. *ANTECEDENTES - INTERVINO LA AUTORIDAD COMPETENTE:

Si No

10. *CLASE DE MALTRATO Maltrato Físico Maltrato Psicológico Maltrato Psicológico y físico Abuso Sexual

Abandono de un Menor Negligencia Inasistencia Alimentaria

11. * AREA DEL HECHO:

Zona urbana

Zona rural 12. NOMBRE DE LA VÍCTIMA ________________________________________________________


14.* TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:



15. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. _________________________________________________

16. *GRUPO ÉTNICO:


17. *DESPLAZADO:

Si sin dato No



19.* EDAD: _____________________________________________________________________________

20. *SEXO:


21. *AGRESOR:

Padre Madre Abuelo Hermano Tío Padrastro Madrastra Otro

(Diligencie en cuadro de observación cual)

22. *EL AGRESOR ESTABA BAJO EFECTOS DEL ALCOHOL:

Si No

20. *EL AGRESOR ESTABA BAJO EFECTOS DE ESTUPEFACIENTES:

Si No

23. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS.

(Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. OBSERVACION (ingrese aquí - Otro tipo de agresor, o alguna otra información importante que no se registre en otro campo):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHA DE NOTIFICACION DE SUICIDIO- TENTATIVA DE SUICIDIO


1. MUNICIPIO DEL HECHO: _________________________________________________________

2. FECHA DE LOS HECHOS: _________________________________________________________


4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM):___________________________________________________




8. *AREA DEL HECHO:

Zona urbana

Zona rural

9.*CLASE DE LUGAR DE HECHOS:

Casa Espacio público o vía pública finca o campo bares o similares Rio o mar

Cárcel lugar de trabajo otro lugar carretera trocha vehículo Sin dato

No se Sabe





13. *GRUPO ÉTNICO:


14. *DESPLAZADO:

Si sin dato No



16. EDAD: ________________________________________________________________________

17. SEXO:


18. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________








24. *MECANISMO DE MUERTE:

Arma de Fuego Ahorcamiento Intoxicación Lanzamiento al Vacio Corte Otros

Medios En estudio Sin Dato

25. * EVENTOS RELACIONADOS CON EL HECHO:

Duelo Reciente (muerte de algún Familiar, amigo o allegado de la Victima)

Conflicto con la Pareja (Conflicto con la Pareja Sentimental o rompimiento del Vínculo)

Crisis Económica (pérdida o falta de Empleo, deuda o falta de Recursos)

Problemas Escolares (Perdida del Año Escolar, Expulsión del Colegio)

Conflictos con la Familia

Otro Tipo de Eventos (Perdida de un Familiar o Amigo, Depresión)

Sin Dato

26. * INTENTOS PREVIOS DE SUICIDIO:

Si Sin dato No

27. * ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL:

Si Sin dato No

28. LA VÍCTIMA ESTABA BAJO EFECTOS DE ALCOHOL:

Si No No sabe

29. LA VÍCTIMA ESTABA BAJO EFECTOS DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS:

Si No No se sabe

NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (Anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. * ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:

Vivo Muerto


ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - FICHA DE NOTIFICACION DE LESIONES POR ACCIDENTE DE TRANSITO


1. MUNICIPIO DEL HECHO: ________________________________________________________



4. HORA DE LOS HECHOS (AM/PM): _________________________________________________




8. *TIPO DE VIA EN LA QUE OCURREN LOS HECHOS:

Vía Nacional Vía Municipal Vía Departamental

9. *CLASE DE LUGAR DE LOS HECHOS:

Colisión con Objeto Móvil Colisión con Objeto Fijo Volcamiento Caída de Ocupante

Peatón Atropellado Ciclista Atropellado Otra Clase de Accidente Sin Dato

Colisión con Animales Accidente Náutico





13. *GRUPO ÉTNICO:


14. *DESPLAZADO:

Si sin dato No



16. *EDAD: _______________________________________________________________________

17. *SEXO:


17. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________








23. * CARACTERISTICAS DE LA VICTIMA:

Conductor de Vehículo Pasajero de Vehículo Conductor de Moto Pasajero de Moto Peatón ciclista Otro sin dato Pasajero Externo

24. * MEDIDAS DE PROTECCION:

Ninguna Cinturón de seguridad Casco protector ciclista Sin dato No aplica

Casco protector moto Otro

25. * TIPO DE VEHICULO DE LA VICTIMA:

Vehículo Motocicleta Bicicleta Autónomo (Peatón) Otro Animales

Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro

26. * TIPO DE VEHICULO CONTRAPARTE 1:


Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro Sin Contraparte

27. TIPO DE VEHICULO CONTRAPARTE 2:


Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro Sin Contraparte 2

28. TIPO DE VEHÍCULO CONTRAPARTE 3:


Sin Dato Vehículo articulado Microbús/Campero Lancha/Otro Sin Contraparte

29. * TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO DE LA VICTIMA:

Particular Publico Oficial Otro No Aplica Escolar Sin Dato

30. * TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 1:


31. TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 2:


32. TIPO DE SERVICIO DEL VEHICULO CONTRAPARTE 3:



______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34. * NIVEL DE ALCOHOL DE LA VICTIMA (mgr) - Si no tiene el dato, poner SIN DATO O PENDIENTE:______________________________________________________________________

35. * NIVEL DE ALCOHOL DEL CULPABLE (mgr) - Si no tiene el dato, poner SIN DATO O PENDIENTE: ______________________________________________________________________

36. * ESTADO FINAL DE LA VICTIMA:

Vivo Muerto


ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - DERECHO INTERNACIONAL HUMANITARIO


1. MUNICIPIO: ___________________________________________________________________

2. CÓDIGO: _____________________________________________________________________

3. *FECHA DE LOS HECHOS: _______________________________________________________





8. *ZONA:

Zona Urbana Zona Rural




No se Sabe



11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: ________________________________________________________


13. * SEXO:


14. * EDAD MEDIDA EN::


15. *EDAD: ______________________________________________________________________

16. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________

17. MUNICIPIO DE RESIDENCIA: ____________________________________________________

18. RESIDENCIA - BARRIO: _________________________________________________________

19. RESIDENCIA - VEREDA: _________________________________________________________

20. RESIDENCIA - CORREGIMIENTO: _________________________________________________





23. * TIPO DE DELITO:

Amenazas individuales y colectivas Ataques a bienes Protegidos Desplazamiento forzado Ataques a Bienes Civiles Uso de Minas Antipersonales Reclutamientos ilícitos

24. * AUTOR DEL HECHO:

Bandas criminales Delincuencia común Guerrilla Otros (diga en observación cual)

25. MUNICIPIO RECEPTOR - Diligenciar cuando TIPO DE DELITO es Desplazamiento Forzado:

26. MUNICIPIO EXPULSOR - Diligenciar cuando TIPO DE DELITO es Desplazamiento Forzado:

________________________________________________________________________________

27. NARRACION CORTA DE LOS HECHOS. (anotar si es día especial en el municipio, el sector o el vecindario en que se sucede el hecho, si la víctima presentaba indicios de ebriedad):

________________________________________________________________________________

28. ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:

Vivo Muerto


ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - MUERTES NO INTENCIONALES


1. MUNICIPIO: ___________________________________________________________________







8. * AREA DEL HECHO:





No se Sabe



11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: _______________________________________________________


13. * GRUPO ETNICO:


14. * DESPLAZADO:

Si sin dato No

15. *SEXO:


16. OCUPACIÓN: __________________________________________________________________








23. * MECANISMO DE MUERTE:

Caídas desde Altura Quemaduras Sumersión Electrocución Intoxicación Bronco

Aspiración Aplastamiento Minas quiebrapatas Desastres Naturales En estudio

Asfixia Arma de Fuego Otros Medios


______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


ALCALDÍA MUNICIPAL DE POTOSÍ 2012 - 2015DIRECCION LOCAL DE SALUD - SECUESTRO Y EXTORCION


1. MUNICIPIO: __________________________________________________________________

2. CÓDIGO: _____________________________________________________________________





7. LUGAR DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS - CORREGIMIENTO: _________________________

8. * ÁREA DEL HECHO:


9. * CLASE DE LUGAR DE HECHOS:



No se Sabe



11. NOMBRE DE LA VÍCTIMA: ________________________________________________________

12. APELLIDOS DE LA VICTIMA: _____________________________________________________

13. * GRUPO ETNICO:


14. * DESPLAZADO:

Si sin dato No

15. * SEXO:


16. * EDAD MEDIDA EN:


17. EDAD: _______________________________________________________________________

18. OCUPACIÓN: _________________________________________________________________

19. MUNICIPIO RESIDENCIA: _______________________________________________________

20. RESIDENCIA - BARRIO: _________________________________________________________

21. RESIDENCIA - VEREDA: _________________________________________________________

22. RESIDENCIA - CORREGIMIENTO: _________________________________________________

23. * TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:




25. TIPO DE DELITO:

Extorción Secuestro Extorsivo Secuestro Simple

26. AUTOR DEL HECHO:

Bandas criminales Delincuencia común Guerrilla Otros (diga en observación cual)


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

28. * ESTADO FINAL DE LA VÍCTIMA:

Vivo Muerto


Fichas de notificacion observatorio del delito

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